Гиперкинетическое расстройство поведения. F90.0 Нарушение активности и внимания
Синдро́м дефици́та внима́ния и гиперакти́вности (англ. attention deficit hyperactivity syndrome ), аббр. СДВГ , расстро́йство внима́ния с гиперакти́вностью или гиперакти́вное расстро́йство с дефици́том внима́ния (англ. attention deficit hyperactivity disorder , аббр. ADHD ) - неврологическо -поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте . Проявляется такими симптомами , как трудности концентрации внимания , гиперактивность и плохо управляемая импульсивность . Также при склонности к СДВГ у взрослых возможны снижение интеллекта и трудности с восприятием информации.
СДВГ и его лечение вызывает много споров начиная уже с 1970 годов . В существовании СДВГ сомневается ряд медиков, учителей, политиков, родителей и средств массовой информации. Некоторые считают, что такого заболевания, как СДВГ, не существует вообще, однако их противники полагают, что существуют генетические и физиологические причины данного состояния. Некоторые исследователи настаивают даже на влиянии климатических факторов в развитии СДВГ у детей .
Классификация
- Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: преобладание дефицита внимания - СДВГ-ПДВ или СДВГ-ДВ (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: predominantly inattentive presentation , код 314.00/F90.0)
- Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: преобладание гиперактивности и импульсивности - СДВГ-ГИ или СДВГ-Г (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: predominantly hyperactive/impulsive presentation , код 314.01/F90.1)
- Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: смешанный тип - СДВГ-С (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: combined presentation , код 314.01/F90.2).
- Другое уточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности (англ. other specified attention-deficit/hyperactivity disorder , код 314.01/F90.8).
- Неуточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности (англ. unspecified attention-deficit/hyperactivity disorder , код 314.01/F90.9).
- 6A05.0: Представлена преимущественно невнимательность.
- 6A05.1: Представлена преимущественно гиперактивность-импульсивность.
- 6A05.2: Смешанный тип.
- 6A05.Y: Другой уточнённый тип.
- 6A05.Z: Неуточнённый тип.
Распространённость
Импульсивность
Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность - недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически эти дети часто характеризуются как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определёнными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате нередки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем дети без признаков СДВГ.
Одна из трудностей в диагностировании СДВГ - то, что он часто сопровождается другими проблемами. Небольшая группа людей с СДВГ страдает редким расстройством, называемым синдром Туретта (комбинированные голосовые и множественные двигательные тики) .
Диагностические критерии
Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-5
Невнимательность
- Часто неспособен удерживать внимание на деталях: из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности (например, пропускает детали, работа неточная).
- Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, с трудом остаётся сосредоточенным во время лекций , разговоров или длительного чтения).
- Часто складывается впечатление, что ребёнок не слушает обращённую к нему речь (например, кажется что умственно он в другом месте, даже в отсутствие какого-либо очевидного отвлечения).
- Часто не следует инструкциям и не завершает школьные задания, обязанности или рутинные операции на рабочем месте (например, начинает задания, но быстро теряет фокус и легко отвлекается).
- Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения задач и других видов деятельности (например, затруднение в управлении последовательными задачами, затруднение хранения материалов и вещей в порядке; беспорядочная, неорганизованная работа, плохое управление временем, невыполнение сроков).
- Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьная или домашняя работа, для старших подростков и взрослых - подготовка отчётов, заполнение бланков, анализ длинных документов).
- Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные материалы, карандаши, книги , инструменты, кошельки , ключи , документы, очки , мобильные телефоны , зонты, перчатки, кольца или браслеты, которые снял на время).
- Легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых может включать отвлечённые мысли).
- Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение обязанностей, выполнение поручений, у старших подростков и взрослых - обратные звонки, оплата счетов, назначение встреч).
MOXO является компьютерным тестом для диагностики симптомов СДВГ у детей, подростков и взрослых. Тест существует в двух версиях, которые рассчитаны на детскую (6-12 лет) и взрослую аудиторию (13-70 лет) .
