Грыжа позвоночника

Искусственное питание. Концепции и возможности. Искусственное питание Искусственное питание больных применяют в случаях

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии. Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Существует несколько способов искусственного питания : через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт. Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Показания к энтеральному питанию:

Введение зонда в желудок через нос или через рот для искусственного питании применяют обычно после травмы полости рта (например, при переломах челюстей), при расстройствах глотания после тяжелых черепно-мозговых травм или нарушений мозгового кровообращения, при коматозных (длительных бессознательных) состояниях, при некоторых психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от приема пищи.

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и глотки.

Противопоказания к энтеральному питанию :

Абсолютные:

Ишемия кишечника.

Полная кишечная непроходимость (илеус).

Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные :

Частичная обструкция кишечника, парез кишечника)

Тяжелая неукротимая диарея.

Наружные тонкокишечные свищи.

Острый панкреатит и киста поджелудочной железы.

В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси , содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Один из способов искусственного энтерального питания - питательная клизма , с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных бульонов, сливок и аминокислот, - в настоящее время утратил свое значение. Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введения воды, физиологического раствора и т.д. (такая необходимость может, например, возникнуть при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма), то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой.

Показания к парентеральному питанию

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание. Необходимость в его применении часто возникает у больных с обширными полостными операциями как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.

Противопоказания к проведению парентерального питания :

Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.

Возможность адекватного энтерального и перорального питания.

Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.

Отказ больного (или его опекуна).

Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот (например, вамин, содержащий 14 или 18 аминокислот, аминосол, аминостерил), а также жировые эмульсии, содержащие триглицериды полиненасыщенных жирных кислот (интралипид).

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного применения производят катетеризацию вен.

Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.

Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.

I. Зондовое питание

Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.

Для этой процедуры нужно приготовить:

Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;

Вазелин или глицерин;

Воронку или шприц Жане;

Жидкую пищу.

Последовательность действий.

1. Обработать зонд вазелином или глицерином.

2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.

3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.

4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.

5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.

7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.

8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.

Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.

В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.

II. Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

III. Питание при помощи клизмы

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:

Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);

Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;

Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;

Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;

Вазелин.

Последовательность действий:

1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).

2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.

3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.

IV. Парентеральное питание

Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.

При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Искусственное питание необходимо для поддержания жизни и здоровья при некоторых заболеваниях. Успех лечения напрямую зависит от правильного выбора методики питания.

Искусственное питание применяется в медицине уже долгие годы. Научные разработки позволяют постоянно совершенствовать его свойства. Полноценный рацион человека, находящегося в критическом состоянии, может стать решающим фактором его выздоровления. Правильный подбор и квалифицированная организация искусственного питания имеют принципиальное значение - только так организм пациента перенесет болезнь с наименьшими потерями и полностью восстановится.

Понятие искусственного питания

Искусственное питание представляет собой совокупность методов обеспечения организма человека необходимыми веществами в ситуации, когда самостоятельный прием пищи невозможен. Ключевых задач у искусственного питания две - поддержать водно-ионный баланс организма и обеспечить его энергетические и пластические потребности.

Принципы искусственного питания:

своевременность;
соблюдение сроков;
соответствие состоянию больного.

Показания для искусственного питания:

бессознательное состояние;
травмы лица;
нарушения метаболизма;
пред- и постоперационный периоды;
сепсис;
заболевания органов пищеварения;
некоторые психиатрические заболевания;
анорексия ;
некоторые другие заболевания и состояния человека.

Способы искусственного питания:

энтеральный;
парентеральный.

Энтеральный способ искусственного питания

Энтеральный способ является предпочтительным для введения искусственного питания. Он достаточно физиологичен, редко вызывает осложнения, не влечет за собой риск атрофии органов ЖКТ и позволяет без особых затрат обеспечить все потребности организма. Этот тип питания не требует стерильных условий, поэтому в некоторых случаях применяется в домашнем уходе за больным.
Энтеральное питание осуществляется двумя способами:

перорально (через ротовую полость при помощи трубочки);
при помощи зонда или стомы (искусственного отверстия) в желудке или кишечнике.

