О чем говорят ревматические узелки. Причины, признаки и лечение узелкового артрита Подкожные узелки
Ревматоидный артрит — одно из самых частых хронических заболеваний суставов, приводящее при длительном протекании к инвалидности. Воспалительный процесс при ревматоидном поражении суставов проявляется комплексом характерных симптомов, примерно у 20% больных развиваются и нетипичные проявления недуга, к одним из них относят узелки — внутрикожные образования с разной локализацией. По форме они напоминают подкожную кисту, могут самопроизвольно исчезать и вновь появляться, устранение новообразований происходит после лечения основного заболевания.
Причины появления узелков
Причины развития узелков при ревматоидном артрите до конца не выявлены. Выдвигается версия, согласно которой развитие образований происходит из-за изменения стенок кровеносных сосудов, возникающих в процессе нарушения функционирования работы иммунной системы. Псевдоревматические узелки иногда развиваются на фоне полного здоровья и чаще всего у детей, такие кожные образования быстро проходят и не ухудшают общего самочувствия. При ревматоидном артрите врач должен осмотреть места предполагаемых появлений узелков, так как в большинстве случаев образования безболезненны и могут иметь небольшие, практически не заметные визуально размеры.
Узлы под кожей почти всегда выявляются при тяжелой форме поражения суставов, протекающей длительно, реже при недуге средней степени тяжести и достаточно редко при легком протекании болезни.
Клиническая картина и локализация новообразований
Образование узелков протекает в большинстве случаев незаметно для больного, небольшие шишечки безболезненны, не затрудняют движений, редко изъязвляются или воспаляются. Подкожные узелки развиваются преимущественно на следующих участках тела:
- В области локтевых суставов.
- На фалангах суставов рук.
- На разгибательной поверхности предплечий.
У части больных подкожные образования выявляются на стопе в местах наибольшего давления, на подушечках пальцев и ладонях. У людей, выполняющих работу в положении сидя, плотные шишечки часто обнаруживаются в области ягодиц.
Размеры высыпаний при ревматоидном артрите варьируются от 5 мм до трех и более сантиметров. Мелкие узелки достаточно плотные, на ощупь упругие и твердые. Большие образования при пальпации напоминают резиновые шарики, часто срастаются с окружающими тканями, что провоцирует разрыв сухожилий. У части больных мелкие узелки свободно перемещаются под кожей, не вызывая болезненных ощущений. Количество подкожных узелков варьируется от единичного образования до нескольких десятков, расположенных в разных местах. Иногда узелковые артриты являются ведущим клиническим признаком синовита, при таком состоянии характерные для ревматоидного артрита симптомы отступают на задний план. Подобный вариант течения болезни принято называть нодулезом, и чаще такой патологический процесс обнаруживается у мужчин старше сорока лет. Через несколько лет ревматоидный нодулез способен преобразоваться в заболевание с классической картиной РА, при этом на первый план выходят поражения суставов.
Узелковый артрит чаще всего имеет внутрикожную локализацию, но при обследовании характерные образования можно обнаружить на легких, клапанах сердца, в суставах, на костях и мышцах, в горле и на голосовых связках. В зависимости от места расположения вне кожных образований определяется и картина протекания патологического процесса.
- Большое внутрисуставное образование приводит к сильному ограничению движений и к появлению болей.
- Разрыв узелка в тканях легкого приводит к развитию пневмоторакса.
- Узелки, расположенные на клапанах сердца, вызывают клиническую картину аортальной недостаточности.
- Образования в голосовой щели изменяют тембр голоса и приводят к ухудшению дыхания и расстройству речи.
- Узелок на глазах сильно ухудшает зрение.
При гистологическом исследовании в узелках обнаруживается очаг некротической ткани, окруженный фибробластами. Также выявляются участки новой грануляционной ткани и явления васкулита, то есть поражения сосудов.
Диагностика заболевания
При появлении узелков необходимо дифференцировать ревматоидную форму заболевания от таких болезней, как лепра, узловатая эритема, саркоидоз, кольцевидная гранулема. Диагностические процедуры при ревматоидном артрите заключаются в проведении следующих исследований:
- Осмотра больного, сбора анамнеза, жалоб.
- Взятия крови на анализ — узелковый артрит вызывает повышение СОЭ, С — реактивного белка, анемию. Выявление ревматоидного фактора считается основополагающим признаком ревматоидного артрита.
