Хирургия (Язвенная болезнь). Хирургическое лечение язвенной болезни желудка Хирургия лечение язвенной болезни желудка

Язва – нарушение слизистой оболочки желудка (в некоторых случаях с захватом подслизистого слоя), возникшей из-за избытка желчи, соляной кислоты или пепсина. Данное заболевание чаще всего встречается у мужчин 20-50 лет и проявляется циклично: периоды спокойствия сменяются внезапным обострением. Как правило, особо опасными периодами можно назвать осеннее и весеннее время года.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство

Много пациентов стараются оттягивать время операции и залечивать недуг медикаментозно. В некоторых случаях это приводит к неожиданным последствиям:

• снижение активности желудка из-за приема медикаментов;
• пищевые расстройства;
• перерастание в прободную язву (осложнение, которое ведет к перитониту);
• дисфункции пищеварительной системы.

По статистике операция при данном заболевании нужна в 50% случаев, а методы оперативного вмешательства есть разной сложности. Бывают случаи экстренной госпитализации при резком ухудшении состояния больного, но в большинстве случаев пациентов оперируют планово, после ряда анализов и заключений. Например, не каждый понимает, . Это выполняется для того, чтобы диагностировать язву и исключить возможность онкозаболеваний.

Если человек следует всем рекомендациям врача и принимает выписанные лекарственные препараты, но при этом период восстановления организма не наступает, а язва приводит к осложнению других органов пищеварения, назначается плановая операция.

Показания к проведению операции

Решение об оперативном вмешательстве принимается коллегиально после длительного периода исследований. Основными показаниями можно назвать:

1. Злокачественная природа язвы. Данное осложнение сложно выявить. Одним из эффективных и часто употребляемых методов в современной медицине – определение онкомаркера – дает возможность поставить диагноз вовремя, но он не обладает 100% вероятностью. Поэтому доктор свое решение принимает на основе ряда дополнительных анализов. Они дают возможность не только правильно определить тип хирургического вмешательства, но и узнать заранее его исход, какие осложнения ждут пациента после проведения операционного вмешательства.

1. Невозможность консервативного лечения. Когда возникает большая вероятность трудноизлечимых осложнений из-за приема лекарственных препаратов.

1. Разного рода осложнения. В случаях длительных и тяжело протекающих обострений, которые практически не меняются длительный период после медикаментозного лечения, с ухудшением общего состояния пациента.

Совет: хирургическое вмешательство неизбежно при длительном кровотечении, пенетрации (проникновение дефектов слизистой оболочки в другие органы) и перфорации (прорыв язвы за пределы слизистой с дальнейшим выходом содержимого), подозрениях на малигнизацию (приобретение клетками стандартной или патологически измененной ткани признаков злокачественной или доброкачественной опухоли). При таком диагнозе сразу готовьтесь к хирургическому вмешательству и не оттягивайте время.

Также при итоговом решении доктора о назначении планового хирургического вмешательства учитывается:

• возраст пациента;
• индивидуальная переносимость на разные препараты;
• наличие тяжелой патологии;
• длительность периода заболевания.

Совет: если же заболевание протекает с длительным периодом осложнений и с вовлечением других органов, операционное вмешательство в таком случае не рекомендуется. К примеру, при метастазах легких, костей и печени, формировании асцита (накопление жидкого вещества в районе брюшной полости).

В некоторых случаях могут применяться радиальные методы - .

Что собой представляет оперативное лечение

Хирургия по удалению дефектов слизистой оболочки основана не только на иссечении самой язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической работы желудка. Такие явления выражаются частичными спазмами в определенных зонах брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

К тому же у большинства пациентов наблюдается усиленная работа парасимпатической нервной системы и рост секреции. Данные явления негативно сказываются на организме и общем состоянии больного. На решение данных проблем нацелено оперативное лечение.

Сущность заключается в удалении пораженной части желудка (это, как правило, 2/3 части данного органа). Данный метод является одним из самых тяжелых, но в то же время самых эффективных и распространенных. Резекция характеризируется разными противопоказаниями и осложнениями, но даже при успешном оперировании могут проявляться различные последствия, что отрицательно сказывается на общем состоянии и здоровье пациента.

Совет: после проведения данной процедуры больной требует постоянного наблюдения, необходимо соблюдение строгой диеты и отказ от тяжелых физических нагрузок. Интенсивность восстановительных процессов зависит во многом от .

Процедура резекции длится 2-3 часа. Если больной хорошо перенес хирургическое вмешательство, уже через неделю он сможет садиться, а через 10 дней ему разрешат вставать на ноги и есть бульоны, каши, супы.

Сущность проведения данной процедуры заключается в рассечении нервных окончаний, которые отвечают за выработку гастрина (гормон, участвующий в регуляции процесса пищеварения). При этом сам желудок остается целым и нетронутым. После этого все дефекты слизистой оболочки заживляются самостоятельно через некоторый период.

Ваготомия стала распространенной из-за роста летальности при резекции. Такое оперативное вмешательство нацелено на блуждающий нерв, который выполняет секреторную и моторную функции.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Клинические различия в течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (более низкая кислотность желудочного сока, более спокойное клиническое течение язвенной болезни желудка, большая склонность ее к малигнизации) требуют различного подхода к оперативному лечению их.

Установление показаний кооперации и выбор метода оперативного лечения язвенной болезни являются основными вопросами в хирургическом лечении этого заболевания.

Различают абсолютные и относительные показания в оперативном лечении.

К абсолютным показателям относят: перфорацию, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, не останавливаемое кровотечение.

К относительным показаниям относят: каллезные язвы с выраженным первисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, а также кардии как более часто малигнизирующиеся, неуспех консервативного лечения в течение 3-5 лет, язвенную болезнь, сопровождающуюся резким ограничением трудоспособности.

Дифференция выбора того или иного больного может производится только на основе тщательного анализа показателей дооперационных функциональных проб.

При язве желудка (средняя и верхняя треть малой кривизны, большая кривизна, передняя и задняя стенка желудка) показана классическая резекция желудка по Бильрот-I или Бильрот-II зависимости от предрасположенности к развитию демпинг - синдрома.

Выбор метода операции при пилоро - дуоденальной локализации язвы устанавливается в зависимости от изменений различных фаз желудочной секреции, определяемых с помощью инсулиновой и гистаминовой проб.

Если нарушена (повышена) вторая фаза (нервно-гуморальная) желудочной секреции, то показана обычная по объему резекции желудка, при которой уделяется пилорический отдел, вырабатывающий мощный гуморальный возбудитель секреции - гастрин.

Если нарушенной оказывается первая фаза (сложнорефлекторная или вагусная) секреции или первая и вторичная вместе, то одной резекции желудка откорреогировать желудочную секрецию не удается. В этих случаях следует сочетать антрумэктомию с ваготомией. Такое сочетание вмешательств позволяет воздействовать на обе фазы желудочной секреции.

Ваготомия в практику лечения язвенной болезни введена в 1943 году Dragstedt, который с 1945 года стал сочетать стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомией.

В Советском Союзе увлечение ваготомией в 50-е годы сменилось отрицательным отношением к ней. Это связано с тем, что в те годы производили стволовую (нал- или поддиафрагмальную) ваготомию без дренирующих желудок операций, в результате чего у больных резко нарушалась моторика желудка, длительно сохранились изнуряющие боли и диарея.

Идея селективной ваготомии была впервые высказана в 1922 году Летарже (detorget).

В настоящее время различают 5 видов ваготомий:

• 1) двусторонняя стволовая;
• 2) передняя стволовая, задняя селективная;
• 3) передняя селективная, задняя стволовая;
• 4) двусторонняя селективная;
• 5) селективная проксимальная ваготомия.

В последние 10 лет все шире применялись селективная проксимальная ваготомия, при которой сохраняется вагусная иннервация антрального отдела и при которой нет необходимости в проведении дренирующих желудок операций.

При стволовой или селективной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями коррегируется в основном I-ая фаза желудочной секреции и в меньшей степени 2-ая фаза.

Результаты пробы на демпинг - синдром позволяют решить вопрос о том, какой из способов резекции следует применить - Бильрот-I или Бильрот-II. Если проба положительна, то следует стремиться выполнить резекцию желудка по Бильрот-I.

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция по поводу заболеваний желудка, должна включать мероприятия, направленные на коррекцию электролитных и белковых нарушений, на борьбу с анемией, подготовку желудочно-кишечного тракта, сердечно сосдистой системы и легких.

