Экг диагностика инфаркта миокарда по локализации. Патологические изменения на экг при инфаркте миокарда. Диагностика у больных с блокадами ветвей пучка Гиса

В данной публикации хотелось бы рассказать о таком нужном и эффективном методе диагностирования, как ЭКГ при инфаркте миокарда. После ознакомления с предоставленной информацией, каждый желающий сможет определить инфаркт на ЭКГ, а также его стадию, степень поражения.

Многие, столкнувшись с данного рода заболеванием, все чаще понимают, что инфаркт миокарда является одним из страшных и популярных патологий сердца, последствия которого могут привести к большим неприятностям со здоровьем в целом, не исключая летальный исход.

Во время проявления симптомов, многие, начитавшись информации из многих источников, часто путают симптоматику инфаркта со стенокардией. Чтобы не наделать собственноручных ошибок, следует при первых же симптомах обратиться в больницу, где специалисты смогут определить точное состояние сердца с помощью ЭКГ.

Что такое инфаркт и его разновидности

Инфаркт миокарда - один из клинических типов ИБС, которое протекает с формированием ишемического омертвения участка миокарда, приводящего впоследствии к абсолютной или относительной недостаточности его кровоснабжения.

Важно! ЭКГ во время инфаркта является одним из главных типов диагностирования и определения признаков заболевания. При первых симптомах инфаркта миокарда, необходимо сразу же обратиться к кардиологу для прохождения ЭКГ – теста в первые 60-120 минут, которые очень важны!

К главным причинам прихода к врачу можно считать:

• Отдышка;
• Болевые синдромы за грудиной;
• Недомогание;
• Частый пульс при прослушивании, а также возможны непостоянные ритмы работы сердца;
• Чувство страха, при этом проявляется сильное потовыделение.

Следует знать! Инфаркт миокарда – первый признак развития на фоне артериальной гипертензии, сильного снижения или повышения глюкозы, а также на фоне атеросклероза, курения, лишнего веса или малоподвижного образа жизни.

Провоцируют инфаркт следующие факторы:

• Частое волнение, депрессии, стрессы, переживания;
• Работа, связанная с физическими нагрузками или спортивной деятельностью (тяжелоатлеты);
• Оперативные вмешательства;
• Частые перепады атмосферного давления.

Для обеспечения своего здоровья и своей жизни, при первых признаках, следует пройти диагностирование. С помощью ЭКГ при формировании инфаркта, специалист будет использовать специальные электроды, присоединяющиеся к кардиограммному аппарату, после чего будут происходить определенного рода сигналы от сердечной мышцы. Для проведения обычного ЭКГ следует использовать 6 датчиков, в том случае, когда речь идет об определении по ЭКГ инфаркта – целых 12.

Разновидности ИМ

Патология ИМ возможна в большинстве форм, но ЭКГ при исследовании данного органа может выявить только следующие:

• Трансмуральный инфаркт (обладает показателями крупноочагового омертвения стенок левого желудочка сердца, которое может достигнуть до 55- 70% пораженности);
• Субэндокардиальный (в 90% случаев протекает обширно, при ЭКГ зачастую проявляются размытые грани пораженного участка миокарда, что приносит сложность для УЗИста в видении данной проблемы);
• Интрамуральный (считается одним из мелкоочаговых типов патологий).

Согласно выявленным симптоматикам, можно выделить следующие формы ИМ:

1. Ангинозный – один из часто выраженных типов инфаркта. Проявляет себя сильной болью за грудью, которая зачастую отдает в левую верхнюю часть тела (лицо, рука, подреберная часть). Пациент ощущает недомогание, вялость, резкое ухудшение общего состояния, потливость.
2. Астматический – проявляет себя отдышкой, нехваткой кислорода для вдоха. При данных симптомах у взрослых и пожилых людей, это говорит о том, что уже был перенесен ИМ;
3. Гастралгический – неприятная локализация болевых ощущений в верхней части живота. Также может быть неприятное чувство стягивания в лопатках, спине. Все это вызывает икоту, чувство тошноты, «раздувание» живота, боли в некоторых областях кишечника.
4. Цереброваскулярный - проявляет себя головокружением, сильными болями в висках и затылочной части, тошнотой, рвотой. Диагноз данного типа может быть определен только с помощью ЭКГ.
5. Аритмический – постоянное ощущение, что пульс пропадает, либо временно отсутствует. Может быть предобморочное состояние, сильная головная боль, резкое снижение АД.
6. Малосимптомный – локализация инфаркта заключена в резкой слабости и нехватке дыхания.

Следует помнить! Для лучшего распознавания данных симптомов, следует незамедлительно снять ЭКГ.

Родь ЭКГ при исследовании инфаркта миокарда

ЭКГ является неотъемлемой частью при распознавании того или иного симптома ИМ, а ее методика проведения диагностирования проста и много объясняет, как для кардиологов, так и для врачей. Благодаря новейшим технологиям, у каждого есть шанс быстро и эффективно провести диагностирование сердца и выявление патологий инфаркта, как в домашних условиях, так и в специально отведенных учреждениях.

Любая проведенная ЭКГ – прямое доказательство существования того или иного заболевания у человека для врачей. ИМ легко спутать с панкреатитом, холециститом, поэтому электрокардиограмму нужно проводить незамедлительно.

Хотя следует заметить следующий факт - практически в 8-9% проведения данного диагностирования, могут быть неверные данные. Поэтому, для более точного выявления той или патологии, ЭКГ должна быть проведена несколько раз, так же как и расшифровка.

Обзор инфаркта на ЭКГ

Проведение ЭКГ при развитии острого нарушения кровотока в миокарде – та самая неотъемлемая часть исследования органа. Расшифровка диагностирования возрастает в несколько раз во время первых нескольких часов формирования ИМ, ведь именно в это время и начинают проявлять себя симптомы данного заболевания.

На пленке при первых стадиях развития заболевания, можно наблюдать только первоначальные нарушения кровоснабжения, и то только в том случае, что эти нарушения выявились во время произведения электрокардиограммы. На фото это выражено, как изменения в сегменте S – T.

Представим вам визуальные показатели изменения зубцов ЭКГ:

Данного рода отклонения на электрокардиограмме связаны с 3 факторами, протекающими в инфарктной области, тем самым подразделяя на некие зоны:

1. Омертвение тканей – но только при развитии Q-инфаркта;
2. Нарушение целостности клеток, что впоследствии грозит омертвением;
3. Недостаточное количество кровеносного потока, что вполне восстановимо.

Имеются определённые признаки того, что при описании ЭКГ выявлено развитие ИМ:

• Зубец R (зR) имеет небольшой размер либо полностью отсутствует;
• зубец Q (зQ) глубокий;
• зубец Т (зТ) отрицательный;
• сегмент S – T находится ниже, чем изолиния.

Временные стадии развития инфаркта на кардиограмме

Таблица стадий формирования ИМ

ЭКГ признаки в зависимости от размера очага

Тип инфаркта	Подвиды	Признаки ЭКГ
Q-инфаркт	Трансмуральный (циркулярный) - поражение происходит по всей сердечной стенке	Нет зR зQ – глубокий сегмент S – T находится намного выше, чем изолиния, сливаясь с зТ во время подострого типа инфаркта – зТ отрицательный
	Субэпикардиальный –поражение происходит рядом с наружной оболочкой	Зубец R – доовольно увеличен, зТ в этот период становится отрицательным, находясь в подострой стадии
	Интрамуральный – поражение происходит внутри сердечного мышечного слоя	Патологий не происходит в зубцах R, Q сегмент S – T без видимых изменений зТ отрицательный
	Субэндокардиальный – поражение рядом с внутренней оболочкой мышцы	Патологий не происходит в зубцах R, Q и Т сегмент S – T находиться ниже изолинии минимум на 0,02 mV

Изменения при ЭКГ во время разного положения ИМ

Для того чтобы точно установить диагноз, специалист должен использовать для ЭКГ все двенадцать электродов. Представим это в виде фото:

А в зависимости от положения очага поражения, заболевание на пленке отображается по-разному. Рассмотрим типы инфарктов.