- В моче нередко повышается кератин и появляется белок.
- Проводится рентгенография крупных и мелких суставов.
Медикаментозное лечение
Узелковый артрит лечится такими же группами препаратов, как и основное заболевание. При проведении терапии необходимо добиться снятия воспаления и приостановить дистрофические изменения в суставах. Лекарства при ревматоидном артрите подбираются из трех основных групп.
- Нестероидные противовоспалительные препараты снимают воспаление, уменьшают болезненность. НВПП назначаются в острой фазе и периодически повторяющимися курсами, это необходимо для профилактики обострений. Используют такие препараты, как Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб. Обычно подбирают один препарат, комбинация из нескольких противовоспалительных средств увеличивает риск развития побочных эффектов.
- Базисная терапия заключается в использовании цитостатиков и иммунодепрессантов. Их использование необходимо в целях предотвращения дальнейшего разрушения суставов. К базисным препаратам относят Метотрексат, Сульфазалин, Циклофосфан, Азатиоприн. Если на протяжении полутора месяцев видимого улучшения состояния больного не наблюдается, то к препаратам базисной терапии добавляют гормоны.
- Глюкокортикостероиды. Гормональные препараты назначают в сочетании с иммунодепрессантами или цитостатиками. При выраженных системных проявлениях при ревматоидном артрите используют высокие дозы гормонов, так называемую пульс-терапию. Если заболевание протекает в легкой форме, то гормоны назначают короткими курсами в качестве поддерживающей терапии. Чаще всего назначают Дипроспан, обладающий пролонгированным действием. Глюкорортикостероиды входят и в состав мазей, которые используют для облегчения болей и снятия воспаления в пораженных суставах. Узелковый артрит также требует применения мазей с гормонами.
На область узелков показано наложение аппликаций с противовоспалительными мазями с входящими в их состав нестероидными препаратами — Пироксикамом, Ибупрофеном, Диклофенаком. Во время лечения пациент должен подвергаться постоянному обследованию, которое показывает наступление улучшения или ухудшения патологического процесса. При легких формах заболевания терапию обычно начинают с НВПП, если улучшения нет, то добавляют средства базисной терапии и гормоны. При изъязвлении узелков, хотя это и случается довольно редко, нужно предотвратить инфицирование и обширное воспаление. По показаниям используют антибактериальную терапию в виде таблеток и мазей.
Дополнительные способы лечения
В связи с высоким риском появления остеопороза пациентам при ревматоидном артрите необходимо принимать препараты, усиливающие прочность костной ткани, к ним относят кальций и лекарства с витамином Д. Кроме медикаментозной терапии используют и физиопроцедуры:
- Лазеролечение. Особенно эффективно воздействие лазера на пораженные суставы при раннем выявлении патологии. Лазер используется периодически по 15 сеансов за один курс.
- Криотерапия — или воздействие холода. Процедура обладает обезболивающим эффектом.
- Электрофорез с лекарственными препаратами.
- Фонофорез.
- Импульсная терапия.
Вне фазы обострения больным показано санаторно-курортное лечение в местностях, где используют радоновые и сероводородные ванны, грязевые аппликации. Профилактика обострений заключается в умеренной физической нагрузке, комплекс лечебных упражнений для пациента должен подобрать физиотерапевт. Показаны велосипедные прогулки, плавание, ходьба на лыжах, физическую активность необходимо расширять постепенно.
Лечение народными средствами
Узелковый артрит не пройдет, пока не снимутся острые проявления основной болезни. Но можно уменьшить количество и размеры узелков, используя народные методики.
- Рассасывающим эффектом обладает картофель, используют его в виде аппликаций. Сырой клубень картофеля натирают на терке, помещают в металлическое сито и прямо в нем опускают в кипящую воду на две минуты. После этого отжатый картофель помещают в плотный тканевый мешочек и в горячем виде прикладывают к узелкам, фиксируя компресс бинтом.
- Ревматоидные узелки хорошо поддаются лечению хвойным экстрактом, приготовить который можно и самостоятельно. Необходимо взять по 40 г измельченных веток сосны, плодов шиповника и чеснок (один зубчик). Все это заливают двумя литрами воды и кипятят на медленном огне около получаса. Полученный отвар переливают в термос и оставляют для настаивания на двое суток. Затем средство процеживают и пьют по одному стакану не меньше трех раз за сутки. Можно в напиток добавить ложку меда. Пациентам с узелками на теле рекомендуется регулярно принимать хвойные ванны.