Благоприятный исход резекции желудка зависит так же от правильного ведения больного в послеоперационном периоде, Комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на коррекцию нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма: внутривенное капельное переливание крови, внутривенное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли, полиглюкина, кровозаменяющих и противошоковых жидкостей. Важное значение имеет современная коррекция электролитного баланса, а также компенсация белкового дефицита. Больному ежегодно вводят кардиотропные и вазотонические препараты, дают увлажненный кислород, обезболивающие препараты.

Принимают все меры для профилактики послеоперационных пневмоний.

Главными осложнениями после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде считаются:

• 1) недостаточность желудочно-кишечного анастамоза;
• 2) недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи;
• 3) послеоперационные кровотечения;
• 4) нарушения моторно - эвакуаторной функции культи желудка;
• 5) послеоперационный панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) кишечную непроходимость;
• 8) инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Основной профилактикой дуоденальных свищей являются тщательное ушивание культи двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессия с помощью назо - гастрального зонда. Если во время операции возникает сомнение в прочности ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то к ней рекомендуется подвести тампон и дренажную трубку.

При образовании дуоденального свища, если он не отграничен от свободной брюшной полости, показана срочная релапаротомия.

С целью профилактики нарушений моторно - эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта применяется открытая длительная новокаиновая блокада рефлексогенных зон брюшной полости через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Поздние осложнения после резекции по поводу язвенной болезни желудка получили название постгастрорезекционных синдромов, или болезни оперированного желудка. Их подразделяют на:

• 1) функциональные расстройства;
• 2) органические поражения;
• 3) смешанные расстройства.

Демпинг - синдром, относящийся к функциональным расстройствам, в

переводе означает синдром сбрасывания. Частота его составляет 10-30 процентов. Демпинг - синдром развивается в результате быстрой эвакуации в кишечник пищи, недостаточно обработанной желудочным соком.

По тяжести течения демпинг - синдром условно разделяют на три степени - легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени вскоре после еды возникает чувство слабости, тошноты, головокружение, потливость, побледнение кожных покровов, сонливость. Гемодинамические показатели остаются стабильными.

Клинические симптомы при демпинг - синдроме средней тяжести выражены значительно резче, приступы появляются 2-4 раза в неделю. У больных отмечается дефицит веса, нарушается функция внешней секреции поджелудочной железы.

При тяжелой степени демпинг - синдрома расстройства наступают после каждого приема пищи, нередко после еды бывает полуобморочное состояние, осложнение носит злокачественный характер.

Лечение демпинг - синдрома представляет значительные трудности. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном лечении, целью которого является улучшение резервуарной функции желудка и обеспечение порционного поступления пищевых масс в кишечник, или же включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

ГЛАВА 79. ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Каковы классические показания для оперативного лечения хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

Оперативное лечение хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется при развитии осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения язвенной болезни - отсутствие эффекта от консервативной терапии, кровотечение, перфорация и развитие стеноза.

2. Какие основные цели преследуются при выполнении операции по поводу язвенной болезни?

1. Устранить патологию, которая вызывает развитие язвы.
2. Устранить осложнения язвенной болезни (например, перфорацию, стеноз и т. д.).
3. Выбрать метод лечения с наименьшим числом побочных эффектов.

3. Какова роль Helicobacterpylori в патогенезе хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

В настоящее время считается, что существует связь между H. pylori и образованием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. H. pylori были обнаружены в слизистой оболочке антрального отдела желудка у большинства пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Однако H. pylori выявлены также и у 20 % здоровых добровольцев, у которых не было никаких симптомов заболевания. Это подтверждает гипотезу о том, что патогенез язвенной болезни, вероятнее всего, является многофакторным. Однако если у пациентов с обострением язвы двенадцатиперстной кишки или с язвой двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляются H. pylori, в комплексное лечение язвенной болезни необходимо добавлять антибактериальную терапию.

4. Назовите три операции, которые чаще всего используются для лечения язвенной болезни.

1. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция.
2. Стволовая ваготомия и антрумэктомия.
3. Проксимальная желудочная ваготомия (в России называется "селективная прок-симальная ваготомия",- прим. ред.).
5. Почему после стволовой ваготомии всегда необходимо выполнять дренирующую желудок операцию?

Стволовая ваготомия представляет собой пересечение обоих стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. При этом наступает денервация слизистой оболочки дна и тела желудка, где осуществляется выработка соляной кислоты, а также денервация и других внутренних органов, которые иннервируются блуждающими нервами. Однако стволовая ваготомия в значительной степени также нарушает эвакуацию желудочного содержимого. Поэтому для того, чтобы устранить запиратель-ную функцию пилорического сфинктера, обычно выполняется пилоропластика.

6. Каково отличие резекции желудка по Бильрот-I от резекции по Бильрот-II?

При резекции желудка по Бильрот-I восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляется путем наложения прямого гастродуоденоанастомо-за (двенадцатиперстная кишка анастомозируется с культей желудка по типу "конец-в-конец"). Эта операция считается более физиологичной, чем резекция желудка по Бильрот-П.

Резекция желудка по Бильрот-П заканчивается наложением анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки (по типу "бок-в-бок", чаще с задней стенкой культи желудка). Возможным осложнением, специфическим для резекции желудка по Бильрот-П, является развитие синдрома приводящей петли.

7. Кто такой Бильрот?

Христиан Альберт Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829-1894) был выдающимся европейским хирургом-новатором. Рожденный в Германии и получивший образование в Берлинском университете, он был первым хирургом, который выполнил обширные операции на глотке, гортани и желудке. Бильрот публиковал честные результаты своих операций, как хорошие, так и плохие, призывая других хирургов делать то же самое.

8. Что такое стволовая ваготомия, селективная ваготомия и высокоселективная ваготомия?

Стволовая ваготомия представляет собой полное пересечение переднего и заднего стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (см. рисунок).

При селективной ваготомии сохраняются печеночная и чревная ветви блуждающих нервов (при стволовой ваготомии образование камней в желчном пузыре и возникновение диареи связано с отсутствием функций именно этих нервных ветвей). Клинические результаты свидетельствуют, что селективная ваготомия не имеет каких-либо преимуществ перед стволовой в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Высокоселективная ваготомия, также известная как проксимальная желудочная ваготомия или париетально-клеточная ваготомия (у нас называется селективная проксимальная ваготомия), заключается в выделении переднего и заднего стволов блуждающих нервов вдоль внутрибрюшного отдела пищевода и малой кривизны желудка (на протяжении приблизительно 6 см) и затем перевязке и пересечении всех мелких веточек по малой кривизне желудка (спереди и сзади). При этом не пересекаются передний и задний нервы Латарже. Такая операция позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка и пилорического жома, в результате чего сохраняются их функции и, следовательно, нормальное опорожнение желудка.

9. Сравните физиологические последствия стволовой и проксимальной желудочной (селективной проксимальной) ваготомии.

10. Что подразумевается под отсутствием эффекта от консервативного лечения? Какое вмешательство при этом считается операцией выбора?

Об отсутствии эффекта от консервативного лечения можно говорить в тех случаях, когда при проведении максимально интенсивной медикаментозной терапии дефект слизистой оболочки не заживает. К специфическим критериям таких резистентных к консервативному лечению язв относятся:
1) наличие язвы более 3 мес, несмотря на проводимое лечение;
2) возникновение рецидива язвы в течение года, несмотря на поддерживающую терапию;
3) наличие длительных периодов обострения и коротких или отсутствующих периодов ремиссии.
Эти три критерия являются показаниями к хирургическому лечению пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Но какой операции следует отдавать предпочтение? Большинство хирургов считают, что проксимальная желудочная ваготомия имеет самую низкую частоту операционной летальности (0,5 %), самую низкую частоту возникновения послеоперационных осложнений (менее 5 %) и вполне допустимый риск развития рецидива язвы (5-10 %).

11. Появление блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не привело к снижению частоты развития кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда показано оперативное лечение при применении этих проти-воязвенных препаратов?

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является не только эффективным диагностическим методом, но также нередко позволяет проводить гемостатическую терапию при возникновении кровотечения из хронических язв двенадцатиперстной кишки. Однако приблизительно в 70 % случаев кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки останавливается самостоятельно (иногда временно) без какого-либо вмешательства. Показаниями к оперативному лечению кровоточащих хронических язв двенадцатиперстной кишки являются:
1) массивное кровотечение, которое привело к развитию геморрагического шока или значительным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы (после стабилизации показателей гемодинамики);
2) продолжающееся кровотечение, требующее множественных переливаний крови;
3) рецидив кровотечения на фоне консервативной терапии или после эндоскопического гемостаза.

