Грыжа позвоночника

Питание хирургических больных. Диеты, применяемые у хирургических больных 38 организация питания больных в хирургическом отделении

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%.

У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям.

Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим.

Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.

Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание.

Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические.

Диета N 0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.

Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.

Диета N 0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.

Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.

Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.

По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.

Диета N 5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки.

Диета N 9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.

Диета N 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета N 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.

После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание : энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при:

· нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

· наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

· состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

· анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

· нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

· остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· неустранимой рвоте и диарее;

· динамической кишечной непроходимости;

· парезе кишечника после хирургических вмешательств;

· аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол) . Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд.

В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку.

При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин).

Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине. В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно.

В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Гигиена питания больного

При поступлении в отделение больного информируют о правилах хранения пищевых продуктов. Для этого в местах приема передачи и в отделениях вывешивают списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Данные положения регулируются в соответствие с назначенной диетой и санитарно-гигиеническим режимом лечебного учреждения. Пищевые продукты для больных передаются в целлофановых пакетах с указанием фамилии, имени, отчества пациента и даты передачи.

В отделении ежедневно проверяют соблюдение правил и сроков хранения продуктов в холодильниках отделения и в тумбочках больных. Пищевые продукты изымаются и отправляются в отходы в тех случаях, когда истек срок годности, при хранении в холодильнике без целлофановых пакетов, без указания, кому они принадлежат, а также при имеющихся признаках порчи.

Организация работы пищеблока

Одним из важнейших условий адекватной работы пищевого блока любого лечебно-профилактического учреждения является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Именно этому условию подчиняются все требования, предъявляемые к организации функционирования кухни, буфетной и других подразделений. Пищеблоки бывают централизованные и децентрализованные. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. С точки зрения соблюдения гигиены пищу лучше доставлять из центральной кухни, минуя буфетную.

Децентрализованная организация работы пищеблока предполагает наличие центральной заготовочной, в которой готовят полуфабрикаты, и кухни-заготовочные, где пищевые блюда доводят до окончательного приготовления и затем отпускают непосредственно больным.

Готовую пищу транспортируют в буфетные отделения больницы, используя термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или посуду, которая плотно закрывается крышкой. Для перевозки и хранения готовой пищи на пищеблоке и в буфетных отделениях категорически запрещается использование эмалированной посуды (ведер, кастрюль). Тележки, используемые для транспортировки пищи, обрабатываются ежедневно, а в случае загрязнения - после каждой перевозки готовых блюд.

Кисломолочные напитки в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) подают на раздачу в заводской упаковке и порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы больных. Транспортировку хлеба осуществляют в полиэтиленовых или клеенчатых мешках (хранение хлеба в них не разрешается), которые периодически моют и сушат. Допускают перевозку хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях) и не разрешают использовать при транспортировке тканевые мешки. Лица, выполняющие доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы).

Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее двух часов с момента ее приготовления. До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75ºС, вторые - не ниже +65ºС, холодные блюда и напитки - от +7°С до +14ºС.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». К этой работе младший обслуживающий персонал не допускают. Старшая медицинская сестра контролирует раздачу пищи в соответствии с назначенными диетами.

В буфетной допускается хранение хлеба в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметают специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1 % раствором столового уксуса.

Используемое в пищеблоке оборудование и инвентарь должно быть раздельным для сырых и вареных продуктов. Для этого разделочные доски и ножи маркируют («X»- хлеб, «М» - масло). Наиболее гигиеничны цельнометаллические столы с крышкой из нержавеющей стали. Пользуются кухонной посудой, изготовленной из нержавеющей стали, алюминия и оцинкованного железа (только для переноса и хранения воды и сухих сыпучих продуктов). Столовая и чайная посуда должна быть из фаянса, стекла и фарфора, ножи, вилки, ложки - из нержавеющей стали или мельхиоровые. Нельзя пользоваться посудой с отбитыми краями и трещинами.

В буфетных отделениях предусматривают два раздельных помещения - для приготовления и раздачи пищи и для обработки использованной посуды. В моечной устанавливают пятигнездную ванну. При наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях.

Кроме того, выделяют отдельную ванну для мытья кухонной посуды и место для ее хранения. Моечные ванны присоединяют к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. Здесь же устанавливают резервные электрические титаны с подводкой воды к моечным ваннам.

Мытьё столовой посуды в трехсекционной ванне осуществляется следующим образом. Остатки пищи механически удаляют щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов. Затем моют посуду щеткой в первом гнезде в воде с температурой 50°С с добавлением 1% тринатрия фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего порошка «Прогресс» или других средств, разрешенных к применению Минздравом («Блик», «Жемчуг», «Помощница»).

Следующим этапом обработки является обеззараживание посуды, которое осуществляют методом кипячения в течение 15 минут или погружением во второе гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в раствор 0,5% хлорамина, 0,1% сульфохлорантина или 1% дезоксона-1. При применении моющих средств, обладающих антибактериальным действием, посуду выдерживают в растворе в течение 15-20 минут. В этом случае отдельного замачивания в дезрастворе не требуется.

Посуду ополаскивают в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С, используя при этом металлические сетки с ручками или гибкие шланги с душевой насадкой. Просушивание посуды осуществляют на специальных полках или решетках. Не допускается ее вытирание полотенцем.

Режим мытья стеклянной посуды в двухсекционной ванне включает те же этапы. Отличие составляет только то, что обеззараживание производят в специально выделенной маркированной емкости.

Аналогичным образом моют столовые приборы, разделочные доски и ножи. После просушивания доски и ножи ставят на ребро и хранят на стеллажах или в специальных кассетах. Кухонную посуду (кастрюли, ведра, термосы) очищают от остатков пищи, моют горячей водой 50°С с применением разрешенных средств. Затем её ополаскивают горячей водой не ниже 65°С.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут или замачивают в растворе 0,5% осветленной хлорной извести или 1% хлорамина на 60 минут. После этого их сушат и хранят в специально выделенном месте.

