Реклама на портале

Восстановление роговицы после наложения швов. Способ удаления остаточного шовного материала, выступающего над роговицей. Как проявляется секвестр роговицы

Каждая область медицины в связи с большими открытиями или техническими достижениями периодически переходит на новый, качественно более высокий уровень. Современная офтальмохирургия приобрела новое качество: микрохирургия не только позволяет проводить обычные операции на более высоком техническом уровне, но и открывает возможности для разработки принципиально новых операций. Многие офтальмологи указывают на преимущества проведения глазных операций с применением микроскопа [Краснов М. М., 1969-1982; Линник Л. Ф., 1969; Шмелева В.В., 1969-1981; Смеловский А. С., 1972-1983; Федоров С. П., Захаров В. Д., 1973; Горбань А. И. Джалиашвили О. А., 1982; Barraquer J. et al., 1965, 1971; Harms H., Mackensen G., 1966; Leydhecker W. 1969; Troutman R. C., 1974; Paufique L., Charleux J., 1974; Eisner G., 1978, и др.]. Неоспоримы достоинства микрохирургической техники, которые дают возможность несравненно более точно и деликатно манипулировать под большим увеличением, что очень важно при всех операциях на глазу. Это способствует более быстрому заживлению ран, снижению количества осложнений, наилучшему функциональному исходу операции. Недостатки и погрешности хирургической техники, чрезмерное травмирование тканей в ходе микрооперации быстро выявляется. Наблюдения за движениями рук хирурга под микроскопом позволяют видеть детали, не всегда доступные невооруженному глазу. При проведении разрезов на глазу под микроскопом несравненно лучше оцениваются их глубина, длина, положение, этап вскрытия передней камеры. Стало видно, насколько травматичны обычные разрезы, сколько имеется новых возможностей для щажения тканей. Края разрезов должны быть ровными. Надо стремиться к тому, чтобы травма роговичного эпителия и эндотелия была минимальной, избегать разрезов в сосудистых зонах лимба. Микрохирургическая техника позволяет более прицельно проводить по ходу операции гемостаз, воздействуя специальными точечными микрокаутерами только на кровоточащие мелкие сосуды. Ожоговая травма в таких случаях минимальна, что способствует уменьшению фиброза. Последнее обеспечивается также удалением мельчайших сгустков крови, минимальным травмированием ткани под микроскопом. Все это способствует более нежному рубцеванию, что особенно выгодно при антиглаукоматозных операциях.

Большие преимущества даст микрохирургия при зашивании ран. Современные микроиглы позволяют накладывать швы на роговицу и склеру без существенного давления и деформации краев раны, проводить иглу на нужной глубине и точно в противоположных местах разреза. Стало возможным накладывать множественные швы на вскрытом глазном яблоке. Это особенно изменило операцию экстракции катаракты. Если при обычной методике такой операции накладывались 1-3 шва, причем до этапа удаления хрусталика, то микрохирургическая техника позволяет накладывать после удаления хрусталика 10-16 узловатых швов или непрерывный шов. Это можно сделать только под микроскопом с помощью микроигл и тончайшего шовного материала (8:0, 10:0). Микрохирургическая техника фактически устраняет такие серьезные осложнения обычной экстракции катаракты, как выпадение радужки, замедленное восстановление передней камеры, врастание эпителия, расхождение краев раны, резко снижается степень послеоперационного астигматизма, в связи с чем улучшаются визуальные исходы операции, сокращаются сроки послеоперационного постельного режима и стационарного лечения. Микроскоп помогает контролировать завязывание швов с дозированной степенью их натяжения, что необходимо для правильного смыкания краев раны. По мнению Н. Harms и G. Mackensen (1966), удобнее применять множественные швы после наложения на рану двух ситуационных швов. При сильном или, наоборот, недостаточном натяжении швов наблюдается плохая адаптация раны. В тех случаях, когда вколы и выколы иглы сделаны далее 1 мм от краев раны, после завязывания швов образуются валики в области раны. Если они располагаются на роговице, то возникает выраженный астигматизм. При косо сопоставленных краях раны швы следует наложить заново. Микроскоп дает большие преимущества при любом способе экстракции катаракты. Так, при экстракапсулярной методике или разрыве сумки хрусталика облегчаются полное удаление масс и частей капсулы, чистка задней капсулы, сразу определяются мелкие разрывы последней. Хорошо видны и легко разделяются микроинструментом задние синехии. В ходе операции инструменты не касаются эндотелия и не травмируют роговицу.