Ревматоидный артрит реже обостряется, если придерживаться правил здорового питания. Необходимо добиться снижения веса при ожирении, так как повышенная нагрузка негативно сказывается на состоянии всех суставов. Врачи рекомендуют при ревматоидном артрите употреблять больше овощей и свежих фруктов, исключением являются картофель, помидоры, баклажаны. Организм необходимо постоянно подпитывать кальцием и жирными кислотами омега-3. Кальций содержится в молочных продуктах, омега-3 — в морской рыбе, сое, семенах тыквы и льна.
Прогноз при ревматоидном артрите
Узелковый артрит, то есть новообразования под кожей, проходит по мере затихания острого воспалительного процесса. Но шишечки, как и другие признаки ревматоидного артрита, могут вернуться при обострении. Все симптомы при ревматоидном артрите устранить пока при помощи лекарств до конца не получается. Соблюдение медикаментозного лечения, профилактика, здоровое питание и раннее обращение за медицинской помощью позволяют приостановить процесс разрушения суставов. Поэтому при появлении любых признаков болезни необходимо как можно раньше пройти всестороннее обследование.
Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.
Одними из самых распространенных явлений при ревматоидном артрите, которые образуются на коже, являются ревматоидные узелки. Около 30% больных сталкиваются с подобными признаками, узелки - самый частый внесуставный симптом. Они представляют собой образования разного диаметра, но чаще встречаются множественные высыпания в зоне поражения.
Причины появления
Это безболезненное явление, но множественные узлы со временем имеют свойство спаиваться с тканями, образуя на месте поражения язвы. Ревматоидные узелки, как проявление артрита, мало изучены. Определить причину их возникновения пока не удавалось. Но принято считать, что провоцирующим фактором такого явления может послужить васкулит, вследствие нарушений иммунного характера. При этом нельзя утверждать, что ревматоидный артрит является первопричиной возникновения подобных образований.
Вид и место локализации
При нажатии на уплотнение не возникает болевых ощущений. Зачастую образуются в подкожной клетчатке. Узелки при ревматоидном артрите локализуются в области суставов, на локтях и кистях рук, а также они могут располагаться на ноге под коленом. На ягодицах подобные образования возникают у людей, которые вынуждены сидеть продолжительное время. У лежачих больных узелки появляются на затылке, а у тех, кто носит очки - на переносице. На ногах встречаются реже, и зачастую поражают зону пальцев и стопы. Узлы состоят из фиброзной ткани и не всегда сразу заметны, поскольку они совершенно безболезненны, не причиняют человеку беспокойства. Узлы представляют собой покрасневшее образование, бугорок диаметром 2-4 см. Крупные подкожные узелки при ощупывании похожи со структурой плотной резины и иногда могут передвигаться под кожей.
Диагностика ревматоидных узелков
Поскольку такие узелки характерны при заболеваниях ревматоидного характера, диагностику проводят и для выявления главного заболевания. Диагностические процедуры включают:
- Общий анализ крови. Выявление ревматоидного фактора является основным признаком заболевания.
- Сбор мочи. Повышается уровень кератина и наблюдается значительное количество белка.
- Рентгенографию. С ее помощью обследуют ревматические узелки большого диаметра.
- Оценку работы почек. Проводят для выбора медикаментов и отслеживания их воздействия на организм.
Уплотнение идентифицируют во время диагностики артрита. Кроме этого, визуально обследуется кожа, врач опрашивает пациента о симптомах и жалобах. Чаще всего узелки пациентами обнаруживаются случайно, поскольку не имеют особых признаков и симптомов, не вызывают болезненных ощущений. После полного обследования устанавливается диагноз и назначается курс терапии. Ревматоидные и ревматические узелки по составу и проявлению неотличимы, но в первом случае они не сопряжены с основным заболеванием.
Как избавиться?
Основное заболевание, как и узелковый артрит, лечится одинаковыми препаратами. Они необходимы для максимального снятия воспаления и недопущения дистрофии суставов или их видоизменений. Препараты назначает исключительно врач, но, кроме медикаментозного способа, различают еще лазерную терапию, а также допустимо лечение народными средствами в случаях мелких высыпаний.
Лекарства
Препараты назначают трех видов:
- нестероидные противовоспалительные;
- цитостатики и иммунодепрессанты;
- глюкокортикостероиды.
