Противошоковая терапия пошаговая инструкция. Анафилактический шок: неотложная помощь, аптечка и алгоритм действий. Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно

Основы противошоковой терапии и реанимации при травмах

Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств , которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица, производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае , если бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого, т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые клинические проявления, тактическая маневренность (известная индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно, необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная гипотермия и др. При обширных переломах костей таза - новокаиновые блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией кишечника и пр. При ушибах сердца-ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при инфарктах миокарда. При острой кровопотере - определение величины кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом конкретном случае , то это становится возможным только через какой-то сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях, следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему индивидуализировать терапию практически невозможно , так как для этого необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью. Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря времени - более вероятно развитие не только функциональных , но и необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в табл. 10.

Таблица 10. Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока
Мероприятия и средства	Эректильная фаза шока	Торпидная фаза шока
		легкий шок	тяжелый шок
1. Остановка кровотечения	Да	Да	Да
2. Иммобилизация	»	»	»
3. Местное обезболивание и новокаиновые блокады	»	»	»
4. Закрытие ран асептическими повязками	»	»	»
5. Местная гипотермия	»	»	»
6. Ингаляция кислорода	Необязательны		»
7. Переливание крови и плазмозаменителей	Только при массивной кровопотере
9. Глюкоза - 40% раствор до 60 мл + инсулин 3-4 ед. внутривенно	Желательно	Да	Да
10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно	Желательно	Да	Да
11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл внутривенно	То же	»	»
12. Кордиамин 2 мл внутривенно	Да	»	»
13. Эфедрин 5% раствор 1 мл внутривенно	Нет	Нет	»
14. Промедол 2% раствор 2 мл	Внутримышечно	Внутривенно
15. Димедрол 2% раствор или пипольфен 2,5% раствор 1 мл	То же	»	»
16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл внутривенно	Нет	Да	Да
17. Гидрокортизон 25 мг или преднизолон 30 мг	»	»	»
18. Хирургические вмешательства	По жизненным показаниям

Примечание. При оказании первой медицинской , само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-5, 12 и 14.

Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального (плевропульмонального) шока

Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе - торакотомия.
Примечание

Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол 0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме - внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40- 60 мл, 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б) при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500-1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции - лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности - трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа, удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание . При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут выполняться только пп. 1-3.

Анафилактический шок - это атипичная аллергическая реакция, которая характеризуется немедленным развитием после повторного попадания аллергена в организм человека. Это состояние требует оказания срочной медицинской помощи и последующей госпитализации, поскольку угрожает жизни человека. В каждом манипуляционном кабинете, где выполняются инъекции, должна находиться укомплектованная противошоковая аптечка.

Причины и признаки состояния

Провоцирует данную патологическую реакцию повторный контакт с аллергеном, даже в самых маленьких дозировках. Наиболее часто это происходит в следующих случаях:

• Укус ос, пчел, муравьев.
• Введение лекарственных препаратов. Самые "агрессивные" медикаменты - это пенициллиновые антибиотики, местные анестетики, сыворотки, йодсодержащие контрастные вещества.
• Реже - употребление пищевых аллергенов или вдыхание антигенов.

Развитие анафилаксии проходит достаточно быстро, в течение нескольких минут. Заподозрить анафилактический шок можно по следующим симптомам:

• Потеря сознания за счет резкого снижения давления.
• Чувство удушья и появление одышки, которые возникают из-за спазма бронхиальных мышц.
• Отек Квинке, для которого характерно увеличение губ, глаз, языка, слизистой оболочки гортани. Это приводит к закрытию воздухоносных путей и, как следствие, к остановке дыхания в случае неоказания медицинской помощи.
• Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, крапивница, выделения из носа.
• Страх смерти.

Отек Квинке

Состав аптечки

Укомплектованные наборы должны находиться в каждом лечебном учреждении (в том числе в стоматологических и аллергологических кабинетах, садиках, школах, санаториях и т. д.), где проводятся инъекции, профилактические прививки, специфическая иммунотерапия.

Укладка и состав противошоковой аптечки представлены в таблице:

Компонент	Описание
Адреналин (Эпинефрин)	Этот противошоковый препарат вводится внутривенно для повышения АД. Используется для обкалывания места инъекции аллергического медикамента и укуса насекомого для уменьшения их всасывания в кровь
Дексаметазон или Преднизолон	Гормональные средства, которые относятся к группе глюкокортикоидов. Обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным эффектом, а также снижают чувствительность организма к аллергену
Антигистаминные препараты 1-го поколения (Димедрол, Супрастин, Тавегил)	Вводятся внутримышечно. Блокируют действие гистамина, что уменьшает симптомы шока. Их нельзя применять при сниженном давлении, поскольку они могут усугубить гипотонию
Эуфиллин	Используется для купирования бронхоспазма
Натрия хлорид (физиологический раствор)	Применяется для разбавления препаратов и с целью восстановления дефицита объема циркулирующей крови и нормализации давления
Шприцы (на 2 и 10 мл)	Инструмент для проведения инъекций, также используется для извлечения жала насекомого
Катетер	С его помощью проводится облегчение доступа к вене
Жгут медицинский	Накладывается выше места инъекции аллергена
Вата, марля, этиловый спирт	Дополнительные элементы, необходимые для проведения инъекций.

Шок - синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Остановка кровотечения.

Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание.

Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.

Иммобилизация повреждений.

Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.

Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.

К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости.

Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.

В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.

Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.

Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов.

В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз , особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.

Коррекция тонуса сосудов.

Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей.

При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.

Гормонотерапия.

Введение больших доз (гидрокортизон - 500-1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.

