Младшие школьники эпилепсия. Эпилепсия у ребенка: советы воспитателям и учителям
Л. А. Троицкая
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Эпилепсия занимает в структуре неврологических расстройств третье место, а психических заболеваний - четвертое место. Существует много противоречий, связанных с разработкой психиатрических аспектов заболевания, в основном они касаются причин возникновения нарушений психики и изменений личности при эпилепсии. Известно, что связь органического и психиатрического у больных эпилепсией всегда преломляется эндогенными структурами. На основании собственного многолетнего опыта работы в статье представлен анализ некоторых психических нарушений, которые наблюдались у детей с фокальными формами эпилепсии.
FEATURES OF EMOTIONAL SPHERE OF CHILDREN-EPILEPTICS
Epilepsy takes the third place in the structure of neurological deficits and the fourth one in the structure of mental illnesses. There are many contradictions connected with elaboration of psychiatrical aspects of the illness; generally, they touch upon the causes ofmind deficit and personal changes under epilepsy. The connection of organic and psychiatrical aspects among epileptics is known to be refracted by endogenous structures. Basing on her own long-term work experience, the author of the article analyses some psychic disturbances of children with focal forms of epilepsy.
Изменения эмоционального состояния детей больных эпилепсией проявляются с раннего возраста, так как эмоции представляют собой сложные психологические образования, включенные во все виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Одной из важнейших характеристик эмоций является их взаимосвязь с познавательной деятельностью. В любой познавательной деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной и других) эмоции являются мотивирующим, побудительным компонентом, а также контролирующим и регулирующим ее протекания в соответствии с потребностями и задачами, на которые эмоции направлены.
Современная нейропсихология рассматривает эмоциональные явления как сложные системные образования, на которые распространяются все положения о мозговой организации высших психических процессов, разработанные А. Р. Лурия и его школой.
Эмоции как системные образования комплексны, многомерны, обладают многими параметрами и характеристиками (знак, модальность, интенсивность, длительность, степень осознанности, произвольности и др.).
По критерию длительности эмоциональных явлений выделяют: эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование. Эти две категории эмоциональных явлений подчиняются различным закономерностям. Эмоциональные состояния Они отражают глобальное отношение человека к окружающей действительности, к себе самому и связаны с его личностными характерологическими особенностями. Эмоциональное реагирование Это кратковременный эмоциональный ответ на то или иное воздействие, имеющий ситуационный характер.
Значимыми параметрами эмоций являются их знак и интенсивность. Положительные и отрицательные эмоции всегда имеют определенную интенсивность.
Важнейшим аспектом эмоциональных состояний является их осознание и самооценка. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и саморегуляцию, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью произвольной регуляции.
Клинический опыт показывает, что эмоциональные состояния в патологии могут отличаться от нормальных реакций более высокой интенсивностью, длительностью, низкой осознанностью, циклическим характером протекания и тому подобным.
Мозговая организация эмоциональных процессов
Эмоциональные процессы имеют сложную мозговую организацию. По данным различных авторов они представляют собой совокупность корково-подкорковых взаимодействий. К ней относится лимби-ческая система с отделами новой коры (ме-диабазальные отделы лобной и височной коры), коры с эволюционно более старыми формациями (межуточной, старой и древней корой), с гиппокампом, с миндалевидным ядром, подкорковыми узлами больших полушарий, подбугровой областью и гипофизом, зрительным бугром, с сетчатой формацией стволовых отделов мозга. Эти морфологические структуры обеспечивают протекание эмоциональных процессов.
Нейропсихологические и психофизиологические исследования показали преимущественную связь левого полушария головного мозга человека с положительными эмоциями, а правого - с отрицательными. Нарушение адекватной оценки своего состояния, преобладание положительных эмоций отмечено при поражении медиальных отделов правой лобной доли. А при поражении левой лобной доли больной драматизирует оценку своего состояния, усиливает фиксацию на своих отрицательных переживаниях.
Патологические эмоциональные состояния при различных заболеваниях распространяются преимущественно на одну (реже на обе) эмоциональные системы. Отрицательные эмоциональные состояния характеризуются высокой интенсивностью и длительностью основных отрицательных базальных эмоций: горя, печали (депрессии), страха, гнева (агрессия). Положительные эмоциональные состоя-
ния выражаются в интенсивной неадекватности радости (эйфория, мания). Возможна спонтанная циклическая смена отрицательных и положительных эмоциональных состояний.
В настоящее время установлено, что у многих больных со сложными парциальными приступами снижены метаболические процессы в лобно-височных областях в межприступный период. Предполагается, что некоторые поведенческие нарушения могут быть результатом снижения функциональной активности в этих областях, возможно связанного с усилением тормозных механизмов или истощением энергетических запасов нейронов. Гибель нейронов также ассоциируется с гипометаболиз-мом. Если гипометаболизм коррелирует с функциональной гипоактивностью, то изменение поведения в межприступный период может быть результатом структурных нарушений на микро- и макроуровне. Например, Е. ВгоошАеШ и соавторы определили, что депрессия у пациентов со сложными парциальными приступами может коррелировать со снижением метаболизма в лобных долях. Исследователи считают, что аффективные нарушения обусловлены также функциональной гиперактивностью лимбической системы и, возможно, с селективными нарушениями в тормозных нейронах. Такой двусторонний метаболический дефект иногда отмечается при локализации очага эпилептогенной активности в височной доле. Гипометаболизм при сложных парциальных приступах обычно является ипсилатеральным по отношению к эпилептогенному очагу.
При эпилептическом статусе происходит эскалация метаболических расстройств, которые проявляются уже через 5-20 минут после начала поддерживающей эпилептической активности. В силу этого ЭС рассматривается как состояние, ведущее к повреждению мозга, которое в последующем может прогрессировать. Мито-хондриальное отравление приводит к тому, что через 1-2 часа начинается изменение генной экспрессии (С. Г. Ворсанова).
Сопоставляя различные формы эпилепсии, можно только предположить, что при доброкачественной эпилепсии распространение эпилептического возбуждения происходит по нейронным сетям, обеспечивающим сложные физиологические поведенческие акты.
Безусловно, заболевание эпилепсии приводит к недостаточности мозговых структур. А. И. Болдырева и соавторы считают, что при дебюте эпилепсии временное расстройство настроения является результатом функциональных нарушений, а длительность течения заболевания приводит к стойким эмоционально-личностным нарушениям вследствие органического поражения ЦНС.
В литературе можно встретить ряд работ, которые выходят за рамки рассмотрения только клинической обусловленности психических изменений при эпилепсии. В них психические особенности больных эпилепсией соотносят с демографическими, социальными и психологическими факторами.
Другие исследователи рассматривают аффективные нарушения при эпилепсии как отражение степени прогредиентности болезненного процесса и, главным образом, возрастного этапа, в котором началось заболевание. Подтверждаются наблюдения клиницистов начала текущего столетия, что менее глубокие изменения интеллекта и редкость эпилептической деменции имеют место у больных с поздним началом заболевания.
Важность изучения социально-психологических проблем при эпилепсии подчеркивается и в работах зарубежных авторов, исследовавших взаимосвязь между ухудшением состояния больного и наличием социально-психологических трудностей. Рассматривая вопрос о становлении личности ребенка, болеющего эпилепсией, к числу основных факторов авторы относят характеристики личности родителей, взаимоотношения между ними и ребенком, особенности социального окружения.