12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?

При выполнении операции на фоне продолжающегося кровотечения следует осуществлять дуоденотомию и прошивание кровоточащего сосуда, после чего необходимо выполнить какую-либо операцию, направленную на снижение кислой желудочной секреции. Это либо двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой (наиболее предпочтительный вариант), либо стволовая ваготомия с антрумэкто-мией (менее желательно, поскольку эта операция сопровождается более высокими сроками лечения, более высокой летальностью и более частым развитием осложнений, например несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, повреждением поджелудочной железы).

13. Курящий мужчина в возрасте 43 лет предъявляет жалобы на внезапно возникшую интенсивную боль в эпигастральной области. При объективном обследовании выявлено повышение температуры тела до 100,8 °F (38,2 °С), тахикардия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При обзорной рентгенографии живота в положении стоя в поддиафрагмальном пространстве выявлен свободный газ. После непродолжительной интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента ему необходимо выполнить лапаротомию и ушивание перфоративной язвы. Какую при этом необходимо произвести противоязвенную операцию?

Приблизительно у 2 / 3 всех пациентов, поступающих в больницу с клинической картиной перфоративной язвы, имеются симптомы хронической язвы, а следовательно, высок риск развития рецидива заболевания. Таким пациентам необходима радикальная противоязвенная операция. Для принятия решения о выполнении противоязвенной операции надо учитывать следующие факторы.
1. Наличие анамнестических или морфологических признаков хронической язвы (например, Рубцовых изменений в стенке двенадцатиперстной кишки).
2. Отсутствие у пациента до операции шока.
3. Отсутствие крайне тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
4. Время от возникновения перфорации менее 48 ч.
Если указанные выше критерии отсутствуют, то в таких случаях самым надежным и безопасным методом является закрытие перфорационного отверстия прядью большого сальника.
В нашем случае возможные варианты включают: 1) стволовую ваготомию и пилоропластику; 2) проксимальную желудочную ваготомию и ушивание перфорационного отверстия; 3) стволовую ваготомию и антрумэктомию.

14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?

Стеноз выходного отдела желудка является осложнением язвенной болезни, характеризующимся воспалительными и Рубцовыми изменениями в области привратника, которые нарушают адекватное опорожнение желудка. Для подтверждения язвенного стеноза и исключения опухоли выходного отдела желудка выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выполнении исследования можно предпринять попытку эндоскопической гидростатической баллонной дилатации стеноза привратника. Иногда эта процедура приводит к временному улучшению, и обычно требуется оперативное вмешательство.

15. Какая из операций является методом выбора при наличии стеноза выходного отдела желудка?

Целью оперативного вмешательства при стенозе выходного отдела желудка является устранение стеноза и выполнение противоязвенной операции.
1. Стволовая ваготомия и антрумэктомия (при выполнении антрумэктомии могут возникнуть серьезные технические сложности вследствие значительного рубцового изменения тканей).
2. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция (либо пилоропластика, либо гастроэнтероанастомоз).
3. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или задней гастроэн-теростомией (эта операция поддерживается не всеми хирургами).

16. Каковы непосредственные и отдаленные осложнения после оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки?

Осложнения, развивающиеся после операций по поводу язвенной болезни

		СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И ДРЕНИРУЮЩАЯ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЯ, %	СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И АНТРУМЭКТОМИЯ, %	ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ, %
	Летальность	0,5-1	1-2	0,5
	Демпинг-синдром
	легкой степени		10-15	Менее 5
	инвалидизирующий		1-2
	Диарея
	легкой степени			Менее 5
	инвалидизирующая		1-2

17. Какова частота рецидива язвы после этих операций?

Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция 12 %
Стволовая ваготомия и антрумэктомия 1-2 %
Проксимальная желудочная ваготомия 10-15 %

18. Что такое щелочной рефлюкс-гастрит? Каким образом следует лечить пациентов с щелочным рефлюкс-гастритом?

Щелочной рефлюкс-гастрит обычно возникает после стволовой ваготомии и дренирующей операции или после резекции желудка. Периодически возникающий щелочной рефлюкс-гастрит встречается у 10-20 %, а постоянный - приблизительно у 1-2 % пациентов. Щелочной рефлюкс-гастрит характеризуется триадой признаков:
болями в эпигастральной области после приема пищи, нередко сопровождающимися тошнотой и рвотой;
забросом желчи в желудок;
гистологическими доказательствами гастрита.
После постановки диагноза щелочного рефлюкс-гастрита с помощью эндоскопии и, возможно, радиоизотопного сканирования необходимо начинать лечение, которое включает назначение антацидных препаратов, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, препаратов, связывающих желчные кислоты путем образования сложных комплексов, а также специальной диеты. Однако ни один из этих методов не является универсальным. Единственным методом, полностью устраняющим заброс желчи в желудок, является реконструктивная операция с наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру (Roux) с длиной отключенного участка кишки 50-60 см.

19. Можно ли без биопсии и гистологического исследования различить доброкачественные и злокачественные язвы желудка?

На основании только клинических симптомов обычно бывает невозможно разграничить доброкачественные и злокачественные язвы желудка. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта доброкачественные язвы, как правило, имеют гладкие контуры и плоское основание, с радиальным схождением (конвергенцией) складок слизистой оболочки к краю язвенного кратера. При злокачественном перерождении язвы желудка вокруг нее, как правило, развивается выраженный ин-фильтративный процесс, основание язвы неровное или имеет узловой вид, кроме того, имеются патологические изменения складок слизистой оболочки. Для подтверждения доброкачественных или злокачественных изменений во время эзофагогастродуо-деноскопии необходимо выполнить биопсию язвы (обычно в 9-10 местах) и гистологическое исследование биоптатов. Однако при этом получают примерно 5 % ложно-отрицательных результатов.

20. Назовите пять типов хронических язв желудка.

Тип I. Локализуются в теле желудка, обычно по малой кривизне (см. рисунок). Возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно от 50 до 60 % всех хронических язв желудка.

Анатомическая локализация пяти типов язв желудка

Тип П. Локализуются в теле желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки. Обычно возникают на фоне повышенной желудочной секреции. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип III. Препилорические язвы желудка. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип IV. Локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищевод-но-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10 % случаев.
Тип V. Описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема не-стероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск возникновения кровотечения и перфорации. До развития осложнений, как правило, протекают бессимптомно. Эффективно уменьшает риск развития язв желудка у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, мизопростол (препарат из группы синтетических про-стагландинов).

21. Каково естественное течение хронической язвы желудка? Как часто пациентам с хроническими язвами желудка требуется оперативное лечение?

Естественное течение язв желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами ремиссии и обострения, которые соответствуют заживлению и рецидиву язвы. Частота рецидива хронической язвы желудка очень высока и в течение первого года достигает 70 %. Рецидивируют язвы желудка обычно в одном и том же месте.
Осложнения хронической язвы желудка, которые требуют оперативного вмешательства, развиваются у 8-20 % пациентов. Наиболее частым осложнением язв желудка является перфорация, затем следует кровотечение (35-40 % всех осложнений) и, иногда, может развиваться стеноз выходного отдела желудка.

22. Каковы показания для планового оперативного лечения хронических язв желудка? Какие основные цели при этом преследует оперативное вмешательство?

Осложнения хронических язв желудка такие же, как и язв двенадцатиперстной кишки - кровотечение, перфорация и (редко) стеноз выходного отдела желудка. При развитии этих осложнений требуется оперативное лечение. Показаниями для планового оперативного лечения пациентов с хроническими язвами желудка являются постоянно рецидивирующие кровотечения, отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидив язвы и подозрение на злокачественное перерождение. При выполнении операции по поводу хронических язв желудка хирург преследует две цели - полное иссечение язвы и снижение желудочной секреции.

23. Какая операция показана пациенту с язвой желудка I типа, осложненной кровотечением (которое потребовало переливания 4 доз крови), но с устойчивыми гемодинамическими показателями?

Язвы желудка I типа расположены в теле желудка, обычно по малой кривизне. Операцией выбора для такого типа язвы (в плановом порядке) является дистальная резекция желудка (включая саму язву) с наложением гастродуоденального (по Бильрот-I) или гастроеюнального (по Бильрот-II) анастомоза.
Операционная летальность при этом составляет приблизительно 2-3 %, частота рецидива - 3 %. Альтернативной методикой может быть проксимальная желудочная (селективная проксимальная) ваготомия с иссечением язвы.