Переднеперегородочный Q- инфаркт

Отведения	Признаки патологий
Стандарт. I, II и от левой руки	зQ – глубокий сегмент S – T медленно повышается над изолинией зТ - положительный, при этом становится рядом с сегментом
Стандарт. III и от правой ноги	сегмент S – T медленно понижается над изолинией зТ в этот период становится отрицательным
Грудные I-III (во время перехода на верх, IX грудной)	Без зR, а вместо него имеется QS сегмент S – T находиться выше изолинии минимум на 1,8-2,8 мм
От правой руки и грудные (IX-VI)	зТ – плоский сегмент S – T находиться в нижней части изолинии минимум на 0,02 mV смещается

Боковой ИМ

Отведение – стандарт. III от левой руки, правой ноги и грудные V-VI

Признаки патологий - зQ – глубокий, расширенный, сегмент S – T медленно повышается над изолинией.

Передне–задний Q-инфаркт

Отведение – стандарт. III от левой руки, правой ноги и грудные III - VI

Признаки патологий - зQ – глубокий, расширенный, сегмент S – T значительно повышается над изолинией, при этом зТ положительный, сливаясь с сегментом.

Заднедиафрагмальный

Q-инфаркт передний субэндокардиальный

Задний субэндокардиальный не Q-инфаркт

Отведение стандарт. II,III, от правой ноги, грудные V-VI.

Признаки патологий - з R – уменьшен, зТ – положительный, затем происходит небольшое снижение сегмента, без зубца Q.

Сложности при проведении ЭКГ

Расположение зубцов и промежутков могут провоцировать следующие факторы:

• при лишнем весе больного может быть изменена электропозиция сердца;
• рубцы на сердце при ранее перенесенном ИМ, не дают выявить новые изменения;
• выявить ИБС практически невозможно при нарушениях проводимости в виде блокады по ходу левой ножки пучка Гиса;
• «застывшая» ЭКГ при аневризме не даст выявить новые изменения в работе сердца.

С помощью ЭКГ есть шанс определить локализацию ишемии. Представим вам таблицу:

В заключение хотелось напомнить, что в современном мире, благодаря инновационным технологиям, определить инфаркт на ЭКГ довольно легко и быстро. Также эффективно можно и расшифровать все показатели, выявленные на изоленте, фиксирую работе сердечной мышцы в течение 24 и более часов. В усовершенствованных палатах имеется кардиомониторное наблюдение, а также звуковые сигналы тревоги, что позволяет врачам при серьезных изменениях сразу же среагировать на ситуацию, оказав быстро необходимую помощь.

Инфаркт (лат. infarcio - набиваю ) - некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения.

Причины остановки кровотока могут быть разные - от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов.

Инфаркт может возникнуть в любом органе , например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки.

В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда », т.е. омертвение мышечной ткани сердца .

Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические .

При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах .

Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

Инфаркт миокарда возникает при прекращении
кровотока по одной или нескольким артериям сердца.

Мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия , поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью.

Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек , потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

Камеры сердца в разрезе .
Стенки левого желудочка значительно толще правого.

Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка - огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия.

По данным патологоанатомов , распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

Стадии некроза миокарда на ЭКГ

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение .

Вид ЭКГ в норме .

Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

1) ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена .

Как вы должны помнить из первой части цикла , на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов).

Деполяризация - простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

В отличие от деполяризации, реполяризация - энергоемкий процесс , для которого нужна энергия в форме АТФ.

Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T .

Варианты изменений зубца T при ишемии:

а - норма,

б - отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),
в - высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),
г, д - двухфазный зубец T,
е - сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),
ж - сглаженный зубец T,
з - слабо отрицательный зубец T.

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину .

При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным - это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения.

Ишемия - обратимое явление , со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

2) ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения .

Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

Варианты смещения сегмента ST при повреждении .

Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

3) НЕКРОЗ: гибель миокарда . Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету , и формируется желудочковый комплекс типа QS . Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS , в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.

Варианты желудочкового комплекса QRS.

В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил , например:

• зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
• ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
• зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
• в V1 в норме зубец r может отсутствовать , тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей - даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки .

Как выглядит ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта

Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждение отражается на сегменте ST . Ишемия затрагивает зубец T .

Формирование зубцов на ЭКГ в норме .

Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта .

• Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
• № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза - противоположная первой).
• № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора

Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта .

Стадии развития инфаркта на ЭКГ

Смысл стадий развития инфаркта очень простой.

Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?).

Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда.

Их четыре:

острейшая, острая, подострая, рубцовая .

1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток .

Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте).

Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой . Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T , которые сливаются воедино.

Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения , ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная вышефаза ишемии ! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишь 15-30 минут , поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T , характерные для субэндокардиальной ишемии . Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить - до 3 недель).

Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться.

Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде .

Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q , о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии , а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше.

Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому обистинном размере инфаркта судят именно в эту стадию).

В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского.

Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным).

Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта , рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда.

Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец . Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

Стадии инфаркта миокарда .

Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани , которое сближает неповрежденные участки миокарда;
2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным .

Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T , что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью . В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

• до 30 минут (фаза ишемии),
• до 3 суток (острейшая стадия),
• до 3 недель (острая стадия),
• до 3 месяцев (подострая стадия),
• остаток жизни (рубцовая стадия).

А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

Дифференциальная диагностика инфаркта на ЭКГ

Все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно .

Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами .

Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д.

При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань.

Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio - набиваю , что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением .

На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма.

По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлен инфарктом.

В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R.

Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите и т.д.

ЭКГ при гиперкалиемии (А - в норме, Б-Е - при нарастании гиперкалиемии).

Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.

Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

• аневризме сердца,
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
• стенокардии Принцметалла,
• остром панкреатите,
• перикардитах,
• коронарографии,
• вторично - при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

Вариант ЭКГ при ТЭЛА : синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

• миокардиты, токсические повреждения миокарда,
• прием сердечных гликозидов, аминазина,
• посттахикардиальный синдром,
• гипокалиемия,
• рефлекторные причины - острый панкреатит, холецистит , язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
• шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
• острые нарушения мозгового кровообращения,
• эпилепсия , психозы, опухоли и воспаление в мозге,
• голод или переедание,
• отравлении угарным газом,
• вторично - при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

• инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
• острый панкреатит,
• коронарография,
• уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
• гиперкалиемия,
• миокардиты и др.

Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

1. в случае субэндокардиального инфаркта , когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться . На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу .
2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) - он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия , которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T .

Еще нужно помнить, что ЭКГ - лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?

По 2 главным признакам.

1) характерная динамика ЭКГ.

Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда.

В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно .

Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения ), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов , чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ , чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом . Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

2) наличие реципрокности.

Реципрокные изменения - это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей - на отрицательном.

Принцип такой:

• для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R , и наоборот.
• если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии , и наоборот.
• для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T , и наоборот.

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные - в V1-V4.

Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными , по которым можно заподозрить инфаркт.

Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9 , которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

Дополнительные грудные отведения V7-V9 .

Конкордантность элементов ЭКГ - однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

Противоположное понятие - дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

ЭКГ в начале острого перикардита :
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

Виды инфарктов

Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) инетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений.

По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты (инфаркты миокарда с зубцом Q) и - подъем, от англ. elevation ; депрессия - снижение, от англ. depression )

Это последняя и самая сложная часть моего цикла по ЭКГ . Попробую рассказать доступно, взяв за основу «Руководство по электрокардиографии » В. Н. Орлова (2003).

Инфаркт (лат. infarcio - набиваю ) - некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения. Причины остановки кровотока могут быть разные - от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов. Инфаркт может возникнуть в любом органе , например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки. В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда », т. е. омертвение мышечной ткани сердца .

Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические . При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах . Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

Инфаркт миокарда возникает при прекращении
кровотока по одной или нескольким артериям сердца .

Коронарография - исследование проходимости венечных артерий сердца с помощью введения в них контрастного вещества и выполнения серии рентгеновских снимков для оценки скорости распространения контраста.

Еще со школы мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия , поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью. Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек , потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

Камеры сердца в разрезе .
Стенки левого желудочка значительно толще правого.

Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка - огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия. По данным патологоанатомов , распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

Стадии некроза миокарда на ЭКГ

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение .

Вид ЭКГ в норме .

Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

1. ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена .

   Как вы должны помнить из первой части цикла , на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация - простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы. В отличие от деполяризации, реполяризация - энергоемкий процесс , для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T .

   Варианты изменений зубца T при ишемии :
   а - норма, б - отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),
   в - высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),
   г, д - двухфазный зубец T,
   е - сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),
   ж - сглаженный зубец T,
   з - слабо отрицательный зубец T.

