Реклама на портале

Лечение болезни крона. Когда необходима операция при болезни Крона? Подготовка и реабилитация Лечение болезни Крона

Изъязвление, прободение стенки кишки, частичную и полную непроходимость, формирование свищей в соседние органы, в тяжелых случаях трансформацию очага в злокачественную опухоль дает болезнь Крона. Хирургия в процессе лечения помогает противостоять разрушениям при беспомощности консервативных методов. Операция не может излечить заболевание, но способна сохранить защитные механизмы, продлить период ремиссии.

Не существует одного общего вида хирургического вмешательства. Врачи обосновывают выбор тактики конкретной ситуацией, локализацией поражения тонкого или толстого кишечника. Ассоциацией гастроэнтерологов и хирургов-проктологов разработаны рекомендации по ведению пациентов. Но в каждом случае только полное обследование показывает форму патологии и диктует соответствующие действия докторов.

В хирургии принято делить показания к операции на абсолютные, которые определяют возможность сохранения жизни человека, и относительные (могут откладываться, но необходимы в процессе лечения). Пациент с болезнью Крона ставится в известность по поводу клинических рекомендаций. Мнение врача подтверждается комиссионно с заведующим отделением. Взрослые расписываются в согласии, за детей это делают родители.

Бывают случаи, когда вслед за отказом от планового оперативного вмешательства формируются опасные последствия, и приходится оперировать по экстренным показаниям. Риск при этом значительно возрастает, поскольку организм больного слабеет с каждым днем.

Среди абсолютных показаний к лечению болезни Крона хирургическим путем:

  • перфорация кишки - аутоиммунное заболевание, распространяясь вглубь, захватывает мышечный слой и настолько истончает стенку кишки, что любое незначительное напряжение вызывает разрыв;
  • перитонит - после перфорации содержимое кишечника попадает в брюшную полость и инфицирует покрывающие ее листки, устранить каловый перитонит медикаментозными средствами невозможно;
  • токсическое расширение (дилатация) вышележащего участка образуется из-за отека и сужения в месте воспаления, уменьшение просвета проявляется застоем каловых масс, интоксикацией;
  • кровотечение - вызывается повреждением сосудов, вовлечением в воспалительный процесс стенок;
  • обтурационная кишечная непроходимость - формируется рубцами, перетягивающими кишечник;
  • образование свищей - проникновение язв в соседние органы с границей из соединительной ткани способствует переходу содержимого кишечника в мочевой пузырь, у женщин — в матку и влагалище, на кожу;
  • гнойный абсцесс - гранулематозная местная реакция в ограниченном пространстве вызывает присоединение бактериальной инфекции, нагноение.

Относительными показаниями служат:

  • отсутствие эффекта на консервативную терапию;
  • непостоянная частичная непроходимость кишечника с запорами, вызванная стриктурами (перетяжками);
  • поражения, локализованные в коже, глазах, суставах требуют оперативного вмешательства специалистов по профилю;
  • высокий риск трансформации в колоректальный рак.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

В хирургической помощи нуждаются по разным сведениям 60-80% пациентов. Название оперативной техники ни о чем не говорит читателям, далеким от медицины. Поэтому мы поясним латинскую терминологию, наиболее приемлемые показания и содержание применяемых видов хирургического вмешательства. Ошибочно предполагать, что обязательно требуется удаление части кишечника.

Главные цели методики:

  • с помощью хирургии затронут только участок поражения, не причиняя вреда соседним сегментам;
  • образование минимума анастомозов (вынужденных соединений) между петлями кишок;
  • исправление участков сужения за счет стриктур или рубцового стеноза путем пластики за счет здоровых тканей (стриктуропластика).

Хирурги сознают, что использование общего наркоза при выделении пораженного участка и мер по восстановлению нормальной структуры кишки — тяжелый стресс для ослабленного пациента. Если есть время и возможность, больного готовят к операции. В подготовительные мероприятия входит:

  • отмена некоторых препаратов (стероидных гормонов, иммунодепрессантов), подавляющих гиперреакцию, но препятствующих заживлению ран;
  • усиленное потребление белковой пищи, добавление внутривенного введения питательных веществ, отвечающих за пластическое построение тканей и процесс восстановления;
  • щадящее мягкое очищение кишечника с помощью препаратов слабительного действия (Фортранс, Пикопрел), чтобы исключить вероятность инфицирования каловыми массами.

Значительно лучше переносят вмешательство люди, у которых родные и близкие организуют эмоциональную поддержку. Много значит положительный настрой на результат. Пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии для плановой операции за несколько дней до предполагаемого срока. В экстренных случаях врачи действуют, вне зависимости от времени суток. Жизнь больного спасают часы и минуты.

Лечение хирургическим путем

Создание и совершенствование современного эндоскопического оборудования позволило специалистам использовать минимальные разрезы. Это означает резкое сокращение травмирующих факторов, послеоперационных осложнений и более легкое восстановление.

