Асцит от чего возникает. Асцит: причины, симптомы, диагностика, лечение. Лечение асцита методами традиционной медицины

Асцит брюшной полости — симптомы и варианты лечения, прогноз для жизни

Асцит (водянка живота) – состояние, характеризующееся скоплением свободной жидкости в брюшной полости (больше 25 мл), которая может быть как воспалительного (экссудат), так и не воспалительного (транссудат) характера. Заболевание проявляется увеличением окружности живота, нарушением дыхания, болью в брюшине, чувством тяжести и распирания.

Наиболее часто (в 80% случаев) асцит возникает на фоне цирроза печени, достигшего финальной стадии декомпенсации. Эта стадия характеризуется истощением ресурсов печени, серьезными нарушениями печеночного и брюшного кровообращения, то есть появлением благоприятных условий для накопления жидкости.

Что это такое?

Асцит – это скопление в брюшной полости жидкости, которое сопровождается прогрессирующим увеличением живота и нарастанием веса больного. Жидкость эта обычно имеет невоспалительный характер, то есть является транссудатом. Ее количество может значительно варьировать – от нескольких сотен миллилитров до 15-20 литров.

Причины возникновения

Причины асцитической болезни имеют неожиданный характер, самые распространенные среди них представлены ниже. Это:

• злокачественные новообразования и метастазы;
• цирроз печени и увеличение давления крови в портальной системе;
• тромбоз (сужение печеночных, нижней полой и воротной вен);
• острые и хронические воспалительные заболевания почек;
• нефротический сидром (с мочой начинает выводится белок);
• хроническая почечная недостаточность;
• воспалительное поражение серозной оболочки сердца;
• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• некоторые инфекционные и воспалительные заболевания кишечника, при которых наблюдается диарея и потеря белка;
• воспаление поджелудочной железы;
• туберкулез;
• псевдомиксома (накопление слизи);
• анасрка.

Указанное заболевание является осложнением цирроза печени и не только. В организме прогрессирует постепенно, первое время никак себя не проявляет. Асцит брюшной полости сложно поддается успешному лечению. Однако исцеление наступает, если устранить основной патогенный фактор.

Симптомы асцита

Формирование асцита брюшной полости у большинства пациентов при онкологических заболеваниях происходит постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому первые признаки этого грозного осложнения остаются без внимания.

Клинически асцит начинает проявляться уже после того, как в брюшной полости скопится достаточно большое количество жидкости, проявляется это осложнение:

1. Чувством распирания в животе.
2. Разными по характеру и длительности абдоминальными болями.
3. Отрыжкой и изжогой.
4. Тошнотой.

Визуально обратить внимание можно на постепенно увеличивающийся живот, в вертикальном положении он свисает вниз, а в горизонтальном расплывается по бокам. Растягивание кожи брюшной стенки позволяет увидеть сеть кровеносных сосудов и выпячивающийся пупок.

Давление на грудную клетку вызывает одышку и перебои в работе сердца. При асците человеку трудно наклониться, застегнуть обувь, надеть брюки.

Как выглядит асцит: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека.

Стадии

В зависимости от количества скопившегося экссудата выделяют три стадии асцита:

Диагностика

Водянка живота может быть диагностирована врачом даже без применения специального оборудования – достаточно прощупать брюшную полость больного. Если при прощупывании врач обнаружит тупость в животе сбоку, при этом посередине обнаружится тимпанит, пациент болен асцитом.

Для проведения более глубокой диагностики требуется провести УЗИ в полости брюшины, исследовать печень, а также сделать пункцию брюшины (парацентез). Взятие жидкости на анализ позволяет выявить стадию заболевания и определить его лечение. Парацентез проводится для выяснения причин болезни. Также парацентез может быть сделан в случае возникновения трудностей с дыханием и возникновения болей.

Кроме вышеперечисленных методов диагностики, пациент должен сдать анализы мочи, крови, а также пройти исследования иммунологического типа. От того, сколько информации врачу дадут полученные анализы, зависит возможность назначения дополнительных анализов и тестов.

Лечение асцита брюшной полости

Асцит брюшной полости, развивающийся как осложнение онкологического заболевания, следует лечить совместно с основной болезнью.

1. Важно также начать устранение избытка лишней жидкости в первые две недели ее образования, так как затягивание терапии приводит к развитию массы осложнений. Излишняя жидкость может быть удалена при помощи прокола и ее откачивания – лапароцентезе, путем приема мочегонных средств.
2. Соблюдение специальной диеты поможет снизить внутрибрюшное давление, уменьшит вероятность дальнейшего продуцирования чрезмерного экссудата.

Химиотерапия эффективна только в том случае, если асцит спровоцирован раком кишечника. При раке желудка, яичников и матки использование химиопрепаратов не дает выраженного положительного результата.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами, помогающими выводить лишнюю жидкость из организма, являются диуретики. Благодаря их приему удается добиться перехода лишней жидкости из брюшной полости в кровяное русло, что способствует уменьшению симптомов асцита.

• Для начала пациентам назначают самую маленькую дозу диуретиков, чтобы минимизировать риск развития побочных эффектов. Важный принцип лечения мочегонными препаратами – это медленное нарастание диуреза, который не будет приводить к значительным потерям калия и иных важнейших метаболитов. Чаще всего рекомендуют прием препаратов Альдактон, Верошпирон, Триамтерен, Амилорид. Параллельно назначают препараты калия. Одновременно в схему лечения вводят гепатопротекторы.
• При этом врачи осуществляют ежесуточный контроль диуреза больного и при неэффективности лечения дозу препаратов увеличивают, либо заменяют их на более сильные средства, например, на Триампур или на Дихлотиазид.

Кроме мочегонных препаратов пациентам назначают средства, направленные на укрепление стенок сосудов (витамин С, витамин Р, Диосмин), препараты, препятствующие выходу жидкости за пределы сосудистого русла (Реополиглюкин). Улучшает обмен печеночных клеток введение белковых препаратов. Чаще всего для этой цели применяют концентрированную плазму, либо раствор Альбумина в 20%-ой концентрации.

Антибактериальные препараты назначают в том случае, если асцит имеет бактериальную природу.

Лапароцентез брюшной полости

При асците лапароцентез брюшной полости является хирургической манипуляцией, при которой жидкость из брюшной полости удаляют пункционно. За один раз не следует откачивать более 4 литров экссудата, так как это грозит развитием коллапса.

Чем чаще осуществляют пункцию при асците, тем выше риск развития воспаления брюшины. Кроме того, повышается вероятность формирования спаек и осложнений от проводимой процедуры. Поэтому при массивных асцитах предпочтительнее установка катетера.

Показаниями к проведению лапароцентеза является напряженный и рефрактерный асцит. Жидкость может быть откачана с помощью катетера, либо она просто свободно вытекает в заранее подготовленную посуду, после установки в брюшную полость троакара.

Перитонеовенозное шунтирование (шунт Левина)

Порой применяется для лечения рефрактерного асцита т.е. того, который не поддается медикаментозной терапии и быстро возвращается после пункции. Операция заключается в увеличении объема циркулирующей крови путем постоянного поступления жидкости из брюшной полости в общую систему кровотока.

Шунт Левина – это длинная пластиковая трубка, устанавливающаяся в абдоминальную полость, достигая тазового дна. Далее шунт соединяют с клапаном и силиконовой трубкой, которая подкожно проходит к области шеи для последующего подключения с внутренней яремной и верхней полой веной. Клапан открывается с помощью образующейся силы смещения диафрагмы и увеличения внутрибрюшного давления. Таким образом, происходит беспрепятственное поступление жидкости в верхнюю полую вену.

Диета

Предусматривает уменьшение употребления жидкости, а также соли по причине того, что она задерживает в организме жидкость. Врачи советуют диету по Авиценне. Такая диета при асците предусматривает практически полный отказ от жирной пищи, употребление орехов в большом количестве, отказ от свежих фруктов в пользу сухих.

Также жидкую пищу (борщ, суп) следует заменить бульоном с добавками в виде сельдерея, петрушки, фенхеля. Диета при асците не регламентирует, сколько мяса должен употреблять больной, однако все мясо должно быть нежирного типа (курица, индейка, кролик).

Сколько живут люди с асцитом?

Срок жизни людей с диагностированным асцитом варьирует в широких пределах, что зависит от целого ряда факторов. Продолжительность жизни пациента с асцитом обусловлена:

1. Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
2. Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
3. Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения.

Асцит брюшной полости — это патология, характеризующаяся скоплением жидкости в животе. Подобное нарушение считается осложнением из ряда крайне опасных для жизни заболеваний. Обычно асцит протекает в прогрессирующей форме. При небольшом объеме жидкость в животе может рассосаться самостоятельно, если лечение первичного заболевания будет эффективным.

При тяжелых формах этого нарушения в животе может скопиться более 15 л транссудата, который уже не сможет самостоятельно найти выхода.

