Косточки на ногах

Кровотечения в последовом и послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние - по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.

Ранние послеродовые кровотечения.

Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:

а. гипо- и атония матки

б. травмы родовых путей

в. коагулопатии.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:

Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.

Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей - менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.

Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.

Ведущим синдромом является кровотечение , при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.

Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:

Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.

Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими - по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:

Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.

Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.

Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.

Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:

тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.
электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.

Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.

Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это - основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.

Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:

исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения

удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).

удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.

заключительный этап операции - массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.

Механические методы.

Относят ручное прижатие аорты.

Клеммирование параметриев по Бакшееву.

В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.

Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:

клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.

гистерэктомия - ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.

Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.

Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере, сопровождающейся ДВС-синдромом.

Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.

При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.

Эпидемиология
Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
- нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

- наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;

Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
- патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;
- гипотонии матки;
- аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;
- ущемлении последа в матке;

Этиология и патогенез
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.

Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.

Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода.

Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки. Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки.

При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Клиническая картина
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты.

Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.

Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).

Диагностика
Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности. Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:
- клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);
- коагулограмма;
- при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме
- биохимический анализ крови;
- электролиты в плазме;
- анализ мочи;

Данные физикального исследования:
- отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.

При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Инструментальные методы . Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.

Травмы родовых путей
Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при нарушении целостности нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению. При травмах влагалища кровотечение возникает из разрывов варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда a. uterinae.При разрывах промежности кровотечение происходит из ветвей a. pudendae. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождается сильным кровотечением.

Диагностика
Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное). О разрыве a. vaginalis могут свидетельствовать гематомы мягких тканей влагалища.

Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
- кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
- несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
- кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Дефекты гемостаза
Особенности кровотечения при дефектах гемостаза - отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей. Лечение и тактика ведения беременных с патологией III периода родов Цель лечения - остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:
- отделения плаценты и выделения последа;
- ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;
- нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
- катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);
- пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;
- введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);
- при появлений признаков отделения плаценты - выделения последа одним изпринятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
- при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропо-фол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утерото-нические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища;
- при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.

Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:
- катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены c подключением внутривенных инфузий;
- определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;
- при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утерото-нических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путем немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. При обнаружении гематомы мягких тканей производится их вскрытие и прошивание. При выявлении кровоточащего сосуда, производят его лигирование. Проводят нормализацию гемостаза.При кровотечении, обусловленным нарушением гемостаза, проводят его коррекцию.

Профилактика
Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Эпидемиология
Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0% от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Ранним или первичным считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 ч после родов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное.

Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
- задержка частей последа в полости матки;
- наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
- гипотония и атония матки;
- травмы мягких родовых путей;
- выворот матки (см. главу травматизм);

Для определения обобщенного понимания этиологии кровотечения можно использовать схему 4Т:
- «ткань» - снижение тонуса матки;
- «тонус» - снижение тонуса матки;
- «травма» - разрывы мягких родовых путей и матки;
- «тромбы» - нарушение гемостаза.

Задержка частей последа в полости матки
Задержка частей последа в полости матки препятствует ее нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением послеродового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушить их целостность.Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению, как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8-21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения является показанием к ручному обследованию и опорожнению полости матки.

Классификация
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки. Обратимое состояние. Атония матки - полная потеря тонуса и ее сократительной способности. В настоящее время считается нецелесообразно разделять кровотечение на атоническое и гипотоническое. Принято определение «гипотоническое кровотечение».

Клиническая картина основные симптомы гипотонии матки ;
- кровотечение;
- снижение тонуса матки;
- симптомы геморрагического шока.

Кровь при гипотонии матки сначала выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония и т. д.).

Диагностика
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Лечение
Цель лечения - остановка кровотечения. Остановку кровотечения при гипотонии следует проводить одновременно с мероприятиями по коррекции кровопотери и гемостаза.