Доступ к зоне операции через лапароскопическое отверстие на коже живота возможен для пациентов, не имеющих предшествующих вмешательств, без толстого жирового слоя. При неотложном вмешательстве малоинвазивные методики не подходят.

Самый частый вид вмешательства требуется при изолированном поражении в области конечного сегмента тонкой кишки и начального - слепой. Производится резекция (удаление) нежизнеспособных тканей. В пограничной области накладывают швы для соединения концов. Резекция кишечного сегмента выполняется, если в нем расположено перфорирующее отверстие, или рубцовые изменения задерживают прохождение содержимого и приводят к непроходимости.

Половину операций проводят пациентам с болезнью Крона в связи с формированием свищевых ходов (каналов, соединяющих кишку с полыми внутренними органами). Патологический канал необходимо перекрыть с помощью рассечения свища. Это предотвращает ненужные сообщения кишечной петли.

В план операции некоторых пациентов входит временное формирование колостомии (конец кишки выводят на переднюю стенку живота), создание режима «функционального покоя». Обычно к такой тактике прибегают, если в предыдущих операциях почти полностью удалена толстая кишка. В дальнейшем ее закрывают повторной реконструктивной операцией через 2-6 месяцев.

Колэктомией именуется удаление толстой кишки (чаще ободочного отдела), проктоколэктомией - прямой и ободочной. Если в таких случаях выводят на кожу илеостому, то верхний конец прямой кишки зашивают и формируют культю.

Операция при рубцовом стенозе

Стенозирование (сужение) чаще наблюдается при расположении изолированного воспаления в тонкой кишке. От плотных рубцов не удается избавиться лекарственными методами, они окружены воспалительным валом. Вышележащий кишечник расширяется, что видно при рентгеновском обследовании. Формируется местный перитонит (переход воспаления на брюшину). Создается угроза кишечной непроходимости.

Обычно проводят резецирование пораженного участка тонкой кишки, но при распространенности процесса до илеоцекального клапана (пограничный сегмент с толстым кишечником) нужно удалять сегмент вплоть до начальных отделов слепой кишки. Граница разреза должна располагаться как минимум на 2 см ниже и выше воспаленного сегмента. Концы стараются соединить по способу «конец в конец».

Другой вариант - формирование обходного анастомоза, минуя воспаленный отдел. Врач исследует состояние тканей, учитывает успешность проведенного консервативного лечения. Если пациент получал препараты, подавляющие иммунную реакцию, то не ожидается хорошая регенерация тканей в послеоперационном периоде. Метод не годится. В настоящее время операция применяется только при болезни Крона двенадцатиперстной кишки.

Если стойкое рубцовое сужение находится в толстой кишке, оперирующий хирург обязательно берет ткани на биопсию, чтобы провести анализ и исключить колоректальный рак.

Стриктуропластика

Операция стриктуропластики при болезни Крона заключается в надрезе рубцов в суженном сегменте кишечника и последующем расширении. Сегменты кишечника не удаляются, восстановление происходит быстрыми темпами.

Если рубцы ограничены по протяженности 3-4 см, нет необходимости вскрытия кишки. Рассечение должно доходить до слизистой оболочки, врачи используют продольное направление. Ушивание образованного отверстия делают поперечно. При значительных по протяженности рубцах проводится рассечение всех слоев с последующим наложением двухрядного шва.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Оправдало себя создание региональных центров для лечения и наблюдения за больными с болезнью Крона. Оптимальный вариант - проведение хирургического вмешательства хирургом-колопроктологом. При отсутствии узкого специалиста оперируют врачи, подготовленные по абдоминальной хирургии.

Для дальнейшего ведения больной передается гастроэнтерологам.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты должны получать противорецидивную терапию. Для определения схемы назначений используется деление на группы в зависимости от степени риска рецидива:

  1. Если риск оценивается как низкий, назначается один из препаратов салицилового ряда (Месалазин или Сульфасалазин).
  2. При средней степени - Азатиоприн или 6-меркаптопурин.
  3. Больным с высоким риском назначают биологические препараты (Инфликсимаб, Ведолизумаб, Адалимумаб) до контрольной эндоскопии.

Прием препаратов начинают через 14 дней после операции. Спустя 6-12 месяцев, обязательно контрольное обследование. Назначают колоноскопию, рентгенографию с контрастом, компьютерную томографию, анализы на С-реактивный белок, кальпротектин.

Реабилитация

В домашних условиях на реабилитацию требуется в среднем 6 недель. Сроки определяются индивидуально для каждого пациента. Основная задача - обеспечение заживления и предупреждение осложнений.

Больные получают препараты-иммуносупрессоры и кортикостероиды, которые подавляют гиперреакцию иммунной системы. Это создает опасность присоединения бактериальной инфекции, поэтому гормонотерапия в периоде послеоперационной поддержки запрещена.

