Трение (скольжение) - механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела, движущихся в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга. Возникает, когда травмирующий предмет скользит по поверхности тела или наоборот. Приводит к образованию обширных ссадин.

Растяжение - действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил - центробежное. Образуются разрывы и отрывы.

Сотрясение - резкое инерционное смещение органов тела человека при сильных ударах в сторону, противоположную направлению движения. Общее ударное сотрясение тела сопровождается повреждением фиксирующего и связочного аппаратов внутренних органов, кровоизлиянием в корнях легких, разрывом ворот почек и др.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Грубые анатомические нарушения целостности тела с массивным повреждением жизненно важных органов. Некоторые повреждения исключают даже кратковременное сохранение жизни, например травматическое отделение головы от туловища, разделение туловища, размозжение головы, шеи, груди, живота, размозжение и разрывы жизненно важных органов - головного мозга, сердца, легких, печени. В таких случаях принято говорить о повреждениях, не совместимых с жизнью.

Рефлекторная остановка сердца. Особое место занимают повреждения рефлексогенных зон (шея, грудная клетка, живот, промежность), травма которых сопровождается внезапной остановкой сердечной деятельности. При наружном и внутреннем исследованиях видимых морфологических изменений не выявляется или они незначительны. Многие исследователи считают, что «рефлекторная» смерть в таких случаях возможна только при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Объективная оценка обстоятельств дела, минимальных анатомических повреждений, судеб- но-гистологическое исследование, учет состояния сердечно-сосудистой системы и исключение других возможных причин смерти позволяют правильно сформулировать судебно-медицинский диагноз.

Чаще всего смерть наступает от опасных для жизни повреждений внутренних органов и крупных сосудов, которые обычно требуют экстренной медицинской помощи, а в ее отсутствие или при неэффективности запускают следующие ниже механизмы танатогенеза.

Острая массивная кровопотеря. Для наступления смерти имеет значение не только объем кровопотери, но и ее темпы. При ранении крупных сосудов острая кровопотеря развивается в течение короткого промежутка времени и ведет к смерти в первые минуты после травмы от фибрилляции

желудочков. В таких случаях картина малокровия не успевает развиться

и обнаруживают признаки быстрой смерти; повреждение крупного сосуда; трупные пятна обычной интенсивности; малокровие головного мозга

и мышцы сердца при нормальном кровенаполнении других органов; пятна Минакова - полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка.

При медленных темпах умирания кровяные депо успевают разгрузиться, развив признаки острого малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек; бледные островчатые трупные пятна; малокровие внутренних органов, их бледность и сухость; дряблая, сморщенная селезенка; иногда пятна Минакова. Почки имеют характерный вид на разрезе: корковое вещество малокровное, светло-красного цвета, в пирамиде более темной окраски. Гистологически выявляются запустевание капилляров или их заполнение плазмой, артериоспазм, позже сменяющийся атоническим расширением более крупных сосудов, лейкостазы и лейкоцитарные тромбы в капиллярах

и венулах в связи с выходом лейкоцитов из депо. Позже вследствие гипоксии развиваются отек мозга, гидропическая дистрофия нейронов и нефротелия с переходом в некроз. В сердце наблюдается фрагментация мышечных волокон, в легких - очаги эмфизематозно-расширенных альвеол.

Травматический шок - универсальная ответная реакция организма на повреждение, выражающаяся в глубоких нарушениях со стороны центральной нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, проявляющаяся в развитии крово- и плазмопотери, недостаточности периферического кровообращения и несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Полного развития он достигает, как правило, через 5–10 ч после травмы.

Клинически шок проявляется следующими признаками: холодной влажной кожей, замедленным кровотоком, беспокойством и (или) затемнением сознания, снижением артериального давления, тахикардией, диспноэ, олигурией.

Различают две фазы шока: эректильную , которая характеризуется психическим возбуждением, повышенным уровнем катехоламинов и глюкокортикоидов, относительно высоким артериальным давлением и недолго сохраняющимся адекватным кровоснабжением органов; торпидную , когда давление (особенно пульсовое) падает, наблюдаются заторможенность и развернутая картина шока. В торпидной фазе выделяют четыри степени: I степень - легкая, IV степень - терминальная , когда наступают кома и выраженные дисциркуляторные изменения во внутренних органах с развитием недостаточности их функции и некротических изменений. Кожные покровы землистого цвета, цианоз губ и ногтей.

Судебная медицина

Морфологические признаки шока: наличие тяжелой травмы (повреждения крупных сосудов или паренхиматозных органов, рефлексогенных зон); сгущение крови; перераспределение крови (венозное полнокровие, артериоспазм, патологическое депонирование крови в капиллярах, особенно в селезенке, печени); «шоковая почка» (ишемизированная кора и полнокровные пирамиды вследствие шунтирования кровотока); признаки нарушения микроциркуляции - отек стромы органов, сладж, стазы; признаки ДВС-синдрома; очаги некроза в паренхиме внутренних органов.

ДВС-синдром постоянно сопровождает развитие шока и состоит в генерализованном нарушении реологических свойств крови, которое проявляется тромбообразованием в капиллярах и венулах и генерализованными геморрагиями, связанными с истощением коагуляционного резерва крови при тромбообразовании.

