Клетчатые пространства головы и шеи. Клетчаточные пространства шеи - это что такое? Как образуется и распространяется флегмона шеи или лица

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета

Воронеж, 1981 Г.

Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распрост­ранения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обосно­ванно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей.

В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современ­ных данных.

Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования.

1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соедини­тельной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нерв­ных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким ос­товом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкож­ных сосудов и нервов.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представ­лена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фас­ции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покры­вают. На лице различают следующие собственные фасции.

1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из ко­торых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуло­вой дуги.

2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней че­люсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щеч­ного жирового комка (Биша).

3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется ввер­ху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу-к внутренней поверх­ности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляет­ся к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляет­ся вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчат­ки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, до­полнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходя­щих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шило-диафрагмой. Этот отрог расположен от основа­ния черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружаю­щую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточ-

ного пространства. , . . . -. ...

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II).

1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снару­жи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, располо­женные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограни­чен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клет­чаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри-височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой ду­ге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спуска­ется вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка.

Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распростра­няются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отде­лы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкост-ницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧ­НОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее ши­ло-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков-глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕ­РЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) огра­ничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыло-видной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем распо-ложены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗА-ДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно до­ходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом.

Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве располо­жены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, язы-коглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатиче­ский узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка:

1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода;

2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа не­посредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству.

9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока под­челюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-языч­ной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. IV-1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри"с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

Жевательное клетчаточное пространство парное (рис. I), снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную (рис. I - 5) и крыловидные мышцы (рис. I - 6, 7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель (рис. I). Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель (рис. I) височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно - или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы (рис. I - 4), верхней частью ветви нижней челюсти (рис. I - 3) и латеральной крыловидной мышцей (рис. I - 6)) и межкрыловидную , выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus ). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны.

ФЛЕГМОНА или АБСЦЕСС ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОЙ ЩЕЛИ (субмассетериальная флегмона или абсцесс) (рис. VII - 1) локализуются в одноименной щели.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. VII - 2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового тела кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового тела. Воспалительный процесс может распространиться на щечное жировое тело и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Для вскрытия флегмоны голову больного поворачивают в противоположную (здоровую) сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают угол и край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ (рис. VII - 3) И МЕЖКРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛЕЙ (рис. VII - 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникают как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании III нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего III моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку медиального отдела жевательного клетчаточного пространства.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Флегмоны челюстно-крыловидного пространства могут распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы - в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. VII - 3). Оттуда по отрогу жирового тела щеки воспалительный процесс может перейти в щечную область. В клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, так как к его передне-верхнему отделу также подходит отрог жирового тела щеки. Кроме того, воспалительный процесс из челюстно-крыловидной щели жевательного клетчаточного пространства может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. VII - 6). Отсюда он может перейти в крылонебную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться воспалительный процесс (рис. VII - 8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гнойный экссудат беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), а оттуда по выводному протоку поднижнечелюстной слюнной железы - в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. VII - 9). В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта воспалительный процесс может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности, по ходу язычного нерва.

При распространении процесса вверх по ложу височной мышцы в подапоневротическое клетчаточное пространство и развитие отека в подкожной клетчатке, он представляется в виде двух «подушек» ниже и выше скуловой дуги - симптом «песочных часов». Флегмона может распространиться также и к наружному основанию черепа и к нижнеглазничной щели. Возникает опасность перехода инфекции в ретробульбарную клетчатку глазницы и в полость черепа с проявлением экзофтальма, ограничений движений глазного яблока и внутричерепных осложнений (менингита).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма, возникшего из-за вовлечения в процесс медиальной крыловидной мышцы. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены: венозное крыловидное сплетение, верхнечелюстная артерия и ее ветви, нервы из III ветви тройничного нерва (в частности, нижние луночковые артерия, вена и нерв). Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть предельно аккуратными, так как легко можно повредить все эти образования и прежде всего - тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.

Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие

Рисунок V. Жировое тело щеки (Биша).

ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I. , 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).

Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.

Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции - щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного - проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.

Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка - верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие - место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади - в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху - в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь - в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3-5 см проводят от переднего края жевательной мышцы по линии, соединяющей наружный слуховой проход с крылом носа (рис. VIII - 1) или углом рта. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При вскрытии абсцесса щечного жирового тела существует опасность повреждения лицевых сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного (Стенонова) протока околоушной слюнной железы. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должны проводиться осторожно.

• 3. Жировые тела глазниц, ретробульбарная клетчатка (Маргорин Е.И. с соавт., 1977) выполняет роль своеобразных суставных впадин, в которых происходят движения глазных яблок подобно тому, как происходит это в шаровидных суставах. Липолиз в жировых телах глазниц, как и в жировых телах щек, наблюдается лишь при кахексии, что является доказательством в пользу их единого происхождения.
• 4. Клетчатка области клыковой ямки расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ возникают, как правило, при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямки.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового тела. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. VII - 6).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять заглоточное и боковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. Заглоточное клетчаточное пространство (рис. II) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной (II - E), спереди - окологлоточной фасциями (II - Д), с боков - глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (II - Ж). Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночника (А.В. Чугай), разделяя верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Больной в положении сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.

6. Передний отдел или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией (рис. II - Д), спереди и латерально - межкрыловидной фасцией (рис. II - Г), латерально - капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом (рис. II - 7), сзади и латерально - шило-диафрагмой (рис. II - 3), отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению глоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции (рис. II - Д) и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом (рис. II - Ж). Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы (рис. II - 7) и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией (рис. II - Е), спереди - шило-диафрагмой (рис. II - 3). В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервов переходит в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, а далее - в клетчатку переднего средостения.

ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. VII - 8) может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма - спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют.

Для создания хорошего оттока гноя при флегмонах окологлоточного пространства многие авторы считают более предпочтительным внеротовой доступ - единственно возможный в случае тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (опасно повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.

7. Клетчаточное пространство околоушной железы парное (рис. II), ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией (рис. II - B), которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, поверхностную височную артерию, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка в следующих местах:

где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода (место прохождения сосудов);

где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы (здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к переднему отделу бокового окологлоточного клетчаточного пространства).

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще развивается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов гнойный процесс может распространиться вверх к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. VIII - 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти и на 3-4 см вниз от мочки уха (рис. VIII - 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, конечная ветвь наружной сонной артерии, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения вышеуказанных сосудисто-нервных образований.

8. Клетчаточное пространство дна полости рта (рис. VI) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычными мышцами (диафрагмой рта, m. mylohyoideus) (рис. VI - 5), с боков - внутренней поверхностью нижней челюсти (рис. VI - 4). В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами (m. genioglossus) (рис. VI - 2); две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными (m. genioglossus) и подъязычно-язычными мышцами (m. hyoglossus) (рис. VI - 1); и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами (рис. VI - 1) и внутренней поверхностью тела нижней челюсти (рис. VI - 4). В латеральной клетчаточной щели расположены: подъязычная слюнная железа, передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычная артерия и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу - по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстно-язычному желобку.

Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову). 1 - подъязычно-язычная мышца, 2 - подбородочно-язычная мышца, 3 - шило-подъязычная мышца, 4 - тело нижней челюсти, 5 - челюстно-подъязычная мышца, 6 - двубрюшная мышца, 7 - подбородочно-подъязычная мышца, 8 - подъязычная слюнная железа, 9 - подъязычная артерия, 10 - подъязычный нерв, 11 - глубокая артерия языка.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны - клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захватить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать (Кровоостанавливающие зажимы идут впереди скальпеля). Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рисунок VII. Флегмоны лица. 1 - флегмоны жевательно-челюстной щели, 2 - флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства, 3 - флегмона челюстно-крыловидной щели, 4 - флегмона межкрыловидной щели, 5 - флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства, 6 - флегмона подвисочной ямки, 7 - флегмона латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, 8 - окологлоточная флегмона, 9 - подчелюстная флегмона области шеи.

Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:

1 - щечного жирового тела, 2 - височной области; 3, 4 - при гнойном паротите, 5 - челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6, 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.

Фасции шеи. В нашей стране принято различать на шее пять фасций (по В.Н. Шевкуненко).

I. Поверхностная фасция (fascia superficialis) лежит под кожей, покрывает всю шею, образует футляр для m. platisma и поверхностных вен. Подкожная мышца иннервируется краевой ветвью нижней челюсти и шейной ветвью лицевого нерва. При повреждении этих ветвей шея приобретает дряблый вид.

II. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli propria) . Начинается от остистых отростков шейных позвонков, покрывает всю шею, образуя футляры для m. sternocleidomastoideus и
m. trapezius.

Плотное замкнутое фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу. У детей, нередко страдающих такими формами мастоидита, наблюдается характерный наклон головы вперед и в сторону мастоидита.

От переднего края трапециевидной мышцы идут фасциальные отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, которые делят шею на передний и задний отделы. Таким образом, помимо условной плоскости, передняя область шеи имеет четкую анатомическую границу, отделяющую ее от задней.

Сверху, прикрепляясь двумя листками к нижнему краю нижней челюсти, II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы, которое посредством выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. Вторая фасция расщепляется над яремной вырезкой и образует надгрудинное межапоневротическое пространство, где проходит arcus venosus juguli. Это пространство сообщается с пространствами Грубера: saccus caecus retrosternocleidomastoidei.

III. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli propria, лопаточно-ключичная фасция, претрахеальный листок шейной фасции) идет от подъязычной кости к грудине и внутренним краям ключиц. Образует футляры мышц: sternohyoideum, sternothyroideum, thyrohyoideum, omohyoideum. Последняя ограничивает третью фасцию с боков, откуда она и получила одно из названий. При сокращении лопаточноподъязычных мышц фасция натягивается и препятствует сдавливанию внутренней яремной вены при крике или пении. Прикрывает спереди органы шеи и участвует в образовании капсулы щитовидной железы.

IV. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) . Данная фасция имеет висцеральный и париетальный листки. Париетальный листок покрывает так называемую полость шеи, в которой находятся органы шеи, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

Париетальный листок, срастаясь с III фасцией на середине шеи, образует белую линию шеи. Висцеральный листок внутришейной фасции покрывает органы шеи. Щитовидная железа покрыта спереди обеими листками. Впереди четвертой фасции находится превисцеральное пространство, которое ниже переходит в переднее средостение. Кзади от органов шеи между IV и VI фасциями находится позадивисцеральное клетчаточное пространство.

V. Предпозвоночный листок шейной фасции (fascia prevertebralis) образует костно-фасциальные футляры длинных мышц головы и шеи.

V фасция начинается на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости и спускается вниз до Th III - IV . Сбоку образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков и вместе с лестничными мышцами прикрепляется к I-II ребрам. Вместе с m. levator scapulae образует spatium antescalenum et interscalenum. Отроги предпозвоночной фасции образуют влагалища для шейного и плечевого сплетений и подключичной артерии.

Предпозвоночное клетчаточное пространство кзади от предпозвоночной фасции заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением этой фасции вверху, внизу и на поперечных отростках.