24. Чем отличается оперативное лечение хронических язв желудка II типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка II типа основано на иссечении язвы и снижении секреции соляной кислоты. Для этого можно применять антрумэктомию (в которую может быть захвачена и сама язва) со стволовой ваготомией. Непрерывность желудочно-кишечного тракта можно восстанавливать как по Бильрот-I, так и по Бильрот-П (предпочтительнее по Бильрот-I). Кроме того, альтернативным вариантом может быть стволовая ваготомия с дренирующей операцией и иссечением язвы.

25. Какая операция является методом выбора у 55-летнего мужчины с крупной препилорической язвой, которая не зажила после лечения омепразолом? Почему при этом не следует делать проксимальную желудочную ваготомию?

При хронических язвах желудка III типа обычно выполняют ваготомию и антрумэктомию (в которую захватывается и сама язва). Проксимальная желудочная ваготомия при лечении препилорических язв или язв пилорического канала приводит к неудовлетворительным результатам. Частота рецидивов язвы при этом превышает 30 %.

26. Какую операцию следует предпочесть для лечения хронических язв желудка IV типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка IV типа (или так называемых высоких язв) может вызывать значительные технические сложности. К факторам, которые играют при этом важную роль, относятся размеры язвы, расстояние от пищевод-но-желудочного перехода и степень воспаления окружающих тканей. В таких случаях предпочтительнее выполнять несколько модифицированную дистальную резекцию желудка (так называемую трубчатую резекцию) с удалением малой кривизны желудка (включая саму язву) с последующим наложением гастродуоденоанастомо-за. В некоторых случаях можно применять иссечение язвы через гастротомическое отверстие с ушиванием дефекта стенки желудка в поперечном направлении.

27. Что такое гигантские язвы желудка? Как их необходимо лечить?

Гигантская язва желудка представляет собой язву, диаметр которой превышает 3 см. Гигантские язвы чаще всего локализуются по малой кривизне желудка. Вероятность злокачественного перерождения таких язв увеличивается с их размером. У таких пациентов значительно чаще возникают различные осложнения и поэтому им рекомендуется как можно более ранняя операция - резекция желудка.
1. Какие заболевания начинаются с острого приступа тяжелых болей в животе?
Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).
2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.
3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?
Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.

21967 -1

ЯБ желудка и ДПК является хроническим и периодически рецидивирующим заболеванием. Она проявляется образованием дефекта (язва) на стенке желудка либо ДПК. Частота обнаружения язвы желудка и ДПК у взрослых в среднем составляет 10-12%. Более 80% язв локализуется в ДПК. Заболевание чаше (70-80%) встречается в 30-40-летнем возрасте, однако около 1 % язв ДПК и 0,7 % язв желудка приходится на детский и юношеский возраст.

Язва ДПК встречается в более молодом возрасте, а язва желудка в пожилом и старческом. В обеих группах больных отмечается явное превалирование мужского пола (4:1), еще более значительное для язвы ДПК. Язва ДПК у мужчин встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, а соотношение язвы желудка составляет 27:1. Язва ДПК у 94% больных локализуется в луковице кишки. Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Диаметр язв здесь обычно не превышает 1,5 см. В СО ДПК обнаруживают различные стадии хронического дуоденита. Эта язва часто пенетрирует в головку ПЖ, в печеночно-дуоденальную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Этиология и патогенез ЯБ остаются недостаточно изученными. В настоящее время не существует общепринятой теории ее этиопатогенеза. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, патогенез ее — многофакторный.

В современном представлении в ее этиологии принимают ряд основных и предрасполагающих факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стресс), отрицательные эмоции, которые нарушают нервные и гормональные механизмы регуляции функции желудка, трофики его и ДПК. В результате этого нарушается кровообращение и обеспечение кислородом желудка и ДПК, ведущие к образованию язвенного дефекта. В связи с нарушением кровообращения стенка желудка и ДПК становится чувствительной и неустойчивой к богатому пепсином и соляной кислотой ЖС;
2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности ЖС, конституционного характера;
3) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы;
4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и ДПК (предъязвенное состояние);
5) нарушение режима питания;
6) курение;
7) длительное употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутаднон, индомстацин, резерпин, глюкокортикоиды и др.).

Эти лекарства оказывают неблагоприятное воздействие на защитные барьеры СО желудка, подавляют образование слизи и меняют ее качественный состав, вызывают нарушение капиллярного кровообращения и т.д.

К местным факторам относятся нарушение защитных механизмов слизистого барьера, расстройство кровообращения и структурные изменения СО. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости СО, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. Нормальная СО желудка и ДПК стабильно выдерживает, защищена от воздействия агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, лизолецигин и желчные кислоты) желудка и ДПК.

К факторам зашиты относят кровоток через СО, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простогландинов и др. Повреждение СО с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агресии (соляная кислота, пепсин, факторы питания, дисмоторика, травма слизистой) над факторами защиты (резистентность СО, антродуоденальный кислотный «тормоз», щелочная секреция, пища).

Имеют значение особенности реактивности НС, генетическая предрасположенность (увеличение массы париетальных клеток), возрастные нейроэндокринные изменения в организме (особенности полового созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных заболеваний, повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия СО желудка, антродуоденальная дисмоторика, эндокринные влияния и др.

Хроническое заболевание печени (нарушение инактивации гистамина, гастрина, застой в воротной вене — нарушение микроциркуляции), почек, острые и хронические нарушения кровообращения, стрессовые ситуации. Язва может образоваться у больных старческого возраста («старческая язва»), при поражениях ЦНС, при обширных ожогах и тяжелых гнойных заболеваниях.

К местным механизмам язвообразования относят также замедление и нерегулярность эвакуации содержимого кишечника, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и лизолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию Н-ионов и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993).

В качестве отдельных патогенетических факторов могут служить повышение выделения соляной кислоты и пепсина, уменьшение активного выделения бикарбонатов и процесса образования слизи.

На язвообразование в пилородуоденальной СО оказывают действие и длительная гиперхлоргидрия с пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, неэффективной нейтрализацией ЖС мукоидными субстанциями и щелочным компонентом ДПК, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды. Основными агрессивными и повреждающими факторами являются СК и пепсин. Старое утверждение: "Нет кислоты — нет язвы" остается, по сути, правильным и в настоящее время, несмотря на то что границы кислотной продукции у больных ЯБ колеблются в широких пределах.

В регуляции кислотной секреции помимо других факторов играют важную роль также простогландины, которые в состоянии ингибировать этот процесс. К тому же они оказывают цитопротективное действие благодаря стимуляции секреции слизи. Важнейшими механизмами защиты СО желудка и ДПК от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной функции, резистентность СО от защитного барьера, ее микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия.

Большое значение в обеспечении резистентности СО имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в ДПК — бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физиологических и химических агентов. Слизь покрывает поверхность СО ЖКТ слоем в виде пленки толщиной 1-1,5 мм и служит защитным барьером.

При снижении резистентности СО вследствие повреждения ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов. Возникающий тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток СО и ацетилхолина из интрамуральных нервных сплетений. В результате стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция и проницаемость капилляров, развивается стаз и отек, кровоизлияние в СО. Такая СО легко подвергается повреждению соляной кислотой, пепсином и другими агентами.
СО желудка повреждается и в результате дуоденогастрального рефлюкса, желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи.

Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать через клеточные мембраны и повреждать клетки поверхностного эпителия. Резистентность СО снижается при воспалительных и дегенеративных изменениях СО, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и изменением его свойств. Резистентность СО зависит от органного кровотока, гипоксии в результате нарушения кровотока от спастических сокращений мускулатуры желудка и др.

Пища в результате механического и химического воздействия на СО может вызывать повышенное отторжение клеток покровного эпителия. Недостаточность регенераторной способности СО создает условия для возрастания обратной диффузии Н-ионов, истощения интрацеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений СО (В.Т. Передерни и соавт., 1997).

Пищевые факторы помимо способности усугубления сдвигов в секреторной и моторной деятельности желудка и ДПК могут являться и защитным фактором благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина белковыми компонентами.

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении Helicobacter pylori . Последний выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилоро-дуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе этого заболевания и считать одним из важнейших его факторов (П.Я. Григорьев и соавт., 1993; М.Г. Гончар и соавт., 1999).