При изучении уголовного дела, поступившего в суд для рассмотрения в особом порядке, судья проконсультировался с практикующими хирургами. Ими было обращено внимание на то, что на возникновение и развитие анафилактического шока количество и путь введения препарата влияния не оказывают. В удовлетворении ходатайства обвиняемой и защитника о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства судья отказал и назначил рассмотрение уголовного дела в общем порядке. В ходе судебного следствия была назначена и проведена в Москве комиссионная комплексная судебно-медицинская экспертиза с привлечением выдающихся экспертов и врачей России (3 д.м.н., профессора, 2 к.м.н.). По окончанию экспертизы для допроса экспертов судебное заседание в течение двух дней проводилось в Москве. Эксперты и суд пришли к выводу, что смерть потерпевшего наступила не в результате нарушения подсудимой Инструкции, как об этом указывалось в предшествующих заключениях, а вследствие чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации организма пациента.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

о прекращении уголовного дела

г. Екатеринбург (Дата изъята)

Екатеринбургский гарнизонный военный суд под председательством судьи Шаргородского И.Г., при секретарях Губаревой К.В. и Планковой Н.А., с участием государственного обвинителя – помощника военного прокурора Екатеринбургского гарнизона майора юстиции Сагдеева С.М., подсудимой Б., защитника – адвоката Меньшикова А.М., а также потерпевшей М., в открытом судебном заседании рассмотрев уголовное дело по обвинению майора медицинской службы войсковой части 00000 Б. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 293 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органами предварительного следствия Б. обвиняется в том, что, будучи начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000, она нарушила требования инструкции по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года (далее Инструкция), что привело к смерти капитана М. Согласно предъявленному обвинению Б. в целях экстренной профилактики столбняка без выполнения пробы около 16 часов (дата изъята) в помещении вверенного ей медицинского пункта внутримышечно ввела покусанному собакой М. 3000 МЕ упомянутой сыворотки. Этим, по мнению стороны обвинения, основанному, в числе прочих доказательств, на заключении комиссии экспертов 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз от (дата изъята), Б. нарушила положения вышеуказанной инструкции, поскольку введение сыворотки не было показано М. как военнослужащему, а при применении препарата ей предварительно не было выполнено внутрикожной пробы. Вследствие введения препарата, указано в обвинении, у М. развился анафилактический шок, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (о чем указывают геморрагическая сыпь пятнистого характера, гистоморфологические изменения в легких, синюшность лица и верхней половины туловища, выраженное острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкая, темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговый отек стромы миокарда, отек головного мозга с единичными внутристволовыми кровоизлияниями), что явилось причиной смерти названного лица, наступившей в течение нескольких минут.

Выступая в прениях по окончанию судебного следствия, государственный обвинитель заявил об отказе от предъявленного Б. обвинения, констатировав отсутствие в ее действиях состава преступления. Обосновывая такую позицию, прокурор указал, что полученные в ходе досудебного и судебного производств заключения судебно-медицинских экспертов по вопросам соблюдения Б. требований Инструкции и причинах смерти М. содержат противоречия как внутренние, так и относительно друг друга. Эти противоречия, по выраженному государственным обвинителем мнению, касаются выводов о необходимости применения сыворотки в данном конкретном случае и возможности развития и наступления у М. фатальных последствий в случае выполнения Б. предписаний Инструкции. Кроме того, государственный обвинитель обратил внимание сторон и суда на то обстоятельство, что по данному делу, как он полагает, не был установлен механизм формирования имевшей место реакции на введение препарата, что также не позволяет сделать вывод о возможности наступления смерти М. в случае выполнения установленным порядком пробы. Отметив противоречия в добытых заключениях комиссий экспертов, государственный обвинитель подчеркнул, что суд отказал в удовлетворении его ходатайства о допросе экспертов Шмарова и Костинова, а также в ходатайстве о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН. Именно наличие существенных противоречий, как указал в своем выступлении прокурор, не позволило сделать ему бесспорный вывод о виновности Б., что и обусловило принятие им решения об отказе от обвинения за отсутствием состава преступления.

Потерпевшая М. по окончанию судебного следствия в суд для участия в прениях не явилась.

Подсудимая Б. и защитник Меньшиков, не разделяя доводов государственного обвинителя относительно мотивов отказа от обвинения, заявили, что по делу установлено невиновное причинение смерти М. По мнению стороны защиты, состав преступления в действиях Б. отсутствует, а поэтому решение прокурора об отказе от обвинения, на их взгляд, по существу является правильным.

Заслушав стороны, исследовав добытые по делу доказательства, суд пришел к выводу о необходимости прекращения уголовного дела в отношении Б. в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения за отсутствием в действиях подсудимой состава преступления.

Совокупностью сведений, содержащихся в показаниях подсудимой Б., потерпевшей М., свидетелей Л., Т., С., О. и Х., учетно-послужных документах Б., копии графика дежурств, справке начальника 1026 Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и медицинской книжке М. суд установил, что около 16 часов (дата изъята) к Б., являвшейся начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000 и дежурившей в тот день, на прием обратился военнослужащий той же части капитан М., покусанный несколькими часами ранее сторожевой собакой на складской территории. Выяснив, со слов М. и проверкой имевшейся медицинской документации, что пациент против столбняка привит не был, а также то, что ранее каких-либо аллергических реакций у него не наблюдалось, Б. с целью экстренной специфической профилактики столбняка ввела ему через шприц внутримышечно в ягодицу сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую в дозе 3000 международных единиц. В течение первой минуты с момента введения препарата М. обильно покрылся потом, потерял сознание, а затем, несмотря на проведенные Б. мероприятия противошоковой терапии, скончался.

Данные обстоятельства подтверждены совокупностью перечисленных доказательств, которые сторонами не оспариваются и в своей достоверности каких-либо сомнений у суда не вызывают.

