Реклама на портале

Лучевая терапия (радиотерапия). Что это такое и в чем ее суть? Показания, виды и методики проведения лучевой терапии. Внутритканевой метод облучения Типы трансплантации костного мозга

Внутритканевой метод облучения больного - этот способ лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты вводят непосредственно в ткань опухоли. Вблизи препаратов, т. е. в опухолевой ткани, создается высокая доза, в то время как в окружающих тканях поглощается гораздо меньше энергии излучения.

Весьма важно равномерно распределить препараты в опухоли, чтобы все ее части получили достаточную дозу. Последнее технически трудно осуществить при больших опухолях, поэтому внутритканевое облучение применяют главным образом при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить.

Различают внутритканевую гамма-терапию и внутритканевую бета-терапию. Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах, гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60 Со, 137 Cs, 182 Ta, 192 It.

Наиболее широко употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60 Со или 13 Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 - 1,2 мм.

Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.

В последние годы появились радиоактивные препараты, заряженные радионуклидом калифорния (252 Cf). Ядра атомов этого радионуклида претерпевают спонтанное деление, в ходе которого испускают потоки гамма-квантов и быстрых нейтронов.

Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 - 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.

Благодаря гибкости нейлоновых нитей источнику можно придать практически любую форму и максимально приблизить его к конфигурации опухоли.

Задание 17

Почему для заполнения радиоимплантационных игл применяют 60 Со или 137 Cs, а не 99m Тс или 33 Хе? Делают ли так из-за большей величины полураспада и цезия или в связи с более выгодной для гамма-терапии энергией их гамма-квантов?

Доза поглощенной энергии в облучаемой ткани при имплантации в нее источников излучения зависит от количества содержащегося в них радионуклида, от длительности его применения и от геометрического расположения источников излучения.

При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной дозы. В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 - 70 Гр за 6 - 7 дней.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

2
1 ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
2 МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, г. Обнинск
3 МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России
4 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
5 ФГБУ «МРНЦ им. А.Ф. Цыба» – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Обнинск
6 ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», Тюмень
7 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

В настоящее время основными методами лечения локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ) являются хирургический и лучевой. Брахитерапия представляет собой внутритканевую лучевую терапию, позволяющую при помощи малоинвазивного вмешательства подводить к пораженному органу высокоэффективную дозу облучения. При этом в зависимости от используемого источника различают низко- и высокомощностную брахитерапию. В данной статье отражены основные этапы исторического развития и становления брахитерапии РПЖ как за рубежом, так и в нашей стране. Приводится описание основных методик брахитерапии, применяемых в современной медицинской практике. Даны ссылки на методические рекомендации ведущих мировых сообществ по проведению контактной лучевой терапии при помощи источников излучения низкой мощности дозы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при РПЖ. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения РПЖ. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России. Приведены данные клинических испытаний российских источников
I-125 инициированных ФГБУ НМИРЦ в рамках программы импортозамещения.

Ключевые слова: рак предстательной железы, внутритканевая лучевая терапия, брахитерапия, показания, противопоказания, группы прогноза, объединенные результаты, российские микроисточники I-125.

Для цитирования: Каприн А.Д., Бирюков В.А., Черниченко А.В., Корякин А.В., Поляков В.А., Карякин О.Б., Галкин В.Н., Аполихин О.И., Иванов С.А., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Алексеев Б.Я., Обухов А.А., Лепилина О.Г. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Собственный опыт работы Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России // РМЖ. 2017. №27. С. 2011-2014

Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia
A.D. Kaprin 1 , V.A. Biryukov 2 , A.V. Chernichenko 3 , A.V. Koryakin 4 , V.A. Polyakov 3 , O.B. Karyakin 2 , V.N. Galkin 2 , O.I. Apolikhin 4 , S.A. Ivanov 2 , A.V. Sivkov 4 , V.N. Oschepkov 5 , B.Ya. Alekseev 1 , A.A. Obukhov 2 , O.G. Lepilina 2
1 National Medical Research Radiological Center, Moscow
2 Medical Radiological Research Center named after A.F. Tsyb, branch of National Medical Research Radiological Center, Obninsk
3 Moscow Scientific Oncological Institute named after P.A. Herzen, branch of National Medical Research Radiological Center
4 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin, branch of National Medical Research Radiological Center, Moscow
5 Multifield Clinical Medical Center "Medical City", Tyumen

Currently, the main methods of treatment of localized prostate cancer (PC) are surgery and radiation therapy. Brachytherapy is an interstitial radiation therapy, which allows to bring a highly effective dose of radiation to the affected organ using a minimally invasive intervention. There are low and high dose rate brachytherapy, depending on the source of radiation. This article reflects the main stages of the historical development of PC brachytherapy both abroad and in our country. The description of the main methods of brachytherapy used in modern medical practice is given. Reference is made to the methodological recommendations of the world"s leading communities on the contact radiation therapy with the use of low dose rate radiation sources. The main indications and contraindications to PC brachytherapy are described. Summary data on the effectiveness of the method are presented depending on different groups of the PC course prognosis. For the first time, the combined results of low dose rate brachytherapy received from the branches of the National Medical Research Radiological Center were published. The article provides the data of clinical trials of Russian I-125 sources initiated by National Medical Research Radiological Center within the program of import substitution.

Key words: prostate cancer, interstitial radiation therapy, brachytherapy, indications, contraindications, prognosis groups, combined results, Russian microsources I-125.
For citation: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V. et al. Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia // RMJ. 2017. № 27. P. 2011–2014.