Больные старше 50 лет рискуют активизацией сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ишемии головного мозга, алкогольного поражения печени). Согласно рекомендациям международных организаций гастроэнтерологов, им необходима вакцинопрофилактика.

В настоящее время применяются следующие виды инактивированных вакцин:

  • поливалентная пневмококковая;
  • трехвалентная противогриппозная;
  • рекомбинантная против гепатита В.

Вынужденная операция у женщин в период беременности требует особо внимательного отношения к назначаемым препаратам. Они способны повлиять на плод и здоровье будущей матери. Используются Метотрексат, Асакол, Талидомид. Возможно применение генно-инженерных препаратов.

Если в ходе операции установлена временная стома, то рекомендуется наблюдение за течением у специалистов по стомированию.

Статистика полного выздоровления после хирургического вмешательства при болезни Крона

Особенность патологии не позволяет врачам обещать исцеление даже при полном удалении измененных сегментов кишечника. Длительные наблюдения показывают:

  • возникновение рецидивов у 28-45% прооперированных больных в течение ближайших 5 лет;
  • за 10 лет - в 36-61% случаев.

На риск рецидива влияют:

  • отказ пациента от прекращения курения;
  • число перенесенных операций;
  • удаление тонкого кишечника протяженностью более 50 см;
  • склонность к пенетрации стенки.

Негативные последствия и осложнения после операции

С помощью наблюдения за прооперированными больными и полноценного противорецидивного лечения удалось снизить число осложнений больше, чем в 2 раза (с 34 до 13%). Летальность уменьшилась с 18 до 2%.

В послеоперационном периоде врачи должны следить за возникновением осложнений. К ним относятся:

  • несостоятельность швов;
  • новые стриктуры в месте анастомоза;
  • абсцессы и флегмоны, сепсис.

Прогрессирование заболевания может сопровождаться признаками:

  • образования синдрома укороченной тонкой кишки - резко уменьшается всасывание воды и питательных веществ, пациенты обезвожены, худеют, в некоторых случаях требуется трансплантация кишки;
  • усиления выведения желчных кислот;
  • дефицита кальция с переломами, болями в костях;
  • потери витаминов В12, фолиевой кислоты (анемия);
  • лишнего роста бактерий в тонком кишечнике.

Хирургическое лечение такого непредсказуемого заболевания, как болезнь Крона требует от врача нестандартных решений. Тактика операций часто требует нескольких этапов, медикаментозной поддержки между вмешательствами. Имеет значение положительный настрой пациента на выздоровление, поддержка семьи.

Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.

Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.

У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.

Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).

Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.

Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.

Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой - нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.

При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.

Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).

Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.

По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течение 10-15 лет может иметь бессимптомное течение.

Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.

В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.

Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств - критерием их радикальности и своевременности исполнения.

Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.

Группа А - осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты).

Группа Б - осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

Группа С - осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).

Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигает 10-16 см.

Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..

Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона - у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.

Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч - "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).

Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..

Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.

Свищи - следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.

Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.

Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.

Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.

Вылечить заболевания кишечника посредством хирургического лечения болезни Крона нельзя, тем не менее 80 процентов пациентов, страдающих этим заболеванием, вынужденны идти на операцию. Однако далеко не каждая операция при данном заболевании заканчивается удалением части кишечника. В этой статье речь идёт о том, когда стоит делать операцию данной болезни и когда она необходима, и о том, какие способы хирургического лечения болезни Крона существуют на данный момент.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Хирургическим лечением болезни Крона занимаются висцеральные хирурги или специалисты в области общей хирургии.

Что такое болезнь Крона и как она лечится?

Болезнь Крона относится к воспалительным заболеваниям кишечника и может поражать все его отделы. В 80 процентах случаев эта болезнь возникает в последнем разделе тонкой кишки (подвздошной кишке). К частым симптомам болезни Крона относятся: болезненный понос (диарея) на протяжении более 6 недель, боли в животе, понижение работоспособности, повышение температуры тела, потеря веса и, у детей, замедление роста и развития. В течение продолжительного воспалительного процесса в кишечнике образуются рубцы, а также возможно сужение кишечника (стриктура). Есть угроза непроходимости кишечника. Кроме всего прочего, болезнь Крона способствует появления свищей, абсцессов и трещин.

Гастроэнтерологи лечат пациентов с болезнью Крона в основном консервативно - посредством лекарственных и / или иммуномодулирующих препаратов (5-амино-салицилатов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов, антибиотиков и др.). При этом диетотерапия также оказывает благоприятное воздействие на процесс лечения.

Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона на протяжении нескольких лет, нуждаются в операции, прежде всего когда речь идёт о чрезвычайных ситуациях, как, например, угроза непроходимости кишечника, перфорация кишечника, септицемия вызванная абсессами или о таких осложнениях, как свищ и стриктура кишечника (сужение).

