Техника ампутации стопы по пирогову. Ампутации голени. Что такое «каузалгия»
Ампутация Пирогова костнопластическая горизонтальная
ампутация голени на уровне середины
лодыжек с закрытием опила костей
поперечно рассеченной пяточной
костью и мягкими тканями пяточной
области с целью создания опорной
культи.
является сохранность
лодыжкового канала на
медиальной поверхности
голеностопной области, так как
в нем от a. tibialis posterior
отходит питающая пяточный
бугор ветвь-a.calcanea.
схема костных распиловОперацию Пирогова никогда не следует
производить первично:
все повреждения переднего отдела стопы, как
правило, сопровождаются повреждением
коротких мышц ее.
Последние, потерявшие в силу травмы место
своего прикрепления, сокращаются и в ряде
случаев, будучи инфицированы, приносят к
своему основанию патогенные
микроорганизмы.
Исключение составляют- злокачественные опухоли.Поэтому нанесение разреза через подошву при
пироговской ампутации в большинстве случаев может
сопровождаться внесением инфекции в операционную
рану и повлечь за собой нагноительный процесс, который
ликвидирует все возлагаемые на костнопластическую
ампутацию надежды.
Выгоднее произвести хирургическую обработку в области
самого повреждения, выждать 2-4 недели и по
исчезновении опасности развития нагноительного
процесса и по образовании грануляционного вала в
спокойной обстановке произвести ампутацию Пирогова.Костно-пластичнские ампутации
проводятся в три этапа:
рассечение мягких тканей
обработка надкостницы и кости
туалет культиРазрез в виде стремени до кости, идущий через подошву
от одной лодыжки к другой.
Второй разрез, дугообразный, соединяет начало и конец
подошвенного разреза и располагается впереди
голеностопного сустава.Отсепаровывается кожа, перерезаются
разгибательные сухожилия, вскрывается
голеностопный сустав.
Производят максимальное подошвенное
сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану
таранную кость, поставить дуговую пилу позади
этой кости на пяточную кость и перепилить ее по
линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу
удаляют, а пяточная, остающаяся в своем
нормальном ложе, перепиливается параллельно
кожному разрезу.
Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками,
обнажают суставные концы костей голени,
отпиливают их на уровне лодыжек. При этом нужно
щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви
которой будут питать образованный пяточный
лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные
артерии стопы.Пяточный бугор с мягкими тканями поворачивается на
90° кпереди и кверху и фиксируется к костному опилу
костей голени швами. Сшиваются надкостницы, затем
края кожных лоскутов. Конечность фиксируют гипсовой
лонгетой.
Это рассчитано на получение культи голени
одинаковой длины с оставшейся здоровой ногой.
По заживлении операционной раны и приживлении
трансплантата получается булавовидная культя,
покрытая кожей, вполне приспособленной к нагрузке
весом всего тела.
Такая культя позволяет больным передвигаться даже
без протеза. Статические способности конечности
сохраняются полностью, а динамические совершенно
утрачиваются.Приведенное описание соответствует так называемой «длинной»
пироговской культе.
Неудобство протезирования заключается в том, что поперечник
пяточного бугра значительно уже поперечного опила костей голени в
области лодыжек.
В ряде случаев острые углы перепиленных лодыжек, выдаваясь за
пяточный бугор, травмируют мягкие ткани и препятствуют пользоваться
протезом.
В настоящее время, особенно в
случаях, когда превалируют
требования большей косметичности,
следует производить опил костей
голени над лодыжками, что
обеспечит получение вполне
цилиндрической, а также и
укороченной культи.Это дополнение характерно для так называемой «короткой
пироговской культи».