Все требования, предъявляемые к обработке посуды, оборудования и инвентаря пищеблока, представлены в соответствующей инструкции, которую в обязательном порядке вывешивают в моечной.

Остатки пищи обеззараживают кипячением в течение 15 минут от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой. Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов моют 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.

После каждой раздачи пиши проводят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств. В конце рабочего дня выполняют тщательную уборку помещений, подметают влажным способом и моют полы, протирают мебель, радиаторы, двери, подоконники, моют и дезинфицируют раковины и уборочный инвентарь.

Еженедельно с применением дезинфицирующих средств проводят мытьё стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, чистят стекла от пыли и копоти. Один раз в месяц выполняют генеральную уборку с дезинфекцией помещений.

Весь уборочный инвентарь маркируют. После мытья полов на 60 минут его заливают дезинфицирующим раствором в том же ведре, которое использовалось для уборки. Далее инвентарь прополаскивают в воде, сушат и хранят отдельно в выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства хранят в маркированных емкостях в специально отведенных местах.

Для дезинфекции полов, стен, дверей, уборочного инвентаря и т.п. применяют 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.

Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий проводят тщательную уборку.

В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды и отдельным краном на уровне 0,5 м от пола, а также канализация для слива воды после мытья полов.

В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2х1,2 мм.

Личная гигиена персонала пищеблока

В соответствии с требованиями Минздрава при поступлении на работу в буфетную, раздаточную или другое подразделение общественного питания в больнице необходимо пройти медицинский осмотр и прослушать курс по гигиенической подготовке с обязательной сдачей зачета. На каждого работника заводят личную медицинскую книжку, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Медицинские книжки буфетчиц хранят в буфетных отделениях.

В дальнейшем сотрудники пищеблока 1 раз в 3 месяца проходят медицинский осмотр, 1 раз в год - рентгеноскопию легких и периодически по указанию санитарной инспекции - исследование на бактерио- и глистоносительство.

Каждый сотрудник пищеблока несет ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, а также за соблюдение технологических и санитарных требований на своем участке.

Персонал обязан приходить на работу в чистой одежде и обуви. Верхнюю одежду, головной убор и личные вещи оставляют в гардеробной. Перед началом работы моют руки с мылом, надевают санитарную одежду, подбирают волосы под колпак (косынку) или надевают специальную сеточку для волос.

При посещении туалета снимают санитарную одежду в специально отведенном месте, а после посещения тщательно моют руки с мылом, желательно дезинфицирующим.

Сотрудникам пищеблока в рабочее время не разрешается носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком. Они должны быть коротко подстрижены, желательно организовать проведение регулярного гигиенического маникюра. При получении микротравм, при заусеницах, ожогах рук предпринимают меры, направленные на профилактику нагноений.

Запрещается застегивать санитарную одежду булавками при порционировании и раздаче пищи, мытье посуды, принимать пищу и курить на рабочем месте. Это делают в специально отведенном помещении.

Лица с признаками простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также с гнойничковыми поражениями кожи временно отстраняются от работы с готовой пищей.

В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.

Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтным обслуживанием, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.

· нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

· наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

· состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

· анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

· нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

· остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· неустранимой рвоте и диарее;

· динамической кишечной непроходимости;

· парезе кишечника после хирургических вмешательств;

· аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Гигиена питания больного

Организация работы пищеблока

Личная гигиена персонала пищеблока

В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.

Количество воды в организме в норме по отношению к массе тела составляет до...

· более 70%

Угрозу для жизни человека представляет потеря организмом воды в количестве до...

Суточная потребность человека в воде в среднем составляет...

· 1,5–2 литра

ü 2,5 литра

· 3-4 литра

· 4 – 5 литров

Выраженными клиническими проявлениями сопровождается потеря организмом воды в количестве...

ü 10% и более

При повышении температуры тела на один градус С, потеря воды организмом в сутки увеличивается на...

272.Основным энергетическим источником для организма человека являются...

ü углеводы

· витамины

· минеральные вещества

273.Суточная потребность в углеводах составляет...

274.Двигательную функцию кишечника преимущественно поддерживают...

· пищевые углеводы

ü не пищевые углеводы

· витамины

275.Основной источник репаративных процессов...

· углеводы

· витамины

· минеральные соли

276.Суточная потребность человека в белках составляет (в граммах) ...

277.Незаменимые аминокислоты содержатся в белках...

ü животного происхождения

· растительного происхождения

278.Источник белков для организма...

ü белки пищи

· углеводы

· витамины

· микроэлементы

279.Суточная потребность в жирах составляет...

280.Основной источник энергии при длительном голодании...

ü депонированные жиры

· тканевые белки

· запасы гликогена в печени

281.Оптимальное соотношение в пище белков, жиров и углеводов у человека должно составлять …

282.При отеках и воспалении назначается пища богатая...

· натрием

· фосфором

ü кальцием

· железом

283.Соли кальция обеспечивают...

ü нормальное состояние костей

ü свертываемость крови

· сосудорасширяющий эффект

ü противовоспалительное действие

· онкотическое давление в сосудах

284.Микроэлемент, участвующий в образовании гемоглобина...

285.Микроэлемент, обеспечивающий поддержание осмотического давления в крови...

286.Микроэлемент, активно участвующий в работе щитовидной железы...

287.Нарушения питания у хирургических больных происходит при заболеваниях приводящих к …

ü усиленному распаду белков, превышающему их поступление

ü недостаточному приему питательных веществ

ü повышенной потери питательных веществ

ü уменьшению всасывания питательных веществ

ü сочетания нескольких из указанных причин

288.Способы питания хирургических больных …

ü через рот

ü энтерально

ü парентерально

· внутрикостно

289.Искусственное питание больного с введением пищи непосредственно в желудочно-кишечный тракт называется …

· парентеральным

ü энтеральным

· смешанным

290.В период обследования при отсутствии заболеваний органов пищеварения больному назначают стол...

