Реклама на портале

Какие виды резекции тонкой кишки. Хирургия кишечника - обзор возможных операций. Восстановление после операции на кишечнике

Под понятием «резекция» (отсечение) подразумевается хирургическое удаление либо всего пораженного органа, либо его части (гораздо чаще). Резекция кишечника - это операция, в процессе которой производится удаление поврежденной части кишечника. Отличительной особенностью данной операции является наложение анастомоза. Под понятием анастомоза в данном случае подразумевается хирургическое соединение непрерывности кишки после удаления ее части. Фактически это можно объяснить как сшивание одной части кишки с другой.

Резекция является довольно травматичной операцией, поэтому необходимо хорошо знать показания к ее проведению, возможные осложнения и методику ведения больного в постоперационном периоде.

Классификация резекций

Операции по удалению (резекции) части кишечника имеют множество разновидностей и классификаций, основными из них являются следующие классификации.

По виду кишечника, на котором выполняется оперативный доступ:

  • Удаление части толстой кишки;
  • Удаление части тонкой кишки.

В свою очередь операции на тонкой и толстой кишке можно разделить еще на одну классификацию (по отделам тонкой и толстой кишки):

  • Среди отделов тонкой кишки могут быть резекции подвздошной кишки, тощей или 12-перстной;
  • Среди отделов толстого кишечника могут выделять резекции слепой кишки, ободочной, прямой.

По виду анастомоза, который накладывается после резекции, выделяют:

  • По типу «конец в конец». При данном виде операции происходит соединение двух концов резецируемой кишки или же соединение двух соседних отделов (например, ободочной и сигмовидной, подвздошной кишки и восходящей ободочной или же поперечно ободочной и восходящей). Данное соединение является более физиологичным и повторяет нормальный ход отделов пищеварительного тракта, однако при нем высок риск развития рубцевания анастомоза и формирования непроходимости;
  • По типу «бок в бок». Здесь происходит соединение боковых поверхностей отделов и формирование прочного анастомоза, без риска развития непроходимости;
  • По типу «бок в конец». Здесь формируют между двумя концами кишечника: отводящего, расположенного на резецируемом отделе, и приводящего, расположенного на соседнем отделе кишки (например, между подвздошной кишкой и слепой, поперечно ободочной и нисходящей).

Показания к операции

Основными показаниями к резекции какого-либо из отделов кишечника является:

  • Странгуляционная непроходимость («заворот»);
  • Инвагинация (внедрение одного отдела кишечника в другой);
  • Узлообразование между петлями кишечника;
  • Рак толстой или тонкой кишки (прямой или подвздошной);
  • Некроз отделов кишки.

Подготовка к операции

Ход подготовки к резекции состоит из следующих пунктов:

  • Диагностического исследования больного, в ходе которого определяют локализацию пораженного участка кишки и оценивают состояние окружающих органов;
  • Лабораторные исследования, в ходе проведения которых оценивают состояние организма больного, его свертывающей системы крови, почек и т. д., а также отсутствие сопутствующих патологий;
  • Консультации специалистов, которые подтверждают/отменяют проведение операции;
  • Осмотр анестезиолога, который определяет состояние больного для проведения анестезии, вид и дозу анестезирующего вещества, которое будет использоваться в ходе выполнения вмешательства.

Проведение оперативного вмешательства

Ход самой операции обычно состоит из двух этапов: непосредственно резекции необходимого отдела кишечника и дальнейшего наложения анастомоза.

Резекция кишечника может быть совершенно различной и зависит от основного процесса, вызвавшего поражения кишки и собственно отдела кишки (поперечно ободочной, подвздошной и т.д.), в связи с чем выбирается и свой вариант наложения анастомоза.

Также существует несколько доступов самого вмешательства: классический (лапаротомия) разрез брюшной стенки с формированием операционной раны и лапароскопический (через небольшие отверстия). В последнее время лапароскопический метод является лидирующим доступом, используемым в ходе проведения вмешательства. Подобный выбор объясняется тем, что лапароскопическая резекция обладает куда меньшим травматическим воздействием на брюшную стенку, а значит, способствует более быстрому восстановлению пациента.