   При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину . При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным - это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения. Ишемия - обратимое явление , со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST. Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии , но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения . Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

   Варианты смещения сегмента ST при повреждении .

   Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

3. НЕКРОЗ: гибель миокарда . Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету , и формируется желудочковый комплекс типа QS . Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS , в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.

   Варианты желудочкового комплекса QRS .

   В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил , например:

   • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
   • ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
   • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
   • в V1 в норме зубец r может отсутствовать , тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей - даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки .

Как выглядит ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта

Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждение отражается на сегменте ST . Ишемия затрагивает зубец T .

Формирование зубцов на ЭКГ в норме .

Далее рассмотрим усовершенствованный мной рисунок из «Руководства по электрокардиографии» В. Н. Орлова, на котором в центре условной стенки сердца находится зона некроза , по ее периферии - зона повреждения , а снаружи - зона ишемии . Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта .

• Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
• № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза - противоположная первой).
• № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора («Практическая электрокардиография», В. Л. Дощицин).

Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта .

Стадии развития инфаркта на ЭКГ

Смысл стадий развития инфаркта очень простой. Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?). Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда. Их четыре: острейшая, острая, подострая, рубцовая . Дальше привожу типичную динамику этих стадий на ЭКГ по руководству Орлова.

1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения ) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток . Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой . Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T , которые сливаются воедино.

Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения , ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная выше фаза ишемии ! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишь 15-30 минут , поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T , характерные для субэндокардиальной ишемии . Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить - до 3 недель). Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться. Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде . Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q , о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии , а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому об истинном размере инфаркта судят именно в эту стадию). В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта , рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда. Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец . Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

Стадии инфаркта миокарда .

Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани , которое сближает неповрежденные участки миокарда;
2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным . Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T , что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью . В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

• до 30 минут (фаза ишемии),
• до 3 суток (острейшая стадия),
• до 3 недель (острая стадия),
• до 3 месяцев (подострая стадия),
• остаток жизни (рубцовая стадия).

А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

Дифференциальная диагностика инфаркта на ЭКГ

На третьем курсе при изучении патологической анатомии и физиологии каждый студент медвуза должен усвоить, что все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно . Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами . Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д. При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань. Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio - набиваю , что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением . На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма. По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлены инфарктом.

В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите (см. ЭКГ ниже) и т.д.

(А - в норме, Б-Е - при нарастании гиперкалиемии).

Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.

Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

• аневризме сердца,
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
• стенокардии Принцметалла,
• остром панкреатите,
• перикардитах,
• коронарографии,
• вторично - при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

Вариант ЭКГ при ТЭЛА : синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

• миокардиты, токсические повреждения миокарда,
• прием сердечных гликозидов, аминазина,
• посттахикардиальный синдром,
• гипокалиемия,
• рефлекторные причины - острый панкреатит, холецистит , язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
• шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
• острые нарушения мозгового кровообращения,
• эпилепсия , психозы, опухоли и воспаление в мозге,
• голод или переедание,
• отравлении угарным газом ,
• вторично - при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

• инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
• острый панкреатит,
• коронарография,
• уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
• гиперкалиемия,
• миокардиты и др.

Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

1. в случае субэндокардиального инфаркта , когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться . На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу .
2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) - он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия , которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T .

Еще нужно помнить, что ЭКГ - лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?

По 2 главным признакам .

1) характерная динамика ЭКГ . Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда. В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно . Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения ), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов , чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ , чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом . Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

2) наличие реципрокности . Реципрокные изменения - это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей - на отрицательном.

Принцип такой:

• для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R , и наоборот.
• если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии , и наоборот.
• для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T , и наоборот.

.
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные - в V1-V4.

Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными , по которым можно заподозрить инфаркт. Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9 , которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

Дополнительные грудные отведения V7-V9 .

Конкордантность элементов ЭКГ - однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

Противоположное понятие - дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

ЭКГ в начале острого перикардита :
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

Виды инфарктов

Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) и нетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений. По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты (инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).

Локализация инфаркта миокарда

В ЭКГ-заключении обязательно указывается зона инфаркта (например: переднебоковой, задний, нижний). Для этого надо знать, в каких отведениях проявляются ЭКГ-признаки различный локализаций инфаркта.

Вот пару готовых схем:

Диагностика инфаркта миокарда по локализации .

Топическая диагностика инфаркта миокарда
(элевация - подъем, от англ. elevation ; депрессия - снижение, от англ. depression )

Напоследок

Если вы ничего не поняли из написанного, не огорчайтесь. Инфаркты миокарда и вообще изменения ЭКГ при ИБС - самая трудная тема по электрокардиографии для студентов медвуза. На лечебном факультете ЭКГ начинают изучать с третьего курса на пропедевтике внутренних болезней и учат еще 3 года до момента получения диплома, но мало кто из выпускников может похвастаться стабильными знаниями по этой теме. У меня была знакомая, которая (как выяснилось позже) после пятого курса специально распределилась в субординатуру на акушерско-гинекологический поток, чтобы поменьше встречаться с малопонятными для нее ЭКГ-лентами.

Если вы хотите более-менее разбираться в ЭКГ, придется потратить многие десятки часов на вдумчивое чтение учебных пособий и посмотреть сотни ЭКГ-лент . А когда вы сможете по памяти нарисовать ЭКГ любого инфаркта или нарушения ритма, поздравьте себя - вы близки к цели.

Инфаркт миокарда: общие принципы ЭКГ диагностики.

При инфаркте (некрозе) мышечные волокна погибают. Некроз, как правило, обусловлен тромбозом коронарных артерий или их длительным спазмом, или стенозирующим коронаросклерозом. Зона некроза не возбуждается и не образует ЭДС. Некротический участок как бы пробивает окно внутрь сердца, и при трансмуральном (на всю глубину) некрозе на субэпикардиальную зону проникает внутриполостной потенциал сердца.

В абсолютном большинстве случаев у человека поражаются артерии, питающие левый желудочек, и потому инфаркты возникают в левом желудочке. Инфаркт правого желудочка возникает несравнимо реже (менее 1%случаев).

Электрокардиограмма позволяет не только диагностировать инфаркт (некроз) миокарда, но и определить его локализацию, величину, глубину некроза, стадию процесса и некоторые осложнения.

При резком нарушении коронарного кровотока в мышце сердца последовательно развиваются 3 процесса: гипоксия (ишемия), повреждение и, наконец, некроз (инфаркт). Длительность предварительных инфаркту фаз зависит от многих причин: степени и скорости нарушения кровотока, развития коллатералей и др. но обычно они длятся от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

Процессы ишемии и повреждения изложены в на предыдущих страницах пособия. Развитие некроза сказывается на сегменте QRS электрокардиограммы.

Над участком некроза активный электрод регистрирует патологический зубец Q (QS).

Напомним, что у здорового человека в отведениях, отражающих потенциал левого желудочка (V5-6, I, aVL), может регистрироваться физиологический зубец q, отражающий вектор возбуждения перегородки сердца. Физиологический зубец q в любых отведениях, кроме aVR, не должен быть более 1/4 зубца R, с которым он записан, и продолжительнее 0.03 с.

При возникновении трансмурального некроза в мышце сердца над субэпикардиальной проекцией некроза регистрируется внутриполостной потенциал левого желудочка, который имеет формулу QS, т.е. представлен одним большим отрицательным зубцом. Если, наряду с некрозом, имеются и функционирующие волокна миокарда, то желудочковый комплекс имеет формулу Qr или QR. причем чем больше этот функционирующий слой, тем выше зубец R. Зубец Q в случае некроза имеет свойства зубца некроза: более 1/4 зубца R по амплитуде и продолжительнее 0.03с.

Исключением является отведение aVR, в котором в норме регистрируется внутриполостной потенциал, и потому ЭКГ в этом отведении имеет формулу QS, Qr или rS.

Еще одно правило: зубцы Q раздвоенные или имеющие зазубрины чаще всего патологические и отражают некроз (инфаркт миокарда).

Посмотрите на анимациях формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах: ишемии, повреждении и некрозе

Ишемия:

Повреждение:

Некроз:

Итак, на основной вопрос диагностики некроза (инфаркта) миокарда получен ответ: при трансмуральном некрозе электрокардиограмма в отведениях, которые находятся над зоной некроза, имеет формулу желудочного комплекса QS ; при нетрансмуральном некрозе желудочковый комплекс имеет вид Qr или QR .