При кровопотере в пределах 300-400 мл после подтверждения целостности последа, производят наружный массаж матки, одновременно вводят утеротониче-ские препараты (окситоцин 5 ЕД в 500 мл NaCl раствора 0,9%) или карбетоцин 1 мл (в/в медленно), мизопростол (миролют) 800-1000 мкг per rectum однократно. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотери более 400.0 мл или при наличии дефекта последа, под в/в обезболиванием или продолжающейся эпидуральной анестезией, производят ручное обследование матки, при необходимости бимануальную компрессию матки. В процессе оказания помощи при остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При кровотечении объемом 1000-1500 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю, необходима эмболизация маточных сосудов или лапаротомия. Наиболее оптимальным в настоящее время, при наличии условий следует считать при эмболизацию маточных артерий по общепринятой методике. При отсутствии условий для эмболизации маточных артерий производится лапаротомия.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции ряд исследований предполагают внутриматочную тампонаду гемостатическим баллоном. Алгоритм использования гемостатического баллона представлен в приложении. При обильном маточном кровотечении не следует тратить время на введение гемоста-тического баллона, а приступать к лапаротомии, или, если есть возможность, к ЭМА. При лапаротомии на первом этапе при наличии опыта или сосудистого хирурга осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий (техника перевязки внутренних подвздошных артерий представлена в приложении). Если нет условий, то накладывают швы на маточные сосуды или производят компрессию матки с помощью гемостатических швов по одному из методов B-Lynch, Перейра, Hayman. Cho, Радзинскому В.Е (технику см. в приложении). При перерастяжении нижнего сегмента на него накладывают стягивающие швы.

Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. При лапаротомии используется аппарат для реинфузии крови из разрезов и брюшной полости. Своевременное выполнение органосохраняющих методов позволяет достичь гемостаза в большинстве случаев. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, они помогают снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери. Выполнение органосохраняющих методов остановки послеродового кровотечения является обязательным условием. Только отсутствие эффекта от вышеперечисленных мероприятий является показанием для радикального вмешательства - экстирпации матки.

Органосохраняющие способы хирургического гемостаза у большинства не приводят к развитию осложнений. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий кровоток в маточных артериях восстанавливается у всех пациенток к 4-5-м суткам, что соответствует физиологическим значениям.

Профилактика
Пациентам, входившим в группу риска по кровотечению, обусловленному гипотонией матки, в конце второго периода родов внутривенно вводят окситоцин.
При наследственных и врожденных дефектах гемостаза план ведения родов намечают совместно с гематологами. Принцип лечебных мероприятий заключается во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.Информация для пациентки

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах. При массивном кровотечении возможна экстирпация матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки, производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости. При разрывах матки и мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.

Методы терапии
В родах физиологическая кровопотеря составляет 300-500 мл - 0,5% от массы тела; при кесаревом сечении - 750-1000 мл.; при плановом кесаревом сечении с гистерэктомией - 1500 мл; при экстренной гистерэктомии - до 3500 мл.

Массивное акушерское кровотечение определяют как потерю более 1000 мл крови, или >15% объем циркулирующей крови, или >1,5% массы тела.

Тяжелым угрожающим жизни кровотечением считают:
- потерю 100% объема циркулирующей крови в течение 24 ч, или 50% объема циркулирующей крови за 3 ч;
- кровопотерю со скоростью 15 мл/мин, или 1,5 мл /кг в минуту (за время более 20 мин);
- одномоментную кровопотерю более 1500-2000 мл, или 25-35% объем циркулирующей крови.

Определение объема кровопотери
Визуальная оценка субъективна. Недооценка составляет 30-50%. Объем меньше среднего переоценивают, а большой объем потери недооценивают. В практической деятельности большое значение имеет определение величины объема теряемой крови:
- использование мерной емкости дает возможность учесть излившуюся кровь, но не позволяет измерить оставшуюся в плаценте (приблизительно 153 мл). Неточность возможна при смешивании крови с околоплодными водами и мочой;
- гравиметрический метод - определение разницы массы операционного материала до и после использования. Салфетки, шарики и пеленки должны быть стандартного размера. Метод не свободен от ошибки при примешивании околоплодных вод. Ошибка этого метода в пределах 15%.
- кислотно-гематиновый метод - вычисление объема плазмы с помощью радиоактивных изотопов, с использованием меченых эритроцитов, наиболее точный, но более сложный и требует дополнительного оборудования.

В связи со сложностью точного определения кровопотери, большое значение имеет реакция организма на кровопотерю. Учет этих компонентов является основным для определения объема необходимой инфузии.

Диагностика
Вследствие увеличения объема циркулирующей крови и СВ, беременные способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики до поздней стадии. Поэтому помимо учета теряемой крови особое значение приобретают косвенные признаки гиповолемии. У беременных длительно сохраняются компенсаторные механизмы, и они способны, при адекватной терапии перенести, в отличие от небеременных, значительную потерю крови.

