Реклама на портале

Что такое перфорация органов брюшной полости. Дифференциальная диагностика перфорации полых органов брюшной полости. перфорация полого органа брюшной полости

Ультразвуковое исследование брюшной полости является ведущим методом диагностики при панкреатите и вспомогательным при остальных перечисленных здесь патологиях.

Асбцесс брюшной полости

Абсцесс - гнойное воспаление с образованием полости.

На УЗИ абсцесс - это ограниченное жидкостное образование, часто имеющее отчетливую стенку (капсулу); содержимое неоднородное, в виде эхогенной взвеси или нитевидных структур. Наличие газа сопровождается эффектом реверберации (процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях).

Перфорация полого органа (желудка, кишечника)

Перфорация - прободение с выходом содержимого полого органа наружу. Прямой признак - пневмоперитонеум (свободный воздух в брюшной полости). Однако с помощью УЗИ его выявление затруднительно. Иногда свободный воздух обнаруживается под передней брюшной стенкой и вызывает патогномоничный (специфичный) эффект - реверберацию . В ряде случаев в брюшной полости определяется свободная жидкость.

Свободная жидкость в брюшной полости

Является признаком асцита (водянки) или острой абдоминальной патологии с вовлечением в процесс брюшины; в ряде случаев сопровождает закрытую травму органов брюшной полости. Места локации (присутствия) жидкости типичны: околопеченочное, околоселезеночное пространство, малый таз, правый и левый боковые каналы. Жидкость определяется в виде участков низкой эхогенности без четких контуров, изменяющих форму при перемене положения тела. На практике имеет значение количество свободной жидкости . На самом деле точное измерение затруднительно. Обычно используется приблизительное определение объема жидкости в месте наибольшего ее скопления.

Послеоперационные осложнения

Ультразвуковые признаки:

  • послеоперационное скопление жидкости (кровь, выпот),
  • наличие внутрибрюшных абсцессов (межкишечных, поддиафрагмальных, подпеченочных, абсцессов дугласова пространства). УЗИ может подтвердить, но не исключает наличие абсцесса.

Перитонит

Перитонит - воспаление брюшины. Клинически проявляется выраженной болью в животе, мышечной защитой, отсутствием перистальтики. Имеет место лихорадка, озноб.

На УЗИ при перитоните определяются:

  • расширение петель кишечника и заполнение их жидкостью,
  • свободная жидкость в брюшной полости,
  • утолщение стенок кишечника в связи с отеком,
  • наличие межпетлевых или поддиафрагмальных абсцессов.

Острый панкреатит

Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Сопровождается острой, мучительной болью в животе с иррадиацией в спину или левый бок; имеет место сильная рвота. Из лабораторных показателей специфичны резкое повышение уровня амилазы и липазы в крови.

На УЗИ в большинстве случаев поджелудочная железа увеличена, контур может быть нечетким. При отечной форме структура может оставаться нормальной. В случае деструктивного панкреатита отмечается неоднородность структуры, вплоть до жидкостных образований в самой железе или в проекции сальниковой сумки. Также определяется свободная жидкость в брюшной или плевральных полостях. В исходе формируются псевдокисты .

Роль УЗИ при остром панкреатите - установление его природы (билиарный, алиментарно-токсический) и степени тяжести, а также определение перипанкреальных изменений, наличия и объема жидкости при асцит-перитоните.

Повреждение поджелудочной железы

Характерных признаков нет. Клиническая картина варьирует от отсутствия симптомов до опоясывающих болей; в крови может быть повышение уровня амилазы, лейкоцитоз.

Ультразвуковая картина при повреждении поджелудочной железы :

  • увеличение размеров части или всего органа.

В ряде случаев УЗИ неинформативно. В исходе тяжелых травм образуются посттравматические псевдокисты.

Использованная литература:

  • Богданович Б. Б. (10-я городская клиническая больница г. Минска). «Использование ультразвукового исследования в экстренной абдоминальной хирургии» .