Тест представляет собой программу, которая состоит из восьми уровней. В процессе прохождения теста, на экране появляются целевые и не целевые раздражители, на которые испытуемый соответственно должен реагировать нажатием пробела или наоборот - отсутствием каких-либо действий .
Особенность теста состоит в том, что в процессе его прохождения на экране с помощью визуальных анимаций и звуковых эффектов возникают раздражители, идентичные раздражителям реальной жизни. Использование таких раздражителей позволяет достигнуть высокой точности диагностики симптомов СДВГ (на 90 %) .
Результатами теста выступают численные значения симптомов СДВГ, а также графики активности испытуемого на каждом из 8 этапов тестирования. Графики активности позволяют специалисту расшифровать влияние аудиальных, визуальных и комбинированных раздражителей на общий профиль внимания испытуемого и на каждый из четырёх критериев СДВГ по классификации DSM-5: внимательности, согласованности действий, импульсивности и гиперактивности .
Диагностические критерии СДВГ по классификации МКБ-10
Начало расстройства должно быть до 7 лет, продолжительность его не менее 6 месяцев, а коэффициент интеллекта (IQ) пациента выше 50 .
СДВГ у взрослых
Многие взрослые, у которых СДВГ не был выявлен в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала, в организации пространства вокруг себя и в межличностных отношениях.
Американское исследование 2006 года (т. н. Гарвардское исследование), включившее немногим более 3 тысяч человек, позволило его авторам рассчитать ожидаемую распространённость СДВГ в 4,4 % во взрослой популяции (диагноз по критериям DSM-IV). Более высокая распространённость СДВГ выявлялась, если обследуемый являлся мужчиной, этническим европейцем, безработным и женатым в прошлом . В несколько более раннем исследовании (тоже в США, 966 взрослых обследованных) распространённость СДВГ среди взрослых была установлена в 2,9 % для СДВГ в узком понимании (Narrow ADHD, установлен по критериям DSM-IV) и 16,4 % для СДВГ в расширенном толковании (диагноз ставился с учётом ряда дополнительных, подпороговых критериев) . С возрастом распространённость СДВГ у взрослых снижается .
Распространённость СДВГ у взрослых существенно зависит от наличия сопутствующих психологических проблем и заболеваний: по данным мексиканского исследования 2007 года наличие СДВГ было установлено у 5,37 % обследуемых из общей популяции (обследовано 149 человек) и у 16,8 % амбулаторных пациентов психиатров с непсихотическими психиатрическими заболеваниями (обследован 161 человек). Особенно примечательно, что среди психиатрических пациентов половые различия в распространённости СДВГ оказались «перевёрнутыми» по отношению к СДВГ в общей популяции и среди детей: СДВГ был установлен у 21,6 % пациенток-женщин и только у 8,5 % пациентов-мужчин .
Методы лечения СДВГ
В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Медикаментозная терапия назначается по индивидуальным показаниям в случаях, когда нарушения поведения и когнитивных функций не могут быть преодолены немедикаментозными методами .
В США для лечения детей используется протокол WWK3 , а для лечения взрослых протокол WWK10 . В том числе для лечения детей разрешено применение
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)
Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
Общая информация
Краткое описание
представляет собой группу сложных поведенческих нарушений, характеризующихся наличием определенного числа признаков по трем категориям: невнимание, импульсивность и гиперактивность (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) с наличием критериев расстройства социального поведения.
Протокол "Гиперкинетическое расстройство поведения"
Код по МКБ 10: F 90.1
Классификация
Клиническая классификация по степени тяжести - легкая, выраженная.
Диагностика
Диагностические критерии
Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:
1. Нарушение внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:
- не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;
- нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;
- часто не слушают, что им говорят;
- обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции);
- часто не в состоянии правильно организовать свою работу;
- избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости;
- часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);
- обычно отвлекаемы внешними стимулами;
- часто забывчивы в повседневной деятельности.
2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечаются по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях;
- покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;
- бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях;
- часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;
- демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.
3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:
- часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;
- часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
- часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);
- часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.
4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.
5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.
6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.
7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).
Жалобы и анамнез
1. Нарушения внимания включают:
- неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
- снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
- частые забывания того, что нужно сделать;
- повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое;
- еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.