Постепенно накопление жидкости в брюшной полости не только становится причиной механического сдавливания органов, но и предрасполагает к появлению ряда опасных осложнений. Нередко у больных с тяжелой формой отечно-асцитического синдрома развивается непроходимость из-за компрессии кишечника, а также перитонит, так как транссудат, количество которого в животе увеличивается, является идеальной питательной средой для микрофлоры.

Этиология асцита брюшной полости

Многие заболевания могут становиться причиной патологического скопления жидкости. Часто от этого нарушения страдают мужчины, подверженные алкогольной зависимости. Спиртное не может напрямую спровоцировать отечно-асцитический синдром, но при этом продукты его распада быстро разрушают печень. Этот орган является многофункциональной природной лабораторией. Именно печень отвечает за продукцию белков, которые регулируют степень проницаемости как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Частый прием спиртных напитков способствует разрушению тканей этого органа. У большинства людей, долгие годы страдавших от алкогольной зависимости, диагностируются тяжелые формы цирроза. При этом ткани печени настолько разрушены, что не могут справляться со своими функциями.

Причины возникновения и группы риска

В 70% случаев проявлений асцита большую роль играет именно цирроз. При тяжелой форме поражения печении, сопровождающейся скоплением жидкости в животе, прогноз неблагоприятный.

Нередко асцит брюшной полости развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией. К таким патологическим состояниям относятся:

• саркоидоз;
• гепатоз;
• тромбоз печеночных вен на фоне рака;
• распространенный тромбофлебит;
• стеноз нижней половой или воротной вены;
• венозный застой;
• алкогольный гепатит.

Накопление жидкости в животе может быть следствием различных заболеваний почек, органов ЖКТ и сердца. Подобное осложнение часто сопровождает такие патологические состояния, как:

• микседема;
• гломерулонефрит;
• нефротический синдром;
• сердечная недостаточность;
• панкреатит;
• болезнь Крона;
• лимфостаз.

Нередко отечно-асцитический синдром развивается на фоне онкологических процессов, протекающих в организме. Часто подобное осложнение наблюдается при поражении злокачественными опухолями толстого кишечника, желудка, яичников, молочной железы и эндометрия.

Выделяется ряд предрасполагающих к появлению асцита факторов. Значительно повышают риск развития подобной проблемы хронические гепатиты, злоупотребление спиртным, введение инъекционных наркотиков, переливание крови, проживание в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой, ожирение, татуаж, высокий уровень холестерина и сахарный диабет 2 типа. Это далеко не полный список факторов, способствующих развитию асцита.

У новорожденных асцит нередко встречается при развитии гемолитической болезни плода, которая возникает еще при беременности. У детей младшего возраста жидкость в брюшной полости может начать накапливаться из-за гемолитической болезни, экссудативной энтеропатии, гипотрофии, врожденного нефротического синдрома.

Для эффективного лечения асцита крайне важным моментом является определение первопричины проблемы.

Чтобы предотвратить повторное скопление жидкости в животе, необходимо направить усилия на устранение основного заболевания.

Патогенез развития асцита

Брюшина выполняет сразу несколько важнейших функций, в том числе фиксирует органы, располагающиеся в этой области, на анатомических местах, а также защищает их от травмирования. У любого здорового человека между слоями брюшины присутствует немного жидкости, объем которой поддерживается в норме с помощью разветвленной сети лимфатических сосудов. Здесь постоянно происходит циркуляция транссудата, то есть старый впитывается, а на его место поступает новый. Однако определенные тяжелые заболевания и патологии могут расстроить этот тонкий естественный механизм.

Асцит развивается, когда нарушается выделение жидкости в брюшную полость, процесс ее обратного всасывания или же имеется снижение барьера для токсинов.

Постепенно объем жидкости увеличивается, что ведет к появлению ряда осложнений. Сначала запускается компенсаторные механизмы, поэтому лимфатическая система начинает работать на пределе своих возможностей, прокачивая более 15 л жидкости в сутки, отводя ее от печени. В норме объем перекачиваемой лимфы при ее отведении от этого органа составляет около 7-8 л. Венозная сетка разгружается, что способствует временному улучшению общего состояния. В дальнейшем перегруженная лимфатическая система уже не справляется с этой задачей. Онкотическое давление значительно снижается, а объем интерстициальной жидкости увеличивается. Из-за данных патологических процессов наблюдается пропотевание транссудата, где он и скапливается.

Симптоматические проявления скопления жидкости в животе

Несмотря постепенное развитие отечно-асцитического синдрома возможен и стремительный вариант. Выделяется 3 основные стадии патологии: транзиторная, умеренная и напряженная. Характер симптоматических проявлений полностью зависит от количества скопившейся жидкости.

• При транзиторном асците объем транссудата не превышает 400 мл. В этом случае наблюдается лишь вздутие.
• При умеренном асците в животе могут скопиться около 5 л жидкости. В этом случае проявления становятся выраженными. Больной начинает отмечать проблемы с работой органов пищеварения и нарастающие признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
• Напряженный асцит диагностируется, когда объем скапливающейся в животе жидкости варьируется от 5 до 20 л. На этой стадии развития патологии состояние больного становится крайне тяжелым, так как нарастают нарушения работы ряда жизненно важных органов.

Обычно отечно-асцитический синдром развивается постепенно. При таком классическом варианте больной замечает, что его живот медленно увеличивается в размерах. Как правило, выраженных признаков появления проблемы сначала не наблюдается, но размер одежды постепенно увеличивается. В некоторых случаях больного может беспокоить беспричинное увеличение веса. Заметный рост габаритов наблюдается исключительно в области живота. Когда в брюшной полости скапливается более 3-5 л жидкости, проявляются выраженные признаки асцита. К ним относятся:

• ощущение распирания;
• тошнота;
• отрыжка,
• абдоминальные боли;
• изжога;
• выпячивание пупка;
• боли в сердце;
• разбухание живота в боках;
• отеки ног;
• одышка;
• затруднение поворотов;
• бульканье при резких движениях.

Скопление значительного объема транссудата в брюшной полости сопровождается появлением ряда осложнений. Часто из-за усиливающегося давления развиваются пупочные и бедренные грыжи. Кроме того, тяжелая форма асцита может привести к выпадению прямой кишки. В некоторых случаях отечно-асцитический синдром приводит к появлению геморроя и варикоцеле у мужчин. Сдавливание органов, расположенных в брюшной полости, нередко становится причиной развития непроходимости и скопления каловых масс.

Скапливающаяся жидкость создает предпосылки для развития перитонита. Транссудат содержит большое количество белка, поэтому является прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры. Развитие перитонита на фоне асцита обычно приводит к летальному исходу. Значительное увеличение объема транссудата становится причиной нарушения работы всех жизненно важных органов.

Методы диагностики асцита брюшной полости

Процесс выявления скопления жидкости в животе в настоящее время не вызывает затруднений. В первую очередь врач знакомится с анамнезом для выявления заболеваний, которые могут спровоцировать развитие подобной патологии, а также проводит перкуссию, то есть простукивание.

Даже легкие щелчки по животу вызывают колебательные движения жидкости, расположенной внутри. При скоплении большого количества транссудата, если приложить ладонь с одной стороны живота и хлопнуть с другой, наблюдается выраженная флюктуация.

Для подтверждения наличия в брюшной полости жидкости проводятся компьютерная томография и УЗИ. Кроме того, для постановки диагноза делаются общие и биохимические анализы крови и мочи. В зависимости от анамнеза больного могут понадобиться рентгеноскопия грудной клетки, исследование жидкости, взятой из живота, доплерография, селективная ангиография и гепатосцинтиграфия. Если выявить первопричину осложнения не удается, проводится диагностическая лапароскопия, которая позволяет удалить всю жидкость и сделать биопсию брюшины.

Консервативная терапия асцита

Для предотвращения накопления транссудата в животе лечить в первую очередь необходимо первичное заболевание.

Особенно важна комплексная терапия при сердечной недостаточности, опухолях и поражении печени.

Если имеется транзиторный асцит, явное улучшение может быть достигнуто консервативными средствами. Пациенту назначается строгая бессолевая диета при асците брюшной полости. В рацион обязательно нужно включать продукты с высоким содержанием калия. К ним относятся:

• печеный картофель;
• курага;
• шпинат;
• изюм;
• грейпфрут;
• спаржа;
• зеленый горошек;
• морковь;
• овсяная крупа.

Несмотря на то, что диета имеет массу ограничений, она должна быть составлена так, чтобы организм пациента получал все необходимые белки, жиры, витамины и минералы. В зависимости от особенностей первичного заболевания может существенно различаться список продуктов, которые рекомендуется исключить из рациона.

Количество потребляемой в сутки жидкости должно быть ограничено до 1 л.

