Биологический метод лечения пульпита ошибки и осложнения. Осложнения пульпита и ошибки во время лечения. Осложнения во время лечения пульпита

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответ­ственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различ­ных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппа­ратов, медикаментозных средств, рациональных приемов ле­чения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения опера­тивного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалис­та, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях со­временной аппаратуры, инструментария, медицинских препа­ратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, свя­занных как с методами и этапами лечения, так и оснащеннос­тью рабочего места и профессиональной подготовкой меди­цинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпи­та, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциа­ции его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;

2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболива­ния;

3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологиче­ского метода лечения;

4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения ви­тальной ампутации и экстирпации;

5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно предста­вить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведен­ная дифференциальная диагностика, может привести к неправиль­ному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Непра­вильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объектив­ных методов обследования, ошибок при электродиагностике, от­сутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называ­емой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусст­венными коронками, или в интактных, в которых образовались пе-трификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностиче­ских методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия трой­ничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно прове­денная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбо­ра метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезбо­ливания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл. 17-21.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании

Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
1. Аллергичес­кие реакции Анафилактичес­кий шок	Недостаточное обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику	Резкое падение арте­риального давления, слабость сердечной деятельности, блед­ность, нарушение ды­хания, чувство страха, нарушение сознания	Неотложная терапия по схеме лечения лекарствен­ного анафилактического шока (см. с. 157).
Ангионевроти-ческий отек Квинке		Быстро нарастающий отек верхней губы, не­ба, затрудненное дыха­ние, беспокойство	Прекратить введение анес­тетика. Горизонтальное по­ложение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нор­мализации его общего со­стояния. Информирование больного и запись в исто­рию болезни о непереноси­мости препарата.
Крапивница		Красная кожная сыпь, холодный пот, поблед-нение лица, ощущение жара, кожный зуд, об­морочное состояние
2. Отлом инъекционной иглы	Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (рез­кое движение шприца в сторо­ну, неожиданный упор в кость)	-----	Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство
3. Гематома	Повреждение сосудистой стен­ки инъекционной иглой	Быстро развивающая­ся припухлость вобласти инъекции, снижение анестезиру­ющего эффекта, си­нюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции	Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальней­шем для рассасывания ге­матомы назначают физиотерапию. Профилак­тика: медленное и непре­рывное введение анестетика по ходу продви­жения иглы, скосом на­правленной к кости
Характер осложнения	Причины осложнения	Клинические симптомы	Лечение и профилактика
4. Недоста­точный обез­боливающий эффект	Не учтены осо­бенности воспа­ленной.пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техни­ки ее выполнения	Болезненность при выполнении этапов лечения	Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика
5. Неврит (плексалгия) соответству­ющего нерва	Травма нервного ствола или его окончаний	Парестезия, онеме­ние, в тяжелых случа­ях - стойкое снижение чувствительности	Лечение неврита по схеме
6. Мышечная контрактура	Нарушение асеп­тики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик	Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-ни-жнечелюстного суста­ва, недостаточное открывание рта	На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь -анальгетики, теплые рото­вые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение

Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке

При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бри­гады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупрежде­ния асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин вве­дение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикостероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гид­рокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора;

супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

6.При появлении признаков сердечной недостаточности - коргликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида на­трия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изо­тоническом растворе хлорида натрия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 18. Ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Она включает ошибки и осложнения при проведении метода витальной ампутации и экстирпации.

Таблица 19. Ошибки и осложнения при витальной ампутации

Характер ос­ложнения	Причина возникновения
1. Перфорация в области дна полости зуба или ее стенок (рис. 56)	Не учтены топографо-анатомические особенности больного зуба	Место перфорации обра­ботать 30% раствором ни­трата серебра, закрыть стеклоиономерным це­ментом и продолжить ле­чение пульпита по схеме
2. В 1-2-е сут­ки появляется самопроиз­вольная боль или боль от термических раздражите­лей	1. Ошибки в диагностике. 2. Несоблюдение правил асептики и анти­септики. 3. Травматическое проведение ампутации. 4. Недостаточная остановка кровотечения. 5. Неправильный выбор лекарственных препаратов и паст для покрытия культи пульпы	Провести лечение этого зуба методом витальной пульпэктомии