Существует остроумная модификация, предложенная самим
Пироговым, которая заключается в следующем:
1) производится разрез мягких тканей до кости - от лодыжки до
лодыжки через подошву;
2) обнажается пяточная кость и через эту
рану перепиливается с расчетом
получения кожно-подкожного лоскута,
включающего в себя отпиленный пяточный
бугор;
3) весь лоскут с питающими сосудами и
сухожилиями сгибательной мускулатуры
отделяется от костей голени до нижней ее трети;4) производится полукружный разрез до костей по передней
поверхности голени тотчас над лодыжками;
5) по пересечении сухожилий разгибателей обе кости голени
перепиливаются, и весь задний отдел стопы с
голеностопным суставом целиком удаляется;
6) тщательный гемостаз;
7) укрепление пяточного бугра к
опилу костей голени тремя, четырьмя
кетгутовыми швами, проведенными
через костные каналы, сделанные
шилом или дрилем;
8) шелковые швы на кожную рану;
9) стеклянный дренаж к костному
опилу в наружный отдел зашитой
операционной раны.После операции надо наложить гипсовую шину
по Юсевичу на культю до половины бедра при
сгибании коленного сустава до 170°.
Гипсовая шина накладывается непосредственно
на операционную рану без всякого
подстилочного материала.Применение гипсовой шины по Юсевичу позволяет:
1) получить достаточную фиксацию трансплантата;
2) извлечь дренаж через 48 часов не нарушая фиксации
трансплантата;
3) произвести профильную контрольную рентгенограмму не через
гипс;
4) при гладком послеоперационном течении, не сменяя гипсовой
шины, на 21-25-й день наложить круговую гипсовую повязку, под
конец культи вгипсовать пробку для устранения укорочения.Осложнения
пироговской операции:
1) смещение пяточного бугра кзади,
2) установка его в супинационное
положение.
Расположение трансплантата в супинационном
положении зависит от плоскости опила как пяточного
бугра, так и костей голени. Это супинационное
положение всегда следует регулировать тщательной
установкой пяточного бугра при подшивании его и
исправлением неправильно расположенной плоскости
опила.
обычное смещение пяточного бугра
при нагноении или недостаточности
кожного лоскута и зашивании его с
натяжениемВиды протезов
Шинно-гильзовый протез для культи
голени после операции Пирогова с
металлической полой "щколоткой".
Длинная культя (модель Московского
протезного завода).
Аппарат Покровского для культи
после операции Пирогова. Короткая
культя (модель Ленинградского
протезного завода.)Ботинок-протез Ленинградского
института протезиролвания для
культи после операции по Пирогову
Деревянный протез для
"длинной культи" после
операции Пирогова.
Операция была предложена Н.И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество -- создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем -- задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Костная топография при операциях на связках и голове больного в медицине, как методика врачевания.
Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.
Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции.
После этой ампутации стопа теряет две передних точки опорной площади (головки плюсневых костей). Таким образом, статическая функция резко нарушается. Кроме того, продольные своды, как опорный, так и рессорный, теряют свою переднюю треть, которая после этих ампутаций ничем не заменяется, а при наличии физиологического вальгуса стопы последний переходит за пределы нормы, и весь передний отдел культи Шарпа, как правило, находится в состоянии значительно выраженной пронации. Не только третья фаза шага (отталкивание от почвы), но и перенесение нагрузки тела через головки плюсневых костей выпадают. Протезирование культи Шарпа осуществляется специальной обувью. Металлические пластинки под подошву, обязательная выкладка свода (кожаная, войлочная или пробковая) и выполненный фильцем или войлоком носок.
Операция Лисфранка. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны.
При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи.
Линия, отделяющая плюсневые кости от костей предплюсны, представляется изломанной в области сочленения между второй плюсневой костью и второй клиновидной. Вторая плюсневая кость несколько длиннее остальных и распространяется в проксимальном направлении, создавая этот излом.
Мощные тыльные и подошвенные связки укрепляют сустав, но не являются основным препятствием для вылущения в нем. Это препятствие создается мощной V-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость с основанием второй плюсневой: пока эта связка не будет перерезана сечением ножа, введенным в первый межплюсневой промежуток и направленным к пяточному отделу стопы, вторая плюсневая кость будет плотно фиксирована.