1. Фасциальный мешок подчелюстной слюнной железы . Образован за счет листков II фасции и надкостницы нижней челюсти. Содержит подчелюстную слюнную железу, клетчатку, лимфатические узлы, a., v. facialis. По ходу выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. У ослабленных больных, при недостаточном уходе за полостью рта, в этот мешок, называемый saccus submandibularis, по ходу слюнного протока может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.

2. Надгрудинное межапоневротическое пространство находится между листками II фасции, которые прикрепляются к передней и задней поверхностям рукоятки грудины. Содержит клетчатку и яремную венозную дугу, собирающую венозную кровь из поверхностных вен шеи. Венозная дуга справа и слева уходит в пространства Грубера, а затем впадает во внутреннюю яремную вену. Существует особый вид флегмоны шеи, называемый воротникообразной флегмоной, при которой воспалительный процесс локализуется в надгрудинном пространстве. Образуется «воротник» в виде болезненного валика, охватывающего переднюю часть шеи.

3. Позади m. sternocleidomastoideus находятся слепые мешки Грубера (saccus caecus retro sternocleidomastoideus), ограниченные спереди задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoideus, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы.

4. Превисцеральное клетчаточное пространство находится между третьей фасцией и париетальным листком четвертой фасции. Начинается это пространство от подъязычной кости, книзу сообщается с позадигрудинной клетчаткой. На уровне трахеи называется претрахеальным клетчаточным пространством, которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастинитов. При рассечении трахеи или гортани, например при трахеотомии или коникотомии, в претрахеальную жировую клетчатку может нагнетаться из плохо ушитых дыхательных путей воздух, который, проникнув в средостение, может привести к тяжелым функциональным нарушениям сердца и легких. Обычно пневмомедиастинум сочетается с подкожной эмфиземой, определяемой при пальпации характерной крепитацией.

В претрахеальной клетчатке находятся plexus thyroideus impar, a. et v. thyroidea ima.

5. Позадивисцеральное пространство находится позади глотки и пищевода между IV и V фасциями. Между позадивисцеральным пространством и задним средостением располагается фасциальная пластинка, разделяющая эти два пространства. Но ввиду слабой выраженности, она не может препятствовать распространению патологического процесса, особенно у детей. При образовании позадиглоточных абсцессов при осложненном течении ангин, гнойный процесс может быстро распространиться по ходу рыхлой клетчатки spatium retroviscerale в заднее средостение с развитием опасного заднего медиастинита. Вот почему заглоточные абсцессы, особенно у детей, подлежат безотлагательному оперативному лечению.

6. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Оно простирается от основания черепа до грудинно-ключичного сочленения. Книзу оно сообщается с передним средостением, по ходу блуждающего нерва с задним средостением.

7. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.

Рис. 10. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.) а: сагиттальный распил: 1 - заглоточный абсцесс, 2 - экстрадуральный абсцесс, 3 - флегмона выйной области, 4 - ретротрахеальный абсцесс, 5 - предгрудинный абсцесс, 6 - межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 - абсцесс предвисцерального пространства, 8 - позадипищеводный абсцесс; б: поперечный распил: 1 - бецольдовская флегмона, 2 - флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 - флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 - глубокая задняя флегмона шеи, 5 - подтрапециевидная флегмона, 6 - флегмона сосудисто-нервного пучка шеи.

Одной из особенностей шеи является связь клетчаточных пространств шеи с клетчаткой средостения, что значительно усложняет течение и исходы гнойно-воспалительных процессов. Эту особенность следует учитывать при лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Гной в области шеи может быть ограничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны и абсцессы делятся на поверхностные и глубокие. Абсцессы возникают при незначительных ранениях кожных покровов, флегмоны – при гнойном расплавлении глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах.

Возможные осложнения: сепсис, интоксикация, переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и кровотечением, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов мозга, переход флегмон шеи в переднее и заднее средостения, что нередко приводит к смертельному исходу.

Гнойные процессы могут локализоваться в многочисленных клетчаточных пространствах, ограниченных мышцами и фасциями шеи (рис. 10).

Органы шеи

Щитовидная железа. Ее перешеек лежит на уровне 1 - 3-го хрящей трахеи. Он плотно фиксирован к перстневидному хрящу и к хрящевой части 1-го кольца висцеральным листком IV фасции. Боковые доли щитовидной железы иногда верхним полюсом достигают уровня подъязычной кости, нижним – 5 - 6-го колец трахеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу, от которой в ткань органа отходят отроги, и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции.

Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии – две верхние щитовидные и две нижние щитовидные артерии. Иногда встречается низшая щитовидная артерия, отходящая от аорты или плече-головного ствола.

Паращитовидные железы по положению и числу варьируют. Чаще их четыре и они лежат между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком IV фасции.

Гортань и трахея. Гортань лежит по средней линии шеи на уровне V - VI шейных позвонков и образована девятью хрящами – тремя парными и тремя непарными. Переднюю ее стенку образуют щитовидный и перстневидный хрящи. За счет наружных парных мышц (грудино-подъязычных, грудино-щитовидных, щитовидно-подъязычных), иннервируемых ветвью подъязычного нерва, осуществляются движения гортани в вертикальном направлении при глотании и фонации. Кроме того, на положение гортани влияют также движения головы и языка.

Трахея начинается на уровне VI шейного позвонка, шейная ее часть заканчивается уровнем яремной вырезки грудины. Она образована неполными хрящевыми кольцами (6 - 8-м), которые сзади дополняются мембранозной частью.

Артериальное кровообращение осуществляется ветвями верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола. Верхний гортанный нерв осуществляет иннервацию выше голосовой щели, нижний гортанный нерв – голосовых складок и гортани ниже голосовых складок.