Мазь снимет воспаление. При базовой терапии необходимо контролировать течение воспалительного процесса и отслеживать возможные побочные эффекты. А также практикуют наложение противовоспалительных примочек с мазями типа «Пироксикама» и «Диклофенака». В период приема препаратов больной должен постоянно обследоваться на предмет улучшений и эффективности воздействия.
Внутрисуставное образование большого диаметра приводит к практически полной иммобилизации и сильным болям.
Дополнительные методы терапии
Эффективность процедуры особенно высока на первых стадиях развития болезни и проводится не более 15 сеансов подряд. Лазерную терапию пациенту назначает лечащий врач исходя из структуры образований и характера болезни. Метод криотерапии избавляет от болевых ощущений, воздействуя на пораженное место холодом. А также на ранних стадиях назначают курс электрофореза кальция. Эффективны процедуры магнитотерапии и импульсного тока.
Лечебная физкультура
Лечебные упражнения необходимо согласовать с доктором. Пациентам с диагнозом ревматоидный артрит рекомендована ЛФК и гимнастика. Упражнения назначаются для стимулирования тока крови, разработки мышц и увеличения подвижности суставов. Занятия помогают снять спазмы. Комплекс упражнений подбирает врач, помимо них также полезны велосипедные прогулки, плавание и спортивная ходьба. Особенно эффективен массаж для максимального воздействия на узлы.
Питание во время болезни
Больному назначают диету, которая исключает картофель, томаты и баклажаны. Рекомендуется увеличить употребление ягод и фруктов, включить в рацион морепродукты, сою и рапсовое масло. Эти продукты насыщены жирными кислотами, которые необходимы для успешной борьбы с заболеванием. Следует уменьшить количество сладких продуктов, хлеба и выпечки. Потребление воды стоит увеличить до 1,5 литров в сутки.
Лечение народными средствами
Компресс накладывают на уплотнение. Используя народную медицину, не стоит надеяться на полное выздоровление, но освободиться от узелков возможно. Часто используют аппликации из картофеля. Тертый клубень в дуршлаге опускают в кипящую воду на 2-3 секунды. Затем массу сцеживают, помещают в тканевый кармашек и в горячем виде прикладывают к воспаленному участку, фиксируют бинтом. Такому лечению легко поддается ревматоидный узелок на локте.
Еще один действенный способ - настойка из хвойных веток. Способ приготовления и применения:
- Берутся в равных пропорциях сосновые ветки (40 г), сухие ягоды шиповника и зубчик чеснока.
- Компоненты провариваются в течение 30 минут, жидкость сцеживается в термос.
- Спустя двое суток настойку можно пить по 4 раза в день.
Прогнозы заболевания
К сожалению, артрит вылечивается крайне редко и только на ранних стадиях развития, поэтому не стоит надеяться на полное выздоровление. Но при систематических профилактических мероприятиях удается сохранить длительный период ремиссии. Больному необходимо заниматься лечебной гимнастикой, придерживаться диеты и вести подвижный образ жизни. Категорически запрещено самолечение.
Подкожные ревматоидные узелки многие авторы рассматривают как весьма характерный признак инфекционного неспецифического полиартрита, хотя они встречаются, по данным Dresner, Hench, Comroe, Ravault и Vignon, лишь в 25% всех случаев заболевания. По нашим наблюдениям, ревматоидные узелки встречаются у 23% всех больных. Это соединительнотканные образования округлой формы, величиной от чечевицы до ореха. Иногда, особенно в области локтевого сустава, образуются целые конгломераты из нескольких узелков. Узелки имеют плотную консистенцию, безболезненны, обычно подвижны, но в некоторых случаях частично спаяны с подлежащим апоневрозом или костью и тогда становятся неподвижными.
Подкожные ревматоидные узелки располагаются чаще всего на разгибательной поверхности предплечья, вблизи локтевого сустава или ниже – в верхней трети предплечья, но могут наблюдаться также на наружной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на передней поверхности большеберцовой кости. Они не являются стабильными образованиями: при уменьшении активности болезни и особенно под влиянием гормональной терапии узелки могут уменьшаться и даже исчезать полностью. Появление узелков наблюдается обычно в период обострения заболевания. Они почти никогда не воспаляются. При биопсии и микроскопическом исследовании узелков обнаруживают характерную только для этих образований картину: в центре – участок фибриноидного некроза, окруженный фибробластами и гистиоцитами. Биопсия узелка имеет большое, диагностическое значение.
