Болезни нервов

Модели социальной работы. Сравнительный анализ. Патерналистская модель — это что такое? Когда существовала патерналистская модель социальной политики

Сегодня между политиками, социологами, экономистами и юристами продолжают вестись споры о том, какая модель государства может принести больше преимуществ общественному развитию. Одни из них являются сторонниками либерализма, другие пытаются доказать, что только патерналистская модель взаимоотношений в государстве и между индивидуумами может лежать в основе прогресса. Подробно о том, что представляет собой вторая модель, будет рассказано в обзоре.

Определение патернализма

Понятие «патернализм» происходит от латинского «патер», что переводится как «отец». Под патернализмом подразумевается такой тип взаимоотношений, который предполагает покровительство и опеку старшего над младшим. Патерналистская модель характеризует:

Тип международных отношений.
Форму государственного устройства и его идеологию.
Вектор экономического развития общества.
Направление социальной политики.
Модель общения: между гражданами, в области медицины, юриспруденции, в других отраслях профессиональной деятельности.

Рассмотрим применение патерналистской модели взаимоотношений в каждой из указанных областей.

Патернализм в международных отношениях

В международных отношениях патернализм проявляется в том, что крупные страны оказывают покровительство более слабым. Зачастую таким подходом характеризуются контакты между метрополиями и колониями. Особенно ярко это проявлялось в политике Великобритании, например, в отношении Австралии. Туда правительством Англии направлялись миссионеры, которые несли христианскую веру дикарям, чтобы спасти их души. А также внедрялись различные технические новшества, без которых, по мнению англичан, аборигены не могли выжить.

На первый взгляд, такая патерналистская модель несла в себе положительное начало. Однако в результате насилия над самобытной культурой и устоявшимся веками образом жизни, местное население фактически вымерло. А также причиной явилось то, что наряду с заботой имела место чудовищная эксплуатация как самих австралийцев, так и природных ресурсов далекого континента.

Государственный патернализм

На уровне государства патернализм означает, что общество построено по принципу единой сплоченной семьи. Во главе ее стоит мудрый заботливый отец, которым является государство и его органы. Народ рассматривается как дети и другие члены семьи, которые полностью доверяют и подчиняются отеческой власти. При этом «дети» являются защищенными от социальных и экономических катаклизмов, но при этом напрочь лишены самостоятельности.

Государство патерналистской модели является распределителем благ в соответствии с существующей в обществе иерархией. А также генератором идей, которые народ должен разделять в полном объеме. Общественные организации хотя и существуют, но лишь играют роль инструмента, укрепляющего власть. Такая система была присуща СССР, другим социалистическим странам, а также государствам с патриархальной традицией, таким как Япония и Испания.

Экономический патернализм

При социализме патерналистская модель в области экономической политики означает ведущую роль государства буквально во всех хозяйственных областях. Она отражена в ряде принципов, таких как:

Ответственность государства перед гражданами, которая обязывает его брать в свои руки любые административные рычаги для достижения поставленных целей. Прочие субъекты - предприятия и общественные объединения - действуют только от имени государства или плотно контролируются им.
Приоритет государственных целей перед целями отдельных хозяйственных единиц.
Примат административных методов управления перед экономическими.
Ответственность за использование госпомощи в соответствии с ее целевым назначением.
Безвозмездность поддержки граждан и предприятий.
Равенство относительно потребления социальных благ и их общедоступность. Каждому гражданину обеспечивается минимальный уровень доходов и объем социальных услуг.
Динамичное развитие социальной сферы как важнейшее условие устойчивого развития.
Главенство решений центральной власти относительно местной.
Наличие обширного государственного сектора, протекционизм в отношении промышленности, сельского хозяйства и банковского сектора.
Большой объем социальных обязательств, присущих бюджетам всех уровней.

Патерналистская модель социального государства

Такая модель предполагает всеобъемлющую ответственность государства за социально-экономическое положение своих граждан, заботу как непосредственно о каждом из них, так и о хозяйствующих субъектах.

Она присуща социалистическим странам, где установлен государственный и экономический патернализм, о чем было рассказано выше. Это возможно благодаря государственной монополии на все блага, в том числе и социальные, а также принципу их централизованного распределения. Социальная сфера находится под особым вниманием и контролем государства.

Под социальной сферой понимается комплекс отраслей, которые определяют уровень жизни людей, касающийся их пенсионного обеспечения, образования, охраны здоровья, культуры, общепита, коммунального хозяйства, общественного транспорта, некоторых видов связи.

Задачи, достоинства и недостатки этой социальной модели

Основными задачами, присущими патерналистской модели социальной политики, являются:

Обеспечение народного благосостояния.
Поднятие материального уровня жизни граждан.
Создание необходимых условий, обеспечивающих равные социальные возможности различным слоям населения (принцип социальной справедливости).
Построение механизма социальной защиты в виде пенсионных выплат, стипендий и пособий.
Всестороннее развитие социальной сферы.

Эта система имеет как достоинства, так и недостатки.

К достоинствам модели относятся: социальная защищенность и стабильность экономической жизни людей.
Ее недостатками являются: большая зависимость человека от государства, распределение благ по уравнительному принципу, невозможность экономического процветания, отсутствие предпринимательской инициативы.

Инструменты социальной политики при капитализме

Нужно отметить, что элементы социального патернализма присущи не только социалистическим государствам. Они применяются и при капиталистическом строе, хотя носят избирательный характер.

В качестве административного инструмента патерналистской модели социального развития здесь выступают разного рода социальные стандарты. К ним относятся следующие:

Определение размера оплаты труда на минимальном уровне.
Гарантия прожиточного минимума.
Расчет потребительской корзины по отдельным категориям граждан.
Назначение минимального размера пенсионных выплат и стипендий.
Наличие системы обязательного медстрахования.

Помимо уже указанных административных рычагов, в государствах с либеральной экономикой применяются такие экономические меры как:

Снижение налоговых ставок в отраслях, обслуживающих социальные объекты.
Субсидии, даваемые государством для понижения процентных показателей налогообложения.
Принятие программ ипотечного жилищного кредитования.
Реализация механизмов софинансирования.

Патерналистская модель общения

Такая модель присуща отношениям в сфере медицинского обслуживания населения. Это классическая модель взаимоотношений врачей и их пациентов. Она характеризуется полным доверием пациента к представителям «медицинского цеха». При таких отношениях врач выполняет роль отца, который обладает высоким авторитетом как носитель специальных знаний и заботится о больном, как о собственном ребенке. Он полностью берет на себя ответственность за здоровье и жизнь подопечного.