2. Импульсивность - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков:
- неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно;
- частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков;
- «влезаниями» в разговор или работу других детей;
- неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т. д.;
- частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом могут быть - недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования учителя (при том, что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость.
3. Гиперактивность повышена, нарушение поведения, преднамеренные социальные расстройства, диссоциальное расстройство личности. В старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность и поведенческие расстройства выраженнее и заметнее.
Физикальные обследования: неврологический статус - нарушения координации в виде нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом); поведенческие расстройства; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); отношения с окружающими нарушены и со сверстниками, и со взрослыми; парциальные задержки развития несмотря на нормальный IQ в виде дислексии, дисграфии, дискалькулии. Могут быть нарушения засыпания, энурез.
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи без патологии.
Инструментальные исследования:
1. Электроэнцефалография.
Характерны изменения: избыточная медленноволновая активность в передне-центральных отведениях; билатерально-синхронная, медленноволновая активность в задних отведениях; появление не характерной для данного возраста активности; большая представленность тета-ритма в фоновой записи; высокоамплитудная ЭЭГ; появление вспышек тета-активности в затылочных отведениях.
2. КТ и МРТ данные. Характерны изменения: незначительные субатрофические изменения в лобных и височных долях; незначительное расширение субарахноидального пространства; незначительное расширение желудочковой системы; асимметрия базальных структур (левое хвостатое ядро меньше правого).
Показания для консультаций специалистов:
1. Психолог для проведения психологической диагностики и коррекции.
2. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры.
3. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.
4. Окулист для определения состояния глазного дна.
5. Ортопед для исключения ортопедической патологии.
6. Сурдолог для определения остроты слуха.
Минимум обследования при направлении в стационар:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
АЛТ, АСТ;
Кал на я/г.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Электроэнцефалография.
3. Осмотр психолога, логопеда.
4. Компьютерная томография головного мозга.
5. Осмотр окулиста.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Магнитно-резонансная томография головного мозга.
2. Осмотр ортопеда.
3. Осмотр сурдолога.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевание |
Манифестация |
Клиника |
Этиопатогенетические факторы |
|
СДВГ |
До 8 лет |
Импульсивность, нарушение внимания, гиперактивность, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия |
Генетические, перинатальные, психосоциальные факторы |
|
Гиперкинетическое расстройство поведения |
Манифестация до 7 лет |
Гиперактивность, импульсивность, агрессивность, отвлекаемость, интеллектуальное развитие по возрасту, моторная неловкость, дислексия, дисграфия, дискалькулия плюс критерии расстройства социального поведения |
Биологические факторы, продолжительная эмоциональная депривация; психосоциальные стрессы |
|
Психоорганический синдром |
После 8 лет |
Признаки интеллектуальной недостаточности различной степени: снижение интеллектуальной продуктивности вследствие резкой истощаемости внимания, недостаточности памяти, критичности, беспечности, недостаточность познавательных интересов при высоких возможностях абстрагирования, инертность мышления, затруднения переключаемости, однообразие поведения |
Перинатальные и психосоциальные факторы |
|
Депрессии |
12-15 лет |
Снижение фона настроения, поведенческие расстройства, двигательная заторможенность, социальная изоляция |
Биологические факторы, психосоциальные факторы |
|
Снижение остроты слуха, зрения |
С рождения |
Поведенческие расстройства, гиперактивность, снижение внимания, патология органов слуха и зрения со снижением остроты |
Биологические и экзогенные факторы |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Тактика лечения
Цели консервативного лечения:
1. Коррекция нервно-психического статуса пациентов.
2. Обеспечить больному социальную адаптацию.
3. Определить степень расстройства поведения и обеспечить подбор терапии.
Немедикаментозное лечение
Просветительная работа для родителей и ребенка, объяснить особенности заболевания, обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т. п. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс (коррекционный). Оптимизация внешних условий пребывания ребенка в коллективе, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей.
Соблюдение режима дня, педагогическая коррекция, создание психологического комфорта;
Когнитивная психотерапия;
Занятия с психологом;
ЛФК в группе;
Массаж шейно-воротниковой зоны;
Физиолечение;
Кондуктивная педагогика;
Занятия с логопедом.