Выясняя причины смерти М. в ходе досудебного производства, следователь поручил ФГУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Экспертная комиссия в составе: врача судебно-медицинского эксперта отделения сложных экспертиз отдела судебно-медицинской экспертизы Центра Беляева Л.В., судебно-медицинского эксперта судебно-гистологического отделения того же отдела Васильева В.В., начальника инспекторского отдела – судебно-медицинского эксперта Центра Шмарова Л.А., а также заведующей лабораторией анатоксинов и антитоксических препаратов ФГУН ГИСК имени Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора России Перелыгиной О.В. пришла к выводам о нарушении Б. Инструкции и наступлении смерти М. в связи с введением сыворотки. В заключении от (дата изъята) эксперты указали, что вводившийся М. препарат являлся пригодной для использования сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, причиной смерти М. явился анафилактический шок на введение сыворотки, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Также эксперты заключили, что в соответствии с требованиями Инструкции М., как военнослужащему, не требовалось введение сыворотки и, в этом случае, у него не возникла бы аллергическая реакция. Кроме того, эксперты указали, что вопреки той же инструкции Б. предварительно не выявила у М. наличие или отсутствие аллергической реакции к чужеродному белку путем выполнения пробы введением внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл. Проведенные Б. в последующем противошоковые мероприятия в целом комиссия признала правильными, указав лишь, что введение адреналина следовало проводить сразу же с началом развития анафилактического шока. Констатировав наличие у М. чувствительности к чужеродному (лошадиному) белку, комиссия не могла дать ответ на вопрос в какой конкретно форме проявилась бы у названного пациента эта чувствительность при внутрикожном введении сыворотки, разведенной 1:100, предназначенной для выполнения пробы. Скорее всего, предположили эксперты, реакция на ее введение была бы положительной.

Что же касается имевшихся у М. повреждений, вызванных укусами собаки, то экспертам на разрешение такой вопрос в рамках досудебного производства не ставился и, соответственно, этой комиссией не разрешался.

Положив указанное заключение в основу обвинения, следователь составил обвинительное заключение, направил уголовное дело прокурору, утвердившему заключение без замечаний и представившему дело в суд для рассмотрения по существу.

Принимая решение по поступившему уголовному делу, судья счел необходимым проверить обоснованность предъявленного Б. обвинения непосредственным исследованием собранных доказательств и, в связи с этим, отказал в удовлетворении ходатайства обвиняемой о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства. Рассмотрение дела было назначено в общем порядке. Поводом к тому послужили те обстоятельства, что материалы дела содержали мнение ряда специалистов, высказавшихся о том, что аллергическая реакция могла возникнуть у М. и при выполнении самой пробы. Именно поэтому (дата изъята) следователь военного следственного отдела Нелюбин отказал в возбуждении уголовного дела. Между тем, при последовавшими затем возбуждении уголовного дела и его расследовании данное мнение учтено не было, суждения сведущих лиц остались без должных проверки и оценки.

В ходе судебного заседания Б. показала, что, прибыв в медицинский пункт, М. рассказал о нападении на него несколькими часами ранее сторожевой собаки. Осмотрев раны пациента, она сочла их первично инфицированными. М. сообщил ей, что прививок против столбняка не делал. Исходя из отсутствия документального подтверждения сведений о противостолбнячной профилактике, а также пункта 6 примечания к Инструкции, она пришла к выводу о необходимости экстренной профилактики столбняка. Согласно имеющемуся в ее распоряжении анамнезу, М. никогда не имел аллергических реакций в связи с применением многочисленных медицинских препаратов. В связи с этим она ввела ему внутримышечно (в ягодицу) 3000 МЕ сыворотки без предварительного выполнения пробы. Спустя 30 секунд М. покрылся «градом» пота, прижал руку к груди в области сердца, его дыхание нарушилось, он потерял сознание и упал на кушетку. Она немедленно приступила к выполнению противошоковой терапии, которая успеха не имела.

К разбирательству дела судом были привлечены в качестве специалистов начальник отделения гнойной хирургии 354 окружного военного клинического госпиталя Григорьев Н.Н. и главный аллерголог Свердловской области Лебедева М.К. Григорьев показал, что имевшиеся у М. повреждения левого предплечья и плеча, возникшие в результате укусов собаки, следует считать первично инфицированными ранами, что в соответствии с п. 6 Инструкции требовало экстренной профилактики столбняка. Кроме того, специалисты обратили внимание суда на то, что документального подтверждения о выполненных М. противостолбнячных прививках у врача части не имелось. В этой связи, полагают специалисты, введение М. сыворотки было показано.

Кроме того, в судебном заседании Лебедева пояснила, что современный медицинский опыт показывает, что возникновение анафилактического шока не зависит о количества введенного препарата и пути его введения. Возникновение анафилактического шока в связи с введением чужеродного белка указывает на высокий уровень сенсибилизации человека и «запуск реакции» происходит при введении в организм минимального количества препарата, в том числе и при выполнении внутрикожной пробы с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 в количестве 0,1 мл, как это предписывает Инструкция. В рассматриваемом случае, по мнению Лебедевой, имел место высокий уровень сенсибилизации М., что и обусловило развитие анафилактического шока, который мог наступить при введении любым путем в организм сыворотки в минимальной дозе.

В связи с этим защитником было заявлено ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы для выяснения обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения данного дела.