Кроме того, прописываются лекарственные средства, способствующие восстановлению водно-электролитного баланса.

Значительный положительный эффект могут дать мочегонные препараты, но применять их стоит крайне осторожно. При умеренной стадии асцита помимо медикаментозных средств и диеты ограниченно применяется пункционное удаление жидкости из живота. Абдоминальный лапароцентез при асците позволяет очень быстро улучшить состояние больного. За одну пункцию может быть устранено до 5 л транссудата. Большое количество жидкости сразу удалять не рекомендуется, так как из-за стремительного уменьшения внутрибрюшного давления может развиться коллапс. Кроме того, этот метод лечения создает оптимальные условия для воспалительных процессов, инфицирования, образования спаек и появления других осложнений. Такой метод лечения эффективен, когда имеет место ненапряженный асцит. В тяжелых случаях, когда требуется частая эвакуация жидкости из живота, устанавливают постоянный перитонеальный катетер. Когда прогрессирует асцит, лечение может лишь замедлить этот процесс.

Хирургическое лечение асцита

Оперативные вмешательства для устранения жидкости из брюшной полости применяются только в тяжелых случаях, когда другие способы не являются эффективными или имеются осложнения патологии. К примеру, при заражении транссудата микрофлорой и развитии перитонита проводится удаление всей скопившейся жидкости и обработка кишечника и органов брюшной полости специальными растворами. Далеко не всегда такой радикальный способ лечения позволяет спасти больному жизнь, но другого метода устранения зараженного экссудата нет.

Помимо всего прочего, если у пациента диагностируется тяжелый асцит, устанавливается перитонеовенозный шунт или выполняется деперитонизация стенок брюшной полости. Это позволяет напрямую удалять жидкость. Кроме того, могут проводиться хирургические вмешательства, которые косвенно способствуют устранению асцита. В некоторых случаях необходимы меры, направленные на снижение давления в портальной системе. С этой целью нередко делается лимфовенозное соустье или редукция селезеночного кровотока. Кроме того, может выполняться внутрипеченочное шунтирование. В редких случаях проводится спленэктомия. При развитии асцита на фоне цирроза улучшить состояние пациента и предотвратить накопление транссудата может только трансплантация печени.

Прогноз при асците брюшной полости

Скопление жидкости в животе является тяжелым осложнением любого заболевания. Прогноз выживаемости зависит от общего состояния и первичной патологии, спровоцировавшей развитие проблемы. Кроме того, значительно отяготить ситуацию может перитонит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и кровотечения. К неблагоприятным факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

• пожилой возраст;
• рак печени;
• повышенный уровень альбумина;
• снижение клубочковой фильтрации почек;
• сахарный диабет;
• гипотония.

У людей старшего возраста, имеющих представленные выше патологии, прогноз развития асцита неблагоприятный. В этом случае даже при направленной терапии продолжительность жизни пациентов редко превышает 6 месяцев, а в наиболее благоприятном варианте — не более 2 лет.

Асцит является грозным осложнением, свидетельствующим о том, что первичное заболевание протекает тяжело.

В настоящее время активно разрабатываются новые методики, позволяющие улучшить состояние пациентов, имеющих такое осложнение, но, как правило, хороший прогноз выживаемости наблюдается только в случаях, когда патология была выявлена на ранней стадии развития.

Асцит – это накопление жидкости в брюшной полости, вызванное, как правило, циррозом печени, но также может быть симптомом других заболеваний.

Рассмотрим виды и причины накопления жидкости в брюшной полости и мы проанализируем симптомы и типичные признаки.

Что такое асцит – характеристики

Асцит – это медицинский термин, используемый в гастроэнтерологии для обозначения патологическогонакопление жидкости в брюшной полости .

Функцией жидкостей в брюшной полости является обеспечения свободного скольжения мембран брюшины и внутренних органов. В нормальных условиях в брюшной полости находится от 10 до 30 миллилитров жидкости , а в некоторых случаях тяжелого асцита может скопиться свыше 10 литров.

Накопление жидкости происходит двумя путями:

• Экссудация , то есть образование экссудата – жидкости, которая исходит из кровеносных сосудов, ввиду увеличения их проницаемости при местном воспалительном процессе. Воспаление, как известно, связано с образование целого ряда химических медиаторов, включая гистамин. Их задача – повысить проницаемость тканей для того, чтобы клеткам иммунной системы было проще достигать места воспаления. Увеличение проницаемости приводит к тому, что стенки кровеносных сосудов начинают пропускать сыворотку крови. Отсюда появляется асцитическая жидкость, которая в таких условиях богата белками, а также клетками крови (в частности, альбумин и лейкоциты).
• Транссудация , то есть образование транссудата, который также имеет сосудистое происхождение, но выделяется без воспаления, а вследствие увеличения гидростатического давления внутри сосуда. Асцитическая жидкость, образованная таким образом, бедна на белки и клетки крови, и, следовательно, имеет более низкий удельный вес.

Разницу между концентрацией альбумина в асцитической жидкости используют для оценки формы происхождения. Этот параметр обозначается как SAAG. Если значение SAAG ниже 1 мг/дл, то это экссудат, и, наоборот, если SAAG больше 1 мг/дл – это транссудат.

Классификация и типы асцитов

Общепринято классифицировать асцит в зависимости от его тяжести, т.е. в зависимости от объема жидкости, накопленной в брюшной полости .

Здесь можно выделить:

• Асцит 1 степени или легкий . Количество жидкости незначительно, не очевидно для большинства диагностических методов, и её можно обнаружить только с помощью УЗИ брюшной полости.
• Асцит 2 степени или умеренный . Его можно выявить семиотически, по характерному тупому звук.
• Асцит 3 степени или тяжелый . Его можно обнаружить с помощью простого наблюдения, объем брюшной полости значительно увеличивается, а живот напряжен.

Симптомы, которые сопровождают асцит

Симптомы, которыми проявляется асцит, конечно, сильно зависят от тяжести состояния. Если асцит легкой степени заболевания , то не проявляется никаких симптомов , его трудно выявить даже с помощью инструментальных обследований, помогает только УЗИ или КТ брюшной полости.

Если асцит является серьезным , сопровождается следующими симптомами :

• Вздутие и тяжесть живота.
• Вздутие, разбухание и увеличение объема живота .
• Проблемы с дыханием из-за давления содержимого брюшного полости на диафрагму. Сдавливание приводит к диспноэ (одышка, короткое и быстрое дыхание).
• Боли в животе.
• Плоский пупок .
• Отсутствие аппетита и мгновенное ощущение сытости .
• Опухшие лодыжки (отёк) из-за избытка жидкости.
• Другие типичные симптомы заболевания , такие как портальная гипертензия (сопротивление прохождению потока крови) при отсутствии цирроза печени.

Диагностика асцитов

Если накопление жидкости в брюшной полости не превышает минимальный порог, что составляет около полулитра, то говорят о легком асците, который можно обнаружить только с помощью УЗИ брюшной полости. В случае объемов, превышающих указанный, диагностика возможна без дополнительных исследований.

Специалист, к которому вам следует обратиться, – это гастроэнтеролог . Он сформулирует диагноз и займётся поиском болезни, которая привела к накоплению жидкости в брюшной полости, воспользовавшись:

Анамнезом – история болезни пациента и семьи, информация о перенесённых заболеваниях, применяемой терапии, образе жизни, например, злоупотребление алкоголем , и др.

Анализом симптомов : асцит характеризуется рядом «безошибочных» признаков:

• Лягушачий живот . Его видно, когда пациент лежит на боку. В этом положении жидкость в брюшной полости стекает к одному боку и живот приобретает форму, похожий на лягушку или жабу.
• Тупой звук – характерный для бочки, заполненной жидкостью.
• Барабанный звук – типичный для пустой бочки или полости, содержащей газ.
• Звук всплеска – если ударить ладонью, а с другой стороны приложить ладонь.

Сформулированная гипотеза будет подтверждена серией клинических исследований :

Анализ крови , направленный на оценку:

• функций печени – ферменты (трансаминазы) и белки (альбумин, факторы свертываемости крови);
• функции почек – креатинин, азотемия;

Общий анализ крови – количество корпускулярных клеток в крови.

Концентрация электролитов – натрий, калий, хлор, которые влияют на задержку жидкости.

УЗИ или КТ брюшной полости позволяют оценить объемы жидкость, скопившейся в брюшной полости, и состояние органов, например, печени и селезёнки (её увеличение является точным признаком портальной гипертензии).

Исследование проколом . Заключается во введении через брюшную стенку тонкой иглы для получения образца жидкости и её анализа.

В частности, выполняют следующие анализы:

• Поиск и оценка концентрации альбумина .
• Посев культуры с целью обнаружения возможных инфекций и их возбудителей.
• Цитологический анализ для выявления возможных новообразований.
• Поиска и подсчет клеток крови , таких как лейкоциты.
• Поиск амилазы . Наличие амилазы, фермента, ускоряющего реакции распада сложных сахаров, является признаком повреждения поджелудочной железы и, следовательно, панкреатита .