В проведенном нами исследовании анализ эмоциональных состояний у детей с эпилепсией (223 ребенка в возрасте 11-15 лет) в клинических условиях осуществлялся мето-
дам наблюдения (описание клинической феноменологии) и явился основанием для постановки диагноза. Кроме того, оценка поведенческих и личностных особенностей детей с эпилепсией была проведена в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
Поведенческие нарушения и эмоциональные расстройства отмечались у 30% детей с различными формами эпилепсии уже в раннем возрасте. Они могли возникать как во время самого приступа, так и в межприс-тупном периоде; при парциальной эпилепсии эти нарушения могли наблюдаться как предвестники приступа. Характер аффективных расстройств в виде тревожности, ассоциированное чувство страха могли возникать в виде ауры простых парциальных приступов, психологической реакции на появление других предвестников приступов (страх перед ожидаемым приступом), а также в постприступном и межприступном периодах в виде панических атак. У 10-15% детей с парциальными эпилептическими приступами аура представлялась в ощущении чувства страха. Наиболее часто тревожность и страх возникали при локализации эпилептиформной активности в пере-днемедиальных отделах височной доли; у 2% детей очаг эпиактивности располагался в поясничной извилине. Выраженность ощущений варьировала от легкой нервозности до выраженного чувства ужаса.
Постприступный страх или тревожность у ряда больных наблюдились в течение нескольких часов или дней. Обычно это отмечалось после серии сложных парциальных приступов.
Страх и тревожность в межприступном периоде были присуще детям с парциальными формами эпилепсии с локализацией эпилептогенного очага в лимбической области, также у больных с первично-генерализованной формой эпилепсии. У 3% детей с ювенильной миоклонической эпилепсией наблюдались панические атаки.
Сведения о частоте агрессивного поведения среди больных эпилепсией крайне противоречивы.
В нашем исследовании агрессивное поведение чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек. В связи с этим необходимо учитывать факторы риска его появления, которые могут определяться задолго до дебюта приступа. Агрессивное поведение могло быть обусловлено социальными причинами: низким социально-экономическим уровнем, жестоким обращением с ребенком и другими факторами. У 8% наших пациентов агрессивное поведение наблюдалось уже в раннем детстве до дебюта приступов, и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными нарушениями и терапией барбитуратами. Агрессию мы могли видеть перед приступом, в момент приступа и межприступном периоде. В продромальном периоде у детей появлялась раздражительность или вербальная агрессия. Во время приступа агрессия наблюдалась крайне редко. Агрессия в межприступный период чаще встречалась у детей с локусом эпиактивности в височных отделах головного мозга. Агрессия также могла возникнуть у детей при развитии постприступного психоза. В основе развития психозов, по мнению ряда авторов, лежат эпилептические нарушения деятельности нейронов в основном в лимбических структурах, связанных с регуляцией эмоций, мотивации, сложных автоматических форм поведения.
Психозы наиболее характерны для позднего подросткового периода или раннего молодого, они наблюдаются при длительном анамнезе парциальных припадков, обычно трудно поддающихся лечению, что, в свою очередь, связано с политерапией, с нарушением режима лечения, несанкционированной его отменой. Потенциирую-щим психические расстройства фактором является семейное неблагополучие, низкая самооценка, социальная депривация.
По отношению к припадкам психозы условно разделяются на иктальные, постик-тальные и интериктальные. Среди обследованных детей-подростков только у 6 пациентов мы наблюдали остро развивающийся
психоз с тяжелым нарушением поведения и когнитивными расстройствами. Руслан Т., 15 лет, с огнестрельным ранением в голову, житель Чечни. Диагноз: посттравматическая эпилепсия с комплексными парциальными припадками с психическими симптомами и автоматизмами с височно-долевой медиобазальной локализацией фокуса. Наблюдался в отделении эпилептологии (зав. отд. С. Айвазян) ЦНПП в течение 3 лет. У юноши имелись эпизоды спутанности сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения когнитивных функций, утрата приобретенных школьных знаний: аг-рамматизмы, акалькулия, нарушения памяти. В развитой фазе наблюдалось выраженное аффективное сопровождение, с отсутствием критики своего состояния.
Татьяна И., 16 лет, из Рязани, неоднократно поступала в клинику с диагнозом: идиопатическая парциальная височно-до-левая эпилепсия и эпилептический психоз, характеризующийся неукротимым опасным поведением бегства и агрессии. Она постоянно убегала из дома, была дезориентирована во времени, месте и обстановке. Она на три дня пропала в Москве из клиники. На события, происходившие во время психоза, - частичная или полная амнезия.
При динамическом наблюдении за детьми с эпилепсией были отмечены индивидуальные особенности характера, развившиеся вследствие болезни (длительности и тяжести течения), социального окружения, степени адаптации.
Неспецифическая психопатологическая симптоматика нередко сочеталась с очаговым поражением головного мозга и с соответствующими неврологическими и психическими расстройствами. У детей с легким течением заболевания был установлен ведущий синдром - психоорганический (органический, энцефалопатический) - состояние достаточно стабильной психической слабости, выражающееся в повышенной истощаемости, эмоциональной лабильности, неустойчивости произвольного внимания и других проявлениях астении.
Важной характерологической особенностью детей с эпилепсией является инфантилизм. Психическая незрелость этой группы детей проявлялась в виде повышенной внушаемости, подозрительности, боязливого и недоверчивого отношения к новым лицам и обстоятельствам, неустойчивость интересов и отвлекаемость. В поведении некоторых больных отсутствовали последовательность и целеустремленность. Отмечалась низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям.
В группе детей с более тяжелым и длительным течением заболевания имелись психопатоподобные расстройства, грубые нарушения мнестических и интеллектуальных процессов, нарастающая психическая беспомощность вплоть до слабоумия.
При соотнесении этих расстройств с соответствующими мозговыми структурами была определена топическая локализация этого синдрома (с ранжированием по вкладу мозговых зон, инициирующих соответствующие симптомы).
Сопоставление результатов обследования у детей в каждой из групп позволило выявить параметры, характеризующие состояние тех звеньев эмоциональной сферы, которые дефицитарны.
У детей с фокусом эпиактивности левой лобной области наблюдались расстройства поведения в виде повышенной возбудимости, раздражительности, наличием невротических реакций и аффективных взрывов с приступами гневливости, завершающиеся слезливостью и беспомощностью, апатией и безразличием; снижением критического отношения к себе. У детей с нормальным умственным развитием гиперактивность была следствием нарушения произвольной регуляции деятельности, отсутствием контроля и самоконтроля, т. е. выпадения регуляторного компонента эмоций.
При поражении правой лобной области эмоциональный фон настроения этих детей был повышен, наблюдалась прямодушная восторженность, эйфория. У детей с за-
держкой психического и умственного развития - дисфория, эпизодические немотивированные состояния в виде смешливости, нечувствительности к объективной реальности, отсутствии самоконтроля. При локализации эпилептиформной активности в височных отделах в облике детей появлялась неряшливость и дурашливость. Кроме того, у детей этой группы присутствовали страхи, (боязнь темноты, передвижения на транспорте, в лифте и другие).
При локализации эпилептиформной активности в задних отделах головного мозга эмоциональный фон настроений детей был амбивалентным. В какой-то момент жизни (временной отрезок: в течение часа или суток) у детей наблюдалась «озадаченное» выражение лица с развитием «растерянности». Затем они «впадали» в задумчивое состояние, погружаясь «в себя». А в другой момент они становились возбудимыми, расторможенными, неуправляемыми.
Нами было выделено два типа психопатического развития личности у детей с фокусом эпиактивности в лобно-височных областях мозга: аффективно-неустойчивый и психастенический.