Обсудив предложенные сторонами вопросы и приняв во внимание мнение названных специалистов, суд счел необходимым сформулировать экспертное задание следующим образом:

Какие повреждения имелись у М. (дата изъята) к моменту обращения к майору медицинской службы Б. за медицинской помощью и каков механизм их образования;

Имелись ли у военнослужащего М. показания для экстренной специфической профилактики столбняка (введения ПСС) с учетом отсутствия документального подтверждения выполнения прививок в течение последних лет, иных данных анамнеза (заявления М. о том, что ранее он привит не был, данных медицинской книжки) и пункта 6 примечания к Инструкции по применению ПСС, утвержденной ГГСВ РФ 27 августа 2004 года;

Чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, соблюден ли Б. этот порядок и если нет, то в чем заключалось нарушение;

Когда наступила смерть М. (спустя какое время после введения ПСС) и какова причина смерти;

Что явилось причиной возникновения анафилактического шока;

Имеется ли причинная связь между допущенным Б. нарушением инструкции по введению ПСС и смертью М.;

Как следует оценивать уровень сенсибилизации М. и как повлиял такой уровень на возникновение анафилактического шока;

Возможно ли отсроченное развитие анафилактического шока или это будет являться проявлением иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Какие известны науке формы анафилактического шока и явилась ли она в случае с М. молниеносной;

Влияет ли доза и путь введения препарата (ПСС) на развитее анафилактического шока или возникновение иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Если доза и путь введения ПСС не оказывают влияние на развитие анафилактического шока, то была бы достаточной для возникновения у М. анафилактического шока внутрикожная проба с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 с учетом уровня его сенсибилизации;

Что предупреждает выполнение предусмотренных инструкцией внутрикожной и подкожной проб: развитие анафилактического шока или развитие иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Требует ли инструкция применения ПСС изменений в части порядка применения препарата, а также необходимости разъяснения пациенту возможных реакций на введение и получения его письменного согласия;

Могла ли и должна ли Б. исходя из собранного анамнеза (заявлений М. об отсутствии в прошлом аллергических реакций, применении в период его наблюдения, лечения и профилактики иных препаратов (для профилактики гипертонической болезни, клещевого энцефалита и др.) предвидеть возникновение анафилактического шока при применении ПСС;

Выполнила ли Б. необходимые действия противошоковой терапии.

Такое заключение было дано (дата изъята) комиссией экспертов в следующем составе: Колкутина В.В. – начальника ФГУ «Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны, Главного судебно-медицинского эксперта Минобороны России, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача Российской Федерации, Ковалева А.В. – консультанта-врача, судебно-медицинского эксперта Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, Русаковой Т.И. – заведующей гистологическим отделением Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, кандидата медицинских наук, а также Горячкиной Л.А. – заведующей кафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО), главного аллерголога Управления делами Президента Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора, врача-терапевта аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории и Костинова М.П. – заведующего лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний отдела аллергологии ГУ «Научно исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН», доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, врача аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории.

Согласно выводам указанной комиссии на момент обращения за медицинской помощью у М. имелись следующие повреждения: рана на наружной (лучевой) поверхности и два очаговых внутрикожных кровоизлияния на задней (разгибательной) поверхности средней трети левого предплечья, раны и две ссадины на заднебоковой поверхности средней трети левого плеча. Указанные повреждения, по мнению комиссии, могли возникнуть в результате воздействия зубов собаки («укусов собакой») на что указывают количество и локализация повреждений, их взаимное расположение, морфологические характеристики, форма и размеры. Данные раны, заключила комиссия, были инфицированы микрофлорой полости рта собаки, а также микрофлорой поверхности кожи М. и его одежды. Таким образом, следует вывод, эти раны были первично инфицированными.

Отвечая на вопрос о том, чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, комиссия указала, что такой порядок определен Инструкцией по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года № 01-11/27-04 (нарушение которой инкриминировано Бурда), а также приложением № 6 действующей в медицинских учреждения Минобороны Инструкции по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях: Часть 2, утвержденной в 1993 году начальником Главного военно-медицинского управления.

В соответствии с данными инструкциями у М. имелись следующие показания для проведения ему экстренной профилактики столбняка с использованием указанной сыворотки: наличие травмы с нарушением целостности кожных покровов, эта травма возникла в результате укусов собакой, образовавшиеся раны были первично инфицированными, М. являлся военнослужащим, в его медицинской книжке и журналах учета медицинского пункта части отсутствовало документальное подтверждение о прививках, выполненных ему с целью специфической профилактики столбняка, в медицинском пункте части отсутствовал противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), также используемый для экстренной специфической профилактики столбняка. Противопоказаний для введения М. сыворотки не имелось.

Комиссией отмечено, что при проведении экстренной специфической профилактики столбняка Б. нарушила следующий порядок введения сыворотки, предписанный Инструкцией:

Перед введением сыворотки не провела внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку и ввела всю дозу препарата одномоментно;

Ввела сыворотку внутримышечно, а не подкожно.

Причиной смерти М. комиссия определила тяжелую форму аллергической реакции немедленного типа – анафилактический шок (Т78.2 Анафилактический шок неуточненный – в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10). Анафилактический шок развился у М., считает комиссия, в результате поступления в его организм сыворотки противостолбнячной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, к компонентам которой у него имелась повышенная чувствительность на момент парентерального (внутримышечного) введения. Это привело к возникновению у М. первого типа реакции гиперчувствительности – немедленного, анафилактического. Анафилактический шок протекал у М. в тяжелой генерализованной форме на что указывают: типичная клиническая картина его возникновения и развития в течение первой минуты после внутримышечного введения сыворотки, морфологические макроскопические и микроскопические признаки быстро наступившей смерти и шока, отсутствие при судебно-медицинском исследовании трупа и гистологическом исследовании его внутренних органов каких-либо морфологических признаков других заболеваний, травм и отравлений, которые могли бы послужить причиной наступления смерти. Исходя из этого, уровень сенсибилизации М. к компонентам сыворотки оценен экспертами как чрезвычайно высокий. Согласно записям в медицинской книжке картина клинической смерти развилась у М. в 16 часов 15 минут (дата изъята), приблизительно через 5 минут после введения ему сыворотки.