При этом пациент выступает в качестве абсолютно пассивной стороны. Он не участвует в принятии решений, касающихся процесса лечения. Основной недостаток такого подхода - это лишение больного возможности распоряжаться своей судьбой. Он не в состоянии определять, какой из методов лечения является для него наиболее оптимальным.

Этот принцип уходит корнями в далекое прошлое, опираясь на положения клятвы Гиппократа, согласно которым врач берет на себя обязательства действовать в согласии со своими умениями и силами. В нашей стране традиции патерналистской модели отношений врача и пациента нашли продолжение в Клятве врача РФ.

Новшества во взаимоотношениях «врач - пациент»

Сегодня во всем мире нарастает тенденция к отказу от такой модели. Постепенно внедряется новый тип взаимодействия между врачами и больными. В США в 1972 году был принят билль, регулирующий права пациентов на исчерпывающую информацию о состоянии здоровья и методах лечения. Тем самым осуществляется переход к принципу сотрудничества, который получил название «Информированное добровольное согласие». Его основное содержание заключается в следующем:

Информированное согласие - это основное право пациента и механизм защиты как его самого, так и врача. Его необходимым условием является процедура сообщения пациенту (его представителю) схемы лечения и получение от него одобрения проведения конкретных видов обследования и лечебных процедур.
Для этого с больным ведется предварительная разъяснительная работа. Врач в доступной форме дает подробную информацию о предполагаемом медицинском вмешательстве, возможных осложнениях, различных методах лечения. А также об условиях оказания услуг.
Согласие берется в соответствии с рекомендациями, существующими в области медицинской и исследовательской этики.
Факт добровольности характеризуется отсутствием давления на пациента в форме навязывания медицинским работником своего мнения, дезинформации, угрозы.

Ярким примером патерналистской модели государства является Советский Союз. По сей день не только в нашей стране, но и во всем мире не утихают споры о том, чего было больше в реалиях той эпохи - всеобъемлющей социальной справедливости и экономической стабильности или подавления инициативы, нарушения прав личности и использования подневольного труда. Ответить на этот вопрос однозначно невозможно.

С одной стороны, многие из тех людей, которые жили в советском социалистическом обществе, вспоминают, что испытывали чувство единения с народом, уважение к руководителям, гордость за великие свершения. Они имели бесплатную жилплощадь, возможность дать детям лучшее в мире образование за счет государства, стабильную зарплату, отдыхали по профсоюзным путевкам на лучших курортах. В основном такое мнение можно услышать от простых людей.

В то же время другие люди, жившие в то время, например, представители творческих профессий, говорят о том, что они подвергались идеологическому прессингу, не могли печатать или исполнять со сцены произведения, которые подвергались беспощадной цензуре. Не могли открыто высказывать свое мнение о существующих недостатках в обществе, а тем более критиковать власть, свободно выезжать за рубеж. А также у них не было возможности проживать в комфортных условиях, зарабатывать больше денег, ездить на иномарках.

Вывод

Как представляется, обе стороны по-своему правы. В СССР имели место и те, и другие факты. Вопрос в том, во имя чего человек решается отказаться от экономической стабильности и спокойной жизни. Одно дело, если он хочет купить дорогой автомобиль и съездить за рубеж за счет успешного проведения нескольких сомнительных финансовых операций. Другое - желание и возможность вести свободную экономическую и политическую деятельность на благо свое и народа, быть при этом богатым человеком. К сожалению, второе, при всех неотъемлемых преимуществах патерналистской системы, недостижимо.

В медицинской деонтологии выделяют четыре модели взаимоотношений врача и пациента: патерналистскую, информационную, интерпретационную и совещательную.

По мнению С.Г. Стеценко, существуют следующие модели взаимоотношений врача и пациента:

патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе);

либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);

технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры);

интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента).

Патерналистская модель (от лат. paternus отцовский) предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление.

Виды моделей общения врача и пациента

Последнее слово в выборе мер лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, т.е. при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением.

Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента.

Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на ты, с помощью которого врачи становились для пациента отцами, рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.

Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает играть не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое ты, сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.

Технологическая модель отношений, где врач фактически не общается с пациентом, является разновидностью патерналистской модели, поскольку ожидать, что пациент разбирается в показаниях аппаратуры в той же степени, как и врач, неверно. Если допустить, что это так, то врач становится просто не нужен. То, что тенденция к этой модели существует за рубежом, вызвано сложными процессами стандартизации и технологическим рывком, но это не означает, что врач не участвует в процессах диагностики и лечения. Интерпретация полученных данных требует от врача больших знаний, а необходимость разъяснить пациенту, что с ним происходит, становится только сложнее из-за количества получаемых данных. В любом случае, в этой модели неясно, кто принимает решение врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и пациент (в меру своих знаний и в меру разъяснений врача), и врач.

В соответствии с информационной моделью (ее можно объединить с либерационной) врач обязан предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента в конечном счете возлагается ответственность за выбор лечения. Таким образом, концепция автономии воли больного по этой модели заключается в контроле за формированием врачебного решения.

Много общего с этой моделью имеет интерпретационная модель , которая также предполагает обязанность врача как можно более полно интерпретировать для больного информацию о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств.

Характерной чертой этой модели является активная роль врача, который не должен навязывать пациенту свою точку зрения, но приложить все усилия, чтобы выбор пал на единственно разумное решение. Врач в данном случае является советчиком, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, почему именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно удовлетворяет запросы больного.

Последняя из моделей совещательная . Она имеет ряд общих черт с интерпретационной. Врач в совещательной модели действует как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия. Он разъясняет пациенту все возможные варианты лечения и один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономной воли больного заключается в том, что он имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определение оптимального.

В последнее время наблюдается сдвиг в сторону информационной модели взаимоотношения врача и пациента, что в первую очередь связано с постепенным отходом от административно-правового подхода в сфере здравоохранения в пользу гражданско-правового.

Между тем следует полагать, что наиболее верной базовой моделью среди описанных является совещательная, поскольку врач не должен утрачивать своего мнения в отношении диагнозов пациентов и методов его лечения: это противоестественно! Желание пациента лечиться у врача наперекор его мнению не принесет положительного результата, превратив врача в циника и некий безвольный придаток медицинских познаний.

Поэтому самой верной моделью, на мой взгляд, следует считать договорную (или партнерскую) , которая, будучи основана на совещательной, приводит к договоренности врача и пациента действовать совместно, объединив свои усилия, волю и знания для борьбы с болезнью.

С другой стороны, если такая договоренность не достигнута, то как лечить и лечиться? Ведь доверие к врачу не менее 50% успеха лечения.