ЯБ имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях (желудок, ДПК, тела желудка, препилорические и пилорические язвы, сочетанные язвы желудка и ДПК).

ЯБ ДПК имеет некоторые особенности, которые заключаются е следующем:

1. У больных ЯБ ДПК часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью ЖС, что обусловлено высоким тонусом блуждающего нерва, увеличением количества париетальных клеток, повышенным высвобождением гастрина G-клеток, ослаблением антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции, понижением кислотонейтрализующей способности желудка, связанным со снижением секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Более выражена гастродуоденальная дисмоторика, которая проявляется ускоренной эвакуацией из желудка, снижением в результате этого буферной роли пищи и увеличением кислотности в ДПК.

3. При ЯБ ДПК эффект физиологического депрессорного механизма на выделение соляной кислоты выражен в меньшей степени, а выделение щелочного секрета ПЖ заметно снижено.

4. В результате снижения сопротивляемости СО ДПК к воздействию ЖС и нарушения при этом ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов.

5. Относительно в большей степени имеют значение психосоматические факторы, приводящие к расстройству секреторной и моторной функций желудка и ДПК.

6. Имеющаяся связь между дуоденальной язвой и ХП увеличивает частоту заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с ХП. Это объясняется уменьшением буферной способности дуоденального содержимого из-за уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.

Таким образом, если в патогенезе образования язвы ДПК имеет важное значение пептический фактор, то при язве желудка во многих случаях имеет значение не только пептический фактор, но и ослабление защитных способностей СО желудка (нарушение слизеобразования, ухудшение кровообращения и др.).

Патологическая анатомия. Пептическая язва определяется как дефект СО желудка и ДПК, распространяющийся через tun. musс, mucosae. Язва может проникать на различную глубину, вплоть до серозного покрова, или, при разрушении последнего, сообщаться со свободной полостью брюшины (перфорация) или дном ее может служить поверхность одного из смежных органов (пенетрация).

Патологоанатомически различают:

1) острые язвы (ОЯ);
2) хронические язвы (ХЯ);
3) пенетрирующие язвы;
4) рубцовые изменения, обусловленные язвой (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

ОЯ имеют круглую или овальную форму с четко ограниченными краями, проникшими через подслизистый слой вплоть до серозного. В основе развития ОЯ лежит не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями сосудов и соединительной ткани желудка. При заживлении ОЯ образуются линейные или звездчатые рубцы.

Отличительной чертой ХЯ является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна (каллезная язва) за счет обильного развития рубцовой соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными и превращаются в каллезную (мозолистую) язву (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988; В.Н. Чернов и соавт, 1993), что придает язве сходство с опухолью (ulcus tumor).

Эта язва проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетрирующая язва). Диаметр язвы от 0,3 до 6 см. В СО выявляют различные стадии хронического гастрита и хронического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают СО в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскулита, разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду.

Каллезная язва не имеет склонности к заживлению, нередко сопровождается разрушением стенки одного из прилегающих сосудов. После заживления ХЯ остаются звездчатые рубцы с характерным втяжением в центре. Рубцы могут сопровождаться значительной деформацией желудка (желудок в виде «улитки», «песочных часов») или сужением его выходного отдела (стеноз привратника). Глубокопроникающие язвы, как правило, осложняются развитием спаек брюшины (перигастрит, перидуоденит), также деформирующих желудок и ДПК.

Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или ДПК, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте ЯБ деструктивный процесс идет медленно и дно язвы сообщается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка и ДПК язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.

Классификация. Общепринятой классификации ЯБ в настоящее время не существует. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная СМ. Рыссом (1968).

Согласно этой классификации различают следующее:

— локализация язвы; тело желудка; малая кривизна; кардиальный отдел; большая кривизна; луковица ДПК;
— сопутствующие изменения СО желудка и ДПК: нормальная СО желудка (гиперплазия обкладочных клеток), ДПК; ХР, поверхностный, с поражением желез без атрофии; атрофический; хронический дуоденит, поверхностный, диффузный, атрофический;
— желудочная секреция: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия;
— течение: периодически рецидивирующее, часто рецидивирующее, латентное; ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте; доброкачественная, злокачественная малигнизация язвы, последовательное развитие рака вне язвы;
— особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбаторная язва;
— осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, рубцовые изменения.

В практической хирургии используется классификация ЯЖ, предложенная Джонсоном: I тип — язвы малой кривизны — медиагастральная язва (выше 3 см от привратника); II тип — стеганные язвы желудка и ДПК; III тип — язвы препилорического отдела желудка (до 3 см от привратника).

Клиническая картина и диагностика. Течение ЯБ длительное, с чередованием периодов обострения и длительных ремиссий. Обострения связаны с погрешностью в диете, переутомлением, эмоционально-нервным перенапряжением. Для ЯБ типична «сезонность». Обострения чаше всего возникают весной и осенью. Наиболее типичным является наличие в анамнезе и при объективном обследовании «триады» симптомов: боль, рвота и кровотечение.

Сезонность заболевания объясняют изменением состояния в различные времена года, нейроэндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и ДПК.

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ — боль. Будучи главной жалобой больных, она обычно отмечается в эпигастральной области. Боль может локализоваться и справа от средней линии живота. Боли возникают обычно после приема пищи. Время ее возникновения (после приема пиши) может помочь в определении локализации язвы. Различают раннюю, позднюю, ночную и голодную боль. Если язва локализована в области входа и тела желудка, возникает ранняя боль (первые 30 мин). Возникая непосредственно после приема пиши, она прекращается после опорожнения желудка.

При локализации язвы в области выходной части желудка или ДПК отмечается поздняя боль. Последняя возникает через некоторое время (1,5-2 ч после приема пиши), натощак, голодные боли или в ночное время (ночные боли). Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, трудной отдел позвоночника. Голодные боли связаны с тем, что язва ДПК часто сопровождается постоянной секрецией, продолжающейся даже вне приема пиши и во время сна. Это нарушение обусловлено резким повышением тонуса БН, а для язвы, локализующейся в желудке, — повышением выделения гастрина.

Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса БН и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка.

Ночные боли возникают примерно между 24-3 ч ночи, стихают после приема пиши (молока) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повышением тонуса БН в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями.

При язве кардии боли локализуются в области мечевидного отростка и левой половине эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилороантральных и дуоденальных язвах боль больше всего отмечается справа в мезогастрни, правом подреберье, иррадиирует в спину. При поражении малой кривизны боли отмечаются по белой линии в эпигастральной области.

Иррадиация болей может быть в поясницу левее XII ребра — точка Боаса и позвоночник, соответственно расположению язвы — точка Опенховского. Однако следует отметить, что боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм болей зависят от глубины язвенного процесса, его распространенности и выраженности в гастродуоденальной СО.

При поверхностных язвах боль может отсутствовать или быть выраженной настолько незначительно, что практически не привлекать внимания больного. Боль возникает или усиливается при проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои (мышечный, субсерозный) стенки органа. Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами симпатических нервов, которые реагируют на спазм.

Боль может вызвать гиперсекреция кислого ЖС, усиление моторной функции желудка, пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления. При проникновении язвы и периульцерозном воспалительном процессе боль усиливается, становится почти постоянной, упорной, временами весьма острой. На высоте боли проявляется иррадиация влево при язвах верхних отделов желудка и в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК.

Боль при пенетрации язвы обусловлена вовлечением в патологический процесс тканей, иннервируемых чувствительными волокнами межреберных нервов. При прободении язвы возникает резкая постоянная боль «кинжального характера». В происхождении болей имеет также значение состояние органного кровообращения, венозный стаз в сосудах малой кривизны желудка.

Пенетрация язвы в окружающие органы и ткани сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при пенетрации становится более интенсивным, постоянным полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс. Боли при этом в основном зависят от органа, в который проникает язва. При пенетрации язвы в малый сальник боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку — вверх и влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный «френикус синдром» (слева или справа), при пенетрации язвы в брыжейку поперечной ОК возникает боль в пупочной области.

Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в ПЖ. Язвы больших размеров сопровождаются более сильными болями, чем хронические, и имеют плотные края.

Для ЯБ типичны цикличность болей, успокоение после отдыха и лечения. Характерным для ЯБ симптомом является изжога, ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжоги связано с нарушением моторики, секреторной деятельности желудка и рефлюкса его содержимого в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обусловлена и грыжей ПОД, нередко сочетающейся с ЯБ.