В редких случаях узелки встречаются в области грудины, лопаток и на голове. При этой локализации они обычно очень плотны, неподвижны и даже имеют вид костного выступа. Они часто располагаются симметрично (на обоих локтях, обеих кистях и т. д.), но может наблюдаться и одностороннее появление узелков. Их количество самое разнообразное – от единичных до нескольких десятков у одного и того же больного. Ревматоидные узелки следует отличать от подагрических узлов (тофи), которые иногда имеют ту же локализацию (на стопах и кистях рук). Однако ревматоидные узелки не имеют той желтовато-прозрачной окраски, какая часто встречается у тофи, никогда не образуют свищей с выделением кашицеобразной массы, никогда не располагаются на ушных раковинах и не содержат уратов.
Геберденовские узелки , наблюдающиеся при остеоартрозах, легко распознаются по своей локализации – они располагаются только в области концевых межфаланговых суставов – и по своей «костной» консистенции, так как представляют собой краевые разрастания кости эпифизов концевых фаланг.
Это округлые, плотные, неподвижные, безболезненные образования, размером от зерна до горошины, которые могут появиться в период ревматической атаки (их, как правило, наблюдают у 3-6% больных). Кожа над ними подвижна, не изменена (не воспалена).
Возникая быстро, узелки локализуются обычно у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, ахиллова (пяточного) сухожилия, затылочной части сухожильного шлема (galea aponeurotica).
Появившись, они могут исчезнуть в течение нескольких дней, но чаще подвергаются обратному развитию лишь через 1-2 месяцев без определяемых остаточных изменений.
Диагностика ОРЛ
Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза ОРЛ, особенно его начальных проявлений, составляет далеко не лёгкую задачу для врача. Отсутствие специфических клинических и лабораторных диагностических тестов определяет необходимость синдромного подхода к установлению диагноза, суть которого заключается в том, что нозологическая специфичность болезни может быть установлена при обнаружении характерного для неё сочетания неспецифических синдромов. Именно этот принцип составил основу предложенных А. А. Киселем диагностических критериев острого ревматизма. Указав на диагностическую значимость характерных для этого заболевания синдромов кардита, полиартрита, хореи, ревматических узелков, кольцевидной эритемы, он обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания ревматизма.
Позднее эти же пять синдромов были отнесены американским кардиологом Джонсом (Т. D. Jones, 1944) к главным («большим») диагностическим критериям «острой ревматической лихорадки». Кроме того, им были выделены дополнительные («малые») клинические и лабораторные критерии.
Предложенная схема была модифицирована и утверждена Американской ассоциацией кардиологов в 1955 и 1965 годы. Последний вариант пересмотра представлен в табл. 2.
Таблица 2. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ
(в модификации АРА, 2003).
|
Большие критерии |
Малые критерии |
Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию |
|
Ревматический полиартрит Малая хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки |
Клинические: артралгии; лихорадка. Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: С-реактивный белок. Инструментальные: Удлинение интервала PQ на ЭКГ; Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Эхо-КГ. |
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкокового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител – АСЛ-О, Анти-ДНК-аза В. |
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Диагностические критерии активности ОРЛ
Для определения активности воспалительного процесса используют следующие лабораторные методы обследования:
Общий анализ крови:
определение числа лейкоцитов – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;
ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови (неспецифические реакции соединительной ткани):
альфа2-глобулинов >10%;
гамма-глобулинов >20%;
фибриногена плазмы (выше 10 г/л);
нарастание дифениламиновой пробы;
плазматизация костного мозга, нарастание серомукоида (выше 0,3 ЕД);
появление С-реактивного протеина (3-4 плюса).
3. Серологические исследования, выявляющие повышенные или, что важнее, повышающиеся титры противострептококковых антител:
титры антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ) в 3-5 раз превышающие допустимые показатели.
4. Бактериологическое исследование мазка из зева с обнаружением БГСА. Позитивные результаты микробиологических исследований, однако, не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства.
Инструментальные методы обследования:
исследование ЭКГ-показателей;
исследование ФКГ-показателей,
исследование Эхо-КГ - показателей.
Классификация.
Вопросы, связанные с классификацией всегда привлекают особое внимание, так как являются отражением состояния науки и практики в определенный период времени. Однако каждая классификация, в особенности клиническая, ни в коей мере не является законченной научной системой, а представляет собой лишь инструмент для текущей практической деятельности специалиста.
