Тема: Аномалии развития женских половых органов
Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
492 Практическая гинекология
Этиологические факторы:
опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
аномалии развития половых органов;
повреждение промежности, влагалища, связочного ап-парата;
приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
Перегиб тела матки (flexio).
Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бывает двух видов:
Глава 11. Аномалии положения половых органов 493
Декстропозиция (decstropositio) - смещение матки вправо.
Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.
Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппарате внутренних половых органов. Существуют такие патологические наклоны матки:
Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.
Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.
Декстроверзия (dectroversio) - тело матки наклонено вправо, а шейка - влево.
Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.
Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды перегиба матки:
1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).
Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти-лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мочевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давление на последний. При длительном воздействии возможно смещение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой величины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к размерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается
494 Практическая гинекология
слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.
Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто-го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпереди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпереди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.
Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлексии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующего аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксированная ретродевиация матки развивается вследствие перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынашивание беременности.
Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вокруг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухолей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.
Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в области нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:
¦ односторонние объемные образования придатков матки;
¦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос
кости
Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная
1. Глава П. Аномалии положения половых органов 495
часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:
Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).
Патологические причины:
скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища;
объемные опухоли влагалища и прямой кишки;
осумкованные воспалительные выпоты в прямоки-шечно-маточном углублении;
сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага-лища подробно описаны в разделе 11.3.
Клинические проявления у больных с неправильными положениями половых органов определяются основным патологическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.
Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.
Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.
Что называется нормальным положением матки в малом тазу?
Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-
Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу
не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».
Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?
Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:
Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;
Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.
Какова классификация аномалий положения половых органов?
Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.
Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?
Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:
Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);
Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);
Матка смещена вправо (dextropositio uteri);
Матка смещена влево (sinistropositio uteri).
Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?
Смещения матки вокруг продольной оси следующие:
Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);
Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.
Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси
(относительно плоскостей малого таза)?
Смещения матки по вертикальной оси следующие:
Матка смещена кверху (elevatio uteri);
Опущение матки (descensus uteri);
Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).
Каким бывает выпадение матки?
Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).
Рис. 13.2. Неполное выпадение матки
Рис. 13.3. Полное выпадение матки
Что такое выворот матки (inversio uteri)?
При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.
Рис. 13.4. Выворот матки
Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?
В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:
Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);
Травмы промежности в родах;
Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;
Большое число родов;
Спаечный процесс в малом тазу;
Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;
Хронические запоры;
Плоскостопие;
Курение (хронический бронхит);
Ожирение или, наоборот, резкое похудание;
Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;
Общая астения, старческий возраст.
Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?
К таким аномалиям относятся:
Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);
Ретродевиация матки;
Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.
Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки
Какова характеристика патологической антефлексии матки?
Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).
Какова клиника патологической антефлексии матки?
Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.
Что характерно для ретродевиации матки?
Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.
Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?
При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).
Рис. 13.6. Ретродевиация матки
Какова клиника ретродевиации матки?
Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.
Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?
1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-
тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).
2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).
Каков механизм развития опущения
и выпадения матки и стенок влагалища?
Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.
Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.
В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.
Рис.13.7. Фасция Гальбана
Рис.13.8. Фасция Денонвилье
Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).
Чем обусловлен дефект тазового дна?
Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.
Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий
Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле
Что такое цистоцеле?
Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)
Что такое уретероцеле?
Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.
Что такое ректоцеле?
Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.
Что такое энтероцеле?
Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.
Какова клиника опущения и выпадения матки?
При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.
Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?
Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела
(рис. 13.11).
Каковы методы диагностики этой патологии?
Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.
Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки
Какие существуют методы терапии?
1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.
2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.
3. Хирургические методы.
Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?
1. Степень опущения внутренних половых органов.
2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).
3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.
4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
5. Возраст больных, половая функция.
6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?
Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.
Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.
Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).
Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.
Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).
Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).
Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).
В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-
раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).
Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?
Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).
Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.
Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.
Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.
В чем заключается профилактика этой патологии?
Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.
Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.
Причины аномального развития половых органов: Заболевания матери (инфекционные, эндокринные) Заболевания матери (инфекционные, эндокринные) Интоксикации (алкоголь, наркотики, химические вещества, курение) Интоксикации (алкоголь, наркотики, химические вещества, курение) Алиментарные факторы (нерациональное питание, дефицит витаминов) Алиментарные факторы (нерациональное питание, дефицит витаминов) Осложнения беременности (токсикоз, гипоксия, анемия) Осложнения беременности (токсикоз, гипоксия, анемия) Наследственные факторы Наследственные факторы
КЛАССИФИКАЦИЯ аномалий по степени тяжести Легкие – не влияющие на функциональное состояние половых органов; Легкие – не влияющие на функциональное состояние половых органов; Средние – нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения; Средние – нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения; Тяжелые – исключающие возможность выполнения детородной функции. Тяжелые – исключающие возможность выполнения детородной функции.