Причины накопления жидкости в брюшной полости

Болезнью, которая наиболее часто приводит к асциту, является цирроз печени , на самом деле, более 70% пациентов с проблемами скопления жидкости в брюшной полости страдают от осложнений цирроза, и половина больных циррозом сталкивается с асцитом.

Однако, асцит также может иметь множество других причин, и все очень серьёзные, например: опухоли брюшной полости, сердечная недостаточность, и др .

В следующей таблице мы собрали основные причины (патологии, которые вызывают проблему), дали краткое описание и основные симптомы, которые сопровождают асцит.

Причины, которые определяют накопление жидкости в брюшной полости вследствие транссудации :

Заболевание	Симптомы
Цирроз печени . Нарушение физиологической структуры тканей печени, которая заменяется на фиброзную ткань, и происходит постепенная утрата функций органа. Причин этого процесса несколько – наиболее распространенными являются: вирусный гепатит и хронический алкоголизм.	Асцит Портальная гипертензия Желтуха Низкий уровень тромбоцитов и проблемы свертывания крови (синяки, петехии, кровоточивость) Отёк (накопление жидкости) нижних конечностей Проблемы кожи Аномальное развитие молочных желез у мужчины
Синдром Бадда-Киари . Окклюзия вен, которые отводят бедную кислородом кровь из печени. Причины заболевания многочисленны и не всегда их удаётся идентифицировать (остаются незамеченными у половины пациентов).	Асцит Боли в нижней части живота Увеличение печени Повышенные уровни ферментов печени, особенно трансаминаз Энцефалопатия. Синдром характеризуется нарушениями в работе мозга, такими как потеря познавательных способностей, изменения личности, сонливость , и др.
Сердечная недостаточность . Неспособность сердца обеспечить дальность прохождения крови, необходимую организму для нормального выполнения своих функций. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является состояние после инфаркта миокарда.	Асцит Хронический кашель Затрудненное дыхание и одышка Усталость Отек нижних конечностей Выпот в плевральной полости Отёк легких
Перикардит . Хронического воспаления на перикард (оболочки сердца), что мешает расслаблению желудочков.	Асцит Хронический кашель Затрудненное дыхание и одышка Усталость Отёк нижних конечностей Выпот в плевральной полости Отёк легких
Детский маразм или синдром Квашиоркора : Развивается из-за недополучения белка. В развитых странах практически не встречается, но довольно распространен в Африке.	Асцит Увеличение печени Проблемы иммунной системы (невозможность развития некоторых типов антител) Задержка в психическом развитии

Причины, которые определяют накопление жидкости в брюшной полости ввиду экссудации :

Рак органов брюшной полости : злокачественные опухоли и метастазы. В этом случае говорят о неопластическом асците.	Асцит Симптоматика пораженного органа
Туберкулез кишечника : кишечные инфекция от микобактерии Коха.	Асцит Симптоматика желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, запор, и др.)
Хронический панкреатит : хроническое воспаление поджелудочной железы, которое может иметь различные причины.	Асцит Боль в животе Желтуха Чередующиеся диарея и запоры. Чрезмерные уровни азотистых веществ в фекалиях.
Серозит и, в частности, перитонит . Серозное воспаление тканей брюшины, которое может быть спровоцировано многими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка , ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.	Асцит Боль в животе Лихорадка Тошнота и рвота Сепсис
Гипотиреоз : слабое функционирование щитовидной железы с замедлением обмена веществ.	Асцит Плевральный выпот Усталость Увеличение веса Ощущение постоянного холода (холодные руки и ноги) Брадикардия . Снижение частоты сердечных сокращений Отек конечностей Охриплость Проблемы с концентрацией внимания и потеря памяти

Лечение асцита

Так как асцит – это симптом, лечение предполагает терапию в направлении основного заболевания . Так, например, если асцит является следствием цирроза, то требуется пересадка печени, если же имеет место опухолевый асцит, необходимо провести хирургическое удаление опухоли и восстановительное лечение.

Однако, очень часто необходимо лечить симптом , тогда поступают следующим образом:

• Постельный режим .
• Диета с низким содержанием соли и, следовательно, с низким содержанием натрия . Это увеличивает диурез и, следовательно, способствует ликвидации жидкости, скопившейся в брюшине.
• Приём диуретиков . Наиболее часто используется спиронолактон.
• Терапевтический парацентез . Заключается в удалении с помощью иглы асцитической жидкости, скопившейся в брюшной полости. Используется в случае сильного напряжения в животе, больших объемов жидкости или нечувствительности пациента к действию мочегонных средств.

Слово «асцит » в переводе с древнегреческого означает «водянка живота» см. фото, а это слово, в свою очередь, производное от сочетания «мех для хранения жидкости». И действительно, асцит, заболевание о котором сегодня пойдет речь и заключается в том, что в брюшной полости скапливается большое количество жидкости.

То есть живот и становится тем самым «мехом», который хранит жидкость . Что же это за жидкость и откуда она берется?

Что же это заболевание асцит?

Асцит это скорее не заболевание, а симптом многих заболеваний и обобщающим моментом при их развитии является то, что в наличии имеется декомпенсация (нарушение) крово- и лимфообращения в брюшной полости.

Чаще всего, примерно в 80% случаев, причиной развития асцита является цирроз печени , обычно в последней стадии — так называемая стадия декомпенсации, когда резервы печени истощены, имеются грубые нарушения кровообращения, как в печени, так и в брюшной полости и на фоне этого в животе и начинает накапливаться жидкость.

Асцит является следствием цирроза печени в 89% случаев, злокачественных новообразований – в 10% и сердечной недостаточности в 5% случаев.

Какие еще заболевания, кроме цирроза печени, могут быть причиной асцита?

Помимо цирроза печени к появлению жидкости в брюшной полости, в животе, то есть к асциту, могут привести и некоторые онкологические заболевания (примерно в 10% случаев), чаще всего это рак яичников у женщин , которому, как это не прискорбно подвержены в большинстве случаев молодые женщины.

При раке яичников происходит нарушение лимфообращения, блокируются пути лимфооттока из брюшной полости и вследствие этого накапливается жидкость. В данном случае асцит имеет достаточно агрессивное течение и чаще всего такое состояние говорит о том, что пациент вышел «на финишную прямую» и жить ему осталось недолго.

И еще одна группа часто встречающихся заболеваний, примерно 5%, которые сопровождаются асцитом — это . Речь идет о пациентах с пороками сердца, с различными хроническими сердечными заболеваниями и декомпенсацией кровообращения, при которых наблюдается общий застой крови в организме. Зачастую у этих больных помимо накопления жидкости в брюшной полости наблюдаются ещё и очень опухшие, отёчные ноги (стопы, голени, бедра), как на фото, а бывают отёки и до подмышечной области, и жидкость накапливается не только в брюшной полости, но и плевральных областях, то есть в легких.

Бывает, но более редко, что асцит развивается и при других заболеваниях — при хроническом панкреатите, при хронической почечной недостаточности, сочетающейся с диабетом и др.

Иногда встречаются и сочетания различных заболеваний, вызывающих асцит.

Скорость накопления жидкости и ее количество от имеющегося заболевания

Количество жидкости при всех этих заболеваниях может быть достаточно значительным, до 20 и более литров. Так у одного пациента с огромным асцитом, развившимся на фоне цирроза печени, мужчина 57 лет, довольно крупный — весил более 160 кг, так вот в течение 3-4 дней ему «выпустили» около 60 литров жидкости.

Быстрее же всего жидкость накапливается при злокачественных заболеваниях, и наконец, сердечные отеки — в этом случае накопление жидкости происходит медленнее, то есть более длительное время.

Что собой представляет накапливающаяся в брюшной полости жидкость?

Это жидкость разного характера, у нее довольно сложный состав, и он зависит, в том числе, и от того заболевания, которое вызвало асцит.

Даже у больных с одним и тем же заболеванием состав жидкости разный. Например, при циррозе печени впервые фазы заболевания она более ценная (содержит больше белка), чем на более поздних сроках, поэтому просто «выводить» её не всегда надо, иногда лучше «обработать» должными методами и «вернуть» в организм.

Кстати поэтому одним из обязательных условий, в том числе и для первичной диагностики причины асцита, является забор жидкости на специальные исследования. Для этого тонкой иголкой делается пункция и в шприц набирается 25-30 мл жидкости для анализа, который не только покажет состав жидкости, но и определит, инфицирована ли она, что очень опасно и часто случается у больных с циррозом, особенно если заболевание запущено. Такое состояние называют асцит-перитонит . Если не предпринять меры срочно, то летальный исход неизбежен.