Для аффективно-неустойчивых психопатических детей с эпилепсией было характерно: раздражительность, гневливость, агрессивность в эмоциональных реакциях, действиях, речевых высказываниях. Наличие стереотипов (сосание пальцев, карандашей, кусание ногтей).
Психастенические дети отличались повышенной застенчивостью, обидчивостью, впечатлительностью, у них было развито формальное чувство долга.
В ходе динамического наблюдения за детьми отмеченные эмоциональные расстройства и особенности поведения могут быть следствием не только эпилептического процесса, так как на формирование и развитие личности ребенка оказывают значительное влияние наследственные и социальные факторы (воспитание, образование, семья).
5.3.2. Проявления эпилепсии в детском возрасте
Эпилепсия (греч. επιληψία epilēpsía , от epilambánō – схватываю, нападаю) – одно из наиболее распространённых неврологических заболеваний человека.
Эпилепсия проявляется в приступообразно возникающих и повторяющихся болезненных нервно-психических состояниях – припадках, преимущественно судорожных, с потерей сознания, а также в постепенном изменении личности, появлении таких свойств, как «вязкость» мышления, гневливость, злопамятность. Это одна из распространенных болезней, которой страдает от 0,5 до 1 % населения. Начинается чаще до 15 лет.
Последствия заболевания в детском возрасте особенно неблагоприятны, что связано с незрелостью защитных механизмов и с тормозящим влиянием патологического процесса на развитие психики ребенка.
Почти в 50 % случаев эпилепсия приводит к инвалидности. Однако многие больные способны продолжать трудовую деятельность, адаптироваться в обществе и семье.
Расстройство психики при эпилепсии имеет следующие черты:
- «вязкость», инертность внимания и мышления. Больной становится тугодумом, ему трудно переключаться с одного вида деятельности на другой;
Компенсаторно развивается сверхаккуратность, педантичность, доходящая до мнительной мелочности. С одной стороны, эти черты позволяют скомпенсировать недостатки переключаемости внимания, с другой – привносят своеобразие в деятельность и межличностные отношения;
С течением болезни может проявиться сужение круга интересов, обеднение потребностей, упадок памяти, нарушение мышления (вплоть до слабоумия, которое в данном случае имеет форму эпилептической деменции);
Социально-тяжелым последствием эпилепсии могут стать особенности проявлений эмоций у эпилептика. Эмоции проявляются по закону «всё или ничего»: долгое сдерживание раздражения, недовольства, гнева внезапно переходит в резкую вспышку гнева, ярости, агрессии. Эти качества проявлений эмоций также связаны с трудностью переключения, неравномерностью процессов возбуждения и торможения.
5.4. Дети школьной «группы риска»
Наряду с редкими, но тяжелыми случаями глубокой психологической патологии, среди школьников выделяются дети, имеющие относительно легкие нервно-психические нарушения. Их принято объединять в «группу риска». Несмотря на то, что формальный показатель развития – уровень эффективности ведущей деятельности – у детей школьной «группы риска» не отличается от среднестатистического, их психическое развитие имеет свои особенности. Если не учитывать влияние перенесенных нервно-психических нарушений в работе с таким ребенком, многократно возрастает риск его социально-психологической дезадаптации.
5.4.1. Синдром дефицита внимания и гиперактивности
По данным эпидемиологических исследований, частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) среди детей дошкольного и школьного возрастов составляет 4,0–9,5%, при этом СДВГ преобладает среди мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ в среднем составляет 5:1.
Формирование концепции СДВГ происходило в тесной связи с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия локальных поражений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. СДВГ – один из вариантов ММД, картину которого определяют неуместная, не соответствующая ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, сопутствующие нарушения поведения, трудности обучения, слабая успеваемость в школе, заниженная самооценка. Симптомы СДВГ выявляются в возрасте до 7 лет, обычно – начиная с четырехлетнего возраста.
Проявления СДВГ могут быть распределены на три основные группы: нарушения внимания, признаки импульсивности и гиперактивности, а также симптомы статико-локомоторной недостаточности.
К нарушениям внимания относятся трудности его удерживания – ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца, снижение избирательности внимания и неспособность надолго сосредоточиться на определенной деятельности, выраженная отвлекаемость с неусидчивостью, частыми переключениями с одного задания на другое, постоянным забыванием того, что нужно сделать и т.п. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи.
Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав; в классе во время уроков выкрикивает ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встает со своего места; перебивает других, вмешивается в разговор или работу находящихся рядом детей или взрослых; бывает не в состоянии ждать своей очереди; в играх и во время занятий без специального умысла может совершать необдуманные поступки – например, ввязываться в драки, выбегать на проезжую часть дороги.
Двигательная расторможенность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то залезть. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей требованиям конкретной обстановки. Следует отметить, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства.
Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере, у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений , несформированность мелкой моторики и праксиса (сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоения навыков рисования и письма). Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма.
Как правило, возникновение симптомов СДВГ или их нарастание приурочены к началу посещения детского сада (в возрасте 3–4 лет ) или школы (6–7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью центральной нервной системы ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми в условиях возрастания физических и психических нагрузок.
Следует отметить, что максимальная выраженность проявлений СДВГ совпадает с критическими периодами психоречевого развития . К первому периоду относят возраст 1–2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и начинается формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3 года – у ребенка увеличивается запас используемых слов, совершенствуется связная фразовая речь, активно развиваются внимание и память. Третий критический период относится к возрасту 6–7 лет и совпадает с началом становления письменной речи, навыков чтения и письма. В этом возрасте для детей с СДВГ характерны трудности формирования школьных навыков и проблемы поведения.
Таким образом, если в дошкольном возрасте у детей с СВДГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, могут наблюдаться нарушения развития речи, то у школьников с СДВГ на первый план выступают трудности в учебе и поведении . Инфантильность и импульсивность поведения приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.
К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается или исчезает . Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможно нарастание нарушений поведения , агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение успеваемости. Подросткам с СДВГ свойственны «бунтарский дух», отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии. У многих проявляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Нередко подростки с СДВГ совершают антисоциальные действия. В связи с этим усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию СДВГ, сведение к минимуму действия факторов, усугубляющих проявления СДВГ и способных трансформировать их из «минимальных» в весьма драматичные. Это особенно важно в связи с тем, что, по некоторым данным, когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70 % подростков и более чем у 50 % взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ.
Известно, что в основе развития многих случаев СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в период беременности и родов (то есть пре- и перинатальные патологические факторы), приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза ЦНС. Другой важной причиной СДВГ является наследственная предрасположенность .
Диагностическими проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности считаются следующие: ребенок не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе; с трудом поддерживает внимание в работе и игре; не слушает то, что ему говорят; не в состоянии следовать инструкциям; не может организовать игру или деятельность; имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания; часто теряет вещи; часто и легко отвлекается; бывает забывчив.
Прошло более 100 лет с того времени, как были даны классические описания изменений личности при эпилепсии, но за эти годы мало что изменилось в семиотике (характеристике) признаков, определяющих понятие “эпилептическая личность”. По-прежнему абсолютизируется церебральная детерминированность (обусловленность) таких черт эпилептической личности, как педантизм (аккуратность), аффективная ригидность (застреваемость), тугоподвижность мышления и обстоятельность, склонность к дисфориям и импульсивным действиям, злопамятность. С другой стороны, оценка большинства пограничных (невротических) расстройств как вторично-реактивных, обусловленных реакцией пациента на свою болезнь и связанные с нею социальные ограничения, остается весьма односторонней.
По мнению E.Kraepelin, только присутствие специфических для эпилепсии изменений личности позволяет решить вопрос о нозологической принадлежности болезни.