Еще одна важная закономерность характерна для инфаркта: в отведениях, находящихся в зоне противоположной от очага некроза, регистрируются зеркальные (реципрокные, дискардантные) изменения — зубцу Q соответствует зубец R, а зубцу r(R) — зубец s(S). Если над зоной инфаркта сегмент ST приподнят дугой вверх, то на противоположных участках он опущен дугой вниз (См. рисунок).

Локализация инфаркта.

Электрокардиограмма позволяет различать инфаркт задней стенки левого желудочка, перегородки, передней стенки, боковой стенки, базальной стенки левого желудочка.

Ниже приведена таблица диагностики разной локализации инфаркта миокарда по 12 отведениям, входящим в стандарт электрокардиографического исследования.

+ Средства лечения

Инфаркт миокарда

Различные отведения ЭКГ в топической диагностике очаговых изменений миокарда. На всех этапах развития ЭКГ, начиная с применения В. Эйнтговеном (1903) трех классических (стандартных) отведений, исследователи стремились дать практическим врачам простой, точный и наиболее информативный метод регистрации биопотенциалов сердечной мышцы. Постоянный поиск новых оптимальных методик регистрации электрокардиограммы привел к значительному увеличению отведений, число которых продолжает возрастать.

В основу регистрации стандартных отведений ЭКГ положен треугольник Эйнтговена, углы которого образуют три конечности: правая и левая руки и левая нога. Каждая сторона треугольника образует ось отведения. Первое отведение (I) формируется за счет разности потенциалов между электродами, наложенными на правую и левую руки, второе (II)—между электродами правой руки и левой ноги, третье (III) —между электродами левой руки и левой ноги.

При помощи стандартных отведений можно выявлять очаговые изменения как в передней (I отведение), так и в задней стенке (III отведение) левого желудочка сердца. Однако, как показали дальнейшие исследования, стандартные отведения в ряде случаев либо совсем не выявляют даже грубых изменений миокарда, либо изменения графики отведений приводят к ошибочной диагностике очаговых изменений. В частности, изменения в базально-боковых отделах левого желудочка не всегда отражаются в I отведении, базально-задних — в III отведении.

Глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении могут быть и в норме, однако на вдохе эти изменения исчезают или уменьшаются, отсутствуют в таких дополнительных отведениях, как avF, avL, D и Y. Отрицательный зубец Т может быть выражением гипертрофии и перегрузки, в связи с чем заключение дается по совокупности изменений, обнаруживаемых в различных отведениях электрокардиограммы.

Поскольку регистрируемый электрический потенциал увеличивается по мере приближения электродов к сердцу, а форма электрокардиограммы в большей мере определяется электродом, расположенным на грудной клетке, то вскоре за стандартными стали применять .

Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что дифферентный (основной, регистрирующий) электрод располагается м грудных позициях, а индифферентный — на одной из трех конечностей (на правой или левой руке, или левой ноге). В зависимости пт расположения индифферентного электрода различают грудные отведения CR, CL, CF (С — chest — грудь; R — right — правый; L — link —левый; F — foot — нога).

Особенно длительное время в практической медицине пользовались CR-отведениями. При этом один электрод помещали на правую руку (индифферентный), а другой (дифферентный, регистрирующий) в области груди в позициях от 1 до 6 или даже до 9 (CR 1-9). В I-й позиции дифферентный электрод накладывали на область четвертого межреберья по правому краю грудины; во 2-й позиции — па четвертое межреберье по левому краю грудины; в 3-й позиции — посередине линии, соединяющей 2-ю и 4-ю позиции; в 4-й позиции — на пятое межреберье по срединно-ключичной линии; в 5-й, 6-й и 7-й позициях — по передней, средней и задней подмышечных линиях на уровне 4-й позиции, в 8-й и 9-й позициях — по среднелопаточной и паравертебральной линиям на уровне 4-й позиции. Эти позиции, как это будет видно ниже, сохранились и в настоящее время и применяются для регистрации ЭКГ по Вильсону.

Однако в дальнейшем было установлено, что как сам индифферентный электрод, так и место расположения его на различных конечностях оказывают влияние на форму электрокардиограммы.

Стремясь свести к минимуму влияние индифферентного электрода, Ф. Вильсон (1934) объединил три электрода от конечностей в один и подключил его к гальванометру через сопротивление 5000 Ом. Создание такого индифферентного электрода с «нулевым» потенциалом позволило Ф. Вильсону разработать однополюсные (униполярные) отведения от грудной клетки и конечностей. Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что вышеупомянутый индифферентный электрод подсоединяется к одному полюсу Гальванометра, а к другому полюсу подключается дифферентный электрод, который накладывается в перечисленных выше грудных позициях (V 1-9 . где V — volt) или на правую руку (VR), левую руку (VL) и левую ногу (VF).

При помощи вильсоновских грудных отведений можно определить локализацию поражений миокарда. Так, отведения V 1-4 отражают изменения в передней стенке, V 1-3 — в переднесептальной области, V 4 — в области верхушки, V 5 — в передней и частично в боковой стенке, V 6 — в боковой стенке, V 7 — в боковой и частично в задней стенке, V 8-9 —в задней стенке и межжелудочковой перегородке. Однако отведения V 8-9 широко не применяются из-за неудобства наложения электродов и малой амплитуды зубцов электрокардиограммы. Не нашли практического применения и отведения от конечностей по Вильсону из-за низкого вольтажа зубцов.

В 1942 г. отведения от конечностей по Вильсону были модифицированы Е. Гольбергером, предложившим в качестве индифферентного электрода использовать объединенный в один узел провод от двух конечностей без дополнительного сопротивления, а свободный провод от третьей конечности является дифферентный электродом. При этой модификации амплитуда зубцов увеличилась в полтора раза по сравнению с одноименными отведениями по Вильсону. В связи с этим отведения по Гольбергеру стали называться усиленными (а — augmented — усиленный) однополюсными отведениями от конечностей. Принцип регистрации отведений Заключается в том, что дифферентный электрод поочередно накладывают на одну из конечностей: правую руку, левую руку, левую ногу, а провода от остальных двух конечностей объединяются в один индифферентный электрод. При наложении дифферентного электрода на правую руку регистрируется отведение aVR, на левую руку — avL и левую ногу — avF. Внедрение этих отведений в практику значительно расширило возможности электрокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. В отведении avR наилучшим образом отражаются изменения правого желудочка и предсердия. Отведения avL и avF незаменимы при определении позиции сердца. Отведение avL имеет важное значение также для диагностики очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, отведение avF — в задней стенке, в частности в диафрагмальной ее части.

В настоящее время обязательна регистрация ЭКГ в 12 отведениях (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6).

Однако в ряде случаев диагностика очаговых изменений по 12 общепринятым отведениям затруднительна. Это побудило ряд исследователей к поиску дополнительных отведений. Так, иногда пользуются регистрацией грудных отведений в аналогичных позициях от более высоких межреберий. Тогда отведения обозначаются так: сверху указывается межреберье, а снизу — позиция грудного электрода (например, V 2 2 . У 2 3 т.д.), или с правой половины грудной КЛеТКИ V 3R —V 7R .

К более широко применяемым дополнительным отведениям относятся двухполюсные грудные отведения по Нэбу. Предложенная им техника регистрации отведений заключается в том, что электрод от правой руки помещается во втором межреберье справа у края грудины, электрод от левой руки — по задней подмышечной линии на уровне проекции верхушки сердца (V 7), электрод от левой ноги — на месте верхушечного толчка (V 4). При установке переключателя отведений на I контакте регистрируется отведение D (dorsalis), на II контакте — A (anterior) и на III контакте I (inferior). Этими отведениями достигается не плоское, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сердца: задней, передней и нижней.

Ориентировочно отведение D соответствует отведениям V 6-7 и отражает заднюю стенку левого желудочка; отведение А соответствует отведениям V 4—5 и отражает переднюю стенку левого желудочка; отведение I соответствует отведениям У 2-3 и отражает межжелудочковую перегородку и частично переднюю стейку левого желудочка.

По данным В. Нэба, в диагностике очаговых изменений отведение D более чувствительно для заднебоковой стенки, чем отведения III, avF и V 7 . а отведения А и I более чувствительны, чем грудные отведения по Вильсону в диагностике очаговых изменения передней стенки. По данным В. И. Петровского (1961, 1967), отведение D не реагирует на очаговые изменения в диафрагмальной области. При отрицательном зубце Т, который обнаруживается в III отведении в норме и при горизонтальной позиции сердца, наличие положительного зубца Т в отведении D исключает патологию.