Поскольку у М. имелся чрезвычайно высокий уровень сенсибилизации к компонентам сыворотки комиссия, основывая свой вывод на современных научно-практических медицинских данных, заключила, что для возникновения у него тяжелой формы генерализованного («молниеносного») анафилактического шока могло быть достаточно введения ему 0,1 мл сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100, предназначенной, согласно Инструкции, для выявления чувствительности к чужеродному белку. При этом в данном конкретном случае, сочли эксперты, не имели бы никакого значения ни количество введенного препарата (количество его могло быть еще меньшим), ни путь его введения (внутрикожный, подкожный, внутримышечный).

Мероприятия противошоковой терапии, по мнению комиссии, Б. выполнила в объеме, предписываемом руководящими документами.

На вопросы о назначении выполнения внутрикожной и подкожной проб, необходимости корректирования Инструкции, получения информированного согласия пациента на введение сыворотки и возможности врача предвидеть возникновение у М. аллергической реакции комиссия в прямой постановке не ответила, сочтя одни теоретическими, другие организационными и третьи гипотетическими.

Усмотрев противоречия в полученных заключениях, государственный обвинитель заявил ходатайство о допросе экспертов, которое судом было удовлетворено.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Беляев, выступивший экспертом-организатором при производстве экспертизы в ходе досудебного производства, показал, что, по мнению экспертной группы, в состав которой он входил, в соответствии с Приложением 1 (Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка) к Инструкции М. не было показано введение сыворотки, поскольку тот являлся военнослужащим и должен был быть вакцинирован по действующим в войсках стандартам. Данных, по мнению Беляева, об инфицировании ран М. столбнячными бактериями у Б. не имелось и, следовательно, необходимости вводить пациенту сыворотку необходимости не было. Невыполнение Б. предписываемой Инструкцией пробы, по мнению Беляеева, явилось еще одним нарушением, повлекшем, в совокупности с предшествующим, смерть М. Также Беляев показал, что в составе указанной комиссии врача-аллерголога не было. Эксперт Васильев при производстве экспертизы выполнил гистологическую часть исследования, Перелыгина – выясняла вопросы качества использованного Б. препарата, эксперт Шмаров, как и он, занимался общими вопросами исследования и дачи заключения. На вопрос суда, почему в исследовательской части заключения в последней графе строки «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка после слов «не вводят» стоит цифра «8» (ссылка к пункту примечания к Схеме), в то время как в самой Инструкции указана цифра «6», эксперт Беляев ответить не смог.

Эксперты Ковалев и Колкутин (последний к моменту рассмотрения дела судом возглавил ФГУ «Государственный центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию) показали, что имевшиеся у М. раны от укусов собакой следует считать первично инфицированными, как это указано в их заключении. В соответствии с примечанием 6 к Схеме военнослужащим при инфицированных ранах введение сыворотки показано. Документальное подтверждение о выполненных М. противостолбнячных прививках отсутствовало, сам пациент сообщил врачу, что таких прививок не получал. В этой связи, полагают названные эксперты, Б. правильно выбрала средство экстренной специфической профилактики столбняка. Касательно порядка применения Б. сыворотки эксперты отметили, что, не выполнив предварительно пробы, врач нарушила требования Инструкции. Между тем, исходя из оценки уровня сенсибилизации М. к компонентам сыворотки как чрезвычайно высокого, что подтверждается молниеносностью наступления и развития анафилактической реакции, эксперты пришли к выводу о том, что для наступления у данного пациента шока было достаточно и меньшего количества препарата, нежели предписано для выполнения пробы.

Эксперт Горячкина в суде показала, что современный научно-практический опыт свидетельствует о том, что ни путь введения препарата, ни его количество, не оказывают никакого влияния на возможность возникновения анафилактического шока и форму его протекания. Единственным фактором, оказывающим такое влияние, является уровень сенсибилизации организма к компонентам конкретного препарата. Уровень сенсибилизации М. к лошадиному белку, являющемуся для человека чужеродным, был чрезвычайно высоким. Однако данными анамнеза названного пациента это не подтверждалось и у врача части не было оснований полагать, что у М. имеются противопоказания к введению сыворотки. Подвергнув критике предписанную Инструкцией последовательность выполнения пробы, Горячкина показала, что внутрикожный путь введения препарата является наиболее алергенным из всех возможных, так как тучные клетки, участвующие в иммунном ответе на введение чужеродного белка, расположены именно в тканях кожи человека. Предписываемое инструкцией для выполнения пробы введение сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл является крайне рискованным. В случае с М. такое количество препарата было более чем достаточным для возникновения аллергической реакции.

В ходе судебного заседания государственный обвинитель, ссылаясь на приведенный в последнем заключении труд Емельянова А.В. Анафилактический шок: Пособие для врачей.-СПб, 2001.-24с., неоднократно обращал внимание суда, сторон и экспертов, что в развитии шока могут принимать участие и не иммунные механизмы и в этом случае шок следует считать анафилактоидным. Анафилактоидный шок, продолжал прокурор со ссылкой на труд Емельянова, может развиваться уже при первом введении антигенов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения. Выбранный Б. парентеральный (внутримышечный) путь введения препарата является наиболее аллергенным, что отметили эксперты в последнем заключении, утверждал государственный обвинитель. Следовательно, заключал прокурор, внутримышечное введение полной дозы сыворотки (3000 МЕ) без выполнения пробы и могло вызвать фатальные последствия – анафилактоидный шок, предупреждению которого служит предписываемое выполнение пробы. По мнению того же государственного обвинителя, эксперты, давшие последнее заключение, были недостаточно компетентны и не могли ответить на вопрос о механизме возникновения шока у М.

Отвечая на вопросы государственного обвинителя, эксперт Ковалев показал, что каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наступлении смерти М. вследствие развития анафилактоидного шока, комиссия не установила. Смерть этого пациента, по мнению Ковалева, наступила вследствие развития анафилактического шока, что и отражено в данном с его участием заключении.