Глотка. На шее расположена нижняя часть глотки – гортаноглотка, которая начинается на уровне надгортанника, что соответствует IV шейному позвонку, и переходит в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Мышечный слой задней стенки на этом уровне является слабым местом, что приводит к сравнительно частому возникновению глоточно-пищеводных дивертикулов.

Артериальное кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной и подключичной артерий (аа. pharingea ascendens, palatina ascendens et descendens, thyroidea superior et inferior). Иннервация осуществляется глоточным сплетением, формирующимся ветвями блуждающего, языкоглоточного и симпатического нервов.

Пищевод (шейная часть) от передних резцов лежит на расстоянии 15 - 18 см, длина его на шее на превышает 4,5 - 5 см. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, спереди верхняя граница соответствует уровню расположения перстневидного хряща. В месте перехода глотки в пищевод имеется верхнее сужение, в котором в 60-90% случаев застревают инородные тела.

Артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями подключичной артерии, иннервация – посредством ветвей возвратных нервов и пограничного симпатического ствола.

Транскрипт

1 РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра анатомии человека Факультативное занятие ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ И ШЕИ

2 ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ 1 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ: поверхностная; собственная: височная щёчно-глоточная жевательная околоушная межкрыловидная КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА: лобно-теменно-затылочной области височной области боковой области лица глубокой области лица КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

3 2 ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ Область глазницы Область носа Лобная область Подглазничная область Височная область Скуловая область Область рта Теменная область Подбородочная область Щёчная область Затылочная область Околоушно-жевательная область

4 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ 3 Поверхностная фасция, fascia superficialis имеет вид рыхлой пластинки, расположенной в подкожной клетчатке. В области свода черепа она сливается с сухожильным шлемом, образует футляры для брюшек затылочно-лобной мышцы. С боков покрывает височную фасцию. Проходя через всю височную область, не прикрепляется к скуловой дуге, а переходит на лицевой отдел головы, образуя влагалище для сосудов и нервов. Прикрепляется на хряще ушной раковины (сзади). Внизу переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи.

6 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ 5 Над сухожильным шлемом расположена подкожная клетчатка. Она имеет ячеистое строение благодаря фиброзным волокнам. Наружная оболочка поверхностных кровеносных сосудов сращена с пучками фиброзных волокон. Это препятствует самопроизвольной остановке кровотечения при травмировании мягких тканей свода черепа. Подапоневротическое пространство, spatium subaponeuroticum Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигая толщины 2-3 мм, и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Поднадкостничное пространство, spatium subperiosteum Поднадкостничная клетчатка строго ограничена пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной клетчатки достигает толщины 0,5-1 мм. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарные вены. Гнойники распространяются пластом под сухожильным шлемом в подапоневротической клетчатке. В переднем отделе наблюдаются прорывы гноя в область глазницы.

7 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ 6 ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ Височная фасция, fascia temporalis представляет собой плотную пластинку, покрывающую снаружи височную мышцу. Она прикрепляется: вверху - к верхней височной линии, внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка: поверхностная пластинка прикрепляется к наружной (латеральной) поверхности скуловой дуги, глубокая пластинка - к внутренней (медиальной) поверхности скуловой дуги.

9 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ 8 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ (ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ) Fascia superficialis (височная область) Fascia temporalis 1 - Кости основания черепа 2 - Скуловая дуга 3 - Ветвь нижней челюсти 4 - Височная мышца 5 - Жевательная мышца 6 - Латеральная крыловидная мышца 7 - Медиальная крыловидная мышца 8 - Мышцы языка 9 - Глотка 10-Поднижнечелюстная слюнная железа Fascia parotideomasseterica Fascia interpterygoidea (отрог fasc.masseterica) Fascia buccopharyngea

10 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО Ограничено снаружи височной фасцией, изнутри - височной костью. Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нервы. Включает: 9 Надскуловое межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum, расположено между поверхностной и глубокой пластинкой височной фасции и содержит жировую клетчатку. Продолжается на 0,5-1 см на переднюю поверхность скуловой кости. При ее воспалении (зигоматите) процесс распространяется только вверх в межфасциальную клетчатку. 1 - Кости основания черепа 2 - Скуловая дуга 3 - Ветвь нижней челюсти 4 - Височная мышца 5 - Жевательная мышца 6 - Латеральная крыловидная м. 7 - Медиальная крыловидная м. 8 - Мышцы языка 9 - Глотка 10-Поднижнечелюстная слюнная железа Подапоневротическое пространство, spatium subaponeuroticum, расположено кнаружи от височной мышцы. Содержит задний отросток жирового тела щеки и вены. Книзу переходит в височножевательное пространство боковой области лица. Глубокое височное пространство, spatium temporale profundum, расположено между надкостницей височной ямки и височной мышцей. Содержит глубокие височные артерии, вены и нервы. переходит книзу в височно-крыловидное пространство боковой области лица. У переднего края височной мышцы под височным апоневрозом располагается височный отросток жирового тела щеки. Через него подапоневротическое и глубокое височное пространства сообщаются также с: клетчаткой щеки, височно-крыловидным пространством, межкрыловидным пространством, клетчаткой крыловидно-небной ямки.

11 10

12 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ 11 МЕЖМЫШЕЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ЩЕКИ Включает: жировое тело щеки; лицевую артерию; лицевую вену; переднюю часть протока околоушной слюнной железы. Связано с: клетчаткой клыковой ямки; подглазничной клетчаткой; клетчаткой боковой поверхности носа. Жировое тело щеки (жировой комок Биша), corpus adiposum buccae, расположено на щечной мышце, кпереди от жевательной мышцы. Состоит из трех долей: верхней (височная область), средней (под скуловой дугой), нижней (щечная область). Его отростки проникают в: височное подапоневротическое пространство; височно-жевательное пространство; глубокое височное пространство; надкрыловидное пространство; крыловидно-нижнечелюстное пространство; крыловидную ямку; крыловидно-небную ямку. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.