По нашим данным, независимо от позиции сердца регистрация отведения D обязательна при наличии отрицательного зубца Т, а также глубокого, даже не уширенного зубца Q в III отведения и отсутствии подобных изменений в avF. Отведение avF отражает преимущественно заднедиафрагмальные отделы левого желудочка, И опадение D — задиебазальные (базально-боковые). Поэтому мел-(И)очшовые изменения в базальных отделах левого желудочка отражаются в отведении D и могут отсутствовать в avF, а сочетание Изменений в отведениях D и avF указывает на более распространимте поражение задней стенки левого желудочка.

Отведение V E (Е — ensiformis — септальное) регистрируется грудное отведение, но при установке дифферентного электрода в области мечевидного отростка. Отведение отражает очаговые изменения в перегородочной области. Им пользуются при нечетких изменениях в отведениях V 1-2 .

Диагностика ограниченных очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, когда процесс не распространился ни переднюю и заднюю стенки, нередко становится невозможной при использовании 12 общепринятых отведений. В этих случаях заслуживает внимания регистрация полусагиттальных отведении по методике Слапак а — Портилла . Поскольку эти отведения являются модификацией отведения D по Нэбу, то индифферентный электрод от левой руки помещается в позицию V 7 . а дифферентный электрод от правой руки перемещается по линии, соединяющей две точки: одна — во втором межреберье слева от грудины, вторая — во втором межреберье по передней подмышечной линии.

ЭКГ регистрируют в следующих позициях:

S 1 — дифферентный электрод во втором межреберье слева от грудины;

S 4 — по передней подмышечной линии на уровне S 1 ;

S 2 и S 3 — на равном расстоянии между двумя крайними точками (между S 1 и S 4).

Переключатель отведений устанавливается на I контакте. Эти отведения регистрируют очаговые изменения в базально-боковых отделах левого желудочка. К сожалению, графика этих отведений в определенной степени зависит от формы грудной клетки и анатомического положения сердца.

В последние два десятилетия в практической электрокардиографии стали применять ортогональные двухполюсные некорригированные и корригированные отведения.

Оси отведений ортогональной электрокардиограммы направлены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной (X), фронтальной (G) и сагиттальной (Z).

Ортогональное двухполюсное некорригированное отведение X образуется двумя электродами: положительным (с левой руки), который помещается в позицию V 6 . и отрицательным (с правой руки) — в позицию V 6R . Отведение Z регистрируется при положении положительного (с левой руки) электрода в позиции V 2 и отрицательного (с правой руки) в позиции V 8R .

Отведение V регистрируется при наложении положительного электрода (с левой руки) на область мечевидного отростка и отрицательного (с правой руки) — во второе межреберье справа у грудины. Наконец, к приведенным отведениям приближается отведение R 0 . которое регистрируется при наложении положительного (с левой руки) электрода в позиции V 7 . отрицательного (с правой руки) — в позиции V1.

Отведения регистрируются в положении переключателя отведений на I контакте.

Ориентировочно отведение X соответствует отведениям I, avL V 5-6 и отражает переднебоковую стейку левого желудочка. Отведениє V соответствует отведениям III и avF и отражает заднюю стенку. Отведение Z соответствует отведению V 2 и отражает меж-желудочковую перегородку. Отведение Ro соответствует отведениям V 6-7 и отражает заднебоковую стенку левого желудочка.

При крупноочаговом инфаркте миокарда, независимо от его локализации, в левом желудочке ортогональные отведения всегда реагируют соответствующей графикой, в то время как при мелкоочаговых поражениях миокарда, особенно в базальных отделах левого желудочка, изменения в этих отведениях часто отсутствуют. В таких случаях используются отведения по Слапаку—Портилла и грудные отведения от более высоких межреберий.

Корригированные ортогональные отведения основаны на строгих физических принципах с учетом эксцентричности и изменчивости сердечного диполя, а потому малочувствительны к индивидуальным особенностям грудной клетки и анатомическому положению сердца.

Для регистрации корригированных ортогональных отведений предложены различные комбинации соединенных между собой через определенные сопротивления электродов.

При наиболее часто применяемых корригированных ортогональных отведениях по Франку электроды размещаются следующим образом: электрод Е — на грудине на уровне между четвертым-пятым межреберьем, электрод М — сзади на уровне электрода Е, электрод А — по левой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод С — под углом 45° между электродами А и Е, т. е. посередине линии, соединяющей точки электродов А и Е, электрод F — по правой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод Н — на задней поверхности шеи и электрод F — на левой ноге. На правую ногу закладывается заземленный электрод. Таким образом, по системе Франка электроды Е, М, А, С, I размещаются по кругу туловища на уровне прикрепления V ребра к грудине.

В практической медицине корригированные отведения применяются редко.

В литературе приводятся и другие дополнительные отведения: ЗР по Пескодору; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF по Гуревичу и Крынскому; MCL, и MCL 6 по Марриоту. Однако они не имеют значительных преимуществ перед приведенными выше и в практической медицине не используются.

В настоящее время большое значение придается определению размеров очагового повреждения миокарда неинвазивными методами, что важно как для ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, так и для оценки эффективности методов лечения, направленных на ограничение зоны ишемического повреждения. Для этой цели регистрируется электрокардиотопограмма. При этом предложено использовать различное количество прекардиальных отведений. Наибольшее распространение получила система из 35 отведений с пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберий включительно и семью вертикальными (по правой и левой окологрудинным линиям, середине расстояния между левой окологрудинной и левой срединно-ключичной линиями, по левой срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям). Запись ЭКГ проводится по Вильсону с использованием грудного электрода. Исходя из представлений о том, что отведения, в которых регистрируются подъемы сегмента S—Т, соответствуют периинфарктной зоне, в качестве показателя размеров зоны ишемического повреждения миокарда P. R. Магоко с соавторами (1971) предложили индекс NST (количество отведений с подъемом сегмента S—Т более 1,5 мм), в качестве показателя тяжести повреждения — частное от деления суммы подъемов S—Т в мм на NST (ST = ΣST/NST). Количество отведений ЭКГ, в которых определялись подъемы сегмента S—Т и изменения желудочкового комплекса но типу QS, изображают с помощью картограммы, где каждое из 35 отведений условно представляется квадратом площадью 1 см2 (Г В. Рябинина, 3. 3. Дорофеева, 1977). Конечно, выражаемую таким образом величину периинфарктной зоны и трансмурального пораження миокарда из-за разной толщины и конфигурации грудной клетки и положения сердца нельзя полностью отождествлять с реальными размерами соответствующих зон повреждения миокарда.

Недостатком метода электрокардиотопограммы является то, что его можно использовать лишь при локализации инфаркта миокарда н области передней и боковой стенок при отсутствии значительных нарушений внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) и перикардита.

Таким образом, в настоящее время существуют разнообразные системы отведений и отдельные отведения ЭКГ, которые имеют большое диагностическое значение для определения характера и локализации очаговых изменений миокарда. При подозрении на наличие такого поражения обязательна регистрация следующих отведений: трех стандартных, трех усиленных с конечностей по Гольбергеру, шести грудных по Вильсону, трех по Нэбу и трех некорригированных ортогональных.

В неясных случаях, в зависимости от локализации зоны поражения, дополнительно регистрируются отведения V 7-9 . V E . R o . а иногда также S 1 -4 по Слапаку—Портилла, V 3R -6 R и V 1-7 в межреберьях выше и ниже пятого.