Любая клиническая классификация должна базироваться, как минимум, на 3 принципах: 1) преемственность, т.е. узнаваемость для врачей, исходя из предшествовавшего варианта классификации; 2) соответствие международной терминологии МКБ Х; 3) современность, отражающая реальные достижения и состояние проблемы к моменту введения в практику.
Осуществление указанных принципов - задача нелегкая, учитывая разнообразие точек зрения отдельных ученых и практических врачей.
XX век ознаменовался небывалым интересом к проблеме ОРЛ (ревматизма - в соответствии с предыдущей терминологией) со стороны врачей многих специальностей. В течение длительного периода времени велась интенсивная работа по совершенствованию номенклатуры и классификации в связи с высокой распространенностью ОРЛ и связанных с ней пороков сердца. В частности, более 30 лет активно использовалась классификация, принятая на специальном симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета (1964) по докладу академика А.И. Нестерова (табл. 3). В соответствии с этой классификацией диагноз болезни формулировали по 4 основным критериям: 1) фаза болезни - активная (с выделением 3 степеней активности), неактивная; 2) клинико-анатомическая характеристика поражения - на первом месте поражение сердца, далее - другие локализации; 3) характер течения болезни (острый, подострый, затяжной, непрерывно рецидивирующий, латентный); 4) состояние кровообращения.
Таблица 3. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1964).
|
Фаза болезни |
Клинико-анатомическая характеристика поражений |
Характер |
Состояние кровообра- |
|
|
других систем и органов |
||||
|
Активная I степень II степень III степень Неактивная |
Ревмокардит первичный без порока сердца Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) Ревматизм без явных изменений сердца Миокардиосклероз Ревматический порок сердца (какой) |
Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства Васкулит, нефрит, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений |
латентное | |
Однако в настоящее время назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл. 4). Используемый в настоящее время термин «ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА–инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Что касается термина «первичный ревмокардит (ревматизм)», то клинический опыт показал нередкое расширение этого понятия на любое, впервые диагностированное заболевание сердца, включая пролапс митрального клапана, как проявление гипермобильного синдрома, при котором могут быть и артралгии из–за перегрузки крупных и средних суставов.
Таблица 4. Классификация ревматической лихорадки (APP, 2003).
|
Клинические варианты |
Клинические проявления |
Исход |
Стадия НК |
||||
|
Основные |
Дополнительные | ||||||
|
ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка |
Кольцевидная Подкожные ревматические |
Лихорадка Артралгии Абдоминальный Серозиты |
Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: Без порока сердца; Порок сердца. | ||||
КСВ – по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
NYHA – функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)
Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого.
В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.
Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.
Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко (степень) и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).
Таким образом, представленная классификация ОРЛ направлена на достоверное распознавание болезни, ее раннюю диагностику, а следовательно, и максимально раннее комплексное лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами с последующим проведением вторичной профилактики.
Правила формулирования диагноза.
При формулировке диагноза следует указать:
Клинический вариант ревматической лихорадки (при остром процессе).
Основные клинические проявления ревматической лихорадки.
Осложнения ревматической лихорадки.
После перенесенной! ревматической лихорадки (острой, повторной), в случае формирования порока сердца, в диагнозе следует указывать только исход - хроническая ревматическая болезнь сердца, с указанием порока, а также степени (классификация Стражеско-Василенко) и функционального класса (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) НК.
Примеры клинического диагноза.
Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), ревматический полиартрит. НК I (I ФК NYHA).
Повторная ревматическая лихорадка: кардит, сочетанный митральный порок сердца. НК IIA (II ФК NYHA).
Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (III ФК NYHA).
Лечение
Основными принципами терапевтического подхода являются:
лечение должно быть трехэтапным (к сожалению, не всегда соблюдается):
1 этап - лечение активной фазы - проводят в стационаре,
2 этап - восстановительное лечение - в условиях пригородного санатория или на больничном листе (завершение лечения, начатого в стационаре),
3 этап - диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.
лечение должно быть как можно более ранним, что в свою очередь определяется максимально возможной ранней диагностикой заболевания;
лечение должно быть длительным;
лечение должно быть комплексным (этиологическое, патогенетическое, восстановительное, симптоматическое).