ü № 15 /общий/

291.В период обследования пациентам с заболеванием печени и желчного пузыря назначают стол …

292.Больные диабетом в период обследования получают стол…

293.Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период обследования получают стол …

294.При почечно-каменной болезни в период обследования назначают стол …

295.Способы введения питательных веществ при энтеральном питании …

ü через зонд

ü через гастростому

ü через еюностому

· внутривенно

· через рот

296.Показания к зондовому питанию...

отсутствие аппетита /анорексия/ при ожоговой болезни или обширном гнойно-воспалительном процессе

· непроходимость пищевода

· декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка

ü длительное бессознательное состояние

ü нарушение акта глотания при черепно-мозговой травме

297.Менее всего вызывает раздражения слизистых оболочек зонд, изготовленный из...

· красной резины

ü силикона

· хлорвинила

· фторопласта

298.Наибольшей термолабильностью отличаются зонды из …

· красной резины

ü силикона

· фторопласта

· хлорвинила

299.Способы введения зонда в желудок для энтерального питания...

ü проглатыванием

ü с мандреном «вслепую»

ü эндоскопически

· под рентгенологическим контролем

ü интраоперационно

300.Эндоскопические способы проведения зонда в желудок для энтерального питания...

по направителю, предварительно проведенному через биопсионный канал эндоскопа

· с мандреном

ü параллельно эндоскопу

ü через биопсионный канал эндоскопа

301.При фракционном способе питательные коктейли водятся через зонд...

· непрерывно в течение 12 часов

· непрерывно течение 24 часов

ü с интервалом 2-3 часа

302.Фракционно, питательные вещества в желудочно-кишечный тракт через зонд, можно вводить...

ü шприцом Жане

· шприцем для инъекций

ü роликовым насосом

303.Непрерывное введение питательных веществ в желудочно-кишечный тракт через зонд проводится...

ü роликовым насосом

ü с помощью систем для переливания

· шприцем Жане

· кулинарным шприцем

· шприцем для инъекций

304.При фракционном зондовом питании однократно в просвет тощей кишки можно ввести питательного коктейля...

· до 500 мл

305.В просвет желудка при фракционном зондовом питании однократно можно ввести питательного коктейля...

306.Пищевые вещества, которые могут быть использованы для приготовления коктейлей для зондового питания...

ü бульоны

ü сливочное масло

ü детские питательные смеси

ü сметана

307.Зонд, введенный для кормления через рот в желудок, называется...

ü орогастральный

· назогастральный

· гастростома

· еюностома

· назоеюнальный

308.Регургитация чаще всего возникает при кормлении через...

ü орогастральный зонд

ü назогастральный зонд

· гастростому

· еюностому

309.Осложнения при длительном кормлении через назогастральный зонд...

ü фарингиты

ü ларингиты

ü эзофагиты

ü недостаточность замыкательной функции кардии

· стоматит

310.При питании через еюностому, для лучшего усвоения питательной смеси в нее целесообразно добавлять...

· антибиотики

· гормоны

ü ферменты

· ингибиторы ферментов

311.Вводимая пища не обрабатывается желчью и секретом поджелудочной железы при кормлении...

· зондовом

· через гастростому

ü через еюностому

312.Основные требования к питательным веществам для энтерального введения...

ü высокая биологическая ценность

ü хорошая усвояемость

ü удобство приготовления и дозировки

ü сбалансированность по заменимым и незаменимым факторам питания

· растворимость в воде

313.Зонд, проведенный в желудок через нос называется...

· назодуоденальный

ü назогастральный

· орогастральный

· ородуоденальный

314.Показания к назначению питательных клизм...

ü обезвоживание

ü стимуляция диуреза

· гипопротеинемия

· восполнение энергетических затрат

ü восполнение дефицита NaCl

315.В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасываются...

· аминокислоты

316.Для ректального введения преимущественно применяют...

ü 5% раствор глюкозы

ü 0,9% раствор поваренной соли

· белковые гидролизаты

· смеси аминокислот

· жировые эмульсии

317.Ректально однократно капельно можно вводить жидкости до...

· неограничено

318.Объем питательных клизм не должен превышать...

319.Буфетчица-раздатчица занимается...

· кормлением тяжелобольных

ü доставкой пищи из кухни в отделение

ü порционированием пищи

ü выдачей пищи больным

· уборкой отделения

320.Лежачего больного кормит...

· санитарка

ü постовая медсестра

· буфетчица

321.К раздаче пищи допускаются...

ü буфетчица

· санитарка

ü медсестра

322.При кормлении больных старшая медсестра должна контролировать...

ü соответствие пищи назначенным диетам

ü соблюдение санитарных правил

ü работу раздатчиц

ü работу медсестер

· аппетит больных

323.Элементы ежедневной уборки помещений для питания больных...

ü влажная уборка пола

ü протирание предметов обстановки 0,25% гирохлорита кальция

ü проветривание

· мытье стен и потолков

324.Частота генеральной уборки помещений для питания больных...

ü 1 раз в неделю

· 2 раза в неделю

· 1 раз в 3 месяца

· 1 раз в месяц

325.Срок хранения пищи с момента ее приготовления на больничной кухне составляет не более...

326.Контроль качества хранящихся у больных продуктов проводится медсестрой...

ü ежедневно

· 1 раз в 3 дня

· 1 раз в неделю

327.Больным разрешается хранить продукты в...

ü полиэтиленовых мешках

ü стеклянных банках

· металлических емкостях

328.Для сбора пищевых отходов используют…

ü металлические ведра

ü баки с крышками

Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков.

За 3-5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).

За 8 часов до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде должно:

1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрирован¬ные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.

Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л — при неосложненном течении, 3-4 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л — у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см. «Зондовые диеты»). Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты — растворимые в воде высокопитательные концентраты (см. «Консервы и концентраты»).

Ниже дана схема питания в послеоперационном периоде , составленная с учетом рекомендаций научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии и научно-исследовательского института гигиены питания. Эта схема может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические, на мягких тканях, костях.

Необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1-3 дней используют диету № 1а или № 1б .

Операции на щитовидной железе.

1-й день — голод, к вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения;
на 2-4-й день назначают диету № 1а ;
на 4-5-й день — диету № 1б с переводом на 6-7-й день на диету № 15 .
на 6-7-й день на диету № 15 .

Операции на легких, средостении, сердце.

1-2-й день — диета № Оа ;
на 3-5-й день — диета № 1 хирургическая ;
на 5-6-й день — диета № 15 , а при наклонности к отекам или гипертензии — диета № 10 .

Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.).

Прием пищи через рот допускается не ранее, чем через 5-6 дней. До этого осуществляют зондовое и парентеральное питание.
На 7-8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника;
на 8-9-й день — два приема пищи,:

1-й — 200 мл теплого сладкого чая с лимоном,
2-й — 160 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника,

на 10-11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количертво жидкости не ограничивают;

на 12-15-й день назначают 6 приемов пищи. Объем порций — 100-200 мл. Дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки;

на 16-22-й день применяют диету № Об ;

на 23-27-й день — диету № Ов ;

с 28-го дня — диету № 1 хирургическую .

Операции на желудке (резекция и др.).

1-й день — голод;
на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15-20 мин;
на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника;
на 4-5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № Оа (дополнительно 2 яйца всмятку);
на 6-8-й день — диету № Об ;
на 9-11-й день — диету № Ов ;
на 12-й день — диету № 1 или № 1 хирургическую .

Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.).

1-й день — голод;
на 2-4-й день — диета № Оа ;
на 5-7-й день диета № Об и № Ов . В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами;
на 8-10-й день назначают диету № 5а ;
на 15-16-й день — диету № 5 .

В течение 10-14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а .

Резекция тонкой кишки.

1-й день — голод;
на 2-4-й день диета № Оа ;
на 5-10-й день — диета № Об ;
на 11-14-й день — диета № Ов .
С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую . В дальнейшем используют диету № 4б и № 4в .

Аппепдэктомия.

1-2-й день — диета № Оа ;
на 3-4-й день — диета

Специально для практикующих врачей-диетологов в этой статье собраны воедино все особенности проведения диетотерапии в различные периоды до и после оперативного лечения в виде характеристик и основных принципов применения специализированных диет, разработанных кандидатом медицинских наук, врачом- диетологом высшей квалификационной категории Э. Н. Преображенской (Северо- Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург). Все представленные диеты имеют высокий уровень эффективности и усвояемости и применяются в работе хирургических отделений.

Диета зондовая для хирургических больных

Показания: нарушение актов глотания, жевания; нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта; бессознательное или резко ослабленное состояние; анорексия и нежелание принимать пищу; невозможность естественного перорального приема пищи.

Общая характеристика

Диета состоит из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, способных проходить через зонд в желудок или тонкую кишку. Супы, бульоны заправляются сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной, льезоном. Плотные продукты и блюда (мясо, рыба, овощи и др.) измельчаются протирочными машинами (блендером) или протираются через сито после измельчения через мясорубку. Отдельные продукты растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, бульоном, чаем, овощными отварами, молоком, соком и др.). Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд должна быть 45-50 °С, так как в охлажденном виде пища становится вязкой и трудно проходит через зонд.

Широко применяются в составе зондовой диеты специализированные продукты питания, в том числе энтеральные смеси и смеси белковые композитные сухие. Однако следует помнить, что в отличие от энтеральных смесей, которые используются как самостоятельное питание, смеси белковые композитные сухие применяются исключительно в составе блюда (вводятся на стадии его приготов-ления как составная часть рецептуры).

Режимы зондового питания

Послеоперационные больные в критических ситуациях или оперированные на органах пищеварения нуждаются в последовательном расширении рациона питания. Различают несколько вариантов зондового питания:

Круглосуточное питание — капельное введение питательной смеси с нарастающей или постоянной скоростью. В первые сутки объем питательной смеси и скорость введения увеличивается с 50 мл/ч (скорость введения 20-30 капель/мин) до 75-100 мл/ч (скорость введения 30-40 капель/ мин). Максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.Введение питательной смеси начинается со скорости 50 мл/ч в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивается на 25 мл/ч. Максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл/ч. Введение осуществляется в течение 18-20 часов в течение суток. Могут использоваться дозаторы для энтерального питания, что облегчает управление скоростью введения смеси (И. Н. Лейдерман с соавт., 2004).
Периодическое (сеансовое) питание. При применении прерывистого капельного режима питания первые 100 мл смеси вводятся в течение 20-30 минут. Следующие 100 мл — через 2 часа от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивается до 5-10 мл/ мин. Каждая порция объемом от 200 до 400 мл вводится в течение 20-40 минут с интервалом между кормлением в 2-3 часа. Питание сеансами по 4-6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте («Диетология. Руководство», под ред. А. Ю. Барановского, 2006).
Болюсное питание. Ручной метод активного порционного введения питательной смеси с помощью большеобъемных шприцев в назогастральный зонд или через гастростому (через тощую кишку нельзя). Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости его ежедневно увеличивают на 50 мл. Скорость введения шприцем не более 250 мл за 30 минут. Питание проводится дробно по 100-200 мл каждые 2 часа до 9-10 кормлений за сутки. Заметим, что на фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.
Циклическое питание. Проводится в течение 10-12-часового ночного периода с целью допол-нительной алиментации пациента, не получающего в дневное время необходимого рациона питания (синдром короткой кишки, болезнь Крона, НЯК и др.). Вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого. Если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

После каждого приема пищи зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры!

Химический состав и энергоценность зондовых диет

«Зонд 1-1 день», «Зонд 1 день» : белки — 10-12 г; жиры — 10-12 г; углеводы — 40-50 г; калорийность — 300-320 ккал, общая энергетическая ценность питания и содержание жидкости в рационе в раннем послеоперационном периоде складывается из парентерально и энтерально вводимых растворов и смесей и определяется лечащим врачом.