Целью операции является не излечение заболевания кишечника (болезнь Крона не лечится), а устранение проблем, связанных с этой болезнью.
В особенности стриктуры лечатся не только хирургическим путём, но и путём эндоскопического расширения.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

Одного единственного вида операции при болезни Крона не существует. В чрезвычайных ситуациях, как - (угроза) непроходимости кишечника, перфорация и кровотечения - хирургия не располагает альтернативой. Возникающие вследствие длительной болезни Крона свищи и абсцессы, часто нуждаются в особом хирургическом вмешательстве. Удаление (резекция) отдельных особо активных сегментов кишечника возможна, но часто влечёт за собой осложнения.

Основная задача хирургии болезни Крона - операция лишь того сегмента кишечника, который является причиной болей. Те сегменты кишечника, которые не вызывают боли у пациента, не затрагиваются. К тому же хирурги ставят перед собой цель: как можно меньше анастомозов (соединений с другими сегментами кишечника).

При сужении кишечника, как стриктура или стеноз, удаление (резекция) поражённого участка не всегда является необходимостью. Сужение можно исправить, например, путём стриктуропластики.

В случаях, когда болезнь затрагивает только последний сегмент тонкой кишки либо слепую кишку (изолированное подвздошно-слепокишечное заражение) стоит подумать об операции в качестве альтернативы медикаментозному лечению. Резекция подвздошно-слепокишечного сегмента относится к самым частым хирургическим вмешательствам при болезни Крона. В ходе этой операции удаляется переход из тонкой кишки в толстую и на месте соединения накладывается шов. В некоторых случаях возможно применение минимально инвазивного метода лечения и таким образом необходимо произвести лишь несколько мелких надрезов и один поперечный надрез в нижней части живота.

Очень часто обширные свищи не поддаются медикаментозному лечению и в связи с этим необходимо хирургическое лечение (удаление). В некоторых случаях для лечения свища необходимо временно прибегнуть к колостомии (выведении открытого конца ободочной кишки на переднюю брюшную стенку).

В большинстве случаев установления постоянной колостомы можно избежать. Необходимым это является лишь тогда, когда вследствие тяжёлых воспалительных изменений была полностью удалена толстая кишка.

Послеоперационный период

В связи с тенденциями настоящего времени - минимально необходимое удаление сегментов кишечника - количество пациентов с синдромом укороченной кишки по причине болезни Крона уменьшилось.

Как известно, болезнь Крона не излечивается, и после хирургического лечения данной болезни возможно повторное воспаление сегментов кишечника (рецидив).

Болезнь Крона (БК) – это хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, склонное к прогрессирующему течению и способное поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Относится к группе кишечных гранулематозов.

Несмотря на то, что болезнь Крона относится к редким патологиям желудочно-кишечного тракта, в последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. Характерно преимущественное поражение дистальной части тонкой кишки (терминальный энтерит). Патологические изменения захватывают всю толщу кишечной стенки и носят, как правило, сегментарный характер и включают образование некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.

История

Часто болезнь Крона называют терминальным илеитом или флегмоной тонкой кишки. Болезнь описана Кроном и соавторами в 1932 г. как поражение конечного отрезка подвздошной кишки. Авторы назвали болезнь терминальным (региональным) илеитом. Однако вскоре стало ясно, что аналогичные клинико-морфологические изменения могут иметь место в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Крон описал болезнь, поражающую конечный отрезок подвздошной кишки, при которой происходит неспецифическое гранулематозное воспаление, отличающееся от туберкулеза.

Причины и патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона до настоящего времени не установлены. Пока не существует единого общепринятого взгляда на происхождение БК. По данным ряда авторов, у 50-70% больных поражается тонкая кишка, у 10-40 % наблюдается поражение тонкой и толстой кишок. Другие участки ЖКТ поражаются редко. В большинстве случаев заболевание начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют реже мужчин. Заболевание встречается не только у взрослых, но и у детей.

Для объяснения причин болезни предложены различные теории: инфекционная, теория лимфостаза, сосудистая, аллергическая, аутоиммунная теория. Остаются неизвестными также причины обострений и становления ремиссии заболевания. В качестве этиологических факторов рассматриваются ряд бактерий, вирусы, пищевая аллергия, курение, воздействие токсических субстанций, однако ни одно из этих предположений не получило убедительных научных оснований (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993). Для выяснения причин возникновения указанных нарушений требуются дальнейшие исследования.