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВРОЖДЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФЕРМЕНТНОЙ СИСТЕМЫ В КОРЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВРОЖДЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФЕРМЕНТНОЙ СИСТЕМЫ В КОРЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ. Хромосомный набор 46 ХХ Хромосомный набор 46 ХХ
Врожденный АГС Внутриутробная вирилизация половых органов (затруднения в выборе пола) Внутриутробная вирилизация половых органов (затруднения в выборе пола) Измененное телосложение (широкие плечи, узкий таз, короткие конечности) Измененное телосложение (широкие плечи, узкий таз, короткие конечности) Раннее половое созревание по гетеросексуальному типу (половое оволосение, увеличение клитора, понижение тембра голоса, рост волос на лице; молочные железы и менструальная функция отсутствуют) Раннее половое созревание по гетеросексуальному типу (половое оволосение, увеличение клитора, понижение тембра голоса, рост волос на лице; молочные железы и менструальная функция отсутствуют) Яичники и матка развиты правильно Яичники и матка развиты правильно
АГС в препубертатном периоде Преждевременное половое созревание; Преждевременное половое созревание; Признаки вирилизации (оволосение по мужскому типу, огрубение голоса, гипертрофия клитора); Признаки вирилизации (оволосение по мужскому типу, огрубение голоса, гипертрофия клитора); Измененное телосложение, рост см Измененное телосложение, рост см Менструации отсутствуют, молочные железы неразвиты. Менструации отсутствуют, молочные железы неразвиты.
Постпубертатная форма АГС Проявляется в период полового созревания (12-15 лет) Проявляется в период полового созревания (12-15 лет) Менструации своевременно, но по гипоменструальному синдрому. Возможна аменорея. Менструации своевременно, но по гипоменструальному синдрому. Возможна аменорея. Андрогенный тип телосложения Андрогенный тип телосложения Недоразвитие молочных желез, гипоплазия матки. Недоразвитие молочных желез, гипоплазия матки.
ДИАГНОСТИКА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ИЛИ ТОМОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ИЛИ ТОМОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ 17-КС, АНДРОСТЕРОНА, ТЕСТОСТЕРОНА ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ 17-КС, АНДРОСТЕРОНА, ТЕСТОСТЕРОНА УЗИ ГЕНИТАЛИЙ УЗИ ГЕНИТАЛИЙ
ЛЕЧЕНИЕ Гормональное лечение с заместительной целью (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, метипред) пожизненно; Гормональное лечение с заместительной целью (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, метипред) пожизненно; Оперативное вмешательство (хирургические пластические операции) Оперативное вмешательство (хирургические пластические операции) Беременность и роды на фоне приема дексаметазона. Беременность и роды на фоне приема дексаметазона.
ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД Первичный дефект яичниковой ткани, обусловленный врожденным пороком развития и неполноценным набором хромосом 45 Х0. Первичный дефект яичниковой ткани, обусловленный врожденным пороком развития и неполноценным набором хромосом 45 Х0. Яичники представлены нефункционирующими соединительнотканными тяжами. Яичники представлены нефункционирующими соединительнотканными тяжами.
Чистая форма ДГГ Выраженный половой инфантилизм Выраженный половой инфантилизм Нормальный или высокий рост Нормальный или высокий рост Женский фенотип телосложения Женский фенотип телосложения Отсутствие соматических аномалий Отсутствие соматических аномалий
Типичная форма ДГГ Половой инфантилизм (влагалище и матка неразвиты, яичники - в виде соединительно- тканных тяжей) Половой инфантилизм (влагалище и матка неразвиты, яичники - в виде соединительно- тканных тяжей) Вторичные половые признаки и молочные железы отсутствуют Вторичные половые признаки и молочные железы отсутствуют аменорея аменорея Рост не более см Рост не более см Наличие множественных соматических аномалий (бочкообразная грудная клетка, короткая и широкая шея, низкое расположение ушей, дефекты ССС, аномалии развития почек и мочеточников Наличие множественных соматических аномалий (бочкообразная грудная клетка, короткая и широкая шея, низкое расположение ушей, дефекты ССС, аномалии развития почек и мочеточников
Смешанная форма Неопределенный фенотип (при половом созревании фенотип приближается к мужскому) Неопределенный фенотип (при половом созревании фенотип приближается к мужскому) Недоразвитие матки и влагалища, а на месте яичников – с одной стороны рудиментарный яичник, а с другой – яичко Недоразвитие матки и влагалища, а на месте яичников – с одной стороны рудиментарный яичник, а с другой – яичко Менструальная функция отсутствует, молочные железы не развиты Менструальная функция отсутствует, молочные железы не развиты Наличие соматических аномалий Наличие соматических аномалий
Лечение ДГГ Совместно с эндокринологом, генетиком, психологом Совместно с эндокринологом, генетиком, психологом Коррекция соматических аномалий и эндокринных нарушений Коррекция соматических аномалий и эндокринных нарушений Заместительная гормональная терапия половыми гормонами (эстрогены, гестагены) Заместительная гормональная терапия половыми гормонами (эстрогены, гестагены) При смешанной форме показана кастрация с пластикой половых органов в пубертатном периоде При смешанной форме показана кастрация с пластикой половых органов в пубертатном периоде