Отнеся профессора Емельянова к числу наиболее талантливых своих учеников, эксперт Горячкина высказалась о том, что выраженное при ее допросе государственным обвинителем мнение основано на неполном уяснении содержания упоминавшегося труда и недостаточном понимании природы возникновения анафилактического и анафилактоидного шоков. Анафилактический и анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, объединены одинаковой клинической картиной протекания и общей методикой вывода из угрожающего для жизни состояния. Механизм возникновения шока в этих двух случаях кардинально различается. Анафилактический шок - это истинно аллергическая реакция, то есть иммунный ответ организма на введенный антиген. В ответ на введение аллергена в организме образуются реагины, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, расположенных в ткани кожи человека (внутрикожный путь введения считается более аллергенным). Это лежит в основе сенсибилизации. При повторном поступлении антигена он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных и вторичных медиаторов из тучных клеток и базофилов. Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания. Гистами уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных сокращений. В том же труде Емельянова, подчеркнула Горячкина, указано, что лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы препарата. Утверждение Емельянова о том, что наиболее часто и быстро анафилактический шок развивается при парентеральном введении лекарств, Горячкина назвала правильным, поскольку в медицине под парентеральным введением понимается любое введение вещества, выполненное через шприц, а не только внутримышечное, как это считает государственный обвинитель. Внутрикожный путь, указала Горячкина, оценивается как наиболее аллергенный. Анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, - это подобный (псевдо) ответ, ничего общего с аллергией по механизму возникновения не имеющий. Такой шок развивается и при первом введении препарата. В данном случае вводимое вещество выступает не в роли аллергена, поскольку в организме человека отсутствуют антитела к этому веществу. Препарат непосредственно действует на клетки и ткани, активирует их, что приводит к угрожающему для жизни состоянию. Для возникновения и развития анафилактоидного шока доза препарата имеет существенное значение.

Вместе с тем, Горячкина отметила, что предлагаемый в Инструкции метод выполнения пробы при наличии в организме пациента соответствующих аллергену антител является крайне опасным и в случае с М., привел бы к трагическому исходу. При отсутствии в организме человека антител выполнение пробы никоим образом не предотвратит возможное возникновение анафилактоидного шока, предвидеть который невозможно, ввиду отсутствия положительной реакции на эту пробу. При отрицательных результатах проб Инструкция предписывает вводить основную дозу препарата, что и вызывает в крайне редких случаях анафилактоидную реакцию.

В ходе проведенного разбирательства, полагает суд, были тщательно исследованы собранные по делу доказательства (показания подсудимой, потерпевшей, свидетелей, документы и заключения экспертов) которые в своей совокупности при надлежащей оценке позволяют суду разрешить рассматриваемое уголовное дело по существу. Суд не усмотрел какой-либо необходимости в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о допросе экспертов Шмарова и Костинова. Мнение этих экспертов изложено в подписанных ими же заключениях и позиция каждого из них понимается однозначно. Об этом, кстати, заявил и сам государственный обвинитель, настаивая на допросе названных экспертов только лишь для того, чтобы выяснить, почему эти эксперты пришли к противоположным выводам. По делу были допрошены эксперты-организаторы и позиция каждой из комиссий сторонам и суду была достаточно объяснена.

Никакой необходимости не усмотрел суд и в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о назначении повторной экспертизы и поручении ее проведения Центру судебной экспертизы Минюста России с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН для очередного получения ответов на уже ставившиеся на разрешение двум комиссиям вопросы.

Оценивая полученные заключения судебно-медицинских экспертных комиссий, суд приходит к следующим выводам.

По делу бесспорно установлено, что М. обратился за медицинской помощью к Б. по поводу укусов собакой, имея на теле раны с нарушением целостности кожных покровов. Согласно Инструкции экстренная специфическая профилактика столбняка проводится, в числе прочих показаний, при травмах с нарушением кожных покровов и укусах животными. Согласно примечанию к таблице 6 (Схема классификации ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («Инфицированная» рана) и менее подверженные инфицированию («Неинфицированная» рана) приложения № 2 (Методические указания по специфической профилактике столбняка) к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 1999 года № 174 к «инфицированным» ранам относят укусы. Следовательно, имевшиеся у Москвина раны следует считать первично инфицированным, о чем и указали эксперты в последнем заключении. Данные собранного врачом анамнеза, основанные на сообщенных пациентом сведениях, сведениях его медицинской книжки и журналов учета части, не подтверждали выполнения М. в прошлом противостолбнячной профилактики. В связи с этим, считает суд, при выборе средства проведения экстренной профилактики столбняка Б. должна была руководствоваться разделом «Нет документального подтверждения о прививках» Схемы, являющейся приложением к Инструкции. Согласно строке «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы и примечания к Схеме 6 военнослужащим при «инфицированных» ранах при отсутствии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) вводят сыворотку противостолбнячную очищенную концентрированную жидкую (ПСС) в дозе 3000 МЕ. ПСЧИ в войсковой части 00000, как это видно из материалов уголовного дела и показаний Б., отсутствовал и, что следует из справки начальника 1026 центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по нормам довольствия в указанную часть поставлялась только ПСС. Об отсутствии в подчиненных частях, в том числе и в войсковой части 00000, ПСЧИ показал и свидетель Х. – начальник медицинской службы войсковой части 00001.