Hfpkbxyst jtdtltybz ‘RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds[ bpvtytybq vbjrfhlf. Yf dct[ ‘tfgf[ hfpdbtbz ‘RU, yfxbyfz c ghbvtytybz D. ‘qytujdtyjv (1903) tht[ rkfccbxtcrb[ (ctfylfhtys[) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhfxfv ghjctjq, tjxysq b yfb,jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb ,bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws. Gjctjzyysq gjbcr yjds[ jgtbvfkmys[ vttjlbr htubcthfwbb ‘ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs[ ghjljk;ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys[ jtdtltybq ‘RU gjkj;ty thteujkmybr ‘qytujdtyf, euks rjtjhjuj j,hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz herb b ktdfz yjuf. Rf;lfz ctjhjyf thteujkmybrf j,hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt;le ‘ktrthjlfvb, yfkj;tyysvb yf ghfde. b ktde. herb, dtjhjt (II)—vt;le ‘ktrthjlfvb ghfdjq herb b ktdjq yjub, thttmt (III) —vt;le ‘ktrthjlfvb ktdjq herb b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys[ jtdtltybq vj;yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Определение локализации инфаркта миокарда. Топография инфаркта миокарда по ЭКГ

Перед тем как приступить к описанию различных ЭКГ вариантов инфаркта . определяемых различиями в анатомической локализации, уместно вспомнить о том, что вкратце упоминалось в начале этой главы в отношении пораженных зон и коронарного кровообращения.

На рисунке показана схема различных петель QRS при различных локализациях инфаркта в соответствии с применяемой в кардиологической клинике Барселонского университета классификацией. Следует отметить, что электрокардиографические, ангиографические и патологоанатомические исследования показали, что если ЭКГ относительно специфична в предсказании локализации инфаркта, особенно при изолированном инфаркте (т. е. зубец Q в определенных отведениях довольно хорошо коррелирует с патологоанатомическими данными), ее чувствительность довольно низка (патологоанатомический инфаркт часто наблюдается при отсутствии аномального зуба Q на ЭКГ).

В целом чувствительность 12 отведений ЭКГ в диагностике ранее перенесенного инфаркта составляет около 65%, а специфичность варьирует от 80 до 95%. Существуют отдельные критерии, которые обладают малой чувствительностью (менее 20%), но высокой специфичностью. Более того, несмотря на значение ЭКГ в диагностике инфаркта, она неточно определяет его степень. Чувствительность отдельных критериев очень невелика, но возрастает в комбинации с несколькими другими методиками. Как будет вицно из дальнейшего изложения при различных типах инфаркта, ВКГ иногда располагает более чувствительными критериями. Например, переход инфаркта передней стенки на боковую или нижнюю стенку часто остается незамеченным. ВКГ может расширить диагностические возможности, как, например, при сомнительных зубцах Q, и выявить наличие нескольких некротизированных зон.

Врач должен попытаться оценить локализацию инфаркта по ЭКГ, даже несмотря на то, что не всегда имеет место взаимосвязь ЭКГ и патоморфологических изменений. Он также обязан Нижняя стенка является по существу, верхним отделом задней стенки. Инфаркт может быть классифицирован как трансмуральный или нетрансмуральный в зависимости от глубины поражения стенки; верхушечный или базальный в зависимости от высокой или низкой локализации; задний, передний, перегородочный или боковой в зависимости от области поражения стенки.

Инфаркт не всегда ограничивается исключительно перегородочной, передней, задней, нижней или боковой стенкой. Гораздо чаще встречаются различные комбинированные поражения, в целом зависящие от зоны поражения миокарда, что в свою очередь связано с окклюзией коронарной артерии.

Инфаркт обычно захватывает или переднеперегородочную (обычно вследствие окклюзии передней нисходящей коронарной артерии), или нижнезаднюю зону (вследствие окклюзии огибающей и/или правой коронарной артерии) левого желудочка. Боковая стенка сердца может быть повреждена в любой области. Инфаркт может быть более выраженным в той или другой зоне. В любом случае следует помнить о следующих обобщениях:

а) инфаркт обычно не поражает базальную часть передне-боковой перегородочной области;

б) инфаркт самой высокой части и заднебоковой, базальной стенки и/или межжелудочковой перегородки не сопровождается зубцами Q, указывающими на поражение, но может изменять конфигурацию конечной части петли;

в) в 25% случаев инфаркт задней стенки левого желудочка переходит на правый желудочек;

г) нижняя часть базальной половины задней стенки - это зона, которая соответствует классическому инфаркту задней стенки (высокий R в отведении V1, V2), в виде зеркального изображения в отведениях на спине, инфаркт задней стенки обычно не бывает изолированным, а поражает верхушечную часть задней стенки (нижнюю или диафрагмаль-ную).

Хотелось бы вам рассказать об основном методе диагностике — ЭКГ при инфаркте миокарда. По кардиограмме, вы научитесь определять степень поражения своего сердца патологиями.

В наше время инфаркт миокарда, очень распространенная опасная болезнь. Многие из нас могут спутать симптомы инфаркта с острой стенокардией, что приведет к печальным последствиям и летальному исходу. С помощью этого метода диагностики, кардиологи могут точно определить состояние человеческого сердца.

Если вы заметили первые симптомы, необходимо срочно сделать ЭКГ и пройти консультацию у кардиолога. В нашей статье вы сможете ознакомиться как подготовить себя к этой процедуре и как её расшифруют. Эта статья будет полезна всем, так как от этой патологии не застрахован никто.

ЭКГ при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – это некроз (омертвение тканей) части сердечной мышцы, который возникает из-за недостаточного поступления кислорода сердечной мышцы вследствие сбоев кровообращения. Именно инфаркт миокарда является главной причиной смертности, на сегодняшний день, и инвалидности людей во всем мире.

ЭКГ при инфаркте миокарда главный инструмент для его диагностики. При появлении симптомов, характерных для заболевания следует немедленно посетить кардиолога и пройти ЭКГ тест, так как первые часы очень важны.

Также следует регулярно проходить обследования, для ранней диагностики ухудшения работы сердца. Основная симптоматика:

• одышка;
• боль за грудиной;
• слабость;
• учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца;
• тревога;
• сильное потоотделение.

Главными факторами, из-за которых кислород плохо поступает в кровь и течение крови нарушается, являются:

• коронаростеноз (из-за тромба или бляшки остро сужается отверстие артерии, что становится причиной крупноочагового инфаркта миокарда).
• коронаротромбоз (просвет артерии закупоривается внезапно, из-за чего возникает крупноочаговое омертвение стенок сердца).
• стенозирующий коронаросклероз (сужаются просветы некоторых венечных артерий, из-за чего возникают мелкоочаговые инфаркты миокарда).

Инфаркт миокарда довольно часто развивается на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза. Также он может возникнуть из-за курения, ожирения и неподвижного образа жизни.

Провоцирующими инфаркт миокарда состояниями, из-за которых снижается поступления кислорода, могут быть:

• постоянное волнение;
• нервное перенапряжение;
• чрезмерные физические нагрузки;
• оперативное вмешательство;
• перепады в атмосферном давлении.

ЭКГ при инфаркте миокарда проводится с помощью специальных электродов, которые присоединены к ЭКГ - аппарату и которые регистрируют сигналы, подаваемые сердцем. Для обычного ЭКГ достаточно шести датчиков, но для самого подробного анализа функционирования сердца применяются двенадцать отведений.

Сердечная патология способна приобретать различные формы. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда способна выявлять следующие виды болезни:

• трансмуральную;
• субэндокардиальную;
• интрамуральную.

Каждому из заболеваний присуще специфическое состояние зон некроза, повреждения, ишемии. Трансмуральный инфаркт миокарда обладает признаками крупноочагового некроза, которым оказываются пораженными от 50% до 70% стенок левого желудочка. Помогает обнаружить признаки инфаркта миокарда данного вида вектор деполяризации противоположной стенки.

Сложность диагностики состоит в том, что значительная часть миокарда не демонстрирует происходящих в нем изменений и только показатели вектора способны указать на них. Субэндокардиальный инфаркт миокарда не относится к мелкоочаговым формам заболеваний.

Он протекает почти всегда обширно. Наибольшую сложность для врачей в исследовании состояния внутреннего органа представляет размытость границ участков пораженного миокарда.

При обнаружении черт субэндокардиального повреждения врачи наблюдают за временем их проявления. Признаки инфаркта миокарда субэндокардиального типа можно считать полноправным подтверждением наличия патологии, если они не исчезают в течение 2 суток. Интрамуральный инфаркт миокарда считается в медицинской практике редкостью.

Он довольно быстро обнаруживается в первые часы своего возникновения, так как вектор возбуждения миокарда на ЭКГ указывает на изменившиеся в сердце обменные процессы. Калий покидает пораженные некрозом клетки. Но сложность обнаружения патологии состоит в том, что токи повреждения калием не формируются, ведь он не достигает эпикарда или эндокарда.