Диаметр ревматоидных узелков составляет 2-3 мм. Как правило, у пациентов отмечается множество высыпаний. Ревматоидные узелки не вызывают болезненных ощущений. Они располагаются около суставов. В особенности часто локализуется ревматоидный узелок на локте. Нередко новообразования спаиваются с близлежащими тканями. Повреждение ревматоидного узла может привести к образованию язвы.
Причины развития патологии
Механизм образования до конца медициной не изучен. Большинство исследователей придерживаются мнения, что стартом для развития ревматоидных узелков служит васкулит. Патологический процесс основан на воспалении стенок малых сосудов при нарушении работы иммунной системы. К такому выводу врачи пришли после исследований новообразований. В их составе были выявлены иммунные комплексы.
Ревматоидные узелки могут проявляться не только при ревматизме. Точно такие же новообразования отмечаются при примерно в 7% случаев. Фото ревматоидных узелков представлено в этой статье.
Основные места расположения
В большинстве случаев новообразования локализуются в подкожной клетчатке. При этом они располагаются в области локтей и в районе предплечья.
Основное расположение патологических новообразований — это кисти рук. Они располагаются в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Кожа над суставами краснеет. Ревматоидный узелок на пальце ограничивает его движение.
Значительно реже новообразования располагаются в области ладоней и подушечек пальцев. Они могут находиться не только на руках, но и на стопах. Как правило, место локализации — область, подверженная тренью обувью (пятки и пяточные сухожилия).
У пациентов, которые ведут сидячий образ жизни, ревматоидные узелки могут поразить область седалищных бугров на ягодицах.
У лежачих больных такие новообразования локализуются на затылке, в области позвоночного столба и крестца. А у больных, носящих очки, они располагаются на переносице.
Важная информация
При диагностировании болезни нахождение узелков при врачебном осмотре имеет ведущее значение. Новообразования могут иметь единичный характер и обладать маленькими размерами. К тому же они не всегда локализуются в типичных для болезни местах.
Структура новообразований
Пациенты часто не замечают узелки, так как они не вызывают болезненных ощущений. Новообразования редко нагнаиваются и изъязвляются. Мелкие по размеру новообразования обладают очень плотной структурой. Они зачастую могут быть спутаны врачом с тофусами, возникающими при подагре. Ревматоидные узелки более крупных размеров имеют структуру, похожую на плотную резину. Они напоминают кисту, так как в их центре локализуется небольшое количество жидкости. Фото ревматоидных узелков подобного типа представлено ниже.
У некоторых пациентов новообразования с легкостью перемещаются в подкожной клетчатке, но в большинстве случаев они прирастают к близлежащим тканям. В этом случае они могут способствовать повреждению сухожилий.
Количество ревматоидных узелков
У пациентов мужского пола старше 40 лет ревматоидные узелки обнаруживаются в большом количестве. Распространенность новообразований у больных может разниться. У некоторых людей отмечаются единичные узелки, у других они образуются в большом количестве.
Иногда развивается по другому сценарию. У больных отмечается небольшой воспалительный процесс в синовиальных оболочках сустава, который характеризуется скоплением жидкости в комбинации с ревматоидными узелками. Такое течение болезни по большей мере присуще мужчинам. Оно получило название ревматоидный нодулез.
Что предлагает для излечения официальная медицина
Лечение ревматоидных узелков предполагает устранение основного заболевания — рематоидного артрита. При этом предполагается применение нестероидных препаратов с противовоспалительным действием. Эти лекарственные средства используются довольно часто, поскольку у них не отмечается побочных эффектов.
Как правило, при ревамтоидном артрите пациентам рекомендован "Мелоксикам". Начальная доза препарата составляет 15 мг. По мере снятия воспаления она может быть сокращена в два раза. Минимальная доза принимается в течение продолжительного времени и служит для поддержания состояния больного.
Препарат "Нимесулид" употребляется по 200 мг в сутки в два приема.
Также широкое распространение получил "Целекоксиб". Предполагается суточное употребление препарата в количестве 100-200 мг в сутки.
К базисным лекарственным средствам относится "Метотрексат", "Циклоспорин", "Сульфазалазин", "Азатиоприн" и др. Такие средства назначаются сразу после диагностирования ревматоидного артрита. Если долгое время не наблюдается никаких улучшений в состоянии пациента, то их дополняют гормональными средствами или же заменяют.
Как правило, комбинирование с гормонами помогает снизить активность патологического процесса.