13 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ ЩЕЧНО-ГЛОТОЧНАЯ ФАСЦИЯ 12 Щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngea представляет собой плотную пластинку, покрывающую снаружи заднюю часть щечной мышцы, кзади переходит в окологлоточную фасцию, спереди вплетается в жировое тело щеки.

14 13

15 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО 14 В окологлоточном клетчаточном пространстве головы выделяют: переднее окологлоточное пространство; боковое окологлоточное пространство; заглоточное пространство. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через отверстие в ее фасциальной капсуле. Внизу окологлоточное пространство головы свободно переходит в клетчатку дна полости рта. Клетчаточное пространство дна полости рта ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюсти.

16 АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ЛИЦА 15 Абсцесс - ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит по путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются: в височно-жевательном клетчаточном пространстве; в клетчатке области клыковой ямки; в клетчатке дна полости рта.

17 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ Околоушно-жевательная фасция, fascia parotideomasseterica, включает: околоушную фасцию, fascia parotidea жевательную фасцию, fascia masseterica 16 Околоушно-жевательная фасция покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Прикрепляется: вверху - к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр жирового тела щеки. Капсула околоушной железы имеет два слабых участка: 1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового хода; 2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы. Здесь капсула отсутствует, и железа непосредственно прилежит к окологлоточному клетчаточному пространству.

18 17

19 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 18 Пространство околоушной железы, образуемое околоушной фасцией, расположено преимущественно в области занижнечелюстной ямки. Содержимое пространства: околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть верхнечелюстной артерии, околоушные лимфатические узлы, занижнечелюстная вена. Сообщается с: передним окологлоточным пространством; задним окологлоточным пространством (через щель между околоушной фасцией и мышцами шилоязычной и шилоподъязычной); межкрыловидным и височно-крыловидным пространствами (вдоль челюстной артерии и ушно-височного нерва); поджевательным пространством (посредством сосудов).

20 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ ВИСОЧНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО 19 Височно-жевательное (поджевательное, жевательно-нижнечелюстное) пространство боковой области лица расположено между верхней частью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей. Содержит тонкий слой жировой клетчатки, содержащий жевательный нерв, артерию и вену. Границы: снаружи скуловая кость и скуловая дуга с начинающимися на них пучками жевательной мышцы,; изнутри - височная мышца, покрытая истонченным листком фасции; сверху - сращение височной мышцы с поверхностной пластинкой ее фасции. В большинстве случаев височно-жевательное пространство заходит в височную область на 1-2 см. Сообщается с: височно-крыловидным пространством (по ходу жевательных сосудов и нерва); межкрыловидным пространством; клетчаткой щеки (спереди); височным подапоневротическим пространством (вверху); клетчаткой, расположенной между суставным отростком и околоушной железой (кзади). Височно-жевательное пространство 1 - Кости основания черепа 2 - Скуловая дуга 3 - Ветвь нижней челюсти 4 - Височная мышца 5 - Жевательная мышца 6 - Латеральная крыловидная м. 7 - Медиальная крыловидная м. 8 - Мышцы языка 9 - Глотка 10-Поднижнечелюстная слюнная железа

21 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ 20 ВСКРЫТЫЕ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА: надскуловое межапоневротическое височное подапоневротическое височно-жевательное

22 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ 21 Межкрыловидная фасция, fascia interpterygoidea, покрывает: латеральную крыловидную мышцу изнутри (медиально); медиальную крыловидную мышцу снаружи (латерально). Прикрепляется: вверху - к наружному основанию черепа по линии от клиновидной ости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, внизу - к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди и ниже крыловидного отростка межкрыловидная фасция срастается с щечно-глоточной фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю щечного гребня нижней челюсти. 1 - Кости основания черепа 2 - Скуловая дуга 3 - Ветвь нижней челюсти 4 - Височная мышца 5 - Жевательная мышца 6 - Латеральная крыловидная м. 7 - Медиальная крыловидная м. 8 - Мышцы языка 9 - Глотка 10-Поднижнечелюстная слюнная железа Межкрыловидная фасция

23 22

24 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ МЕЖКРЫЛОВИДНОЕ ПРОСТРАНСТВО 23 Межкрыловидное пространство ограничено: снаружи - ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы; сверху наружным основанием черепа; сзади треугольной щелью между lig. sphenomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Содержимое пространства: жировая клетчатка; нижнечелюстной нерв и его ветви; верхнечелюстная артерия и ее ветви; венозное крыловидное сплетение. Сообщается (через жировое тело щеки) с: клетчаткой щеки; крылонебной ямкой; височным подапоневротическим пространством; ложем околоушной железы (по ходу верхнечелюстной артерии), а через него с передним окологлоточным пространством; средней черепной ямкой (через овальное и остистое отверстия), а посредством вен, проходящих в овальном отверстии, с пещеристой пазухой.

25 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ ВИСОЧНО-КРЫЛОВИДНОЕ ПРОСТРАНСТВО 24 Височно-крыловидное пространство ограничено: снаружи височной мышцей; изнутри латеральной крыловидной мышцей; сзади суставным отростком нижней челюсти; спереди бугром верхней челюсти; сверху наружной частью подвисочной ямки; снизу жировая клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Содержимое пространства: в верхней части глубокие височные и жевательный нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Сообщается (через жировое тело щеки) с: подапоневротическим пространством височной области; глубоким височным пространством (вверху по ходу височных сосудов и нервов); крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади (по ходу верхнечелюстной артерии); поджевательным клетчаточным пространством (вдоль жевательных нерва, артерии и вены) ; межкрыловидным пространством (внизу); надкрыловидным пространством.