Таблица 20. Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1. Отлом инструмента в канале. Перфорация стенки канала (рис. 57)	1 . Не создан удобный доступ к устьям каналов 2. Низкое качество инструмента 3. Несоответствие размера инструмента диаметру канала 4. Небрежная работа в канапе 5. Нарушение этапности обработки канала 6. Анатомические особенности строения канала - сужение или искривление канала 7. Беспокойное поведение больного	1 . Полное раскрытие полости зуба. Удаление уступов 2. Работа только качественным инст- рументарием 3. Выбор инструментов соответст- венно диаметру канала 4,5. Знание техники и умение прово­дить инструментальную обработку. Повышение профессионального уровня 6. Рентгенологическое исследование 7. Проконтролировать эффективность обезболивания. Если инструмент сломан до экстирпации всей пульпы, показан электрофорез йода в соответствующем канале. Если отлом случился на этапе инструментальной обработки канала и инструмент не извлекается, применяют импрегнацию (резорцинформалиновый метод или серебрение)
2. Крово- течение после экстирпации пульпы	1 . Наличие рваной раневой поверхности 2.Неполна экстирпация 3. Отрыв корневой пульпы за апикальным отверстием и обра- зование заапикальной гематомы	1 . Применение кровоостанавливаю- щих растворов (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапро- новой кислоты; 0,25% раствор адрок- сона и пр.); диатермокоагуляция 2. Повторная экстирпация 3. С целью профилактики - проведе- ние диатермокоагуляции перед экстирпацией
3. Остаточный пульпит	Наличие не выявленных допол­нительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы	Перелечивание зуба, при невозмож­ности экстирпации - обработка труд­нопроходимых корневых каналов с использованием йод - электро­фореза или применение девитального методА
4. Постоянная ноющая боль, усилива­ющаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирова­ния	1 . Нарушение правил асептики и антисептики 2. Применение раздражающих лекарственных веществ для об­работки корневого канала 3. Неправильный выбор силера 4. Вывод пломбировочного ма­териала в периапикальные ткани 5. Неполное заполнение корне­вого канала 6. Травма периодонта при экс­тирпации и инструментальной обработке канала	1 ,2,4,6. Физиотерапевтические про­цедуры (токи УВЧ, СВЧ, УФФ с гид­рокортизоном). Полоскания теплыми отварами трав 3. Перепломбирование корневого ка­нала другим материалом 5. Перепломбирование корневого ка­нала до верхушки под рентгенологи­ческим контролем

ПЯТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 21. Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения

Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
1 . Резкое усиле­ние боли после наложения мы­шьяковистой па­сты и гермети­ческой повязки	Усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы	Удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите -обязательно проверить вскрытие полости зуба
2. Папиллит, локализованный пародонтит	Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток при несоблюдении правил ее наложения	Тщательное обследование всех сторон зуба для выявления имеющихся полостей. Для лечения воспаления применяют 5% раствор унитиопа, настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика - герметическое закрытие полости
3. Ноющая боль и резко болезненная перкуссия во второе посещение	1 . Передозировка мышьяковистой пасты или превышение необходимого времени действия 2. Интоксикация периодонта продуктами распада некротизированной пульпы	1 . Экстирпация пульпы, обработка каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт 2. Лечение токсического периодонтита(унитиол)
4. Боль при зондировании устьев каналов после ампута­ции	Малое количество девитализирующей пасты или недостаточное время ее действия Индивидуальные особенности организма	Экстирпация под аппликационной анестезией с диатермокоагуляцией либо повторное наложение девитализирующей пасты на устья
5. Кровоточи­вость после ампутации	Неполная девитализация	Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор адроксона, диатермокоагуляция
6. Кровоточи­вость после экс­тирпации	Неполная девитализация или травма периапикальных тканей	Диатермокоагуляция. Соблюдать размеры канала, не допускать выведения пульпэкстрактора за апикальное отверстие

ШЕСТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они в отдаленные сроки после лечения пульпита. Через 1-3 года после лечения пульпита наиболее частым осложне­нием является выпадение постоянной пломбы. Такое осложнение встречается не только после лечения пульпита, но и при лечении зуба, пораженного кариесом, при лечении периодонтита. Выпаде­ние пломбы может быть связано с неправильным выбором пломби­ровочного материала или с нарушением технологии его примене­ния. Кроме того, в результате травмы может произойти отлом стенки зуба и частичное выпадение пломбы.

Необходимо провести клинико-рентгенологическое исследова­ние и при наличии положительных результатов провести повтор­ное пломбирование зуба современными пломбировочными мате­риалами.

Следующим наиболее часто встречающимся осложнением, осо­бенно при девитальных методах лечения пульпита, является разви­тие хронического периодонтита. Долгое время он может протекать бессимптомно и выявляться только при рентгенологическом ис­следовании.

При снижении защитных сил организма, появлении комплекса местных раздражающих факторов может произойти обострение хронического процесса в периодонте и развиться одна из форм обо­стрившегося хронического периодонтита (фиброзного, гранулиру­ющего, гранулематозного).

Таким пациентам проводят тщательное клинико-рентгенологи­ческое исследование и осуществляют весь комплекс эндодонтических мероприятий в зависимости от характера выявленной патоло­гии.

При строгом соблюдении методик лечения, полноценном мате­риальном обеспечении и высоком профессионализме врача-стома­толога зубы, вылеченные от пульпита, прослужат пациенту еще многие годы.

ТЕМА: ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА .

Продолжительность занятия 180 мин.

Наибольшее число осложнений и ошибок в практике врача-стоматолога возникает при лечении пульпита. Их можно разделить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения.

Часто ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, являются следствием диагностических ошибок.

Ошибки при постановке диагноза связаны, как правило, с неправильной оценкой признаков и степени распространённости воспаления пульпе.

Использование различных классификаций пульпита затрудняет постановку точного диагноза и тем самым препятствует правильному выбору наиболее целесообразного метода лечения.

Стоматологу не следует забывать, что течение воспалительного процесса зависит не только от возрастного фактора, но и от анатомо - гистологических особенностей, свойственных той или иной группе зубов. Определенное значение имеет иммунологическая реактивность и состояние сенсибилизации организма больного к тому или иному бактериальному аллергену, лекарственному препарату или пломбировочному материалу. Это следует учитывать при выборе метода лечения, так как например, консервативный метод и метод витальной ампутации при таком состоянии неприемлемы.

Необходимым условием для правильного выбора метода лечения является точная диагностика.