Осложнения резекции

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Резекцию кишечника относят к разряду травматичных вмешательств, с высоким риском осложнений, которые не проводятся без веских на то оснований. Казалось бы, кишечник у человека очень длинный, и удаление фрагмента не должно сказаться существенным образом на самочувствии, но это далеко не так.

Лишившись даже небольшого участка кишки пациент в дальнейшем сталкивается с различными проблемами, обусловленными, в первую очередь, изменениями в пищеварении. Это обстоятельство требует длительной реабилитации, изменения характера питания и образа жизни.

Больные, нуждающиеся в резекции кишечника, – преимущественно пожилые люди, у которых и атеросклероз кишечных сосудов, и опухоли встречаются значительно чаще, нежели у молодых лиц. Осложняют ситуацию сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, при которых риск осложнений становится выше.


Самыми частыми причинами вмешательств на кишке становятся опухоли и мезентериальный тромбоз. В первом случае операция редко проводится экстренно, обычно при выявлении рака проводится необходимая подготовка к предстоящей операции, которая может включать в себя химиотерапию и облучение, поэтому от момента обнаружения патологии до вмешательства проходит некоторое время.

Мезентериальный тромбоз требует экстренного хирургического лечения, так как стремительно нарастающая ишемия и некроз кишечной стенки вызывают сильную интоксикацию, грозят перитонитом и гибелью больного. Времени на подготовку, да и на тщательную диагностику, практически нет, это сказывается и на конечном результате.

Инвагинация, когда один участок кишки внедряется в другой, приводя к непроходимости кишечника, узлообразование, врожденные пороки развития – сфера интереса детских абдоминальных хирургов, так как именно у детей эта патология встречается наиболее часто.

Таким образом, показаниями к резекции кишечника могут стать:

  • Доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • Гангрена (некроз) кишечника;
  • Кишечная непроходимость;
  • Выраженная спаечная болезнь;
  • Врожденные аномалии развития кишечника;
  • Дивертикулит;
  • Узлообразование («заворот»), инвагинация кишечника.

Помимо показаний, есть условия, препятствующие проведению операции:

  1. Тяжелое состояние больного, предполагающее очень высокий операционный риск (при патологии органов дыхания, сердца, почек);
  2. Терминальные состояния, когда операция уже нецелесообразна;
  3. Кома и серьезные нарушения сознания;
  4. Запущенные формы рака, с наличием метастазов, прорастанием карциномой соседних органов, что делает опухоль неоперабельной.

Подготовка к операции

Для достижения наилучшего восстановления после резекции кишечника важно как можно лучше подготовить орган к операции. При экстренной операции подготовка ограничивается минимумом обследований, во всех остальных случаях она проводится в максимальном объеме.

Помимо консультаций различных специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, пациенту предстоит очистить кишечник в целях профилактики инфекционных осложнений. С этой целью за день до операции пациент принимает слабительные препараты, ему проводится очистительная клизма, питание – жидкое, исключающее бобовые, свежие овощи и фрукты из-за обилия клетчатки, выпечку, алкоголь.

Для подготовки кишечника могут быть использованы специальные растворы (фортранс), которые больной выпивает в объеме нескольких литров накануне вмешательства. Последний прием пищи возможен не позднее 12 часов перед операцией, от воды следует отказаться с полуночи.

Перед резекцией кишечника назначаются антибактериальные препараты для редупреждения инфекционных осложнений. Лечащего врача обязательно нужно поставить в известность обо всех принимаемых лекарствах. Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, аспирин могут спровоцировать кровотечение, поэтому перед операцией их отменяют.

Техника резекции кишечника

Операция по резекции кишечника может быть проведена посредством лапаротомии или лапароскопии. В первом случае хирург делает продольный разрез брюшной стенки, операция проводится открытым способом. Преимущества лапаротомии – хороший обзор во время всех манипуляций, а также отсутствие необходимости в наличии дорогостоящего оборудования и обученного персонала.


При лапароскопии необходимы лишь несколько пункционных отверстий для введения лапароскопического инструментария. Лапароскопия имеет много преимуществ , но не всегда осуществима технически, а при некоторых заболеваниях безопаснее прибегнуть к лапаротомному доступу. Несомненным плюсом лапароскопии является не только отсутствие широкого разреза, но и более короткий реабилитационный период и скорейшее восстановление пациента после вмешательства.

