Реклама на портале

Современная стратегия лекарственной терапии метастатического и кастрационно-резистентного рака предстательной железы. Иммунотерапия Иммунопрофилактика рака простаты

У мужчин средних лет все чаще диагностируется опухоль предстательной железы, причем шансы получить онкологию увеличиваются с каждым годом. После 50 в 30% случаев опухоль перерождается в злокачественную. По статистике, к 80 годам вероятность повышается до 80%. Ежегодные осмотры, своевременное лечение и профилактика рака простаты позволяют надолго сохранить здоровье и высокое качество жизни.

От чего появляется болезнь?

На возникновение и развитие онкологии влияют разные факторы.

Возрастная гормональная перестройка :

При нормальном уровне тестостерона у мужчин до 40 редко встречается подобная проблема.

Наследственность :

Риск заболеть повышается в 2 раза, если патология диагностировалась у ближайших родственников.

Нездоровые привычки :

Хотя прямой взаимосвязи между табаком, спиртными напитками, жирной пищей и развитием рака простаты не обнаружено, доказано, что эти факторы осложняют течение болезни.

Хронический простатит :

Влияние всех аспектов на здоровье оценивается в совокупности. В каждом конкретном случае сложно определить, что послужило триггером для перерождения клеток. Однако, в 70% случаев возникновение патологии связано с агрессией среды, образом жизни. Из-за недостаточной информации о важности профилактики, занятости и пренебрежительного отношения к себе люди рискуют жизнью.

Упущенное время – упущенные шансы

(РПЖ) развивается годами без отсутствия явных субъективных признаков. Симптомы появляются позже, когда доброкачественная или злокачественная опухоль начинает давить на соседние органы. Параллельно развиваются:

  • везикулит;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • эректильная дисфункция;
  • аденома простаты.

Большая опасность скрывается в хроническом простатите. Бактерии, вызывающие воспаление, сами по себе не провоцируют мутацию клеток. Однако, в запущенной форме нарушается микроциркуляция крови, из-за чего в железе происходит замещение мышечного компонента простаты рубцовой соединительной тканью. До минимума снижается выработка тестостерона, меняется поведение и психика человека. Мужчина становится ранимым, агрессивным, страдает потливостью и бессонницей. В придачу снижается общий тонус, ослабевает защитный барьер.

У человека каждый день образуются миллионы злокачественных клеток, которые обезвреживаются иммунной системой. В ослабленном организме лейкоциты не в состоянии распознать вредоносных агентов и их уничтожить.

Последствия рака простаты проявляются в зависимости от поражения органов. При сдавливании мочевого пузыря возникают острые ощущения и задержка мочи. Если при 1 и 2 степени онкологии изменения происходят в капсулированной опухоли, на 3 злокачественные клетки проникают в лимфоузлы. На 4 стадии поражается скелет. вызывают резкие боли при движении.

6 главных правил профилактики рака простаты

Основная проблема при РПЖ – поздняя диагностика. Из-за отсутствия выраженных признаков обследование обычно проводится при метастазировании.

№1. Регулярное посещение уролога

Во время ежегодного профилактического осмотра с помощью анализа PSA в сыворотке крови определяется содержание простатоспецифического антигена, при пальцевом исследовании выявляются даже микроскопические поражения тканей. Узел на простате обнаруживается именно во время ректального обследования. Своевременное лечение предотвращает распространение метастазов в соседние органы, повышает шансы полностью избавиться от онкологии.

№2. Коррекция питательного рациона

Профилактика рака предстательной железы полезна не только для предупреждения опухоли, но и для общего оздоровления мужского организма. Из рациона исключаются опасные продукты.

Общеизвестным фактором риска развития онкологии является жирная пища с большим содержанием кальция, содержащимся, например, в сырах. Причем употребление цельного молока увеличивает пролиферацию (размножение) клеток простаты.

Диета с высоким содержанием протеина также увеличивает риски РПЖ. При термической обработке мяса образуются гетероциклические амины и канцерогены. Не менее вредно высокое содержание гормонов роста, антибиотиков, приводящих к антибиотикорезистентности (снижению чувствительности к конкретным антимикробным препаратам).

Животные и мононенасыщенные жиры из растительных масел (оливковое) тоже отрицательно влияют на течение заболевание. Полиненасыщенные (Омега-3), содержащие в кукурузном, рапсовом масле, морепродуктах, рыбные жиры повышают иммунный статус.

Мужчины, употребляющие продукты с клетчаткой (овощи, фрукты), постную еду реже страдают от гипертонии, атеросклероза, рака.