Среди возможных осложнений в эндодонтии ведущее место занимает ошибочный выбор метода лечения. Более прогрессивные методы, направленные на сохранение только корневой или всей пульпы , не должны применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хронических. Попытка отказаться от дифференцирования формы воспаления пульпы и применять методы сохранения жизнеспособности пульпы при обобщающем диагнозе «пульпит» приводит к большому проценту неблагоприятных исходов и отказу от их применения даже при чётких показаниях. Так, например, неоправданное расширение показаний к консервативному методу лечения пульпита, привело в конечном итоге к дискредитации этого метода.

Надо признать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без исследования трудно поставить правильный диагноз.

Особенности анатомического расположения пульпы зуба затрудняют диагностику её заболеваний. Поэтому в постановке диагноза пульпита большую роль играют субъективные данные. Правильно собранные жалобы больного, анамнез заболевания (длительность процесса, возможное обострение в прошлом, лечился ли зуб до появления болей и др.), анамнез жизни (переутомления, нервные перенапряжения, заболевания вирусной и бактериальной природы, соматические заболевания, изменяющие резистентность организма и др.) помогают правильно поставить диагноз. Важным подспорьем в постановке точного диагноза имеет сообщение больным факта иррадиации боли в ту или другую область лица.

К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени , прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития , включая ранее проведенные лечебные мероприятия.

В правильной постановке диагноза врачу помогает проведение полного клинико-диагностического исследования. Учитывая комбинацию основных и дополнительных методов обследования, стоматолог получает полную клиническую картину заболевания.

Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой т.к. при остром пульпите возможно распространения боли на соседние зубы и зубы другой челюсти.

Исследование кариозной полости зондом дает более точную информацию врачу, если оно проводится после удаления пищевых остатков и размягченного дентина. При этом следует исключить давление зонда на зуб. При зондировании дна кариозной полости отмечают болезненность по всему дну или в одной точке. Для постановки диагноза важно определить, есть ли сообщение с полостью зуба и какова при этом чувствительность пульпы и ее вид. Сравнительная перкуссия зубов поможет определить точную локализацию зуба с болезненной перкуссией.

Температурная проба дополняет сведения о состоянии пульпы, полученные при осмотре. Пробу проводят холодной и горячей водой из шприца.

Электроодонтометрия - один из важных вспомогательных методов, позволяющих судить о состоянии пульпы зуба в норме и патологии. Электровозбудимость тканей находится в прямой зависимости от содержания в ней воды. Чем больше в тканях воды, тем больше в них ионов - основных переносчиков тока в живом организме. Поэтому пульпа зуба относительно других его тканей является хорошим проводником тока. Пульпа здоровых зубов реагирует на ток силой 2-6 мкА, при некрозе коронковой пульпы значение силы тока достигает 50-68 мкА, а всей пульпы - 100-120 мкА.

Чтобы не допустить диагностической ошибки, при определении реакции пульпы на электрический ток необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезни ЦНС, эндокринные), которые влияют на чувствительность пульпы к току. В возрастом порог электровозбудимости снижается, а электровозбудимость пульпы постоянных зубов в период их прорезывания обычно резко понижена.

Необходимо помнить, что электроодонтометрия - вспомогательный метод и при постановке диагноза должны учитывая данные, полученные в результате комплексного обследования больного.

Ошибочным является недооценка возможностей рентгенологического метода при обследовании пациента с пульпитом. Этот метод помогает в диагностике калькулёзного, ретроградного пульпита. Многими авторами описаны рентгенологические изменения в периодонте при хронических формах пульпита.
Ошибки при диагностике пульпита возникают и в том случае , если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики пульпита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.
Острый серозный очаговый пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого диффузного и обострения хронического простого пульпита. Острый диффузный пульпит следует дифференцировать с острым очаговым и обострившимся хроническим пульпитом, острым верхушечным периодонтитом, невралгией тройничного нерва и лунковыми болями.
Острый гнойный пульпит дифференцирует с острым общим пульпитом, невралгией тройничного нерва, острым верхушечным периодонтитом или обострением хронического.

Хронический простой пульпит дифференцируют с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита.

Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического пульпита проводят с разрастанием десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонтита или бифуркации корней. Дифференциальную диагностику обострения хронического пульпита проводят с острыми формами пульпитов, острым и обострившимся верхушечным периодонтитом.
5. Домашнее задание :

1. Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с пульпитом, их причины и способы предупреждения

2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.

3. Укажите ошибки , возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их причины и способы предупреждения.

6. Литература:

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. - М.:«Медицинское информационное агентство», 2003.

2. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие / А.И.Николаев., Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.

3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2006.- 416с.

4. Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная О., 28 лет обратилась в клинику с жалобами на острые самопроизвольные боли в области нижней челюсти слева, возникающие периодически и продолжающиеся в течении 10-15 мин. Боль появлялась ночью.

При осмотре полости рта обнаружена глубокая кариозная полость в 16 зубе, заполненная пищевыми остатками, зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. Проба на холод провоцирует приступ боли. Перкуссия дна безболезненна.

2. Больного К., 32 лет беспокоят боли, возникающие при попадании пищи в 37 зуб и длительно не проходящие. 4 мес. назад зуб сильно болел, но пациент к врачу не обращался.

Какой диагноз можно предположить? Какие данные необходимы для постановки точного диагноза?

3. Больной А., 19 лет жалуется на острую, рвущую боль справа, иррадиирующую в ухо и затылок. Боль ночная, постоянная, без светлых промежутков. Три дня назад болел зуб в области нижней челюсти справа. В настоящее время затрудняется указать больной зуб. Обращался к отоларингологу, но тот направил его к стоматологу.

Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

4. У пациента К., 30 лет жалобы на чувство неловкости в 17 зуб, неприятный запах изо рта. В прошлом отмечались боли в зубе, но к врачу не обращался.

Объективно: 17 зуб серого цвета, имеет сообщение с полостью зуба. Зондирование входа в полость зуба и полости зуба безболезненное, а входа в устья каналов болезненно и отличается кровоточивость. Термопроба на горячее положительная. Перкуссия слабо болезненная.

Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования следует провести?

Занятие №19.

ТЕМА: Ошибки в диагностики периодонтита.

:

Среди наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с периодонтитом.

Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения занимает третье место после кариеса и пульпита. Очаги воспаления в периодонте способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации.

2. Цель занятия :

Понять и усвоить ошибки, возникающие при диагностике периодонтита.

Знать: различные ошибки при диагностике периодонтита.

Уметь: использовать меры профилактике ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.

Владеть: методиками профилактики ошибок на различных этапах диагностике периодонтита.

3. Контрольные вопросы :

1. Ошибки диагностики, возникающие на этапе постановке диагноза.

2. Ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их предупреждение.

3. Диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, с использованием основных и дополнительных методов, их предупреждение.

4 Ошибки, возникающие при проведении дифференциальной диагностики пульпита, их предупреждение.

4. Аннотация :

Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо , тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза.

По течению выделяют три группы периодонтитов - острые, хронические и обострившиеся хронические.

Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации - на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические - на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.

Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте. Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает не резко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

К ошибкам в диагностике в субъективной части обследования приводят поверхностно собранный анамнез, касающийся характера боли, игнорирование сведений о времени, прошедшем с момента появления первых признаков заболевания, данных о динамике его развития, включая ранее проведенные лечебные мероприятия.

Объективное обследование начинают с внешнего осмотра больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент, это чревато диагностической ошибкой.

Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.

Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной , чтобы пациент смог определить разницу между здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей - горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.

Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на термические раздражители.

Трансиллюминация (просвечивание) - при просвечивании в затемненном кабинете фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно реагируют на другие диагностические тесты.

Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.

При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.

При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3-5-й день заболевания определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке, особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе. Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении диагноза.

В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а периодонт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей , окружающих зуб.

Ошибки при диагностике периодонтита возникают и в том случае, если врач пренебрегает или не полностью использует возможности этапа дифференциальной диагностики периодонтита с другими заболеваниями, а также различных форм между собой.

Острый серозный периодонтит следует дифференцировать с острым очаговым пульпитом; острый гнойный периодонтит от острого гнойного диффузного пульпита. Хронический гранулирующий периодонтит от частичного гангренозного пульпита, и т.д.

5. Домашнее задание :

1.Перечислите ошибки диагностики, возникающие на этапе субъективного обследования пациента с периодонтитом, их причины и способы предупреждения

2. Опишите возможные диагностические ошибки, имеющие место при объективном обследовании пациента, их причины и пути предупреждения.

6. Литература:

1. 
   Боровский Е.В. с соавторами. Терапевтическая стоматология. - М., 2008.
2. 
   Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский с соавторами. Национальное руководство по терапевтической стоматологии.- М., 2009
3. 
   Р. Бер, М. Бауман, Андрей М. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. – М., 2008
4. 
   Р.Бер, М. Бауманн, С. Ким под ред.Т.Ф. Виноградовой. Атлас по стоматологии. Эндодонтология. – М., 2010.
5. 
   Иванов В.С. и др. Воспаление пульпы зуба. - М.:МИА, 2003. - С.227-228.
6. 
   Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.:АО «Стоматология», 1999. – С.161-164.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент Б., 25 лет, обратился с жалобами на изменение в цвете коронковой части зуба 11. Зуб ранее был лечен по поводу кариеса. Объективно: зуб 11 изменен в цвете, на апроксимальных поверхностях пломбы из пластмассы. Перкуссия безболезненна. При электроодонтометрии реакция возникает при воздействии электрическим током силой 200 мкА.

Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки точного диагноза?

2. Пациенту Д. полгода назад проведено терапевтическое лечение зуба 15 по поводу пульпита. Жалобы на застревание пищи в межзубных промежутках с обеих сторон зуба, неприятные ноющие боли в десне.

При осмотре полости рта отмечается: в зубе 15 - пломба из амальгамы, восстанавливающая сочетанное поражение окклюзионной и двух апроксимальных поверхностей. Контактные пункты в области зубов 14, 15 отсутствуют , межзубной десневой сосочек гиперемирован, отечен.

Какие методы исследования необходимо провести данному Пациенту? Поставьте диагноз.

Занятие №20.

ТЕМА: Ошибки и осложнения при лечении пульпита.

Продолжительность занятия 225 мин.

1. Научно-методическое обоснование темы :

Лечение пульпита относится к числу наиболее сложных в практике врача-стоматолога. Используется многообразие методов лечения, включающих несколько этапов.

Сложность лечения пульпита обусловливает вероятность возникновения различных ошибок и осложнений. Осложнения могут возникать непосредственно в процессе лечения, а также в ближайшие и отдалённые сроки после его проведения.

Знание возможных осложнений поможет врачу-стоматологу использовать в своей практике меры их профилактики и лечения.