СИНДРОМ СКЛЕРОКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В ЯИЧНИКАХ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПОЛНОЦЕННОСТИ ЭНЗИМНЫХ СИСТЕМ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В ЯИЧНИКАХ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПОЛНОЦЕННОСТИ ЭНЗИМНЫХ СИСТЕМ СОСТАВЛЯЕТ ОТ 1,4 ДО 2,8% ВСЕХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСТАВЛЯЕТ ОТ 1,4 ДО 2,8% ВСЕХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Проявления СПКЯ Нарушения менструальной функции – гипоменструальный синдром, реже аменорея и кровотечения; Нарушения менструальной функции – гипоменструальный синдром, реже аменорея и кровотечения; Бесплодие (чаще первичное); Бесплодие (чаще первичное); Выраженный гирсутизм; Выраженный гирсутизм; Ожирение в сочетании с симптомами гипоталамо- гипофизарных нарушений Ожирение в сочетании с симптомами гипоталамо- гипофизарных нарушений Фенотип женский Фенотип женский Гинекологическое исследование: НПО развиты правильно, увеличенные в размерах яичники, нормальная или уменьшенная матка Гинекологическое исследование: НПО развиты правильно, увеличенные в размерах яичники, нормальная или уменьшенная матка
Диагностика УЗИ УЗИ Лапароскопия Лапароскопия Томография Томография Гормоногшрамма Гормоногшрамма Измерение ректальной температуры (монофазная с ановуляторным циклом) Измерение ректальной температуры (монофазная с ановуляторным циклом) Степень ожирения и гирсутное число Степень ожирения и гирсутное число Диагностика метаболических нарушений – гиперинсулинемии и инсулинорезистентности Диагностика метаболических нарушений – гиперинсулинемии и инсулинорезистентности
Лечение СПКЯ Корригирующая медикаментозная терапия Корригирующая медикаментозная терапия Гормональная терапия Гормональная терапия Хирургическое лечение Хирургическое лечение Последовательность лечебных мероприятий зависит от предъявляемых жалоб, клинических проявлений заболевания и возраста пациентки.
Гормональная терапия Нормализация менструального цикла (гестагены во 2 фазе цикла на 3-4 месяца или КОК – «Жанин», «Диане», «Ярина» на 9 месяцев) Нормализация менструального цикла (гестагены во 2 фазе цикла на 3-4 месяца или КОК – «Жанин», «Диане», «Ярина» на 9 месяцев) Стимуляция овуляции – препараты «кломифен», «гонал» с 5 по 9 день цикла, 3 курса Стимуляция овуляции – препараты «кломифен», «гонал» с 5 по 9 день цикла, 3 курса
Медикаментозная терапия Нормализация массы тела (диетотерапия, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия) Нормализация массы тела (диетотерапия, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия) Улучшение кровообращения головного мозга (кавинтон, стугерон, ноотропил) Улучшение кровообращения головного мозга (кавинтон, стугерон, ноотропил) Физиопроцедуры (шейно-лицевая гальванизация, эндоназальный э/форез с вит.В, бальнеолечение) Физиопроцедуры (шейно-лицевая гальванизация, эндоназальный э/форез с вит.В, бальнеолечение)
Хирургическое лечение Основано на нормализации гонадотропной секреции в результате уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников. Основано на нормализации гонадотропной секреции в результате уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников.
Аномалии положения матки Смещения матки по вертикали (elevatio, descensus, prolapsus) Смещения матки по вертикали (elevatio, descensus, prolapsus) Смещение матки по горизонтали (изменение позиции, патологические наклонения, перегибы) Смещение матки по горизонтали (изменение позиции, патологические наклонения, перегибы) Смещение вокруг продольной оси (поворот, перекручивание) Смещение вокруг продольной оси (поворот, перекручивание)
Клинические проявления Неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице Неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице Затруднения при ходьбе Затруднения при ходьбе Снижение трудоспособности Снижение трудоспособности Недержание мочи и газов Недержание мочи и газов Частое мочеиспускание Частое мочеиспускание
Консервативное лечение опущений и выпадений ПО Использование влагалищных пессариев (Смена пессария каждые 10 дней. Производится индивидуальный подбор) Использование влагалищных пессариев (Смена пессария каждые 10 дней. Производится индивидуальный подбор)
Содержание статьи
Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянное благодаря равновесию, что обеспечивается в брюшной полости за счет диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами имеет некоторую физиологическую подвижность, что способствует нормальному течению беременности и родов и правильной функциии мочевого пузыря, кишечника. Чрезмерная подвижность, или ограничение подвижности матки относятся к патологическим явлениям. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка расположена выше, чем в периоде полового созревания. В старческом возрасте из-за атрофии половых органов матка расположена глубоко в полости таза и отклоняется кзади. Типичным для матки принято считать положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, которая находится в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке: матка помещается в центре малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца и от правой и левой подвздошных костей, дно матки расположено на уровне плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне седалищных остей, отверстие матки примыкает к задней стенке влагалища и матка обращена кпереди и кверху, влагалищная часть шейки матки - вниз и немного кзади; между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (физиологическая антефлексия).