Иногда отмечается кислая отрыжка, обусловленная регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления. Кислая отрыжка часто бывает при ЯБ ДПК. При язве желудка она бывает пустой или содержать остатки пищи. Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазе ремиссии — о рубцовом стенозе привратника.

Являясь менее постоянным симптомом, чем боль, рвота при ЯЖ возникает несколько чаше (68%), чем при язве ДПК (53%). В рвотных массах содержится кислое желудочное содержимое, остатки непереваренной пищи и обилие слизи. При осложнениях ЯБ (стеноз привратника, кровотечение) характер рвоты и рвотных масс соответствующим образом изменяется. Рвота при неосложненной ЯБ возникает на высоте боли. Она может быть ранней или поздней. Рвота обусловлена раздражением воспаленной СО и, по-видимому, носит рефлекторный характер.

У большинства больных, особенно при язвах ДПК, в фазе обострения имеются запоры , чаше обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения ЯБ.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

Больные постепенно теряют вес , худеют, так как, несмотря на хороший аппетит, они сознательно избегают приема пищи из-за боязни обострения болей. Фаза обострения обычно продолжается 4-5 дней, а в отдельных случаях до 6-8 недель, а затем следует период более или менее благополучного самочувствия, который может продолжаться несколько лет. Общее состояние больных ЯБ обычно удовлетворительное.

В фазе обострения заболевания оно ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной НС. Больные нередко придерживаются нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного. Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительностью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой.

Клинические проявления ЯБ в плане рецидива также зависят от локализации язвы. Язвам пилорического отдела свойственны упорное рециаивирующее течение, короткие нестойкие ремиссии, частые осложнения кровотечением и стенозированием. Болевой синдром бывает чрезвычайно интенсивным, многократно возобновляющимся в течение суток, что обусловлено вовлечением в патологический процесс очень чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника.

Язва верхнего отдела желудка клинически часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, холецистита, плеврита и др. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют.

Внелуковичные язвы протекают частыми обострениями, рецидивирующими кровотечениями, сопровождаются упорными болями, изжогой, горечью во рту, относительно редкими рвотами. Одним из признаков внелуковичных язв может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалительным процессом, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (БДС), пенетрацией язвы в ПЖ с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего ОЖП. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной постоянной болью в левой половине живота, которая усиливается во время физической нагрузки и при пальпации. После приема пиши присоединяется чувство распирания в животе и тяжести.

При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение. Большое значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (К. Mendel): для язв ДПК — в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья; для язвы желудка — по средней линии и несколько влево от нее; при кардиальной язве — у мечевидного отростка.

Из ЛИ диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитов в периферической крови, подтверждающее кровоточащую язву, но, естественно, не исключающее другие желудочно-кишечные заболевания с кровотечением. Диагностика ЯБ основывается прежде всего на данных объективного исследования желудка и ДПК.

Из специальных методов диагностики до настоящего времени распространенным является РИ. Этот метод безопасен, объективен и позволяет выявить не только морфологические изменения, но и точную локализацию язвы, величину, оценить вторичные изменения изучаемого органа, деформацию, связь с соседними органами и т.д. Этот метод становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгенодиагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами. Все это дает возможность более точно оценивать морфологические изменения и достаточно полно изучать двигательную функцию желудка и ДПК.

Достоверность установления рентгенологически ЯБ поданным рентгенохирургических сопоставлений составляет 95-97% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). РИ является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу ПОД, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском.

Основным и прямым рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом «ниши», окружающей ее воспалительный вал, конвергенции складок СО. Язвенная «ниша» (симптом Гаудека) — это бесструктурное депо бариевой взвеси, добавленная тень («плюс тень»), выступающая за контуры желудка, и является самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза. Периульцерозный кольцевидный валик, выступающий над уровнем СО, образуется в результате воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя вокруг язвы. Язвенная «ниша» обычно бывает правильной формы, с четкими контурами.

Отмечается также рубцовая деформация луковицы ДПК (в виде трилистника, трубкообразное сужение). Вокруг язвенной «ниши» при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки СО. На основании этого признака можно судить о периульцерозном воспалительном вале. Поверхностные острые язвы без воспалительного вала не дают характерного симптома «ниши». Редко сопровождаются рентгенологическим симптомом «ниши» кровоточащие язвы, так как их кратер заполняется тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшается, дефект СО представляется поверхностным.

Легче распознаются глубокие язвенные ниши в теле желудка и луковице ДПК. Выявление язвенных «ниш» в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в пилорическом отделе желудка и внелуковичных язв требует специальных методических приемов. Сложность выявления таких язв обусловлена анатомическими и функциональными особенностями этих отделов.

Затруднения в диагностике язвенных дефектов возникают и при их локализации в зоне выраженных Рубцовых деформаций желудка и ДПК (М.А. Филипкин, 1977 и др.). Относительно легко распознаются старческие язвы (А.С. Логинов, В.М. Майоров, 1979). С целью повысить информативность рентгенологического метода проводят позиционный осмотр рельефа СО, по ходу исследования делают обзорные и прицельные снимки. К прямым рентгенологическим симптомам ЯБ относят рубцовую деформацию желудка или ДПК (уменьшение объема луковицы, дивертикулоподобные выпячивания, желудок в виде «песочных часов», каскадный улиткообразный желудок и т.п.).

Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. К вспомогательным рентгенологическим признакам относятся усиленная моторика, усиление тонуса, конвергенция складок СО, гиперсекреция и нарушение эвакуаторной функции, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по ДПК к верхним петлям ТК и др. Особого внимания заслуживают резкое расширение желудка вследствие Рубцовых изменений пилородуоденального отдела, недостаточность кардии, ЖПР, деформация луковицы ДПК.

В настоящее время успешно применяется метод двойного контрастирования, позволяющий выявить мелкие детали строения СО в норме и при патологических состояниях. Этот метод дает возможность чаще диагностировать поверхностные язвы, которые при обычном способе обнаруживаются крайне редко.

Диагностика старых, каллезных язв желудка основывается на неправильной форме «ниши» и выхождении бариевого депо за пределы тени желудка в разных положениях больного. Для распознавания ХЯ с линейным или щелевидным кратером и других атипичных язв требуется двойное контрастирование и одновременная премедикация. Применение холинолитических и спазмолитических средств во время исследования позволяет добиться более лучшего расправления СО и, следовательно, получить более качественную информацию о состоянии органа.

Рентгенологическое распознавание рубцующейся язвы СО желудка и ДПК, особенно постъязвенного рубца, чаше основывается на косвенных признаках (конвергенция складок к контуру желудочной стенки, скопление бариевой взвеси с четкими неровными контурами и конвергенция к нему складок желудочной стенки).

Кроме выявления язвенного дефекта в желудке и ДПК рентгенологический метод является ценным при подозрении на стеноз, грыжу ПОД, дивертикулез, при подслизистых образованиях, а также у больных с повышенным эндоскопическим риском. РИ определяется и моторика желудка. При язвенном поражении желудка моторика его часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена. При язве ДПК наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периодов покоя.

Надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, является эзофагогастродуодемоскопия. Она дает возможность не только выявить язвенный дефект, но и обеспечить контроль за его рубцеванием, а ГИ материала, полученного прицельной биопсией, позволяет оценить изменения СО, надежно гарантировать точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровне. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса характерны язвенный дефект круглой или овальной формы и воспаление СО. Размеры, формы, глубина, дно, края, степень выраженности периульцерозного воспаления и инфильтрации СО бывают разные. Дифференциации способствуют ГИ биоптатов СО, полученных из краев язвы и периульцерозной зоны.

С помощью дуоденоскопии значительно улучшилась диагностика и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1 % всех дуоденальных язв. Эти язвы также могут быть как одиночными, так и множественными. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживается, уплощается. Язва становится менее грубой, как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретать различную форму, фрагментироваться. При полном заживлении на месте язвы видны нежные розовые рубцы линейной или звездчатой формы. Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации СО органа.

Весьма важно применение эндоскопии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных язв желудка. В неясных случаях существенное значение приобретает множественная (шесть кусочков из краев и дна язвы) прицельная гастробиопсия с гистологически исследованных биоптатов. Морфологическая диагностика ЯБ имеет важное значение не только для дифференциальной диагностики заболевания, но и для определения адекватной терапии.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей зоны желудка (Ю.М. Панцырев и др., 1978). Этот метод с успехом используется для маркировки интермедиальной зоны в дооперационном периоде. Эндоскопическое исследование (ЭИ) используется также для изучения характера и локализации мукозной микрофлоры, а также для определения ее чувствительности к антибиотикам. Эндоскопия позволяет распознать нарушения моторной и эвакуаторной функций этих органов (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы и др.).