Морфологическими проявлениями ДВС-синдрома являются жидкое состояние крови, множественные кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов. В отдаленные сроки посттравматического периода обнаруживаются кровоизлияния в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, острые эрозии, которые могут стать источником кровотечения.

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или воздухом:

сдавление мозга при внутричерепных гематомах, отеке мозга и его дислокации при черепно-мозговой травме; гемоперикард и тампонада сердца; пневмоторакс, особенно двусторонний.

Смерть от гемоторакса на практике почти не встречается, поскольку при кровотечении в плевральную полость смерть наступает от массивной кровопотери прежде, чем успевает развиться тяжелая дыхательная недостаточность.

Асфиксия в результате массивной аспирации крови возможна при резаных ранах шеи, переломах костей носа и основания черепа, если кровь попадает в дыхательные пути. Признаки смерти от асфиксии аспирированной кровью таковы: общие признаки асфиксии; наличие крови в дыхательных путях; характерный вид легких (пестрота из-за множественных темно-красных участков под плеврой); при гистологическом исследовании эритроциты в альвеолах.

Эмболии нескольких видов. Экспертное значение имеют воздушная (газовая) и жировая тромбоэмболия.

Воздушная эмболия развивается при резаных ранах шеи с повреждением вен; криминальных абортах; наложении пневмоторакса (при попадании иглы в крупный сосуд). Исход эмболии зависит от количества и скорости поступления воздуха, при небольшом объеме и медленном поступлении

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

он может рассосаться, не приводя к смертельному исходу. Диагностика основана на применении пробы на воздушную эмболию и гистологическом исследовании легких, при котором в сосудах обнаруживают ячеистые структуры - следы пузырьков воздуха.

Газовая эмболия связана с переходом из зоны высокого давления в зону с низким или нормальным давлением, что сопровождается переходом азота из растворенного состояния в газовую фазу (при развитии кессонной болезни).

Жировая эмболия представляет собой последовательное попадание жировых капелек в кровеносное русло, их фиксацию в малом круге, накопление и реализацию в виде патологического процесса. Жировая эмболия развивается при переломах длинной трубчатой кости, при размозжении подкожной клетчатки и т. д. Наибольшее количество жира задерживается в сосудах легких.

С развитием жировой эмболии нарастают воспалительные явления

в легких и некротические изменения в коре полушарий головного мозга, что клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и острым расстройством мозгового кровообращения. Смерть от жировой эмболии наступает не сразу после травмы, а спустя от 12–18 ч до 3–5 сут.

Гистологическое исследование с окраской замороженных срезов на присутствие жира (цв. вклейка, рис. 21) подтверждает диагноз жировой эмболии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как непосредственная причина смерти при механических повреждениях встречается редко. Как правило, эти повреждения захватывают нижние конечности и область таза. Повреждение эндотелия вен сопровождается формированием растущего тромба, отрыв которого может произойти через несколько дней или часов после травмы. ТЭЛА может возникнуть при травме пораженных тромбозом вен. При ударе тромб может стать эмболом.

Тромбоэмболия может быть нетравматического генеза, если длительная гиподинамия и повышение свертываемости крови приводят к тромбозу глубоких вен голени с последующим отрывом тромба. Механизм наступления смерти при ТЭЛА складывается из механического перекрытия просвета сосудов и прекращения кровотока в зоне, снабжаемой данным сосудом. В результате повышается давление в малом круге кровообращения, развиваются сначала правожелудочковая, а затем левожелудочковая коронарная недостаточность, коллапс в большом круге, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и коагулопатия. Весь этот комплекс развития острой недостаточности кровообращения и дыхания может быть обозначен как «кардиопульмонарный шок».

Судебная медицина

При ТЭЛА в просвете правой половины сердца, легочного ствола и его ветвях обнаруживается тромбоэмбол, тело которого представляет собой слоистый конгломерат, а хвост имеет однородную красную окраску.

Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз) возникает при некрозе мышц и обусловлен поступлением в кровь продуктов распада, прежде всего шлаков миоглобина и гемоглобина. Это приводит к поражению почек и к смерти от острой почечной недостаточности. Чаще этот синдром развивается при массовых катастрофах. Выделяют также синдром позиционного сдавления, который характеризуется некрозом групп мышц, подвергающихся компрессии при длительном пребывании в одном положении пострадавшего не менее 4 ч (алкогольная или наркотическая кома и др.). При исследовании трупа в зоне сдавления подкожная клетчатка пропитана желтоватой прозрачной жидкостью, мышцы блед- но-красного цвета (рыбье мясо) с очагами некроза желтого цвета. Почки увеличены в объеме, полнокровны.

Инфекционными осложнениями механических повреждений являются остеомиелит, гнойный менингит, энцефалит, перикардит, плеврит, перитонит, пневмония, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, газовая (анаэробная) гангрена и столбняк.

Причиной смерти могут также быть травматический отек гортани, приводящий к асфиксии, травматические аневризмы и пороки сердца, интоксикация продуктами распада тканей и другие осложнения травм. Они развиваются не сразу вслед за действием механического фактора и не во всех случаях, поэтому обычно (хотя и необоснованно) считают, что прямой причинной связи между повреждением и смертью от подобных причин нет.