Аномалиями положения матки считают такие отклонения ее положения, выходящие за рамки физиологического положения и имеют стационарный характер, а также нарушение нормальных соотношений между отдельными частями матки (телом и шейкой).
Классификация аномалий положения половых органов
Классификация аномалий положения половых органов основана на учете клинических форм отклонения матки и не включает данных, относящихся к этиологии или патогенеза. Поднятие матки (elevatio uteri). Матка смещена вверх, дно ее располагается выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости, при влагалищном исследовании недостижима или трудно достижима. Специального лечения элевация матки не нуждается: после устранения причин элевации матка занимает физиологическое положение.Опущение матки (descentus uteri)
Матка расположена ниже нормального уровня, влагалищная часть шейки матки (внешний зев) находится ниже спинальной плоскости, однако из половой щели не выпячивает.Выпадение матки (prolapsus uteri)
Матка смещена вниз, частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки.Неполное выпадение матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)
С половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, тело матки расположено за пределами половой щели. При неполном выпадении соотношение между размерами тела и шейки матки могут быть сохранены, но могут быть и нарушены вследствие удлинения шейки матки (elongatio colli uteri).Полное выпадение матки (prolapsus uteri totalis seu completus)
Выпадение матки считается полным в том случае, когда шейка и тело матки расположены ниже половой щели, обычно сопровождающаяся изнанкой стенок влагалища. При полном выпадении матки удлинение шейки обычно не бывает, соотношение между размерами тела и шейки сохранены.Выворот матки (inversio uteri) . При изнанке матки серозная оболочка расположена внутри, слизистая - снаружи, тело матки находятся ниже шейки (матка выворачивается, как палец перчатки), во влагалище. Смещение матки вокруг продольной оси может быть в двух формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Вращения матки (тела и шейки) вокруг вертикальной оси, справа или слева.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Поворит тела матки по вертикальной оси в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки по горизонтальной плоскости
Смещение всей матки (тела и шейки) относительно ведущей оси таза (positio uteri) может быть в четырех формах:1) antepositio - вся матка смещена кпереди;
2) retropositio - матка смещена кзади;
3) dextropositio - матка смещена вправо;
4) sinistropositio - матка смещена влево.
Наклон матки (versio uteri)
При этом положении тело матки смещается в одну сторону, а шейка в противоположный, притом тело и шейка матки лежат в одной плоскости. При физиологической антеверзии тело матки отклонено кпереди, а шейка матки - кзади и книзу, при вертикальном положении женщины тело матки располагается выше шейки матки.
Неправильные наклонности матки:
a) anteversio будет патологическим, если оно остается постоянно, причем выражено настолько сильно, что тело матки направлено кпереди и книзу, а шейка-кзади и кверху;
б) retroversio - тело матки наклонено кзади, влагалищная часть-кпереди;
в) dextroversio (lateroversio dextra) - тело матки направлено вправо и вверх, шейка влево и вниз;
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) - тело матки направлено влево и вверх, шейка - вправо и вниз.
Перегиб матки (flexio uteri). Наличие угла в участке перехода тела матки в шейку. В норме между телом и шейкой матки является тупой угол, открытый кпереди - физиологическая антефлексия. Тело матки обращено кпереди, шейка кзади и книзу.
Перегиб при этом может быть патологическим:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio - перегиб кпереди будет выражен, угол между телом и шейкой матки не тупой, а острый (остроугольная антефлексия), причем угол этот не выпрямляется, не выравнивается;
б) retroflexio - угол между телом и шейкой матки открыт кзади, влагалищная часть шейки матки обращена кпереди и книзу, тело матки-кзади, при резком степени ретро-флексии - кзади и книзу;
в) lateroflexio dextra - угол между телом и шейкой открыт вправо;
г) lateroflexio sinistra - угол между телом и шейкой матки открыт влево. Представлена??классификация является схематичным обозначением существующих аномалий положения матки.