Основной признак снижения периферического кровотока - тест заполнения капилляров, или симптом белого пятна. Выполняют его путем прижатия ногтевого ложа, возвышения большого пальца или другого участка тела в течение 3 секунд до появления белого окрашивания, свидетельствующего о прекращении капиллярного кровотока. После окончания прижатия розовая окраска должна восстановиться менее чем за 2 секунды. Увеличение времени восстановления розовой окраски ногтевого ложа более 2 секунд отмечают при нарушении микроциркуляции.

Снижение пульсового давления и шокового индекса является более ранним признаком гиповолемии, чем систолическое и диастолическое артериальное давление, оцениваемое порознь.

Шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического артериального давления, изменяющийся при кровопотере 1000 мл и более. Нормальные величины - 0,5-0,7. Снижение диуреза при гиповолемии часто предшествует другим признакам нарушения кровообращения. Адекватный диурез у пациентки, не получающей диуретики, говорит о достаточном кровотоке во внутренних органах. Для измерения темпа диуреза достаточно 30 мин:
- недостаточный диурез (олигурия) - менее 0,5 мл/кг в час;
- сниженный диурез - 0,5-1,0 мл/кг в час;
- нормальный диурез - более 1 мл/кг в час.

Следует также оценивать частоту дыхания и состояние сознания до проведения искусственной вентиляция легких.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует координированных действий, которые должны быть быстрыми и, по возможности, одновременными. Проводится она совместно с анестезиологом - реаниматологом на фоне мероприятий по остановке кровотечения. Интенсивная терапия (реанимационное пособие) осуществляется по схеме АВС: дыхательные пути(Aiгway), дыхание (Breathing), кровообращение (Ciгculation).

После оценки дыхания обеспечивается адекватная подача кислорода: интра-назальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция. После оценки дыхания пациентки и начала ингаляции кислорода производят оповещение и мобилизацию для предстоящей совместной работы акушеров - гинекологов, акушерок, операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестер-анестезисток, экстренной лаборатории, службы переливания крови. При необходимости вызывают сосудистого хирурга и специалистов по ангиографии. Одновременно обеспечивается надежный венозный доступ. Используют периферические катетеры 14Y (315 мл/мин) или 16Y (210 мл/мин).

При спавшихся периферических венах производится венесекция или катетеризация центральной вены. При геморрагическом шоке или кровопотере более 40% объема циркулирующей крови показана катетеризация центральной вены (предпочтительно - внутренней яремной вены), желательно многопросветным катетером, что обеспечивает дополнительный внутривенный доступ для инфузии и позволяет контролировать центральную гемодинамику. В условиях нарушения свертывания крови предпочтителен доступ через кубитальную вену.При установке венозного катетера необходимо взять достаточное количество крови для определения исходных параметров коагулограммы, концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения проб на совместимость при возможной гемотрансфузии. Следует произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить минимальный мониторинг гемодинамических показателей: ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного измерения артериального давления. Все измерения следует документировать. Необходимо учитывать кровопотерю. В интенсивной терапии массивного кровотечения ведущее значение принадлежит инфузионной терапии

Цель инфузионной терапии - восстановление:
- объем циркулирующей крови;
- оксигенации тканей;
- системы гемостаза;
- метаболизма.

При исходном нарушении гемостаза терапия, направлена на устранение причины. Во время инфузионной терапии оптимальным является сочетание кристаллоидов и коллоидов, объем которых определяется величиной кровопотери.

Важное значение имеет скорость введения растворов. Критического давления (60-70 мм. рт.ст.) следует достигать как можно быстрее. Адекватные значения цифр артериального давления достигаются при И.Т >90 мм рт.ст. В условиях снижения периферического кровотока и гипотензии неинвазивное измерение артериального давления может быть неточным, в этих случаях предпочтительно инвазивное измерение артериального давления.