Одним из важнейших достижений стало применение ЭИ для диагностики причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Важное значение имеет у больных ЯБ исследование желудочной секреции, особенно для выявления функциональных нарушений желудка. Изучают объем ЖС, кислотный состав содержимого, дебит НС и пепсина. В оценке кислото- и ферментопродуцирующей функции желудка учитывают дебит-час НСl и пепсина в базальную и стимулированную фазы секреции.
Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации. При бульварных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего увеличивается как в базальную (натощак), так и в стимулированную фазу.

У большинства больных с пилоробульбарными язвами имеется непрерывное кислотообразование с резким и постоянным закислением желудка и луковицы ДПК. Высокие показатели желудочной секреции устанавливаются и при сочетанном поражении желудка и ДПК. При язве желудка кислотообразующая функция, как правило, нормальная или значительно ниже, если язва расположена ближе к кардиальному отделу желудка. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция.

Дифференциальный диагноз. ЯБ дифференцируют с гастритом, РЖ, заболеваниями желчных путей, коронарных сосудов, нарушениями дуоденальной проходимости, панкреатитом, аппендицитом, патологией правой почки и мочеточника, толстой кишки и др. Диагноз ЯБ ДПК при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей. Для данного заболевания характерны сезонность течения заболевания, суточный ритм боли, связанный с приемом пищи, и т.д. В каждом конкретном случае окончательный диагноз могут гарантировать только РИ и ЭИ с прицельной гастробиопсией.

При локализации приступообразной боли в правом подреберье может напоминать ЖКБ, XX. Однако наблюдаемая сезонность обострений заболевания продолжительностью 3-4 нед., ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты говорят о ЯБ, а не о печеночной колике, которая возникает эпизодически после приема жирной жареной пищи и при которой боли исчезают после рвоты. При печеночной колике больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы кратковременны, при применении спазмолитиков боли стихают и т.д.

При заболеваниях ЖП пальпация живота вызывает болезненность в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве ДПК — в области правой прямой мышцы (в зоне проекции ДПК на брюшную стенку). Дифференциальной диагностике помогает РИ, при котором выявляются сопутствующие ЯБ ДПК функциональные изменения желчных путей или их сочетание с ЖКБ. Сходство с ЯБ ДПК может иметь ХП, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пиши. Однако при ХП боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает после приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

При диагностике ХП надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. ХП может сопутствовать ЯБ ДПК, чаще в случаях пенетрации язвы в ПЖ. Применение ультразвукового сканирования ПЖ, ЖП дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики ЯБ ДПК с заболеваниями ПЖ и ЖП.

Операция при язве желудка показана при формирование очагов поражения на слизистой оболочке органа. Язвочки обычно не превышают 1 см в диаметре и затрагивают верхние слои слизистой. Однако рецидивы патологии способны провоцировать более серьезные поражения пищеварительной системы. В любом случае медикаментозная терапия для большинства пациентов более предпочтительна. Но иногда хирургическое вмешательство – единственный адекватный метод лечения.

Причины развития патологии

Причины язвы желудка многообразны. Но непосредственное влияние на состояние слизистой органа оказывает два основных фактора. Один из них – повышенная кислотность желудка. Высокая концентрация соляной кислоты воздействует на слизистую оболочку, разъедая ее.

Второй фактор – жизнедеятельность бактерий Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы были выявлены практически у всех пациентов с язвой желудка. На самом деле их относят к числу условно патогенных. При стабильной работе пищеварительной системы они «дремлют» в организме.

Стоит только органам дать сбой, для Helicobacter создаются благоприятные условия. Они начинают стремительно размножаться, негативно воздействуя на клетки слизистой и разрушая защитный механизм желудка. Попадают бактерии в организм бытовым путем и через инфицированную слюну. В ряде случаев симптомы язвы желудка не проявляются, на ее развитие опосредованно влияют:

• нервно-эмоциональное перенапряжение;
• наследственная предрасположенность;
• курение, употребление стимулирующих напитков (кофе, алкоголь);
• злоупотребление некоторыми продуктами (кислые, острые, соленые);
• нарушение питания («сухомятка», продолжительные перерывы между едой);
• хронические заболевания (сахарный диабет, гепатит, панкреатит, сифилис);
• передозировка определенных медикаментозных средств (цитостатики, препараты калия, антикоагулянты, глюкокортикоиды, антигипертензивные средства).

Риск развития патологии возрастает при возрасте больного более 65 лет, при зафиксированных случаях желудочного кровотечения.

Важно! Язва может стать следствием травм желудка, заражений крови, любых шоковых состояний, ожогов большой поверхности тела и обморожений.

Показания к хирургическому вмешательству

Оперативное вмешательство при диагнозе «язва желудка» назначают по относительным и абсолютным показаниям. При абсолютных показаниях операцию проводят в срочном порядке, не делая попыток излечить язву традиционными методами. Решается вопрос о самом приемлемом варианте хирургического вмешательства. Относительные показания предполагают возможное продолжение медикаментозной терапии и временную отсрочку операции.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению язвенной болезни считают обширное кровотечение в области желудочно-кишечного тракта и переход язвы в злокачественное состояние. Операция жизненно необходима в случае патологического сужения привратника, когда куски пищи физически не могут передвигаться из желудка в следующий отдел – двенадцатиперстную кишку. Прободная язва желудка тоже требует экстренной хирургии.

Относительные показания:

• прорастание язвы на соседний орган (печень, двенадцатиперстная кишка);
• каллезная форма патологии (открытая рана в 3-4 см);
• выраженные деформации желудка (следствие рубцевания заживших изъязвлений);
• заметные нарушения передвижения комка пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• неоднократные желудочные кровотечения;
• регулярные рецидивы заболевания;
• продолжительно не заживающие язвы.

Исход плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни в большинстве случаев благоприятный, поэтому они более предпочтительны. Экстренная хирургия при абсолютных показаниях может быть неэффективной. К тому же, абсолютные показания к оперативному вмешательству подразумевают наличие состояний, угрожающих жизни. Смертельный исход не исключен даже при своевременно проведенной операции.

Важно! Кровавая рвота и черный цвет стула – характерные симптомы язвы желудка при внутреннем кровотечении.

Оперативная терапия язвенной болезни

Хирургическое лечение язвы желудка предполагает проведение органосберегающих операций или манипуляций с использованием радикальных методов. В каждом случае выбор типа оперативного вмешательства индивидуален. Хирург берет во внимание общее состояние организма пациента, его возраст, проявления сопутствующих патологий и осложнений. Немаловажную роль играют вид и степень протекания самой язвенной болезни, величина очагов поражения. При язвенных патологиях желудочно-кишечного тракта применяют несколько видов хирургических вмешательств.

Ваготомия

Ваготомия – оперативное рассечение ветки блуждающего нерва, который отвечает за стимуляцию секреции желудка. После операции стимуляция клеток, продуцирующих соляную кислоту, прекращается. Резко уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует заживлению язв.

Рассечение блуждающего нерва производят механическим методом, химическим (с коагуляцией) и комбинированным. Этот вид хирургического вмешательства применяется редко. Иногда у пациентов, перенесших ваготомию, нарушается вывод содержимого желудка, что влечет серьезные последствия – вплоть до летальных.

Резекция

Резекция – один из самых распространенных методов при терапии язвы желудка. Операцию производят как в плановом порядке (рецидивирующие или долго не заживающие язвы), так и в экстренном (прободная язва желудка, кровотечения). В ходе хирургического вмешательства удаляют от трети желудка (если язвы локализованы вблизи выходного отдела) до трех четвертей органа. Если у доктора возникают подозрения в отношении злокачественности язвы, он может назначить тотальную резекцию (гастрэктомия).

Хирургическое вмешательство осуществляют под общей анестезией. Разрез выполняют по серединной линии от груди до пупка. Врач придает желудку подвижность, отсекая связки, и перевязывает сосуды, идущие к удаляемому фрагменту органа. В месте удаления его прошивают атравматичной иглой или специальным приспособлением.

Удаляемый фрагмент желудка отсекают. Оставшуюся часть органа совмещают с двенадцатиперстной кишкой (анастомоз), иногда – с тонкой. В брюшине оставляют дренаж, в желудке – зонд. Рану ушивают. Дренаж обычно извлекают на третий день. Швы снимают через неделю. Больной принимает антибактериальные и обезболивающие средства.