№3. Витамины, минералы, иммуномодуляторы

Ученые в поисках средств, приостанавливающих развитие патологических процессов. Уже доказана эффективность приема конкретных биоактивных веществ, таких как:

Ликопин :

Антиоксиданты из томатов, абрикосов, папайи расщепляют жиры, нормализуют холестериновый обмен, снижают риск появления онкологии.

Катехины :

Флавоноиды из зеленого чая защищает о рака, предупреждают инфаркты, тромбообразования, укрепляют иммунитет.

Фитоэстрогены :

Нестероидные соединения из бобовых, злаков и овощей замедляют деление атипичных клеток.

В профилактике рака простаты играют важную роль каротиноиды, цинк и селен, витамин Е. Иммуномодуляторы повышают тонус организма, помогают лейкоцитам распознать агрессоров и уничтожать опухолевые клетки. Ингибиторы “Проскар”, “Аводарт” назначаются для терапии доброкачественной гиперплазии. Однако, врачи прописывают их пациентам с высоким риском развития онкологии, руководствуясь способностью препаратов замедлять образование злокачественных клеток.

№4. Отказ от табака и алкоголя

Первые враги тестостерона – табак и крепкие напитки. Сигареты сужают сосуды, блокируют подачу крови в органы. Содержащиеся в пиве фитоэстрогены, снижают уровень мужских половых гормонов, отчего представители сильного пола теряют половую силу.

Коварство алкоголь заключается в накопительном эффекте. Горячительные напитки повреждают клетки ДНК. Полученный после окисления ацетальдегид провоцирует появление 7 видов онкологии.

№5. Физкультура и спорт

Гиподинамия – проблема современных мужчин. Доказано, что рак простаты чаще диагностируется у тучных людей. При отсутствии желания дважды в неделю посещать тренажерный зал или бассейн, рекомендуются ежедневные получасовые прогулки в быстром темпе.

Для усиления кровотока в малом тазу урологи советую выполнять по 20 глубоких приседаний 4 раза в день и прыжки на носках. Мужчины, держащие мышцы в тонусе, болеют гораздо реже.

№6. Половая активность

Стереотипное утверждение, что частая половая активность повышает риск онкологии, неверное. По мнению урологов, высокое половое влечение – отличная профилактика застойного простатита и аденомы. Благодаря своевременному опорожнению долек железы, не образуется застой семенной жидкости, вызывающий воспаление.

Выводы

Защитить себя на 100% от онкологии невозможно, однако осознанная профилактика рака простаты минимизирует риски. Ежегодный скрининг малого таза, коррекция пищевых привычек и образа жизни не только продлят жизнь, но и придадут уверенности в постели.

Рак предстательной железы находится в авангарде иммунотерапии. Первое иммунное средство было одобрено FDA в 2010 г для лечения этого заболевания. Сегодня в разработке находится большое количество иммунотерапевтических препаратов, направленных на лечение рака простаты. На этой странице Вы найдете информацию о раке предстательной железы, клинических испытаниях иммунотерапевтических препаратов, разработанных для лечения пациентов с этим заболеванием в Израиле в поиске новых возможностей лечения заболевания.

По частоте появления рак предстательной железы находится на втором месте среди мужских онкологических заболеваний, и на шестом среди онкологических заболеваний по смертности.
В случаях, когда традиционные методы терапии не приносят должного результата, иммунотерапевтические препараты, одобренные FDA, спасают жизни. Многие новые иммунные препараты находятся на стадии разработки и тестирования и при соответсвии критериям приема, пациент может быть принят в экспериментальную группу.

Лечение рака простаты

Существуют критерии оценки, используемые для определения стадии рака предстательной железы и выбора методов терапии. Шкала Глиссона , основанная на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты в лабораторном исследовании, используется для оценки агрессивности опухоли по шкале от 2 (неагрессивная) до 10 (высокая степень агрессивности).

Шкала Глиссона , клиническое обследование и PSA-тест позволяют спрогнозировать возможный риск неэффективного лечения, как низкий, средний или высокий.

Терапия первой линии может включать в себя:

  • хирургическую операцию,
  • радиотерапию,
  • гормональную терапию или комбинацию методов.
Гормональная терапия состоит в снижении уровня тестостерона - мужского гормона, провоцирующего неконтролируемый рост клеток. Химиотерапия обычно используется при поздних стадиях заболевания.

Когда рак продолжает развиваться, несмотря на снижение уровня тестостерона вследствие гормональной терапии, возможности лечения ограничены. Как правило, в таких случаях дополнительно назначают вакцину sipuleucel-T , радиофармпрепарат (такой, как radium-223 chloride), повторную гормонотерапию (препаратами abiraterone или enzalutamide) и/или химиотерапию (docetaxel и cabazitaxel).