Медикаментозное лечение
1. Метилфенидат принимают 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы): утром однократно при пролонгированных формах (пролонгированного высвобождения), при форме немедленного высвобождения - утром, в полдень и, по возможности, после школы. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Доза метилфенидата - 10-60 мг/сут. внутрь, дозу следует подбирать индивидуально, исходя из потребностей конкретного больного и его реакции на лечение. Прием препарата по 18 мг один раз в сутки, утром запивая жидкостью (нельзя разламывать, разжевывать), с последующим повышением по 18 мг еженедельно, но не более 54 мг/сут.
Подбор препарата производится пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница (обычно - при позднем приеме). В случае парадоксального усиления симптомов или других нежелательных явлений дозу препарата необходимо снизить, и потом только отменить. Физическая зависимость от психостимуляторов у детей обычно не развивается. Толерантность также не характерна; как кратковременное явление она возможна в начале лечения, но обычно устраняется при повышении дозы.
2. Нейролептики: хлорпротиксен, тиоридазин показаны при выраженной гиперактивности и агрессивности.
3. Антидепрессанты при вторичной депрессии: флуоксетин, мелипрамин.
4. Транквилизаторы при неэффективности вышеописанного лечения: грандаксин, клоразепат.
5. Применяют также противосудорожные нормотимические средства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и вальпроевую кислоту).
6. При непереносимости психостимуляторов показана ноотропная терапия: глицин, пантокальцин, ноофен.
7. Антиоксидатная терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.
8. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты магния.
Профилактические мероприятия:
Улучшение качества жизни;
Хорошая переносимость препаратов;
Профилактика побочных действий психостимуляторов, антиконвультантов;
Педагогический контроль;
Создание психологического комфорта в семье;
При проведении лекарственной терапии - ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения;
При неэффективности лекарственной терапии возможно применение программы поведенческой терапии с участием психотерапевтов, педагогов-специалистов.
Дальнейшее ведение: диспансерный учет у невропатолога по месту жительства, при приеме психостимуляторов необходимо контролировать качество сна, за побочными эффектами; при приеме антидепрессантов - контроль ЭКГ при учащенном сердцебиении; при приеме антиконвульсантов - биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ; создание оптимальных условий для нормального обучения, успешной социализации ребенка и воспитания самоконтроля.
Основные медикаменты:
1. Метилфенидат - концерта, таблетки пролонгированного высвобождения по 18 мг, 36 мг, 54 мг
2. Флуоксетина гидрохлорид, капсулы 20 мг
3. Хлорпротиксен, таблетки по 0,015 и 0,05
4. Тиоридазин (сонапакс), драже по 0,01, 0,025 и 0,1
5. Конвулекс, капли для приема внутрь с дозирующей капельницей, 300 мг/мл, 1 капля 10 мг, 1 мл =30 капель=300 мг
6. Конвулекс, таблетки пролонгированного действия 300 и 500 мг
7. Карбамазепин, таблетки 200 мг
8. Винкамин (оксибрал), капсулы 30 мг
9. Актовегин, ампулы по 80 мг
10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%
11. Магне В6, таблетки
12. Цианкобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг
13. Тиамин бромид, ампулы 1 мл 5%
14. Клоразепат (транксен), капсулы 0,01 и 0,005
Дополнительные медикаменты:
1. Грандаксин, 50 мг
2. Мебикар, таблетки 300 мг
3. Имипрамин (мелипрамин), 25 мг
4. Танакан, таблетки 40 мг
5. Пантокальцин, таблетки 0,25
6. Нейромультивит, таблетки
7. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
8. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
9. Глицин, таблетки
10. Ноофен, таблетки 0,25
11. Дифенин, таблетки 0,117
Индикаторы эффективности лечения:
1. Повышение уровня активного внимания.
2. Улучшение поведения.
3. Снижение уровня импульсивности, агрессивности.
4. Повышение школьной успеваемости, самостоятельности.