В учебнике E.Kraepelin эпилепсия обсуждается в разделе “Общие неврозы”. Согласно его определениям, личностные изменения при эпилепсии включают замедленность мышления, нарушения памяти, сужение интересов, эгоцентризм, склонность к религиозности и частым нарушениям в аффективной сфере, с колебаниями от экстатического до гневливо-раздраженного поведения.
Относительно зависимости особенностей личности от формы болезни данные литературы немногочисленны.
По мнению Devinsky, при ювенильной миоклонической эпилепсии чаще встречаются такие черты личности, как безответственность, вспыльчивость, раздражительность, любовь к преувеличениям, склонность к богемному образу жизни, в то время как пациенты, страдающие абсансами, обычно не имеют как интеллектуальных, так и личностных нарушений. Однако специфичность поведения в рамках личностных изменений при эпилепсии остается спорной. По данным Bear и Fedio (Devinsky), при височной эпилепсии пациент чаще обнаруживает отсутствие чувства юмора, обстоятельность, зависимость, легкость формирования чувства безысходности.
Пациенты с правосторонней височной эпилепсией проявляют больше эмоциональных черт, демонстрируют “блеск” своей личности, тогда как больные с левосторонним фокусом имеют больше идеаторных особенностей и характеризуются тусклостью “самовыражения”.
Среди других личностных проявлений, свойственных больным эпилепсией, наблюдается гиперграфия, впервые описанная Maxman и Geschwind (Devinsky) при височной эпилепсии. Эта склонность может доходить до компульсивного стремления что-либо писать, при этом характерны чрезвычайная детализация отдельных фраз, наличие большого количества вводных слов, пояснений. Нередко тексты отражают философские, религиозные, социальные и другие темы.
Что касается особенностей сексуального поведения, то чаще ссылаются на снижение сексуального влечения. По мнению ряда авторов, гипосексуальность включает снижение либидо, случаи импотенции встречаются приблизительно у половины больных с височной эпилепсией. Показано, что сексуальная активность может возрастать вследствие успешного контроля над припадками (медикаментозного или с помощью височной лобэктомии). У некоторых пациентов после лобэктомии развивается отчетливая гиперсексуальность, подобная синдрому Клювера-Бьюси.
Описано девиантное сексуальное поведение в интеринтальном периоде при височной эпилепсии в форме эксгибиционизма, трансвертизма, фетишизма и др.
По мнению Devinsky, вязкость более распространена среди пациентов с височной эпилепсией (при левосторонней локализации эпилептического фокуса). Этот признак связывают с комплексом изменений высших психических функций, в том числе ослаблением речевых возможностей (“лингвистическое” ослабление), брадипсихией, психологической зависимостью и др. Определенную роль в избыточной контактности играют и механизмы избегания у больных с аффективными нарушениями (тревога, страх и т.д.).
О склонности больных эпилепсией к религиозности известно со средних веков. Описываются случаи аур с религиозным содержанием, а также эпилептические психозы с религиозной тематикой. Однако многие авторы считают, что частота особой религиозности больных, страдающих эпилепсией, не доказательна.
Между тем в результате воздействия целого ряда биологических (в первую очередь лекарственных) факторов и социальных изменений имеет место патоморфоз клиники и течения эпилепсии, в том числе на уровне личностного реагирования, с атипией клинических проявлений болезни. Часты стертые, латентные признаки, полиморфизм припадков с абортивными пароксизмальными синдромами, сопутствующими нарушению поведения, обусловленные как болезнью, так и лекарственными и другими факторами. Как показывает опыт клиники эпилепсии Московского НИИ психиатрии, где проводилось динамическое наблюдение 1240 больных эпилепсией, госпитализированных на протяжении 1992-1996 гг., эпилептическая феноменология личности выходит далеко за рамки классических признаков снижения ряда психических функций или заострения отдельных характерологических особенностей.
Необходимо отличать снижение, т.е. собственно дефицитарные симптомы, от более богато представленных проявлений деформации личности: появления ряда новых качеств и особенностей поведения, обусловленных компенсаторными (резервными) механизмами.
К примеру в процессе адаптации при длительном течении болезни у части пациентов, ранее отличавшихся психастеническими чертами, компенсация идет по пути заострения ряда гиперсоциальных признаков, формирующихся на фоне таких черт характера, как повышенное чувство справедливости, ущербность, сенситивность, ригидность и др.
В других случаях у пациентов, в преморбидном статусе которых наличествовали черты эксплозивности, возбудимости, собственной переоценки на гипертимном фоне, в последующем в связи с частыми припадками при терапевтически резистентных формах эпилепсии проявлялись ранее несвойственные им черты обидчивости, повышенной мнительности с навязчивыми опасениями тяжелых последствий болезни и постепенным формированием обсессивно-фобических проявлений и аффективных (депрессивных) расстройств, т.е. формировались ипохондрические черты, включая ипохондрическое развитие личности.
Это ставит под сомнение утвердившееся положение о линейной зависимости тяжести личностных изменений, в основном нарастания дефицитарных расстройств, от длительности и характера течения эпилепсии.
Нарушения психики у детей больных эпилепсией касаются как личности в целом, так и многих отдельных сторон психической деятельности: интеллекта, памяти, мышления, эмоциональной сферы, поведения и черт характера. Они могут быть пароксизмальными, периодическими и перманентными.
Пароксизмальные нарушения тесно связанны непосредственно с эпилептическими припадками и составляют при этом либо основу их семиологии, либо проявляются в определенной фазе припадка, либо в послеприступном состоянии. Частота этих нарушений обычно не приводится в литературе, однако вероятно, что они имеются у большинства больных эпилепсией, кроме наблюдений с некоторыми вариантами простых парциальных припадков.
Нарушения психики периодического характера встречается значительно реже. У детей больных эпилепсией их наблюдают с частотой от 3% до 50%. К периодическим нарушениям психики относятся дистимии, дисфории и психозы. Последние относятся к компетенции психиатра и описаны в соответствующей литературе [Абрамович Г.А., Харитонов Р.А., 1979 и др.]. В настоящем издании, ограниченном преимущественно неврологическими аспектами эпилепсии, можно лишь отметить, что эпилептические психозы встречаются у меньшинства больных, клинические проявления их весьма разнообразны - от ипохондричности, переживания тревоги и страха - до психомоторного возбуждения, агрессивности и импульсивного нелепого поведения. Они могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и недель.
Среди перманентных нарушений психики традиционно выделяют специфические (типичные для эпилепсии) и неспецифические (нетипичные). Типичные перманентные нарушения психики у детей обнаруживают в среднем у 20% больных, нетипичные (невротического, неврозоподобного типа) - у 40%, глубокое и тотальное нарушение всех психических функций- до 15% и полную сохранность психических функций- до 25% больных.
При прогрессирующем течении заболевания нарушения психики специфического типа могут быть представлены тремя основными синдромами: эмоционально-волевыми нарушениями, интелектуально-мнестическими расстройствами и специфическими изменениями личности, которые профессионально и наиболее полно излагаются в соответствующих руководствах по психиатрии и по эпилепсии у взрослых.
У детей больных эпилепсией изменения психики становятся сравнимыми с названными выше преимущественно со школьного возраста, а в дошкольном и раннем возрасте их выявить труднее. Чаще у таких больных имеет место задержка, остановка или регресс психомоторного развития.