В статье рассмотрена роль внутритканевой лучевой терапии (брахитерапия) рака предстательной железы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения рака предстательной железы. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний мужского населения как в России, так и в мире. Согласно данным Национального Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии НМИРЦ Минздрава России РПЖ занимает 2-е место после рака трахеи, бронхов и легкого в мужской популяции. Следует отметить, что удельный вес больных с I‒II стадией РПЖ, т. е. локализованными формами рака, составляет 52,5% .
На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов основными методами лечения при локализованном РПЖ являются: хирургия (радикальная простатэктомия) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия). Брахитерапия (контактная или внутритканевая лучевая терапия) представляет собой разновидность лучевой терапии, при которой радиоактивный источник излучения имплантируется и оказывает воздействие непосредственно внутри пораженного органа.
Брахитерапия в своем развитии прошла сложный путь взлетов и забвения, насчитывающий более 100 лет. В 1901 г. французский врач дерматолог Danlos воплотил в жизнь предложение известного физика Пьера Кюри, проведя лечение злокачественных новообразований кожи при непосредственном контакте с ними радиоактивным радием. В последующем в 1914 г. Pasteau и Degrais использовали иглы с радием для лечения РПЖ через открытый промежностный доступ. Barringer в 1917 г. выполнил брахитерапию путем широко распространенного в наши дни черескожного трансперинеального доступа.
В 2000 г. впервые в России в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина была проведена низкомощностная брахитерапия РПЖ. Позднее, в 2004 г., в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба впервые в России проведена брахитерапия с использованием стереотаксической 3D-приставки под контролем компьютерного томографа . В настоящее время внутритканевая лучевая терапия при РПЖ активно применяется и развивается во всех филиалах НМИРЦ Минздрава России. В 2016 г. на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба создан Центр брахитерапии, представляющий собой объединение лечебных, научно-методических и образовательных возможностей МРНЦ им. А.Ф. Цыба, использующее диагностические, лечебные и амбулаторно-поликлинические мощности центра, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь в виде проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) опухолей различных локализаций.

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы

Основными видами брахитерапии при РПЖ являются: низкомощностная (выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы, содержащих изотопы I-125, Pd-103, Cs-131, на постоянной основе) и высокомощностная (облучение опухоли происходит за счет временного контакта с тканью предстательной железы источников высокой мощности дозы, содержащих изотопы
Ir-192, Co-60, Cs-137).
Современная низкомощностная брахитерапия при РПЖ с первого применения в 1980-х годах претерпела ряд серьезных изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени, развития компьютерных систем планирования и постимплантационного контроля. Все это существенно улучшило качество выполнения и отдаленные результаты брахитерапии.
При сопоставимых результатах лечения, по сравнению с оперативным вмешательством и дистанционной лучевой терапией, низкомощностная внутритканевая контактная лучевая терапия имеет свои преимущества: значительное сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение числа осложнений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта ‒ и соответственно обеспечивает более высокий уровень качества жизни данной категории больных.

Методика лечения

С 1983 г. основным способом проведения низкодозной брахитерапии в мире является череспромежностная имплантация радиоактивных источников под контролем ультразвука. В России официально зарегистрированы и применяются две методики брахитерапии: под контролем ультразвука и контролем компьютерной томографии .

Показания к применению

При локализованном РПЖ выделяют три прогностические группы, с учетом их характеристик проводится отбор пациентов для различных методов лечения, в т. ч. брахитерапии. Существуют ведущие мировые рекомендации по критериям включения/исключения больных на основании совокупности факторов риска. Основные из них: уровень ПСА, индекс Глисона, стадия Т (местная распространенность процесса). Европейская ассоциация урологов (EAU) считает возможным выполнение брахитерапии у пациентов с благоприятным прогнозом: клиническая стадия Т1–Т2аN0M0, общее значение баллов по шкале Глисона ≤6 (3+3) либо 7 (3+4) менее 33% биоптатов, ПСА ≤10 нг/мл . В рекомендациях Американской ассоциации брахитерапии (ABS) показания для проведения интерстициальной лучевой терапии значительно расширены и позволяют включать пациентов с Т2с, Т3 стадией, суммой баллов по шкале Глисона до 10 и уровнем ПСА до 50 нг/мл . Следует сразу оговориться, что для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом ABS рекомендует проведение комбинированных методов лечения – сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией или гормонотерапией либо мультимодальное лечение, включающее все эти три метода (табл. 1).

Основными противопоказаниями к проведению имплантации микроисточников являются: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, относительными противопоказаниями ‒ наличие простатита, большой размер предстательной железы, заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т. д.), пожилой возраст пациента, выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличие остаточной мочи).
При использовании различных современных методик имплантации трансуректальная резекция в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением в проведении брахитерапии . Hughes S. еt al. в своем исследовании показали, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации, в то же время работа Grann et al. не выявила увеличения гастроинтестинальной токсичности у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении брахитерапии, т. к. переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, в то время как хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики .

Брахитерапия рака предстательной железы в группе благоприятного прогноза

В соответствии с рекомендациями ведущих мировых организаций (ESTRO/EAU/EORTC, ABS) применение брахитерапии в монорежиме показано больным РПЖ с благоприятным прогнозом: ПСА <10нг/мл; индекс Глисона 6 либо 7(3+4) менее 33% биоптатов, стадия Т1с‒Т2а. Стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов является 125 I. Преимущества применения микроисточников 103 Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр.
При анализе данных зарубежных специалистов, проводивших брахитерапию в монорежиме в группе пациентов с низкой степенью риска, 10-летняя выживаемость без роста уровня ПСА составила 87–98% .

Брахитерапия РПЖ в группе промежуточного прогноза

В группе пациентов с промежуточным риском (ПСА >10 нг/мл, или индекс Глисона >7, или Т2b), используя низкомощностную брахитерапию в монорежиме, Blasko et al. отметили 9-летнюю среднюю безрецидивную выживаемость 82% . При этом добавление дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) не повысило показателя выживаемости (84% против 85% соответственно) . В работе Potters et al. 12-летняя беспрогрессивная выживаемость составила 80% как в группе с монотерапией, так и в группе комбинированного лечения . Stone et al. также показали эффективность брахитерапии в монорежиме: 12-летнюю безрецидивную выживаемость 79,2% . В итоге, сопоставив эти работы, можно сделать вывод об отсутствии явных преимуществ комбинации брахитерапии с ДЛТ перед брахитерапией в монорежиме у пациентов с промежуточным прогнозом.

Собственный опыт применения низкомощностной брахитерапии

С 2000 по 2016 г. силами трех филиалов НМИРЦ было выполнено 1187 имплантаций микроисточниками I-125 как под ультразвуковым контролем так и под контролем спиральной компьютерной томографии.
Возраст пациентов, которым была проведена брахитерапия, составил от 47 до 77 лет, в среднем – 60,5 года. Сумма баллов по Глисону варьировала от 6 до 8. Среднее значение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до лечения составило 8,3 нг/мл. Объем предстательной железы перед имплантацией зарегистрирован в пределах 13,0‒91,4 см 3 , в среднем ‒ 35,8 см 3 . Максимальная скорость потока мочи (Q max) в среднем отмечена в пределах 17,8 мл/с. Данные представлены в таблице 2.