Смерть может наступить и при повреждениях, которые не опасны для жизни по своему характеру, но приводят к опасным осложнениям вследствие отсутствия своевременной медицинской помощи . Например, когда при ранении артерий мелкого калибра не было остановлено кровотечение, пострадавший был в нетрезвом состоянии и сам за медицинской помощью не обратился, смерть наступила от массивной кровопотери.

В экспертной практике встречаются случаи, когда повреждения, обычно не причиняющие вреда здоровью, могут стать причиной смертельных осложнений в связи с заболеваниями потерпевшего. Так, при аневризме аорты даже слабый удар в область грудной клетки иногда приводит к разрыву аорты, острой кровопотере и смерти.

Прослеживается определенная зависимость между частотой тех или иных видов причин смерти и длительностью посттравматического периода (табл. 1).

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

Таблица 1 . Причины смерти от механических повреждений в динамике посттравматического периода

Продолжительность	Вид повреждения
	Повреждение, не совместимое с жизнью
	Острая кровопотеря
	Травматический шок
	Аспирация крови в легких
	Воздушная эмболия
	Гемотампонада перикарда
	Гемопневмоторакс
	Ушиб головного мозга с поражением ствола
	Внутримозговая гематома
	Гематомиелия шейного отдела спинного мозга
	Острое малокровие (обильная кровопотеря)
	Отек-набухание головного мозга
	Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой
	Острая дыхательная недостаточность («шоковое легкое»)
	Жировая эмболия
	Недостаточность кровообращения
	Пневмония (травматическая, аспирационная)
	Кишечная непроходимость. Перитонит
	Пневмония (центральная, гипостатическая)
	Эндотоксикоз. Острая почечная недостаточность
	Тромбоэмболия легочной артерии
	Бактериально-токсический шок
	Септикопиемия
	Хрониосепсис

Смерть в первые часы после травмы обычно наступает от острой кровопотери, травматического шока, эмболии, асфиксии в результате аспирации крови, сдавления кровью жизненно важных органов.

При длительности посттравматического периода в пределах одних или нескольких суток причины смерти преимущественно обусловлены реакциями со стороны органов и тканей на повреждения на системном

и организменном уровнях:

острую дыхательную недостаточность как последствие пневмонии, присоединяющейся к стрессорным нарушениям легочной гемодинамики («шоковое легкое»);

Судебная медицина

отеки и набухание головного мозга дисциркуляторно-гипоксичес- кого генеза;

дислокацию головного мозга;

сердечно-сосудистую недостаточность.

Через 1 нед и более после травмы на первое место выступают инфекционные (пневмония, перитонит, флебиты) и неинфекционные (тромбозы, эндотоксикозы, вторичные кровотечения, кишечная непроходимость) осложнения травматических повреждений. Главными в генезе этих осложнений являются микроциркуляторные и гипоксическо-трофические расстройства органов и тканей в сочетании с нарушением реологических свойств крови и снижением иммунной резистентности.

Наиболее частая причина осложнений травматической болезни – пневмония. В послешоковом периоде она встречается в половине случаев смерти. В этиологии посттравматической пневмонии имеют значение непосредственные повреждения легких, аспирация крови, рвотных масс, ликвора (при черепно-мозговой травме), нарушение дренажной функции бронхов и вентиляции легких, длительная гиподинамия с ограничением акта дыхания и др.

При длительности посттравматического периода свыше нескольких недель причины наступления смерти связаны с полиорганной недостаточностью при раневом истощении (гнойно-резорбтивная лихорадка), гнойно-септическими осложнениями (бактериально-токсический шок, септикопиемия, хрониосепсис). Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают осложнение тяжелых ранений, связанное с наличием больших гранулирующих ран и секвестров, которые вызывают резорбцию некротических соков, а также потерю белка. Это состояние обусловливает кахексию и распространенные дистрофические процессы во внутренних органах.

При больших интервалах между повреждением и наступлением смерти сложнее установить причинно-следственную связь между механической травмой и наступлением смерти и квалифицировать тяжесть причиненного вреда здоровью. С этой целью необходимы детальное изучение особенностей клинической картины травматической болезни, тщательная оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

СПОСОБНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕНЫХ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ

Описаны случаи, когда человек с несовместимым с жизнью повреждением (черепно-мозговая травма, ранение сердца и т.д.) в течение нескольких часов совершает сложные, иногда требующие значительных усилий

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

действия: оказывает сопротивление нападающему, применяет другой способ самоубийства, преодолевает значительное расстояние. Это может быть связано с тем, что сдавление мозга при эпидуральной гематоме, гемоперикард, массивная кровопотеря развиваются постепенно.

Достоверно исключить способность смертельно раненных к активным действиям можно только при следующих случаях:

отделении головы, расчленении туловища, размозжении головы, шеи и грудной клетки, массивном разрушении сердца;

повреждении вегетативных центров продолговатого мозга в связи с быстрой смертью;

повреждении шейного отдела спинного мозга в связи с обездвижением;

диффузном аксональном повреждении головного мозга в связи с обездвижением и травматической комой.