Первоначальное возмещение объема циркулирующей крови проводят со скоростью 3 л в течение 515 мин под контролем ЭКГ, артериального давления, сатурации, теста заполнения капилляров, КОС крови и диуреза. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом центрального венозного давления. Отрицательные значения центрального венозного давления свидетельствуют о гиповолемии, однако они возможны и при положительных значениях центрального венозного давления, поэтому более информативен ответ на объемную нагрузку, который проводят путем инфузии со скоростью 1020 мл/мин в течение 10-15 мин. Повышение центрального венозного давления более 5 см вод. ст. указывает на сердечную недостаточность или гиперволемию, незначительный прирост значений центрального венозного давления, или его отсутствие свидетельствуют о гиповолемии. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения центрального венозного давлениям (10-12 см. вод. ст. и выше)

Критерий адекватного восполнения дефицита жидкости в циркуляции - центрального венозного давления и почасовой диурез. Пока центральное венозное давление не достигнет 12-15 см. вод. ст. и почасовой диурез не станет >30 мл/ч пациентка нуждается в проведении И.Т.

Дополнительными показателями адекватности инфузионной терапии и тканевого кровотока являются:
- сатурация смешанной венозной крови, целевые значения 70% и более;
- положительный тест заполнения капилляров;
- физиологические значения КОС крови. Клиренс лактата: желательно снижение его уровня на 50% в течение 1-го часа; ИТ. продолжают до уровня лактата менее 2 ммоль/л;
- концентрация натрия в моче менее 20 моль/л, соотношение осмолярности моча/плазма крови более 2, осмолярность мочи более 500 мОсм/кг - признаки продолжающегося нарушения перфузии почек.

При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Восстановление кислородтранспортной функции крови.

Показания к гемотрансфузии:
- концентрация гемоглобина 60-70 г/л;
- кровопотеря более 40% объема циркулирующей крови;
- нестабильная гемодинамика.

У пациенток с массой тела 70 кг одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина приблизительно на 10 г/л, гематокрит - на 3%. Для определения необходимого количества доз эритроцитарной массы (n) при продолжающемся кровотечении и концентрации гемоглобина 60-70 г/л удобен ориентировочный расчет по формуле:

N=(100x/15,

Где n - необходимое количество доз эритроцитарной массы,
- концентрация гемоглобина.

При гемотрансфузии желательно использовать систему с лейкоцитарными фильтрами, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов. Альтернатива трансфузии эритроцитарной массы: интраоперационная аппаратная реинфузия крови (трансфузия собранных во время операции и отмытых эритроцитов). Относительное противопоказание для ее применении - наличие околоплодных вод. Для определения у новорожденных резус-положительного фактора крови, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], так как при использовании этого метода возможно попадание фетальных эритроцитов.

Коррекция гемостаза. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдает под влиянием препаратов для ин-фузии, при коагулопатии разведения, потребления, и потери. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% объема циркулирующей крови, проявляется снижением содержания плазменных факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома. Для нормализации гемостаза используют ниже приведенные препараты.

Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамороженной плазмы является:
- АЧТВ >1.5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении;
- кровотечение III-IV класса (геморрагический шок).

Начальная доза составляет 12-15 мл/кг, повторные дозы - 5-10 мл/кг. Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы - не менее 1000-1500 мл/ч, при стабилизации коагуляци-онных показателей скорость уменьшают до 300-500 мл/ч. Желательно использовать свежезамороженную плазму, прошедшую лейкоредукцию.Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор VIII, показан как дополнительное средство для лечения нарушений гемостаза при содержании фибриногена 1 г/л.

Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов рассматривают в следующих случаях:
- содержание тромбоцитов менее 50000/мм3 на фоне кровотечения;
- содержание тромбоцитов менее 20-30 000/мм3 без кровотечения;
- при клинических проявлениях тромбоцитопении или тромбоцитопатии (петехиальная сыпь). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов приблизительно на 5000/мм3. Обычно применяют 1 ЕД/ 10 кг (5-8 пакетов).

Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показание для применения анти-фибринолитиков - патологическая первичная активация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активацией стрептокиназой или 30-минутный лизис при тромбоэластографии.

Концентрат антитромбина III. При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80-100%. Рекомбинантный активированный фактор VIIа был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А и В. В качестве эмпирического гемостатика препарат успешно применяют при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VII А в лечении акушерских кровотечений.Препарат может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения.

Условия применения:
- Hb >70 г/л, фибриноген >1 г/л, тромбоциты >50 000/мм3;
- pH >7,2 (коррекция ацидоза);
- согревание пациентки (желательно, но не обязательно).

Возможный протокол применения (по Собещчик и Бреборович);
- первоначальная доза - 40-60 мкг/кг внутривенно;
- при продолжающемся кровотечении - повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 минут.
- при достижении дозы 200 мкг/кг отсутствии эффекта необходимо проверить условия для применения;
- только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.