Суд считает, что эксперты Колкутин, Ковалев, Русакова, Горячкина и Костинов в своем заключении пришли к правильному выводу о том, что введение сыворотки М. было показано. Ввод экспертов Беляева, Васильева, Перелыгиной и Шмарова об отсутствии необходимости введения М. сыворотки, отраженный в заключении от (дата изъята), суд считает ошибочным. Допрос в судебном заседании эксперта Беляева показал, что собранная им комиссия не расценивала раны М. как «инфицированные», что противоречит, по мнению суда, приведенной выше нормативной документации и основанной на этих документах позиции второй комиссии, а также мнению специалистов Григорьева и Лебедевой, которые судом полностью разделяются. Более того, комиссия Беляеева в своем заключении ссылкой примечания к Схеме Инструкции указала цифру «8», касающуюся детей до 6 лет, а не «6», как это указано в самой Схеме, предписывающей введение военнослужащим ПСЧИ или ПСС при «инфицированных» ранах, что, само по себе, могло привести к неправильному пониманию инструктивного документа и ошибочному выводу комиссии.

С учетом изложенного суд считает, что Б. не допустила нарушения Инструкции в части выбора М. средства экстренной специфической профилактики столбняка.

Невыполнение Б. внутрикожной и подкожной проб перед введением ПСС в дозе 3000 МЕ и введение препарата внутримышечно, а не подкожно действительно не соответствует предписаниям Инструкции, о чем указано в заключениях обеих комиссий экспертов. Именно введение в организм М. ПСС в дозе 3000 МЕ вызвало развитие у него анафилактического шока, как это указано и в том и другом заключениях, что привело к смерти пациента.

Между тем, основываясь на заключении экспертов Колкутина, Ковалева Русаковой, Горячкиной и Костинова, суд считает, что в данном конкретном случае с учетом чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации М. к компонентам препарата выполнение пробы в предписываемом Инструкцией порядке никоим образом не предотвратило бы терминальных последствий для организма пациента и его жизни. Трагический исход, полагает суд, был предопределен исключительно крайне редко встречающимися в популяции индивидуальными особенностями организма и отсутствием в арсенале медицинских работников известных науке и практике более безопасных средств профилактики опасных инфекций.

Суд отмечает, что по данному делу под руководством Колкутина работала группа высоко признанных научно-медицинской общественностью экспертов, обладающих глубокими познаниями в специальных отраслях медицины. Составленное этой комиссией заключение основано на анализе современного научно-практического опыта и, по мнению суда, последовательно-логично. Именно это заключение суд кладет в основу настоящего постановления, а заключение предшествующей комиссии судебно-медицинских экспертов отвергает.

Суд установил, что причинная связь между допущенным Б. нарушением Инструкции (невыполнением пробы и введением сыворотки в дозе 3000 МЕ внутримышечно, а не подкожно) и возникновением у М. анафилактического шока приведшего к смерти последнего отсутствует.

Указанный вывод суда не колеблют рассуждения государственного обвинителя о недостаточной утонченности механизма развития у М. шока.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10, к нозологической группе Т78.2 Анафилактический шок неуточненный отнесены синонимы нозологической группы: анафилактический шок на лекарства, анафилактоидная реакция, анафилактоидный шок, анафилактический шок, анафилактические реакции и шок анафилактический. В судебном заседании эксперт Горячкина показала, что в случае с М. предварительное выполнение пробы не могло предотвратить терминальных последствий для организма названного пациента. При наличии у него антител смерть наступила бы и при выполнении пробы в предписываемом Инструкцией порядке. При отсутствии соответствующих аллергену (лошадиному белку) антител выполнение пробы было бы отрицательным, что не препятствует введению сыворотки в дозе 3000 МЕ, которая может вызвать анафилактоидный шок.

Констатируя отсутствие причинной связи между допущенным Б. нарушением Инструкции и наступившей смертью М., суд приходит к выводу об отсутствии в действиях подсудимой состава преступления. Вина Б. отсутствует. Независимо от мотивов отказа прокурора от обвинения, суд считает, что уголовное дело в отношении Б. должно быть прекращено в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения.

Руководствуясь ч.7 ст. 246, ст. 254 и ст. 256 УПК РФ, военный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Прекратить уголовное дело в отношении Б., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 293 УК РФ, на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ, за отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за Б. право на реабилитацию.

Меру пресечения в отношении Б. – подписку о невыезде и надлежащем поведении отменить.

По вступлению постановления в законную силу вещественные доказательства:

Коробку с ампулами – передать в 1026 Государственный центр санитарно-эпидемиологического надзора;

Медицинскую книжку М. и инструкцию хранить при деле;

- «мокрый» архив возвратить в 97 Государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз.

Процессуальные издержки, связанные с возмещением расходов по явке потерпевшей М. в судебное заседание, в сумме (изъято) рублей возместить за счет средств федерального бюджета.

Настоящее постановление может быть обжаловано в Уральский окружной военный суд через Екатеринбургский гарнизонный военный суд в течение 10 суток со дня вынесения.

Судья Екатеринбургского

гарнизонного военного суда И.Г. Шаргородский

Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и периферической гемодинамики, нарушениям функции нервной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По
тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

1. степень шока - артериальное давление снижено на

1. 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.

1. степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
2. степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
3. степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.

Противошоковая терапия должна быть многокомпонентной и направлена на:

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

Эффективность противошоковых мероприятий, в частности борьба с гиповолемией, зависит также от своевременной остановки кровотечения.
На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения шока можно судить по таким вполне доступным клиническим признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.
Остановка кровотечения. Кровотечения возникают при ранениях с повреждением артериальных или венозных сосудов, при открытых и закрытых переломах опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что перелом костей голени или бедренной кости сопровож
дается кровопотерей в объеме до 1,5-2 л, а перелом костей таза - до 3 л. Вполне естественно, что кровопо- теря приводит к быстрому снижению объема циркулирующей крови, снижению артериального давления и увеличению частоты пульса.
При наружном кровотечении само- и взаимопомощь должна быть направлена на временную остановку кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной артерии.
Кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей может быть временно остановлено наложением жгута выше места повреждения. Жгут накладывают так туго, чтобы не определялась пульсация на периферической артерии. Отмечают время наложения жгута. Бели в течение 2 ч не удается произвести окончательную остановку кровотечения, то жгут снимают на

1. 5 мин, используя другие методы временной остановки.