26 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ НАДКРЫЛОВИДНОЕ ПРОСТРАНСТВО 25 Надкрыловидное пространство расположено между латеральной крыловидной мышцей и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Содержимое пространства: глубокие височные и жевательный нервы; крыловидное венозное сплетение. Сообщается с: височно-крыловидным пространством; глубоким височным пространством (вверху по ходу височных сосудов и нервов); межкрыловидным пространством (внизу);

27 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ КРЫЛОВИДНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЕ ПРОСТРАНСТВО 26 Крыловидно-нижнечелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Содержимое пространства: жировая клетчатка; нижний альвеолярный нерв; нижняя альвеолярная артерия; нижние альвеолярные вены. Сообщается с: жировым телом щеки; межкрыловидным пространством; височно-крыловидным пространством.

28 27 x x I fascia colli superficialis (соответствует поверхностной пластинке шейной фасции) II fascia colli propria, lamina superficialis (соответствует претрахеальной пластинке шейной фасции) x spatium interaponeuroticum suprasternale III fascia colli propria, lamina profunda (парус Рише, соответствует претрахеальной пластинке шейной фасции) ФАСЦИИ ШЕИ (по В.Н.Шевкуненко) IV fascia endocervicalis: lamina visceralis x spatium previscerale (pretracheale) lamina parietalis x spatium retroviscerale (retropharyngeale) V fascia prevertebralis (соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции)

29 КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ НА САГИТТАЛЬНОМ СРЕЗЕ fascia superficialis; 2 - lamina superficialis fasciae cervicalis; 3 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis; 4- fascia endocervicalis; 5 - lamina prevertebralis fasciae cervicalis; 6 - spatium prevertebrale; 7 - spatium retroviscerale; 8 - spatium pretracheale; 9 -spatium interaponevroticum suprasternale.

30 29 ЛИТЕРАТУРА основная: 1. Анатомия человека (для студентов стоматологического факультета) / под ред. Л.Л. Колесникова, С.С. Михайлова. М.: ГЕОТАР-МЕД, 1999, 2004, Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. В 4 томах. М., Медицина, дополнительная: 1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Под. ред. проф. Кованова В.В. - М.: Медицина, Лаврова Т.Ф., Грязнов В.Н., Арчаков Н.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах (Воронеж, 1981) 3. Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 1979.

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра топографической

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ экзамена для студентов специальности «СТОМАТОЛОГИЯ» Билет 1 1. Латеральная стенка глазницы. 2. Средняя черепная ямка. 3. Канал подъязычного нерва. 4. Твердое небо. 5. Части глотки. 6.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ СБОРНИК ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Ош, 2014 3 УДК ББК С ПЕЧАТАЕТСЯ

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА. АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 - СТОМАТОЛОГИЯ Показать и назвать по- латински 1. I шейный позвонок. 2. II шейный

Занятие 3. КОСТИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА: ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТИ, НЕБНАЯ КОСТЬ, СОШНИК, СКУЛОВАЯ КОСТЬ,НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА,НОСОВАЯ КОСТЬ,СЛЕЗНАЯ КОСТЬ, ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ. ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ: МОЗГОВОЙ И

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНАТОМИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 - СТОМАТОЛОГИЯ 1. Строение I и II шейных позвонков. Затылочно-позвоночная область. 2. Соединения атланта с черепом и с осевым

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ "УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Лекция

Д.В. Баженов В.М. Калиниченко АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

СОСТАВИТЕЛИ: С.Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор; Н.В. Синельникова, заведующий

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по КРАНИОЛОГИИ 1. Развитие черепа в онтогенезе. Особенности развития костей мозгового и лицевого отделов черепа. Варианты нормы и основные аномалии развития

Содержание 1 Лицо........................ 1 1.1 Введение....................... 2 1.1.1 Основные понятия.................. 2 1.1.2 Области лица..................... 4 1.1.3 Морфометрия и пропорции лица...........

Мышцы шеи (рис. 1) разделяют на 3 группы: 1 поверхностные мышцы; 2 среднюю группу мышц; 3 глубокие мышцы. Поверхностные мышцы К поверхностным мышцам относятся: 1. Подкожная мышца шеи (platysma) по происхождению

Структура документа: Первая часть: 1. Позвоночник 2. Шейные позвонки и их строение 3. Мышцы спины Вторая часть: 4. Мышцы шеи 5. Артерии шеи и головы 6. Вены шеи и головы Мышцы шеи 1 / 11 2-челюстно-подьязычная

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

В.Т. Пальчун БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ 2-е издание, переработанное и дополненное Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

Укажите, какие области выделяют в пределах свода черепа +лобно-теменно-затылочную, височные, область сосцевидного отростка; -Лобную, теменную, височную, свод черепа; -Височную, область сосцевидного отростка,

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальностей «Сестринское дело», «Акушерское дело» по теме: «Функциональная анатомия костей и их соединений» #В составе скелета

Лекция 1 Тема лекции: Введение. Цели и задачи предмета оперативная хирургия и топографическая анатомия. Топографическая анатомия головы. Оперативные вмешательства в области головы Лектор: к.м.н., доцент

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный

Назовите верхнюю границу сонного треугольника: +Заднее брюшко m. digastricus -Грудино-ключично-сосцевидная мышца -Переднее брюшко m. digastricus Чем ограничен сонный треугольник снаружи +M. sternocleidomastoideus

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА. АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 - СТОМАТОЛОГИЯ 1. Строение I и II шейных позвонков. Затылочно- позвоночная область. 2. Соединения

Предисловие Глава 1. Исторический очерк развития отечественной топографической анатомии и оперативной хирургии 1.1. История отечественной топографической анатомии и оперативной хирургии 1.2. История отечественной