Перфорация полых органов брюшной полости является неотложной ситуацией и требует от клинициста экстренной диагностики. Истечение содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость представляет собой значительную опасность для пациента и при отсутствии должного лечения может привести к смерти. При поздней постановке диагноза и задержке с оперативным лечением у таких пациентов развивается полиорганная недостаточность, что в значительной степени утяжеляет состояние пациентов, увеличивает длительность лечения и количество летальных исходов.

Как правило, перфорация полого органа приводит к развитию разлитого перитонита. Общее состояние таких пациентов очень тяжелое. Они лежат с приведенными к животу ногами, основной симптом у пациентов с перитонитом - боли в животе. Наибольшая интенсивность болей может быть в области перфорации. Кроме того, у пациентов с бактериальным перитонитом в большинстве случаев имеются лихорадка, тахикардия, слабый пульс и вздутие живота. В результате развития функциональной кишечной непроходимости, вызванной воспалительным процессом в брюшине, у пациентов с разлитым перитонитом возникает рвота.

При объективном обследовании пациентов с разлитым перитонитом выявляют вздутие живота, отсутствие перистальтики кишки, разлитую болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании находят признаки тазового перитонита или другие патологические изменения.

Тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз. В подобных случаях очень важно уточнить начало и характер болей. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляется внезапно возникающими тяжелыми болями в эпигастральной области, тогда как боли при остром аппендиците обычно нарастают медленно и при перфорации червеобразного отростка временно даже уменьшаются.

При перфорации мочевого пузыря может не быть интенсивных болей, хотя обычно развивается анурия и дискомфорт или незначительные боли в нижних отделах живота.

Наличие в анамнезе какого-либо хронического заболевания нередко позволяет врачу предположить источник перитонита. В большинстве случаев у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались боли в верхних отделах живота, возникающие через несколько часов после еды и облегчавшиеся после приема пищи или антацидных препаратов. Однако в анамнезе 20-25% пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки никаких дис-цептических расстройств не отмечалось. В анамнезе пациентов с острым холециститом и перфорацией желчного пузыря нередко были зафиксированы дриступы желчной колики. Перфорации дивертикулов сигмовидной кишки часто предшествуют нарушения стула и приступы схваткообразных болей в нижних отделах живота. Некоторые системные заболевания, такие как узловой полиартериит, системная красная волчанка и склеродермия, могут также вызывать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта. У пациента с подозрением на перфорацию полых органов необходимо выяснить, не попадало ли ему в желудочно-кишечный тракт какое-либо инородное тело (случайно или преднамеренно). Часто хирурги, оперируя пациентов с перфорацией кишки, удаляют куриные или рыбные кости, различные металлические предметы.

Свободный газ, выявляемый под диафрагмой, может быть результатом процесса, протекающего над диафрагмой или под ней. Баротравма легких может привести к про­никновению воздуха в брюшную полость, затрудняя диагностику перфорации полых ор­ганов у пациентов, которым проводят ИВЛ.

Когда свободный воздух выявляется ниже диафрагмы как результат перфорации органов брюшной полости, наиболее вероятным ис­точником являются проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Так как перфо­рация желудка или двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем перфорация прямой кишки, то исследование верхней части пищеварительного тракта в большинстве случаев должно предшествовать лапаротомии с целью выявления предполагаемой перфо­рации ободочной и толстой кишки.

Язвенная болезнь

Диагноз перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто оши­бочно смешивают с диагнозом панкреатита из-за близкой симптоматики (боль в середине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота и повышенное содержание амилазы в плазме). Перфорация чаще осложняет язву двенадцатиперстной кишки (5-10 %), чем язву же­лудка (менее 1 %). Перфорированная язва вызывает химический перитонит с острой раз­литой болью в животе и непроходимостью кишечника. Примерно в 80 % случаев перфора­ции язвы в брюшную полость проникает свободный газ. Чтобы выявить этот газ, перед рентгеновским снимком бывает необходимо на 5-10 мин расположить больного верти­кально или лежа на левом боку. Пациенты с перфорацией язвы обычно очень страдают, у них отмечаются острые разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки и умень­шение кишечных звуков. В меньшем числе случаев боль и напряжение стенки брюшной полости начинаются внезапно. Перфорацию желудочно-кишечного тракта можно под­твердить введением гастрографина (но не бария), который на рентгеновском снимке обнаруживают в брюшной полости. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни по­казано в следующих случаях:

а) трудноустранимая боль,

б) не останавливающееся кровотечение,

в) стеноз привратника,

г) перфорация.