В этом смысле важным элементом становится культура пациента, о которой частично я уже говорил выше. Ведь если пациент идет против мнения врача и не способен при этом объяснить, почему он это делает, врач лишается возможности правильного выбора, что почти наверняка не лучшим образом скажется на результате лечения. Пациенты граждане с разным уровнем культуры. В этом чуть ли не основная сложность врачебной профессии. Для какого-то пациента с низким уровнем культуры и образования жизненно важно сохранить патерналистскую модель, а с кем-то нужно договориться о рисках.

Патернализм – культурная традиция в медицине. Причины кризиса патерналистской модели в современной медицине

В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «pater» – отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных либо граждан – с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, т.е.

ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ МОДЕЛЬ

принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» (imperium paternale) великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Отношения Врач – Пациент

Шведскую модель государства всеобщего благосостояния нередко называют социалистической, говорят о феномене шведского социализма. И действительно, принципы социальной политики, проводившейся в Швеции, во многом совпадают с принципами социальной политики, которая проводилась в СССР.

Следует также отметить, что при всем разнообразии модели построения государства всеобщего благосостояния в западных странах неизбежно в том или ином объеме предполагали: контроль и участие государства; привлечение формальных социальных процедур; наличие и формирование основных инструментов, с помощью которых государство стремится гарантировать минимальный уровень благосостояния и посредством которых оно перераспределяет ресурсы нерыночными способами. Таким образом, в своей основе западные доктрины тяготеют к идее государственной опеки над социальной сферой, т.е. основные принципы патерналистской модели нечужды им. Поэтому характеристика модели государственного патернализма представляется нам весьма уместной.

Итак, в директивной экономике нашей страны и других социалистических стран реализовывалась так называемая патерналистская модель социальной политики. Именно патернализм представлял собой важнейшую черту данной социальной модели. Венгерский социолог и экономист Я. Корнай определяет патернализм следующим образом: "центральное руководство берет на себя ответственность за экономическое положение и одновременно претендует на использование любого инструмента из арсенала административных средств, который представляется ему наиболее целесообразным".

На первый взгляд государство, сосредоточивая в своих руках основную массу ресурсов, необходимых для экономического и социального развития, может распределять их с наибольшей эффективностью, удовлетворяя по мере возможности наиболее насущные потребности членов общества. Однако в условиях тоталитарного правления патернализм оборачивается засилием и бесконтрольностью бюрократии, что создает предпосылки для возникновения коррупции, принятия неэффективных решений, вторжения государства в частную жизнь граждан. Еще худшим последствием патернализма является рост социальной пассивности граждан, упование на государство как на высшую инстанцию в решении всех социальных проблем.

Одна из характерных черт патерналистской модели - жесткое директивное регулирование производства, распределения и обмена социальными благами и услугами. Последствием этого в СССР явилась не только непомерная для государства ноша - попытка директивно сбалансировать объем и структуру спроса и предложения на товары и услуги, но и резкое снижение заинтересованности производителя в изучении потребительского рынка, что привело в конечном счете к полному диктату производителя.

Следующая черта патерналистской модели - этатизм, огосударствление социальной сферы, ее отдельных отраслей и учреждений. Этатизм является логическим продолжением патернализма и служит инструментом прямого вмешательства государства в функционирование социальной сферы и вытеснения из нее любых субъектов, способных не только составить конкуренцию, но и предложить сотрудничество в решении социальных проблем.

Известный российский социолог О.И. Шкаратан в своей работе "Тип общества, тип социальных отношений" дает следующую характеристику этатизма как проявления патернализма. Он оценивает общественное устройство, сложившееся в СССР к началу 1930-х и сохранявшееся до 1990-х гг. как этакратическое. "Это была новая социальная система, - пишет Шкаратан, - не являвшаяся ни капиталистической, ни социалистической, которая возникла в СССР, а позднее была распространена на другие страны. Ей присущи специфические и устойчиво воспроизводящиеся черты, которые знаменуют становление новой самостоятельной социально-экономической и политической системы, которую можно именовать этакратической (дословно власть государства от франц. и греч.). Этакратизм - это не цепь деформаций и отклонений от некоей образцовой модели капитализма или социализма, а самостоятельная ступень и в то же время параллельная ветвь исторического развития современного общества со своими собственными законами функционирования и развития".

О.И. Шкаратан называет основные черты этакратической модели:

Обособление собственности как функции власти, доминирование отношений типа "власть - собственность";

Преобладание государственной собственности, процесс постоянного углубления огосударствления;

Государственно-монополистический способ производства;

Доминирование централизованного распределения;

Зависимость развития технологий от внешних стимулов (технологическая стагнация);

Милитаризация экономики;

Сословно-слоевая стратификация иерархического типа, в которой позиции индивидов и социальных групп определяются их местом в структуре власти и закрепляются в формальных рангах и соотнесенных с ними привилегиях;

Корпоративная система как доминирующая форма реализации властных отношений, а соответственно - иерархического ранжирования и объема и характера привилегий членов социума;

Социальная мобильность как организуемая сверху селекция наиболее послушных и преданных системе людей;

Отсутствие гражданского общества, правового государства и соответственно наличие системы подданства, партократии;

Имперский полиэтнический тип национально-государственного устройства, фиксация этнической принадлежности как статуса (при определении ее "по крови", а не по культуре или самосознанию).

Каков он, идеальный врач?

…При этатизме контроль за экономическим излишком является внешним по отношению к экономической сфере: он находится в руках обладателей власти в государстве (назовем их аппаратчиками или, по-китайски, линг-дао). Капитализм ориентирован на максимилизацию прибыли, т.е. на увеличение объема экономического излишка, присвоенного капиталом на основе частного контроля над средствами производства и распределения. Этакратизм ориентирован (был ориентирован?) на максимизацию власти, т.е. на рост военной и идеологической способности политического аппарата навязать свои цели большему количеству подданных на более глубоких уровнях их сознания".

О.И. Шкаратан отмечает, что странам Центральной и Восточной Европы этакратизм был навязан со стороны СССР. При этом особое сопротивление новой системе оказали народы стран с большим опытом рыночной экономики, демократических институтов и принадлежавшим к католической и протестантской христианским культурам. В то же время этакратизм вполне добровольно и самостоятельно произрастал в государствах, не знавших зрелых буржуазных отношений, шедших другим историческим путем, чем Европа - в Китае и Вьетнаме, Монголии и на Кубе, что подтверждает неслучайность его возникновения.