Адреномиметики. Используют при кровотечении по следующим показаниям:
- кровотечение во время регионарной анестезии и симпатической блокады;
- гипотензия при установке дополнительных внутривенных линий;
- гиподинамический, гиповолемический шок.

Параллельно с восполнением объема циркулирующей крови возможно болюсное введение 5-50 мг эфедрина, 50-200 мкг фенилэфрина или 10-100 мгк эпинефрина. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии:
- допамин - 2-10 мгк/ (кгхмин) или более, добутамин - 2-10 мкг/(кгхмин), фенилфэрин - 1-5 мкг /(кг x мин), эпинефрин - 1-8 мкг/мин.

Применение данных препаратов усугубляет риск сосудистого спазма и ишемии органов, но оправдано в критической ситуации.

Диуретики. Петлевые или осмотические диуретики не следует использовать в остром периоде во время проведения ИТ. Усиление мочеотделения, вызванное их применением, будет снижать ценность мониторинга диуреза или восполнения объема циркулирующей крови. Более того стимуляция диуреза повышает вероятность развития острого пиелонефрита. По этой же причине нежелательно применение растворов, содержащих глюкозу, так как заметная гипергликемия впоследствии может вызвать осмотический диурез. Фуросемид (5-10 мг внутривенно) показан только для ускорения начала мобилизации жидкости из межклеточного пространства, которая должна возникать приблизительно через 24 ч после кровотечения и операции.

Поддержание температурного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови (10% на каждый градус Цельсия снижения температуры тела). Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Hb-Ch влево), элиминация лекарств печенью. Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35°.

Положение операционного стола. При кровопотере оптимально горизонтальное положение стола. Обратное положение Тренделенбурга опасно из-за возможности ортостатиче-ской реакции и снижения МК, а в положении Тренделенбурга - повышение СВ непродолжительно и сменяется его снижением за счет увеличения постнагрузки. Терапия после остановки кровотечения. После остановки кровотечения И.Т. продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.

Цели:
- поддержание систолического артериального давления более 100 мм рт.ст. (при предшествующей ги- пертензии более 110 мм рт.ст.);
- поддержание концентрации гемоглобина и гематокрита на достаточном для транспорта кислорода уровне;
- нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (>36°);
- восстановление диуреза более 1 мл/кг в час;
- увеличение СВ;
- обратное развитие ацидоза, снижение концентрации лактата до нормы.

Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности. При дальнейшем улучшении состояния до среднетяжелого, адекватность восполнения объема циркулирующей крови можно проверить с помощью ортостатического теста. Пациентка спокойно лежит в течение 2-3 минут, затем отмечают показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Пациентке предлагают встать (вариант с вставанием более точен, чем с присажива-нием в кровати). При появлении симптомов церебральной гипоперфузии, то есть головокружения или предобморочного состояния, следует прекратить проведение теста и уложить пациентку. Если указанных симптомов нет, через 1 мин после подъема отмечают показатели частоты сердечных сокращений. Тест считают положительным при увеличении частоты сердечных сокращений более 30 уд/мин или наличии симптомов церебральной перфузии. Из-за незначительной вариабельности изменения артериального давления не учитывают. Ортостатический тест позволяет выявить дефицит объема циркулирующей крови на 15-20%. Его проведение не нужно и опасно при гипотензии в горизонтальном положении и признаках шока.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение

При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется или струёй (со сгустками или без них), или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение кровотечениея в раннем послеродовом периоде

Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия можно произвести перевязку магистральных сосудов матки. Если все вышеописанные меры оказались неэффективными, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови (о методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Профилактика кровотечений

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется в конце 2-го периода начать в/в капельное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы. В 3-м периоде родов в/в вводят 1 мл метипэргометрина вме

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

ПРИЧИНЫ

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

Задержка в полости матки частей детского места.

Атония и гипотония матки.

Травма мягких тканей родового канала.

Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

КЛИНИКА

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие:

Опорожнение катетером мочевого пузыря.

Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.

Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. по решению Пленума правления Всероссийской Ассоциации акушеров-гинекологов следует считатьнеприемлемыми , ввиду их малой эффективности. По этой же причинене применяют в настоящее время итугую тампонаду матки . Применяли еще криовоздействие: в полость матки вводили наконечник, охлажденный закисью азота. З. А. Чиладзе предложил воздействие электротоком, разряд в 2000 вольт (по типу дефибрилляции сердца). Эти два последних метода не были достаточно эффективными, поэтому они не получили широкого практического применения.