При скользящей методике интракапсулярной экстракции катаракты хорошо видны волокна цинновой связки, что способствует более щадящему их разрыву. При микрокриофакии менее вероятно примораживание инструмента к окружающим тканям. При зонулолизисе микроскоп облегчает определение сохранения гиалоидной мембраны раньше, чем нарушение станет причиной потери стекловидного тела. При пинцетном способе экстракции катаракты с помощью микроскопа можно контролировать правильность захвата капсулы хрусталика , но есть мнение, что следует больше рассчитывать на тактильную чувствительность, чем на визуальный осмотр.

Микротехника помогает своевременно выявить выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, ущемление в ране его волокон или сращение с хрусталиком. Репозицию стекловидного тела или витрэктомию под микроскопом также осуществляют более полноценно и с уверенностью в том, что витреальные волокна из раны удалены.

Микрохирургия обеспечивает нереальные до нее возможности контроля за чистотой операционного поля. Видны мельчайшие инородные тела. При проведении первых микроопераций хирург убеждается в том, какое большое количество мельчайших частиц может остаться в операционной ране (сгустки крови, пигмент радужки, субконъюнктивальная ткань, ворсинки тампонов, шовного материала). Выявление и удаление всех этих частиц возможно только с помощью микроскопа. В послеоперационном периоде он используется при коррекции швов, когда, например, нужно ослабить их петли для уменьшения послеоперационного астигматизма. Наоборот, недостаточное натяжение швов способствует поверхностной васкуляризации области разреза. Микроскопический контроль необходим для снятия очень тонких швов (8: 0, 10: 0) или размещения дополнительных швов при расслаблении наложенных ранее и наличии при этом зияющей раны.

Микрохирургическая техника дала возможность производить на радужной оболочке такие операции, как коропраксия, зашивание полной колобомы или иридодиализа при врожденных дефектах радужки, травматическом мидриазе [Федоров С. Н. и др., 1974; Скрипниченко 3. М., Вагнер Г. Е., 1976].

Стало возможным с большой точностью и деликатностью производить имплантацию искусственного хрусталика в ходе или после экстракции катаракты [Федоров С. Н., 1973], обработку проникающих ран глаза, удаление амагнитных инородных тел и смещенного в стекловидное тело хрусталика [Гундорова Р. А., Шиляев В. Г., 1975; Волков В. В., 1975; Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982], кератопластику и кера-топротезирование [Федоров С. Н. и др., 1982; Гундорова Р. А., 1983], различные вмешательства на сетчатке и стекловидном теле [Волков В. В., Горбань А. И., 1975], классические фистулизирующие антиглаукоматозные операции [Краснов М. М., 1973, и др.], факоэмульсификацию .

Разработаны принципиально новые патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции, которые также наиболее целесообразно производить под микроскопом: гониотомия, синусотомия, синусэктомия, иридоциклоретракция, гониодилатация, анастомоз между венами или артериями глаза, соединение отдельных цилиарных вен с передней камерой глаза и др. [Брошевский Т. И., 1973; Краснов М. М., 1964, 1982; Нестеров А. П. и др., 1971, 1984; Смеловский А. С., 1982; Добромыслов А. Н. и др., 1970, 1971; Barcan О., 1948; Eisner G., 1978, и др.]. Можно не сомневаться в том, что в дальнейшем будут разработаны еще многие истинно микрохирургические операции.

Микрохирургическая техника помогает молодым хирургам избегать многих осложнений и трудностей. Начинающие офтальмохирурги сравнительно легко приобретают навыки микрохирургической техники, поэтому мы настойчиво рекомендуем интернам, ординаторам сразу же начинать освоение глазной хирургии с применением микроскопа. Как известно, легче учиться, чем переучиваться. Несомненно также, что любой опытный офтальмохирург при желании и настойчивости вполне может овладеть микрохирургией. Но тот, кто овладел такой техникой, никогда не вернется к старому. Прав R. С. Troutman (1965), указывавший, что если пытаться опять оперировать с лупой, кажется, что смотришь через бинокль, но только с обратной стороны. Подробные рекомендации по приобретению первых навыков микрохирургии даны М. М. Красновым (1980), А. И. Горбанем и О. А. Джалиашвили (1982), к которым мы и отсылаем читателя.