Пациенты с благоприятным прогнозом по D’Amico составили 67,9% (806 больных). Пациенты промежуточной группы риска составили 23,2% (275 больных). Доля больных с неблагоприятным прогнозом заболевания составила 8,9% (106 больных). При проведении брахитерапии использовались микроисточники I-125 производства Amersham и Bebig с активностями от 0,2 мКи до 0,65 мКи. Применяемое для имплантации программное обеспечение ‒ VarySeed 7.1, 8,1 и PSID.
Безрецидивная выживаемость, определяемая по данным ПСА, при сроке наблюдения 60 мес. составила 96%.
Из осложнений следует отметить острую задержку мочеиспускания у 13 (1,1%) больных. Эпицистостомия в постимплантационном периоде проведена в 0,4% случаев (5 пациентов). Постлучевой уретрит III степени (RTOG) зарегистрирован у 4-х (0,34%) пациентов. У 3-х (0,25%) больных выявлена стриктура уретры. Явления лучевого ректита II степени (RTOG) отмечены в 0,1% случаев (1 пациент), III степени также в 0,1% случаев (1 пациент).
Таким образом, собственный опыт работы филиалов НМИРЦ показал результаты лечения, сравнимые с данными зарубежных авторов. Число и характер осложнений контактной лучевой терапии оказались ожидаемыми и не достигшими критических значений.
Следует отметить, что основным фактором, ограничивающим широкое применение брахитерапии в России, является высокая цена на микроисточники, производимые иностранными фирмами. В октябре 2015 г. в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре Минздрава России при участии Физико-энергетического института им. А.И. Лейпунского (АО «ГНЦ РФ –ФЭИ» ‒ Госкорпорация Росатом впервые в нашей стране проведено клиническое испытание микроисточников I-125 отечественного производства.
На сегодняшний день 36 больным РПЖ выполнена низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 при стадиях T1‒Т2. Из 36 пациентов было 30 (83,3%) больных низкого онкологического риска по классификации D’Amico и 6 (16,7%) больных с промежуточным онкологическим риском. Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем составил 64,6 года. Уровень ПСА составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, в среднем – 8 нг/мл (стандартное отклонение среднего 3,44). Объем предстательной железы до брахитерапии колебался от 15 см3 до 60 см 3 , в среднем составил 35 см 3 (стандартное отклонение среднего 9,44). Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя – 15,8 мл/с.
Все пациенты перед включением в исследование подписали информированное согласие. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакций и мер по их предупреждению, а также прогноза заболевания.
Пациентам с низким онкологическим риском (30 больных) выполняли низкомощностную брахитерапию отечественными микроисточниками I-125 в монорежиме, при этом cуммарная доза облучения составила 145‒160 Гр. При выполнении низкомощностной брахитерапии нами использовались отечественные источники I-125 двух активностей – 0,55 мКи и 0,35 мКи. Во время процедуры брахитерапии пациентам имплантировали от 40 до 80 микроисточников, в зависимости от объема предстательной железы, среднее количество источников составило 57. Среднее время имплантации составило 85 мин. Длительность пребывания в условиях стационара не превышала 2-х суток, на следующий день после брахитерапии все пациенты выписывались домой.
Пациентам с промежуточным прогнозом (6 больных) проводилась низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией. Хирургическое вмешательство выполнялось за 4‒5 нед. до брахитерапии.
Проведена оценка лечения 36 пациентов, включенных в исследование. Все пациенты находились под наблюдением в филиалах НМИРЦ, где было выполнено лечение. На следующий день после низкомощностной брахитерапии пациентам выполнялась постимплантационная компьютерная томография с целью оценки качества и правильности установки отечественных микроисточников I-125. В дальнейшем повторная контрольная компьютерная томография осуществлялась через 5 нед. после брахитерапии. Было отмечено отсутствие дефектов имплантации микроисточников у наблюдаемых больных. Параллельно, с помощью разработанных в Центре уникальных технологий дозиметрии, проводился контроль безопасности отечественных микроисточников I-125, по данным которого они были признаны безопасными для медперсонала, выполнявшего брахитерапию .
Пациентам, включенным в исследование, регулярно проводился контроль ПСА. Зарегистрировано снижение уровня ПСА через 3, 6 и 12 мес. после имплантации у всех пациентов в среднем на 87% от исходного.
Отмеченные в ходе исследования побочные реакции были ожидаемыми. Наблюдалась дизурия I степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного (2,7%) из 36 пациентов через месяц после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем у больного консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания. Проявлений гастроинтестинальной токсичности среди пролеченных пациентов не зарегистрировано.
В настоящее время продолжено наблюдение за пациентами с целью получения отдаленных результатов лечения с помощью низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125. Необходимо отметить, что полученные в ходе испытаний результаты показывают клиническую эффективность, безопасность и соответствие отечественных микроисточников I-125 международным стандартам низкомощностной брахитерапии.
Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что методика брахитерапии благодаря профессионализму врачей-клиницистов, физиков и ученых-атомщиков продолжает играть значимую роль в лечении такого грозного заболевания, как РПЖ. Созданный на базе НМИРЦ Центр брахитерапии планирует расширить применение внутритканевой лучевой терапии в различных областях онкологии, продолжить традиционные направления научной деятельности Центра с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Москва 2015 .
2. Koutrouvelis P.A. Breakthrouth in Prostate Cancer Treatment. 2006. 114 p.
3. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И. А. Миленин К.Н. и др. Новая медицинская технология: Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2009/218 от 27.07.2009 .
4. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В. и др. Новая медицинская технология: Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2010/180 от 17.05.2010 .
5. Guidelines on Prostate Cancer – European Association of Urology. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
6. American Brachytherapy Society (ABS): Brachytherapy Guidelines https://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/
7. Merrick G., Butler W., Lief J., Dorsey A. Temporal resolution of urinary morbidity following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. 47. Р.121-128.
8. Wallner K., Lee H., Wasserman S., Dattoli M. Low risk of urinary incontinence following prostate brachytherapy in patients with a prior transurethral prostate resection // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. Vol. 37(3). Р.565-569.
9. Hughes S., Wallner K., Merrick G. et al. Preexisting histologic evidence of prostatitis is unrelated to postimplant urinary morbidity // Int J Cancer. 2001. Vol. 96 Suppl. P.79-82.
10. Grann A., Wallner K. Prostate brachytherapy in patients with inflammatory bowel disease // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998. Vol. 40(1). P.135-138.
11. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E. et al. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer // Urology. 2004. Vol. 64(4). P.754-759.
12. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
13. Potters L., Morgenstern C., Calugaru E. et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P.1562-1566.
14. Stone N.N., Stone M.M., Rosenstein B.S. et al. Influence of pretreatment and treatment factors on intermediate to long-term outcome after prostate brachytherapy // J Urol. 2011. Vol. 185(2). P.495-500.
15. Vargas C., Swartz D., Vashi A. et al. Long-term outcomes and prognostic factors in patients treated with intraoperatively planned prostate brachytherapy // Brachytherapy. 2013. Vol. 12. P.120‒125.
16. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylsvester J.E., Cavanagh W. The role of external beam radiotherapy with I-125/Pd-103 brachytherapy for prostate carcinoma // Radiother Oncol. 2000. Vol. 57(3). P.273-278.
17. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10- year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
18. Бирюков В.А., Степаненко В.Ф., Карякин О.Б. и др. Результаты измерения локальных доз облучения медицинского персонала при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками I-125 российского производства. Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Современные проблемы радиационной медицины: от теории к практике». Гомель 2016. С. 47-48 .