Второй тип исторически связан с азиатскими деспотиями, доминированием государственной собственности, всевластием государственных институциональных структур при отсутствии гражданского общества, подданством, приоритетом общинных ценностей при подавлении индивидуальности. В мировой истории в общем-то и в пространстве и во времени преобладал этот тип цивилизации. Именно в этих странах, где исторически доминировала эта вторая, неевропейская, линия развития, в середине XX в. установился этакратизм.

Прямое следствие этатизма - чрезвычайно слабое развитие, а часто и отсутствие, рыночных отношений в отраслях социальной сферы. Причем, уровень развития рыночных отношений весьма отличается по отраслям.

В СССР в таких отраслях, как образование, здравоохранение, социальное обеспечение, практически полностью отсутствовали платные формы, и ресурсы для их развития направлялись из государственного и местного бюджетов и из средств предприятий. В отраслях культуры, связи и физической культуры, на пассажирском транспорте рыночные отношения приняли модифицированную форму, предусматривающую платные формы обслуживания населения, но при этом на услуги данных отраслей устанавливались заниженные по сравнению с себестоимостью цены, требовавшие постоянных и все возрастающих дотаций. В третьей группе отраслей - в торговле, общественном питании, бытовом обслуживании - исторически сохранялись элементы реального рынка, здесь также присутствовала некоторая доля частной собственности. Но особенно активно рыночные отношения в этих отраслях развивались в форме "теневой" экономики.

Еще одна существенная черта патерналистской модели - эгалитаризм - равенство в потреблении материальных благ и услуг.

Данный принцип социальной политики сыграл важную роль в обеспечении общедоступности социальных благ. На его основе в СССР была достигнута всеобщая грамотность, улучшены жилищные условия миллионов людей, снижена заболеваемость по большинству болезней, увеличена продолжительность жизни. Вместе с тем эгалитаризм снижал стимулы к труду у населения, отрицательным образом влиял на качество предоставляемых услуг. При этом декларируемые государством эгалитаристские принципы часто вступали в противоречие с многочисленными привилегиями номенклатурного класса.

Следующая черта патерналистской модели социальной политики - гарантированная всеобщая занятость - была обусловлена отсутствием реального рынка труда. По мере интенсификации общественного производства политика всеобщей занятости столкнулась со значительными трудностями, в частности, по созданию новых рабочих мест. В то же время слаборазвитая система переподготовки и переквалификации кадров в сочетании с массовой первичной подготовкой кадров не позволяла оперативно реагировать на запросы народного хозяйства. С другой стороны, в стране существовала скрытая безработица, причем не только в форме занятости в домашнем и личном подсобном хозяйстве, но и вследствие неэффективного использования рабочего времени, особенно со стороны инженерно-технических работников и младшего управленческого персонала.

Следует признать, что применение патерналистской модели социальной политики к российским реалиям во многом было предопределено исторически, соответствовало особенностям российского менталитета и, в приложении к характеру российской социально-экономической и политической ситуации, в течение нескольких десятилетий давало положительные результаты в разных областях социальной сферы. Однако на определенном этапе развития общества патерналистская модель социальной политики стала существенным тормозом для совершенствования социально-экономических отношений. Поэтому по мере реформирования российского общества потребовались альтернативные модели социальной политики.

Возвращаясь к рассмотренной выше типологии социальной политики Г. Эспинга-Андерсена, отметим, что система социального обеспечения в конце 1980-х гг. в России, как и в других социалистических странах, формально приближалась к социально-демократической модели, предполагающей большую роль местных органов управления; высокий уровень затрат на социальное обеспечение; стимулируемую государством высокую занятость; наличие организаций частного сектора, предоставляющих услуги; акцент на обязательном страховании; налоговое перераспределение денежных средств, причем главными источниками финансирования выступают государство и муниципалитеты.

Однако в реальности под давлением монопартийной идеологии социальная политика социалистического режима была практически лишена независимости, поэтому основные характеристики социалистической системы государства всеобщего благосостояния в интерпретации Эспинга-Андерсена - это антилиберальная направленность, иерархичность, статичность, смесь социалистических идей с консервативными элементами политики.

Дата публикования: 2014-11-03; Прочитано: 2746 | Нарушение авторского права страницы

Патернализм

1. Покровительство и забота со стороны отца, старшего по отношению к младшему, ребенку или подопечному. 2. В социальных науках этот термин обозначает опеку со стороны государства по отношению к гражданину и соответствующее мировоззрение, содержанием которого является ожидание от государства помощи и покровительства индивиду.

ПАТЕРНАЛИЗМ

от лат. paternus — отцовский) — англ. paternalism; нем. Paternalismus. 1. Тип руководства, при к-ром руководители обеспечивают удовлетворение потребностей подчиненных взамен за их лояльность и послушание. 2. Покровительство, "отеческая власть" индивида или группы над др. индивидом или группой, считающихся слабыми. 3. Идеология и соц. практика в области трудовых отношений, к-рая проявляется в благотворительности и заботе предпринимателей о своих работниках. 4. Политика индустриально развитых стран по оказанию помощи развивающимся странам, фактически закрепляющая экон. и полит, зависимость последних.

Патернализм

от лат. paternus — отцовский) — тип отношений, проявляющийся в покровительственном отношении государства, компании, индивида к зависимым от них субъектам. З а попечительством и защитой стоит тотальная власть: паства не может жить без опеки, не способна к самостоятельному существованию. Этот феномен исследовался в работах Дж. Локка и М. Вебера. Примером патернализма является отношение к аборигенным народам Севера. На уровне корпорации патернализм проявляется в системе пожизненного найма, в получении большого пособия при выходе на пенсию, в системе автоматического повышения зарплаты в зависимости от возраста и стажа непрерывной работы. Традиции патернализма позволили Японии достичь успехов в экономике. В России же его последствия не столь позитивны.

Патернализм

paternalism), авторитарная модель руководства подданными (служащими), предполагающая установление таких отношений, к-рые складываются между властными, но доброжелательными родителями и детьми. П. особенно характерен для отношений хозяина и раба на плантациях Старого и Нового Света, для пром. предприятий первых лет индустриализации в Европе и США. Однако что-то похожее на П. наблюдается и в наше время на мн. с.-х.

Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу.

и пром. предприятиях, в гос. учреждениях (клиентелизм). В США в 1920-30-х гг. по инициативе владельцев компаний создавались локальные союзы работников, к-рые вместе с программами стр-ва жилья и оборудованием мест отдыха для персонала имели целью заинтересовать трудовой коллектив в благополучии своей фирмы. Аналогичную политику проводили и яп. предприниматели. В обоих случаях сказывалось желание хозяев предприятия нейтрализовать недовольство рабочих и исключить влияние на них отраслевых профсоюзов (тред-юнионов).