Если язва расположена в двенадцатиперстной кишке и больной находится в стабиль­ном состоянии, необходимо выполнить резекцию желудка (ваготомию и дренаж). Однако у пациентов с нестабильной клинической картиной язву следует зашить и операцию нуж­но закончить быстро. По возможности следует выполнить резекцию желудка из-за высо­кой вероятности карциномы.

Перфорации толстой кишки

Перфорация толстой кишки связана с ее непроходимостью из-за злокачественной опухоли или дивертикула. У пожилых пациентов перфорация последнего часто служит причиной проникновения в брюшную полость свободного газа, но во многих случаях та­ких последствий перфорации не наблюдается.

3784 0

Нетравматическая перфорация желудочно-кишечного тракта наблюдается редко при сохранной стенке органа. Тщательный анализ, как правило, выявляет этиологический фактор, приводящий либо к повреждению стенки, либо к быстрому и значительному повышению внутрипросветного давления.

К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

У больных, получающих глюкокортикоиды, не бывает классических признаков перфорации. Лечение больных, получающих большие дозы стероидов, начинается со значительным опозданием из-за минимальной выраженности симптоматики, поэтому смертность таких больных приближается к 80 %.

Иногда признаки и симптомы прободения предшествуют симптоматике основного заболевания или действительно могут быть первым его проявлением. В других случаях симптоматический период, связанный с патологическим процессом, отмечается до появления каких-либо признаков и симптомов перфорации. Хотя в большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта происходит в брюшную полость, она может быть локализованной, ограниченной окружающими органами или сальником или же возникает в ограниченном пространстве (например, перфорация в сальниковую сумку).

В целом симптомы и признаки прободения определяются следующим:

  • вовлеченным органом;
  • локализацией перфорации;
  • объемом и химическим составом излившегося содержимого;
  • предшествующим заболеванием;
  • механизмами ответной реакции больного.

Если только у больного нет каких-либо серьезных противопоказаний, оперативное вмешательство рекомендуется уже в период диагностики. Подобное вмешательство осуществляется прежде, чем произойдет существенное загрязнение брюшной полости или разовьется сепсис, поскольку объем загрязнения в значительной мере определяет выживаемость.

Интенсивная терапия включает следующее:

  • назогастральное отсасывание;
  • внутривенное введение жидкостей;
  • антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;
  • немедленную консультацию хирурга.

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 % общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 л.

Воспаление висцеральной брюшины обусловливает раздражимость кишки и ее гипермоторику на короткий период времени, за которым следует атония кишки с паралитической (адинамической) непроходимостью и растяжением. Воспаленная кишка больше не абсорбирует жидкость, и в просвет секретируется повышенное количество солей и воды. Когда растяжение приводит к сжатию капилляров и прекращению или уменьшению циркуляции в зоне воспаления, экссудация прекращается. Клинически это характеризуется тяжелой гиповолемией и шоком.

Выраженная гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, компенсаторной вазоконстрикции и неадекватной перфузии тканей. Если ситуация не разрешается достаточно быстро, то возникают олигурия, выраженный метаболический ацидоз и дыхательная недостаточность. Перитонит и последующая септицемия могут привести к септическому шоку. Из-за большой потери жидкости в третьем пространстве восполнение потери обязательно даже в случае септического шока.

Местный ответ на бактериальную инвазию из перфорированной кишки является комплексным. В случаях смертельного перитонита, как правило, имеет место бактериальное загрязнение. Эндо- и экзотоксины увеличивают проницаемость клеток, повышая и без того значительные потери жидкости в третье пространство.