Этот отдел называется ключом Лисфранка. Анатомические особенности ключа Лисфранка (связки и проксимальное положение второй плюсневой кости) требуют точной ориентировки для выполнения этапа операции в этом отделе.
Экзартикуляция пальцев по Гаранжо - вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.
А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.
Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.
В. Артротомия.
Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.
Д. Формирование опорной культи.
К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?
А. Возникновению фантомных болей.
Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.
В. Невролизу.
Г. Образованию невром.
Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.
Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?
А. Газовая гангрена
Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу
В. Полный отрыв дистального отдела конечности
Г. Некроз дистального отдела конечности
Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 / 3 объема мягких тканей
Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?
А. Рассечение мягких тканей
Б. Наложение жгута
В. Обработка надкостницы и перепил кости
Г. Туалет культи
Д. Лигирование сосудов
Какие виды ампутаций Вы знаете?
А. Круговые
Б. Поперечные
В. Лоскутные
Г. Полные
Д. Частичные
Какие виды круговых ампутаций Вам известны?
А. Одномоментная
Б. Двухмоментная
В. Трехмоментная
Г. Четырехмоментная
Д. Пятимоментная
Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?
А. Однолоскутные
Б. Двулоскутные
В. Трехлоскутные
Г. Четырехлоскутные
Д. Пятилоскутные
В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?
А. Фасциально-пластические
Б. Мио-пластические
В. Периосто-пластические
Г. Костно-пластические
Д. Все вышеуказанные
К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?
А. Частный случай лоскутной ампутации
Б. Двухмоментная круговая ампутация
В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация
Г. Однолоскутная ампутация
Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов
Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?
А. Пальцевое прижатие артерии
Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации
В. Наложение жгута
Г. Перевязку артерии на протяжении
Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей
Что такое «уровень ампутации»?
А. Место рассечения мягких тканей
Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей
В. Место перепила кости
Г. Место пересечения нервов
Д. Все перечисленные признаки
Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?
А. По формуле площади круга
Б. По формуле длины окружности
В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции
Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи
Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи
При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?
А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм
Б. Сдвинуть надкостницу дистально
В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости
Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно
Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм
Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?
А. Перпендикулярно
Б. Под углом 30°
В. Под углом 45°
Г. Под углом 60°
Д. Определяется видом ампутации
При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?
А. На основании топографо-анатомических ориентиров
Б. По кровотечению после снятия жгута
В. По пульсации артерии
Г. Используя проекционные линии
Д. По всем ранее указанным признакам
Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?
Б. Синтетические нити
В. Кетгут
Г. Льняные нити
Д. Конский волос
Для чего усекают концы нервов при ампутации?
А. Для предотвращения развития невромы
Б. Для предотвращения развития фантомных болей
В. Для предупреждения развития каузалгий
Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров
Д. С целью лучшего заживления раны
На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?
Д. До 10 см
Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?
А. На рабочей поверхности
Б. На нерабочей поверхности
В. На конце культи
Г. На поверхности с наиболее прочной кожей
Д. Расположение рубца не имеет значения
Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?
А. Кожу и подкожную клетчатку
Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию
В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции
Г. Все мягкие ткани, включая мышцы
Д. Мягкие ткани и надкостницу
При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?
А. Параллельно длиннику конечности
Б. Перпендикулярно длиннику конечности
В. Под углом 45° относительно длинника конечности
Г. Под углом 60° относительно длинника конечности
Д. Направление не имеет значения
Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?
А. Из передней и задней поверхностей
Б. Из медиальной и латеральной поверхностей
В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей
Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей
Д. Из любых поверхностей
В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?
А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии
Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру
В. Направления движения не имеют существенного значения
Г. Движения направлены сверху вниз
Д. Движения производятся снизу вверх
С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?