ПАТЕРНАЛИЗМ

paternalism) — система, посредством которой правительство (организация) обращается с подданными (служащими), создавая авторитарную модель семейных отношений, то есть отношений властного, но доброжелательного отца со своим ребенком. Более сильный стремится узаконить социальное, экономическое и политическое неравенство, заявляя, что господство наилучшим образом отвечает интересам самого угнетенного, а последний объявляется незрелым и неспособным позаботиться о своих собственных делах, поэтому правительство (организация) должно действовать in loco parentis (вместо родителей). Патернализм широко используется как идеология легитимации в доиндустриальных обществах, в колониальных режимах и в личных отношениях. Сюда относятся отношения патрон-клиент, "цивилизаторская" миссия европейских держав в Африке, отношения хозяина и раба при рабовладельческой системе, некоторые отношения между преподавателями и студентами.

ПАТЕРНАЛИЗМ

P ATERNALISM) Данный термин обозначает отношения между отцом и ребенком, однако большей частью используется для описания отношений между начальством и подчиненными. Аналогия с отцом и ребенком использовалась М. Вебером при разработке модели традиционного политического авторитета в форме патримониализма, в рамках которой черты авторитета главы семьи (патриархальность), распространяются на управление целыми территориями. В случае с политикой подчиненные отвечают «патриарху» лояльностью и послушанием в обмен на его протекцию. Патернализм соотносят с организацией экономических производительных единиц, как сельскохозяйственных, так и индустриальных, обозначая этим термином способ регуляции отношений между собственниками средств производства или их агентами и подчиненными, что также связано с патриархальной моделью. Патернализм имеет следующие особенности. (1) Он связан с дифференцированным доступом к власти и ресурсам: подчиненный зависит от патерналиста, поскольку не располагает достаточными для самообеспечения ресурсами. (2) Идеологический аспект патернализма связан с оправданием подчинения, подчеркивающим заботливую роль патерналиста. (3) Патернализм является коллективной формой социальной организации, при этом патерналист может быть отдельным лицом, тогда как его подчиненные рассматриваются как коллектив. (4) В современной индустрии патернализм имеет тенденцию к систематизации и институционализации, составляя часть системы организационных правил. (5) Патернализм обычно является распространенным отношением, охватывающим все аспекты жизни подчиненных и затрагивающим личность в целом, не ограничиваясь отдельными видами деятельности индивида. Патернализм отличается от традиционных капиталистических отношений следующим: (1) он предполагает неравенство власти, тогда как официальная идеология капитализма заключается в том, что экономический обмен - это соглашение между равными сторонами; (2) полное включение подчиненных в патерналистские отношения контрастирует с обычными капиталистическими отношениями найма, основанными на частичном вовлечении работников в эти отношения и разделении рабочей и внерабочей жизни, когда единственными узами, связывающими работодателей и работников, могут быть денежные отношения. Классическими примерами сельскохозяйственного патернализма являются отношения на плантациях Старого и Нового Света. Индустриальный патернализм в Европе и Америке ограничивается, главным образом, лишь начальным периодом существования фабричной системы и временем перехода к современной индустриализованной экономике. Однако в Японии патернализм сохранился и во второй половине ХХ в. в современных крупномасштабных корпорациях. См. также: Латифундия; Патрона и клиента отношения.

ПАТЕРНАЛИЗМ — система представлений и социальная практика, построенные на парадигме отношений «отца» и «детей».

Для патернализма клю-че-вы-ми счи-та-ют-ся сле-дую-щие ха-рак-те-ри-сти-ки (американский фи-ло-соф Дж. Двор-кин): агент ог-ра-ни-чи-ва-ет ав-то-но-мию или сво-бо-ду под-чи-нён-ных, пред-при-ни-ма-ет те или иные дей-ст-вия без их со-гла-сия, мо-ти-ви-ру-ет свои дей-ст-вия за-бо-той об их бла-го-по-лу-чии, ин-те-ре-сах и по-треб-но-стях. Фор-мы патернализма раз-но-об-раз-ны. В ме-ж-ду-народных от-но-ше-ни-ях под ним по-ни-ма-ет-ся опе-ка круп-ны-ми го-су-дар-ст-ва-ми бо-лее сла-бых и отдельных тер-ри-то-рий. В сфе-ре тру-до-вых от-но-ше-ний патернализм рас-смат-ри-ва-ет-ся как по-ли-ти-ка ру-ко-во-дства по соз-да-нию чув-ст-ва общ-но-сти на пред-при-яти-ях, осо-бая «за-бо-та» о ра-бо-чих. Про-яв-ля-ет-ся в сис-те-ме льгот, суб-си-дий, ус-ло-вий най-ма, ор-га-ни-за-ции медицинской по-мо-щи, сти-ле управ-ле-ния и других (клас-сический при-мер — Япо-ния). В сфе-ре от-но-ше-ний го-су-дар-ст-ва и об-ще-ст-ва патернализм по-лу-ча-ет от-ра-же-ние в осо-бых государственных ме-рах в от-но-ше-нии групп на-се-ле-ния, наи-ме-нее за-щи-щён-ных в со-ци-аль-ном и эко-но-мическом пла-не. В на-учной литературе час-то от-ме-ча-ют-ся не-га-тив-ные по-след-ст-вия патернализма: он за-мед-ля-ет раз-ви-тие гра-ж-дан-ско-го об-ще-ст-ва, по-ро-ж-да-ет иж-ди-венческие на-строе-ния. Од-но-вре-мен-но не-ред-ко вы-ска-зы-ва-ет-ся мне-ние о том, что не-при-ятие патернализма — ха-рак-тер-ная чер-та западных об-ществ, в то вре-мя как в ази-атских и латино-американских со-циу-мах он яв-ля-ет-ся ча-стью ис-то-рической и куль-тур-ной тра-ди-ции; при этом уточ-ня-ет-ся, что патернализм и его отдельные фор-мы (к при-ме-ру, кли-ен-те-ла) со-хра-ня-ют-ся и в не-ко-то-рых ев-ропейских го-су-дар-ст-вах (Ис-па-ния, Ита-лия и другие). При-ме-ни-тель-но же к российскому об-ще-ст-ву патернализм, на-ря-ду с эта-тиз-мом, час-то рас-смат-ри-ва-ет-ся как один из ба-зо-вых «куль-тур-ных ар-хе-ти-пов».