После обработки операционного поля хирург делает продольный разрез передней брюшной стенки, осматривает полость живота изнутри и отыскивает измененный участок кишечника. Для изоляции фрагмента кишки, который будет удален, накладывают зажимы, затем отсекают пораженный участок. Сразу же после рассечения кишечной стенки необходимо удалить и часть ее брыжейки. В брыжейке проходят сосуды, питающие кишку, поэтому хирург их аккуратно перевязывает, а саму брыжейку иссекает в форме клина, обращенного вершиной к корню брыжейки.

Удаление кишечника производится в пределах здоровой ткани, максимально бережно, чтобы предупредить повреждение инструментами концов органа и не спровоцировать их некроз. Это важно для дальнейшего заживления послеоперационного шва на кишечнике. При удалении всей тонкой или толстой кишки говорят о тотальной резекции, субтотальная резекция подразумевает иссечение части одного из отделов.

субтотальная резекция толстого кишечника

Для снижения риска инфицирования содержимым кишечника в ходе операции ткани изолируются салфетками, тампонами, а хирурги практикуют смену инструментов при переходе от более «грязного» этапа к последующим.

После удаления пораженного участка перед врачом возникает сложная задача по наложению анастомоза (соединения) между концами кишечника. Кишка хоть и длинная, но не всегда ее можно растянуть на нужную длину, диаметр противоположных концов может отличаться, поэтому технические трудности при восстановлении целостности кишечника неизбежны. В части случаев это сделать невозможно, тогда пациенту накладывается выводное отверстие на стенку живота.

Типы соединений кишечника после резекции:


Если технически нет возможности восстановить движение кишечного содержимого максимально физиологично либо дистальному концу нужно дать время для восстановления, хирурги прибегают к наложению выводного отверстия на переднюю стенку живота. Оно может быть постоянным, при удалении значительных участков кишечника, и временным, для ускорения и облегчения регенерации оставшейся кишки.

Колостома представляет собой проксимальный (ближний) отрезок кишечника, выведенный и фиксированный к стенке живота, посредством которого эвакуируются каловые массы. Дистальный фрагмент ушивается наглухо. При временной колостоме через несколько месяцев проводят вторую операцию, при которой восстанавливают целостность органа одним из вышеописанных способов.

Резекция тонкой кишки наиболее часто производится по причине некроза. Магистральный тип кровоснабжения, когда кровь к органу идет по одному крупному сосуду, далее разветвляющемуся на более мелкие ветви, объясняет значительную протяженность гангрены. Так происходит при атеросклерозе верхней брыжеечной артерии, и хирург в этом случае вынужден иссекать большой фрагмент кишки.

При невозможности соединить концы тонкой кишки сразу же после резекции, на поверхность живота фиксируется илеостома для удаления каловых масс, которая либо остается навсегда, либо по прошествии нескольких месяцев удаляется с восстановлением непрерывного хода кишечника.

Резекция тонкого кишечника может быть проведена и лапароскопически, когда через проколы в живот вводят инструменты, нагнетают для лучшей обзорности углекислый газ, далее пережимают кишечник выше и ниже места повреждения, прошивают сосуды брыжейки и иссекают кишечник.

Резекция толстой кишки имеет некоторые особенности, а показана она чаще всего при новообразованиях. Таким пациентам удаляют всю, часть ободочной кишки либо ее половину (). Операция длится несколько часов и требует общего наркоза.

При открытом доступе хирург делает разрез около 25 см, осматривает толстую кишку, находит пораженный участок и удаляет его после перевязки сосудов брыжейки. После иссечения толстого кишечника накладывается один из видов соединения концов либо выводится колостома. Удаление слепой кишки называют цекэктомией, восходящей ободочной и половины поперечной или нисходящей ободочной с половиной поперечной – гемиколэктомия. Резекция сигмовидной кишки – сигмэктомия.

Операция по резекции толстой кишки завершается промыванием брюшной полости, послойным ушиванием тканей живота и установкой в его полость дренажных трубок для оттока отделяемого.

Лапароскопическая резекция при поражении толстой кишки возможна и имеет ряд преимуществ, но далеко не всегда осуществима ввиду тяжелого поражения органа. Нередко возникает необходимость прямо во время операции перейти от лапароскопии к открытому доступу.