Все эти методы могут отложить рост опухоли на несколько месяцев и оказать паллиативное действие, однако со временем болезнь становится невосприимчивой к лечению, поэтому существует острая необходимость в создании более эффективных методов лечения.

Новые методы иммунотерапии

Экспериментальные виды иммунотерапии рака простаты подразделяются на три категории: терапевтические вакцины, ингибиторы иммунных контрольных точек/иммуномодуляторы и адаптивный перенос Т-клеток.

Терапевтические вакцины

Цель подобных вакцин - стимулировать иммунную систему на борьбу со специфическими опухолевыми антигенами посредством уничтожения клеток, содержащих такие антигены.
Наиболее выдающийся из таких препаратов - sipuleucel-T (Provenge®) , препарат, одобренный ФДА в апреле 2010 г для лечения рака предстательной железы после того, как результаты фазы III масштабного клинического теста продемонстрировали среднее улучшение показателя выживаемости на 4 месяца. Это первая терапевтическая вакцина, одобренная для лечения рака .

Разработка компании Dendreon - препарат Provenge на основе дендритных клеток. Вакцина стимулирует иммунный ответ, направленный против антигена кислотной фосфатазы PAP, присутствующий в большинстве опухолей простаты. По данным исследований, вакцина Provenge дает малочисленные побочные действия, а исследование, которое проходит в настоящее время, призвано улучшить терапевтический эффект вакцины.

Другие терапевтические антираковые вакцины:

  • PROSTVAC-VF - разработка компании Bavarian Nordic. Вакцина PROSTVAC-VF использует вирусы (vaccinia и fowlpox) в качестве векторов доставки антигена PSA с тремя молекулами-стимуляторами напрямую в раковые клетки. Векторы вируса активируют иммунный ответ на антиген PSA, направляющий иммунную систему на атаку раковых клеток.
  • Вакцина GVAX , производства Aduro Biotech, состоит из обезвреженных клеток опухоли, которые затем «перепрограммируются», чтобы “научить” организм бороться с ними собственными силами. Исследование фазы III препарата GVAX было приостановлено в 2008 г., но испытания были возоблены после получения данных о том, что препарат GVAX может быть более эффективным в комбинации с андроген-подавляющей терапией.
  • ProstAtak (AdV-tk + valacyclovir) - терапевтическая вакцина на основе вируса, назначается в комплексе с антивирусными препаратами. ProstAtak использует дезактивированный вирус (аденовирус) в качестве вектора доставки гена вируса Герпеса тимидинкиназа напрямую в опухолевые клетки. Вирусный вектор вводится в место опухоли, затем пациент перорально принимает антигерпесный препарат valacyclovir (Valtrex), уничтожающий раковые клетки, содержащие вирус гена Герпеса.

Ингибиторы иммунных контрольных точек/иммуномодуляторы

Многообещающее направление исследований в лечении рака предстательной железы - ингибиторы иммунных контрольных точек/иммуномодуляторы. Такие препараты направлены на связывание молекул, отвечающих за нарушение иммунной защиты организма. Блокировка таких молекул или, напротив, активация молекул-стимуляторов позволяет включить защитный механизм и заставить иммунную систему бороться с аномальными клетками.
Препарат Ipilimumab (Yervoy®) связывает антиген CTLA-4, молекулу цитотоксичных Т лимфоцитов, играющую важную роль в регуляции естественных иммунных ответов. Препарат разработан и впервые протестирован Джеймсом П. Эллисоном (James P. Allison), главой научного консультационного совета CRI Scientific Advisory Council. Это первый препарат, увеличивший уровень выживаемости среди пациентов с метастатической меланомой, наиболее агрессивной формой рака кожи. Препарат был одобрен в 2011 г. к использованию в лечении меланомы.

Препарат Ipilimumab прошел тестирование в двух исследованиях фазы III в лечении распространенного, кастрационно-резистентного рака простаты . У пациентов, принимавших ipilimumab после химиотерапии docetaxel, показатель выживаемости не улучшился. Результаты исследований о приеме препарата ipilimumab до химиотерапии пока не доступны.
Другие ингибиторы иммунных контрольных точек/иммуномодуляторы/ клинические испытания по всему миру.

Адаптивный Т-клеточный перенос

Данный метод состоит в извлечении у пациента Т-клеток, дальнейшей их генетической модификации или воздействии на них лекарственными препаратами, стимулирующими активность, и возвращении трансформированных клеток пациенту с целью усиления иммунного ответа организма. В данный момент проходят следующие клинические испытания

Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Для приобретения необходимого вам лекарства, пожалуйста заполните форму для связи. Мы свяжемся с вами в течении часа, пожалуйста, подготовьте ваш рецепт на необходимый препарат, мы сообщим вам точную стоимость с пересылкой из Израиля.