А. Для лучшей дифференцировки сосудов
Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур
В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи
Г. Для предотвращения развития отека культи
Д. Для удобства работы
С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?
А. С помощью марлевого ретрактора
Б. С помощью крючков Фарабефа
В. С помощью металлического ретрактора
Г. С помощью лопатки Буяльского
Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей
Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?
А. Производить тягу конечности по продольной оси
Б. Не мешать хирургу
В. Следить за состоянием жгута
Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы
Д. Следить за состоянием пострадавшего
Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?
А. Рашпиль
Б. Кусачки Люэра
В. Кусачки Листона
Г. Кусачки Дальгрена
Д. Кусачки Штилле
Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?
А. Косметический
Б. Рабочий
В. Тягово-мышечный
Г. Миотонический
Д. Биоэлектрический
Е. Все перечисленные
Ж. Верно А, Б, Д
Что такое «каузалгия»?
А. Нестерпимые боли в культе конечности
Б. Невыносимое чувство жжения на конце культи
В. Ощущение сильных болей в несуществующей части конечности
Г. Формирование болезненного рубца на конце культи
Д. Формирование неподвижного рубца на конце культи конечности
С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности?
А. Лазерного скальпеля
Б. Ножниц
В. Лезвия бритвы
Г. Электроножа
Д. Скальпеля
В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций?
А. В технической простоте
Б. В создании опороспособной культи
В. В незначительном уменьшение длины конечности
Г. В сохранении «чувства земли»
Д. В возможности использования ортопедической обуви вместо протеза
Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. Показания.
Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания - злокачественные опухоли.
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.
Основные особенности костно-пластических ампутаций заключаются в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.
Н.И. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом, в состав которого помимо кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, входит бугор пяточной кости с надкостницей. Условием этой операции является сохранность лодыжкового
34
канала на медиальной поверхности голеностопной области, так как в нём от a.tibialis posterior отходит питающая пяточный бугор ветвь - a.calcanea.
Вид стопы после выполнения уносящего этапа костно-пласти- ческой ампутации по Н.И. Пирогову Мумифицированный препарат музея кафедры
Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.
Первый идет вниз от лодыжек (наружной и внутренней). Второй, также от лодыжек, кпереди.
После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.
Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.
Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.
После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени - фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Мягкие ткани зашиваются.
В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.
Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности большой берцовой кости длинной 6 см с сохранением надкостницы. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.
Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-над- костничный лоскут Гритти выпиливал из надколенника. Шимановский независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. Однако, при выполнении операции Гритти-Шимановского нередко между опилом надколенника и культей бедренной кости формировался ложный сустав, так как четырехглавая мышца смещала надколенник над опилом. Для ликвидации этого недостатка Альбрехт предложил выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому (слева),
Гритти-Шимановскому-Альбрехту (справа)
Ю.Ю. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости для фиксации его к опилу кости бедра.
Н.Г. Вьюнышев предложил использовать для закрытия костного опила так называемую «костную стружку» (методика кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Самарского государственного медицинского университета).
На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.
Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.
В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.
Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.
Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.
Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.
К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:
- Раком кости.
- Костным туберкулезом.
Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.
По Пирогову
Схема удаления стопы по Пирогову
В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.
Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.
Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.
Техника
При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.
Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.
Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.
Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.
Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.
По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.
Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.
По Шопару
Схема удаления стопы по Шопару
Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.
При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.
Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.
Выполнение (видео)
Подготовка
Подготовка пациента к операции
Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.
Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.
Принципы
В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.
Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.
Правила
Любая ампутация состоит из трех этапов:
- Разреза мягких тканей.
- Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
- Перевязки нервных окончаний и сосудов.
Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.
Осложнения
После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:
- Попаданием инфекции в раневую поверхность.
- Некротическими изменениями.
- Предынфарктным состоянием.
- Нарушением кровообращения в мозгу.
- Тромбоэмболией.
- Пневмонией.
- Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.
Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.
Фантомная боль
Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.
Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.
Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.
Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.
Инвалидность
После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.
После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.