Откуда берется инфекция в брюшной полости живота

Инфекция возникает не с наружи, естественно, а из самого же организма. Если долгое время «плавает» в жидкости рано или поздно его стенка разрыхляется, а в кишечнике, в каловых массах, в частности, немало инфекции. В таких случаях появляются и боли, и температура, иногда до 39. Начинает страдать функция почек, больные впадают в кому, и в течение нескольких дней погибают. Так что состояние очень опасное, но к счастью, оно длится не 1-2 дня, а порой и до нескольких недель. Так что вполне возможно своевременно принять все необходимые меры.

Но вернёмся к тому, о чём еще может рассказать взятая на исследование жидкость. Помимо того, что мы узнаем её состав она еще и поможет уточнить диагноз, то есть даст полное представление о причине асцита. Потому что не всегда предварительные методы обследования, например, та же ультрасонография (УЗИ), дают точную картину. К сожалению, цирроз печени, который в большинстве случаев и способствует развитию асцита, не всегда виден на УЗИ. Иногда больные даже возмущаются, что УЗИ делали неоднократно, на протяжении многих лет, но никакого цирроза у них не определялось.

Почему ультрасонография не показывает наличие цирроза печени

Дело в том, что есть различные формы цирроза, в том числе и такие, которые действительно УЗИ не может определить. Чтобы это объяснить, несколько слов по поводу цирроза печени.

— это констатация факта того, во что превратилась печень в результате длительно протекающего хронического гепатита, который обычно имеет агрессивное течение, и который, к сожалению, не всегда заметен. И это, кстати, трагедия для многих больных циррозом печени, потому что при его развитии болей нет. То есть заболевание медленно, многие годы развивается, печень разрушается, а человек об этом не подозревает.

В том месте, где разрушаются клетки печени , образуются рубцы, и постепенно печень трансформируется. Из мягкой и эластичной структуры она превращается в твердую и бугристую, в течение многих лет она как бы окаменевает.

При этом наблюдается два вида цирротического поражения печени — образующиеся в печени рубцы могут быть крупными или мелкими. Так вот, когда печень превращается в крупнобугристую структуру это видно на УЗИ по ее контуру, по ее повышенной плотности и т.д. Когда же узелочки в печени маленькие, она похожа на мешочек набитый крупой и ее контур на УЗИ практически не отличается от нормы. А точных методов определения плотности печени пока ещё нет, правда не так давно появилась эластография , но и она в этом случае не совсем уместна, так как показывает степень фиброза, а фиброз и цирроз — совершенно разные вещи. Цирроз не просто нарушение формы, структуры и величины печени, но и грубейшие нарушения крово- лимфо- и желчеобращения в ней, которые постепенно вызывают развитие синдрома портальной гипертензии, когда в результате постепенного уплотнения печени и нарушения кровообращения в ней, развивается повышенное сопротивление току крови внутри печени.

Печень , как известно центральный орган, который отвечает за все виды обмена и для того, чтобы обеспечить перфузию (прокачку) крови через неё, то есть собственно «обработку крови», и сама печень и портальная вена, через которую кровь проходит должны быть в соответствующем состоянии. В случае же цирроза, из-за нарушения структуры печени, в сосудах, приводящих к печени кровь, давление увеличивается. Это повышенное давление — защитная реакция организма (иначе печень бы работать не могла), он старается всеми силами все же «прогнать» необходимое количество крови через печень, но она не в силах ее «обработать».

К сожалению, рано или поздно резервы организма и на этом этапе истощаются, и эта стадия развития заболевания переходит на следующие этапы. Одним из них является развитие асцита .

Что происходит при циррозе печени

Кровь идет под большим, чем это необходимо, давлением в печень. Там ее жидкая часть потихоньку выпотевает — сначала внутрь тканей печени, а потом стекает по капсуле печени в брюшную полость. Грубо говоря, с печени в брюшную полость капает жидкость как с сосульки.

В нормальном состоянии у всех нас есть механизм, который обеспечивает нормальную функцию кишечника, перистальтические процессы в нем и т.д. и т.п., то есть все наши внутренности немного влажные. Необходимая для нормальной жизнедеятельности жидкость выпотевает через различные внутренние органы: печень, кишечник и др. В течение суток через брюшную полость может протекать от 1 до 1,5 литров жидкости. Она полностью всасывается, обеспечивая все необходимые процессы.

При заболеваниях печени количество этой жидкости увеличивается в десятки раз, так как всасывающие лимфатические сосуды, которые находятся на паретальной брюшине, не успевают полностью «принять» «стекающую» с печени жидкость, их «пропускная способность» намного ниже.

Как вы понимаете все процессы намного сложнее, и зависит накопление жидкости не только от того, что происходит в брюшной полости, но и от многого другого, например, от особенностей лимфатической циркуляции.

Каким образом в животе накапливается жидкость при других заболеваниях?

При раке яичников, например, метастазы покрывают всю брюшину, нарушая ее работу, а именно там и должно происходить всасывание жидкости, вот она и накапливается постепенно.

При сердечной патологии немного другой механизм, но и он связан с явлениями застоя кровообращения в венозных сосудах брюшной полости. Давление не такое большое, как при портальной гипертензии, но крови притекает больше, чем сердце способно прокачать, и она застаивается. А когда кровь застаивается, отекают не только ноги, но и внутренности, а потом с отекших печени, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и др. жидкость постепенно «стекает». Всасывание же затруднено из-за того, что сердце недостаточно хорошо работает, чтобы обеспечить должную циркуляцию.

Лимфатическая система регулятор процесса обмена жидкостей в организме

Вообще говоря, все процессы обмена жидкостей в организме регулируются через лимфатическую систему. В местах, где есть серозые полости — начиная от суставов, легких, сердечной сумки, брюшной полости и др. циркулирование жидкостей, «смазывание» поверхностей органов зависят от лимфатической системы. Более того, рассасывание отеков, воспалений также зависят от работы лимфатической системы.

Кстати, лимфатическая система можно сказать самая древняя из систем функционирующих в живых организмах, так как у примитивных животных, например, червей системы кровообращения, вообще нет, зато есть три лимфатических узла.

Так что если в лимфатической системе по той или иной причине появляется застой, могут возникать различные заболевания, в том числе и достаточно серьезные, которые, в свою очередь, могут приводить к осложнениям. Самое известное и наглядное заболевание, связанное с лимфостазом (застоем лимфы) — это слоновость .

Наверняка, многие видели женщин с распухшими ногами, действительно похожими на слоновые. Это связано с лимфатическим застоем, развившимся из-за воспаления лимфатических сосудов.

Полуоткрытая, (в отличии от кровеносной, которая является замкнутой), она имеет лимфатические корни во всех органах. И все, что просачивается в межуточную ткань, лимфатическая система собирает, как мелкие ручеечки, и возвращает «в речку», а именно в главный лимфатический сосуд организма — грудной лимфатический проток , откуда собранная, ранее потерянная жидкость с ценными для организма веществами возвращается «в работу», в кровоток. Своего рода безотходный процесс. Так вот превышение емкостной проходимости лимфатической системы и вызывает накопление жидкостей, что собственно и происходит при многих заболеваниях, вызывающих асцит.

Можно ли заметить симптомы асцита, когда в животе накапливается жидкость?

К сожалению, на начальных этапах каких-либо явных симптомов асцита нет. Человек практически ничего не ощущает, ведь болей нет. Можно, конечно, сказать о чувстве переполнения после еды, о чувстве тяжести и дискомфорте в животе. Но такое можно отметить и при огромном количестве других заболеваний.

Можно назвать и такой симптом асцита , как жажда. Есть даже такая фраза, что «больной с асцитом умирает от жажды в бочке с водой». Но с другой стороны, жажда также отмечается и при других заболеваниях, например, при сахарном диабете .

Если говорить о размере живота, то явное его увеличение заметно уже на более поздних этапах. Правда можно отметить, что ещё на начальных стадиях асцита, когда пациент находится в лежачем положении, его живот похож на лягушачий, он как бы расплывается от имеющейся в нем жидкости, и если его немного подтолкнуть с одного бока, то в другом будет своеобразная отдача — как бы небольшая волна, но самостоятельно заметить это проблематично.

Ну а вообще-то, если есть какие-то подозрения можно пойти на УЗИ, которое покажет наличие жидкости в животе на 100%.

С другой стороны, просто так, «из ничего», асцит не возникает. В большинстве случаев пациенты с асцитом — это люди много лет больные гепатитом , причем диагноз этот им может быть поставлен и много лет назад. А гепатит, как известно, длительный воспалительный процесс в печени, в результате — цирроз печени и, как сопутствующий симптом – асцит .