Нельзя однако не отметить, что еще в 1975 году комитет экспертов ВОЗ по эпилепсии подверг сомнению факт специфичности данных нарушений психики только для эпилепсии, дезавуировал и не рекомендовал к применению термины «эпилептическая», «эпилептоидная» личность, «эпилептическое поведение», «эпилептическая конституция». Оказалось, что изменения психики, ранее считавшиеся специфическими для эпилепсии наблюдаются и при других заболеваниях мозга, и не только при эпилептических припадках, но и без таковых. В настоящее время расстройства психики у больных эпилепсией рассматриваются как самостоятельный синдром, выраженность которого обусловлена рядом факторов: локализацией и распространенностью эпилептогенного очага, возрастом начала и продолжительностью заболевания, характером и частотой припадков, наследственным фактором, особенностями преморбидного состояния психики, условиями воспитания и др.
У 40% детей больных эпилепсией перманентные нарушения психики носят неспецифический характер. В поведении этих детей господствуют две тенденции. Так, у части больных доминируют астенические проявления. Дети жалуются на повышенную утомляемость при обычных нагрузках, головные боли, нарушения сна. В поведении отмечаются полярность эмоций, необоснованное упрямство, плаксивость и пр. У других больных преобладает психомоторная расторможенность, гиперактивность, непоседливость, трудная управляемость поведением, отсутствие дневного засыпания с раннего возраста и др.
На материале собственных наблюдений изменения психики специфического характера, сравнимые с таковыми у взрослых больных эпилепсией выявлены у 20% больных, нарушения поведения и психики невротического типа - у 52%, задержка психического развития имела место у 6% и у 22% больных эпилепсией состояние психики соответствовало возрасту здорового ребенка.
С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по эпилептическому типу - это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то есть приступы расстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости).
Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается карикатурный педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупая сдержанность в жестикуляции.
1. Нарушение динамики психической дятельностисти
2. Снижение уровня познания
3. Нарушение личности.
1) Нарушения динамики (работоспособности): замедленность во всех процессах.
Очень замедленная реакция при ассоциациях, латентные паузы. Инертность, проявляется в появлении повторов при выполнении задания на ассоциации. Детализированность, обстоятельность психической деятельности. Не истощаются, практически не устают. В экспериментете на присыщаемость - нет новых мотивов в силу не присыщаемости деятельностью. Поэтому им рекомендуются виды деятельности, связанные с точностью и аккуратностью.
2) Нарушение памяти: резко снижена способность запоминания (воспроизводят 4-6 слов). По методике пиктограмм - не точно воспроизводит словосочетания. Ракурс активности смещается с запоминания на рисование.
Нарушение мышления: в первую очередь снижение уровня обобщения. Вычленение признака предметов, по которым они классифицируются не возможно. Руководствуются только ситуативными признаками или личными вкусами. Понимание смысла пословиц и поговорок тоже снижено. Наблюдаются: амнестические западения (забывание названия предметов), темп замедлен, в речи - обилие уменьшительно-ласкательных суффиксов. Мышление эпилептиков очень обстоятельно, часто наблюдается резонерство, (обнаруживает, что несостоятелен и компенсирует этим свои возможности - поучения о том, как надо).
Нарушения внимания: сужение объема внимания. Это отражается на трудностях усвоения инструкции.
3). Нарушения личности: особенности личности компенсаторные. Ласковый, нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный, злопамятный, высокий уровень эгоцентризма, педантичны, льстивы, слащавы. Есть базовые особенности которые опираются на нарушения мозга - дисфория. Дети - аутсайдеры - от них отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и берут качеством - аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать свою деятельность.
Рано или поздно наступающие слабоумие, сужение перспективы жизни: они не планируют, а живут от припадка до припадка. Они инфантильны в силу ограниченности в действиях со стороны родителей и близких. Инвалидизируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями. Чем ранее заболевает ребёнок, тем тяжелее протекание болезни. Помощь психотерапевта - на уровне диагностики.
Интересные данные по вопросу изменения психики при эпилепсии излагаются в работе В.В. Ковалёва «Психиатрия детского возраста». Он подчёркивает, что наиболее типичным изменением псикики считается полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности «застревать» на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и аффективной взрывчатости (эксплозивности), импульсивности с большой силой аффективного разряда -- с другой. Характерными чертами личности больных эпилепсией являются также эгоцентризм с концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, аккуратность, доходящая до педантизма, гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность, сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия к другим лицам (например, к старшим, к лицам, от которых больной зависит). По мнению Г. Е. Сухаревой, детям, больным эпилепсией (особенно эндогенной формой), свойственны патологические изменения глубинных слоев психики: сферы инстинктов и влечений (повышенный инстинкт самоохранения, повышение влечений, с чем связаны жестокость, агрессивность, а иногда повышенная сексуальность) и темперамента (замедленный темп психических процессов, преобладание хмурого, угрюмого настроения).
Менее специфичными в клинической картине стойких изменений психики при эпилепсии являются нарушения интеллектуально-миестических функций: замедленность и туго подвижность мышления (брадифрения), его персеверативность, склонность к детализации, снижение памяти и т. д. Описанные изменения, более или менее специфичные для эпилепсии взрослых и старших подростков, в детском возрасте ветречаются далеко не всегда, а если и имеются, то часто имеют стертый характер. С несколько большим постоянством при эпилепсии у детей школьного возраста встречается аффективная биполярность. По данным В. К. Каубиша, типичные для эпилепсии изменения психики наблюдаются только у 20% больных детей, тогда как в 39% изменения психики нетипичны и включают лишь отдельные не резко выраженные черты (некоторая замедленность и затрудненная переключаемость интеллектуальных процессов, упрямство, застревание на отрицательных эмоциональных переживаниях). Среди остальных детей с эпилепсией в 14% обнаруживаются явления органической деменции, а 26% детей не имеют каких-либо болезненных изменений психики. Следует, однако, отметить, что, несмотря на несомненный интерес, который представляют эти данные, окончательная оценка их значения требует учета ряда дополнительных факторов, таких, как длительность заболевания, этап динамики, степень прогредиентности, преобладающий тип пароксизмов и др.
Безусловно, в начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудиментарный и нечеткий характер. Известно, что изменения характера и ряд других «эпилептических радикалов» личности нарастают по мере прогрессирования заболевания Важное значение для оценки характера изменений психики имеет учет возрастного фактора. Исследованиями С. 3. Галацкой и К. А. Новлянской показано, что у больных эпилепсией детей дошкольного и младшего школьного возраста психические нарушения в межпароксизмальных периодах часто типичны: редко наблюдается аффективная вязкость, льстивость, угодливость, не отмечается такая черта, как повышенный "педантизм, на первый план выступают двигательная расторможенность, повышенная аффективная возбудимость с неустойчивостью аффекта. Вместо аффективной биполярности отмечается своеобразная контрастность в психомоторике в виде сочетания медлительности, тяжеловесности, плохой переключаемое движений (особенно тонких) с импульсивностью, склонностью к бурным двигательным разрядам. Одним из проявлений инертности и плохой переключаемости историки являются речевые расстройства в виде некоторой смазанности речи, нечеткости артикуляции и монотонности голоса. Рано обнаруживаются хмурый фон настроения, недоверчивость, недовольство действиями окружающих, злобность, иногда жестокость, повышенное сексуальное влечение, выражающееся в мастурбации, а также стремлении обнимать, целовать взрослых, тискать. Детей, т. е. преимущественно нарушения темперамента, инстинктов и влечений.