Как действует иммунотерапия?

Иммунотерапия при раке простаты - многообещающее инновативное направление, которое пока находится в стадии экспериментального изучения.

Основное средство лечения при иммунной терапии рака простаты - это сама иммунная система пациента. Самостоятельно она неспособна в достаточной мере противодействовать опухолевому процессу: злокачественные клетки умеют скрывать от иммунной системы свой вредоносный потенциал и поэтому безнаказанно распространяются в организме.

Суть иммунной терапии - усилить работу иммунной системы или научить ее распознавать раковые клетки, чтобы запустить процесс их уничтожения.

Виды иммунотерапии

Иммунотерапию рака простаты можно разделить на два основных направления: пассивная и активная иммунотерапия.

При пассивной иммунотерапии используются активированные компоненты иммунной системы - например, антитела. Они поддерживают работу иммунной системы, избирательно присоединяясь к опухолевым клеткам и вызывая различные реакции в клетке.

Активную иммунотерапию можно сравнить с вакцинацией . Но в случае с онкологической иммунотерапией речь идет не о профилактической, а лечебной вакцинации. При активной вакцинации пациенту вводятся субстанции, которые вызывают защитную реакцию организма. В идеальном случае ответ иммунной системы должен привести если не к уничтожению раковых клеток, то к существенному замедлению роста опухоли.

При этом различают специфическую и неспецифическую иммунную терапию : при неспецифической стимуляции иммунная система активируется в общем, при специфической стимуляции осуществляется активация только определенных компонентов для целенаправленной борьбы с клетками рака простаты. Например, с помощью ввода опухолевых антигенов, вызывающих защитную реакцию, стимулируется выработка антител (как при прививке против гриппа). Но борьба с опухолями методом вакцинирования осложнена тем, что злокачественные опухоли в прогрессирующей стадии меняют свой антиген и ускользают от иммунного ответа.

Опухолевые вакцины при раке простаты могут быть получены различными способами: они могут быть изготовлены из раковых клеток пациента, из опухолевых клеток других пациентов, специальных защитных клеток организма пациентов, из протеинов, аналогичных опухолевым антигенам, вирусов, заряженных опухолевым антигеном и пр.

Какие медикаменты применяются?

На сегодняшний момент в Германии и других странах мира ведутся клинические исследования по тестированию различных препаратов иммунной терапии при раке простаты.

Поскольку это совершенно новое направление в лечении рака простаты, пока лишь один препарат - Sipuleucel-T (Provenge®) - преодолел все стадии клинических испытаний и применяется в клинической практике (по состоянию на 2016 год).

Этот вакцинный препарат стал использоваться в Европе в сентябре 2013 года для пациентов с гормонорезистентным раком простаты с метастазами при отсутствии или слабом проявлении симптомов и отсутствии показаний к химиотерапии. В мае 2015 года допуск препарата на европейский рынок был отозван производителем по неизвестной причине. Но большого прорыва этот препарат не произвел - согласно исследованиям, применение препарата продлевает жизнь пациентов в среднем на 4-5 месяцев. Для сравнения: применение химиотерапии у пациентов с раком простаты может продлить жизнь на 10-17 месяцев.

Исследовалось также воздействие другого иммунного препарата - Ipilimumab - на клетки рака простаты. Это препарат из класса моноклональных антител. Никакого значительного преимущества в отношении выживаемости пациентов с гормонорезистентным раком простаты установлено не было.

Продолжаются исследования в отношении препарата Prostvac-VF . Это генетически изготовленная вакцина, базирующаяся на вирусе оспы. Содержит ПСА и три стимулирующих молекулы.

В Германии в 2016 году клинически тестируется другое вещество для иммунотерапии рака простаты - РНК-активный препарат CV9104 . Он активирует иммунную систему, чтобы атаковать определенные протеины, которые обнаруживаются практически только на поверхности клеток рака предстательной железы.

Насколько эффективна иммунная терапия?

Пока ни один из тестируемых иммунных препаратов при лечении рака простаты не превзошел эффекта применяющихся методов лечения карциномы предстательной железы. Вероятно, однажды ученым удастся совершить революцию, и появятся медикаменты, которые смогут излечивать поздние стадии рака простаты.