По-ня-тие патернализм от-но-сит-ся к чис-лу дис-кус-си-он-ных. Мо-дель «от-ца» и «де-тей» уже в глу-бо-кой древ-но-сти ис-поль-зо-ва-лась для ха-рак-те-ри-сти-ки со-ци-аль-ных от-но-ше-ний. О ней упо-ми-на-лось в тру-дах Со-кра-та, Пла-то-на, Ари-сто-те-ля, Плу-тар-ха; осо-бую роль она иг-ра-ла в ра-бо-тах Кон-фу-ция, счи-тав-ше-го, что го-су-дар-ст-во, по-стро-ен-ное на под-чи-не-нии «де-тей» «ро-ди-те-лям», яв-ля-ет-ся наи-бо-лее гар-мо-нич-ной фор-мой ор-га-ни-за-ции об-ще-ст-ва. В рам-ках кон-сер-ва-тив-ной тра-ди-ции патернализм рас-смат-ри-ва-ет-ся как об-ра-зец от-но-ше-ний пра-ви-те-лей и под-дан-ных, пат-ри-ар-халь-ная се-мья счи-та-ет-ся эта-ло-ном государственного уст-рой-ст-ва (Л. Бо-нальд, австрийский по-ли-то-лог Э. фон Кю-нельт-Лед-дин и другие). В российской по-ли-тической мыс-ли те-зис о вы-страи-ва-нии от-но-ше-ний ца-ря с на-ро-дом как «от-ца» с «деть-ми» раз-ви-ва-ли сла-вя-но-фи-лы. М. Ве-бер трак-то-вал патернализм как фор-му тра-диционно по-ли-тического гос-под-ства (пат-ри-мо-ниа-лиз-ма), в рам-ках ко-то-рой поль-зую-щий-ся ав-то-ри-те-том «пат-ри-арх» обес-пе-чи-ва-ет сво-им под-чи-нён-ным за-щи-ту, за что по-след-ние пла-тят ему ло-яль-но-стью и под-чи-не-ни-ем.

С раз-ви-ти-ем ли-бе-ра-лиз-ма патернализм был под-верг-нут кри-ти-ке. Дж. Локк в ра-бо-те «Два трак-та-та о прав-ле-нии» (1690), вы-сту-пая про-тив взгля-дов Р. Фил-ме-ра о бо-же-ст-вен-ном и не-из-мен-ном ха-рак-те-ре вла-сти «от-ца» (мо-нар-ха) над «деть-ми» (под-дан-ны-ми), до-ка-зы-вал, что по ро-ж-де-нию «де-ти» не яв-ля-ют-ся ра-ба-ми «от-ца», а об-ла-да-ют «ес-те-ст-вен-ны-ми пра-ва-ми». В книге «О сво-бо-де» (1859) Дж.С. Милль вы-дви-нул «прин-цип вре-да» (harm principle), со-глас-но ко-то-ро-му един-ст-вен-ным ос-но-ва-ни-ем для ог-ра-ни-че-ния сво-бо-ды ин-ди-ви-да яв-ля-ет-ся на-не-се-ние им вре-да другому ин-ди-ви-ду. «Прин-цип вре-да» стал цен-траль-ным для по-сле-дую-щих дис-кус-сий о патернализме, в ре-зуль-та-те ко-то-рых вы-де-ли-лось несколько то-чек зре-ния. Сто-рон-ни-ки ли-бер-та-риз-ма вы-сту-па-ют про-тив каких-либо форм патернализма (Р. Но-зик, Ф.А. фон Хай-ек). Дж. Двор-кин счи-та-ет патернализм до-пус-ти-мым лишь в тех слу-ча-ях, ко-гда ин-ди-вид, чья сво-бо-да под-вер-га-ет-ся ог-ра-ни-че-ни-ям, доб-ро-воль-но со-гла-ша-ет-ся на них, рас-смат-ри-вая их в ка-че-ст-ве ра-цио-наль-ных. Американский фи-ло-соф Дж. Фейн-берг вы-дви-нул кон-цеп-цию «мяг-ко-го па-тер-на-лиз-ма», со-глас-но ко-то-рой го-су-дар-ст-во име-ет пра-во ог-ра-ни-чить сво-бо-ду ин-ди-ви-дов в двух слу-ча-ях: для не-до-пу-ще-ния не-доб-ро-воль-ных дей-ст-вий с их сто-ро-ны и для ус-та-нов-ле-ния то-го, яв-ля-ют-ся ли их дей-ст-вия доб-ро-воль-ны-ми. Так-же об-су-ж-да-ют-ся мо-дели «ши-ро-ко-го» и «уз-ко-го» патернализма, патернализм мо-ра-ли и патернализм бла-го-по-лу-чия и другие. Дис-кус-сии о патернализме иг-ра-ют боль-шую роль так-же в био-эти-ке, уго-лов-ном пра-ве, ме-недж-мен-те и других сфе-рах зна-ния.

Большая Российская Энциклопедия (БРЭ)

Литература

Сусак В. Патернализм // Социология: теория, методы, маркетинг. 2007. № 3
Aycan Z. Paternalism: towards conceptual refinement and operationalization // Indigenous and cultural psychology: understanding people in context / Ed. by U. Kim, K. Yang, K. Hwang. N. Y., 2006
Brennan S. Paternalism and Rights // Canadian Journal of Philosophy. 2004. Vol. 24. № 3
Kleinig J. Paternalism. Totowa, 1984
Paternalism / Ed.
Модели отношений между пациентом и врачом

by R. Sartorius. Minneapolis, 1983
Dworkin G. Paternalism // Monist. 1972. Vol. 56. № 1
Милль Дж. Утилитарианизм. О свободе. СПб., 1900

Статью разместил(а)

Шибин Владимир Эдуардович

Итак, в директивной экономике нашей страны и других социалистических стран реализовывалась так называемая патерналистская модель социальной политики. Именно патернализм представлял собой важнейшую черту данной социальной модели. Венгерский социолог и экономист Я. Корнай определяет патернализм следующим образом: "центральное руководство берет на себя ответственность за экономическое положение и одновременно претендует на использование любого инструмента из арсенала административных средств, который представляется ему наиболее целесообразным".

Одна из характерных черт патерналистской модели - жесткое директивное регулирование производства, распределения и обмена социальными благами и услугами. Последствием этого в СССР явилась не только непомерная для государства ноша - попытка директивно сбалансировать объем и структуру спроса и предложения на товары и услуги, но и резкое снижение заинтересованности производителя в изучении потребительского рынка, что привело в конечном счете к полному диктату производителя.

Следующая черта патерналистской модели - этатизм, огосударствление социальной сферы, ее отдельных отраслей и учреждений. Этатизм является логическим продолжением патернализма и служит инструментом прямого вмешательства государства в функционирование социальной сферы и вытеснения из нее любых субъектов, способных не только составить конкуренцию, но и предложить сотрудничество в решении социальных проблем.