При оценке возможности совершения пострадавшим активных действий необходимо учитывать наличие несовместимых с жизнью повреждений, локализацию и объем повреждений; общее состояние пострадавшего (алкоголь оказывает противошоковое действие, способствуя совершению активных действий); степень и темпы кровопотери; механизм танатогенеза и темпы смерти.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ТРАВМЫ

Установление давности и прижизненности повреждений является важной задачей судебно-медицинской танатологии.

Посмертные повреждения образуются при грубых реанимационных пособиях, обвалах, транспортировке трупа, вскрытии (например, перелом рожков подъязычной кости); бывают умышленными - при глумлении над трупом, инсценировке несчастного случая или самоубийства, расчленении трупа с целью сокрытия преступления (цв. вклейка, рис. 22, 23). Посмертные повреждения могут причиняться животными и птицами.

Тканевые реакции на повреждение, выявляемые современными методами исследования, при условии сохранения дыхания и кровообращения мало различаются как при наличии высшей нервной деятельности, так и при ее утрате. Поэтому для практических нужд можно принять такое определение: прижизненные повреждения - это травмы, причиненные при сохранении вегетативных функций организма, среди которых наиболее значима функция кровообращения.

Судебная медицина

При установлении прижизненности повреждений следует учитывать феномен переживания , состоящий в том, что почти все ткани и органы способны некоторое время сохранять жизненные свойства при разрушении интегративных гомеостатических систем организма, т. е. фактически у трупа. Это накладывает ограничения на точность определения прижизненности при нанесении повреждений в ближайшие минуты после наступления вегетативной смерти.

Давность повреждений - время, прошедшее с момента нанесения повреждения до смерти (в случае исследования трупа) либо до момента исследования (для живых лиц).

Для определениядавности и прижизненности поврежденийиспользуют местные и общие, макро- и микроскопические реакции тканей и органов на повреждение. Местные реакции тканей обнаруживают в зоне повреждения, общие отражают реакцию всего организма интегративно реагировать на возникновение повреждения. Последовательность развития указательных реакций позволяет получать данные о давности травмы.

Посмертные повреждения не будут вызывать этих реакций, так как в условиях стойкого отсутствия кровообращения и оксигенации крови энергетическое обеспечение всех видов реакций недостаточно для их эффективности.

МЕСТНЫЕ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

1. Признаки массивного кровотечения на месте происшествия (лужи крови, обильное пропитывание кровью влагопоглощающих материалов, брызги), на одежде (обильное пропитывание кровью).

2. Вертикальные потеки крови на одежде и на коже трупа - признак пребывания в вертикальном положении после получения травмы.

3. Массивные скопления крови в серозных полостях.

4. Межмышечные толстые, студневидные, расслаивающие кровоизлияния с образованием свертков.

5. Реактивный отек тканей.

6. Тромбоз сосудов.

7. Припухлость и покраснение в области повреждения (через 5–6 ч после травмы), наличие гнойного экссудата, грануляций, рубца.

Интенсивное кровоизлияние в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности, поскольку свидетельствует о сохранении сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы. При посмертных повреждениях давление крови в сосудах отсутствует, но она может пассивно вытекать из поврежденного сосуда и пропитывать ткани

Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

в силу их капиллярных свойств. Однако это кровотечение бывает небольшим, а кровоизлияние в ткани - пропитывающим, без расслоения и образования свертка.

Реактивный отек тканей обычно развивается в ранние сроки после причинения повреждения, но может формироваться и отсроченно - от 30 мин до 3 сут.

Однако наиболее достоверная дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений основана на гистологических данных, полученных при комплексном исследовании с привлечением как традиционного микроскопического исследования, так и новейших иммуногистохимических и гистохимических методов.

Повреждение живых тканей ведет к высвобождению медиаторов воспаления из эндотелия, резидентных фагоцитов, тучных клеток и т. д. Так,

в прижизненных ранах увеличен уровень гистамина, серотонина, лейкотриена В4, чего нет при посмертном нанесении повреждения.

МЕСТНЫЕ МИКРОСКОРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

При повреждении кожи и подлежащих мягких тканей возникает сосудисто-нервная реакция в виде первоначального артериоспазма, сменяющегося через несколько минут воспалительной артериальной гиперемией.

Закономерно образуются кровоизлияния с четким контуром эритроцитов в зоне кровоизлияний. Со временем (через 5–6 ч) они подвергаются гемолизу и постепенно превращаются в бурую однородную массу.

Затем в тканях появляются клетки воспаления , сначала сегментоядерные нейтрофилы, краевое стояние которых в капиллярах и посткапиллярных венулах отмечается уже через 30–40 мин после повреждения (цв. вклейка, рис. 24). В это же время повышается уровень фактора некроза опухолей (цв. вклейка, рис. 24б ), лейкоцитарных интерлейкинов (цв. вклейка, рис. 24б и 24 в ) с максимумом к 6 ч. Концентрация интерлей- кина-6 возрастает позже (максимально через 12 ч). Для определения в ране этих медиаторов необходимо иммуногистохимическое исследование.

Достаточно быстро появляются воспалительный отек тканей (ярко выражен через 3 ч) и воспалительная экссудация , в элементах которой легче всего обнаружить фибрин (с 1-го часа повреждения).