Чтобы выявить данный тип инфаркта миокарда, требуется еще более длительное наблюдение за состоянием пациента. ЭКГ необходимо выполнять регулярно в течение 2 недель. Одна расшифровка результатов анализа не является полноценным подтверждением или отрицанием предварительного диагноза. Уточнить наличие или отсутствие заболевания возможно только при анализе его признаков в динамике их развития.

В зависимости от симптомов выделяют несколько вариантов инфаркта миокарда:

• Ангинозный – самый распространенный вариант. Проявляется длящейся более получаса и не проходящей после приема лекарства (нитроглицерина) сильной давящей или сжимающей болью за грудиной. Эта боль может отдавать в левую половину грудной клетки, а также в левую руку, челюсть и спину. У больного может появиться слабость, чувство тревоги, страх смерти, сильное потоотделение.
• Астматический – вариант, при котором наблюдается одышка или удушье, сильное сердцебиение. Боли чаще всего не бывает, хотя она может являться предшественницей одышки. Этот вариант развития заболевания характерен для старших возрастных групп и для людей, уже ранее перенесших инфаркт миокарда.
• Гастралгический – вариант, характеризующийся необычной локализацией боли, которая проявляется в верхней области живота. Она может распространяться в область лопаток и в спину. Данный вариант сопровождается икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Вследствие непроходимости кишечника возможно вздутие живота.
• Цереброваскулярный – симптомы связаны с ишемией головного мозга: головокружение, обморок, тошнота, рвота, потеря ориентации в пространстве. Появление неврологической симптоматики усложняет постановку диагноза, который абсолютно правильно может быть поставлен в данном случае только при помощи ЭКГ.
• Аритмический – вариант, когда основным симптомом является сердцебиение: ощущение остановки сердца и перебои в его работе. Боли отсутствуют или проявляются незначительно. Возможно появление слабости, одышки, обморочного состояния или других симптомов, обусловленных падением артериального давления.
• Малосимптомный – вариант, при котором обнаружение перенесенного инфаркта миокарда возможно только после снятия ЭКГ. Однако предшествовать инфаркту могут такие слабо выраженные симптомы, как беспричинная слабость, одышка, перебои в работе сердца.

При любом варианте инфаркта миокарда для точного диагностирования следует обязательно делать ЭКГ.

Сердечная кардиограмма

Человеческие органы пропускают слабый ток. Именно это, и позволяет с помощью прибора, который регистрирует электрические импульсы, поставить точный диагноз. Электрокардиограф состоит из:

• приспособления, усиливающего слабый ток;
• приспособления, измеряющего напряжение;
• записывающего устройства на автоматической основе.

По данным кардиограммы, которая выводится на экран или печатается на бумаге, специалист и ставит диагноз. В сердце человека есть особые ткани, по другому их называют проводящей системой, они передают мышцам сигналы, указывающие на расслабление или сокращение органа.

Электрический ток в сердечных клетках поступает периодами, это:

• деполяризация. Отрицательный клеточный заряд сердечных мышц заменяется положительным;
• реполяризация. Восстанавливается отрицательный внутриклеточный заряд.

Поврежденная клетка имеет низкую электропроводность, чем здоровая. Именно это и фиксирует электрокардиограф. Прохождение кардиограммы позволяет записать действие токов, которые возникают в работе сердца.

Когда ток отсутствует, то гальванометр фиксирует ровную линию (изолиния), а если клетки миокарда возбуждаются в разных фазах, то гальванометр фиксирует характерный зубец, направленный вверх или вниз.

Электрокардиографическая проверка фиксирует три стандартных отведения, усиленных три и грудных шесть. Если есть показания, то еще добавляют отведения, чтобы проверить задние сердечных отделы.

Каждое отведение электрокардиограф фиксирует отдельной линией, что в дальнейшем помогает диагностировать сердечные поражения.
В итоге комплексная кардиограмма имеет 12 графических линий, и каждая из них изучается.

На электрокардиограмме выделяются пять зубцов - P, Q,R,S,T, бывают случаи, когда добавляют еще и U. У каждого своя ширина, высота и глубина, а также направлен каждый в своем направлении.

Между зубцами есть интервалы, они тоже измеряются и изучаются. Также фиксируют интервальные отклонения. Каждый зубец отвечает за функции и возможности определенных мышечных отделов сердца. Специалисты учитывают соотношение между ними (все зависит от высоты, глубины и направления).

Все эти показатели помогают отличить нормальную работу миокарда от нарушенной, вызванной разными патологиями. Главная особенность электрокардиограммы заключается в выявлении и регистрации важных для диагностики и дальнейшего лечения симптомов патологии.

Экг диагностика инфаркта миокарда позволяет определить локализацию ишемии. Например, он может проявляться в стенках левого желудочка, на передних стенках, перегородках или боковых стенках.

Стоит отметить, что инфаркт миокарда реже всего случается в правом желудочке, поэтому для его определения специалисты используют специальные грудные отведения в диагностике.

Локализация инфаркта миокарда по ЭКГ:

• Передний инфаркт – поражается артерия LAP. Индикаторы: V1-V4. Отведения: II,III, aVF.
• Задний инфаркт – поражается артерия RCA. Индикаторы: II,III, aVF. Отведения: I, aVF. Боковой инфаркт – поражается артерия Circunflex. Индикаторы: I, aVL, V5. Отведения: VI.
• Базальный инфаркт – поражается артерия RCA. Индикаторы: отсутствуют. Отведения V1,V2.
• Перегородочный инфаркт – поражается aртерия Septal performan. Индикаторы: V1,V2, QS. Отведения: отсутствуют.

Подготовка и процедура

Многие считают, что процедура ЭКГ, не требует особой подготовки. Однако, для более точной диагностики инфаркта миокарда, необходимо придерживаться следующих правил:

1. Стабильный психоэмоциональный фон, пациент должен быть предельно спокоен и не нервничать.
2. Если процедура проходит в утренние часы, следует отказаться от приема пищи.
3. Если пациент курит, перед процедурой желательно воздержаться от курения.
4. Также необходимо ограничить потребление жидкости.

Перед обследованием, необходимо снять верхнюю одежду, и оголить голени. Место крепления электрода специалист протирает спиртом, и наносит специальный гель. Устанавливаются электроды на грудь, щиколотки и руки. Во время процедуры пациент находится в горизонтальном положении. Время проведения ЭКГ составляет примерно 10 минут.

При нормальной работе органа линия имеет одинаковую цикличность. Циклы, характеризуются последовательным сокращением и расслаблением левого и правого предсердий, желудочков. При этом в сердечной мышце совершаются сложные процессы, сопровождаемые биоэлектрической энергичностью.

Сформировавшиеся в разных участках сердца электрические импульсы равномерно разносятся по организму человека и достигают кожных покровов человека, которые и фиксирует аппарат при помощи электродов.

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда подразделяется на 2 вида - крупно очаговый и мелкоочаговый. ЭКГ позволяет диагностировать крупно очаговый инфаркт миокарда. Электрокардиограмма складывается из зубцов (выступов), интервалов и сегментов.

На кардиограмме при инфаркте выступы выглядят как вогнутые, либо выпуклые линии. В медицинской практике существует несколько видов зубцов, отвечающие за процессы происходящие в миокарде, обозначаются они латинскими буквами.

Выступ Р - характеризует сокращения предсердий, выступы Q R S отображают состояние сократительной функции желудочков, выступ Т фиксирует их расслабление. Зубец R является положительным, зубцы Q S, отрицательные и направлены вниз. Снижение зубца R говорит об патологических изменениях в сердце.

Сегменты - это отрезки прямой линии, соединяющие выступы между собой. Сегмент SТ, расположенный на средней линии считается нормой. Интервал представляет собой определенный участок, состоящий из выступов и сегмента.

Крупно очаговый инфаркт миокарда, на кардиограмме отображается видоизменением комплекса выступов Q R S. Появление патологического выступа Q, свидетельствует об развитие патологии. Показатель Q считается наиболее устойчивым признаком инфаркта миокарда.

Электрокардиограмма не всегда с первого раза выдает признаки определяющие развитие патологии, а только в 50% случаев. Первым характерным признаком развития патологии служит подъем сегмента ST.

Как выглядит обширный инфаркт на кардиограмме? Для крупно очагового ИМ характерна следующая картина:

• зубец R - полностью отсутствует;
• зубец Q - значительно увеличен в ширину и глубину;
• сегмент ST - расположен выше изолинии;
• зубец Т - в большинстве случаев имеет отрицательное направление.