Локальное иссечение

Операция по удалению очагов язвы характеризуется малой травматичностью. Но этот метод устраняет лишь последствия патологии, не затрагивая причин ее возникновения, что нередко приводит к рецидивным случаям. В шовной области зачастую образуются грубые рубцы, нарушающие процесс опорожнения желудка. Подобные ситуации приводят к повторным оперативным вмешательствам.

Паллиативное ушивание

Ушивание обычно производят при прободении язвы. Операцию проводят под общей анестезией. Обнаруженное в ходе осмотра брюшной полости перфоративное отверстие ушивают рассасывающейся нитью. Иногда для надежности к отверстию подшивают складку брюшины (большой сальник).

Из брюшной полости удаляют проникшее туда содержимое желудка и экссудат. Полость промывают, обеспечивают дренаж. В желудок для отвода содержимого устанавливают зонд. Рану ушивают послойно. Пациенту показаны антибиотики широкого спектра действия. При симптомах появления перитонита требуется повторное оперативное вмешательство.

Гастроэнтеростомия

Операция по созданию желудочно-кишечного соустья. Искусственно формируется канал, который соединяет желудок с тонким кишечником. Перевариваемая пища в таком случае не заходит в двенадцатиперстную кишку и привратник.

Цель подобного оперативного вмешательства – обеспечение быстрого опорожнения желудка и хода реакций по частичной нейтрализации содержимого желудка щелочным пищеварительным соком, забрасываемым из кишечника. Часто подобные хирургические вмешательства не только улучшают самочувствие, но и приводят к полному выздоровлению больных. Однако иногда пациентам становится хуже, поскольку причины развития язвы не устранены. Более того: язвы не просто рецидивируют, а способствуют развитию язвенного анастомозита.

Лапароскопия

Лапароскопические вмешательства постепенно вытесняют открытые операции. При помощи этого метода проводят практически любые хирургические вмешательства (ушивание отверстия в стенке желудка, его резекцию). При лапароскопии манипуляции производятся с использованием специального оборудования через несколько маленьких проколов. Последовательность этапов и наркоз – те же, что при открытых операциях.

Стенки желудка в ходе резекции прошивают обычным швом (операция в этом случае более продолжительна по времени) или сшивающим аппаратом. Для удаления части органа один из проколов расширяют до 3-4 см. Подобное лечение язвы желудка имеет ряд неоспоримых преимуществ. Но не во всех случаях язвенной болезни эта методика применима. К примеру, лапароскопию не будут проводить, если у пациента перитонит или значительная прободная язва желудка.

Интересно! Нейтрализовать содержащуюся в желудочном соке соляную кислоту помогает свежий картофельный сок.

Восстановительный период

После оперативного вмешательства необходима продолжительная терапия противоязвенными средствами. В первую декаду показан постельный режим. Однако определенная двигательная активность прооперированным пациентам рекомендована. Ногами двигать можно сразу после пробуждения от анестезии. С первого дня после операции больному предписывают занятия дыхательной гимнастикой. Подниматься с постели разрешают на второй-третий день после оперативного вмешательства – при отсутствии противопоказаний.

Важная составляющая эффективной терапии при язве – строгая диета после операции. Ее нужно соблюдать несколько месяцев. Основной принцип питания в этот период – ограничение простых углеводов, жидкости и соли. Подобное питание после операции язвы желудка предупреждает возникновение воспалений и помогает восстановлению организма.

В первый день после операции больному нельзя ни есть, ни пить. Питательные вещества в его организм вводят внутривенно. На второй-третий день ему разрешается выпить немного минеральной воды без газа, слабо заваренного чая или несладкого фруктового киселя. Через несколько дней в рацион пациента можно добавить отвар шиповника, яйца всмятку, протертые супы-пюре, рисовую или гречневую кашу, творожное суфле, приготовленное на пару.

Через 10 дней после оперативного вмешательства в рацион включают пюре из овощей (кабачки, картофель, морковь, тыква), паровые котлеты из рыбы или мяса. Все блюда готовятся без масла. Хлеб можно есть лишь спустя месяц, причем не свежий, а чуть зачерствевший. Кисломолочные продукты разрешается употреблять через два месяца после операции. При благоприятной постоперационной реабилитации полнее расширять рацион можно через два-четыре месяца.

Продукты – полезные и не очень

Спустя несколько месяцев после операции строгая диета уже не нужна, однако перегружать желудок не следует. Есть нужно небольшими порциями, не реже шести раз в день. Нужно отказаться от жирных рыбных и мясных блюд, грибов и грибных супов, копченостей и любых консервов.

Исключено употребление приправ, солений, маринадов, овощей, богатых клетчаткой (капуста, редис). Свежие фрукты тоже нежелательны, их рекомендуется употреблять в киселях или компотах. Употребление свежего хлеба нужно ограничить, а алкоголь исключить полностью.

Профилактика патологии

Чтобы бактерии Helicobacter pylori не проявляли активности, необходимо соблюдать правила личной гигиены. В случае выявления инфекции следует принимать прописанные врачом лекарственные препараты. Кроме того, для профилактики язвы желудка надо периодически обследоваться, особенно у гастроэнтеролога и стоматолога. Эти меры необходимы для своевременного диагностирования и лечения болезней, способных спровоцировать желудочные патологии.

Чтобы не столкнуться с язвенной болезнью, нужно полноценно питаться и вести здоровый образ жизни. Важно научиться контролировать эмоции и не нервничать по незначительным поводам. И, конечно, необходимо отказаться от пагубных привычек. Курение и злоупотребление спиртными напитками напрямую воздействуют на все внутренние органы, в том числе и на желудок. И воздействие это отнюдь не благоприятное.

Оперативная терапия язвы желудка способна спровоцировать развитие осложнений. Но пока это наиболее результативный метод борьбы с заболеванием. Он эффективен в 85-90% случаев язвенной болезни желудка. При адекватном подходе, верном выборе вида оперативного вмешательства и достаточной квалификации оперирующего доктора возможные риски хирургического лечения минимальны.

Определить язык Азербайджанский Албанский Амхарский Английский Арабский Армянский Африкаанс Баскский Белорусский Бенгальский Бирманский Болгарский Боснийский Валлийский Венгерский Вьетнамский Гавайский Гаитянский Галисийский Голландский Греческий Грузинский Гуджарати Датский Зулу Иврит Игбо Идиш Индонезийский Ирландский Исландский Испанский Итальянский Йоруба Казахский Каннада Каталанский Киргизский Китайский Трад Китайский Упр Корейский Корсиканский Курманджи Кхмерский Кхоса Лаосский Латинский Латышский Литовский Люксембургский Македонский Малагасийский Малайский Малаялам Мальтийский Маори Маратхи Монгольский Немецкий Непальский Норвежский Панджаби Персидский Польский Португальский Пушту Румынский Русский Самоанский Себуанский Сербский Сесото Сингальский Синдхи Словацкий Словенский Сомалийский Суахили Сунданский Таджикский Тайский Тамильский Телугу Турецкий Узбекский Украинский Урду Филиппинский Финский Французский Фризский Хауса Хинди Хмонг Хорватский Чева Чешский Шведский Шона Шотландский (гэльский) Эсперанто Эстонский Яванский Японский

Азербайджанский Албанский Амхарский Английский Арабский Армянский Африкаанс Баскский Белорусский Бенгальский Бирманский Болгарский Боснийский Валлийский Венгерский Вьетнамский Гавайский Гаитянский Галисийский Голландский Греческий Грузинский Гуджарати Датский Зулу Иврит Игбо Идиш Индонезийский Ирландский Исландский Испанский Итальянский Йоруба Казахский Каннада Каталанский Киргизский Китайский Трад Китайский Упр Корейский Корсиканский Курманджи Кхмерский Кхоса Лаосский Латинский Латышский Литовский Люксембургский Македонский Малагасийский Малайский Малаялам Мальтийский Маори Маратхи Монгольский Немецкий Непальский Норвежский Панджаби Персидский Польский Португальский Пушту Румынский Русский Самоанский Себуанский Сербский Сесото Сингальский Синдхи Словацкий Словенский Сомалийский Суахили Сунданский Таджикский Тайский Тамильский Телугу Турецкий Узбекский Украинский Урду Филиппинский Финский Французский Фризский Хауса Хинди Хмонг Хорватский Чева Чешский Шведский Шона Шотландский (гэльский) Эсперанто Эстонский Яванский Японский