Через 12 ч в ране отчетливо выражен лейкоцитарный вал . В это время уже можно заметить примесь к воспалительному инфильтрату моноцитов и происходящих из них макрофагов, которые становятся преобладающими через 20–24 ч.

Тайны мозга. Ранения несовместимые с жизнью

Объектив-Х Главная » Тайны науки » Тайны мозга. Ранения несовместимые с жизнью

Случаи, о которых говорится в этой статье, показывают, что о сущности жизни официальная наука пока ничего не знает. Медицина, основанная на материалистическом понимании жизнедеятельности человека, не может объяснить тайны мозга, который получив сквозное ранение, не только продолжает функционировать, но и сохраняет полную работоспособность…

В 1996 году кубинец Оскар Гарсиа Чирино, с трудом вошел в городскую больницу с головой, пробитой насквозь гарпуном, который был выпущен из ружья для подводной охоты. В тот трагический день он вместе с товарищем охотился на рыбу. Напарник Оскара, увлекшись преследованием рыбы, в водорослях перепутал его с крупной рыбой и выстре-лил Оскару в голову. Трагедия случилась в 80 м от берега. Однако Оскар не умер. Поразительно, но всю дис-танцию до спасательной станции он проплыл самостоятельно. Врачи провели сложнейшую операцию по извлечению инородного тела из головы пациента. Оскар не только остался жив, но чувствует себя нормально и даже вернулся к любимому делу — подводной охоте.

В медицинском музее в Массачусетсе зафиксирован сле-дующий случай. Массивный железный прут длиной порядка метра прошел насквозь через голову человека. Это произошло 13 сентября 1947 года. Файнз Гейдж, мастер железнодорожного участка, заложил в шурф для взрыва взрывчатку. По-роховой заряд он утрамбовывал прутом из железа, который при этом был заострен в верхней части, нижняя часть прута была совершенно плоская. Однако ударившись о камень железный прут произвел искру, и порох воспламенился. Железный прут, подобно гигантской пуле, острым концом ударил Гейджа снизу в скулу и насквозь «прошил» ему голову. Левый глаз почти выпал из глазницы. Хотя травма была ужасна, 25-летний мужчина даже не потерял со-знания. Бывшие с ним товарищи немедленно доставили его к местному врачу, при этом Гейдж сам вошел в приемную. Извлекая железный прут из головы пациента, хирург удалил пострадавшему часть мозга и костей черепа. Хотя никаких надежд на успех не было, Файнз поправился и лишь ослеп на один глаз. Он прожил после этого случая еще более сорока лет, поставив в полный тупик многочисленных ученых.

Купить 1 квартиру в подмосковье читать дальше.

Основными причинами травм несовместимых с жизнью являются ДТП, падение с высоты производственные травы, удары током, ножевые и огнестрельные ранения. При таких травмах существенно нарушена работа одного или нескольких жизненно важных органов.

Травмы головы, несовместимые с жизнью

Мозг регулирует работу всех органов, его повреждение может быть настолько значительным, что дальнейшая реанимация неэффективна, и человек умирает. Принято считать, что только открытые черепно-мозговые травмы несовместимы с жизнью. Однако и закрытые травмы могут привести к угнетению дыхательного центра или к неспособности поддерживать артериальное давление. При тупой гематома и отек сдавливают мозг, забивают продолговатый мозг в большое затылочное отверстие. Оценить степень повреждения этого органа можно, используя шкалу Глазго, так как тяжесть внешних повреждений не всегда соответствует истиной картине происходящего.

1. Открывание глаз (спонтанное моргание ─ 4, открытие глаз на голос ─ 3, открытие глаз как реакция на боль ─ 2, реакция отсутствует ─ 1).
2. Двигательная реакция (координированные движения в ответ на команду ─ 6, движения как реакция на раздражитель ─ 5, движения как реакция на боль ─ 4, патологическое сгибание как реакция на боль ─ 3, патологическое разгибание как реакция на боль ─ 2, отсутствие движения ─1);
3. Речевая реакция (пострадавший ориентирован в месте, времени и пространстве, четко отвечает на вопросы ─ 5, речь спутана, ориентация нарушена ─ 4, пострадавший дезориентирован, на простые вопросы типа «Какое сейчас время года» ответить затрудняется или дает неверный ответ ─ 3, нарушена речь, вплоть до нечленораздельных звуков ─ 2, речь отсутствует ─ 1).

Результат в 15 баллов ─ сознание ясное, 13-14 баллов ─ пострадавший находится в состоянии оглушения, 9-12 баллов ─ сопор, 4-8 баллов ─ кома различной степени тяжести, 3 балла ─ смерть мозга.

Травмы грудной клетки, несовместимые с жизнью

При ножевых и огнестрельных ранениях часто происходит гемо- и пневмоторакс. Особенно опасны состояния, когда воздух беспрепятственно поступает в плевральную полость, а покинуть ее не может. Ушиб легкого, особенно с сотрясением и кровоизлияниями приводит к размозжению ткани этого органа, а потому искусственная вентиляция легких малоэффективна. Даже при своевременно начатой и достаточной терапии процент летальных исходов весьма высок.