2. Цель занятия :

Понять и освоить ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.

Научиться предотвращать осложнения при лечении пульпита, а в случае возникновения, уметь их лечить.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: различные ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита.

Уметь: использовать меры профилактики осложнений на различных этапах лечения пульпита.

Владеть: методиками лечения осложнений, возникающих непосредственно в процессе лечения пульпита, а также в ближайшие и отдалённые сроки после лечения.

3. Контрольные вопросы :

1 Возможные осложнения в процессе лечения пульпита.

2 Осложнения в ближайшие сроки после лечения пульпита, их устранение.

3 Осложнения в отдалённые сроки после лечения пульпита, их лечение.

4 Профилактика осложнений при лечении пульпита.

4. Аннотация :

Лечение пульпита сопряжено с развитием разнообразных осложнений, которые можно выделить в зависимости от метода лечения пульпита, этапа лечения, а также сроков лечения.

Девитальный метод лечения пульпита предусматривает наложение на вскрытый рог пульпы мышьяковистой пасты или формальдегида. При неумелом обращении с мышьяковистой пастой, на которую накладывают тампон с камфаро-фенольной жидкостью, под давлением временной повязки, если тампон перед вложением не был отжат, может произойти просачивание пасты на десневой край с последующим развитием некроза десневого сосочка и даже подлежащей костной ткани. Во избежание этого тампон всегда слегка отжимают перед наложением и накладывают временную пломбу из искусственного дентина без давления. Если некроз уже возник, то применяют антидоты мышьяка - 5% унитиол или препараты йода, обрабатывают протеолитическими ферментами, кератопластиками. Для профилактики таких осложнений следует отжимать тампон с анестезирующим препаратом, а полость закрывать искусственным дентином, замешанным на воде, жидкой консистенции. При превышении допустимой экспозиции мышьяковистой пасты или передозировке ее возникает мышьяковистый периодонтит, который трудно и длительно лечится.

Пульпу при этом полностью удаляют из корневых каналов, промывают каналы антисептиками и оставляют турунды с антидотом мышьяка. В отдаленные сроки после лечения , как и вскоре после лечения девитальными методами, может возникнуть стойкая перкуторная реакция. При этом назначают чаще всего физиотерапевтические методы: электрофорез с анестетиком по переходной складке, фонофорез с гидрокортизоновой мазью по переходной складке, флюктуирующие токи, диатермию, магнитотерапию.

Витальные методы лечения, предполагающие проведение различных видов обезболивания перед вмешательством на пульпе, при повышенной чувствительности организма пациента сопряжены с развитием такого грозного осложнения, как анафилактический шок. Вывести из этого состояния больного очень трудно и требуется бригада скорой помощи, часто проведение соответствующего лечения в стационаре, хотя самые необходимые мероприятия для поддержания жизнеспособности больного проводятся врачом-стоматологом с целью нормализации функции сердечно-сосудистой системы (кордиамин, кофеин), дыхательного центра (лобелин, мезатон), вводят кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин и др.). Место инъекций обкалывается адреналином для прекращения всасывания препарата. Профилактикой этого осложнения является факт правильного сбора анамнеза с выяснением аллергологического фона.

При методах витальной ампутации и экстирпации, после удаления пульпы следует тщательно остановить кровотечение, иначе после пломбирования возникнут боли в результате формирования гематомы и зуб придется перелечивать. Лучше всего кровотечение останавливается методом диатермокоагуляции, кроме того, могут быть использованы лекарственные препараты на основе аминокапроновой кислоты , солей алюминия и др.

Не меньше осложнений возникает при неправильной методике проведения экстирпации пульпы, когда происходит механический отрыв корневой пульпы в области апикального отверстия и травма периодонта. Для купирования боли, возникающей при этом, назначают физиотерапевтические процедуры (флюктуирующие токи, токи Д,Арсонваля и др.).

Профилактика заключается в удалении корневой пульпы в пределах корневого канала и последующем пломбировании до области физиологического сужения. Боль при накусывании на зуб сразу после пломбирования с применением метода витальной ампутации чаще всего связана с давлением лечебного материала на культю пульпы, как и выше наложенных прокладок, которые могут накладываться с давлением.

Боль, возникающая в первые или вторые сутки после наложения лекарственного вложения при консервативном методе лечения говорит о несостоятельности этого метода лечения у данного пациента (несоблюдение показаний к методу) и требует перелечивания зуба другим методом.

При оперативных методах лечения пульпита возможны разнообразные осложнения, связанные с использованием эндодонтического инструментария, такие как поломка эндодонтического инструмента, перфорация дна и стенок полости зуба, стенки корневого канала и др.

Многообразие этих осложнений обусловлено рядом причин. Главные из них – дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недостаточный контроль за его качеством. Так, при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно производится ирригация корневого канала растворами антисептиков, не используются лубриканты на основе ЭДТА , производится более интенсивная и агрессивная механическая обработка канала, используются более высокие обороты вращения инструментов.

Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров инструментов в значительной мере предопределяют их фрактуру. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойства, назначение и особенности работы с ним.

Перфорация стенок или дна полости зуба возникает вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Устраняется путем пломбирования с использованием амальгамы или стеклоиономерного цемента.

Перфорация коронки на уровне шейки возникает при препарировании резца или клыка. Если перфорационное отверстие находится над десной, то вначале пломбируют канал, а затем перфорационное отверстие. Можно сделать наоборот, но в корневой канал ввести дриль или бурав, чтобы не нарушать проходимость канала. Профилактикой этих осложнений является точное знание топографии полости зуба и каналов, и организация хорошего доступа к корневым каналам.