  • Многие исследователи считают, что центральным звеном патогенеза остается поражение лимфатической системы с вторичным вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием гранулематозного воспаления других тканевых изменений.
  • Несмотря на то, что поиски специфического возбудителя не дали положительного результата, ряд авторов допускает возможность инфицирования бактериями и вирусами.
  • О возможной роли аллергического фактора свидетельствует наличие эозинофильной инфильтрации в стенке кишечника, особенно при остром течении заболевания. Вместе с тем роль аллергии и аутоаллергии в возникновении болезни Крона окончательно не установлена. Возможно, они имеют значение в комплексе этиологических факторов.
  • Полученные к настоящему времени результаты относительно подтверждения аутоиммунных механизмов БК весьма противоречивы.
  • Согласно сосудистой теории в основе патогенеза болезни Крона лежат хронические сосудистые расстройства, обусловленные врожденными дефектами сосудов брыжейки, кишечной стенки. Длина поражения участка может колебаться от 15 до 150 см. Образовавшиеся кишечные свищи могут открываться в просвет полых органов или в толщу передней стенки живота. Характерным является чередование пораженных и здоровых участков. Протяженность поражения ЖКТ при БК может быть различной: от 3-4 см до 1 м и более. Локальные поражения илеоцекальной области встречаются у 45 % больных, проксимального отдела тонкой кишки – у 30 % больных. У 25 % процесс может локализоваться в толстой кишке, у 5 % болезнь может начинаться с поражения пищевода, или желудка, или ДПК, или перианальной области. При длительном течении заболевания у 40 % больных имеет место множественная локализация процесса [В.Д. Федоров и др., 1982].

Морфологические изменения. Воспалительно-дегенеративный процесс захватывает всю толщу кишечной стенки, носит, как правило, сегментарный характер и характеризуется наличием инфильтратов, некротических участков с изъязвлением слизистой оболочки, развитием отека, инфильтрации, абсцессов и свищей (при обострении) с последующим утолщением стенки кишечника, рубцеванием и сужением просвета кишки. Наступает отек брыжейки кишки, увеличение локализовавшихся в ней лимфоузлов. В результате спаек и сращений между петлями кишок возникают образования в виде инфильтрата.

При осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани, регионарные лимфатические узлы увеличены.

Участки сохраненной слизистой оболочки чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница. При длительном хроническом течении процесса определяются рубцовые сужения просвета пораженной кишки. Регионарные лимфоузлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Особенностью болезни Крона является тотальное поражение всех слоев кишечной стенки. Именно этим обстоятельством объясняют наклонность к возникновению кишечных абсцессов, внутренних и, реже, наружных свищей. В 25 % случаев образуются каловые свищи.

При хронически длительно существующих формах заболевания слизистая нередко становится атрофичной, чрезмерно выражены разрастания соединительной ткани в виде плотных фибринозных тяжей. Для болезни Крона характерна граница между пораженными отделами кишки и здоровыми ее частями. Брыжейка кишки отечна, утолщена, с точечными кровоизлияниями, содержит многочисленные мягкие, увеличенные, иногда до размеров грецкого ореха лимфатические узлы. Язвы глубокие и располагаются вдоль брыжеечного края. При длительном хроническом течении заболевания возникает рубцовое сужение просвета кишки. Пораженный участок срастается с соседними органами, иногда образуя свищи. Последние могут открываться в прямую кишку, промежность или брюшную стенку.

Болезнь Крона имеет два характерных морфологических компонента:

1. Первая фаза: отек серозной и слизистой оболочек с гиперемией и дилатацией подслизистых лимфатических путей, инфильтрация подслизистого слоя и серозной оболочки плазматическими клетками;

2. Вторая фаза: образование язв, гранулем, перфораций и свищей.

При гистологическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

Симптомы и диагностика болезни Крона

Болезнь Крона протекает остро и хронически. Клиника зависит от тяжести морфологических изменений, анатомической локализации, протяженности патологического процесса, а также от наличия осложнений и системных поражений. Она характеризуется общими и специфическими симптомами, свойственными отдельным формам заболевания. К характерным клиническим признакам болезни Крона относятся периодически возникающая боль в животе, диарея , симптомы уменьшения всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы): ректальные кровотечения, а также лихорадка, анемия, анорексия, падение массы тела, общее недомогание, артрит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит , вторичная аменорея, пальцы в виде барабанных палочек.

У 90 % больных выявляются три основных синдрома: диарея, боль в животе, снижение массы тела. Впервые появившись, эти симптомы становятся постоянными и прогрессируют. Боли обычно связаны с воспалением стенки кишки или кишечной непроходимостью.

При остром течении заболевания внезапно появляется резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и задержкой стула, что напоминает клиническую картину при остром аппендиците. В других случаях боль носит приступообразный характер, появляется после еды. Стул жидкий, иногда с примесью крови. После дефекации боль утихает. Температура тела может достигать 39-40 °С. При разных формах боли могут иметь различную локализацию, зачастую они обусловлены вовлечением в процесс брюшины или образованием абсцесса. Обычно они сочетаются с напряжением мышц передней брюшной стенки (дефанс). При развившейся кишечной непроходимости боли начинаются через 1-2 ч после приема пищи, носят схваткообразный характер, могут сопровождаться тошнотой и рвотой, метеоризмом. Иногда растянутая петля кишки может прощупываться. Нарушения стула в виде поноса могут носить периодический характер или сохраняться постоянно.