Ушиб сердца, особенно с разрывом сердечной сумки, является травмой, несовместимой жизнью. Квалифицированная хирургическая помощь должна быть оказана в течение 10-15 минут. Тампонада сердца, что часто встречается при ранениях, это состояние, когда кровь, поступающая в полость сердечной сумки, не позволяет мышце нормально сокращаться. Сердце просто перестает биться. Огнестрельные и ножевые ранения сердца часто являются несовместимыми с жизнью. Однако это зависит от многих причин: возможности экстренно оказать хирургическую помощь, локализации и характер травмы, индивидуальных особенностей человека.

Термические и другие травмы, несовместимые с жизнью

При повреждении крупных артерий кровотечения настолько обширны, что пострадавший умирает в течение часа. Так, ранение бедренной артерии вызывает гибель уже через 10 минут. При сочетанных травмах, особенно с размозжением костей, возможна закупорка сосудов фрагментами костного мозга. Смерть наступает в течение получаса. Воздушная эмболия - тоже одно из опаснейших осложнений. Воздух из окружающей среды засасывается в крупный сосуд и закупоривает его.

Переохлаждение и глубокие обморожения больших участков тела часто даже при оказанной помощи приводят к смерти. Это касается и обширных ожогов ─ пациентам оказывается помощь, но ввиду острой почечной недостаточности наступает гибель. Действие тока может вызвать остановку сердца без возможности запустить его деятельность, часто при ударах тока и ударах молнией случаются ожоги, вплоть до обугливания.

Ярко выраженный болевой шок сам по себе , так как блокируется дыхательный центр и способность поддерживать артериальное давление.

Наиболее частой бытовой травмой несовместимой с жизнью является закупорка верхних дыхательных путей. Помощь должна быть оказана в течение 4-6 минут, в противном случае пострадавший умирает от острой дыхательной недостаточности.

Разрушение вещества головного мозга, множественные переломы позвоночника и ампутация части туловища, множественные сочетанные травмы, открытые травмы брюшной полости с разрывом кишечника и отрывом органов ─ именно такие травы чаще всего называют несовместимыми с жизнью.

Целесообразность оказания реанимационных действий определяется медицинскими работниками.

Каждый хирург-травматолог сталкивается с проблемой оказания заведомо бесполезной помощи пациенту с тяжелыми травмами. Решение данного вопроса является менее сложным, если речь идет о взрослом пациенте, у которого развился травматический кардиопульмональный шок в результате тупой травмы. В догоспитальных условиях реанимационные мероприятия, как правило, не проводятся, если у пациента отсутствуют пульс и дыхание. Аналогично, пациент с проникающей травмой, у которого отсутствуют пульс и дыхание, не будем реанимирован, если он не подает других признаков жизни, таких как реакция зрачков.
Принятие подобного решения в догоспитальных условиях усложняется, если пациент - ребенок, или если повреждения являются результатом поражения электрическим током или утопления.

Когда доставляют в отделение скорой помощи, специалистам-травматологам необходимо проявлять уважение к правам пациента и руководствоваться «Золотым правилом», согласно которому они должны обращаться с пациентом так, как они бы хотели, чтобы обращались с ними при таких же обстоятельствах. Две области, в которых обычно возникает вопрос заведомой бесполезности помощи, это черепно-мозговые травмы и полиорганная недостаточность. Хирург-травматолог должен обсудить ожидаемый исход с членами семьи пациента, чтобы принятие окончательного решения было основано на мнении разных сторон.

Зачастую в период , непосредственно следующий за получением травмы, родственники пациента остаются невосприимчивы к таким дискуссиям, поскольку, вероятно, состояние здоровья пациента до травмы было нормальным; хирургу следует продолжить обсуждение, чтобы преодолеть эту сдержанность. Комиссия по этике и священник могут быть действенными посредниками в подобных вопросах. Определение соответствующего кода состояния пациента имеет в данных обстоятельствах жизненно важное значение.

Проблема заведомо бесполезной помощи травмированным пациентам привлекает особое внимание юристов, если речь идет о возможности эвтаназии. Применять правила, согласно которому пациент не будет реанимирован, следует только после всестороннего обсуждения с членами семьи пациента. Неоказание помощи, необходимой для спасения жизни, является преступлением.

Даже если у пациента имеется документ, определяющий его волю относительно проведения реанимационных мероприятий, или «завещание о жизни», запрещающее сердечно-легочную реанимацию или продолжительное инту-бирование и вентиляцию легких, в случае острой травмы эти указания могут оказаться недействительными. Поэтому важно учитывать мнение членов семьи пациента по данному вопросу в сложившейся ситуации. Врачам, проводящим лечение пациентов с черепно-мозговой травмой, слишком часто приходится иметь дело с пациентами, находящимися в вегетативном состоянии. Бесполезность лечения становится очевидной, и нужно дать это понять родственникам пациента.

Если члены семьи настаивают, что жизнь пациента должна поддерживаться путем всех возможных реанимационных мероприятий, требуется консультация с комиссией по этике! В случае, когда и это оказывается бесполезным, специалисты-травматологи должны применять наименее агрессивную терапию, если существует возможность выбора; данный путь медленно приведет к неизбежному исходу, а именно, к смерти.