В чём опасность накопления жидкости, можно ли обойтись без её удаления

Накопление больших объемов жидкости в брюшной полости вызывает нарушение работы жизненно важных органов. Жидкость давит на диафрагму, поджимает легкие, давит на , затрудняет дыхание. Иногда, если её очень много и пациент просто задыхается, даже на первом этапе и без анализа, можно сделать разгрузочный лапароцентез (удаление жидкости). В таком случае выпускается 2-3 литра, чтобы уменьшить давление в животе и дать возможность человеку нормально дышать.

Просто так, без соответствующих показаний, анализов и контроля жидкость не выпускается, больной постоянно находится под капельницей, контролируется его пульс, делаются печеночные и почечные пробы.

Сама процедура проводится под местным обезболиванием, с использованием современных медицинских технологий, с помощью очень удобных катетеров. Всё происходит в течение нескольких часов, чтобы давление в брюшной полости падало постепенно, иначе возможны нежелательные осложнения.

Бояться этой процедуры и её последствий не стоит, хотя случается, что больные почему-то стойко отказываются от неё, мотивируя тем, что накопленная жидкость ценна для организма и если её выпускать, то организм будет истощаться. Действительно жидкость имеет свою ценность и состояние может ухудшиться, но только в том случае, если лапароцентез выполнен не по показаниям. В основной же массе процедуру можно проводить, причем неоднократно, но только в специализированных клиниках и только после исследования жидкости. Потому, что если она действительно ценная, есть другие способы решения проблемы.

Лечение асцита оперативным методом на грудном лимфатическом протоке

Иногда имеет смысл провести операцию по коррекции лимфообращения, которая позволяет улучшить проходимость лимфы. Ведь печень самый лимфопродуцирующий орган. Так за сутки в норме в организме продуцируется 2-3 литра лимфы и 60% из них — это лимфа из печени. Причем у больных с циррозом, у которых повышенное давление в околопеченочных сосудах, этой лимфы продуцируется в 2-3, а то и в 5 раз больше, то есть не 1,5 литра в сутки, как это бывает в норме, а 15, а то и 20 литров. Получается, что печень буквально «захлебывается» в жидкости — помимо того, что через нее жидкость вытекает в брюшную полость, она сама в ней еще и плавает. Своего рода замкнутый круг: жидкость должна пройти через капилляры в лимфатическое русло, та, что не успела пройти, снова попадает в живот и опять же в лимфатическое русло.

Пропускная способность главного лимфатического сосуда, собирающего лимфу со всего организма — грудного лимфатического протока, незначительна — его диаметр всего 3 мм (кстати, он очень похож на привычную для нас капельницу, потому что из него лимфа поступает в кровь не в виде струйки, а по каплям), и он просто не успевает все пропустить.

Поэтому делается специальная операция на грудном лимфатическом протоке с целью восстановить его и увеличить пропускную способность.

Способы решения увеличения пропускной способности лимфы

При этом есть несколько вариантов решения проблемы. Первый — в проходящий на шее сосуд вставляется катетер (который оставляют у больного на протяжении нескольких дней, а иногда и недель) и лимфа выпускается наружу. Процедура весьма эффективна, но, к сожалению, лишь на некоторое время, которое, кстати, порой очень и очень необходимо, ведь печень успевает немного восстановиться. Иногда если удается печени, таким образом, вовремя помочь, асцит поддается дальнейшему контролю.

Второй вариант — анастомозирование сосуда, когда делается дополнительное, новое соустье сосуда, сохраняя при этом старое, с другим участком вены или с другой веной. Называется такая операция лимфовенозный анастомоз, и она довольно сложна в техническом исполнении, но иногда она даёт просто чудодейственный результат.

При удачном стечении обстоятельств и правильном лечении это могут быть многие годы. Если печени помочь (подкорректировав лимфообращение) в критический период, который в среднем составляет от 3 месяцев до года, печень способна частично восстановиться, ее функция стабилизируется, и пациенты живут по 10 и более лет.

В среднем считается, что от появления асцита и до печального финала больному остаётся примерно год (если речь идет о циррозе).

Очень важно, например, соблюдение практически постельного режима. Есть даже такая фраза: «Печень любит горизонтальное положение».

Печень «любит» также водные процедуры, так как в воде человек, как известно, становится легче, и кровообращение улучшается благодаря частичному исчезновению негативного воздействия гравитации.

Не менее важно ограничение употребления поваренной соли — гипосолевая диета, так как она задерживает жидкость в организме. Конечно же, обязательно придерживаться и других рекомендаций относительно диеты: исключить жареное, копченое, соленое и т.д.

Надо употреблять и достаточное количество жидкости, не менее 1-1,5 литров в сутки. Хотя широко распространено такое заблуждение, как резкое ограничение количества употребляемой жидкости. Больной почему-то считает, что если он практически перестанет пить воду, то жидкость из живота «постепенно уйдёт».

А по сути это абсолютно неверно и даже глупо. Жидкость накапливается не из-за того, что мы пьем воду, а потому, что нарушено лимфо- и кровообращение. Определенное количество жидкости необходимо нашему организму, чтобы в нём нормально протекали все процессы. Да и кровь должна иметь определенное жидкостное состояние, она не должна сгущаться, если же человек пьет мало, может добавиться ко всем имеющимся проблемам и нарушение кровообращения — по мелким сосудам густая кровь проходит плохо, и это нарушает работу многих органов.

Что же касается лечения асцита, то его тактика может быть различной, но оно должно быть комплексным и направленным, прежде всего, на лечение основного заболевания. Ведь лапароцентез — это временное улучшение состояния. Главное, чтобы основное лечение дало результаты.

Если асцит развился в результате цирроза печени, тактика одна, которая предусматривает различные варианты, если в результате сердечного заболевания, естественно, подход другой.

Сколько раз можно выпускать из живота накопившуюся в нём жидкость

При разумном подходе и правильном лечении это можно делать неограниченное количество раз. Но суть не в проведении этих процедур, а в том, что при правильном лечении необходимость в них отпадет.

Есть очень запущенные больные, которым каждую неделю надо выпускать примерно по ведру жидкости, но это не выход, надо лечить основное заболевание, устранять причину, а не следствие.

Считается, что такое состояние, как асцит развивается на финальных этапах заболевания, что оно неизлечимо, но есть различные подходы, которые позволяют улучшать качество жизни пациента и продлить жизнь на довольно значительное время. По крайней мере, это касается асцитов, развившихся на фоне цирроза. Резервы печени огромны. Древние врачи, тот же Гиппократ, например, считали именно печень главным органом в организме, не сердце и даже не мозг. А мотивировали они это тем, что печень центральный орган регуляции всех видов обмена: белкового, электролитного, солевого, водного, жирового, углеводного, гормонального.

Порой кажется, что больной находится на финишной прямой и жить ему осталось 2-3 месяца. Но иногда правильное лечение дает поразительные результаты, продлевая жизнь даже безнадежным больным на несколько лет, главное вовремя обращаться к грамотному специалисту и выполнять необходимые рекомендации.

Симптоматическое явление, при котором в брюшине собирается транссудат или экссудат, называют асцитом.

Полость живота вмещает в себя часть кишечника, желудок, печень, желчный пузырь, селезенку. Она ограничивается брюшиной – оболочкой, которая состоит из внутреннего (прилегающего к органам) и внешнего (прикрепленного к стенкам) слоя. Задача полупрозрачной серозной оболочки – фиксировать внутренние органы и участвовать в метаболизме. Брюшина обильно снабжена сосудами, которые обеспечивают обмен веществ через лимфу и кровь.

Между двумя слоями брюшины у здорового человека присутствует определенный объем жидкости, которая постепенно всасывается в лимфатические узлы, чтобы освободить пространство для поступления новой. Если по каким-либо причинам повышается скорость образования воды или замедляется его всасывание в лимфу, то транссудат начинает в брюшине накапливаться.

Что это такое?

Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Он может развиваться стремительно (в течение нескольких дней) либо на протяжении длительного периода (недель или месяцев). Клинически наличие свободной жидкости в брюшной полости проявляется при достижении довольно большого объема – от 1,5 л.

Количество жидкости в брюшной полости иногда достигает значительных цифр – 20 л и более. По происхождению асцитическая жидкость может быть воспалительного характера (экссудат) и невоспалительного, являясь следствием нарушения гидростатического либо коллоидно-осмотического давления при патологиях кровеносной или лимфатической системы (транссудат).

Классификация

В зависимости от количества жидкости в брюшной полости говорят о нескольких степенях патологического процесса:

1. Небольшой асцит (не более 3 л).
2. Умеренный (3–10 л).
3. Значительный (массивный) (10–20 л, в редких случаях – 30 л и более).

По инфицированности асцитического содержимого выделяют:

• стерильный (неинфицированный) асцит;
• инфицированный асцит;
• спонтанный бактериальный перитонит.