«Зонд 1-2 день», «Зонд 2 день» : белки — 23-25 г; жиры — 20-22 г; углеводы — 100-150 г; калорий-ность — 600-800 ккал.

«Зонд 2-3 день» : белки — 65- 70 г; жиры — 55-60 г; углеводы — 100-150 г; калорийность — 1100- 1400 ккал.

«Зонд 1-4-5 день», «Зонд 4-5 день» : белки — 80-85 г; жиры — 75-80 г; углеводы — 250 г; кало-рийность — 2000 ккал.

Ежедневно диетологическая составляющая часть питания увеличивается, и на 4-5-е сутки по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам. Недостающее количество жидкости определяется лечащим врачом и вводится по показаниям с учетом электролитного баланса. Дальше осуществляется переход к естественному оральному пи-танию с постепенной заменой питательных смесей натуральными продуктами. При необходимости больной может получать питание по рациону 4-5-го дня длительное время.

Больным истощенным, с явлениями гипопротеинемии дополнительно к естественному питанию назначаются полимерные или олигомерные сбалансированные энтеральные смеси. При необходимости добавляются специальные метаболически направленные специализированные смеси и модули.

С целью обогащения пищевого рациона, усиления его биологической ценности рекомендуется сочетанный прием традиционных продуктов питания и готовых сбалансированных по всем нутриентам питательных смесей, а также включение в пищевой рацион смесей белковых композитных сухих на стадии приготовления диетического блюда. Кроме того, это облегчает приготовление зондовых диет.

ФГБУ «НИИ питания» РАМН к употреблению в пищу рекомендованы следующие продукты:

Хлеб (измельченные сухари из пшеничного хлеба).
Супы (на нежирном мясном, рыбном бульонах, молочные с разрешенными протертыми овощами и крупой, супы-пюре).
Мясо, птица, рыба (нежирные виды говядины, телятины, курицы, кролика, индейки). Детские и диетические мясные консервы («Крошка», «Птенчик», «Бутуз» и др.).
Молочные продукты (молоко, сливки, кисломолочные продукты, творог). Сухие молочные и ацидофильные смеси («Малютка», «Малыш» и др.).
Яйца (всмятку, омлеты).
Крупы (манная, овсяная, рис, гречневая, толокно; мука крупяная).
Овощи (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, тыква в виде консервов для детского питания или гомогенизированные в блендере).
Фрукты, ягоды (спелые протертые фрукты и ягоды до 150-200 г в день; отвары сухофруктов, кисели, соки).
Напитки (чай, чай с молоком, сливками, кофе и какао с молоком; соки из фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и отрубей).
Жиры (масло сливочное, растительное).

Исключены из употребления следующие блюда и продукты:

Свежий хлеб; сдобные изделия.
Жирные мясные супы, рыбные бульоны.
Жирные жилистые сорта мяса, кожа птиц и рыб; субпродукты.
Сырые, жареные яйца.
Макаронные изделия.
Белокочанная капуста и другие овощи; закусочные овощные консервы; бобовые.
Виноград.
Черный кофе; газированные напитки.
Мясные и кулинарные жиры.

Сухари из ржаного хлеба до 50 г (на диету «Зонд»).
Молочные супы (при переносимости).
Печень.
Молоко в среднем 600 мл в день (при непереносимости молока — замена кисломолочными продуктами); сметана в блюда.
Яйца (1-2 шт. в день).
Зеленый горошек, свекла; натуральные овощные консервы гомогенизированные.
Сливовые, абрикосовые соки.
Сахар (30-50 г в день), мед (20 г в день).
Масло сливочное (30 г в день), растительное (30 г в день).

В настоящее время существует достаточно большое количество разнообразных энтеральных сме сей: стандартные, полисубстратные, сбалансированные, полуэлементные сбалансированные, модульные, специализированные, мономерные. Кроме того, в зондовом питании используются и другие специализированные продукты — смеси белковые композитные сухие.

Необходимые специализированные продукты питания:

энтеральные смеси: наиболее часто используются полноценные полисубстратные сбалансированные смеси, позволяющие обеспечивать физиологические потребности организма, или полуэлементные сбалансированные смеси, содержащие частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты;

Хирургическая специализированная предоперационная диета

Показания к назначению — подготовка плановых хирургических больных:

неконтролируемая потеря массы тела — более 10 % от привычной в течение 6 месяцев;
потеря более 5 % от привычной массы тела за последний месяц;
средняя и тяжелая степень недостаточности питания;
концентрация альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л.

Цель назначения : улучшить состояние питания организма, повысить его сопротивляемость к инфекции, способствовать повышению иммунитета.

Общая характеристика

Диета с повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, вита-минов и минеральных веществ в 1,5-2 раза выше физиологической нормы.

Кулинарная обработка

Разрешены блюда разной степени измельчения, обеспечивающие умеренное механическое и химическое щажение. Продукты отваривают в воде или на пару, запекают без грубой корочки, готовят в основном в протертом виде. Протирают блюда из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой.

Исключают: продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Температура пищи: горячих блюд от 57 до 62 °С, холодных не ниже 15 °С.

Режим питания : дробный — 5-6 раз в день.

Химический состав и калорийность: белки — 110-120 г (60 % животные); жиры — 85-95 г (20-25 % растительные), углеводы — 400- 450 г (100-120 г легкоусвояемые), энергоценность — 2800-3100 ккал. Натрия хлорид — 6 г (при отсутствии отеков), свободная жидкость — 2-2,5 л (при отсутствии отеков).