При анализе острых, морфологически неразличимых гемобластозов с помощью иммунофенотипирования можно вычленить острые эритро-, миело- и лимфобластные лейкозы, отличающиеся по прогнозу и схемам лечения. Этот метод позволяет также различать В- и Т-лимфолейкозы, находящиеся на разных стадиях дифференцировки.

Таким образом, иммунофенотипирование дало бесценный материал для анализа патогенеза гемобластозов и одновременно вошло в клинику, как необходимый и сегодня уже рутинный компонент в диагностике и классификации гематологических новообразований. Едва ли не исчерпывающая полнота знаний в области иммунофенотипирования лейкозов обязана, главным образом, методу гибридом ², с помощью которого построены точнейшие антигенные карты поверхности клеток кроветворного ряда. Вся современная классификация дифференцировочных антигенов этого типа основана на моноклональных антителах.

В случае лейкозов речь идет о дифференцировочных антигенах клеточной мембраны, не секретируемых в кровь, но именно опухоли этой группы дали первый пример серологического маркера самой высокой специфичности. Это моноклональные иммуноглобулины (мIg) и белок Бенс Джонса (ББД) - моноклональные легкие (мL) цепи иммуноглобулинов, которые продуцируют плазмоцитомы и выделяют их в кровь. Поскольку опухоли, в том числе и плазмоцитомы, моноклональны, то их моноклональный продукт (мIg) заметно отличается от высокогетерогенных иммуноглобулинов нормальной сыворотки крови и служит превосходным маркером этих новообразований. Кроме того, динамика мIg в крови и ББД в моче пациентов до и в процессе лечения оказывается высокочувствительным индикатором сохранения остаточного клона и доклиническим маркером рецидива опухоли.

Плазмоцитома, как и ее предшественник - плазмоцит, - активный продуцент мIg и ББД. Но и В-клеточные лимфомы, особенно относящиеся к хроническим В-клеточным лейкемиям , образуют небольшие количества мIg и ББД, которые можно обнаружить специальными высокочувствительными реакциями и использовать для иммунодиагностики и мониторинга этих опухолей.

Долгие годы казалось, что серологические маркеры плазмоцитов не имеют аналогов среди других опухолей. Обнаружение aльфа-фетопротеина (АФП) при раке печени животных и человека положило начало открытию ряда серологических маркеров солидных опухолей (табл. 1). Так, АФП указал на неизвестный ранее тип дифференцировочных антигенов - онкофетальных , т.е. тканеспецифических антигенов, в норме характерных только для эмбрионального периода, но появляющихся в опухолях. Вслед за АФП был открыт раково-эмбриональный антиген (РЭА) опухолей толстой и прямой кишки, который попадает в кровь и служит маркером новообразований кишечника. РЭА чаще других используют в клинике для оценки эффективности операции и для раннего выявления рецидивов (за месяцы до их клинического проявления). Это дает время (так называемое lead time), когда можно повторить операцию или начать химиотерапию. За раково-эмбриональным антигеном последовал мукопротеидный антиген (СА 125), образуемый опухолями яичника и также попадающий в кровь. Особую популярность получил серологический маркер рака простаты (PSA), применяемый не только для дифференциальной диагностики и мониторинга, но и для обнаружения клинически не проявляющихся опухолей. Кроме перечисленных антигенов, природа и происхождение которых известны, равно как и причины их появления при определенных опухолях, имеется ряд антигенов опухолей поджелудочной железы, молочной железы, легких, изучаемых в настоящее время.

Принципиально важен вопрос о ранней диагностике опухолей по серологическим маркерам. Однако это зависит не столько от маркера, сколько от наличия группы высокого риска для данной опухоли. Там, где такие группы существуют, скрининг по серологическим маркерам дает хорошие результаты (табл. 2). Например, обследование на aльфа-фетопротеин населения Китая в районе Шанхая, а также хронических носителей вируса гепатита В среди эскимосов Аляски выявило больных раком печени без клинических симптомов и в операбельной стадии. Также целесообразно систематическое обследование на α-фетопротеин больных циррозом печени. Большую группу высокого риска по раку простаты составляют мужчины в возрасте старше 50 лет. Здесь использование серологического маркера позволяет обнаружить самые ранние стадии заболевания. В такую группу входят также оперированные или больные после химиотерапии. В этом случае необходимо выявить остаточный клон заболевания и клинически не проявляемые рецидивы. Все названные маркеры, как правило, дают время для своевременного вмешательства хирурга или химиотерапевта.

Современные тест-системы на опухолевые маркеры производят ведущие фармацевтические компании, составляющие солидную область фармацевтической промышленности. При этом иммунодиагностика рака открыта для поисков новых маркеров и разработки новых методов их определения.