Аномалии положения нередко возникают в связи с воспалительными процессами и новообразованиями, локализующиеся в различных отделах половых органов, а также на фоне общих нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Так, воспалительный выпот, скопление крови и опухоли, располагающиеся позади матки, способствуют смещению всей матки кпереди (antepositio). При локализации патологических процессов впереди матки возникает смещение ее кзади (retropositio). При воспалительных выпотах в параметральную клетчатку, опухолях придатков и других односторонних патологических процессах матка смещается в противоположную сторону - вправо или влево от патологического процесса. В конечных стадиях воспалительных заболеваний матка в целом может сместиться в ту сторону, где наиболее выражен рубцовой-спаечный процесс. Воспалительные процессы и опухоли, которые влияют на тело матки, способствуют возникновению ее патологического наклонения.
Например lateroversio uteri может наступить при односторонней опухоли яичника или сальпингоофорит том, что при этом верхний отдел тела матки смещается к боковой стенке таза, а шейка матки - в противоположную сторону. В конечных стадиях воспаления придатков и брюшинного покрова труб в результате рубцевания и сморщивание тело матки наклоняется в сторону патологического процесса, а влагалищная часть шейки матки - в противоположную сторону (тело вправо, шейка влево и наоборот). Аналогичный эффект при образовании спаек после операции на придатках матки. Опухоли яичника и матки могут вызвать поворот матки (rotatio) и даже ее перекрут (torsio). Происхождение этих редких аномалий обычно бывает связано с односторонним ростом субсерозные миомы или с интралигаментарно расположением опухоли яичника. Указанные выше заболевания половых органов (воспалительные процессы, опухоли и др.). При соответствующем их расположении могут вызывать патологический перегон матки. Однако в возникновении этих аномалий положения большое значение имеют общие нарушения, произошедшие в организме.
Таким образом, неправильные положения матки (позиции, наклоны, перегибы, повороты и др.). Обычно является следствием патологических процессов, локализующихся вне ее. Расстройства, наблюдаемые при них, зависят обычно не от смещения матки, а от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию положения. Поэтому многие смещений матки самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее важное клиническое значение имеют смещение матки вниз (опущение и выпадение), ретродевиация (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия. С аномалий положения женских половых органов наиболее важное значение по отношений частоты и клинического значения имеют опущены и выпадение стенок влагалища, что нередко сопровождается смещением матки вниз; в происхождений этих аномалий много общего.
Ретрофлексия и ретроверзия матки (retroflexio et retroversio uteri)
Ретроверзия наблюдается при опухолях яичников, давящие на переднюю поверхность матки (верхнее плечо рычага). При этом тело матки отклоняется кзади, а влагалищная часть шейки - кпереди. Ретроверзия может возникнуть в том случае, когда верхний отдел тела матки соединен параметрическими спайками с серозной оболочкой прямой кишки.При инфантилизме или гипоплазии половых органов иногда наблюдается подвижная ретроверзия матки, связана со слабостью крестцово-маточных связок и укорочением переднего свода влагалища. При укороченном переднем своде шейка матки отклоняется кпереди, а тело матки кзади. Как самостоятельная аномалия положения матки ретроверзия наблюдается редко. Обычно эта аномалия связана с ретрофлексии. Ретроверзия обычно предшествует рет-рофлексии, переход матки из нормального положения в ретрофлексии происходит через стадию ретроверзии. Ретрофлексия характеризуется тем, что угол между телом и шейкой матки открыт кзади, тело матки отклонено кзади, шейка матки направлена??кпереди. В противоположность нормальному положению тело матки находится в задней части таза, шейка - в передней. Мочевой пузырь не прикрытый маткой, кишечные петли располагаются в excavatio vesi-couterina и давят на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь слегка оттесняется книзу вместе с передней стенкой влагалища. Последнее обстоятельство способствует опущению половых органов, особенно при расслаблении связочного аппарата матки, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. При ретрофлексии придатки матки нередко опускаются вниз, располагаясь у матки или за ней. При резком степени перегиба матки может возникнуть венозный застой, в результате одновременного перегиба сосудов, особенно тонкостенных вен матки. Однако венозного застоя может и не быть.
Степень перегиба матки кзади бывает разной. При резко выраженной ретрофлексии угол между телом и шейкой матки будет не тупым, а острым, тело матки расположено в прямокишечно-маточном кармане, дно матки может располагаться ниже уровня влагалищной части шейки. Ретрофлексована матка может быть подвижной (retroflexio uteri inobilis), или неподвижно прикрепленной спайками в соседние органы, обычно до брюшины прямой кишки (retroflexio uteri fixata).
Этиология: до перегиба и наклонения матки кзади ведут различных причин, нарушающих тонус матки, вызывают расслабление ее, повышающего, закрепляющего и поддерживающего аппарата, а также воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием соединения:
1. Снижение тонуса матки и ее связь при инфантилизме и гипоплазии половых органов способствует возникновению ретрофлексии. При расслаблении крестцово-маточных и круглых связок шейка матки отходит кпереди, а тело-кзади. Снижению тонуса матки и связочного аппарата способствуют недостаточность функции яичников и другие общие нарушения, наблюдаемые при задержке развития организма.