Операции на прямой кишке отличаются от таковых на других отделах, что связано не только с особенностями строения и расположения органа (прочная фиксация в малом тазу, близость органов мочеполовой системы), но и с характером выполняемой функции (накопление каловых масс), которую вряд ли способна на себя взять другая часть толстой кишки.

Резекции прямой кишки технически сложны и дают гораздо больше осложнений и неблагоприятных исходов, нежели таковые на тонком или толстом отделах. Основная причина вмешательств – раковые опухоли.

Резекция прямой кишки при расположении заболевания в верхних двух третях органа дает возможность сохранить анальный сфинктер. При операции хирург иссекает часть кишки, перевязывает сосуды брыжейки и отсекает ее, а затем формирует соединение, максимально приближенное к анатомическому ходу терминального отдела кишечника – передняя резекция прямой кишки .

Опухоли нижнего отрезка ректума требуют удаления составляющих анального канала, включая сфинктер, поэтому такие резекции сопровождаются всевозможными пластиками, чтобы хоть как-то обеспечить выход кала наружу наиболее естественным путем. Наиболее радикальная и травматичная брюшно-промежностная экстирпация проводится все реже и показана тем больным, у которых поражена и кишка, и сфинктер, и ткани тазового дна. После удаления указанных образований единственной возможностью отвода кала становится постоянная колостома.

Сфинктеросохраняющие резекции осуществимы при отсутствии прорастания раковой ткани в анальный жом и позволяют сохранить физиологичный акт дефекации. Вмешательства на прямой кишке проводятся под общим наркозом, открытым способом, завершаются установкой дренажей в малый таз.

Даже при безупречной оперативной технике и соблюдении всех профилактических мер избежать осложнений при операциях на кишечнике проблематично. Содержимое этого органа несет в себе массу микроорганизмов, которые могут стать источником инфицирования. Среди наиболее частых негативных последствий после резекции кишечника отмечают:

  1. Нагноение в области послеоперационных швов;
  2. Кровотечение;
  3. Перитонит вследствие несостоятельности швов;
  4. Стеноз (сужение) участка кишки в зоне анастомоза;
  5. Диспепсические расстройства.

Послеоперационный период

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства, общего состояния пациента, соблюдения им рекомендаций врача. Помимо общепринятых мер по быстрейшему выздоровлению, включающих правильную гигиену послеоперационной раны, раннюю активизацию, первостепенное значение приобретает питание пациента, ведь с пищей сразу же «встретится» оперированный кишечник.

Характер питания отличается в ранние сроки после вмешательства и в дальнейшем, постепенно расширяется рацион от более щадящих продуктов к привычным для пациента. Конечно, раз и навсегда придется отказаться от маринадов, копчений, острых и обильно приправленных блюд, газированных напитков. Лучше исключить кофе, алкоголь, клетчатку.

В ранний послеоперационный период питание осуществляют до восьми раз в сутки, небольшими объемами, еда должна быть теплой (не горячей и не холодной), жидкой в первые двое суток, с третьих суток в рацион включают специальные смеси, содержащие белок, витамины, минералы. К концу первой недели пациент переходит на диету №1, то есть протертую пищу.

При тотальной или субтотальной резекции тонкой кишки больной лишается значительной части пищеварительной системы, которая осуществляет переваривание пищи, поэтому реабилитационный период может затянуться на 2-3 месяца. Первую неделю пациенту назначается парентеральное питание, затем две недели питание осуществляется с помощью специальных смесей, объем которых доводится до 2 литров.

Спустя примерно месяц диета включает мясной бульон, кисели и компоты, каши, суфле из нежирного мяса или рыбы. При хорошей переносимости питания в меню постепенно добавляются паровые блюда – мясные и рыбные котлеты, тефтели. Из овощей допускается употребление картофельных блюд, моркови, кабачков, от бобовых, капусты, свежих овощей стоит отказаться.

Постепенно расширяется меню и список разрешенных к употреблению продуктов, от протертой пищи переходят к мелко нарезанной. Реабилитация после операции на кишечнике продолжается 1-2 года, этот срок индивидуален. Понятно, что от многих лакомств и блюд придется отказаться совсем, и рацион уже не будет таким, как у большинства здоровых людей, но соблюдая все рекомендации врача пациент сможет добиться хорошего самочувствия и соответствия диеты потребностям организма.