Тема 4. Методы лучевой терапии

Контрольные вопросы 1. Дать определение и основную характеристику контактных методов

лучевой терапии.

2. Перечислить основные методы контактной лучевой терапии

3. Дать определение внутриполостных методов лучевой терапии

4. Перечислить виды внутриполостной γ терапии.

6. Дать понятие о внутриполостной β терапии, показания.

7. Дать понятие внутритканевой лучевой терапии, показания.

8. Описать метод внутритканевой γ терапии с использованием радиоактивных игл.

9. Внутритканевая γ терапия гранулами.

10.Внутритканевая γ терапия путём последовательного введения источников (afterloading).

11.Внутритканевая β терапия 12.Радиохирургический способ лечения опухолей, дать определение,

описание.

13.Дать понятие и описание аппликационного метода лучевой терапии, аппликационная γ и β терапия.

14.Близкофокусная рентгентерапия.

15.Метод избирательного накопления изотопов в тканях.

16.Дать понятие дистанционной лучевой терапии.

17.Статическая γ терапия.

18.Дистанционная γ терапия через свинцовую решетку. 19.Дистанционная γ терапия через свинцовый клиновидный фильтр. 20.Дистанционная γ терапия через свинцовую экранирующую диафрагму. 21.Дать характеристику подвижных методов дистанционной γ терапии 22.Ротационная γ терапия.

23.Секторная γ терапия, особенности планирования терапии.

24.Тангенциальное или эксцентрическое секторное облучение.

25.Терапия тормозным излучением высокой энергии.

26.Терапия быстрыми электронами высокой энергии.

27.Лучевая терапия тяжёлыми частицами.

28.Глубокая рентгентерапия.

4.1.Контактные методы лучевой терапии

Лучевая терапия может проводиться при нахождении источника ионизирующего излучения вне тела человека и в этом случае она называется дистанционной, или внутри тела, в таком случае лучевая терапия называется контактной. К контактным относятся следующие методы облучения:

- внутриполостной;

Внутритканевой;

- радиохирургический;

Аппликационный;

- избирательного накопления изотопов;

- близкофокусная рентгентерапия.

Контактные методы характеризуются резким падением величины дозы на ближайшем от источника облучения расстоянии. Поэтому объём облучаемых тканей не может превышать 1,5-2.0 см. Это обстоятельство заставляет сочетать этот метод с дистанционными способами облучения.

4.1.1. Внутриполостные методы облучения.

При ряде злокачественных новообразований (рак прямой кишки, рак шейки матки, рак эндометрия и других полостных органов) источник излучения можно подвести непосредственно в полость органа. Такой метод принято называть внутриполостным. Он может быть применён как самостоятельно, так и в сочетании с дистанционным облучением или оперативным методом лечения. Самостоятельно внутриполостной метод применяют для лечения опухолей, которые не проникают за пределы слизистой оболочки и обладают небольшими размерами (0,5-1,0 см). Возможно использование β или γ излучения для внутриполостного облучения.

4.1.1.1.Внутриполостная γ терапия. Для внутриполостной γ терапии применяются изотопы радия –226, кобальт –60, цезий –137.

Внутриполостная γ терапия может проводиться линейными, объёмными источниками, или по принципу последовательного введения аппликаторов и источников.

Линейный источник представляет собой цилиндр, изготовленный из изотопа, или нитки шаровидных бус, размещённых в одну линию. С целью уменьшения нагрузки на поверхность, источник должен на 0,5-2,0 см отстоять от поверхности. Это достигается путём расположения источника в резиновом зонде, вокруг которого расположен раздутый баллон с воздухом. Общая активность источника-1,8-2,0х10¹ºБк. Дозировка производится путём использования фильтра, меняя расстояние источник – слизистая, изменяя время экспозиции. К положительным характеристикам метода относится быстрое падение величины дозы в направление к оси

источника. Доза и мощность излучения рассчитываются математически. При помощи специальных таблиц.

Внутриполостная γ терапия объёмными источниками обладает более гомогенной характеристикой создаваемого дозного поля. В качестве источника излучения может применяться макросуспензия или взвесь радиоактивных бус Со –60. Бусы изготавливаются из Со-60 и затем гальванически покрываются никелем иди золотом. Покрытие поглощает β излучение.

Орган катетеризруется, после чего длинным пинцетом из контейнера достаётся бусинка на нитке. Бусинка вводится в полость органа индуктором, после чего нитка фиксируется к коже больного лейкопластырем. Больной помещается в «активную» палату. После истечения срока облучения бусинка вынимается потягиванием за нитку, после чего изотоп помещается обратно в контейнер. Расчёт дозы производится по специальным таблицам. Этот метод позволяет сконцентрировать высокую дозу на расстоянии 1-2 см от источника.

Внутриполостная γ терапия макросуспензией Со-60 производят при помощи резиновых баллонов, жидкость внутри которого содержит шарики Со-60 диаметром 2 мм. Макросуспензия изготавливается из желеобразного вязкого раствора, в котором удельный вес шариков примерно равен весу раствора. Резиновый баллон вводится в прямую кишку, после чего баллон присоединяется к аппарату, откуда желеобразная масса вместе с шариками Со-60 поступает в баллон. Расчёт доз производится по таблицам. Дозировка производится по времени, концентрации макросуспензии, объёму вводимой суспензии.