Вместе с тем в некоторых случаях еще в дошкольном возрасте четко выявляются такие «типично эпилептические» черты личности, как аффективная вязкость и обусловленные ею злопамятность, мстительность, выраженный эгоцентризм проявляющийся в чрезмерном себялюбии, собственничестве жадности, а также аккуратность, стремление наводить порядок, жаловаться на других детей. Известно, что в ряде случаев эпилепсии, в том числе у детей, особенно при наличии семейной отягощенное этим заболеванием, типичные эмоционально-волевые особенности личности наблюдаются задолго до манифестации заболевания, выражаясь в форме так называемых эпилептоидных черт характера (эпилептоидии) или эпилептоидной психопатии. Наиболее типичные эпилептические изменения личности у больных обнаруживаются при «височной» эпилепсии с локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли.
Приведенные многочисленные данные литературы, а также повседневный клинический опыт психиатров наглядно, свидетельствуют о том, что наличие специфических изменений личности, возникающих на том или ином этапе динамики эпилепсии не только у взрослых больных, но и у детей, клиническая реальность и принципиально важный критерий диагностики эпилепсии. Необходимость особо подчеркнуть это положение связана с проявляющейся в настоящее время среди эпилептологов ряда западных стран тенденцией отрицать качественную специфику изменений личности при эпилепсии. Такая точка зрения, находящаяся в противоречии с более чем вековым опытом психиатров многих стран мира, не только вносит путаницу в теоретические представления об эпилепсии как нозологической форме, но и значительно обедняет диагностические возможности врачей при этом заболевании.
Описанные выше интеллектуально-мнестические нарушения более заметными становятся только у детей школьного возраста. В дошкольном возрасте в случаях раннего начала заболевания нередко отмечается задержка интеллектуального развития.
Ввиду того, что эпилепсия в детском возрасте в большинстве случаев развивается на фоне более или менее выраженных остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, в клиническую картину наряду с изложенными выше изменениями личности часто входят те или иные проявления психоорганического синдрома: более грубая двигательная расторможенность, церебрастенические симптомы. Плохая память, периоды эйфорического настроения, некритичность, психопатоподобное поведение. Кроме того, отмечается ряд сопутствующих неврологических нарушений: рассеянная микросимптоматика, признаки компенсированной или субкомпенсированной гидроцефалии, диэнцефальная недостаточность, фокальные компоненты парок сизмальных расстройств.
Клиническая картина эпилепсии у детей включает также преходящие психические расстройства, которые обычно связаны с припадками, предшествуя им или следуя за ними. Более частыми среди них являются дисфории и сумеречные помрачения сознания.
Дисфория может предшествовать наступлению припадка «височной эпилепсии» (вторично генерализованного судорожного или психомоторного), являясь одним из его предвестников. Реже дисфории возникают в послеприпадочном состоянии, сочетаясь с вялостью, раздражительностью, головной болью. Возможны также психогенно обусловленные дисфорические состояния, возникающие в связи со ссорой, обидой и т. п. К. А. Новлянская описала пред- и послеприпадочные сумеречные состояния. Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным страхом, вегетативными нарушениями, по существу представляют своеобразную ауру вторично генерализованного припадка «височной эпилепсии». Послеприпадочные сумеречные состояния более. Длительны и сложны по структуре. При них могут наблюдаться галлюцинаторные переживания, образные несистематизированные бредовые идеи, возбуждение с агрессией или ступор. После них иногда отмечается рудиментарный резидуальный бред, принимающий форму бредоподобных фантазий.
Редкой формой межпароксизмальных психических расстройств, которые чаще наблюдаются у подростков, являются эпилептические психозы. По данным М. И. Лапидеса, у подростков встречаются три типа таких психозов; дисфорические, психозы на фоне сумеречного помрачения сознания и параноидные. Дисфорические психозы могут проявляться в виде состояний с тоскливо-тревожным настроением, подозрительностью, идеями отношения, преследования, ущерба, слуховыми галлюцинациями либо в виде сменяющих друг друга депрессивных и гипоманиакальных фаз, а у больных с интеллектуальным дефектом -- в виде мориоподобных состояний с эйфорией и нелепой дурашливостью. Психозы на фоне сумеречного помрачения сознания отличаются полиморфизмом, при них встречаются состояния спутанности, делириозные, галлюцинаторно-параноидные и психопатоподобные расстройства с агрессией. Изредка у подростков с длительно текущим эпилептическим процессом возникают затяжные параноидные психозы с шизоформными проявлениями (недостаточный контакт, кататонические включения, выраженные бредовые феномены на фоне ясного сознания). Генез таких психозов неясен. В их происхождении придается значение семейной отягощенное шизофренией, кроме того, допускается возможность сосуществования эпилепсии и шизофрении или провоцирования эпилепсией скрытого предрасположения к шизофрении. По данным, часть случаев эпилептических психозов коррелирует с наличием эпилептического очага в правой височной доле.
Э.Л. Максутова в работе «Психопатология при эпилепсии» указывает, что в России среди больных обслуживаемых психиатрическими учреждениями, удельный вес пациентов, страдающих эпилепсией с различными формами психических нарушений, составляет 8,9% в структуре заболеваемости. За последние 15 лет удвоилось число больных эпилепсией, испытывающих различные проблемы поведения. Наиболее быстро растет число больных эпилепсией с психическими нарушениями пограничного (невротического) уровня. Вместе с тем количество больных с хронически текущими эпилептическими психозами и слабоумием остается постоянным. В этой связи высоким является число лиц, утративших трудоспособность полностью или частично.
Руководство для родителей
М.Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков
Составители:
руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, руководитель Детского научно-практического противосудорожного центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна Никанорова.
ведущий научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Елена Дмитриевна Белоусова.
старший научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич Ермаков.
Издание осуществлено при поддержке компании Санофи - Синтелабо
Уважаемые родители!
Данная брошюра адресована тем, у кого в семье ребенок страдает эпилепсией. Если у Вашего ребенка возникли эпилептические приступы, Вы, разумеется, проконсультировались с врачом. Однако, как показывает практика, после первой консультации у родителей остается немало вопросов, касающихся оказания неотложной помощи в случае появления приступа, лечения и перспектив дальнейшего развития ребенка. Мы надеемся, что в данной брошюре Вы найдете ответы на интересующие Вас вопросы.
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Эпилепсия встречается с одинаковой частотой во всем мире, и независимо от расы около 0,5 - 1 % населения страдают этой болезнью. Ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, варьирует от 20 до 120/100.000 новых случаев в год, в среднем - 70/100.000. Только в странах СНГ этой болезнью болеют около 2,5 млн. человек В Европе, население которой составляет приблизительно 400 млн. человек, около 2 млн детей страдают эпилепсией. Эпилепсия нередко сочетается с другими заболеваниями и патологическими состояниями - хромосомными синдромами, наследственными болезнями обмена веществ, детским церебральным параличом. Так, частота эпилепсии у больных с детским церебральным параличом составляет 19 - 33%
ПОЧЕМУ МНОГИЕ РОДИТЕЛИ БОЯТСЯ ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ?
Страх диагноза эпилепсии связан со многими факторами - боязнью общественного порицания, "устрашающими" клиническими проявлениями болезни (крик, внезапное падение, содрогание всего тела, непроизвольное мочеиспускание и т.д.), страхом развития нервно-психических нарушений (в том числе умственной отсталости), постоянным ожиданием приступа и невозможностью его контроля, неверием в возможности современной медицины, вероятностью передачи болезни по наследству потомству. Отчасти, предубеждение против диагноза эпилепсии идет из глубины веков, то есть в какой-то мере традиционно. Так, в Греции и Риме была распространена точка зрения, что эпилепсия является заразной болезнью. Считалось, что эпилептик был "нечистым"; любой, кто прикасался к нему, становился добычей демона. Античные авторы отмечали, что больной эпилепсией жил в обстановке стыда, презрения и горя. В Х-Х1 веках для обозначения эпилепсии появился термин "падучий дьявол", а затем - "падучая болезнь". Предполагалось, что эпилептические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится подвластным дьявольскому влиянию. В XIII веке церковью распространялась точка зрения, что падучей болезнью можно заразиться через дыхание больного. Отголоски подобных предрассудков отчасти живы и поныне.