Для диареи, связанной с болезнью Крона, характерно увеличение частоты стула до 10 раз и более и вес испражнений более 200 г в сутки, а также наличие разжиженного или водянистого кала. Диарея возникает после каждого приема пищи. Поносы могут сочетаться с усилением болей в животе. При поражении высоких отделов тонкой кишки частота стула и объем кала существенно увеличены по сравнению с больными, имеющими дистальную локализацию воспалительного очага. Распространенное поражение тонкой кишки обусловливает тяжелый синдром уменьшения всасывания. При вовлечении в процесс аноректальной области отмечаются тенезмы и наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь) в кале. При этом нарушается целостность анального кольца, наблюдаются выбухания отечных кожных складок.

Язвы ануса или промежности, трещины, рецидивирующие абсцессы, осложненные возникновением свищей. Поражениям ануса свойственно вялое хроническое течение, изъязвления обычно безболезненны, но медленно и тихо заживают. У 25 % больных наблюдаются кровотечения.

Болевой синдром наблюдается практически у всех больных болезнью Крона. Боли могут быть различной локализации, соответствующей анатомическому расположению зоны поражения. Максимальная их выраженность отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они обычно носят постоянный, тупой, распирающий или спастический характер, усиливаются после приема пищи, в период психо-эмоциональных напряжений, во время респираторных инфекций и стрессовых ситуаций. Прогрессирующее нарастание болей, появление локального или разлитого мышечного напряжения позволяют заподозрить развитие осложнений (абсцесс, свищи). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры (38-39 °С) и тахикардией. При наличии септических осложнений температура может достигать и более высоких показателей.

Появление схваткообразных болей через 1-2 ч после еды, сопровождающихся тошнотой, рвотой, метеоризмом, свидетельствуют о кишечной непроходимости. При объективном следовании живот умеренно вздут, напряжен, чаще всего в правой подвздошной области. В брюшной полости часто пальпируется болезненный опухолевидный конгломерат и раздутые урчащие одна или несколько кишечных петель, спаянных друг с другом. Такой конгломерат может подвергаться нагноению, образованию абсцесса, располагающегося чаще всего в правой подвздошной ямке. При обострении пальпация живота бывает болезненна, наблюдается выраженное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабоположительный.

При пальцевом ректальном исследовании иногда появляется след крови, что позволяет подозревать инвагинацию. Точный диагноз обычно устанавливают после лапаротомии, иногда обнаруживают неизмененный или мало измененный: аппендикс, а в подвздошной кишке определяют воспалительный утолщенный участок и увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом течении заболевание развивается постепенно и у большинства больных диагноз устанавливают поздно – спустя 3-4 года, а иногда и через 10 лет. Основными жалобами больных являются боль в животе, тошнота, рвота, понос, исхудание, повышение температуры тела, анемия, кишечное кровотечение.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела, боль, которая носит коликообразный характер и локализуется в правой подвздошной или околопупочной области. При возникновении стеноза в пораженном участке кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Стул бывает 2-5 раз в день без примеси крови. Наблюдается анемия, гипопротеинемия, снижение содержимого железа в сыворотке крови. Больные истощены, адинамичны. Исследование крови дает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, эозинофилия. У всех пациентов болезнью Крона наблюдается потеря массы тела.

Поражение всех слоев кишечной стенки, свойственное болезни Крона, создает предпосылки для образования свищей. Последние могут быть внутренними, наружными, межкишечными и кишечно-пузырными. Такие свищи не заживают до тех пор, пока пораженный участок кишки не будет резецирован.

У 1\4 больных наблюдаются перианальные поражения, характер которых варьирует от болезненности аномального конца до развития свищей. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс толстой кишки. Наружные аномальные проявления при этом значительно превалируют над поражением слизистой прямой кишки, в отличие от неспецифического язвенного колита, при котором эти соотношения обратные. Перианальным поражениям свойственно вялое хроническое течение.

У 10 % больных отмечаются внекишечные проявления (артралгии или артриты), особенно при поражении толстой кишки.

Реже встречаются поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия). У ряда больных с нарушением питания и снижением массы тела обнаруживается афтозный стоматит.

При болезни Крона иногда возникают перихолангит, сужение билиарных протоков, отмечается увеличение показателей щелочной фосфатазы.

При длительном распространении патологического процесса развиваются выраженные метаболические расстройства, анемия, нефролитиаз, холелитиаз, остеопороз, жировая дистрофия печени. При резком падении уровня альбумина (20 г/л) появляются периферические отеки, которые со временем могут стать массивными. При болезни Крона нередко наблюдаются осложнения (острая кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, формирование свищей).