УДК 616.65-006.6-07

Статья представляет обзор современных методов ранней диагностики рака предстательной железы - определение простатспецифического антигена в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование. Определена чувствительность и специфичность каждого метода.

Early diagnosis of prostate cancer

Article represents the review of modern methods of diagnosis of prostate cancer - definition a prostate-specific antigen test, digital rectal examination, transrectal ultrasonography. Sensitivity and specificity of each method is shown.

Рак предстательной железы (РПЖ) является второй наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью и шестой по значимости причиной смерти от онкопатологии у мужчин в мире, что составило в 2008 году 14% от всех новых случаев рака и 6% от всех случаев смерти от рака у мужчин . Удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России увеличился с 1,5% в 1998 г. до 5,2% в 2010 г. и занял 4-е место после злокачественных новообразований органов дыхания, желудка, кожи . РПЖ занимает 3-е место (6,2%) в структуре смертности мужского населения России после рака легкого и желудка. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости раком предстательной железы, достигающий 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году .

В минувшее десятилетие наметилась тенденция к увеличению частоты распространения рака предстательной железы у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста , что в свою очередь приводит к росту смертности в этой группе населения. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют поиска скрининговых подходов к методам его раннего выявления.

К основным средствам ранней диагностики РПЖ относятся: определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале предстательной железы.

Определение содержания ПСА . Уровень ПСА в качестве независимого показателя является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методами ПРИ и ТРУЗИ .

Основные формы ПСА в сыворотке крови следующие:

1) свободные формы ПСА - 5-55% общего ПСА;

2) комплексные (связанные) формы:

  • ПСА-а1-антихимотрипсин (ПСА-АХТ) - 60-95% общего ПСА;
  • ПСА-а1-макроглобулин (ПСА-МГ) - 1-2% общего ПСА.

Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ . Однако уровень ПСА в сыворотке не является специфичным для рака простаты. Примерно из 4 мужчин с повышенным уровнем ПСА, подвергающихся биопсии простаты, только у одного действительно будет выявлено заболевание. У некоторых мужчин при наличии злокачественного процесса в предстательной железе уровень ПСА остается в пределах нормальных цифр и, таким образом, рак остается невыявленным. Было предложено использовать некоторые модификации значения ПСА в сыворотке, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней диагностики РПЖ, а именно: возрастные нормы, плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, скорость ПСА, время удвоения ПСА и его молекулярные формы .

Развитие молекулярной диагностики предоставило перспективы для специфического тестирования рака простаты. Это генетическое исследование мочи на ПСА-3. Начальные исследования демонстрируют, что этот новый маркер обладает гораздо большей специфичностью, чем тест на ПСА. В отличие от сывороточных маркеров ПСА-3 - простатспецифическая некодирующая мРНК - измеряется в осадке мочи, полученной после массажа предстательной железы. Преимуществом ПСА-3 является его несколько более высокая чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. ПСА-3 отражает небольшие, но значимые увеличения показателя при положительном результате биопсии , однако не зависит от объема предстательной железы или простатита .

Среди новых биомаркеров РПЖ:

1) простатический специфический мембранный антиген (PSMA) увеличивается при метастатическом раке, особенно, при резистентности к гормонам. Считается, что PSMA в большей степени, чем ПСА характеризует скрытое клиническое прогрессирование ;

2) хромогранин А - потенциальный опухолевый маркер, выделяется секреторными гранулами нейроэндокринных клеток. Выделение этого маркера предсказывает плохой прогноз ;

3) антиген простатических стволовых клеток (PSСA) - выявляется при метастатическом РПЖ, инвазии семенных пузырьков и капсулы простаты, используется как мишень для моноклональных антител .

На данном этапе ни один из перечисленных биомаркеров не используется в клинической практике в качестве основания для назначения пациентам проведения биопсии предстательной железы с целью исключить РПЖ.

Пальцевое ректальное исследование

В диагностике заболеваний предстательной железы особое внимание уделяется ПРИ. В ситуациях, когда уровень простатспецифического антигена остается в пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и предположить стадию заболевания .

Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более. Вместе с тем пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод обследования в диагностике заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. ПРИ остается обязательным методом и для дифференциальной диагностики ряда заболеваний простаты, в том числе доброкачественной гиперплазии простаты, ее острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. К недостаткам метода относится частая невозможность оценки стадии рака предстательной железы, поскольку небольшие опухоли, расположенные в передних отделах железы, как правило, не пальпируются. Результаты пальцевого исследования обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными УЗИ, анализом крови на ПСА и биопсией предстательной железы.

Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление подозрительных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5-30% . Однако, по данным Б.П. Матвеева и соавт. (1999), используя только ПРИ, можно выявить РПЖ у 5,6% мужчин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагностическая точность составляет около 74% . Обязательным компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхографии. Ультразвуковое исследование эффективно при динамическом контроле и оценке эффективности лечения. Благодаря исследованиям J.Е. McNeal (1983) в предстательной железе выделено несколько зон, отличающихся по морфологическому строению : периферическая зона (70,0-75,0% объема), центральная (20-25%), переходная (5-10%), парауретральная зона (менее 1%). Эти данные послужили основой трансректального ультразвукового исследования, предлагаемого в качестве метода скрининга РПЖ.

На ранних этапах диагностики используется преимущественно ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком, что позволяет получать ценную информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Анатомическое расположение железы у стенки прямой кишки дает возможность детального изучения всех структур органа. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ в определении стадии РПЖ с использованием режима серой шкалы составляет 69 и 44% соответственно .

Одной из самых значительных и перспективных технологий в медицинской визуализации сегодня считается технология создания трехмерных изображений. 3D-ТРУЗИ демонстрирует высокую эффективность в стадировании РПЖ и даже превосходит МРТ в отношении дифференциальной диагностики ограниченных и локализованных форм РПЖ, особенно, если это касается гипоэхогенных образований .

Биопсия .Следующим логичным этапом диагностики РПЖ является биопсия предстательной железы , позволяющая получить морфологическое подтверждение диагноза, определить степень распространенности, злокачественности рака по Глиссону, наличие рецепторов андрогенов в опухоли и оценить эффективность различных методов лечения .

Показанием для назначения биопсии является уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявляемые во время ПРИ. Также при назначении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие патологии и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя, при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперинеально , трансуретрально, чреспузырно. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии предстательной железы сопоставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии . Трансректальный метод как наименее травматичный в настоящее время является наиболее распространенным. При выполнении биопсии целесообразно получить материал как минимум из 6 точек.

Показаниями для проведения повторной биопсии являются:

  • увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА;
  • подозрительные участки, выявленные при ПРИ;
  • атипичная мелкоацинарная пролиферация.

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ.

Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Наличие множественных очагов ПИН, выявленной в нескольких биоптатах, считается основанием для ранней повторной биопсии .

Заболеваемость РПЖ, выявляемой при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43% и зависит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях .

Проведение диагностической трансуретральной резекции предстательной железы вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака .

Тонкоигольная аспирационная биопсия менее эффективна, чем трансректальная толстоигольная биопсия под контролем ТРУЗИ. При помощи трансректальной толстоигольной биопсии можно более точно определить сумму баллов по Глиссону и размер опухоли.

Скрининг рака предстательной железы является противоречивым вопросом современной медицины в общем, и в урологической практике в частности. Достоинства введения национальных программ скрининга рака простаты в Европе в настоящее время находятся в центре обсуждения. Пока подход к скринингу рака предстательной железы в разных Западных странах отличается. В США отношение к скринингу рака предстательной железы наиболее благоприятное. Американское сообщество по изучению рака рекомендует выполнение скрининга рака предстательной железы для всех мужчин в возрасте старше 50 лет. Неоспоримые доказательства того, что скрининг по уровню ПСА снижает смертность от РПЖ, до сих пор не представлены.

В 2009 году были опубликованы результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования рака предстательной железы, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian - PLCO) 76 693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и ПРИ или в группу обычного лечения (в качестве контрольной). После 10 лет наблюдения исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и лишь незначительно различается между 2 группами . Европейское рандомизированное исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer - ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет. Мужчин рандомизированно распределяли в группу для прохождения ПСА-скрининга (в среднем 1 раз в 4 года) или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу. При 9-летней медиане наблюдения кумулятивная заболеваемость РПЖ составила 8,0% в экспериментальной группе и 4,8% - контрольной группе . Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности на 20% и для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение 48 дополнительных случаев РПЖ.

Основываясь на результатах этих 2 крупных рандомизированых исследований, подавляющее большинство урологических сообществ пришли к заключению, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга не целесообразно. Вместо этого следует использовать раннюю диагностику (внеплановое обследование) в сочетании с информированием мужского населения.

Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований . Для мужчин с начальным уровнем ПСА <1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА <3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий.

Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РПЖ ставит перед каждым регионом задачу самостоятельного решения данной проблемы. Мероприятия по ранней диагностике эффективны, если они проводятся в условиях диспансеризации. Это является одним из приоритетных направлений развития онкоурологии. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы с применением ПСА, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования дает основную надежду на раннее выявление РПЖ. Основой диспансеризации является формирование групп повышенного онкологического риска, активное обследование пациентов данных групп с целью раннего выявления РПЖ, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от данной патологии.