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты:

Супы (на некрепком обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на отварах из овощей с разваренными или протертыми крупами, с добавлением разрешенных протертых овощей, вермишелью или домашней лапшой, с фрикадельками, с профитролями).
Мясо нежирных сортов или обезжиренное (говядина, мясная свинина, телятина, курица, индейка, кролик). Нежирные сорта можно кусками, птица без кожи, говядина рубленая (котлеты, фрика-дельки, кнели, суфле, рулеты и т. д.). Язык отварной, печень (если нет противопоказаний) в виде паштета.
Рыба (нежирные виды рыбы без кожи) куском или рубленая.
Молочные продукты (свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах, кисломолочные напитки, молоко в блюдах).
Яйца (всмятку, омлеты) до 2 шт. в день.
Крупы (каши вязкие или протертые, сваренные на воде с добавлением молока или на мясном бульоне, вермишель).
Овощи (картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, зеленый горошек, спелые помидоры).
Закуски (салат из отварных овощей, свежих томатов, мяса, рыбы; язык отварной, паштет из печени, неострый сыр, нежирная не жилистая ветчина, колбаса докторская, молочная, черная икра).
Фрукты, ягоды, сладости (спелые фрукты и ягоды сладких сортов — запеченные или в виде пюре, муссы, желе, компоты; самбуки; меренги; снежки; зефир, пастила, сахар, мед, варенье, джем из сладких ягод и фруктов).
Соусы (молочный с добавлением небольшого количества сметаны без пассеровки муки, фруктовые). Пряности (лавровый лист, укроп, листья петрушки, корица, гвоздика).
Жиры. Сливочное несоленое масло, топленое, растительное масло. Давать от 5 до 15 г на один прием в зависимости от переносимости.
Напитки (некрепкий чай, чай с лимоном, молоком [при переносимости], сливками, слабые какао и кофе-суррогат с молоком; сладкие соки из фруктов и ягод, разбавленные водой 1:1 или 1:2; отвары шиповника и отрубей).

Ржаной и любой свежий хлеб; изделия из сдобного или слоеного теста.
Крепкие мясные, а также рыбные и грибные бульоны, молочные, суп гороховый, фасолевый, из пшена; окрошка.
Жирные и жилистые сорта мяса и птицы (утки, гуси).
Жирная рыба, соленая, копченая; консервы.
Молоко цельное; молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.
Яйца (вкрутую, жареные).
Пшено, крупы перловая, ячневая, кукурузная, бобовые, макароны в цельном виде.
Сырые непротертые овощи. Белокочанная капуста, чеснок, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, редис, огурцы, сладкий перец, квашеные и маринованные овощи, грибы.
Острые, соленые закуски, консервы, копчености.
Кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, шоколад, мороженое, кремовые изделия.
Жирные и острые соусы, хрен, горчица, перец.
Все другие жиры.
Газированные напитки, квас, черный кофе, виноградный сок, морс.

Ограничено употребление в пищу таких продуктов:

При переносимости — супы с мелко шинкованными овощами. Супы из протертых сладких ягод с манной крупой. Овощи не пассеруют.
Некрепкий студень на костном бульоне с добавлением желатина. Сосиски молочные.
Сливки, сметана в блюдах 10-15 г. Сыр неострый тертый или ломтиками.
Зеленый горошек, мелко шинкованную зелень добавлять в блюда.
Протертые сухофрукты.

Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Нулевые (хирургические) диеты

Поскольку приказом № 330 (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316) наряду с основными стандартными диетами сохранены различные хирургические диеты в медицинских учреждениях соответствующего профиля, мы придерживаемся традиционной системы хирургических диет: 0а; 0б; 0в и др.

За счет правильной организации питания пациентам в послеоперационном периоде возможно:

обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
способствовать заживлению операционной раны.

Хирургическая специализированная диета 0а

Показания к назначению

Назначается после операций на органах пищеварения, когда прием обычной пищи невозможен, за-труднен или противопоказан.

Цель назначения: диета обеспечивает максимальную разгрузку и щажение органов пищеварения, предупреждает вздутие кишечника.

Общая характеристика

Кулинарная обработка: пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Резко ограничено количество натрия хлорида. Обычные продукты и блюда могут заменяться адекватными по химическому составу и калорийности растворами питательных смесей. Режим питания: 6-8 раз в день; на 1 прием не более 100-300 мл. Температура пищи: не выше 45 °С и не ниже 20 °С.

Химический состав и калорийность: белки — 5 г; жиры — 15-20 г; углеводы — 150 г; калорийность — 750-800 ккал; поваренная соль — 1 г; свободная жидкость — до 2 л.

Мясной бульон слабый.
Рисовый отвар со сливками или отвар компота.
Кисель ягодный жидкий.
Отвар шиповника с сахаром.
Желе фруктовое.
Чай с лимоном и сахаром.

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

Любые плотные и пюреобразные блюда.
Цельное молоко и сливки.
Сметана.
Виноградный и овощные соки.
Газированные напитки.

Ограничено употребление в пищу следующих продуктов:

Свежие фруктово-ягодные соки, разведенные 2-3 раза сладкой водой, — до 50 мл на прием.
При улучшении состояния на 3-й день добавляют яйцо всмятку, сливочное масло 10 г, сливок 50 мл.

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Таблица 1. Схема парентерального и энтерального зондового питанияв раннем послеоперационном периоде (1-7-е сутки)

Применяемые растворы и смеси		Сутки после операции
Применяемые растворы и смеси		1-е	2-е	3-и	4-е	5-6-е
Парентерально	20% глюкоза	-	800	800	-	-
	10% жировые эмульсии	-	500	500	-	-
	10% растворы аминокислот	-	1000	1000	-	-
	Итого:	-	2300	2300	-	-
Энтерально	Глюкозо-электролитный раствор	500	1000	-	-	-
	Стандартная энтеральная смесь		500 мл 0,25 ккал/мл	500- 1000 мл 0,25- 0,5 ккал/мл	1000- 1500 мл 0,5 ккал/мл	1000- 1500 мл 0,5 ккал/мл
	Итого:	500	1500	500-1000	1000-1500	1000-2000

Примечание. Диетотерапия + белковая коррекция смесями белковыми композитными сухими —при восстановлении функции пищеварения.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Хирургическая специализированная диета 0б

Показания к назначению

Диета показана при хорошем самочувствии пациента.