Часто встречается отлом инструмента в канале.

Извлечь небольшую часть поломанного заклинившего инструмента из верхушечной части канала невозможно. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой “Крезопаста“, которая в процессе пломбирования увеличивает объем и ткани в области верхушки уплотняются.

При фрактуре инструмента в устье корневого канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание надёжного доступа.

Отлом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. Если каналонаполнитель сломался так, что отделился от хвостика, то извлечь его нетрудно. Если же обломалась спираль и фрагмент находится в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если со спиралью в канале находится паста , то есть основание рассчитывать на благоприятный исход.

Довольно часто встречается некачественное пломбирование корневого канала (неполное заполнение канала или выведение материала за верхушку). Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня сопровождается болями, которые снимаются анальгетиками и назначением 3-5 процедур лазера или флюктуирующих токов. При неполном заполнении каналов возникают боли сразу после пломбирования или спустя несколько дней. В таких случаях пытаются пройти корневой канал и запломбировать его до верхушки. Если этого сделать нельзя, то применяют хирургический метод - резекцию верхушки корня или гемисекцию у моляров.
Ряд осложнений может возникнуть в отдалённые сроки после лечения пульпита.

Более длительное раздражение периодонта возникает в отдаленные сроки после лечения чаще при проведении метода витальной или девитальной ампутации пульпы. В первом случае это вызвано вовлечением в воспалительный процесс корневой пульпы, а при девитальной ампутации - неудачной попыткой купировать воспалительный процесс в пульпе корневого канала в связи с некротическим ее распадом.

Клинические проявления этого осложнения те же, что и симптоматика острого общего или одной из хронических форм пульпита. Причиной подобного осложнения является применение метода витальной ампутации без показаний, а также нарушение правил асептики.

Лечебные мероприятия в этих случаях сводятся к полному удалению пульпы, медикаментозной обработке корневого канала и его пломбированию до верхушечного отверстия. Иногда больной предъявляет жалобы на боли от горячего в зубе, леченного консервативным методом, и перкуссия зуба при этом становится болезненной. Развивается некроз пульпы и поэтому вся пульпа теперь подлежит удалению и зуб лечится по схеме лечения периодонтита.

При пломбировании корневого канала пломбировочный материал может быть значительно недоведен до верхушечного отверстия и в отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита. Возможно также при лечении зуба под анестезией выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и в верхнечелюстную пазуху.

Вследствие неправильного выбора пломбировочного материала и неправильных действий врача, который должен знать, что резорцин - формалиновая паста и смесь окрашивают зуб, последний может сильно измениться в цвете от розового до вишневого.

Обострение пародонтита - нередкое осложнение после вмешательства на пульпе, когда нарушена гигиена в этой области из-за болей во время чистки зубов, затруднено жевание, а следовательно, самоочищение зубов с одной стороны челюсти. Лечебные мероприятия сводятся к устранению местных раздражающих методов , полосканию анестетиками.

Профилактика осложнений при лечении пульпита.

С профилактикой целью перед лечением хронического пульпита следует проводить тщательную подготовку полости рта, освободив зубы от зубных отложений, добиться прекращения гноетечения из пародонтальных карманов при пародонтите.

Для профилактики осложнений лечения пульпита врач-стоматолог должен хорошо знать топографию полости зуба, в котором производится вмешательство. Он должен хорошо владеть эндодонтическим инструментарием, знать методики лечения пульпита с учетом показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения, правильно диагностировать воспалительный процесс в пульпе, используя основные и дополнительные методы обследования. Необходимо также учитывать общее состояние больного, его резистентность, аллергологический статус и др.

Все перечисленные факторы, а также своевременное лечение кариеса, отказ от применения сильнодействующих антисептиков, соблюдение тщательной асептики при лечении пульпита и будет способствовать профилактике осложнений при лечении пульпита.
5. Домашнее задание :

1. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита девитальными методами. Укажите их причины , способы устранения и меры профилактики.

2. Перечислите осложнения, возникающие при лечении пульпита витальными методами. Укажите их причины, способы устранения и меры профилактики.

3. Опишите возможные ошибки при использовании эндодонтического инструментария при лечении пульпита. Наметьте пути их устранения и профилактики.

4. Перечислите осложнения, возникающие при пломбировании корневого канала. Наметьте пути их устранения и профилактики.

6. Литература:

1. 
   Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология, М., “Техмин”, 1997, С.233 -236.
2. 
   Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П.. Воспаление пульпы зуба, М.: Медицина, 1990, С.78-88.
3. 
   Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология (учебно -методическое пособие), 1990 , С. 69 -72.
4. 
   Рощина П.И., Максимовская Л.Н. Лекарственные средства. Стоматология (справочник) М.: Медицина, 1989 С. 46-47.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У пациента Г., 26 лет при лечении острого общего пульпита в 36 зубе произошел отлом пульпоэкстрактора в медиальном щёчном корневом канале. Дистальный канал хорошо проходим, медиальный язычный удалось пройти на 1/3. Каковы возможные причины данного осложнения? Какие меры по их устранению необходимо предпринять?

2. Больному П. 32 лет проведено лечение хронического простого пульпита 2 стадии 14 зуба методом витальной экстирпации. Через год после лечения у пациента появилась боль при накусывании на 14 зуб.