В ходе проведения исследования проверяют такие особенности и отклонения:

1. Нарушение кровообращения, что приводит к аритмии.
2. Ограничение кровотока.
3. Отказ в работе правого желудочка.
4. Утолщение миокарда – развитие гипертрофии.
5. Нарушение ритма сердца в результате патологической электрической активности сердца.
6. Трансмуральный инфаркт любой стадии.
7. Особенности расположения сердца в груди.
8. Регулярность ЧСС и интенсивность активности.
9. Наличие повреждений структуры миокарда.

Нормальные показатели

Все импульсы сердечного ритма фиксируются в виде графика, где по вертикали отмечены изменения кривой, а по горизонтали исчисляется время спадов и подъемов.

Зубцы – вертикальные полоски имеют обозначение буквами латинского алфавита. По горизонтали измеряются отрезки, фиксирующие изменения – интервалы каждого сердечного процесса (систолы и диастолы).

У взрослых людей нормальные показатели здорового сердца таковы:

1. Перед сокращением предсердий будет обозначен зубец Р. Он является определителем синусового ритма.

Он может быть отрицательным и положительным, а длительность такого маркера не более десятой части секунды. Отклонение от нормы может указывать на нарушенные диффузные метаболические процессы.

2. Интервал PQ имеет продолжительность в 0,1 секунды.

Именно за это время синусовый импульс успевает пройти сквозь артиовентикулярный узел.

3. Зубец Т объясняет процессы в ходе реполяризации правого и левого желудочка. Он указывает на стадию диастолы.
4. 0,3 секунды длится на графике процесс QRS, который включает несколько зубцов. Это нормальный процесс деполяризации в момент сокращения желудочков.

Показатели ЭКГ при инфаркте миокарда очень важны в ходе диагностики заболевания и выявления его особенностей. Диагностика должна быть быстрой, чтобы узнать особенности поражения сердечной мышцы и понять, как реанимировать пациента.

Локализация пораженного участка может быть различной: гибель тканей правого желудочка, поражение околосердечной сумки, отмирание клапана.

Также может быть поражен нижний отдел левого предсердия, что не позволит крови покидать эту зону. Трансмуральный инфаркт ведет к закупорке сосудов в области коронарного снабжения сердечной мышцы. Определяющие моменты в диагностике инфаркта:

• Точная локализация участка гибели мышцы.
• Период поражающего действия (как долго длится состояние).
• Глубина поражения. На ЭКГ признаки инфаркта миокарда выявляются легко, однако нужно выяснить стадии поражения, которые зависят от глубины очага и силы его распространения.
• Сопутствующие поражения других участков сердечных мышц.

Важно учитывать. Показатели зубцов и в случае блокады пучка Гиса в нижней части, что провоцирует наступление следующей стадии – трансмурального инфаркта перегородки левого желудочка.

При отсутствии своевременного лечения болезнь может перекинуться и на область правого желудочка, поскольку кровоток нарушен, а некротические процессы в сердце продолжаются. Чтобы не произошло ухудшение состояния здоровья, пациенту вводят метаболические и диффузные препараты.

Стадии некроза миокарда

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии:

• ишемию,
• повреждение.

ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена.

Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация - простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

В отличие от деполяризации, реполяризация - энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину. При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным - это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения.

Ишемия - обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения. Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

НЕКРОЗ: гибель миокарда. Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету, и формируется желудочковый комплекс типа QS.

Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS, в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой. В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил, например:

• зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
• ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
• зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
• в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей - даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.

Диагностика у больных с блокадами ветвей пучка Гиса

Наличие блокады правой ножки не препятствует выявлению крупноочаговых изменений. А у больных с блокадой левой ножки ЭКГ-диагностика инфаркта очень трудна. Предложено множество ЭКГ-признаков крупноочаговых изменений на фоне блокады левой ножки. При диагностике острого ИМ наиболее информативными из них являются:

1. Появление зубца Q (особенно патологического зубца Q) не менее чем в двух отведениях из отведений aVL, I, v5, v6.
2. Уменьшение зубца R от отведения V1 к V4.
3. Зазубренность восходящего колена зубца S (признак Кабрера) не менее чем в двух отведениях от V3 до V5.
4. Конкордантное смещение сегмента ST в двух и более смежных отведениях.

При выявлении любого из этих признаков вероятность инфаркта 90-100 %, однако эти изменения отмечаются только у 20-30 % больных с ИМ на фоне блокады левой ножки (изменения сегмента ST и зубца Т в динамике наблюдаются у 50 %). Поэтому отсутствие каких-либо изменений ЭКГ у больного с блокадой левой ножки ни в коем случае не исключает возможности инфаркта.

Для точного диагноза необходимо определение активности кардиоспецифических ферментов или тропонина Т. Примерно такие же принципы диагностики ИМ у больных с синдромом предвозбуждения желудочков, у больных с имплантированным кардиостимулятором (постоянная стимуляция желудочков).

У больных с блокадой левой передней ветви признаками крупноочаговых изменений нижней локализации являются:

1. Регистрация во II отведении комплексов типа QS, qrS и rS (зубец r
2. Зубец R во II отведении меньше, чем в III отведении.

Наличие блокады левой задней ветви, как правило, не затрудняет выявление крупноочаговых изменений.

Трансмуральный инфаркт ЭКГ

Стадию трансмурального инфаркта специалисты делят на 4 этапа:

• Острейшую стадию, которая длится от минуты до нескольких часов;
• Острую стадию, которая длится от часа до двух недель;
• Неострую стадию, которая длится от двух недель до двух месяцев;
• Рубцовую стадию, которая наступает по истечении двух месяцев.

Трансмуральный инфаркт относится к острой стадии. По ЭКГ его определить можно по подымающемуся зубцу «ST» к «Т», который находится в отрицательном положении. На последней стадии трансмурального инфаркта происходит формирование зубца Q. Сегмент «ST» сохраняется на показателях приборов от двух суток до четырех недель.

Если при повторном обследовании у больного продолжается подъем сегмента «ST», то это говорит о том, что у него развивается аневризма левого желудочка. Таким образом, трансмуральный инфаркт характеризуется наличием зубца Q, движением «ST» в сторону изолинии и зубца «Т», расширяющегося в отрицательной зоне.

Инфаркт задних областей желудочка достаточно сложно диагностировать при помощи ЭКГ. В медицинской практике около 50% случаев диагностика не показывает проблемы с задними областями желудочка. Задняя стенка желудочка делится на такие части:

• Диафрагмальный отдел, где находятся задние стеночки, прилегающие к диафрагме. Ишемия в этой части вызывает нижний инфаркт (заднедиафрагмальный инфаркт).
• Базальный отдел (верхние стеночки), прилегающие к сердцу. Ишемия сердца в этой части называется заднебазальным инфарктом.

Нижний инфаркт возникает в результате закупоривания правой коронарной артерии. Осложнения характеризуются поражением отделения межжелудочковой перегородки и задней стенки.

При нижнем инфаркте показатели ЭКГ меняются следующим образом:

• Третий зубец Q становится большим за третий зубец R на 3 мм.
• Рубцовая стадия инфаркта характеризуется уменьшением зубца Q до половины R (VF).
• Диагностируется расширение третьего зубца Q до 2 мм.
• При заднем инфаркте второй зубец Q возвышается над первым Q (у здорового человека эти показатели обратные).

Стоит отметить, что наличие зубца Q в одном из отведений – это еще не гарантия заднего инфаркта. Он может пропадать и появляется при интенсивном дыхании человека. Поэтому для диагностирования заднего инфаркта проводить ЭКГ несколько раз.

Сложность заключается в следующем:

1. Лишний вес пациента может повлиять на проведение сердечного тока.
2. Определить новые рубцы инфаркта миокарда тяжело, если уже на сердце рубцовое изменение.
3. Нарушенная проводимость полной блокады, в этом случае тяжело диагностировать ишемию.
4. Застывшие сердечные аневризмы не фиксируют новую динамику.

Современная медицина и новые аппараты ЭКГ в состоянии легко проводить расчеты (это происходит автоматически). С помощью холтеровского мониторирования можно фиксировать работу сердца на протяжении суток.

В современных палатах стоит кардиомониторное наблюдение и имеет звуковой сигнал тревоги, это позволяет врачами замечать измененные сердечные сокращения. Окончательный диагноз ставится специалистом по результатам электрокардиограммы, клинических проявлений.