По ответу на проводимую терапию асцит бывает:

• транзиторным. Исчезает на фоне проводимого консервативного лечения параллельно с улучшением состояния пациента навсегда либо до периода очередного обострения патологического процесса;
• стационарным. Появление жидкости в брюшной полости не является случайным эпизодом, в незначительном объеме сохраняется даже несмотря на адекватную терапию;
• резистентным (торпидным, или рефрактерным). Большой асцит, который не удается не только купировать, но и даже уменьшить большими дозами диуретиков.

Если скопление жидкости продолжает неуклонно увеличиваться и достигает огромных размеров, вопреки проводимому лечению, такой асцит называют напряженным.

Причины развития асцита

Причины асцита брюшной полости разнообразны и всегда связаны с каким-то серьезным нарушением в организме человека. Брюшная полость является замкнутым пространством, в котором не должно образовываться лишней жидкости. Это место предназначено для внутренних органов – там находится желудок, печень, желчный пузырь, часть кишечника, селезенка, поджелудочная железа.

Брюшина выстлана двумя слоями: наружным, который крепится к стенке живота, и внутренним, который прилегает к органам и окружает их. В норме между этими листами всегда есть незначительное количество жидкости, которая является результатом работы кровеносных и лимфатических сосудов, находящихся в полости брюшины. Но эта жидкость не накапливается, так как практически сразу после выделения она всасывается лимфатическими капиллярами. Остающаяся незначительная часть необходима для того, чтобы петли кишечника и внутренние органы могли свободно передвигаться в брюшной полости и не склеивались друг с другом.

Когда происходит нарушение барьерной, выделительной и резорбтивной функции, экссудат перестает нормально всасываться и скапливается в животе, в результате чего и развивается асцит.

ТОП 10 причин возникновения асцита брюшной полости:

1. Болезни сердца. Асцит может развиваться из-за сердечной недостаточности, либо по причине констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность может явиться следствием практически всех кардиологических заболеваний. Механизм развития асцита в данном случае будет связан с тем, что гипертрофированная сердечная мышца не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, которая начинает скапливаться в кровеносных сосудах, в том числе и в системе нижней полой вены. В результате высокого давления жидкость будет выходить из сосудистого русла, формируя асцит. Механизм развития асцита при перикардите примерно такой же, но в данном случае воспаляется наружная оболочка сердца, что приводит к невозможности его нормального наполнения кровью. В дальнейшем это сказывается на работе венозной системы;
2. Болезни печени. В первую очередь, это цирроз, а также рак органа и синдром Бадда-Киари. Цирроз может развиваться на фоне гепатита, стеатоза, приема токсичных лекарственных средств, алкоголизма и иных факторов, но всегда сопровождается гибелью гепатоцитов. В итоге нормальные клетки печени замещаются рубцовой тканью, орган увеличивается в размерах, пережимает воротную вену и поэтому развивается асцит. Также способствует выходу лишней жидкости снижение онкотического давления, потому что сама печень уже не в состоянии синтезировать белки плазмы и альбумины. Усугубляет патологический процесс целый ряд рефлекторных реакций, запускаемых организмом в ответ на печеночную недостаточность;
3. Болезни почек. Обуславливается асцит хронической почечной недостаточностью, которая возникает в результате самых разнообразных болезней (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.). Болезни почек приводят к тому, что повышается артериальное давление, натрий вместе с жидкостью задерживается в организме, в итоге формируется асцит. Снижение онкотического давления плазмы, приводящее к асциту, также может происходить на фоне нефротического синдрома;
4. Болезни органов пищеварения способны спровоцировать избыточное скопление жидкости в брюшной полости. Это может быть панкреатит, хроническая диарея, болезнь Крона. Сюда же можно отнести любые процессы, происходящие в брюшине и препятствующие лимфатическому оттоку;
5. Различные поражения брюшины способны спровоцировать асцит, среди них разлитой, туберкулезный и грибковый перитонит, перитонеальный карциноз, рак толстого кишечника, желудка, молочной железы, яичников, эндометрия. Сюда же относится псевдомиксома и мезотелиома брюшины;
6. Асцит может развиваться при повреждении лимфатических сосудов. Это случается из-за травмы, из-за наличия в организме опухоли, дающей метастазы, из-за заражения филяриями (глистами, откладывающими яйца в крупных лимфатических сосудах);
7. Полисерозит является заболеванием, при котором асцит выступает в комплексе с иными симптомами, среди которых плеврит и перикардит;
8. Системные заболевания способны приводить к накоплению жидкости в брюшине. Это ревматизм, ревматоидный артрит, красная волчанка и пр.;
9. Белковая недостаточность – один из факторов, предрасполагающих к формированию асцита;
10. Привести к асциту способна микседема. Это заболевание сопровождается отечностью мягких тканей и слизистых оболочек, манифестирует при нарушении синтеза тироксина и трийодтиронина (гормонов щитовидной железы).

Итак, в основе асцита могут находиться самые различные воспалительные, гидростатические, метаболические, гемодинамические и иные нарушения. Они влекут за собой ряд патологических реакций организма, в результате которых интерстициальная жидкость пропотевает сквозь вены и скапливается в брюшине.

Асцит при онкологии

Как уже было сказано, онкологические (опухолевые) заболевания характеризуются бесконтрольным размножением опухолевых клеток. Грубо говоря, любая опухоль может стать причиной развития асцита, если произойдет метастазирование опухолевых клеток в печень с последующим сдавливанием печеночных синусоидов и повышением давления в системе воротной вены. Однако существуют некоторые опухолевые заболевания, которые осложняются асцитом чаще других.

Причиной асцита может быть:

1. Канцероматоз брюшины. Данным термином обозначается поражение брюшины опухолевыми клетками, которые метастазируют в нее из опухолей других органов и тканей. Механизм развития асцита при этом такой же, как при мезотелиоме.
2. Мезотелиома. Данное злокачественное новообразование встречается крайне редко и происходит непосредственно из клеток брюшины. Развитие опухоли приводит к активации иммунной системы с целью уничтожения опухолевых клеток, что проявляется развитием воспалительного процесса, расширением кровеносных и лимфатических сосудов и пропотеванием жидкости в брюшную полость.
3. Рак яичников. Хотя яичники и не относятся к органам брюшной полости, листки брюшины участвуют в фиксации данных органов в малом тазу. Этим объясняется тот факт, что при раке яичников патологический процесс легко может распространиться на брюшину, что будет сопровождаться повышением проницаемости ее сосудов и образованием выпота в брюшной полости. На поздних стадиях заболевания может отмечаться метастазирование рака в листки брюшины, что усилит выход жидкости из сосудистого русла и приведет к прогрессированию асцита.
4. Рак поджелудочной железы. Поджелудочная железа является местом образования пищеварительных ферментов, которые выделяются из нее по протоку поджелудочной железы. После выхода из железы данный проток сливается с общим желчным протоком (по которому отходит желчь из печени), после чего они вместе впадают в тонкий кишечник. Рост и развитие опухоли вблизи места слияния данных протоков может привести к нарушению оттока желчи из печени, что может проявляться гепатомегалией (увеличением размеров печени), желтухой, кожным зудом и асцитом (асцит развивается на поздних стадиях заболевания).
5. Синдром Мейгса. Данным термином обозначается патологическое состояние, характеризующееся скапливанием жидкости в брюшной и в других полостях организма (например, в плевральной полости легких). Причиной заболевания считаются опухоли органов малого таза (яичников, матки).

Симптомы

Симптомы, которыми проявляется асцит (см. фото), конечно, сильно зависят от тяжести состояния. Если асцит легкой степени заболевания, то не проявляется никаких симптомов, его трудно выявить даже с помощью инструментальных обследований, помогает только УЗИ или КТ брюшной полости.

Если асцит является серьезным, сопровождается следующими симптомами:

1. Вздутие и тяжесть живота.
2. Вздутие, разбухание и увеличение объема живота.
3. Проблемы с дыханием из-за давления содержимого брюшного полости на диафрагму. Сдавливание приводит к диспноэ (одышка, короткое и быстрое дыхание).
4. Боли в животе.
5. Плоский пупок.
6. Отсутствие аппетита и мгновенное ощущение сытости.
7. Опухшие лодыжки (отёк) из-за избытка жидкости.
8. Другие типичные симптомы заболевания, такие как портальная гипертензия (сопротивление прохождению потока крови) при отсутствии цирроза печени.

Диагностика

Диагноз асцита можно выявить уже при первом осмотре:

• увеличенный живот (схож с таковым при беременности), выпячивающийся пупок, в лежачем положении распластывается по бокам из-за стекания жидкости («лягушачий живот»), подкожные вены на передней стенке расширены;
• при перкуссии (простукивании) живота звук становится тупым (как по дереву);
• при аускультации (выслушивании фонендоскопом) живота кишечные шумы будут отсутствовать вследствие значительного накопления жидкости.

Показательным является признак флюктуации - одну ладонь кладут на бок пациента, другой рукой производят колебательные движения с другого бока, в результате будет ощущаться движение жидкости в брюшной полости.