Различия в клинической картине перфорации определяются наличием дистальной обструкции, степенью загрязнения, временем, прошедшим с момента перфорации до начала терапии, и ответом больного на инфекцию.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6—8 ч после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перфорируют (пенетрируют) скорее в поджелудочную железу, нежели в свободную брюшную полость, приводя к развитию панкреатита. Свободная перфорация невозможна ввиду тесного прилегания поджелудочной железы к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку, приводя к образованию абсцесса.

Язвы передней стенки перфорируют, как правило, в свободную брюшную полость, хотя зона язвы может быть прикрыта сальником, что смазывает клиническую симптоматику. В анамнезе не всегда имеется указание на наличие язвенной болезни; перфорация может быть первым ее проявлением. Однако при внимательном изучении анамнестических данных обнаруживаются сведения о приеме антацидов (чаще всего помимо назначенных препаратов).

Боль при перфорации язвы обычно бывает резкой и сильной. Больной может даже указать точное время ее возникновения. Боль обычно локализуется в эпигастральной области, хотя при перфорации "задних" язв возможна ее иррадиация в спину (неопоясывающая боль в спине). Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря сопровождается высокой смертностью, хотя за последние 25 лет она снизилась с 20 до 7 %. Смертность уменьшается при раннем хирургическом вмешательстве. Наиболее высокая смертность связана с консервативным лечением. Перитонит является результатом химического раздражения брюшины и бактериального загрязнения. В данном случае бактериальное загрязнение имеет большее значение. Химическое раздражение определяется холатной фракцией желчи.

Обструкция пузырного или общего желчного протока камнем приводит к растяжению пузыря с нарушением кровоснабжения стенки, развитием гангрены и перфорацией. Камень может эрозировать стенку желчного пузыря, пузырного или общего желчного протока. Подобная эрозия чаще приводит к образованию фистул между желчным пузырем и другим участком желудочно-кишечного тракта, чем к перфорации в брюшную полость. Крупные камни способны вызвать обструкцию тонкой кишки после образования подобных фистул, что приводит к развитию синдрома, известного как желчнокаменный илеус.

И при отсутствии камней возможно развитие гангрены желчного пузыря, имеются сообщения о возникновении перфорации при акалькулезном холецистите, особенно у больных диабетом. По данным одного из последних исследований, перфорация в отсутствие камней наблюдалась у 40 % больных.

В группу повышенного риска входят больные диабетом, лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом сосудов, а также лица с анамнезом желчнокаменной болезни или повторных приступов холецистита. Перфорация описана также у больных с серповидно-клеточной или гемолитической анемией. Инфицирование часто ассоциируется с обструкцией пузырного или общего желчного протока и образованием камней. Среди больных преобладают мужчины (соотношение 2,3:1).

Диагностика часто затруднена. Следует активно выявлять предшествующие признаки и симптомы заболевания желчевыводящих путей, хотя они и не всегда присутствуют. Перфорацию желчного пузыря следует заподозрить у пожилых пациентов с пальпаторной болезненностью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом, у которых наблюдается клиническое ухудшение состояния или признаки перитонита.

Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

У всех больных, подозреваемых на наличие камней, осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Нетравматическая перфорация средней части желудочно-кишечного тракта наблюдается очень редко. Повреждение тощей кишки может быть обусловлено некоторыми препаратами (например, калийсодержащими таблетками, приводящими к язвообразованию в тонкой кишке), инфекцией (такой, как тиф или туберкулез), опухолями, ущемлением грыжи (наружной или внутренней), а также (редко) регионарным энтеритом.

Перфорация тощей кишки приводит, как правило, к более выраженному химическому перитониту, чем разрыв подвздошной кишки, так как изливающийся из поврежденной тощей кишки сок имеет рН около 8 и богат такими ферментами, как трипсин, липаза и амилаза. Жидкость, вытекающая из нижнего отдела тощей и подвздошной кишки, имеет меньшую ферментативную активность и более низкий рН. Перфорация подвздошной кишки сопровождается значительным бактериальным загрязнением.