2. Ослабление тонуса и устойчивости тканей в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), родовой травмой и неправильной инволюцией половых органов, ослабление организма (заболевания, старение). Ретрофлексии матки способствует астения, характеризующееся недостаточным тонусом мышц и соединительной ткани. У женщин астенической конституции наблюдается пониженный тонус матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна. В этих условиях возникает чрезмерная подвижность матки. Матка, выпрямлена и смещена кзади при переполненном мочевом пузыре, медленно возвращается в исходное положение, кишечник попадает между мочевым пузырем и маткой и начинает давить на ее переднюю поверхность. Сначала образуется наклон, а затем перегиб матки кзади, которому способствует также слабость брюшной стенки. При расслаблении тонуса мышц живота меняются условия, уравновешивающие вес внутренних органов (нарушена функция брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы), и растет влияние внутриочеревного давления на половые органы. Сила тяжести внутренних органов передается на переднюю поверхность матки, что способствует образованию ретрофлексии. Многократные роды, особенно осложненные хирургическими вмешательствами и инфицированием, могут вызвать снижение тонуса матки, ее связочного аппарата, мышц тазового дна и брюшной стенки. При этих условиях могут возникнуть ретроверзия и ретрофлексия матки.
Замедленная инволюция матки и других отделов полового аппарата может быть причиной отклонения матки кзади вследствие одновременно существующего снижение тонуса. Возникновению ретрофлексии способствуют послеродовая инфекция и длительное нахождение роженицы в постели. Нарушение мышц и фасовки этой тазового дна в родах является одной из важных причин происхождения ретро-девиации матки. Тазовое дно исключается из комплекса факторов, обеспечивающих сохранение нормального положения матки. Масса внутренних органов некоторое время уравновешивается компенсаторной функцией брюшной стенки, но эта функция может оказаться недостаточной. Сила массы внутренних органов направляется в область малого таза, при длительном существовании этих условий связочный аппарат матки расслабляется и возникают предпосылки для ретро-верзии и ретрофлексии. Длительные и изнурительные заболевания могут вызывать снижение тонуса тканей и способствовать ретродевиацп матки при наличии дополнительных неблагоприятных условий. Ретроверзия и ретрофлексия нередко наблюдаются в старческом возрасте в связи с атрофией матки и снижением ее тонуса.
3. Воспалительные процессы , сопровождающиеся образованием спаек между телом матки и брюшиной задней стенки малого таза (брюшина, покрывающая rectum и выстилающей Дугласе пространство), обусловливает возникновение ретрофлексии матки. При этом обычно возникает фиксированная ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии могут вызвать опухоли яичника , расположенные в excavatio vesico-uterina, а также миоматозные узлы, растущие на передней стенке матки. Поднятие (элевация) матки (elevatio uterine). При смещении вверх матка полностью или верхней частью располагается выше плоскости входа в таз, влагалище извлечен, шейка достигается трудно или вовсе не достигается. Физиологическая элевация матки наблюдается в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Патологическая элевация возникает при скоплении менструальной крови во влагалище (haema-tocolpos) вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища. Матка может быть смещена вверх при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при суб-мукозные миоме, что рождается, при ограниченных воспалительных выпотах, опухолях или скоплении крови в дугласовом пространстве. Матка поднимается вверх также при опухолях, располагающихся между листками широкой связки. Элевация матки наблюдается при орошении ее с передней брюшной стенкой после операций (кесарева сечения, искусственно созданная элевация при вентрофиксации), реже после воспалительных заболеваний.
Аномальным положением матки считается такое, когда она, отклонившись, выходит за пределы физиологического положения и имеет постоянный характер, а также сопровождается нарушениями нормальных соотношений между отдельными ее частями.
Классификация неправильных положений половых органов предусматривает следующие клинические формы.
1. Смещение матки по вертикальной плоскости:
а) приподнятие вверх (elevatio uteri)-дно ее располагается выше входа в малый таз, а шейка - выше спинальной линии;
б) опущение матки (descensus uteri) - наружный зев влагалищной части ее находится ниже спинальной линии, не выходя при натуживании из половой щели;
в) выпадение матки (prolapsus uteri) - полное, когда шейка и тело ее располагаются ниже половой щели, и неполное - из нее выходит только влагалищная часть шейки матки (при этой форме нередко наблюдается удлинение ее).
При вывороте матки (inversio uteri) слизистая оболочка ее находится снаружи, серозная располагается внутри.
При повороте (rotatio uteri) наблюдается вращение матки вправо или влево в полуоборота, вокруг вертикальной оси.
Перекручивание матки (torsio uteri) характеризуется поворотом тела ее в области нижнего сегмента при неподвижной шейке по вертикальной оси.