И.Б. Чигирёва, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, С.В. Панченко, К.Т. Шакиров

Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань.

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. КазаньОбластной клинический онкологический диспансер, г. Ульяновск

Чигирёва Инна Борисовна - заместитель главного врача по организационно-методической работе ОКОД

Литература:

1. Ahmedin J. Global Cancer Statistics / J. Ahmedin, B. Freddie, M.C. Melissa // CA CANCER J. CLIN. - 2011. - Vol. 61. - P. 69-90.

2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. / Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21.

3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под. ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». - 2011. - 256 с.

4. Boyle P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments / P. Boyle, P. Maisonneuve, P. Napalkov // EuropJ. Urol. - 1996. - Vol. 29. - P. 3-9.

5. Матвеев Б.П. Эпидемиология рака предстательной железы / Б.П. Матвеев // Клиническая онкоурология: Руководство для врачей. - Москва: Медицина. - 2003. - С. 435-440.

6. Catalona W.J. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men / W.J. Catalona, J.P. Richie, F.R. Ahmann // J. Urol. - 1994. - Vol. 151. - P. 83-90.

7. Thompson I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level

8. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев. - М., 1999. - 153 с.

9. Deras I.L. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome / I.L Deras, S.M. Aubin, A. Blase // J. Urol. - 2008. - Vol. 79. - P. 1587-1592.

10. Nakanishi H. PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance / H. Nakanishi, J. Groskopf, H.A. Fritsche // J. Urol. - 2008. - Vol. 179. - P. 1804-1800.

11. Perner S. Prostate-specific membrane antigen expression as a predictor of prostate cancer progression / S. Perner, M.D. Hofer, R. Kim // Human Pathology. - 2007. - Vol. 38. - P. 696-701.

12. Носов А.К., Воробьев Н.А. Гормонорезистентный рак предстательной железы / А.К. Носов, Н.А. Воробьев // Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 104-116.

13. Han K.R. Prostate stem cell antigen expression is associated with gleason score, seminal vesicle invasion and capsular invasion in prostate cancer / K.R. Han, D.B. Seligson, X. Liu // J Urol. - 2004. - Vol. 171. - P. 1117-1121.

16. Пушкарь Д.Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров // Российский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, №8.

17. Carvalhal G.F. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate-specific antigen levels of 4 ng/ml or less / G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager // J. Urol. - 1999. - Vol. 61. - P. 835-839.

18. Харченко В.П. Рак предстательной железы - методики, семиотика, задачи и проблемы лучевой диагностики / В.П. Харченко, П.М. Котляров // Медицинская визуализация. - 2002. - № 3. - С. 4-10.

19. McNeal J.E. The prostate gland: morphology and pathology / J.E. McNeal // Monogr. Urol. - 1983. - Vol. 4. - P. 3-33.

20. Котляров П.М. Лучевая диагностика рака предстательной железы / П.М. Котляров // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 49-53.

21. Чепуров А.К. Стадирование рака предстательной железы с использованием трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-эхоангиографией / А.К. Чепуров, В.В. Соловьев, Е.А. Пронкин // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 65-69.

22. Русаков И.Г. Биопсия предстательной железы / И.Г. Русаков, Г.А. Франк, С.О. Степанов [и др.]. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. - 2002. - 20 с.

23. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas / D.F. Gleason // Cancer Chemother. Rep. - 1996. - Vol. 50, № 3. - P. 125-128.

24. Нага R. Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12-core biopsy / R. Нага, Y. Jo, T. Fujii, N. Kondo // Urology. - 2008. - Vol. 71. - P. 191-195.

25. Merrimen J.L. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma / J.L. Merrimen, G. Jones, D. Walker // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - P. 485-490.

26. Zigeuner R. Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrectal prostate biopsies / R. Zigeuner, L. Schips, K. Lipsky // Urology. - 2003. - Vol. 62. - P. 583-587.

27. Andriole G.L. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial / G.L. Andriole, E.D. Crawford, R.L. Grubb 3rd // N.Engl.J.Med. - 2009. - Vol. - 360. - P. 1310-1319.

28. Schröder F.H. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study / F.H. Schröder, F.H. Schröder, J. Hugosson // N.Engl.J.Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 1320-1328.

29. Börgermann C. Problems, objective, and substance of early detection of prostate cancer / C. Börgermann, H. Loertzer, P. Hammerer // Urology A. - 2010. - Vol. 49. - P. 181-189.