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки . Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Мероприятия по борьбе с малокровием. Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения:

Все мероприятия начинать как можно раньше.

Они должны быть комплексными.

Учитывать исходное состояние здоровья родильницы.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

Гемотрансфузия.

Трансфузия кровезаменителей.

Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).

Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

Коррекция КОС крови.

Восстановление электролитного состава крови.

Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

КРОВОПОТЕРЕ

Величина кровопотери (% от массы тела)	Общий объем переливания (% от кровопотери)	Кровезаменители и объем гемотрансфузии (% от кровопотери)
		Кровезаменители: реополиглюкин, кристаллоидные растворы и их сочетания
		Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60
		Кровезаменители те же, допустим полиглюкин в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80
		Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100
		Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови

Кровотечения при патологии беременности и родов

В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из ведущих мест. Перинатальная гибель плода при акушерских кровотечениях также остается высокой.

Внематочная беременность.

Самопроизвольный аборт.

Осложненный искусственный аборт.

Шеечная или перешеечно-шеечная беременность.

Шеечное предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание матки.

Разрыв матки.

Плотное прикрепление и приращение плаценты.

Гипо- и атонические кровотечения.

Травмы мягких родовых путей.

Пузырный занос.

Хорионэпителиома.

Гипо- и атонические кровотечения (3-4% от общего числа родов)

Нарушение сократительной деятельности матки в раннем послеродовом периоде:

состояния или заболевания матери (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.)

анатомическая и функциональная неполноценность матки (аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки, миома матки, многоплодие, крупный плод, деструктивные изменения в плаценте).

дополнительные факторы (аномалии родовой деятельности, длительное или стремительное течение родов, несвоевременное излитие вод, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, большие дозы препаратов тономоторного действия, необоснованное применение методов выделения при неотделившейся плаценте и др.).

Физиологическая кровопотеря в родах - до 0.5% от массы тела.

Кровопотеря, превышающая эти объемы, может привести к развитию геморрагического шока (см. соответствующий раздел).

Особенности геморрагического шока в акушерской практике:

ГШ при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, связанной с фоном, на котором он развивается: АГ, гипохромной анемией, снижение физиологического прироста ОЦК к концу беременности. У 25% женщин формируется синдром ДВС с нерезкой тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и повышением фибринолитической активности.

ГШ вследствие гипотонического кровотечения в ранний послеродовый период: после кратковременного периода неустойчивой компенсации быстро наступает необратимое состояние, характеризующееся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов СК и резкой активацией фибринолиза.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развивается на фоне длительно текущего позднего токсикоза беременных, для которого характерно наличие хронической формы ДВС, гиповолемии и хронического сосудистого спазма. ГШ при этой патологии часто сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания и протекает на фоне снижения фибринолиза.

4.ГШ при разрыве матки: характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания. ДВС -сдм развивается нечасто.

Принципы лечения геморрагических и геморрагических состояний при патологии беременности.

К основным принципам терапии относятся:

выявление очага кровотечения, остановка кровотечения

восстановление ОЦК, поддержание макро-, и микроциркуляции (проведение контролируемой гемоделюции)

коррекция сопутствующего метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия

введение глюкокортикоидов

поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60мл/ч с помощью малых доз лазикса после введения каждого литра жидкости. Профилактика снд-ма “шоковое почки”.

перевод больных на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика и лечение снд-ма “шоковое легкое”)

применение антибиотиков, начиная с цефалоспоринов

лечение ДВС-син-ма, сопутствующих нарушений КОС, белкового и водно-электролитного обмена

обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга (экстренная оперативная остановка кровотечения проводится в условия комбинированного эндотрахеальной анестезии, параллельно проводят вводной наркоз, лучше кеталаром в сочетании с седуксеном и атропином. С началом вводного наркоза проводят вспомогательную вентиляцию легких, затем искусственную вентиляцию закисью азота и кислородом 2:1. Глубина наркоза регулируется капельным введением кеталара.

поддержка сердечной дея-ти

Септические состояния

в отличии от хирургии, где существует общепринятое методика удаления гноя из полостей, в акушерстве воздействие на первичный очаг до сих пор проводится недостаточно активно.