Приведённые выше методики внутриполостного облучения обладают рядом трудно устранимых отрицательных качеств: высокая радиационная опасность источников для персонала, невозможность формирования дозных полей, трудность фиксации источника относительно опухоли, что приводит к серьёзному сужению показаний для их использования, и эти методики рассматриваются только в историческом плане. Эти недостатки можно ликвидировать, при использовании методики с разделённым двухэтапным введением аппликаторов и, затем, изотопа. Методика получила название afterloading. Эта методика широко используется при проведении лучевой терапии рака шейки матки, эндометрия и прямой кишки. В настоящее время в России для лучевой терапии методом afterloading используются аппараты серии «Агат».

Процедура облучения состоит из трёх этапов: введение неактивной системы аппликаторов и фиксация их в месте облучения; рентгенологический контроль правильности введения аппликатора; введение в аппликатор изотопа. После введения аппликатора последний присоединяется к аппарату, откуда при помощи пневматики или тросика подаётся капсула с изотопом. Понятно, что введение изотопа и задача

времени облучения производится автоматически. После окончания облучения источник излучения возвращается в хранилище внутрь аппарата. Дозировку облучения производят по таблицам, доводя суммарную дозу до 50-60 Грей.

4.1.1.2. Внутриполостная β терапия. Для внутриполостной β терапии используют коллоидные растворы золота 198 или йода 90. Область применения ограничена небольшими папилломами не выходящими за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря, при опухолевых выпотах в серозных полостях. Это обусловлено незначительной глубиной проникновения β частиц.

При проведении терапии через катетер специальным шприцом вводится коллоидный раствор Au198 на 3-4 часа. Расчёт доз довольно сложен, однако надо учитывать такие переменные факторы:

- объём мочевого пузыря увеличивается за время лучевой терапии с

50 до 250 мл;

- это влечёт за собой уменьшение концентрации изотопа;

- при растяжении тканей мочевого пузыря истончается стенка, и ранее недоступные для облучения слои становятся доступными.

Отрицательной стороной этого метода является непосредственный контакт изотопа с органами человека и вероятность сброса радиоактивных веществ в канализацию. Внутриполостное облучение может проводиться при непрерывном или фракционном режиме. Доза 50-60 Грей может быть подведена за 8-10 фракций (сеансов) по 4-5 Грей.

4.1.2. Внутритканевые методы терапии

Способ лучевой терапии при котором радиоактивное вещество во время лечения находится внутри ткани опухоли называется внутритканевым. Внутритканевая терапия показана при хорошо отграниченных, небольших по объёму опухолях, расположенных в доступном для манипуляций месте. Перспективно использование внутритканевой терапии в подвижных органах: нижняя губа, мужские и женские половые органы, язык, молочная железа. В качестве источника излучения используются изотопы Co 60, Ra-226, Cs 137, I 125. Внутритканевая лучевая терапия может проводиться при использовании изотопов в виде игл, проволоки или гранул. Основной задачей внутритканевой лучевой терапии является создание равномерного дозного поля.

4.1.2.1. Внутритканевая γ терапия с использованием игл содержащих радиоактивный изотоп. Как правило, игла выполняется из нержавеющей стали, диаметр 1,8 мм, внутри расположен штифт из изотопа кобальта, в хвостовой части иглы имеется отверстие для нитки.

Под местной анестезией стерильные иглы с помощью специального набора инструментов вводят в ткань опухоли и окружающие опухоль ткани. Расстояние между иглами составляет 1 см, слоями. Конфигурация зависит от размеров и формы опухоли. Если опухоль имеет толщину более 1 см то иглы располагаются в 2 или несколько слоёв. Нитка, завязанная на ушке фиксируется на коже, или прошивается за кожу. Правильность стояния источников должно подтверждаться рентгенологически. Больной располагается в «активной» палате. После подведения рассчитанной дозы игла удаляется путём простого потягивания за нить и помещается в хранилище радиоактивных веществ. Дозиметрия производится путём расчётов исходя из активности источника. При этом 2/3 всей дозы должно быть распределено по периферии опухоли, а 1/3 равномерно по всей площади. Расчёт доз для каждого слоя производится отдельно, но при расстоянии между слоями в 1,5, 2,0, 2,5 см происходит увеличение дозы на 25, 40, 50 %. Для жесткости фиксации иглы на коже могут располагаться апликаторы в виде пластин с отверстиями, в которых жестко фиксированы иглы.

К недостаткам метода можно отнести сложность расчёта доз, наличие некротического канала вокруг источника, что приводит к смещению и выпадению источников.

4.1.2.2.Внутритканевая γ терапия гранулами. Для внутритканевой γ терапии используются гранулы Со-60 и Au –198. Этот вид терапии лишен тех недостатков которые присущи для радиоактивных игл. Использование изотопа возможно при изготовлении из него гранул и помещение их в нейлоновые трубочки. Положительной стороной метода является минимальная травматизация тканей. Источником излучения являются гранулы Со-60 покрытые золотом, помещённые в нейлоновые трубочки. Золото и нейлон являются фильтрами для β и вторичного γ излучения. Диаметр гранул составляет 0,7 мм, толщина трубочки 1,3 мм. Чередуя активные и неактивные (алюминий) гранулы, можно добиться любой активности линейного источника. Методика внедрения гранул является радиохирургической манипуляцией, и производится в радиологической операционной. После инфильтрации тканей новокаином, производится прошивание опухоли нейлоновыми трубочками содержащими изотоп. Если опухоль толще 1,5 см, то производится прошивание дополнительным рядом швов. После экспозиции необходимой для получения 60 -70 Грей нить удаляют, а гранулы помещают в хранилище.

Внутритканевая γ терапия гранулами золота –198. У золота –198 основной спектр излучения – β и только 5%- излучения испускается в виде γ излучения. Гранулы диаметром 0,8 мм покрываются для фильтрации β излучения платиной. Учитывая незначительный, всего 2,7 дня, период полураспада, гранулы после имплантации в опухоль при помощи можно не извлекать, а оставлять на всю оставшуюся жизнь.

Оптимальной дозой при проведении лучевой терапии является доза 0,2-0,4 Гр/час, что позволяет за 6-7 дней набрать дозу 60-70 Гр.

Понятно, что эти методики внутритканевой терапии представляют опасность для персонала во время манипуляций и процедуры введения. Это сильно ограничивает их применение.