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА Обсуждено

1. Общие положения 1.1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.1. Целью изучения дисциплины является: Целью изучения учебной дисциплины анатомия человека и анатомия головы и шеи является: приобретение и формирование

ЗАНЯТИЕ 17 ЯЗЫК. МАЛЫЕ И БОЛЬШИЕ СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ГЛОТКА: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ГЛОТОЧНОЕ ЛИМФОИДНОЕ КОЛЬЦО ЯЗЫК Язык (lingua, glossus) (рис.4) относится к мышечным органам, так как

ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ТЕСТОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Наружная поверхность чешуи лобной кости содержит: височную линию лобный бугор носовую ость, решетчатый лабиринт глабеллу, скуловые

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

Разработчик (и) программы: 2 Л.В. Гивойно, старший преподаватель кафедры хирургии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»; Ю.А.Семенова, старший

Санкт-Петербургский университет Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинская академия Клиника военно-полевой хирургии и нормальной анатомии ДКБ ОАО РЖД ЛОР отделение

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

I. Сердце 1. Топография сердца, его размеры, границы. 2. Поверхности сердца. К чему они прилежат и какими камерами образованы? 3. Назовите борозды сердца. Что в них находится? 4. Дайте характеристику строения

Операции в области головы. Деление головы на области. Основные нервные и кровеносные магистрали. Основные виды оперативных вмешательств у различных видов животных. Москва. РУДН. Щуров И.В. Основные виды

ЗАНЯТИЕ 16 ОБЗОР ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ПОЛОСТЬ РТА. ГУБЫ, ЩЁКИ, ТВЁРДОЕ И МЯГКОЕ НЁБО. ЗУБЫ МОЛОЧНЫЕ И ПОСТОЯННЫЕ. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA DIGESTORIUM) Пищеварительная система включает

Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Лекция 3 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Границы шеи Верхняя граница шеи: нижний

ВОПРОСЫ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ (стоматологический факультет) 2016 г. 1. Анатомия как наука. Ее место среди других дисциплин. 2. Методы исследования, применяемые в современной анатомии. 3. Развитие отечественной

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

418 Хирургическая анатомия головы и шеи Строение височной кости Состоит из пяти частей (рис. 9.1): 1. Чешуйчатой 2. Сосцевидной 3. Барабанной 4. Каменистой 5. Шиловидной Латеральная поверхность височной

СМК-ОП-8.- РП-.-.- Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС В трех томах Под редакцией профессора Э.И. Борзяка Том. ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Министерство образования и науки

Перечень вопросов к итоговому контролю Центральная нервная система. 1. Развитие центральной нервной системы в эмбриогенезе. Основные этапы формирования нервной системы в филогенезе. 2. Развитие головного

Рис. 1. Череп: а мозговой отдел черепа (сплошная линия показывает границу между сводом и основанием); б лицевой отдел черепа Занятие 2 СКЕЛЕТ ГОЛОВЫ. МОЗГОВОЙ И ЛИЦЕВОЙ ЧЕРЕП. КОСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА:

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Топография передней области шеи Треугольники шеи Клетчаточные пространства шеи Грудино-ключично-сосцевидная

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия челюстно-лицевой области - ОПД.Ф.07» Квалификация выпускника врач-стоматолог (бакалавр, специалист) Направление

Фрэнк Неттер Атлас анатомии человека Шестое издание Перевод с английского под редакцией акад. РАН Л.Л. Колесникова 2015 Раздел 1 ГОЛОВА И ШЕЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Рис. 1 1 Голова и шея ПОВЕРХНОСТЬ

Глава 1 Топографическая анатомия Топографическая (topos место, graphio описание) анатомия наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимоотношения органов в различных областях тела применительно

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: понятия и определения топографической анатомии Цели занятия: разобрать основные понятия и определения в топографической анатомии как дисциплине

Глотка (ICD-O С01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, Cll-13) Правила классификации Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются

ЗАНЯТИЕ 14 СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ: ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ ВЕНЫ, ЯРЕМНЫЕ ВЕНЫ. ВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ВЕНЫ СТЕНОК ТУЛОВИЩА. НЕПАРНАЯ И ПОЛУНЕПАРНАЯ ВЕНЫ СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Верхняя полая вена, vena

Возрастные особенности опорно-двигательного аппарата Часть II. ЧЕРЕП РАЗВИТИЕ ЧЕРЕПА КОСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И НОСОВОЙ КАПСУЛЫ ПРОХОДЯТ ТРИ СТАДИИ РАЗВИТИЯ: 1.ПЕРЕПОНЧАТУЮ (начинается со 2ой недели внутриутробного

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины Украинская медицинская стоматологическая академия Утверждено на заседании кафедры детской хирургической стоматологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Российский стоматологический журнал. 2007. - 6. С.11-12. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРЕХМЕРНОГО КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. С.И. Волков, Г.Е. Цай,

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО АНАТОМИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ (второй этап экзамена) В данной части пособия приведены текстовые задания, входящие в экзаменационный тест. Другая часть представлена заданиями на выбор правильного

Топография поясничной области и забрюшинного пространства(0582_05_08zip) дата создания:2017-11-03t11:51:54950 E-mail gushchin_av@rsmuru Адрес (база) г Москва, ул Островитянова, д 1 Зав кафедрой Исполняющий

ОСТЕОЛОГИЯ Учение о костях Опорно-двигательный аппарат Изменение положения частей тела и передвижение его в пространстве происходит при участии: (1) костей, выполняющих функции рычагов; (2) скелетных мышц,

Лобно-теменно-затылочная область

Кожа в лобно-теменно-затылочной области (волосистой части головы) прочно сращена с сухожильным шлемом. Подкожная клетчатка содержит многочисленные вертикальные соединительные пучки, между которыми проходят артерии (рис. 150). С надкостницей свода черепа сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) сращен слабо, кожа вместе с сухожильным шлемом подвижная. Поэтому под сухожильным шлемом надчерепной мышцы имеется подапоневротическое пространство, ограниченное местами начала и прикрепления этой мышцы и содержащее рыхлую волокнистую соединительную ткань. Под надкостницей костей свода черепа лежит тонкий слой рыхлой клетчатки, образующий поднадкостничное клетчаточное пространство. По линиям швов надкостница срастается с костями свода черепа.