Госпитализация
Показания к плановой госпитализации: нарушение внимания, расторможенность, моторная неловкость, забывчивость, невнимание к деталям, отсутствие самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности, школьная дезадаптация и неуспеваемость, диссоциальность, вторичные депрессивные проявления.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- «Неврология» под редакцией М. Самуэльса, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детского возраста, Москва 2004 «Психиатрия» под редакцией Р. Шейдер, 1998 г. «Клиническая психиатрия» под редакцией В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000.
Информация
Список разработчиков:
|
№ |
Разработчик |
Место работы |
Должность |
|
Кадыржанова Галия Баекеновна |
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3 |
Заведующая отделением |
|
|
Серова Татьяна Константиновна |
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1 |
Заведующая отделением |
|
|
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна |
КазНМУ, кафедра нервных болезней |
Ассистент, кандидат медицинских наук |
В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. «Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребёнка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. »В США для лечения используется вызывающий привыкание риталин.
Фармакокоррекция. При лечении СДВГ в качестве вспомогательного метода применяются лекарственные средства. Наиболее известные из них - это психостимуляторы, такие как метилфенидат, декстроамфетамин с амфетамином и декстроамфетамин. Один из недостатков этих препаратов - необходимость принимать их несколько раз в день (время действия около 4 часов). Сейчас появились метилфенидат и декстроамфетамин с амфетамином продолжительного действия (до 12 часов). Также используют препараты других групп, например - атомоксетин.
Особая осторожность необходима при назначении стимуляторов детям, поскольку ряд исследований показал что их высокие дозы (например Methylphenidate более 60 mg/день) или неправильное применение вызывает привыкание и может побудить подростков использовать более высокие дозы для достижения наркотического эффекта. Согласно исследованию, проводимому в США среди кокаиновых наркоманов, у лиц с СДВГ употреблявших стимуляторы в подростковом возрасте вероятность пристрастия к кокаину в 2 раза выше, чем у тех кто был диагнозирован СДВГ, но не употреблял стимуляторов.
В 2010 году в Австралии было опубликовано исследование о безрезультатности и неэффективности лечения СДВГ стимуляторами. Исследование охватывало людей, за которыми наблюдали на протяжении 20 лет.
Комитет по правам ребёнка Организации Объединенных Наций издал рекомендации, в которых говорится следующее: «Комитет выражает озабоченность сведениями о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и синдром дефицита внимания (СДВ) диагностируется ошибочно, и что в результате чрезмерно прописываются психостимуляторы, несмотря на увеличивающееся количество свидетельств о вредном воздействии этих препаратов. Комитет рекомендует провести дальнейшие исследования в отношении диагностики и лечения СДВГ и СДВ, включая возможные отрицательные эффекты психостимуляторов на физическое и психологическое благополучие детей, а также в максимальной степени использовать иные формы улаживания и лечения при обращении к поведенческим расстройствам».
Подход, распространённый в СНГ - это ноотропные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по утверждениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. Доказательств эффективности такого лечения нет.
* Психостимуляторы.
O Фенамин.
O Риталин (Метилфенидат).
* Антидепрессанты.
O Венлафаксин.
O Имипрамин.
O Нортриптилин.
O Атомоксетин.
Нефармакологические подходы.
В настоящий момент существует несколько нефармакологических подходов к методам лечения СДВГ, которые могут сочетаться с фармакокоррекцией, либо использоваться независимо.
* Нейропсихологический (при помощи различных упражнений).
* Синдромальный.
* Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления. Может применяться только после нейропсихологической коррекции и созревания структур мозга, в противном случае поведенческая терапия неэффективна.
* Работа над личностью. Семейная психотерапия, которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).
Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.
Синдром гиперактивного ребёнка — расстройство, характеризующееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью. Проявляется слабой успеваемостью в школе, проблемами в отношениях со сверстниками, частыми конфликтами с родителями. Частота. Наблюдают у 3-5% детей школьного возраста, у мальчиков — в 5 раз чаще.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
Причины
Этиология . Наследственная предрасположенность. Незрелость нервной системы. Нарушения обмена дофамина в ЦНС. Токсины (свинец), пищевые красители и салицилаты. Психологические факторы. Повышенные требования общества и учителей. Нарушения пуринового обмена.