Известный российский социолог О.И. Шкаратан в своей работе "Тип общества, тип социальных отношений" дает следующую характеристику этатизма как проявления патернализма. Он оценивает общественное устройство, сложившееся в СССР к началу 1930-х и сохранявшееся до 1990-х гг. как этакратическое. "Это была новая социальная система, - пишет Шкаратан, - не являвшаяся ни капиталистической, ни социалистической, которая возникла в СССР, а позднее была распространена на другие страны. Ей присущи специфические и устойчиво воспроизводящиеся черты, которые знаменуют становление новой самостоятельной социально-экономической и политической системы, которую можно именовать этакратической (дословно власть государства от франц. и греч.). Этакратизм - это не цепь деформаций и отклонений от некоей образцовой модели капитализма или социализма, а самостоятельная ступень и в то же время параллельная ветвь исторического развития современного общества со своими собственными законами функционирования и развития".

О.И. Шкаратан называет основные черты этакратической модели:

Обособление собственности как функции власти, доминирование отношений типа "власть - собственность";

Преобладание государственной собственности, процесс постоянного углубления огосударствления;

Государственно-монополистический способ производства;

Доминирование централизованного распределения;

Зависимость развития технологий от внешних стимулов (технологическая стагнация);

Милитаризация экономики;

Социальная мобильность как организуемая сверху селекция наиболее послушных и преданных системе людей;

отсутствие гражданского общества, правового государства и соответственно наличие системы подданства, партократии;

В своем рассмотрении особенностей этакратической системы О.И. Шкаратан ссылается на оценку этого феномена одним из ведущих мировых социологов М. Кастельсом: "В XX веке мы жили, в сущности, при двух господствующих способах производства: капитализме и этатизме. ...При этатизме контроль за экономическим излишком является внешним по отношению к экономической сфере: он находится в руках обладателей власти в государстве (назовем их аппаратчиками или, по-китайски, линг-дао). Капитализм ориентирован на максимилизацию прибыли, т.е. на увеличение объема экономического излишка, присвоенного капиталом на основе частного контроля над средствами производства и распределения. Этакратизм ориентирован (был ориентирован?) на максимизацию власти, т.е. на рост военной и идеологической способности политического аппарата навязать свои цели большему количеству подданных на более глубоких уровнях их сознания".

По мнению О.И. Шкаратана, все существующее ныне в мире разнообразие линий общественного развития в конечном счете основывается на различиях двух доминирующих типов цивилизации, которые условно можно именовать "европейским" и "азиатским". Первая идет от античного полиса. Это цепочка обществ, характеризующихся частной собственностью, балансом отношений "гражданское общество - государственные институты", развитой личностью и приоритетом ценностей индивидуализма. Второй тип исторически связан с азиатскими деспотиями, доминированием государственной собственности, всевластием государственных институциональных структур при отсутствии гражданского общества, подданством, приоритетом общинных ценностей при подавлении индивидуальности. В мировой истории в общем-то и в пространстве и во времени преобладал этот тип цивилизации. Именно в этих странах, где исторически доминировала эта вторая, неевропейская, линия развития, в середине XX в. установился этакратизм.

Прямое следствие этатизма - чрезвычайно слабое развитие, а часто и отсутствие, рыночных отношений в отраслях социальной сферы. Причем, уровень развития рыночных отношений весьма отличается по отраслям.

Еще одна существенная черта патерналистской модели - эгалитаризм - равенство в потреблении материальных благ и услуг.

Следующая черта патерналистской модели социальной политики - гарантированная всеобщая занятость - была обусловлена отсутствием реального рынка труда. По мере интенсификации общественного производства политика всеобщей занятости столкнулась со значительными трудностями, в частности, по созданию новых рабочих мест. В то же время слаборазвитая система переподготовки и переквалификации кадров в сочетании с массовой первичной подготовкой кадров не позволяла оперативно реагировать на запросы народного хозяйства. С другой стороны, в стране существовала скрытая безработица, причем не только в форме занятости в домашнем и личном подсобном хозяйстве, но и вследствие неэффективного использования рабочего времени, особенно со стороны инженерно-технических работников и младшего управленческого персонала.

Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов - наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними. Американский философ Р. Витч выделил 4 основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной - инженерной к наиболее обоснованной - контрактной.

Инженерная модель , ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется такое понятие, как «отклонение физиологического механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Именно поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента. Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей, но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое объективное знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизации технологии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным принципом уважения автономии пациента.При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства. Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером может послужить работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описанием его и анализом). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (от лат. «личность»). Деперсонализация - это дистанцирование врача от личности пациента. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденная мера? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь почувствовал себя личностью.

Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) (от лат. «отец») к прихожанину. Оба варианта отношений, как и отношение врача к пациенту, характеризуются покровительством.

По сравнению с предыдущей моделью этический элемент в этой модели играет существенную роль. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.

Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, так как господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Однако на практике это не всегда столь однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый.Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношений с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.Слабый патернализм исходит из того, что пациент принимает самостоятельные решения или под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или из-за недостатка информации, и тогда его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (например, детская нейрохирургия) и взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в должное время и в должной степени.

Коллегиальная модель (от лат. «товарищ по должности») отношений между врачом и пациентом характеризуется их взаимопониманием. Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного случается редко (только если сам больной - врач). Между тем существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например инсулином при диабете. Причем такие больные, как правило, нуждаются в самопомощи. Знания они получают в первую очередь от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни (например, диабетической коме). Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.

Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной считается такая модель, когда взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог возможен, если врач и пациент в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественно-научное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Однако в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают сквозь призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.

Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, во-первых, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во-вторых - формальную сторону таких отношений, а именно договор с пациентом, контракт, соглашение. При этом моральная сторона отношений пациента и врача в тексте договора отражена не прямо, а косвенно. Очевидно, что при претворении в жизнь данной модели успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, соответствующие ценностным ориентациям врача на основе принципов и норм биоэтики. Эта модель отношений пациента с врачом аналогична модели отношений граждан с выборной властью, которые в современном обществе строятся на договорной основе, впрочем, так же как и моделям трудовых, семейных отношений - словом, любых отношений между гражданами, которые требуют юридического оформления. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности, ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой - она не позволяет пациенту строить иллюзии относительно своего соучастия в лечении в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.

Последствием этого в СССР явилась не только непомерная для государства ноша -- попытка директивно сбалансировать объем и структуру спроса и предложения на товары и услуги, но и резкое снижение заинтересованности производителя в изучении потребительского рынка, что привело в конечном счете к полному диктату производителя.