Несмотря на большие преимущества, относительно медленное внедрение глазной микрохирургии связано прежде всего с отсутствием достаточного качества и количества операционных микроскопов, оборудования и специального инструментария. Необходимо в короткие сроки обучить офтальмологов основам микрохирургии. С другой стороны, наблюдается некоторый консерватизм, нежелание переучиваться. Кроме того, многие операции на глазном яблоке могут быть сделаны без микроскопа, хотя речь идет о выполнении таких операций на качественно более высоком уровне. Например, наложение швов при экстракции катаракты и кератопластике нитями 8:0-10:0 может быть выполнено только под микроскопом. В начале работы имеет место затрудненная координация и замедленные движения рук хирурга, но с приобретением опыта это преодолевается. Длительность выполнения операции под микроскопом также значительно увеличивается, но в дальнейшем она приближается к срокам обычных глазных операций. Таким образом, недостатки и трудности офтальмомикрохирургии невелики, легко и быстро преодолимы, а ее многочисленные преимущества неоспоримы. Офтальмомикрохирургия должна полностью заменить традиционные внутриглазные операции. Несомненно, офтальмомикрохирургия поможет отечественной офтальмологии «обновить глазную хирургию, дать ей качественно новые возможности и перспективы» [Краснов М. М.,1973].

11218 0

Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.

Показания

Оптические

Улучшение зрения.

Структурные

Восстановление структурной целостности глаза.

Терапевтические

Обычно проводится в целях удаления инфицированной и/или перфорированной роговичной ткани при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.

Боль

Облегчение боли при хронической буллезной кератопатии.

Косметические

Восстановление внешнего вида глаза.

Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.

Донорский материал

Противопоказания для использования донорской роговицы.
. Смерть по неизвестной причине.
. Смерть от заболеваний центральной нервной системы неизвестной этиологии.
. Инфекции центральной нервной системы (болезнь Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
. Системные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сепсис, цитомегаловирусная инфекция).
. Синдром Рея.
. Лимфома и лейкемия.

Неблагоприятные прогностические факторы

. Выраженная глубокая (стромальная) васкуляризация.
. Предшествующая реакция отторжения трансплантата.
. Сниженная чувствительность роговицы (герпетический кератит).
. Детский возраст пациента.
. Активные увеиты.
. Выраженные передние синехии.
. Некомпенсированная глаукома.
. Активная роговичная или внутриглазная инфекция.
. Выраженный синдром сухого глаза.
. Воспаление, рубцевание, кератинизация поверхности глазного яблока.
. Выраженная недостаточность лимбальных стволовых клеток.
. Крайняя степень истончения или неравномерность роговицы в предполагаемом месте соединения собственного ободка роговицы и донорского трансплантата.
. Нарушение нормального смыкания век: заворот век, выворот век, обнажение поверхности глазного яблока («экспозиция»).

Хирургическая техника

Анестезия

Местная или общая.

Подготовка оперируемого глаза

Часто использование кольца Флиринга помогает стабилизировать глазное яблоко.

Определение размера трансплантата

Обычно размер трансплантата варьирует от 7,25 до 8,5 мм.

Трепанация донорской роговицы

Обычно производится с использованием метода заднего эндотелиального трепанирования (панчем). Как правило, используется трепан на 0,25-0,5 мм больше, чем для трепанирования роговицы реципиента.

Вырезание роговицы рециниента

Трепанацию «собственной» роговицы производят с использованием ручного трепана (трепан Векка) либо вакуумным трепаном (трепан Баррона или Ханна). Вначале трепаном производят несквозную трепанацию роговицы, далее углубляют разрез и «входят» в переднюю камеру лезвием, затем производят вырезание роговицы с помощью роговичных ножниц.

Ушивание раны

Используются различные методы, включающие наложение узловых швов, непрерывного шва, двойного непрерывного или их комбинации. Обычно используют нейлон 10.0 (рис. 10-2, А-В).

Послеоперационное лечение

Инсталляции глюкокортикоидов и антибиотиков.

Комбинированные операции (процедуры)

При наличии показаний сквозную кератопластику комбинируют со следущими процедурами.
. Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (тройная процедура).
. Передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ.
. Замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией.
. Имплантация дренажа или трабекулэктомия.
. Задняя витрэктомия с использованием временного кератопротеза.

Осложнения

Интраоперационные

. Эксцентрическая, смещенная относительно оси (под углом) или неравномерная трепанация роговицы реципиента.
. Повреждение радужки или хрусталика.
. Экспульсивная геморрагия.
. Выпадение стекловидного тела.