Генетические аспекты (143465, Â или полигенное). Усвоение глюкозы разными отделами мозга ниже контроля на 8%. Генные дефекты не найдены (один из кандидатов — транспортёр дофамина DAT1).
Факторы риска. Пренатальные факторы.. Преэклампсия.. Употребление потенциально тератогенных ЛС, наркотических веществ, алкоголя, а также курение. Низкая успеваемость. Расстройства настроения. Оппозиционное поведение.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
Дефицит внимания.. Неспособность сосредоточить внимание и совершение легкомысленных ошибок при выполнении некоторых видов деятельности (игра, учёба, работа и т.д.) .. Неспособность слушать собеседника.. Неспособность организовать свою деятельность, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте, не обусловленная оппозиционным поведением или непониманием инструкций.. Избегание или неохотное выполнение заданий, требующих длительного умственного напряжения.. Частые потери предметов, необходимых для выполнения определённого вида деятельности, забывчивость.. Повышенная отвлекаемость на внешние малозначимые раздражители.
Гиперактивность.. Неусидчивость.. Суетливость.. Многоречивость
Импульсивность.. Нетерпеливость.. Неспособность завершить начатое дело до конца.. Стремление вторгаться в различные ситуации (например, вмешиваться в разговор или игры) .. Часто совершает опасные для жизни действия, не задумываясь о последствиях.
Диагностика
Методы исследования. Лабораторные методы.. Определение содержания свинца для исключения свинцовой интоксикации.. Исследование функции щитовидной железы.. ОАК для исключения анемии. Специальные методы.. ЭЭГ.. Психологическое тестирование.. Исследование функций зрения и слуха.
Дифференциальная диагностика. Умственная отсталость. Тревожные расстройства. Оппозиционное поведение. Синдром Туретта. Неспособность к обучению специфическая. Нарушения речи и слуха. Отравление свинцом. Реакция на медикаментозную терапию (анорексанты, антигистаминные препараты, теофиллин, фенобарбитал) . Гипертиреоз. Абсансы.
Лечение
Лечение . Специальное обучение (например, обучение в классе с меньшим числом учеников) . Поведенческая терапия, направленная на увеличение числа структур в окружающей среде, положительное усиление (стимуляция поощрением и вознаграждением), консультирование и когнитивные подходы с акцентом на релаксацию и/или самоконтроль. Лекарственная терапия играет второстепенную роль, назначение её возможно лишь при отсутствии эффекта от применения поведенческой терапии и специального обучения.. Психостимуляторы... Мезокарб (детям старше 6 лет) — 2,5-5 мг в 2 приёма в первую половину дня... Пемолин — 18,75-37,5 мг/сут... Декстроамфетамин (детям старше 3 лет) в начальной дозе 2,5 мг/сут, последующим увеличением на 2,5 мг/сут до достижения эффекта.. При неэффективности психостимуляторов или при сопутствующих расстройствах настроения — ТАД, например кломипрамин 20-30 мг/сут.. Клонидин по 4-5 мкг/сут — при тиках.
Течение и прогноз. Средний возраст начала заболевания — 3 года. В 20% случаев симптомы расстройства сохраняются в течение всего взрослого периода жизни. Ремиссии наступают между 12 и 20 годами.
Синонимы. Гиперкинетический импульсивный синдром. Нарушение внимания с гиперактивностью
МКБ-10 . F90 Гиперкинетические расстройства
Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .
Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.
СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.
По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .
По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.
Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.
Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .
Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.
Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .
Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).
Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .
Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).
При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).
Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:
Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):
Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
Часто нарушена организация заданий и деятельности;
Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
Часто легко отвлекается на внешние стимулы;
Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):
Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;
Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
Импульсивность (требуется не менее одного признака):
Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .
«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.
Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .
Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .
Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .
Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .
По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.
В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .
Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.
Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.
При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .
Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).
О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.
Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .
В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .
Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.
Литература
Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.
Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.
Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.
Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.
Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.
Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.
Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.
Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.
Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.
Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.
Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.
Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.
Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.
В. М. Студеникин
, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская
, кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский
, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН , Москва