Однако если перфорация является результатом обструкции (как при аппендиците с последующей перфорацией), то клиническое течение чаще всего бывает достаточно тяжелым независимо от уровня перфорации. Это обусловлено эффектом длительности обструкции и предшествующего воспалительного процесса. Выздоровление прямо пропорционально степени загрязнения, оперативности диагностики и лечения.

Перфорация тощей и подвздошной кишки (особенно если она обусловлена регионарным энтеритом) быстро становится осумкованной, поэтому симптомы генерализованного перитонита могут долго отсутствовать. Острая симптоматика кратковременна. Имеются сообщения о развитии массивной подкожной эмфиземы вследствие обструкции тонкой и толстой кишки. Свободный воздух может обнаруживаться при рентгенографии; воздух может определяться в ретроперитонеальной области или в стенке кишки.

Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; сывороточный уровень амилазы также может быть повышенным. Может присутствовать метаболический ацидоз. Обычно наблюдаются тахикардия и подъем температуры. Живот может быть вздутым. Определяется (аускультативно) замедление перистальтики. Болезненность при пальпации, иррадиация болей, мышечная защита и ригидность, характерные для перитонита, могут отсутствовать, особенно у пожилых. Перфорация аппендикса более вероятна в крайних возрастных группах, а также если эксплорации предшествует длительная симптоматика. В диагностике может помочь надлобковый перитонеальный парацентез.

Перфорация толстой кишки

Нетравматическая перфорация толстой кишки чаще всего является результатом дивертикулита, карциномы, колита или наличия инородных тел. Она может быть обусловлена введением бария, колоноскопией и сигмоскопией. В отличие от химического раздражения перфорация толстой кишки определяется симптомами сепсиса.

Рак толстого кишечника, выявляемый вследствие перфорации, связан с более высокой смертностью, чем рак, выявляемый при обструкции, нарушениях деятельности кишечника или кровотечении. При отсутствии обструкции наблюдаемая клиническая картина тем серьезнее, чем проксимальнее расположен участок перфорации, вероятно, потому, что при более проксимальных разрывах кишки фекалии более жидкие и быстро диссеминируют. Следует выявлять анамнестические данные о частичной или полной непроходимости, а также изменения в моторике кишечника и другие признаки, сопутствующие раку.

Перфорация, обусловленная обструкцией (как и при карциноме толстой кишки или остром дивертикулите с формированием абсцесса), может сопровождаться временным ослаблением боли в животе из-за уменьшения локального растяжения кишечника, однако это встречается редко. Перфорация при дивертикулите обычно является результатом абсцесса, что приводит к превалированию признаков и симптомов абсцедирования. Перфорация, возникающая при раке, является результатом эрозии опухоли, а не следствием повреждения нормальной кишечной стенки. Вслед за этим, однако, вскоре появляются перитонит, гиповолемия и сепсис.

При клинической картине разлитого перитонита дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями органов брюшной полости, внебрюш-ных органов, органов забрюшинного пространства с некоторыми системными заболеваниями. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда и пневмония. Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Таким пациентам нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные электрокардиографии и объективного обследования помогают поставить правильный диагноз. Нижнедолевая пневмония, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляется острыми локализованными болями в верхних отделах живота; в этих ситуациях возможен ошибочный диагноз острого аппендицита или острого холецистита. Чтобы избежать подобных диагностических ошибок, у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди. При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.

Острое воспаление поджелудочной железы и почек, расположенных в забрюшинном пространстве, нередко проявляется клинической картиной, напоминающей патологию со стороны внутрибрюшных органов, что может быть причиной ошибочного диагноза перитонита. Клиническая картина острого панкреатита подробно была описана выше. Острый пиелонефрит или почечная колика могут быть ошибочно приняты за острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки или какой-либо другой гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Острый пиелонефрит часто проявляется болями в животе, но почти всегда при этом одновременно возникают боли и в боку, и в спине (поясничная область). Для постановки диагноза острого пиелонефрита, осложненного развитием гнойного паранефрита или образованием в паранефральной клетчатке абсцесса, высокоинформативным методом исследования является компьютерная томография живота. При выполнении внутривенной пиелографии у пациентов с почечной коликой можно обнаружить камни в чашечно-лоханочной системе. У таких пациентов, как правило, имеются изменения в анализе мочи.