R- логически: небный канал 14 зуба запломбирован на ½..

С чем связана допущенная ошибка? Какое осложнение возникло в результате этой ошибки? Какова врачебная тактика?

3. При лечении пульпита методом витальной экстирпации в 47 зубе во время обработки полости зуба произведена перфорация дна полости зуба (появилась кровотечение). Назовите вероятные причины такого осложнения. Ваша тактика в данной ситуации?

4. Во время пломбирования корневого канала 25 зуба цинк-эвгеноловой пастой в нем обломился каналонаполнитель.

Каковы ваши дальнейшие действия?

5. После лечения пульпита 24 зуба методом девитальной экстирпации, через некоторое время зуб приобрел розовую окраску.

С чем это связано? Есть ли возможность помочь пациенту?

Занятие №21.

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:

При постановке диагноза;

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. Ошибки при лечении пульпитов:

При выборе метода лечения;

При обезболивании;

При проведении биологического лечения;

При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;

При экстирпации пульпы.

3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:

Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;

Отлом инструментов в корневых каналах;

Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).

4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:

Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери­
одонтита);

Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;

Развитие хронического периодонтита;

Выпадение пломбы.

Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при ле­чении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциаль­ной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зу­бов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения оп­ределенных манипуляций во время лечения.

Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оцен­кой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Опреде­лить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребен­ка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно боле­вого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у де­тей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, пер­куторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.

Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная ди­агностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во времен­ных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубо­кая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверх­ности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фун­даментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении ап­проксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% слу­чаев воспаление пульпы было необратимым.

Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не крово­точить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.

Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие забо­левания:

Папиллит:

Острый или обострившийся хронический периодонтит;

Гайморит;

Альвеолит;

Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.

Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ре­бенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявлять­ся не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгеноло­гического обследования.

Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезы­вания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что при­водит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен не­обоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпи­та, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании мето­да витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пуль­пы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.

Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических ме­тодов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является оши­бочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выпол­нении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.

Осложнения, возникающие после применения биологического метода ле­чения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от терми­ческих раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующи­ми ошибками:

Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;

Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;

Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;

Нарушением герметичности пломбы.

Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического перио­донтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим мето­дом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термомет­рия, ЭОД, рентгенография).

При лечении пульпита витальными методами возможны следующие ос­ложнения.

После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняет­ся повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.

При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных со­судов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необхо­димо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.

Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нерв­ного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется паресте­зией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительнос­ти. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.

Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых ослож­нений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.

При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнооб­разные ошибки и осложнения.

Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой ка­меры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При исполь­зовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности уси­ления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.

Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышь­яковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или сла­боболезненной.

Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковис­той) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полос­ти нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его явля­ется несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При лока­лизации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендует­ся вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализи­рующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется ис­пользовать пасты на масляной основе (дентин-паста).

Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.

При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие

Неполное удаление пульпы;

Травма периодонта и зоны роста;

Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;

Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;

Кровотечение из корневого канала;

Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материа­лов для корневых каналов;

Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбиро­вочной массы в периапикальные ткани).

Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:

I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформиро­ван доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тща­тельное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хроничес­кого периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесооб­разно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.

2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвига­ет эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В ре­зультате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначи­тельная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождает­ся травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз­
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.

3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возмож­на тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не про­водит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструмен­тальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих раз­меров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источни­ком инфицирования периодонта.

4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом ви­тальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых ос­ложнений. Возникает в результате:

Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;

Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:

Нарушения свертывания крови.

Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а за­тем их расширение.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение оста­навливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала су­хой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавли­вающими средствами.

Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образо­вание гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировоч­ную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого ка­нала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.

5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых кана­лов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так­ же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедле­нию физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.

Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации при­водит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирова­ние: 1-й этап - временная обтурация корне­вого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.

6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита не­допустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.

Корневой канал должен быть запломбиро­ван на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиоло­гической верхушки, которая на 1 -1,5мм не до­стигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции воз­можны следующие осложнения:

Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;

Отлом инструмента в корневом канале;

Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.

Тактика врача при вдыхании или прогла­тывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением брига­ды скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно дер­жать строго по оси зуба.

К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недоста­точное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после ос­тановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливаю­щими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на ос­нове кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.

Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пы­тается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.

Признаками перфорации стенки корнево­го канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корнево­го канала, трудноостанавливающееся крово­течение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и зап­ломбировать ложный ход твердеющим плом­бировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.

Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:

При недостаточно раскрытой полости зу­ба, что вызывает изгиб эндодонтическо­го инструмента при введении его в кор­невой канал;

В результате искривления корневых ка­налов инструмент заклинивает и обла­мывается;

Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;

При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;

В результате неоднократной стерилиза­ции эндодонтических инструментов;

При несоблюдении техники работы раз­личными видами эндодонтических
инструментов.

Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:

Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству­
ющего диаметра;

Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допуска­ется использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:

Движения эндодонтического инструмен­та в корневом канале должны осущес­
твляться с четким соблюдением допусти­мого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);

При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать нес­колько поворотов в обратном направлении, далее работать инструмен­том меньшего диаметра;

Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;

Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходи­мости.

Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке изв­лечь его из корневого канала следующим образом:

Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинце­том или зажимом (корнцангом) и вынимают;

Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;

Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.

По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).

Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:

~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

Развитие хронического периодонтита.

Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:

Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;

Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обра­ботке корневых каналов;

Нарушения правил асептики и антисептики:

Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.