4.1.2.3. Внутритканевая γ терапия путём последовательного введения источников (afterloading). Методика последовательного введения полого инструмента с последующим заполнением последнего радиоактивным препаратом не нова и впервые была применена ещё в 1903 году. В современном исполнении эта методика выглядит как прошивание опухоли полыми нейлоновыми трубками, с последующим введением в них радиоактивной проволоки. Этим решаются главные задачи терапии: строгая геометрическая локализация трубок и сокращение пребывания персонала под действием ионизирующей радиации.

В современном исполнении эта методика представляет определённый интерес в связи с распространением органосохраняющих операций при раке молочной железы. Основным препятствием для их широкого распространения являются местные рецидивы, которые, в свою очередь обусловлены внутрипртоковому опухолевому компоненту. Выход был найден в сочетании органосохраняющего лечения и местной лучевой терапии. Во время операции производится прошивание краёв и дна раны полыми полимерными трубками. После операции в трубочки вводится источник излучения, обычно проволока или бусы из иридия 192(Ir 192). Полимерные, из силиконовой резины трубочки являются фильтром для β излучения. После получения расчётной дозы источник удаляется, трубки вынимаются. Лучевая терапия на парастернальную клетчатку и надключичные лимфоузлы проводится при с использованием дистанционной лучевой терапии.

4.1.2.4. Внутритканевая β терапия.

Внутритканевая β терапия это метод введения в опухоль жидких радиоактивных веществ. При проведении терапии должны учитываться такие факторы как период полураспада, спектр излучения, биологическая органная тропность, удельная активность, токсичность, пути выведения, период выведения изотопа из организма.

Для внутритканевой терапии используются изотопы с коротким периодом полураспада:

Иттрий (Y 90)

Серебро (Ag 111)

Лютеций (Lu 177)

Прометий (Pm 148)

Наиболее часто используются коллоидные растворы, они не вступают в обменные процессы, а значит не токсичны. Раствор вводится в

опухоль шприцом при помощи инъекции. Создаётся объёмное распределение изотопа по опухоли.

Методика введения: после новокаиновой блокады ровными рядами, через равный интервал, вкалываются иглы в опухоль. Для препятствия вытекания коллоидного раствора иглы вводят со смещением. Инфильтрацию производят по 0,5-0,7мл. коллоидного раствора на 1 см длинны канала. Больной располагается в «активной» палате. Решение об окончании терапии и отсутствии опасности для окружающих производится после контрольной дозиметрии.

Отрицательной стороной этого метода является невозможность создания равномерного распределения изотопа по опухоли, выведение изотопа в окружающую среду, опасность облучения для окружающих, сложность изготовления и транспортировки короткоживущих изотопов.

4.1.2.5. Радиохирургический метод. Одной из разновидностей внутритканевой терапии является интраоперационный или радиохирургический метод. Суть метода состоит в том, что во время операции создаётся доступ к опухоли. Этот метод может применяться при большом объёме опухоли, без видимых отдалённых метастазов. В качестве источника излучения используются или коллоидные растворы изотопов с коротким периодом полураспада, однако возможно использование игл, проволоки или полых трубочек с радиоактивными бусами. Понятно что предпочтение отдаётся методикам использующим короткоживущие изотопы, так как нет необходимости их удалять. Цель такой терапии может быть различная в зависимости от объёма выполняемой операции. При полном удалении опухоли, введение источников излучения в ложе патологического образования направлено на уничтожение клеток опухоли, оставшихся в ране. Однако, операция может использоваться и с целью создания подхода к опухоли чтобы внедрить радиоактивные изотопы. Принципиально, второй вариант радиохирургии практически не применяется в связи с тем, что при использовании УЗИ возможен доступ практически к любому органу без кожных разрезов, при помощи пункции. Отрицательной стороной этого метода является наличие лучевой нагрузки на персонал, в основном во время окончания операции.

4.1.3.Аппликационый метод облучения.

При расположении опухоли на поверхности слизистых оболочек, возможна лучевая терапия поверхностно расположенным источником, расположенным непосредственно на поверхности или в некотором отдалении. Такие методы лучевой терапии называются аппликационными.

4.1.3.1. Аппликационная β терапия. При расположении опухоли в поверхностных (до 4 мм) слоях, возможна лучевая терапия фосфором 32, иттрием 90, таллием 204, прометием 147, стронцием 90, ксеноном 144. Пластины изготавливаются из ионообменных смол в виде пластин различных размеров. Радиоактивное вещество располагается на поверхности в виде пластинки толщиной от 0,1 до 0,35 мм. В аппликаторах максимальная мощность располагается на поверхности, и сам аппликатор не должен превышать площадь опухоли более чем на 3-4 мм.

4.1.3.2. Аппликационная γ терапия применяется в случаях если патологический процесс более 4 мм (2-3 см). Для такой терапии необходимо изготовление муляжа, моделирующего поверхность опухоли. Чаще муляж изготавливают из парафина или пластмассы, контур опухоли очерчивается. После этого внутри этого контура укладывают радиоактивные изотопы. Облучаемая поверхность должна на 1-2 см превышать видимую границу опухоли. Препараты могут располагаться по одной окружности, по окружности и препаратом в центре, в виде концентрических окружностей. Возможно расположение в виде прямоугольника ил какой либо геометрической фигуры в зависимости от формы опухоли. Аппликационная терапия может проводиться непрерывно или в виде фракционного облучения. Суммарная доза 50-60 Грей, при разовой дозе 5-6 грей. Из отрицательных свойств этого вида лучевой терапии – наличие местной реакции в виде мукозита или влажного дерматита. Отрицательной стороной аппликационной лучевой терапии является контакт персонала с ионизирующим излучением в процессе изготовления аппликатора, а кроме того большую проблему представляет сам аппликаор, его утилизация, так как он опасен в связи с наведением вторичного излучения.

4.1.3. Близкофокусная рентгентерапия.

К близкофокусной рентгенотерапии с 1959 года по рекомендации МАГАТЭ относятся все методы лучевой дистанционной терапии с расстоянием источник – поверхность менее 20 – 30 см. Однако, многие исследователи относят к этому виду терапии только те дистанционные методы, которые имеют РИП (растояние источник-поверхность) менее 10 см. Близкофокусная рентгенотерапия отличается от глубокой тем, что генерирующее напряжение на электродах не превышает 60кв, расстояние от источника до поверхности не более 7,5 см, площадь облучения не более

5х5 см. Чаще всего показанием для этого вида лучевой терапии является опухоли кожи и видимых слизистых оболочек (рак, базалиомы).