Резекция кишечника обычно проводится бесплатно, в обычных хирургических стационарах. При опухолях лечением занимаются онкологи, а стоимость операции покрывается полисом ОМС. В экстренных случаях (при гангрене кишки, острой кишечной непроходимости) речь идет не об оплате, а о спасении жизни, поэтому такие операции также бесплатны.

С другой стороны, есть больные, которые хотят оплатить медицинскую помощь, доверить свое здоровье конкретному врачу в конкретной клинике. Оплатив лечение, пациент может рассчитывать на более качественные расходные материалы и используемое оборудование, которых может попросту не оказаться в обычной государственной больнице.

Стоимость резекции кишечника в среднем начинается от 25 тысяч рублей, достигая 45-50 тысяч и более в зависимости от сложности процедуры и используемых материалов. Лапароскопические операции стоят около 80 тысяч рублей, закрытие колостомы – 25-30 тысяч. В Москве пройти платную резекцию можно и за 100-200 тысяч рублей. Выбор за пациентом, от платежеспособности которого будет зависеть и конечная цена.

Операция по резекции кишки направлена на устранение его поражённого участка с последующим наложением анастомоза. Операция может проводиться разными способами, выбор которых осуществляется в каждом конкретном случае индивидуально.

Хирургический доступ может быть «открытым» (классический вариант) или «закрытым» (эндоскопический или лапароскопический доступ).

  • Классический доступ предусматривает разрез брюшной стенки.
  • Лапароскопический доступ осуществляется через проколы по 5 мм передней брюшной стенки.

Лапароскопическая резекция кишки является более предпочтительной, поскольку оказывает минимальное травматическое воздействие на организм. Благодаря этому, восстановление после неё проходит намного быстрее. Анастомоз во время такой операции накладывается быстро и эффективно с помощью специальных сшивающих аппаратов.

Удаленная измененная часть кишки отправляется на гистологическое исследование в лабораторию для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.

Более подробно об этой операции вы можете прочитать в статье нашего хирурга, кандидата медицинских наук Гордеева Сергея Александровича
"Резекция кишки" .

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

Большинство больных обращаются в специализированные онкологические центры и отделения, следуя той логике, что именно там и делают самые современные и безопасные операции. Отчасти это так. Но дело в том, что любой хорошо подготовленный специалист выполняет эти же самые операции, соблюдая ровно такие же принципы онкологической безопасности. Это - стандарты, и их выполняют независимо от места работы. Вопрос заключается в оснащении современным высокотехнологичным оборудованием и квалификации специалистов. В нашем Центре все это есть.

Вторая составляющая вопроса: больной госпитализируется в комфортабельную палату с необходимой мебелью, холодильником, телевизором и индивидуальном сейфом. Рядом - отдельный сан-узел (душ, туалет). Не надо вести с собой чашки, ложки, полотенца - все выдается в отделении. К услугам пациентов вежливый персонал, внимательные постовые и процедурные медсестры. Постоянно производится санация палат и коридоров. Это немаловажный момент не только для комфортного пребывания пациента, но и для профилактики внутрибольничной инфекции. Все необходимые медикаменты и перевязочные материалы есть в наличии. Посещение пациентов родственниками возможно с 9.00 до 20.00.

В тесном сотрудничестве с хирургами работает бригада высококвалифицированных врачей-анестезиологов, обеспечивающих пациенту наркоз во время операции и комфортный ранний послеоперационный период.

Наши врачи имеют более чем 20-летний опыт выполнения эндоскопических хирургических вмешательств на разных органах, в том числе на кишке.

Резекция тонкой кишки, особенно при удалении обширных ее участков – тяжелое вмешательство, тяжесть которого определяется не столько его травматичностью, сколько последующими нарушениями пищеварительной функции.