Этатизм.

Огосударствление социальной сферы, ее отдельных отраслей и учреждений. Этатизм является логическим продолжением патернализма и служит инструментом прямого вмешательства государства в функционирование социальной сферы и вытеснения из нее любых субъектов, способных не только составить конкуренцию, но и предложить сотрудничество в решении социальных проблем.

Известный российский социолог О.И. Шкаратан в своей работе "Тип общества, тип социальных отношений" дает следующую характеристику этатизма как проявления патернализма. Он оценивает общественное устройство, сложившееся в СССР к началу 1930-х и сохранявшееся до 1990-х гг. как этакратическое. "Это была новая социальная система, -- пишет Шкаратан, -- не являвшаяся ни капиталистической, ни социалистической, которая возникла в СССР, а позднее была распространена на другие страны. Ей присущи специфические и устойчиво воспроизводящиеся черты, которые знаменуют становление новой самостоятельной социально-экономической и политической системы, которую можно именовать этакратической (дословно власть государства от франц. и греч.). Этакратизм -- это не цепь деформаций и отклонений от некоей образцовой модели капитализма или социализма, а самостоятельная ступень и в то же время параллельная ветвь исторического развития современного общества со своими собственными законами функционирования и развития".

О.И. Шкаратан называет основные черты этакратической модели:

* обособление собственности как функции власти, доминирование отношений типа "власть -- собственность";
* преобладание государственной собственности, процесс постоянного углубления огосударствления;
* государственно-монополистический способ производства;
* доминирование централизованного распределения;
* зависимость развития технологий от внешних стимулов (технологическая стагнация);
* милитаризация экономики;
* сословно-слоевая стратификация иерархического типа, в которой позиции индивидов и социальных групп определяются их местом в структуре власти и закрепляются в формальных рангах и соотнесенных с ними привилегиях;
* корпоративная система как доминирующая форма реализации властных отношений, а соответственно -- иерархического ранжирования и объема и характера привилегий членов социума;
* социальная мобильность как организуемая сверху селекция наиболее послушных и преданных системе людей;
* отсутствие гражданского общества, правового государства и соответственно наличие системы подданства, партократии;
* имперский полиэтнический тип национально-государственного устройства, фиксация этнической принадлежности как статуса (при определении ее "по крови", а не по культуре или самосознанию).

В своем рассмотрении особенностей этакратической системы О.И. Шкаратан ссылается на оценку этого феномена одним из ведущих мировых социологов М. Кастельсом: "В XX веке мы жили, в сущности, при двух господствующих способах производства: капитализме и этатизме. ...При этатизме контроль за экономическим излишком является внешним по отношению к экономической сфере: он находится в руках обладателей власти в государстве (назовем их аппаратчиками или, по-китайски, линг-дао). Капитализм ориентирован на максимизацию прибыли, т.е. на увеличение объема экономического излишка, присвоенного капиталом на основе частного контроля над средствами производства и распределения. Этакратизм ориентирован (был ориентирован?) на максимизацию власти, т.е. на рост военной и идеологической способности политического аппарата навязать свои цели большему количеству подданных на более глубоких уровнях их сознания".

О.И. Шкаратан отмечает, что странам Центральной и Восточной Европы этакратизм был навязан со стороны СССР. При этом особое сопротивление новой системе оказали народы стран с большим опытом рыночной экономики, демократических институтов и принадлежавшим к католической и протестантской христианским культурам. В то же время этакратизм вполне добровольно и самостоятельно произрастал в государствах, не знавших зрелых буржуазных отношений, шедших другим историческим путем, чем Европа -- в Китае и Вьетнаме, Монголии и на Кубе, что подтверждает неслучайность его возникновения.

Первая идет от античного полиса. Это цепочка обществ, характеризующихся частной собственностью, балансом отношений "гражданское общество -- государственные институты", развитой личностью и приоритетом ценностей индивидуализма.

Второй тип исторически связан с азиатскими деспотиями, доминированием государственной собственности, всевластием государственных институциональных структур при отсутствии гражданского общества, подданством, приоритетом общинных ценностей при подавлении индивидуальности. В мировой истории в общем-то и в пространстве, и во времени преобладал этот тип цивилизации. Именно в этих странах, где исторически доминировала эта вторая, неевропейская, линия развития, в середине XX в. установился этакратизм.

Прямое следствие этатизма -- чрезвычайно слабое развитие, а часто и отсутствие, рыночных отношений в отраслях социальной сферы. Причем, уровень развития рыночных отношений весьма отличается по отраслям.

В СССР в таких отраслях, как образование, здравоохранение, социальное обеспечение, практически полностью отсутствовали платные формы, и ресурсы для их развития направлялись из государственного и местного бюджетов и из средств предприятий. В отраслях культуры, связи и физической культуры, на пассажирском транспорте рыночные отношения приняли модифицированную форму, предусматривающую платные формы обслуживания населения, но при этом на услуги данных отраслей устанавливались заниженные по сравнению с себестоимостью цены, требовавшие постоянных и все возрастающих дотаций. В третьей группе отраслей -- в торговле, общественном питании, бытовом обслуживании -- исторически сохранялись элементы реального рынка, здесь также присутствовала некоторая доля частной собственности. Но особенно активно рыночные отношения в этих отраслях развивались в форме "теневой" экономики.

Эгалитаризм.

Равенство в потреблении материальных благ и услуг. Данный принцип социальной политики сыграл важную роль в обеспечении общедоступности социальных благ. На его основе в СССР была достигнута всеобщая грамотность, улучшены жилищные условия миллионов людей, снижена заболеваемость по большинству болезней, увеличена продолжительность жизни. Вместе с тем эгалитаризм снижал стимулы к труду у населения, отрицательным образом влиял на качество предоставляемых услуг. При этом декларируемые государством эгалитаристские принципы часто вступали в противоречие с многочисленными привилегиями номенклатурного класса.

Гарантированная всеобщая занятость.

Была обусловлена отсутствием реального рынка труда. По мере интенсификации общественного производства политика всеобщей занятости столкнулась со значительными трудностями, в частности, по созданию новых рабочих мест. В то же время слаборазвитая система переподготовки и переквалификации кадров в сочетании с массовой первичной подготовкой кадров не позволяла оперативно реагировать на запросы народного хозяйства. С другой стороны, в стране существовала скрытая безработица, причем не только в форме занятости в домашнем и личном подсобном хозяйстве, но и вследствие неэффективного использования рабочего времени, особенно со стороны инженерно-технических работников и младшего управленческого персонала.