Такой пассивный подход должен, однако, применяться в рамках закона. Травматологи не должны «бросать перчатку» обществу в целом и юристам в частности, применяя эвтаназию. Постоянным стремлением медиков и юристов является разрешение вопросов бесполезного лечения в случае, если на нем настаивают члены семьи пациента. Эвтаназия бросает вызов юридической системе; подобные действия доктора Kevorkian из штата Мичиган привели к тому, что суд присяжных признал его виновным в совершении убийства.

Хирургу-травматологу может быть тяжело смириться с мыслью о бесполезности лечения, если ему чудесным образом удалось помочь пациенту остаться в живых после ужасающих травм, однако впоследствии у пациента развилась устойчивая полиорганная недостаточность. Консультация с «бесстрастным» коллегой-хирургом может способствовать выработке правильного отношения к сложившейся ситуации. Часто обстоятельства складываются так, что невозможно четко определить, что такое «бесполезность» помощи.

Теоретически, бесполезность означает, что кто-либо уверен в отрицательном результате, вне зависимости от того, какие способы лечения будут применяться. Тем не менее, закон устроен таким образом, чтобы обеспечивать защиту общества, в то время как медицина устроена таким образом, чтобы предоставлять наилучшую помощь конкретному человеку. Пытаясь наилучшим образом оказать помощь в такой ситуации, а также избегая судебных разбирательств, хирургу-травматологу следует поступать так, «как поступил бы обычный, благоразумный, рассудительный врач в таких же или похожих обстоятельствах». Соблюдение этого принципа поможет хирургу-травматологу избежать обвинений в оставлении пациента без помощи.

Ненадлежащее исполнение врачом своих служебных обязанностей, которое может являться результатом несоблюдения стандартов медицинской помощи, включает в себя четыре элемента, а именно: обязанность врача; нарушение стандартов помощи; непосредственная причинно-следственная связь, возникающая в результате несоблюдения стандартов помощи; и последующая травма или иное нанесение вреда здоровью пациента. Если, по мнению специалистов-травматологов, дальнейшее лечение бесполезно, то в таком случае отсутствует непосредственная причинно-следственная связь, а также и вред здоровью пациента, нанесенный в результате недостаточно качественного лечения. Поддержание отношений между пациентом и врачом поможет в определении наиболее подходящего кода статуса пациента и последующего обсуждения донорства органов.