Прежде чем проводить лечение больной с сепсисом и воздействовать на первичный очаг он должен быть точно локализован. Диф диагноз вызывает затруднение лишь в отношении почек, все остальные локализации перв очага выявляются без особого труда. При наличии 1 очага в матке на него необходимо воздействовать активно. В случае выявления остатков последа или скопления сгустков крови показано их удаление кюреткой. В некоторых случаях может идти речь об экстирпации матки. Она показана при перитоните после Кесарева сечения, при неэффективной консервативной терапии инфекционно-токсического шока и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью и при некротическом эндометрите.

При 1 очаге в виде мастита, гнойника промежности, постиньекционного абсцесса показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированных тканей. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела или сочетанным применением эстрогенов с андрогенами. Одновременно с воздействием на 1 очаг необходимо также приступить к комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной общеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммуннокорригирующей, симптоматической, гормональной терапии.

Особого внимания требует антибактериальная терапия - необходимо проводить антибиотикограмму, а до получения результатов проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия, не следует забывать, что первоначальная форма в госпитальных условиях нередко изменяется в сторону преобладания гр- флоры.

Лечение а/б-ками при сепсисе продолжается 14-20 дней, а иногда и дольше, их применение можно прекратить через 2-3 дня после установления нормальной температуры.

Для повышения спец и неспециф реактивности организма с первых дней лечения б-ным переливают гипериммунную антистафилококковую плазму, в/м вводят антистафилококковый гамма-глобулин, переливают свежецитратную кровь, плазму, а также назначают левомезол.

Инфузионно-транфузионную терапию проводят с целью поддержания ОЦК, устранения анемии, гипопротеинемии, коррекцию КОС и водно-электролитного баланса.

Общеукрепляющая терапия складывается из: хорошего ухода, полноценного высококаллойрийного питания с большим содержанием витаминов, применением анаболических стероидов, дополн витаминотерапии, парентерального питания.

У больных, как правило, возникает необходимость применения кортикостероидов в связи с появлением аллергических реакций.

В комплексное лечение необходимо также включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты. их назначение способствует предотвражению анафилактического шока.

Показано назначение седативных препаратов, также нельзя забывать о симптоматической терапии.

5224 0

Кровотечение в последовом периоде это кровотечение до рождения последа.

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20—45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Классификация

Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах можно подразделить на:

■ физиологическую - до 10% ОЦК (менее 0,5% массы тела), т.е. менее 500 мл;

■ патологическую - превышающую 10% ОЦК (более 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;

■ массивную - превышающую 25-30% ОЦК (более 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.

Этиология и патогенез

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено нарушением отделения плаценты, частичным плотным прикреплением или истинным приращением плаценты, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки.

Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Довженко).

Диагностику кровотечения, возникшего в результате травмы мягких родовых путей, осуществляют путем осмотра наружных половых органов и исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате разрывов шейки матки и мягких родовых путей, следует дифференцировать от кровотечений, связанных с нарушением отделения плаценты и выделения последа, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией матки, нарушениями гемостаза.

В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты с целью ускорения выделения последа показано применение приема Абуладзе или Креде-Лазаревича.

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250-300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию и возмещение кровопотери. Показано введение антибиотиков.

При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализации плаценты.

Общие принципы ведения родов:

■ коррекция гемодинамических нарушений;

■ устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки;

■ купирование коагулопатии/кровотечения;

■ заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах включает в себя:

■ своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьбу с искусственными абортами и невынашиванием;

■ рациональное ведение беременности, профилактику гестозов и осложнений беременности;

■ правильную оценку акушерской ситуации в родах, оптимальную регуляцию родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении;

■ рациональное ведение последового и раннего послеродового периодов, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом периодах;

■ после рождения ребенка обязательными являются опорожнение мочевого пузыря, лед на нижние отделы живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза, профилактике гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200-400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Апротинин в/в капельно 50 000- 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 в/в капельно 400 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Транексамовая кислота в/в 500 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Этамзилат, 0,125% р-р, в/в 2-4 мл 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

длительные и тяжелые роды;
стимуляция схваток окситоцином;
перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
возраст женщины (старше 30 лет);
заболевания крови;
стремительные роды;
применение обезболивающих во время родов;
(например, боязнь операции);
плотное прикрепление или приращение плаценты;
задержка части последа в матке;
и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

задержка частей последа и/или оболочек плода;
нарушения свертываемости крови;
субинволюция матки;
сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.