Основным лучевым компонентом является коротковолновый, который собственно и обеспечивает терапевтический эффект. Длинноволновое или мягкое излучение убирается при помощи алюминиевого или медного фильтра толщиной 3,5 9, 12 мм. Для того, чтобы ввести количественную характеристику для близкофокусной терапии, то есть учитывать спектральную характеристику и различное расстояние от поверхности до источника вводится такое понятие слой половинной дозы. Этим термином обозначается слой ткани по оси основного луча, где доза излучения в 2 раза меньше, чем на его поверхности.

Дозиметрическая подготовка к близкофокусной терапии включает в себя следующие этапы.

- в зависимости от стадии и локализации выбирается кривая половинного поглощения по Шаулю (Chaoul)

- задаётся суммарная поглощённая доза в греях на глубине, соответствующего слою половинного ослабления

- вычисляется глубинная доза и количество сеансов облучения

- определение суммарной дозы (в 2 раза больше очаговой)

- устанавливается разовая поверхностная доза

- вычисляется время облучения.

К отрицательной стороне этого метода можно отнести высокую частоту лучевых реакций. Лучевые реакции при довольно высоких (100-80 Гр) очень часты, однако они зависят от режима фракционирования, то есть чем выше разовая доза, тем раньше и более выражена будет лучевая реакция.

4.1.4. Метод избирательного накопления изотопов в тканях.

При ряде заболеваний опухоль обладает способностью избирательного накопления в ткани определённые химические элементы, в том числе и радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии возможно применение изотопов фосфора (Р - 32), йода (I - 131) и золото (Au - 198).

Радиоактивный фосфор применяется в виде раствора фосфорнокислого натрия (Na2 H P O32 ) применяется при гемобластозах (лимфомы, лейкозы). Вводится в растворе до 740× 10 6 Бк внутривенно1-2 раза в неделю в течении 4-6 недель. Повторные курсы облучения проводятся через 6-7 мес. Пациент в течении 7-8 дней помещается в «активную» палату. Суммарная доза 4000-6000 × 10 6 Бк Выведение изотопа из организма производится в основном через почки. После 7 суток выделяется около 50% изотопа.

Радиоактивное золото применяется в виде коллоидного раствора при лейкозах. Доза составляет 185-370× 10 6 Бк на 1 кг больного, суммарная доза не превышает 1850× 10 6 Бк.

Радиоактивный йод (I-131) применяется как самостоятельный метод лечения при раке щитовидной железы. Клетки рака щитовидной железы сохраняют способность к захвату I-131 даже находясь в отдалённых областях – метастазах. При распространённых формах рака щитовидной железы суммарная доза составляет от 37000× 10 6 до 55000× 10 6 Бк., при неоперабельных формах 18500× 10 6 Бк каждые 2-3 недели до

222000× 10 6 Бк.

4.2. Дистанционные методы лучевой терапии.

Дистанционной терапией по решению МАГАТЭ от 1959 года относят такие виды лучевой терапии, при которых расстояние РИП (расстояние источник-поверхность) более 10 см. Выделяют следующие виды дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований (по И.А. Переслегину и Ю.Х. Саркисяну):

3. Терапия быстрыми электронами А. Статическая Б. Подвижная

4. Рентгенотерапия

А. Статическая Б. Подвижная

4.2.1. Дистанционная γ - терапия.

Главными условиями к источнику для проведения γ терапии является следующие: источник должен обладать высокой энергией γ квантов, иметь большой период полураспада (годы), его получение не должно быть связано со значительными материальными затратами.

Основным источником для γ терапии является Со-60. Размер источника 2× 2 см что удобно для транспортировки изотопа и дозировке лучевой терапии. Активность установки с СО-60 теряет 1,1% активности в месяц, что обусловливает необходимость пересчёта доз 1 раз в 3 месяца.

Основным блоком терапевтической гамма γ является головка аппарата, где внутри свинцового кожуха находится блок изотопа Со-60. В одном месте в кожухе сделано коническое окно, снабжённое затвором из вольфрама. Применение источников большой мощности позволяет быстро проводить сеанс лучевой терапии, однако требует довольно большой толщины стенок кожуха (защиты). Внутри кожуха имеется приспособление для центрации луча.

Лучевая терапия в настоящее время применяется только при злокачественных опухолях. В гинекологической практике она используется в основном при раке тела и шейки матки. Лучевой терапией называют применение с лечебной целью ионизирующих излучений. Источниками этих излучений служат генерирующие их устройства и радиоактивные препараты. К ионизирующим излучениям относятся альфа-, бета-, гамма-лучи, рентгеновские лучи и др.

Источником рентгеновских лучей, которые были открыты в 1895 г. В. К. Рентгеном, является рентгеновская трубка, представляющая собой электровакуумный прибор. Рентгеновские лучи — невидимое глазу электромагнитное излучение с длиной волны в несколько тысяч раз более короткой, чем длина волны видимых лучей. Рентгеновская трубка излучает жесткие лучи, способные проникать в глубь тканей, и более мягкие лучи с большей длиной волны, поглощаемые поверхностными тканями и оказывающие на них (в частности, на кожу) повреждающее влияние.

Источниками а-, 0- и у-лучей является радий и его радиоактивные изотопы. Для лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители и др. Радий испускает лучи, способные проникать в ткани"на различную глубину. Наибольшей проникающей способностью обладают улучи с очень короткой волной, которые чаще всего используются в терапевтических целях. Для того чтобы защитить ткани от воздействия а- и 6-лучей, применяются специальные фильтры, в которые заключают препараты радия. Излучение происходит в процессе распада радия. Однако радий очень стоек, период его полураспада"-- около 1580 лет. Наряду с радием применяют радиоактивные изотопы — кобальт, цезий, радиоактивное золото и др. Период полураспада радиоактивных изотопов короче, однако изготовление их намного дешевле, поэтому они получили широкое распространение.

По методике применения лучевую терапию разделяют на внутриподостную и дистанционную.

Внутриполостная лучевая терапия предусматривает введение источников излучения во влагалище, в канал шейки матки, в полость матки, т. е. подведение их непосредственно к опухоли.

Дистанционная лучевая терапия заключается в наружном облучении, источник излучения находится вне организма больной, на некотором расстоянии от него. Обычно при этом облучается не столько сама опухоль, сколько пути ее регионарного метастазиро-вания.

Если больная получает как внутриполостную, так и дистанционную лучевую терапию, метод называют сочетанной лучевой терапией.