В этой связи даже врачи нередко боятся ставить диагноз эпилепсии и прибегают к более неконкретному и, как им кажется, более "мягкому " диагнозу эпилептического или судорожного синдрома. Данное решение является, однако, ошибочным. Диагноз "эпилептический синдром" означает лишь констатацию факта, что у ребенка имеются судороги. Врач обязан "раскрыть" перед родителями диагноз, установить на основе современной классификации конкретную форму болезни.
Все это свидетельствует о том, что диагноз "эпилепсия" всегда индивидуален и ни в коей мере не является "клеймом", обрекающим больного и его семью на многочисленные несчастья. Единственное, о чем должны помнить родители ребенка с эпилепсией, -о необходимости квалифицированной консультации, целью которой является установление точного диагноза. Только при точном диагнозе возможен правильный подбор терапии и, соответственно, во многих случаях "освобождение" больных от судорог.
КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПСИИ?
Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Замечено, что в тех семьях, где имеются родственники, страдающие эпилепсией, вероятность развития эпилепсии у ребенка выше, чем в тех семьях, где заболевания у родственников отсутствуют. В последние годы убедительно доказана наследственная природа ряда форм эпилепсии, обнаружены гены, ответственные за их возникновение. В то же время ошибочно мнение, что эпилепсия обязательно передается по наследству. В подавляющем большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью, то есть не передается от отца или матери к ребенку. Многие формы эпилепсии имеют мультифакториальную природу, т.е. обусловлены совокупностью генетических и приобретенных факторов. Вклад генетических факторов значителен, но не является решающим.
При некоторых формах эпилепсии, которые получили название симптоматических, причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие:
Врожденных аномалий его развития;
Внутриутробных инфекций;
Хромосомных синдромов;
Наследственных болезней обмена веществ;
Родовых повреждений центральной нервной системы;
Инфекций нервной системы;
Черепно-мозговой травмы;
КАКИЕ СВЕДЕНИЯ РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ СООБЩИТЬ ВРАЧУ ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА?
В большинстве случаев врач не имеет возможности видеть особенности приступа у ребенка, и основным источником информации о характере приступа являются родители или близкие родственники. Поэтому в зависимости от того, насколько достоверно и объективно родители расскажут врачу о том, что было с ребенком, зависит и правильность диагноза. Для установления формы эпилепсии родители должны ответить на следующий перечень вопросов, исключительно важных для диагноза:
Возраст появления эпилептических приступов;
Характер приступа (положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица, величины зрачков);
Начало приступа (внезапное, постепенное);
Продолжительность приступа (секунды, минуты);
Особенности поведения ребенка перед началом и после окончания приступа (бодрствование, сон, беспокойство, раздражительность, возбудимость и т.д.);
Возможные провоцирующие факторы (температура, недостаток сна, физическое переутомление, психологические стрессы, просмотр телевизора, яркий свет, компьютерные игры, менструация и т.д.);
Время возникновения приступа (до или после пробуждения, днем, перед сном или после засыпания, ночью);
Первая помощь, которая оказывалась больному при приступе (расстегивание тугой одежды, обеспечение проходимости дыхательных путей, поворот головы набок, предупреждение ушибов и травм, введение лекарственных препаратов и т.д.).
В КАКОМ ВОЗРАСТЕ НАЧИНАЕТСЯ ЭПИЛЕПСИЯ?
Эпилептические приступы могут появиться у человека в любом возрасте - от периода новорожденности (первый месяц жизни) до глубокой старости. Наиболее часто судороги встречается у детей до 15 лет, приблизительно половина всех судорог, случающихся у человека за всю его жизнь, приходится на этот возраст. Наибольший риск развития судорог имеют дети в возрасте от 1 до 9 лет.
КАКИМ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДПРИСТУПНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО С ЭПИЛЕПСИЕЙ?
У большей части больных с эпилепсией приступы наступают внезапно и неожиданно, как "гром среди ясного неба". У некоторых больных за несколько часов перед приступом отмечаются нервозность, беспокойство, головокружение, головная боль.
Нередко перед приступом возникает аура. Аура - часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово "аура" (лат. "бриз", греч. "воздух") вошло в медицинскую терминологию во времена Галена и было предложено не врачом, а больным. Один из пациентов древнеримского врача при описании ощущений, испытываемых в момент приступа, отметил: 1 это начинается с ноги и поднимается вверх по прямой линии, проходя через бедро, а потом по боку тела к шее и голове, и как только коснется головы, я уже ничего не чувствую... Это похоже на легкий холодный бриз..." [О. Темкин, 1924].
Как, правило, аура имеет очень кратковременный характер и продолжается всего несколько секунд. В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на:
Соматосенсорные (ощущения онемения, покалывания, чувство невозможности движения в конечности);
Зрительные (внезапная кратковременная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета, образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т.д.);
Слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку);
Обонятельные (внезапно возникающие ощущения какого-либо запаха, преимущественно неприятного - гниения, горелой резины, серы и т.д.);
Вкусовые (ощущения какого-либо вкуса во рту - соленого, горького, кислого, сладкого);
Эпигастральные (ощущения "порхания бабочек", "взбивания сливок" в верхней части живота);
Психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущения уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения). Важным признаком ауры является ее повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Врачу необходимо знать подробности о характере ощущений, которые испытывает больной во время ауры (период предвестников приступа), так как они указывают на ту область мозга, в которой начинает приступ.
КАКОВ ХАРАКТЕР ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ?
Эпилептические пароксизмы чрезвычайно разнообразны, и для правильного диагноза необходимо четко рассказать врачу о том, как выглядят приступы. При этом имеет большое значение, протекают ли приступы с потерей или без потери сознания. Состояние сознания ребенка в момент приступа нередко интерпретируется родителями неправильно. Так, если ребенок во время приступа не отвечает на вопросы, родители расценивают это как нарушение сознания. Вместе с тем, существуют приступы, сопровождающиеся остановкой речи при ясном сознании. Напротив, если ребенок продолжает начатое действие или движение, родители полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических движений или действий не исключает нарушения сознания. Для правильной оценки сознания ребенка в момент приступа родители могут провести следующий тест:
Тестирование больного в момент приступа:
"Чувствуешь ли ты что-нибудь?"
"Что ты чувствуешь, где?"
"Как тебя зовут?"
"Подними вверх правую (левую) руку."
"Запомни слово, которое я назову."
Показать предмет: "Что это такое?"
"Запомни этот предмет".
Тестирование больного по окончании приступа:
"Когда у тебя был последний приступ?"
"Какой последний момент перед приступом ты помнишь?"
Ориентация после приступа:
"Как тебя зовут?"
"Где ты находишься?"
"Какое сегодня число?"
Полное нарушение сознания:
- полная амнезия (невозможность вспомнить слово и предмет, показанные во время приступа).
Частичное нарушение сознания:
- отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
- отсутствие выполнения команд в момент приступа
- частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово и/или показывали предмет, но не может вспомнить, какое слово или предмет)
Сохранное сознание:
- способность отвечать на вопросы в момент приступа
- способность выполнять команды в момент приступа
Сохранное сознание при наличии остановки речи:
- отсутствие ответов на вопросы в момент приступа
- способность выполнения команд в момент приступа
- способность вспомнить слово и предмет после приступа
При описании самого приступа родители должны обратить внимание на следующие особенности:
- ощущает ли ребенок приближение приступа (описать, какие ощущения он испытывает перед началом приступа)
- положение тела ребенка в момент приступа (не изменено, резкое падение, постепенное оседание или обмякание и т.д.)