Хотя известны случаи благоприятных отдаленных результатов после резекции тонкой кишки от 5 до 6 м, однако нередко после значительно менее обширных резекций развиваются в последующем диспептические явления, которые приводят к тяжелому истощению больного. Описаны случаи смерти от истощения при резекции 1,5-2 м. Не вызывает сомнений то, что здесь имеют значение не столько размеры резецированного участка, сколько величина оставшейся части кишок и ее способность к пищеварению. А поскольку длина кишечника индивидуально весьма различна, и у отдельных лиц кишечник может достигать очень больших размеров, то понятны благоприятные исходы даже при резекции до 6 м. В общем же резекция участков кишки, превышающих 1,5 м, всегда таит опасность последующих расстройств пищеварения.

После обширных резекций тонкой кишки больные первые дни страдают от частых поносов, которые постепенно прекращаются, и у некоторых из них в дальнейшем восстанавливается нормальное пищеварение, у ряда больных поносы возобновляются при каждом нарушении диеты и многие из них делаются нетрудоспособными. Они постоянно нуждаются в строгой диете, содержащей много белков, много хорошо усваиваемых углеводов, и, по возможности, мало жиров. Жизнь подобных больных недолговечна.

Видео: Рома Мешко из Днепродзержинска, 4,5 года, после резекции тонкой кишки

Техника резекции тонкой кишки

Резекцию следует производить с анастомозом конец в конец.

Видео: История моей болезни(Синдром короткой кишки)

После определения границ участка, подлежащего удалению, приступают к перевязке питающих его сосудов. Сосуды нужно перевязывать в области последних внекишечных ветвей брыжеечной артерии, идущих к кишечной стенке между самой кишкой и ближайшей сосудистой аркадой. Перевязка у корня брыжейки необходима при злокачественных опухолях, когда вместе с опухолью следует произвести возможно полное удаление лимфатического аппарата кишки.

Для перевязки сосудов непосредственно у кишки делают 2 отверстия в бессосудистом месте и заключенные между отверстиями ветви вместе с покрывающими их листками брыжейки пережимают двумя прочными кровоостанавливающими зажимами, а затем пересекают между ними сосуды. Таким образом кишку отделяют от брыжейки на необходимом протяжении, после чего пересеченные сосуды лигируют. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. Отделенный от брыжейки участок кишечника удаляют после пересечения его у каждого конца между 2 жомами.

Зажатые жомами приводящий конец и отводящий конец кишки сближают, их стенки, которые при горизонтальном положении жомов обращены кзади, сшивают узловыми серозно-мышечными швами. Таким образом создают 1-й этаж швов задней стенки, расположенный на 0,5- 1 мм от жомов, зажимающих концы кишечника непосредственно у мест ее отсечения. Концы всех швов срезают кроме 2 крайних, которые потом служат держалками.

После этого концы кишки с наложенными на них жомами отсекают, отступя на 2 мм от линии швов в сторону жомов. Содержимое из концов кишечника удаляют насосом сразу же при отсечении каждого из них.

Теперь концы кишки сшивают между собою по всей окружности непрерывным кетгутовым швом. Заднюю стенку зашивают через край, а переднюю - по типу скорняжного шва. В заключение накладывают 2-й этаж серозно-мышечных швов на переднюю губу соустья. После анастомоза сшивают между собою края отсеченной брыжейки.

Если резекцию приходится производить вблизи впадения тонкой кишки в слепую, то всегда возникает опасность нарушения кровоснабжения оставшегося терминального участка подвздошной кишки, когда длина его не превышает 3 см. В таких случаях надежнее зашить оставшийся короткий отводящий конец наглухо и погрузить его культю в слепую кишку серозно-мышечными швами, а приводящий конец анастомозировать со слепой или восходящей кишкой бок в бок.

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки :

Нижнесрединная лапаротомия.

Ревизия брюшной полости.

Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

Резекция кишки.

Формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.

7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:

С обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

Линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;

По возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.

Наличие критических зон кровоснабжения.

Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающейся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты. Резекция правой половины толстой кишки: При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка. Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10-15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5-2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой исходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого

изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной

ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10-15 см от слепой кишки зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3-4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протяжении 6-7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 - 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя-тремя узловыми швами с каждой стороны.

Резекция поперечной ободочной кишки.

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике.

Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опухоли левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложнённом неспецифическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения патологического процесса. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места её отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и далее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жёсткие зажимы на удаляемую часть, мягкие - на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.