Для дополнительной диагностики применимы следующие виды лабораторных анализов и инструментальных исследований:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (УЗИ). Метод обследования позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости, объёмные образования, даст представление о размерах почек и надпочечников, наличие или отсутствие в них опухолей, об эхоструктуре поджелудочной железы, желчного пузыря и др.;
• УЗИ сердца и щитовидной железы - можно определить фракцию выброса (её снижение является одним из признаков сердечной недостаточности), размеры сердца и его камер, наличие фибриновых отложений (признак констриктивного перикардита), размеры и структуру щитовидной железы;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография - позволяет визуализировать даже малейшее скопление жидкости, оценить структуру органов брюшной полости, выявить аномалии их развития, наличие новообразований и др.;
• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки - позволяет судить о наличии туберкулёза или опухолей лёгких, размерах сердца;
• диагностическая лапароскопия - на передней брюшной стенке делают незначительный прокол, вводят в него эндоскоп (аппарат со встроенной камерой). Метод позволяет определить жидкость в брюшной полости, взять её часть на дальнейшее исследование, чтобы выяснить природу возникновения асцита, также возможно удастся обнаружить повреждённый орган, вызвавший скопление жидкости;
• ангиография - метод, позволяющий определить состояние сосудов;
• общий анализ крови - возможно снижение числа тромбоцитов из-за нарушенной функции печени, увеличение скорости оседания эритроцитов при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях и др.;
• общий анализ мочи - позволяет судить о наличии заболеваний почек;
• биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы. Определяются: уровень белка, трансаминазы (АЛАТ, АСАТ), холестерин, фибриноген для определения функционального состояния печени, ревмопробы (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин) для диагностики ревматоидного артрита, красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний, мочевина и креатинин для определения функции почек, натрий, калий и др.;
• определение онкомаркёров, например, альфа-фетопротеина при раке печени;
• микроскопическое исследование асцитической жидкости позволяет определить природу асцита.

Осложнения

При наличии в брюшной полости большого количества жидкости может развиваться дыхательная недостаточность и перегрузка правых отделов сердца из-за сдавления поднятой вверх диафрагмой лёгких и крупных сосудов. В случае присоединения инфекции возможно развитие перитонита (воспаления брюшины), который является крайне тяжёлым заболеванием, требующим неотложного хирургического вмешательства.

Как лечить асцит?

Лечение асцита должно начинаться как можно раньше и проводиться только опытным врачом, так как в противном случае возможно прогрессирование заболевания и развитие грозных осложнений. В первую очередь необходимо определить стадию асцита и оценить общее состояние пациента. Если на фоне напряженного асцита у больного развиваются признаки дыхательной недостаточности или сердечной недостаточности, первостепенной задачей будет уменьшение количества асцитической жидкости и снижение давления в брюшной полости. Если же асцит транзиторный или умеренный, а имеющиеся осложнения не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента, на первый план выходит лечение основного заболевания, однако при этом регулярно контролируется уровень жидкости в брюшной полости.

Свободную жидкость несложно удалить из брюшной полости – но причины возникновения асцита останутся. Поэтому полноценным лечением асцита является лечение заболеваний, спровоцировавших его возникновение.

Независимо от того, что спровоцировало асцит, общие назначения следующие:

• постельный или полупостельный (с подниманием с кровати только в случае физиологической необходимости) режим;
• ограничение, а в запущенных случаях – полное исключение натрия из пищи. Достигается ограничением (или исключением) употребления поваренной соли.

Если асцит возник из-за цирроза печени, то при снижении в крови количества натрия ограничивают и прием жидкости в разном виде (чай, соки, супы) – до 1 литра.

Медикаментозная терапия зависит из болезни, спровоцировавшей асцит. Общим назначением, независимо от причины асцита, являются мочегонные препараты.

Это может быть или их комбинация с препаратами калия, или калий-сберегающие мочегонные. Также назначают:

• при циррозе печени – гепатопротекторы (препараты, защищающие клетки печени);
• при низком количестве белка в крови – белковые препараты, которые вводят внутривенно капельно. Как пример – альбумин, свежезамороженная плазма (ее вводят, если при асците наблюдаются нарушения со стороны свертывающей системы крови);
• при сердечно-сосудистой недостаточности – препараты, поддерживающие работу сердца (их подбирают в зависимости от того, какова причина сбоя)

Хирургические методы лечения асцита применяют при:

• значительном скоплении свободной жидкости в брюшной полости;
• если консервативные методы показывают низкую результативность или не показывают ее вообще.

Основные хирургические методы, которые применяют при асците, это:

1. Лапароцентез. Происходит удаление экссудата через прокол полости живота под контролем УЗИ. После операции устанавливается дренаж. За одну процедуру удаляется не более 10 л воды. Параллельно пациенту вводят капельно солевые растворы и альбумин. Осложнения очень редки. Иногда в месте прокола происходят инфекционные процессы. Не проводится процедура при нарушениях свертываемости крови, сильном вздутии живота, травмах кишечника, ветральной грыже и беременности.
2. Трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование. Во время операции искусственным путем сообщаются печеночная и воротная вены. У пациента могут возникнуть осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, сепсиса, артериовенозного шунтирования, инфаркта печени. Не назначают операцию, если у больного присутствуют внутрипеченочные опухоли или кисты, окклюзия сосудов, обтурация желчных протоков, сердечно-легочные патологии.
3. Трансплантация печени. Если асцит развился на фоне цирроза печени, то может быть назначена пересадка органа. Шанс на такую операцию выпадает немногим пациентам, поскольку донора найти сложно. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации являются хронические инфекционные патологии, тяжелые нарушения работы других органов, онкологические заболевания. Среди самых тяжелых осложнений – отторжение трансплантата.

Лечение асцита при онкологии

Причиной образования асцитической жидкости при опухоли может быть сдавливание кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости, а также поражение брюшины опухолевыми клетками. В любом случае для эффективного лечения заболевания необходимо полностью удалить злокачественное новообразование из организма.

В лечении онкологических заболеваний может применяться:

1. Химиотерапия. Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
2. Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
3. Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при болезнях почек

Лечения хронических болезней почек, которые могут стать причиной асцита, практически всегда сложный и длительный процесс. В зависимости от конкретного вида заболевания, решается вопрос о необходимости назначения гормонов-глюкокортикостероидов, проведения операции по коррекции пороков, постоянного гемодиализа или другого лечебного мероприятия. Однако общие принципы терапии данных патологий едины. К ним относятся следующие рекомендации:

1. Ограничение соли. Так как при нарушении почечных функций нарушается выведение электролитов, прием даже небольшого количества соли может привести к задержке жидкости и повышению артериального давления. Максимально допустимая доза при данных заболеваниях – не более 1 г/сут. Такого количества можно достичь, употребляя пресную пищу и неподсоленные напитки.
2. Регулярный контроль токсических веществ в крови. Это мероприятие помогает предотвратить развитие тяжелых осложнений, таких как повреждение мозга (энцефалопатия).
3. Поддержание достаточного диуреза. При хроническом повреждении органа, у человека в крови начинают накапливаться токсичные вещества. Именно они приводят к нарушениям сна, постоянной слабости, снижению работоспособности и плохому самочувствию. Поэтому важно регулярно использовать мочегонные средства, для улучшения выведения «шлаков».
4. Уменьшение воспалительного процесса. При аутоиммунных заболеваниях, таких как гломерулонефрит, красная волчанка, ревматоидный артрит, необходимо снижать иммунные функции организма. За счет этого, почечные ткани будут повреждаться значительно меньше. Как правило, для этой цели используют гормоны-глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) или препараты иммуносупрессанты (Сульфасалазин, Метотрексат).
5. Прием нефропротекторных препаратов. Ингибиторы АПФ и БРА помимо защитного действия на сердце, обладают аналогичным действием на почки. Улучшая состояние их микрососудов, они профилактируют их дальнейшее повреждение и отдаляют от пациента гемодиализ.

Лечение асцита при циррозе печени

Одним из основных этапов лечения асцита при циррозе печения является приостановление прогрессирования патологического процесса в ней и стимуляция восстановления нормальной печеночной ткани. Без соблюдения данных условий симптоматическое лечение асцита (применение мочегонных препаратов и повторные лечебные пункции) будет давать временный эффект, однако в конечном итоге все закончится смертью пациента.

Лечение цирроза печени включает:

1. Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
2. Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
3. Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
4. Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
5. Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
6. Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
7. Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
8. Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Прогноз для жизни

Прогноз при асците во многом определяется основным заболеванием. Он считается серьёзным, если, вопреки проводимому лечению, объём жидкости в брюшной полости продолжается быстрыми темпами увеличиваться. Прогностическое значение самого асцита состоит в том, что его нарастание усугубляет тяжесть основного заболевания.