При назначении базовых препаратов врач наблюдает за активностью воспалительного процесса.
При тяжелом течении заболевания, как правило, применяется пульс-терапия, предполагающая введение большого количества гормональных средств в сочетании с базовыми препаратами.
Употребление глюкокортикостероидов
Препараты, содержащие гормоны, назначаются при повышенной активности воспалительного процесса. В ряде случаев применяются гели, мази, кремы с содержанием глюкокортикостероидов. Назначаются они для местного применения в области, где располагаются подкожные ревматоидные узелки.
Если поверхность новообразования изъязвлена, то назначаются препараты, способствующие ускорению эпителизации. При умеренном характере воспалительного процесса применяются гормональные средства в поддерживающих дозах. Их принимают параллельно с базовыми средствами.
При ревматоидном артрите необходимо приостановить развитие такого осложнения, как остеопороз. Поэтому пациентам назначаются препараты кальция и витамин Д.
Применение лазерной терапии
Лазерная терапия является одним из способов лечения ревматоидного артрита. Высоким уровнем эффективности данный метод обладает на начальных стадиях заболевания. Лазерную терапию применяют курсами (не более 15 каждодневных процедур).
Для снятия болей используется криотерапия (лечение холодом). Обычно проводится 20 процедур.
На ранних стадиях заболевания применяется электрофорез кальция. Прекрасным эффектом обладает использование магнитотерапии, импульсного тока, а в тяжелых случаях фонофореза гидрокортизона.
Лечебная физкультура
Всем пациентам, пораженным ревматоидным артритом, рекомендуется лечебная физкультура и массаж. Эти процедуры способствуют снятию спазмов в мышцах и быстрее восстанавливают функции поврежденных суставов.
При артрите назначаются сероводородные или аппликации грязью.
Рецепты народной медицины
При можно прибегнуть к использованию народных методов. При заболевании применяются компрессы из сырого картофеля. Их накладывают на ревматоидные узелки.
Очищенный картофель следует натереть на мелкой терке и положить полученную массу в сито. Его с картофелем опускают на 2-3 секунды в кипящую воду. Содержимое сразу же перекладывается в хлопковый мешочек. Горячий картофель прикладывается к узелку, накрывается целлофаном и закрепляется повязкой.
Применение бальзама из хвои
Узелки при ревматоидном артрите устраняются бальзамом из хвои. Такой метод лечения не вызывает привыкания и поэтому может использоваться на протяжении длительного периода времени.
Для приготовления средства берется 40 г сосновых веток и сухие ягоды шиповника в пропорции 1:1, а также маленький зубчик чеснока.
Сосновые ветки кипятятся в двух литрах воды в течение 30 минут. Затем содержимое заливается в термос. Через два дня настой процеживается. Его следует пить по одному стакану четыре раза в день. Можно добавлять немного меда по вкусу.
При наличии рематоидных узелков хорошим эффектом обладают и ванны с хвоей.
Соблюдение диеты
При ревматоидном артрите рекомендуется включать в рацион больше фруктов, овощей и ягод. Нельзя употреблять помидоры, баклажаны и картофель. Следует уменьшить потребление сахара, белого хлеба и прочих мучных изделий, пить больше чистой воды (примерно 6-8 стаканов день).
Для успешной борьбы с заболеванием требуются жирные кислоты Омега-3. Они содержатся в большом количестве в морепродуктах, рапсовом масле и сое.
Немаловажную роль играет и психологический аспект. Пациент должен настроить себя на положительный лад и точно выполнять все предписания врача. Только в этом случае он сумеет добиться длительной ремиссии заболевания.
Профилактика и прогноз заболевания
Следует помнить о том, что ревматоидному артриту присуще хроническое течение. Однако если лечение было начато вовремя, и профилактические мероприятия проводятся с регулярностью, то удается добиться продолжительной ремиссии. Ни в коем случае нельзя прибегать к самолечению. Терапия должна проводиться только профессиональным специалистом.
Профилактические меры заключаются в проведении лечебной гимнастики. Больные должны сочетать с упражнениями для общего укрепления. Комплекс упражнений подбирается врачом в индивидуальном порядке. Как правило, пациентам рекомендуется посещение плавательного бассейна, езда на велосипеде, спортивная ходьба.
Выбор нагрузки зависит от физической подготовленности пациента. Она должна увеличиваться поэтапно.