Временная остановка венозного кровотечения может быть выполнена с помощью тугой тампонады области кровотечения стерильным материалом и наложением давящей повязки. Однако наложение давящей повязки неэффективно при повреждении артериальных сосудов. Кровотечение может быть остановлено также наложением зажимов на кровоточащие сосуды и перевязкой их лигатурами. Временная остановка кровотечения выполняется персоналом санитарных дружин в очаге поражения. В отряде первой медицинской помощи (ОПМ) выполняют окончательную остановку наружного кровотечения.
Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный объем кровопотери, ориентируясь по уровню артериального давления, частоте пульса, цвету кожных покровов, содержанию гемоглобина и гематокрита.
Бледные кожные покровы, частый пульс и снижение артериального давления при кровотечении указывают на существенную кровопотерю. Доказано, что снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст. связано с уменьшением объема циркулирующей крови на 25%, а снижение давления на 50-60 мм рт. ст.- с уменьшением объема циркулирующей крови на V3. Столь выраженное снижение артериального давления и объема циркулирующей крови создает реальную опасность для жизни пострадавшего и требует принятия срочных мер, направленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и на восстановление

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке

Уровень артериального давления	Объем инфузионной терапии, мл	Препараты, мл
Снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст (I - II степень шока)	1000-1500	Полиглкжин -400 Раствор Рингера или 5% раствор глюкозы - 500
Снижение артериального давления на 30- 40 мм рт. ст. (II - III степень шока)	1500-2500	Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Раствор Рингера или лактасо- ла - 500 5% раствор глюкозы - 500 Одногруппная кровь или плазма - 250 5% раствор натрия бикарбоната- 500 \% раствор калия-150
Снижение артериального давления на 50 и более мм рт. ст. (Ill - IV степень шока)	2500-6000	Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Раствор Рингера-1000 раствор лактасола-1000 5% раствор глюкозы-г-1000- 2000 5% раствор натрия бикарбоната-500-750 Одногруппная кровь или плазма- 1000 и более \% раствор калия - 300-500

объема циркулирующей крови. В отряде первой медицинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артериальное давление и предотвратить его дальнейшее снижение: 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5-1 мл \% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет
продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в

1. - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.

В ОПМ принимают меры по окончательной остановке наружного кровотечения: перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении. Внутривенно вводят препараты, поддерживающие деятельность сердечнососудистой системы - сердечные гликозиды, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, 200-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия для восполнения дефицита оснований при метаболическом ацидозе (см. главу III).
При нестабильном уровне артериального давления внутривенно капельно вводят 1-2 мл мезатона, норад- реналина, адреналина, разведенные в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина, так как он одновременно стимулирует сердечную деятельность и суживает периферические сосуды. Если сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или норадреналина, то при слабости миокарда эффект может быть отрицательным, так как эти препараты в основном суживают сосуды и тем самым увеличивают нагрузку на сердце.
Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори
да также стимулирует деятельность сердечной мышцы и повышает артериальное давление.
Методы инфузионной терапии. У пациентов в состоянии шока любой этиологии инфузионную терапию проводят в течение 2-3 сут и более. С этой целью желательна катетеризация периферических или центральных вен.
Венесекция. Инструменты для венесекции: скальпель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3-4 шелковые или кетгутовые лигатуры, 4-5 стерильных салфеток,

1. 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

Техника операции: выделяют наиболее крупные
периферические вены - в локтевом сгибе (v. cephalic а, v. basilica), в области анатомической табакерки или на передней поверхности лодыжек. Область проекции вены обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем или салфетками. В особых условиях, при отсутствии возможностей венесекцию можно сделать и без соблюдения стерильности или с минимальным ее соблюдением. Под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (5-6 мл) скальпелем делают кожный разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении относительно проекции выделяемой вены. Зажимом тупо расслаивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее на протяжении 1-2 см от окружающих тканей, стараясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под выделенную вену подводят зажим и протягивают две лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее помощью приподнимают вену на несколько миллиметров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную стенку надсекают ножницами или скальпелем так, чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим внутренним просветом или пластмассовый катетер с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в просвет вены иглы или катетера над ними завязывают вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. Канюлю иглы или катетера фиксируют к коже отдельным швом и дополнительно полосками лейкопластыря. Затем накладывают асептическую повязку.
Катетеризация периферических вен по Сельдингеру. Техника проведения катетеризации: накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру
ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо другую вену предплечья. Через просвет иглы, находящейся в вене, проводят леску длиной 10-12 см. Затем иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр

1. -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.

Следует помнить, что чрезмерное продвижение катетера по направлению к сердцу опасно из-за возможности проведения его в полость правого предсердия. В этих случаях иногда возможно повреждение тонкой стенки правого предсердия кончиком катетера, поэтому предполагаемую длину катетера следует определить заранее, приложив его к предплечью и плечу пострадавшего так, чтобы конец его доходил до места образования верхней полой вены. Ориентиром может служить внутренний край правой ключицы.
Инфузионная терапия может проводиться также внутриартериально или внутрикостно.
Внутриартериальное нагнетание крови показано при терминальных состояниях и длительной гипотензии. Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую артерию. Нагнетание крови производят по направлению к сердцу под давлением 180-200 мм рт. ст.
Внутрикостное введение препаратов показано в случае невозможности пункции подкожных вен, при обширных ожогах. Укороченную иглу Бира вводят в крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том числе кровь, кровезаменители, лекарственные препараты вводят со скоростью, обычной для внутривенных инфузий.