Постоперационные

. Эндофтальмит (рис. 10-2, Г).
. Глаукома.
. Отслойка сетчатки.
. Катаракта.
. Кистозный отек сетчатки.

Угрожающие трансплантату

. Первичное отторжение: повреждение эндотелия во время операции, низкое качество донорского материала (рис. 10-2, Д).
. Фильтрация переднекамерной влаги сквозь рану (рис. 10-2, Е).
. Персистирующий эпителиальный дефект (рис. 10-2, Ж).
. Плоская передняя камера (обычно наблюдается при фильтрации влаги из раны или закрытоугольной глаукоме).
. Иммунологическое отторжение.
. Инфекционный кератит, абсцесс шва (рис. 10-2, 3).
. Рецидив заболевания: дистрофии, инфекция.
. Врастание эпителия и ретрокорнеальная фиброзная мембрана (рис. 10-2, И).
. Контакт стекловидного тела с задней поверхностью трансплантата.


Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б - прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).


Рис. 10-2. Продолжение. В - квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.


Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.


Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.


Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».


Рис. 10-2. Продолжение. Л - осложнение после трансплантации роговицы - провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.


Спустя несколько лет после сквозной кератопластики вследствие тупой травмы глаза произошла экспульсивная геморрагия. Обратите внимание на большой сгусток крови, выступающий из раны. На нижней части роговицы видны пигмент радужки и стекловидное тело.

Другие

. Разрыв шва (рис. 10-2, К, Л).
. Пролапс радужки.
. Зияние раны.
. Травматический разрыв раны (рис. 10-2, М).
. Нерегулярный астигматизм.

Процент успеха

От низкого до хорошего в зависимости от первоначальных показаний к хирургической операции.

Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений .

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

Вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;

Хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.

Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами .

В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной

4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм .

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову , столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице .

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны .

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией .

Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба.

При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области .

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.

В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt . При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца .

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы . Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту .

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости - также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение .

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.

Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты .

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха .

При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

  • Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
  • Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

  1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
  2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
  3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
  4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

  • Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
  • Растворов антибиотиков.
  • Слезозаменителей.
  • Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

  1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
  2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
  3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
  4. Не париться в бане.
  5. Не тереть, не давить на глаза.
  6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
  7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
  8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

  • Плохое заживление раны.
  • Раздражение от швов.
  • Фильтрация жидкости через швы.
  • Выпадение радужки.
  • Увеит.
  • Присоединение инфекции.
  • Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

  • Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
  • Глаукома.
  • Несостоятельность швов.
  • Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
  • Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

  • Боль в глазу.
  • Резкое снижение остроты зрения.
  • Покраснение глаза.
  • Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ

Прободная рана роговицы, неосложненная, не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или у-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч. в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают по Кунту конъюнктивальное покрытие.

После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко - под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк. Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма - может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так Как она почти не содержит белка.

Неосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09-010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08. При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1–1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.

Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, швы необходимо проводить до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев. Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острому повышению внутриглазного давления. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ сначала довольно правильно формирует переднюю камеру, но затем, после слияние отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны.

Если флюоресценовая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами «впрыскивают» 1–2 капли аутокрови больного, после чего больного кладут вниз лицом на 1 ч, но без опоры раненым глазом на подушку.

Рана роговицы с ущемлением радужной оболочки. Если роговичная рана не сомкнута, и в ней ущемлена выпавшая наружу радужка, и с момента травмы прошло всего несколько часов, то ее обмывают раствором антибиотика. Освобождают от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, а затем осторожно погружают в переднюю камеру, наложив в роговичные швы на шпателе. Если есть сомнения в жизнеспособности выпавшей радужки, ее загрязнение или дефект, радужную оболочку иссекают в пределах неизмененной ткани, т. е. всякий раз несколько подтягивают радужку в рану, чтобы разрез приходился на те ее части, которые находились до того в передней камере (с максимальным их щажением; особенно это касается сфинктера радужки). Если размер роговичной оболочки достаточный и радужная оболочка умеренно иссечена, то можно ушить образовавшийся в радужке дефект автоматической иглой с синтетической нитью 010. Затем рану роговицы герметизируют.

Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика. При ранении хрусталика хирургическая обработка заключается в возможно полном удалении хрусталикового вещества. Как помутневшие, так и еще прозрачные массы у детей легко вымываются через рану при помощи хорошо протертого, не очень тугого шприцы со средней изогнутой канюлей. В момент аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем легко вымывается из передней камеры очередными порциями подогретого на водяной бане до 30–35 «С изотонического раствора хлорида натрия. Предварительно зрачок (даже при повреждении его края) расширяется введением в камеру 0,2 мл 1 %-ного раствора мезатона. Это облегчает контроль над полным удалением хрусталикового вещества. При аналогичном расширении у взрослого убрать через рану твердое ядро хрусталика удается редко. Имея ультразвуковой или механической фанофрагментатор, сделать это можно.

Небольшая периферическая рана роговицы сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты. Обширная периферическая рана роговицы сопровождается повреждением хрусталика без существенной травматизации радужки.

Планировать имплантацию искусственного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки осложненной раны роговицы можно лишь при отсутствии признаков инфицирования раны, отсутствии внутриглазных инородных тел, а также при нормальном функционировании зрительно-нервно-го аппарата.

Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика и выходом стекловидного тела в переднюю камеру или в рану является трудной для хирургической обработки, так как аспирировать хрусталиковое вещество из более вязкого стекловидного тела почти невозможно. Такие ранения должны обрабатываться специальными устройствами, например механическим факофрагментатором Коссовского. Если таких приборов нет, то сначала накладывают основные роговичные швы, иссекают при необходимости часть радужной оболочки, аспирпируют катаральные массы, а затем через ту же рану выполняют леневитреоэктомию, захватывая блоки мутного хрусталикового вещества со стромой стекловидного тела ложечковым пинцетом.

Основную часть масс удаляют из глаза лишь вместе с хрусталиковой сумкой - целиком или по частям. Образующийся дефицит содержимого глазного яблока восполняется одним из заменителей стекловидного тела с обязательным добавлением в конце процедуры стерильного воздуха, который необходимо для остатков стекловидного тела кзади.

Прободная рана роговицы с признаками гнойной инфекции герметизироваться не должна. Переднюю камеру промывают раствором антибиотиков, гнойно-фибринозные пленки с роговицы, радужной оболочки, из передней камеры по возможности удаляют шпателями и пинцетами и рану покрывают лоскутом-фартуком конъюнктивы, который не препятствует повторным лечебным манипуляциям в камере и в то же время защищает рану от дальнейшего инфицирования. После такой обработки начинают интенсивную общую и местную терапию.

Из книги Глазные болезни автора Лев Вадимович Шильников

37. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, однако при

Из книги Глазные болезни: конспект лекций автора Лев Вадимович Шильников

1. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов (таких, например, как деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны,

Из книги Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер автора Аркадий Львович Верткин

Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Дон Гамильтон

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

Язва роговицы Язвенный процесс роговицы развивается в результате травмы, попадания инородного тела или гнойного поражения

автора

Дегенерация роговицы Дегенерация роговицы появляется после воспалений или повреждений роговицы, которые различаются интенсивностью помутнения.Оболочка представляет собой ограниченное помутнение серого цвета. Пятно является стойким ограничением помутнения. Бельмо

Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестен

Из книги Этюды желудочной хирургии автора Сергей Сергеевич Юдин

Из книги Наука – о глазах: как возвратить зоркость. Рекомендации врача с упражнениями автора Игорь Борисович Медведев

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Нелегко поставить диагноз прободного ранения склеры, если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневых краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения

Из книги Зрение на 100%. Фитнес и диета для глаз автора Маргарита Александровна Зяблицева

Глава IV Прободные язвы

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Заболевания роговицы Роговица очень богата чувствительными нервами, поэтому ее заболевания – кератиты - сопровождаются неприятными симптомами: светобоязнью, слезотечением, болью.Нарушение в структуре роговицы бывают в результате механического повреждения,

Из книги автора

Неоваскуляризация роговицы В норме в роговице нет сосудов, кроме лимбальной сосудистой сети на ее периферии.Патологический рост новых сосудов называется неоваскуляризацией. Чаще всего неоваскуляризация роговицы возникает как осложнение длительного ношения

Из книги автора

Язва роговицы Язва роговицы возникает, когда все слои роговицы повреждаются и появляется сообщение полости глаза с атмосферой. Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекционными. Вокруг язвы практически всегда имеет место т. н. инфильтрат,

Из книги автора

ГЛАВА 5 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии

Из книги автора

ГЛАВА 6 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Диагноз прободного ранения склеры поставить иногда нелегко – если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневы краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы,

Из книги автора

ПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстие в стенке глазного яблока и называются скозными (они редко бывают