При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:

При необходимости допломбировать корневой канал;

При избыточном выведении пломбировочного материала в периапи­кальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонва­лизацию (3-5 сеансов по 15 мин);

При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестези­ей) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведе­нии пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про­
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При не­обходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспали­тельные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.

Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связа­но как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с наруше­нием технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и фор­мированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбиро­вочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых ка­налов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, пред­варительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут воз­никнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные на­выки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникнове­ния - грамотно исправить.

Цель. Изучить ошибки, возникающие при лечении больных с пульпитами, их профилактику и устранение.

Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.

Контрольные вопросы.

Ошибки диагностики.

Ошибки при препарировании твердых тканей зуба. Перфорация.

Ошибки пломбирования корневых каналов зубов.

Перелом инструмента в корневом канале зуба.

Осложнения, вызванные мышьяковистым ангидридом.

Ошибки при лечении больных с пульпитом могут быть разнообразными и возникать на всех этапах, начиная с обследования, постановки диагноза, проведения анестезии, во время лечения и в отдаленные сроки после него. Ошибки и осложнения можно сгруппировать в зависимости от времени и обстоятельств их появления.

10.1. Ошибки диагностики

Постановка неправильного диагноза обуславливает неправильное лечение. Обезболивание следует проводить, только убедившись в правильности диагноза и предварительно выяснить все реакции пульпы на раздражители. Чаще всего ошибки диагностики связаны с неполноценным и неполным обследованием больного. Хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, можно принять за глубокий кариес или хронический периодонтит. Хронический фиброзный пульпит или его обострение, принимают за острый очаговый пульпит и выбирают не адекватный метод лечения. Из-за неправильно поставленного диагноза расширяют показания к консервативному методу лечения пульпитов, что вызывает обострение пульпита или некроз пульпы. При неясном диагнозе необходим консилиум врачей, использование дополнительных методов исследования: термометрии, электроодонтометрии и рентгенографии.

10.2.Перфорация тканей зуба

Ошибки во время лечения больного обуславливаются тем, что полость зуба не раскрыта так, чтобы был прямолинейный доступ эндодонтического инструмента к устьям корневых каналов, что предотвращает в значительной степени перфорацию дна полости зуба, корневого канала и поломку инструмента. Уменьшение высоты бугров улучшает доступ к корневым каналам. В случае уменьшения размера полости зуба, удалении дентикла, что часто отмечается у пожилых, и облитерации входов в корневые каналы, при незнании топографии полости зуба возможна перфорация дна и стенки. Этому так же способствует несовпадение оси зуба и бора при препарировании, плохой обзор полости зуба. При перфорации возникает боль и кровотечение. Перфорация должна закрываться сразу. Нужно знать, что кровотечение может быть и после неполной экстирпации пульпы. При закрытии перфорации вначале останавливают кровотечение, используя тампоны, смоченные растворами 3% перекиси водорода, капрофера, ε- аминокапроновой кислоты, а так же тромбином, применяют гемостатическую губку. Место перфорации закрывают серебряной амальгамой, стеклоиономерным цементом. Предварительно можно через перфорацию ввести препараты, содержащие кристаллы гидроксиапатита, например, коллапан-Л. Так же поступают при перфорации стенки корневого канала зуба: останавливают кровотечение и пломбируют канал. Осложнением перфораций может быть развитие острого и хронического периодонтита. В этой ситуации зуб удаляется или проводятся операции гемисекции, коронарно-радикулярной сепарации или резекции верхушки корня, если перфорация в области верхушки корня

10.3.Ошибки при пломбировании корневых каналов

Наиболее частой ошибкой является не полное, не до верхушки пломбирование корневого канала, что может вызвать развитие периодонтита. В этой ситуации надо распломбировать корневой канал и пломбирвать его заново. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня в небольшом количестве не считается ошибкой. Выведение его в значительном количестве вызывает длительные после пломбировочные боли. Это является показанием к назначению физиотерапии: флюктуоризации, 3-5 процедур, лазерной терапии по 1-2 минуте в проекции верхушки корня, 2-5 процедур, токи Дарсанваля по 10-15 минут, 3-5 сеансов, микроволновой терапии 5-10 минут, 1-2 процедуры. Назначают НПВП внутрь. При нарастании боли и воспалительной реакции проводится хирургическое лечение с удалением избытка пломбировочного материала. При пломбировании корневого канала необходимо соизмерять объемы корневого канала и вводимого материала. Необходимо помнить, что верхушки моляров верхней челюсти прилежат к дну гайморовой пазухи, а моляры нижней челюсти к нижнечелюстному каналу. При попадании пломбировочного материала в гайморову пазуху развивается одонтогенный гайморит. При попадании его в нижнечелюстной канал развивается неврит нижнечелюстного нерва, а так же наступает онемение в зоне его иннервации. Эти осложнения лечатся хирургическими методами и не должны иметь место в практической работе стоматолога.

10.4. Перелом инструмента в корневом канале

Перелом инструмента в корневом канале является нередким осложнением. Это возможно при работе в узких, искривленных каналах с использованием некачественного инструмента, не соблюдая технологии работы. Инструмент надо пытаться извлечь: захватить его другим инструментом и выдернуть, расширить канал и запломбировать его, оставив фрагмент инструмента в канале, если он не вышел за верхушку корня, или зуб удалить.

Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.

Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.

Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.

Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию - периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения - одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита .

В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.

Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).