Внутриполостная гамма-терапия. Радий и радиоактивные изотопы применяют при лечении рака шейки матки, рака эндометрия, рака влагалища.

Для подведения препарата непосредственно к опухоли используют специльные приспособления — эндостаты, представляющие собой систему полых металлических трубок, имеющих изгибы (рис. 56). Эндостаты вводят во влагалище (кольпостат) или в полость матки (метрастат). Они устроены таким образом, чтобы обеспечить надежную фиксацию радиоизотопного препарата в определенном положении по отношению к опухоли. Это обеспечивает терапевтический эффект и позволяет избежать лучевого повреждения здоровых окружающих тканей.

В полость матки эндостаты вводят под общим обезболиванием, так как это требует расширения канала шейки матки.

Для радиационной защиты медицинского персонала больную размещают в специальном помещении. После введения и фиксации эндостатов в них вводят источники радиоактивного излучения цилиндрической формы. Современная аппаратура снабжена дистанционным управлением и позволяет вводить радиоактивные препараты автоматически, что обеспечивает защиту медицинского персонала от действия радиации (рис. 57).

В СССР создан гамма-терапевтический аппарат Агат-В, в котором используется радиоактивный кобальт. Время облучения больной в течение 1 сеанса исчисляется минутами. Время лечения зависит от активности источника излучения. При использовании источников низкой активности время сеансов исчисляется часами (24--72 ч), а возможное число сеансов — от 1 до 6.

Для специалистов-радиотерапевтов важно знать не только количество излучения, но и дозу, поглощенную тканями. Расчет поглощенной дозы производят по специальным таблицам. Доза исчисляется в греях. Курс лечения состоит из нескольких (3--5) сеансов облучения с перерывами в 5--6 дней.

Дистанционная лучевая терапия. Для дистанционной лучевой терапии в настоящее время используют высокоэнергетические излучения, получаемые с помощью современных гамма-терапевтических установок, бетатронов и линейных ускорителей. При этом облучаются поля сложной конфигурации, которая зависит от индивидуальных особенностей расположения опухоли, характера ее метастазирования. Размеры полей 4X15 см и 6X18 см. Поглощенная доза излучения, формы полей, время облучения и др. рассчитываются с помощью точных клинических методов с привлечением ЭВМ, так как от этого зависят терапевтический эффект и возможность предупреждения осложнений.

Современные гамма-терапевтические установки («Луч-1», «Рокус» и др.) обеспечивают возможность облучения как в статическом, так и в подвижном 288 режиме, яри котором создается качание ивточника излучения в нескольких плоскостях. Обычно для облучения используют 4 поля (два подвздошных и два крестцовых), что обеспечивает воздействие на зоны распространения опухоли. Облучение проводят ежедневно. Поглощенная доза рассчитывается индивидуально и исчисляется в греях. Осложнения лучевой терапии. Современные методы проведения лучевой терапии и современная аппаратура приводят к постепенному снижению частоты тяжелых форм лучевых осложнений. Наибояее часто такие осложнения встречаются со стороны кишечника, мочевыделительной системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Частота осложнений повышается в случае перенесенных больной операций на органах брюшной полости и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной систем и др. Со стороны кишечника встречаются осложнения в виде энтероколитов, язвенных ректосигмоидитов. Ректит чаще возникает в процессе облучения, а иногда и в более поздние сроки (через 1 --172 года после окончания лечения). Клиническими признаками осложнений со стороны кишечника являются тошнота, метеоризм, боли, учащение стула, примесь крови к калу. В более поздние сроки на почве язвенных ректитов иногда возникают ректо-вагинальные свищи.

Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы, возникающие чаще при внутриполостной лучевой терапии. Самым тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищ-ные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера.

Лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки характерны для дистанционной терапии. Современные условия способствуют высокой концентрации лучей в зоне роста опухоли, и поэтому лучевые ожоги в процессе лечения, как правило, не возникают. Однако возможны поздние лучевые осложнения в виде фиброза кожи и подкожной клетчатки. Клинически реакция кожи выражается в умеренной гиперемии и гипертермии, шелушении, пигментации, появлении мокнущих участков. В более тяжелых случаях наблюдаются атрофия кожи, уменьшение подвижности и эластичности тканей, их уплотнения, язвы.

При лечении лучевых циститов используют сульфаниламиды, антибиотики, нитрофураяы, а. также ннстилляции в мочевой пузырь 40--50 мл 2% раствора, колларгола. При ректите, возникшем после комбинированного лечения, ежедневно вводят в прямую кишку свечи с метацином в течение 1--2 мес, микроклизмы с 60 мл настоя ромашки в течение 1 мес через день, чередуя их с микроклизмами из оливкового или облепи-хового масла, масла шиповника.

Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада опухоли, что сопровождается головной болью, тошнотой, бессонницей. Возможно нарушение функций системы кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

Противопоказания к лучевой терапии:

1) тяжелое общее состояние больной;

2) беременность;

3) поражение опухолью соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

4) миома матки, опухоли яичников;

5)гнойные воспалительные процессы в малом тазу;

6)отдаленные метастазы;

7) пиело- и гломерулоне-фрит;

8) тяжелые формы сахарного диабета;

9) атре-зия и стеноз влагалища, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии.

Лучевая терапия проводится как в специализированных стационарах, так и амбулаторно.

Уход за больными. При проведении многочасовых сеансов облучения (при внутриполостной гамма-терапии) больная должна соблюдать постельный режим. Пища в период лечения должна быть щадящей, легкоусвояемрй, с высокой энергетической ценностью. Очень важно поддерживать у больной веру в успех, лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты. Проводить такие беседы может средний медицинский персонал.

При внутриполостной лучевой терапии нередко требуется применение обезболивающих и спазмолитических средств (морфин, промедол, белладонна) в виде свечей или инъекций. Во время проведения сеанса внутриполостной терапии назначать слабительные или клизмы не следует во избежание смещения препаратов.

Необходимо еледить за общим состоянием больной, температурой тела. Субфебрильная температура бывает обусловлена всасыванием продуктов распада опухоли. Появление высокой температуры тела, сильных болей, перитонеальных явлений иногда служит показанием к прекращению лечения. Этот вопрос решается врачом. В процессе лучевой терапии необходимо контролировать массу тела больной. Повышение ее в процессе лечения и после его окончания является благоприятным прогностическим признаком.

Психическое состояние больной очень важно для успеха лечения, поэтому медицинский персонал должен проявлять по отношению к ней внимание и заботу.