2. Смещение матки по горизонтальной плоскости:
а) смещение всей матки из центра таза влево, вправо кпереди или кзади (Lateropositio sinistra, dextra, antepositio, retropositio);
б) наклонение (versio uteri) - неправильное положение матки, когда тело смещено в одну сторону, а шейка - в другую;
в) перегиб матки (flexio uteri) при наличии открытого тупого угла между телом и шейкой ее является физиологическим. При патологическом перегибе он бывает острым (гиперантефлексия) или открытым кзади (ретрофлексия).
Смещения матки наступают в результате патологических процессов, возникающих за ее пределами (воспаление клетчатки или маточной брюшины, опухоли, скопления крови и т. д.).
При патологической антефлексии причиной чаще бывают аномалии развития, реже воспалительные процессы и опухоли половых органов, клинически наблюдается нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома с альгодисменореей. Эти явления, с одной стороны, обусловлены нарушением эндокринной функции яичников, а с другой - низким порогом болевой чувствительности. При гиперантефлексии в результате инфантилизма может наблюдаться бесплодие.
Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. При патологической антефлексии, возникшей в результате воспаления, рекомендуют противовоспалительное лечение. Если гиперантефлексия является следствием гипофункции яичников, назначают:
а) общеукрепляющее лечение (лечебная физкультура, курортно-санаторное, рациональное питание с обязательным включением витаминов А, С, группы В, Е);
б) физиотерапевтические процедуры, способствующие улучшению кровообращения половых органов; в) гормоны в соответствии со степенью недоразвития половых органов.
Ретрофлексия обычно сочетается с ретроверзией матки. Причины этой аномалии разнообразны: а) ослабление подвешивающего, поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки; б) воспалительные заболевания, вызывающие образование спаек и рубцов как в области матки, так и в окружающих ее тканях; в) недостаточность функции яичников и общие нарушения в организме, приводящие к понижению тонуса матки; г) многократные, часто следующие друг за другом роды, осложненные оперативным вмешательством, а также истощающие общие заболевания, вызывающие расслабление тонуса матки и ее связочного аппарата, тазового дна и брюшной стенки; д) атрофия матки и понижение ее тонуса в старческом возрасте; е) опухоли яичников, располагающиеся в пузырно-маточном пространстве, или матки, исходящие из передней ее стенки.
При резко выраженной ретрофлексии придатки матки опускаются вниз, располагаясь возле или позади нее. При этом вследствие перегиба сосудов могут наблюдаться застойные явления в малом тазу.
Ретрофлексия матки может быть подвижной либо фиксированной. Последняя возникает в результате ранее перенесенного воспалительного процесса.
Ретрофлексия матки не является самостоятельным заболеванием и у многих женщин обнаруживается случайно, так как никаких симптомов не дает. Однако в ряде случаев она сопровождается характерными симптомами: болью в нижней части живота и пояснично-крестцовой области; частыми и болезненными мочеиспусканиями; запорами и болью при акте дефекации; расстройствами менструальной функции; бесплодием в связи с сопутствующим воспалительным процессом гениталий.
Диагностика смещений матки кзади не представляет особого труда. Во время исследования влагалищная часть шейки матки обнаруживается кпереди и нередко ниже нормального уровня, тело ее располагается кзади (определяется через задний влагалищный свод). Между телом и шейкой имеется угол, открытый кзади. Дифференцировать загиб матки кзади нужно с субсерозной фибромиомой ее, опухолью яичника, мешотчатой опухолью трубы, трубной беременностью, абсцессом или кровоизлиянием в позадиматочное углубление. В затруднительных случаях диагностики следует применять ректальное исследование.
При исключении диагноза острого или подострого воспалительного процесса и позадиматочного кровоизлияния можно предпринять осторожную попытку ручного выведения матки из положения ретрофлексии в антефлексию. Категорически запрещается при этом форсированное выведение ее вперед.
Лечение ретродевиаций матки должно быть направлено на устранение той причины, которая обусловила это состояние.
При инфантилизме рекомендуются полноценное питание, физические упражнения, водные процедуры и комплекс других лечебных средств. Если ретрофлексия возникла в результате воспалительных изменений гениталий, проводится энергичное противовоспалительное лечение, включающее физиотерапевтические процедуры, грязелечение и другие средства. При сопутствующих функциональных неврозах проводят психотерапию, назначают снотворные, атарактики и бромиды.
При отсутствии жалоб больной и нарушений функций смежных органов местное лечение не рекомендуется, специальное требуется в тех случаях, когда ретродевиации матки сопровождаются образованием спаек. В этих случаях применяют гинекологический массаж, а иногда и хирургическое лечение.
Противопоказаниями к гинекологическому массажу являются острые и подострые воспалительные процессы в малом тазу, сактосальпинксы, значительная болезненность при гинекологическом исследовании, менструация, беременность, повышенная чувствительность больной.