В медицинском вестнике Нью-Йорка за 1888 год описан уникальный случай с матросом речного буксира, тянувшего за собой баржу, на палубе которой в два яруса громоздились большие ящики. По нелепой случайности как раз в тот момент, когда его буксир подходил к мосту с низкой аркой, находившийся на носу баржи матрос вздумал посмотреть, не ослабло ли крепление верхнего яруса, взобрался на нижний и поднял голову над ящиками. Поскольку он стоял спиной по ходу движения, то не увидел надвигающейся опасности, и нижний острый край балки мостового пролета, как бритвой, срезал часть черепа примерно на два дюйма выше правого глаза.
А дальше произошло настоящее чудо. Когда через пару часов матроса доставили в больницу, он все еще был жив. Врачи стали обрабатывать рану, не очень-то надеясь спасти необычного пациента, как вдруг тот открыл глаза и спросил, что с ним случилось. Но чудеса продолжались! Когда врачи закончили свою работу и забинтовали уменьшившуюся на целую четверть голову, пострадавший неожиданно слез с операционного стола.
Он потребовал свою робу, заявив, что хочет отправиться домой. Его, конечно, никуда не отпустили. И все-таки через два месяцарос вернулся на судно. Травма, по-видимому, никак не сказалась на нем. Изредка он жаловался на головокружение, а в остальном был вполне здоровым человеком. Лишь спустя 26 лет после несчастного случая у него частично парализовало левую руку и ногу. А еще через четыре года, когда бывший матрос попал в больницу, врачи записали в его истории болезни, что у пациента отмечена склонность к истерии.
Учитывая давность лет, можно было бы усомниться в достоверности этой истории. Но медицине известны не менее поразительные случаи, имевшие место значительно позднее.
В 1935 году в госпитале Святого Винсента в Нью-Йорке родился ребенок, у которого вообще не было мозга. И все же в течение 27 дней ребенок жил, ел и плакал, ничем не отличаясь от обычных новорожденных. Его поведение было совершенно нормальным, и об отсутствии мозга до вскрытия никто даже не подозревал.
В 1957 году перед Американской ассоциацией психологов с сенсационным докладом выступили доктора Ян Брюэль и Джордж Олби. Они успешно провели операцию, в ходе которой пациенту в возрасте 39 лет пришлось удалить все правое полушарие. Причем, к величайшему изумлению врачей, он не только быстро выздоровел, но и после операции не утратил прежних умственных способностей, которые были выше среднего.
А в 1940 году в клинику доктора Н.Ортиза положили 14- летнего мальчика, которого мучили ужасные головные боли. Через две недели он, к сожалению, умер, причем до самого конца находился в сознании и был в здравом уме. Когда же врачи произвели вскрытие, то были потрясены: почти всю черепную коробку занимала огромная саркома - злокачественная опухоль, практически полностью поглотившая мозговую ткань, из чего следовало, что довольно длительное время мальчик жил без мозга!
В США во время земляных работ 25-летний рабочий Финеас Гейдж стал жертвой несчастного случая, последствия которого вошли в анналы медицины как одна из самых непостижимых загадок. При взрыве динамитной шашки массивный металлический прут 109 см длиной и 3 см в диаметре вонзился в щеку несчастного, выбив коренной зуб, прошил мозг и череп, после чего, пролетев еще несколько метров, упал. Самое же удивительное то, что Гейдж не был убит на месте и даже не так уж сильно пострадал: лишь потерял глаз да зуб. Вскоре его здоровье почти полностью восстановилось, причем он сохранил умственные способности, память, дар речи и контроль над собственным телом.
Во всех приведенных случаях мозговая ткань была настолько сильно нарушена в результате травм или болезней, что, по традиционным медицинским канонам, наш "верховный главнокомандующий" просто не должен был выполнять свои функции мыслительного аппарата и регулировщика жизненных процессов в организме. Получается, что все пострадавшие жили практически "без царя в голове", хотя и разное время.
Но бывает, что человек какое-то время остается живым вообще без головы, хотя с точки зрения медицины это абсолютно невозможно!
В начале 50-х годов в Военном институте иностранных языков добрую половину слушателей составляли бывшие фронтовики. Летом, когда мы выезжали в военные лагеря, по вечерам в курилке собирался, как теперь говорят, ток-клуб и рассказывались всевозможные байки из фронтовой жизни. Однажды старшина Борис Лучкин, воевавший в полковой разведке, поведал невероятную историю. Как-то во время поиска в тылу у немцев командовавший их разведгруппой лейтенант наступил на прыгающую мину-лягушку". У таких мин был специальный вышибной заряд, который подбрасывал ее на метр-полтора вверх, после чего происходил взрыв.
Так случилось и в тот раз. Во все стороны полетели осколки. Причем один из них начисто снес голову лейтенанту, шедшему впереди в метре от Лучкина. Но обезглавленный командир, по словам старшины, не рухнул на землю, как подкошенный сноп, а продолжал стоять на ногах, хотя у него остались только подбородок и нижняя челюсть. Выше не было ничего. И вот это страшное тело расстегнуло правой рукой ватник, вытащило из-за пазухи карту с маршрутом движения и протянуло ее, уже залитую кровью, Лучкину. Только после этого убитый лейтенант наконец упал. Тело командира, даже после смерти "думавшего" (!) о своих солдатах, они вынесли и похоронили возле штаба полка. Однако тогда никто не поверил рассказу Лучкина, тем более что остальные разведчики, шедшие сзади, не видели всех деталей и поэтому не могли подтвердить слова старшины. Признаюсь, мы, студенты, тоже не поверили в реальность солдатской байки. Но сейчас собранные в моем досье случаи заставляют по-иному отнестись к ней.
Средневековые хроники повествуют о таком эпизоде. В 1636 году король Людвиг Баварский приговорил к смертной казни некоего Дица фон Шаунбурга с четырьмя его ландскнехтами за то, что они подняли восстание. Когда приговоренных привели на место казни, согласно рыцарской традиции, Людвиг Баварский спросил у Дица, каково будет его последнее желание. К величайшему удивлению короля, тот попросил поставить их всех в один ряд на расстоянии восьми шагов друг от друга и отрубить голову ему первому. Он пообещал, что начнет бежать без головы мимо своих ландскнехтов, причем те, мимо которых он успеет пробежать, должны быть помилованы.
Благородный Диц выстроил своих товарищей в ряд, а сам встал с краю, опустился на колени и положил голову на плаху. Но как только ударом топора палач снес ее, Диц вскочил на ноги и помчался мимо застывших в ужасе ландскнехтов. Только пробежав последнего из них, он замертво упал на землю. Потрясенный король решил, что тут не обошлось без вмешательства дьявола, но все же выполнил свое обещание и помиловал ландскнехтов.
О другом случае "жизни после смерти" сообщается в рапорте капрала Р.Крикшоу, обнаруженном в архиве британского военного министерства. В нем излагаются прямо-таки фантастические обстоятельства гибели командира роты "В" 1-го йоркширского линейного полка капитана Т.Малвени во время завоевания англичанами Индии в начале XIX века. Это произошло в ходе рукопашной схватки при штурме форта Амары. Капитан снес саблей голову солдату. Но обезглавленное тело не рухнуло на землю, а вскинуло винтовку, в упор выстрелило английскому офицеру прямо в сердце и лишь после этого упало.
Еще более невероятный эпизод приводит журналист Игорь Кауфман. Сразу после войны в лесу под Петергофом грибник нашел какое-то взрывное устройство. Захотел рассмотреть его и поднес к лицу. Грянул взрыв. Грибнику напрочь снесло голову, но он прошел без нее двести метров, причем три метра по узенькой доске через ручей, и только затем умер. Журналист подчеркивает, что это не байка, были свидетели, а материалы остались в архиве уголовного розыска.
Выходит, даже внезапная и полная утрата мозга вовсе не влечет мгновенную смерть человека.