Височная область

Толщина мягких тканей в этой области, соответствующей височной ямке значительная благодаря наличию височной мышцы, плотной апоневротической височной фасции и клетчаточным пространствам этой области.

Височная фасция начинается вверху на верхней височной линии черепа и прикрепляется внизу к скуловой дуге. Над скуловой дугой эта фасция делится на две пластинки: поверхностную и глубокую, которые прикрепляются к скуловой дуге по-разному (рис. 151). Поверхностная

Рис. 150. Клетчаточные пространства свода черепа (схема, по С.Н. Делицину).

1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - сухожильный шлем, 4 - диплоическая вена, 5 - подапоневратическая клетчатка, 6 - надкостница, 7 - поднадкостничная клетчатка, 8 - грануляции паутинной оболочки, 9 - кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальной артерии, 10 - средняя менингеальная артерия, 11 - твердая оболочка головного мозга, 12 - паутинная оболочка, 13 - спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве, 14 - мягкая оболочка головного мозга, 15 - кора полушария большого мозга, 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки, 17- верхний сагиттальный синус, 18 - вены мозга, 19 - артерия и вена твердой оболочки головного мозга, 20 - нажкостница черепа, 21 - внутренняя («стеклянная») пластинка теменной кости, 22 - губчатое вещество, 23 - наружная пластинка теменной кости, 24 - эмиссарная вена, 25 - подкожные сосуды, 26 - соединительнотканые перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (апоневротическим шлемом).

пластинка прикрепляется к наружному краю скуловой дуги, а глубокая пластинка - к ее внутреннему краю. В результате между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции образуется пространство, заполненное клетчаткой - межапоневротическое пространство, которое не имеет сообщений. В височной области между глубокой пластинкой височной фасции и височной ямкой черепа образуется костно-фиброзное пространство, в котором залегает височная мышца, ограниченное внизу с латеральной стороны скуловой дугой, а с медиальной стороны - подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости.

Кроме мышцы в этом костно-фиброзном пространстве располагается еще два клетчаточных пространства:подапоневротическое пространство и глубокое клетчаточное пространство височной области.Подапоневротическое пространство располагается между височной мышцей и глубокой пластинкой височной фасции и сообщается с клетчаточными пространствами лица,

Рис. 151. Схема клетчаточных пространств лицевого отдела головы на фронтальном ее разрезе на уровне спинки турецкого седла.

1 - подапоневротическое пространство височной области, 2 - глубокое пространство височной области, 3 - надкрыловидное пространство, 4 - внутренняя сонная артерия, 5 - пещеристый синус, 6 - нижнечелюстной нерв, 7 - слуховая труба, 8 - межкрыловидное пространство, 9 - мышца, напрягающая небную занавеску, 10 - полость глотки, 11 - окологлоточное пространство, 12 - фасция медиальной крыловидной мышцы, 13 - мягкое небо, 14 - небная миндалина, 15 - язык, 16 - язычная артерия, 17 - подбородочно-подъязычная мышца, 18 - двубрюшная мышца, 19 - клетчатка дна полости рта, 20 - поднижнечелюстная железа, 21 - челюстно-подъязычная мышца, 22 - медиальная крыловидная мышца, 23 - крыловидно-челюстное пространство, 24 - нижняя челюсть, 25 - жевательная мышца, 26 - поджевательное пространство, 27 - латеральная крыловидная мышца, 28 - височнокрыловидное пространство и верхнечелюстная артерия, 29 - скуловая дуга, 30 - межапоневротическое пространство височной области, 31 - глубокая пластинка височной фасции, 32 - поверхностная пластинка височной фасции, 33 - височная фасция, 34 - височная мышца, 35 - подкожная клетчатка височной области.

залегающими, кнаружи от нижней челюсти. Глубокое клетчаточное пространство височной области располагается между височной мышцей и надкостницей черепа. Содержит глубокие височные сосуды и нервы, обеспечивающие сосудисто-нервное снабжение височной мышцы. Сообщается глубокое височное пространство с клетчаточными пространствами лица, расположенными кнутри от височной мышцы и нижней челюсти, а через них - с другими про- странствами лица.

Мимические мышцы покрыты только перемизием, поверхностной фасции в области лица нет. Жевательные мышцы имеют фасции. Жевательная фасция (fascia masseterica), прочно срастающаяся с жевательной мышцей, вверху прикрепляется к латеральной стороне скуловой кости и скуловой дуги, спереди переходит в щечно-глоточную фасцию, сзади срастается с капсулой околоушной слюнной железы, расположенной в занижнечелюстной ямке. По лате- ральной стороне жевательной фасции в поперечном (заднее-переднем) направлении проходит выводной проток околоушной слюной железы, устье которого открывается на слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Фасцию жевательной мышцы вместе с капсулой околоушной слюнной железы называют околоушно-жевательной фасцией (fascia parоtideomasseterica). Щечно-глоточную фасцию, покрывающую задние отделы щечной мышцы и верхний констриктор глотки, называют щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Уплотненный участок этой фасции, расположенной между крючком клиновидной кости вверху и нижней челюстью внизу, образуеткрыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis), (рис 151).