В период обострения у большинства больных отмечается повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, снижение гемоглобина, анемия, чаще гипохромного типа, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение а 2 -глобулина, С-реактивного протеина, снижение содержания железа , витамина В 12 и др. В отдельных случаях наблюдается потеря веса.

При поражении двенадцатиперстной кишки отмечается изъязвление слизистой оболочки, отек, фиброзные изменения и стеноз. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, повышением температуры тела, поносом. Может возникнуть недостаточность сфинктера Одди или свищевой ход между ампулой и кишкой.

Поражение толстой кишки (гранулематозный колит) проявляется болями по ходу толстой кишки, поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похуданием, анемией, повышенной температурой тела, образованием свищей. При пальпации определяют плотные опухолевидные образования в брюшной полости.

При рентгеновском исследовании наблюдают сужение просвета кишки, неравномерность, сглаженность или полное отсутствие складок, контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы. Рельеф слизистой оболочки изменен, видны псевдодивертикулы, иногда свищи. В ряде случаев болезнь Крона весьма сложно отличить от неспецифического язвенного колита (НЯК) . Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний основывается на характерных морфологических признаках. При НЯК первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои. При болезни Крона поражается сразу вся кишечная стенка. При гранулематозном колите на слизистой оболочке могут быть отдельные глубокие язвы, но воспаление между ними менее выражено, чем при НЯК. Наиболее важным признаком БК является обнаружение множественных гранулем. При НЯК во время приступа с калом обычно выделяется большое количество крови. При БК это случается редко. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки у больных болезнью Крона не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как при легкой форме НЯК. При НЯК слизистая прямой кишки резко изменена, легко кровоточит, покрыта язвами.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить стенотические и нестенотические признаки, ригидности пораженных петель кишечника, сужение ее просвета, отека, линейных язв, свищевых ходов, псевдодивертикулов, неравномерное сужение просвета кишки, приобретающей даже вид «шнура», над которым расширение ее просвета. Полная картина напоминает «булыжную мостовую» («симптом брусчатки»), что считается патогномоничным для болезни Крона. С течением времени слизистая оболочка утрачивает складчатость, рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки. При поражениях конечного отдела подвздошной кишки нередко обнаруживается «симптом струны», обусловленный резким сужением просвета конечного отдела подвздошной кишки, вызванным либо воспалительным отеком, либо развитием фиброзной ткани.

Отсутствие стеноза отмечается ячеистым рисунком слизистой оболочки вследствие резкого утолщения складок, неправильных контуров и линейных дефектов. При стенозе кишки определяется выраженное супрастенотическое расширение. В случае выявления свищей, язв в области промежности или заднего прохода необходима их биопсия.



Диагноз болезни Крона устанавливается без особых трудностей, если врач осведомлен о существовании этого заболевания. Обоснованное подозрение должно возникнуть при сочетании стойких поносов с болями в животе, повышением температуры, перианальными, периректальными и наружными свищами. В диагностическом отношении наиболее достоверными следует считать данные рентгеновского исследования, которые имеют решающее значение. Нередко болезнь протекает бессимптомно и является случайной находкой при оперативных вмешательствах или на секционном столе.

Изредка при болезни Крона развивается синдром НЯК. В таких случаях в кале содержится значительная примесь крови. Это осложнение обычно наблюдается при поражении толстой кишки. Поражение обширных участков ТК может привести к нарушению процесса всасывания, которое проявляется выраженной клиникой мальабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки (до 0,3-0,5 см) может возникнуть частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость. К редким осложнениям болезни Крона относится перфорация пораженного участка кишки, которая в отличие от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется стертой клинической картиной, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Проводится с заболеваниями кишечника (аппендицитом , перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки , острой кишечной непроходимостью, неспецифическим язвенным колитом, коллагенозами, опухолями кишки и др.). Порой окончательный диагноз ставится во время оперативного вмешательства. При острой стадии болезни Крона дифференциальная диагностика нередко бывает затруднена. Больные часто оперируются с подозрением на острый аппендицит или кишечную непроходимость .

Лечение болезни Крона

Проводится в основном консервативное лечение. Оперативное лечение проводят только при наличии осложнений и неэффективности консервативной терапии.

  • Из диеты необходимо исключить продукты, которые плохо переносятся, и продукты, возбуждающие активность кишечника (алкоголь, кофе). При поражении ТК с наличием стеатореи и непереносимости жиров используется высококалорийная пища, содержащая большое количество белка и витаминов, с ограничением жира и грубоволокнистых продуктов, вызывающих раздражение кишечника.
  • Медикаментозная терапия, своевременное хирургическое вмешательство и длительное врачебное наблюдение существенно улучшают прогноз при болезни Крона. Из лекарств назначают сульфасалазин, ретинал ацетат (400 MEв сутки), эргокальциферол (10 тыс. АЕ в сутки), салазопирин – 6-8 г в сутки, сульфапиридазин по 2 г в сутки (3-4 недели), 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, 6-меркаптопурин, азатиаприн и метронидазол, викасол (1--2 мл в сутки), комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту .

Лечение сульфасалазином начинают с невысоких доз – 0,5-1 г/сут, постепенно повышая до 4 г/сут. Препарат следует принимать с пищей, что предупреждает раздражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии побочных эффектов (анемия, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, кожные сыпи, лейкопения, агранулоцитоз) следует его отменить.

В последние годы в лечении болезни Крона используется 6-меркаптопурин (внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день 10-дневными циклами с интервалом в 3 дня). При побочных явлениях (диспепсические расстройства, лихорадка, развитие острого панкреатита, лейкопения и тромбоцитопения) препарат отменяют. В лечении БК используется также и метронидазол (500-1000 мг в сутки). Курс лечения метронидазолом не должен превышать 4 нед. При диарее используют лоперамид. Используются ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, солизим) в дозах от 2 до 6 таблеток с каждым приемом пищи до компенсации процессов пищеварения. При гипоальбуминемии вводятся плазма, альбумин, аминокислотные смеси (аминон, альвезин), а при электролитных нарушениях используются препараты калия, кальция и др. По показаниям проводится заместительная терапия, включающая витамин В 12 , фолиевую кислоту .

Кортикостероиды обычно обеспечивают быструю ремиссию и стихание клинических проявлений во время острой фазы заболевания. Показанием к назначению кортикостероидов следует считать отсутствие эффекта при применении других средств. Используют гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон. При поражении толстой кишки целесообразно применять гидрокортизон в микроклизмах (100-200 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При развитии гипохромной анемии переливают эритроцитную массу, назначают препараты железа. При поносе применяют опиаты, каолин, реасек, белладонну, назначают анаболические гормоны (анабол, неробол), панкреатин, мексазу.

В стадиях обострения назначают антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические антибиотики (метациллин, оксациллин, ампициллин).

  • Оперативное вмешательство абсолютно показано при локальном поражении, отсутствии эффекта от консервативного лечения, в случаях развития внутрибрюшных осложнений (перфорация, непроходимость, свищи, абсцессы). Если операция производится под видом мнимого «острого живота» и во время операции диагностируется неосложненная болезнь Крона, то рекомендуется вводить в брыжейку тонкой кишки раствор 0,25% новокаина вместе с антибиотиками. Брюшная полость дренируется для введения антибактериальных препаратов. Если выявляется флегмона кишки, перфорация или значительное сужение, производится резекция пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей, отступя 35-50 см от места поражения с обязательным удалением лимфоузлов и дренированием брюшной полости. При поражении более половины тонкой кишки резекция противопоказана.

Перфорация в свободную брюшную полость при болезни Крона встречается очень редко. Простое ушивание перфоративного отверстия сопровождается высокой (до 45%) послеоперационной летальностью и тяжелыми осложнениями (до 15%) (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). Причиной неблагоприятных исходов является расхождение швов или новая перфорация. Поэтому в последнее время при перфорации рекомендуют выполнять резекцию пораженного участка кишки.

Оперативное лечение при поражении толстой кишки заключается в ее резекции (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.). При обширном поражении применяют субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, а при вовлечении в процесс прямой кишки и наличии перианальных осложнений выполняют тотальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией.

Многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка СК утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна производиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной.

Применяются два основных типа оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илеоколостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее конец в конец. Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. При значительном изменении кишечника производится его резекция с иссечением брыжейки в пределах нормальных его участков.

При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни Крона, требующие консервативного лечения, а у многих больных – повторных резекций кишечника. Наиболее эффективным считается оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки. Здесь рецидивы наблюдаются исключительно редко (Tarkunde и Patankar, 1969).

Во многих случаях комплексная терапия болезни Крона позволяет вернуть больных к трудовой деятельности и дает им возможность длительное время чувствовать себя практически здоровыми людьми.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству - от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.

В ГНЦК лечение пациентов с болезнью Крона проводится совместно гастроэнтерологами и колопроктологами. Таким образом, сочетаются и взаимодополняются консервативные и хирургические методы лечения этой сложной категории больных. Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелой формой заболевания, проведение при необходимости многоэтапного оперативного вмешательства, создание временного режима функционального покоя для воспаленных отделов кишечника позволили снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 13 %, а летальности с 18 до 2 %. Проведение противорецидивной терапии, динамическое длительное наблюдение за пациентами сократили число тяжелых рецидивов заболевания с 55 до 24 %, при этом удается избежать повторных резекций тонкой и толстой кишок.

Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей. Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода - появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4-5 см.

При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3-4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки - рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки - резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом - илеостомы и асцендостомы - с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.