Существуют несколько системных заболеваний, основными симптомами которых являются боли в животе или болезненность при пальпации живота. Выраженными болями в животе могут проявляться диабетический кетоацидоз, острая интермиттирующая порфирия, гемолитический криз при наследственном сфероцитозе или серповидно-клеточной анемии и так называемый желудочный криз при сухотке спинного мозга. В таких случаях тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования позволяют поставить правильный диагноз. У таких пациентов интенсивность болей в животе может не соответствовать данным, получаемым при объективном обследовании. Если данные объективного обследования не соответствуют жалобам пациентов, это в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии перитонита.

Наиболее информативными диагностическими методиками, применяемыми при обследовании пациентов с острыми болями в животе, являются обзорная рентгенография живота в положении стоя и компьютерная томография живота. Нередко большую помощь в постановке диагноза может оказать лапароцентез и перитонеальный лаваж, особенно у пациентов с закрытой травмой живота.

Существуют несколько способов выполнения перитонеального лаважа. Авторы данной монографии предпочитают вводить в брюшную полость под местной анестезией стерильный катетер по срединной линии живота сразу ниже пупка. Для этого выполняют небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза до брюшины. После этого в брюшную полость вводят катетер и осуществляют аспирацию содержимого. При наличии в брюшной полости большого количества крови показано экстренное оперативное вмешательство. Если никакого содержимого по катетеру аспирировать не удается, то в брюшную полость вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида (или Рингерлактата) и оставляют катетер открытым, чтобы этот раствор мог вытекать самостоятельно. Вытекающую жидкость необходимо внимательно осматривать на наличие в ней крови или других примесей, и при обнаружении таковых можно ставить диагноз внутрибрюшного кровотечения или перфорации кишки. У пациентов с разлитым перитонитом применять перитонеальный лаваж нет необходимости. Им показана краткосрочная интенсивная инфузионная терапия и экстренная лапаротомия.

Нередко следует повторно осматривать пациентов после введения им наркотических анальгетиков или наркоза перед выполнением лапаротомии. Обнаружение при этом опухолевидных образований в животе поможет поставить правильный диагноз и в определенной степени повлиять #Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

При перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у пациентов возникают внезапные очень тяжелые боли в эпигастральной области (нередко их называют безжалостными) и быстро распространяются по всему животу. Иррадиация болей в плечо является признаком того, что истекающее в брюшную полость желудочное или дуоденальное содержимое достигло диафрагмы. Нередко, но далеко не всегда, у таких пациентов возникают тошнота и рвота.

Самочувствие пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки достаточно тяжелое, они чаще всего лежат неподвижно с приведенными к животу согнутыми ногами. Дыхание у них поверхностное и шумное. Живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области. Перистальтика кишки ослаблена или отсутствует. Кроме того, у таких пациентов обычно наблюдается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения.

Симптомы, выявляемые в этой стадии заболевания, в основном возникают в результате рефлекторных механизмов вследствие химического раздражения брюшины передней брюшной стенки. Область распространения перитонита быстро увеличивается по мере поступления желудочного или дуоденального содержимого из перфорационного отверстия. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко определяется болезненность в кармане Дугласа (Douglas) или нависание передней стенки прямой кишки. Это является признаком скопления в малом тазе агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако иногда распространению жидкого содержимого в нижние отделы брюшной полости препятствуют серповидная связка печени и ободочная кишка. При этом желудочное (или дуоденальное) содержимое скапливается в правом верхнем квадранте живота. О наличии свободного газа в брюшной полости свидетельствует тимпанит, выявляемый при перкуссии живота, а также исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (так называемой печеночной тупости). Смещающиеся при изменении положения тела пациента области притупления перкуторного звука в боковых отделах живота являются признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости.

Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в брюшной полости более 8-12 ч, развивается вторичный бактериальный перитонит. У пациентов появляется лихорадка и возникает вздутие живота.

При прогрессировании гнойного процесса в результате токсического поражения нейромышечной системы может исчезать напряжение мышц передней брюшной стенки. Высвобождение гистамина и других вазоактивных веществ вызывает обильную экссудацию жидкости листками брюшины. Это приводит к вздутию живота, гиповолемии, гипотензии и тахикардии. Грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии могут попадать в брюшную полость через стенку кишки (так называемая транслокация бактерий) и вызывать бактериальный перитонит. Таким пациентам обязательно следует назначать антибиотики, целенаправленно действующие на эти бактерии.

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно поставить не сложно. У таких пациентов чаще всего в анамнезе имеется указание на язвенную болезнь. Боли в животе у них обычно обостряются приблизительно за 2-3 сут до перфорации. Рентгенография грудной полости и электрокардиография позволяют исключить заболевания легких и сердца. На обзорных рентгенограммах груди и живота, выполненных в положении стоя, более чем у 50% пациентов с перфоративной язвой желудка иди двенадцатиперстной кишки в брюшной полости обнаруживается свободный газ. При общеклиническом анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз (14,0-16,0 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево уже через несколько часов после перфорации. Показатель гематокрита повышается при снижении объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации в брюшную полость большого количества жидкости. У пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки уровень амилазы сыворотки крови может быть незначительно повышен и чаще всего не превышает 200 ЕД Somogyi. Редко содержание сывороточной амилазы составляет 600 ЕД и более.

Иногда даже при тщательно собранном анамнезе, полноценном объективном и лабораторном обследовании остаются сомнения в правильности диагноза. В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах живота свободный газ в брюшной полости не обнаруживается, поставить диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки помогает компьютерное сканирование живота с пероральным приемом контрастного препарата. Перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки можно обнаружить при рентгеноскопии желудка с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного препарата, например гастрографина.

Иногда хронические язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки перфорируют не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку или в забрюшинное пространство. Язва желудка, которая перфорирует в сальниковую сумку, проявляется внезапными болями в животе. Эти боли часто менее интенсивные, чем при перфорации язвы в свободную брюшную полость, и иррадиируют в спину. Однако, если желудочное содержимое вытекает из сальниковой сумки через Винслово (Winslow) отверстие в свободную брюшную полость, возникает классическая клиническая картина перфоративной язвы. При перфорации язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки может развиться интенсивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из арозированных сосудов поджелудочной железы. При этом боли также иррадиируют в спину, а клинические симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость отсутствуют.

Возникает иная клиническая картина, когда у пациентов быстро прекращается истечение желудочного (или дуоденального) содержимого в брюшную полость. Перфорации небольшого диаметра могут прикрываться квадратной долей печени, желчным пузырем и серповидной связкой печени и плотно спаиваться с ними при помощи фибринозных наслоений. В таких случаях боли в верхних отделах живота продолжаются лишь короткое время. При объективном обследовании у таких пациентов каких-либо выраженных отклонений не выявляется, а возникающие симптомы проходят очень быстро. Однако при этом в брюшной полости может все-таки обнаруживаться свободный газ, что позволяет поставить диагноз прикрытой перфорации полого органа.

Особенности дифференциальной диагностики при подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки уже обсуждалась выше. В первую очередь у таких пациентов необходимо исключить острый холецистит, острый панкреатит, острый инфаркт миокарда, а в тех случаях, когда симптомы локализуются преимущественно в правом нижнем квадранте живота, - острый аппендицит. Главная задача дифференциальной диагностики заключается в том, чтобы определить хирургическое или нехирургическое заболевание имеется у пациента. Иногда окончательный ответ на этот вопрос можно дать только во время операции.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

"Дифференциальная диагностика перфорации полых органов брюшной полости" и другие статьи из раздела