Курс лечения состоит из 15-20 сеансов. После первого сеанса, который продолжается 3-5 мин., необходимо сделать на 3-4 дня перерыв, чтобы выяснить, не наступило ли обострение воспалительного процесса. При отсутствии противопоказаний гинекологический массаж продолжают, увеличив длительность сеанса до 6 мин. Его рекомендуется сочетать с применением физиотерапевтических процедур или грязелечения.
Если систематическое повторное консервативное лечение не дает положительного эффекта, возникают показания к хирургическому вмешательству.
Приподнятие матки (elevatio uteri) бывает физиологическим в детском возрасте; патологическое наблюдается при скоплении менструальной крови на почве атрезии девственной плевы, больших опухолях влагалища и прямой кишки, рождающейся подслизистой фибромиоме, осумкованных воспалительных опухолях и др.
Жалобы больных зависят не от поднятия ее вверх, а от тех состояний, которые обусловливают это положение. Поэтому лечение сводится к борьбе с ними.
Смещение влагалища и матки книзу могут происходить одновременно, хотя опущение матки не всегда сопровождается смещением вниз влагалища.
Различают опущение передней стенки влагалища (descensus patietis anterioris vaginae), задней (descensus parietis posterioris vaginae) или обоих вместе (descensus parietum vaginae). В этих случаях она выходит за пределы входа во влагалище. При выпадении передней стенки влагалища (cystocele), задней (rectocele) или комбинации их стенки его частично или полностью выходят из половой щели и располагаются ниже тазового дна. Полное выпадение влагалища сопровождается и выпадением матки.
При опущении ее влагалищная часть шейки матки находится ниже межспинальной линии, при неполном выпадении она выходит из половой щели, но тело матки находится выше мышц тазового дна. При полном выпадении всей матки (тела и шейки) вместе с вывернувшимся влагалищем располагаются ниже introitus vaginae.
Основную роль в этиологии этих состояний играют нерационально проведенные роды, сопровождающиеся травмой родовых путей, которая не была своевременно восстановлена. К второстепенным причинам, ведущим к опущению и выпадению половых органов, относятся задержка их развития, возрастная атрофия матки, связочного аппарата, мышц тазового дна и др.
Смещение матки вниз прогрессирует при поднятии и ношении тяжести.
В большинстве случаев опущение и выпадение матки и влагалища представляют собой единый патологический процесс.
Выпавшие наружу стенки влагалища становятся сухими, слизистая оболочка огрубевшей, соединительная ткань отекает. Постепенно Сглаживаются его складки и слизистая оболочка принимает белесоватый цвет. На ней нередко образуются трофические язвы с резко очерченными краями, на дне часто имеется гнойный налет. Выпадение матки сопровождается перегибом сосудов, вследствие чего затрудняется отток венозной крови и возникают застойные явления нижележащих отделов. Отекает влагалищная часть шейки матки, она увеличивается в объеме, нередко наблюдается ее удлинение (elongatio colli uteri) - длина полости матки вместе с шейкой достигает 10-15 см.
При полном выпадении матки возможно нарушение топографии мочеточников, их сдавление и расширение в области почечных лоханок и развитие восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Клиника выпадения матки и влагалища характеризуется затяжным и прогрессирующим течением. Выпадение мочевого пузыря обычно удается установить при введении катетера в уретру. Прямокишечное исследование дает возможность выявить rectocele.
Выпавшие половые органы затрудняют ходьбу, выполнение физической работы, появляются боли в крестце (нередко связанные с травматизацией трофических язв) и частые позывы к мочеиспусканию из-за неполного опорожнения мочевого пузыря. Распознавание опущения и выпадения их не представляет затруднений. Лечение сводится к общеукрепляющей гимнастике и упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса и тазового дна (наклоны туловища, боковые повороты, сгибание и разгибание ног при положении лежа, разведение и сведение колен при поднятии таза, сведение их с преодолением сопротивления, произвольные ритмические втягивания промежности и др.). Наряду с этим рекомендуются полноценное питание, водные процедуры. При выполнении физической работы, сопряженной с поднятием тяжести, необходимо изменить условия труда.
Ортопедический метод лечения состоит во введении во влагалище различных пессариев. Чаще всего применяют кольцевидные различной величины (из пластмассы, эбонита или металла, обтянутого резиной), реже - блюдечкообразные. Пессарий вводят во влагалище ребром в положении стоя, в глубине его поворачивают так, чтобы он упирался в мышцы леваторов. Следует, однако, заметить, что лечение ими не является рациональным, так как подбор подходящего пессария затруднителен. Кроме того, они вызывают раздражение стенок влагалища, появление пролежней и легко выпадают. Наиболее радикальным в этих случаях является оперативный метод лечения.
Профилактика выпадений влагалища и матки состоит в своевременном и правильном восстановлении целости мышц тазового дна и промежности после родов, проведении физкультуры во время беременности и после нее, особенно упражнений, способствующих укреплению брюшного пресса и мышц тазового дна.