Цель назначения : для расширения рациона в послеоперационном периоде, как правило, после хирургической специализированной диеты 0а. Назначают на 2-4 дня.

Общая характеристика

Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения. Рекомендовано в рацион включать свободную жидкость до 2 л. Хлорида натрия 4-5 г. Пищу необходимо принимать 6 раз не более 350- 400 г на прием. На весь день — 50 г сахара и 20 г сливочного масла. На первые 4-5 дней рекоменду-ется 5-6 приемов пищи в объеме 70-100 мл на 1 прием. Назначается после хирургической специализированной диеты 0а. Диета применяется для дальнейшего расширения рациона.

Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной мас-сы, 3-4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.

: 40-50 г белка, 40-50 г жира, 250 г углеводов, 1550-1650 ккал. Свободная жидкость до 2 л. Хлорид натрия 4-5 г.

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда:

Яйца (всмятку, омлеты).
Фрукты, ягоды, сладости (хорошо протертые пюре из фруктов и ягод, печеные яблоки; желе, муссы из некис лых ягод и фруктов).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

Сметана, мороженое.
Пшено.
Мясные и кулинарные жиры.

Ограничены в употреблении в пищу такие продукты:

Сухари (100 г на весь день).
Слизистые супы.
Индейка протертая, рубленая.
Рыба отварная куском.
Яйца (2-3 шт. в день).
Протертая цветная капуста.
Сахар (60 г на весь день).

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

В дальнейшем требуется расширить рацион и перейти к физиологически полноценному питанию. Рекомендованный химический состав диеты: 80-90 г белка, 65-70 г жира, 320-350 г углеводов, 2200- 2300 ккал, 6-7 г (!) хлорида натрия. Хлеб в виде белых сухарей до 100 г рекомендуется на 8 день. Пищу принимают от 6 до 7 раз в день в количестве 200-400 мл. На весь день сахара — 60 г, масла сливочного 20 г.

Хирургическая специализированная диета 0в

Показания к назначению

Назначается после диеты 0б.

Цель назначения : служит для дальнейшего расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию.

Общая характеристика

Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной массы, 3-4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.

Химический состав и калорийность : белки — 80-90 г; жиры — 65-70 г; углеводы — 320-350 г; калорийность — 2200-2300 ккал; поваренная соль — 6-7 г; свободная жидкость — 2 л.

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда :

Хлеб (сухари из пшеничного хлеба высшего сорта).
Супы (супы-пюре и супы- кремы из овощей, протертые из круп, мяса, птицы, печени, рыбы).
Мясо, птица (нежирная не жилистая говядина, телятина, кролик, курица без кожи).
Рыба (нежирные сорта: треска, ледяная, судак, сазан, щука, карп, навага, лещ).
Молочные продукты (свежеприготовленный протертый творог с молоком или сливками, паровые блюда из творога, кисломолочные напитки).
Яйца (всмятку, омлеты).
Крупы (каши молочные манная, протертые рисовая, геркулесовая, гречневая).
Овощи (картофель, морковь, кабачки, тыква протертые).
Фрукты, ягоды, сладости (хорошо протертые пюре из фруктов и ягод, печеные яблоки; желе, муссы из некислых ягод и фруктов).
Напитки (отвар шиповника; соки фруктовые, ягодные, овощные; отвар компота, кисель, чай некрепкий, кофе с молоком и без молока).
Жиры (сливочное и растительное масло).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

Другие виды хлеба и мучных изделий.
Не протертые крупяные, овощные супы.
Другие виды мяса и птицы. Не протертые блюда.
Жирные виды рыб, соленые, копченые, консервы.
Сметана, мороженое.
Яйца (вкрутую, жареные, сырые).
Пшено.
Не протертые разрешенные овощи и другие виды овощей.
Виноград. Не протертые фрукты и ягоды.
Виноградный сок, холодные и газированные напитки.
Мясные и кулинарные жиры.

Ограничены в употреблении в пищу следующие продукты:

Сухари (100 г на весь день).
Слизистые супы.
Индейка протертая, рубленая.
Рыба отварная куском.
Молоко в основном в блюда, при переносимости — цельное. Сливки (до 100 г в день).
Яйца (2-3 шт. в день).
Протертые перловая, ячневая каши.
Протертая цветная капуста.
Сахар (60 г на весь день).
Сливовый, абрикосовый, персиковый соки.
Сливочное масло (20 г на весь день).

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Хирургическая специализированная диета № 1

Общая характеристика

Диета умеренно механически и химически щадящая, физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, содержание жира на нижней границе нормы, ограничение легкоусвояемых угле-водов. Хирургическая специализированная диета № 1 отличается включением некрепких мясных и рыбных бульонов и овощных отваров и ограничением цельного молока. Она может рассматриваться как вариант диеты с механическим щажением, назначается больным, перенесшим резекцию желудка, на 10-14-й день на 2-4 месяца; с 14-15-го дня после операций на кишечнике в том случае, когда отсутствуют осложнения и восстановительные процессы пищеварительной системы протекают благоприятно. Диета физиологически полноценная с умеренным химическим, механическим и термическим щажением желудочно-кишечного тракта. Ограничены сильные возбудители секреции желудка и кишечника, раздражители слизистой оболочки ЖКТ, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда.

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном виде, на пару, отдельные блюда запекают без корочки; пища в основном протертая. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Поваренная соль ограничивается умеренно. Режим питания: 5-6 раз в день. Температура блюд: исключаются очень холодные и горячие блюда.

Химический состав и калорийность : белки 110 г (из них 60 % животных), жиры 100 г (20 % рас-тительных), углеводы 400-450 г; калорийность 2950-3150 ккал, поваренная соль — 6 г; свободная жидкость — 1,5 л. Масса суточного рациона — 3 кг.