Режим приема пищи
Режим энтерального питания зависит от состояния больного. Он может быть:

непрерывным (капельно, 24 часа в сутки, при тяжелых состояниях);
циклическим (10-12 часов ночью);
периодическим (каждые 4-6 часов при отсутствии нарушений в работе ЖКТ).

В последние годы для энтерального рациона стараются не использовать натуральные продукты и детское питание . Специализированные смеси более полно удовлетворяют потребности организма пациента с учетом его состояния и легко усваиваются, не оказывая излишнего стимулирующего воздействия на кишечную моторику. В смесях для энтерального питания недостаточно воды, поэтому для полного удовлетворения потребности пациента в жидкости к смесям добавляют около 20-25% (от общего суточного объема смесей) воды.

Различают несколько основных видов смесей:

полимерные смеси в порошках или суспензиях (содержат полный спектр необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания);
модульные смеси (содержат только один нутриент, применяются в качестве дополнения к основному питанию);
смеси направленного действия (применяются при определенных состояниях: диабет , беременность, почечная и печеночная недостаточность);
смеси с пищевыми волокнами (в смесях для искусственного питания нет пищевых волокон, поэтому при длительном сроке необходимо дополнять рацион смесями с данными компонентами);
иммуномодулирующие смеси (используются при повышенном риске инфекционных осложнений).

При энтеральном питании в отдельных случаях возможны осложнения, вызванные инфекциями, нарушениями работы ЖКТ и метаболизма.

Парентеральный способ искусственного питания

Парентеральное искусственное питание представляет собой введение питательных веществ непосредственно в кровь пациента. Оно может быть полным и частичным (дополнительным по отношению к энтеральному).
Парентеральное питание применяется лишь в особых случаях, если:

энтеральное питание невозможно в силу состояния пациента;
энтерального питания недостаточно (например, при ожоговой болезни);
необходим полный покой ЖКТ.

Парентеральное питание вводится в вены (периферические и центральные) через катетер. В последние годы появились способы внесосудистого введения.

Парентеральное питание известно человечеству со времен средневековья.
В середине XIX века больным холерой внутривенно вводили солевой раствор.
Массовое применение парентерального питания началось в ходе Первой мировой
войны, когда для поддержания жизни пациентов им стали вводить раствор глюкозы.

Режим приема пищи
Парентеральное питание, как правило, осуществляется круглосуточно или циклически (с интервалом 8-12 часов).

Особенности питательных составов
Современные составы парентерального питания являются многокомпонентными. Они содержат все необходимые аминокислоты, жиры, электролиты и глюкозу в нужных формах и пропорциях. Такие составы не требуют смешивания перед введением, что облегчает поддержание стерильности, жизненно важной при парентеральном питании.

Побочные эффекты и противопоказания
Парентеральное питание существенно дороже и технологически сложнее энтерального. Кроме того, оно может вызвать ряд осложнений, связанных с несоблюдением стерильности. При длительном полном парентеральном рационе неизбежна атрофия кишечника, поскольку он полностью бездействует. Отдельные исследования показали, что длительное применение такого типа питания может вызвать серьезное снижение иммунитета.

От кризиса - к выздоровлению
Методики искусственного питания постоянно совершенствуются, а риск осложнений - снижается. Своевременное применение и профессиональная реализация искусственного питания - основа успешного лечения и, по возможности, максимально полной реабилитации пациента.

Эксперт: Наталья Долгополова, врач-терапевт
Наталия Бакатина

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.

I. Зондовое питание

Для этой процедуры нужно приготовить:

Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;

Вазелин или глицерин;

Воронку или шприц Жане;

Жидкую пищу.

Последовательность действий.

1. Обработать зонд вазелином или глицерином.

2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.

5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.

7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.

8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.

Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.

II. Кормление больного через гастростому

III. Питание при помощи клизмы

Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);

Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;

Вазелин.

Последовательность действий:

1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).

2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.

3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

IV. Парентеральное питание

Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.

Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).

Кормление через зонд

Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.

Последовательность выполнения:

1. Обработайте зонд вазелином (глицерином).

2. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.

Рис. 30. Кормление тяжелобольных.

3. Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.

4. Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.

5. Соедините свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.

7. Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.

8. Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).

Кормление больного через операционный свищ (рис. 31).

Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

Рис. 31. Кормление тяжелобольного

Через операционный свищ.

Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.

Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.

Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.

При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.