К употреблению в пищу разрешены следующие блюда и продукты:

Хлеб (пшеничный вчерашней выпечки; сухой бисквит, сухое печенье).
Супы (на слабом мясном, рыбном, овощном бульонах; протертые крупяные с добавлением разрешенных протертых овощей; с вермишелью или домашней лапшой; супы- пюре из овощей, вываренных кур или мяса).
Мясо, птица (нежирные сорта говядины, баранины, телятины, кролика, кур, индейки. Язык, печень).
Рыба (нежирные виды рыбы без кожи в первые полгода реабилитации: минтай, сайда, треска, пикша, окунь, судак, хек, щука).
Молочные продукты (молоко, сливки 10%-е [разведенные], некислые творог, сметана, некислый кефир, ряженка, йогурт, бифидок, нарине и др.).
Яйца (всмятку, омлеты).
Крупы (манная, рис, гречневая, овсяная), каши из них, протертые, полувязкие, сваренные на молоке или на воде. Вермишель, сваренная на молоке или на воде.
Овощи (картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на пару или в воде и протертые; кабачки, тыква — не протертые; укроп — мелко шинкованный в суп).
Закуски (салат из отварных овощей, мяса, рыбы; язык отварной, паштет из печени, неострый сыр, нежирная не жилистая, несоленая ветчина, колбаса докторская, молочная, диабетическая, диетическая).
Фрукты, ягоды, сладости (спелые фрукты и ягоды сладких сортов — вареные, запеченные, в виде пюре, муссов, желе, компотов, самбуки; меренги, снежки, зефир, пастила, сахар, мед, варенье, джем из сладких ягод и фруктов).
Соусы, пряности (сметанный; фруктовые, молочно- фруктовые — без пассеровки муки, с добавлением сливочного масла).
Жиры (сливочное несоленое масло, топленое, растительное масло).
Напитки (некрепкий чай, чай с молоком, сливками, слабые какао и кофе-суррогат с молоком; сладкие соки из фруктов и ягод [клубничный, малиновый и др.]; отвар шиповника).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

Ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного или слоеного теста.
Крепкие мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщи, окрошка; молочные супы.
Жирные и жилистые сорта мяса и птицы, утки, гуси, консервы, копчености.
Жирная рыба (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сельдь жирная, скумбрия, белорыбица, угорь и др. соленая, консервы).
Молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.
Яйца (вкрутую, жареные).
Пшено, крупы кукурузная, перловая, бобовые, макароны в цельном виде.
Белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, огурцы, соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы.
Острые, соленые закуски, копчености.
Кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты, сухофрукты и ягоды, шоколад, мороженое.
Соусы, пряности (мясные, рыбные, грибные, томатные, хрен, горчица, перец).
Все другие жиры.
Газированные напитки, квас, черный кофе.

Ограничены в употреблении в пищу следующие блюда и продукты:

1-2 раза в неделю не сдобные булочки, печеные пирожки с яблоками, джемом, отварным мясом, рыбой, яйцами, ватрушки с творогом.
Супы из протертых сладких ягод с манной крупой. Муку для супов подсушивают (не пассеруют).
Некрепкий студень на костном бульоне с добавлением желатина.
Запеченная рыба, заливная рыба.
Сметана. Свежий творог заводского приготовления (лучше в блюда), неострый сыр.
Яйца (2-3 шт. в день).
Каши рассыпчатые, макароны мелко рубленные.
Зеленый горошек, некислые томаты — до 100 г.
Заливная рыба на овощном отваре, икра осетровых, вымоченная нежирная сельдь и форшмак.
Протертые сухофрукты, сливочный крем.
Укроп, петрушка, ванилин, корица.
Томатный соус, молочный — при переносимости.
Сырые овощные (морковный, свекольный) соки разбавлять водой.

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Особенности пищевого рациона хирургического больного

Пищевой рацион хирургического больного зависит также от объема и характера оперативного вмешательства.

После операций на желудочно- кишечном тракте в первые дни больной может получать только энтеральное питание, затем необходимо начинать расширение пищевого рациона: назначать по-следовательно хирургические специализированные диеты в зависимости от состояния больного.

После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке) первые два дня больной через рот ничего не должен получать. Проводится парентеральное питание. Со 2-3-го дня назначают полное энтеральное питание, сипинг и переход на хирургические специализированные диеты 0а, 0б, 0в, с 10-12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на специализиро-ванную хирургическую диету № 1.

После операций на органах брюшной полости, но без нарушения целостности пищеварительного тракта (желчном пузыре, поджелудочной железе, селезенке) хирургические специализированные диеты можно назначить в первые дни после операции.

После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4-5 суток у больного не было стула. Больной должен получать пищу с малым количеством клетчатки.

После операций в полости рта через нос вводят зонд, и через него больной получает жидкую пищу. В первые сутки после операции предпочтительно назначение энтеральных смесей.

После оперативных вмешательств, не связанных с желудочно-кишечным трактом, в первые 1-2 дня больной может получать хирургические специализированные диеты и достаточно быстро (в течение недели) перейти на высокобелковую диету механически и химически щадящую.

Выводы для диетологов

Таким образом, питание в послеоперационном периоде строится исходя из того, что у многих больных развивается дефицит белка, витаминов, микроэлементов, тенденция к ацидозу, обезвоживание. Диетотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, щажение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимуляцию заживления операционной раны.

Мы рассмотрели общие принципы диетотерапии хирургических больных, применение которых не-обходимо для повышения эффективного лечения и снижения риска развития осложнений и форми-рования хронических заболеваний. Применяя эти принципы, вам удастся обеспечить больного:

сбалансированным питанием по основным пищевым нутриентам с контролем постоянного поступления в организм незаменимых компонентов пищи;
адекватным потреблением белка в зависимости от состояния пациента, степени развития белково-энергетической недостаточности;
оптимальным состоянию пациента выбором лечебного питания.

В следующих статьях мы представим информацию и рекомендации по диетотерапии в зависимости от клинико-статистических групп хирургических больных, конкретных видов оперативных вмешательств, определив при этом основные особенности проведения лечебного питания, с конкретными примерами диетотерапии хирургических больных.