- положение головы и глаз (не изменено, отведение вверх или в сторону)
- положение конечностей (не изменено; напряжение одной конечности, половины тела или всего тела; подергивания или вздрагивания в части конечности, одной конечности, половине тела иди во всем теле)
- автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, педалирование ногами, стереотипные движения руками и т.д.)
- наблюдается ли непроизвольное мочеиспускание в момент приступа
- вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, расширение зрачков, учащение или урежение дыхания, учащение или урежение пульса, рвота)
На основании данного родителями описания приступов врач классифицирует их на генерализованные и парциальные (фокальные), что имеет принципиальное значение для проведения адекватной противосудорожной терапии.
Генерализованные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Парциальные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Генерализованные эпилептические приступы в подавляющем большинстве случаев характеризуются потерей сознания. К генерализованным приступам относятся: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические приступы и абсансы (табл. 1).
Таблица 1
Проявления генерализованных эпилептических приступов
| Тип приступа | Состояние сознания |
Проявления |
| Тонико-клонический | нарушено | Внезапное падение, крик, глаза открыты и отведены вверх или в сторону, напряжение и вытягивание конечностей с обеих сторон, затем - симметричное подергивание конечностей, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание; после приступа - сон |
| Клонический | нарушено | Симметричное подергивание конечностей |
| Тонический | нарушено | Глаза приоткрыты и отведены вверх, напряжение и вытягивание конечностей, либо - напряжение и сгибание рук в сочетании с напряжением и вытягиванием ног |
| Миоклонический | нарушено, редко - сохранено | Резкие внезапные, кратковременные (секунды)вздрагивания всем телом, либо - одной конечности или отдельных мышц |
| Атонический | нарушено | Резкое внезапное падение, расслабление (обмякание)всего тела |
| Типичные абсансы | нарушено | Кратковременное(5-10 сек)замирание, застывание взора, внезапное прерывание речи и движений |
| Атипичные абсансы | частично сохранено | Замирание в течение 10-60 секунд, застывание взора, прекращение или автоматическое продолжение начатого действия. |
Парциальные эпилептические приступы подразделяются на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы характеризуются его нарушением (табл. 2).
Таблица 2
| Тип приступа | Состояние сознания |
Проявления |
| Простой парциальный | сохранено |
|
| Сложный парциальный | частично сохранено или нарушено | Период предвестников приступа (аура): кратковременные повторяющиеся от приступа к приступу различные ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные и т.д.); автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, облизывание губ, педалирующие движения ногами, стереотипные движения руками и т.д.) |
КАКОВА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИСТУПОВ?
Оценка продолжительности приступа чрезвычайно важна для его характеристики и выбора тактики ведения больного. Как правило, волнение родителей во время судорог у ребенка не дает им возможности четко оценить продолжительность первого приступа, он кажется всегда более продолжительным, чем был в действительности. При повторных приступах родителям необходимо фиксировать их продолжительность по часам. У большинства больных эпилептические приступы продолжаются от нескольких секунд до 1-5 минут. Короткие однократные приступы являются относительно безопасными и прекращаются самостоятельно. В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если ребенок в промежутках между эпилептическими приступами приходит в сознание, то такие приступы называются серийными. Если в промежутке между приступами сознание не восстанавливается, и продолжительность каждого приступа составляет не менее 15 минут, то такое течение судорог называется "эпилептическим статусом". Эпилептический статус является состоянием, угрожающим жизни ребенка из-за возможности развития отека мозга. При возникновении эпилептического статуса ребенок должен быть немедленно госпитализирован.
КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА?
Последствия эпилептических приступов различны. Кратковременные однократные эпилептические приступы не оказывают повреждающего действия на клетки головного мозга, тогда как длительные пароксизмы и особенно эпилептический статус приводят к необратимым изменениям и гибели нервных клеток. Наибольшая опасность подстерегает детей при внезапной потере сознания - возможны ушибы, травмы, несчастные случаи. Эпилептические приступы имеют и негативные социальные последствия. Невозможность контроля над собой в момент приступа, страх перед возникновением приступов в общественных местах, в школе, в присутствии друзей "заставляют" многих страдающих эпилепсией детей вести уединенный образ жизни, избегать общения со сверстниками.
КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ?
Для подтверждения диагноза "эпилепсия" необходимо проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), позволяющей регистрировать как нормальную, так и патологическую деятельность головного мозга. Электроэнцефалография - безопасный и доступный метод регистрации и оценки суммарной электрической активности мозга. Условно говоря, это некая "мозговая кривая", которая имеет различный характер в нормально функционирующем головном мозге и в головном мозге, охваченном эпилептическим разрядом. Проведение ЭЭГ у ребенка с судорогами преследует две основные цели: 1) электроэнцефалографическая оценка характера приступа (парциальный он или гене-рализованный); 2) оценка эффективности терапии. На ЭЭГ, записанной во время приступа, отчетливо видно, в каких именно отделах мозга возникает эпилептический приступ и как он распространяется. При эффективной противосудорожной терапии, как правило, отмечается исчезновение эпилептических изменений на ЭЭГ кривой. В то же время невозможно по кривой ЭЭГ судить об интеллектуальном развитии ребенка и о его поведении. Следует также помнить о том, что вне эпилептического приступа ЭЭГ кривая может иметь нормальный характер, что не противоречит диагнозу эпилепсии. ЭЭГ регистрируется в период бодрствования, при необходимости - во сне, в меж-приступном периоде и в момент приступа. Наиболее информативной является запись ЭЭГ во время приступа. В силу своей безопасности и безболезненности, ЭЭГ можно проводить повторно и так часто, как это рекомендует врач. В настоящее время наиболее информативной методикой для определения характера приступа является одновременная видеозапись приступа и регистрация ЭЭГ. Данная методика получила название ЭЭГ- видеомониторинга.
Нейрорадиологические исследования (компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга) проводятся для поиска структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, травма), которые могут быть причиной развития эпилептических приступов. Иногда обнаруживаются изменения, характерные для определенных заболеваний, сочетающихся с эпилепсией, например, туберозного склероза, цитомегалии, токсоплазмоза. Если при нейрорадиологическом обследовании изменения в головном мозге отсутствуют, это свидетельствует в пользу более доброкачественного течения и благоприятного прогноза эпилепсии. ребенка с эпилепсией предпочтительнее использовать магнитно- резонансную томографию головного мозга (МРТ), являющуюся более безопасным и информативным методом исследования в сравнении с компьютерной томографией. У маленьких детей, которые не способны лежать неподвижно в течение 10-15 минут, проведение нейро-радиологических исследований требует медикаментозного сна (с введением препаратов типа реланиума или седуксена) или общего наркоза.
В отдельных случаях причиной судорог у детей являются хромосомная патология, болезни обмена веществ, при которых необходимы дополнительные исследования -определение хромосомного набора, биохимические исследования крови и мочи.
Однако, несмотря на применение самых современных методов исследования, далеко не всегда удается найти причину эпилепсии у ребенка. Тем не менее, данный факт не должен вызывать у родителей сомнений в диагнозе эпилепсии и препятствовать ее правильному лечению.
ЧТО ДЕЛАТЬ РОДИТЕЛЯМ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА ВОЗНИКЛИ СУДОРОГИ?
В большинстве случаев развернутый приступ (генерализованный тонико-клонический) продолжается от одной до трех минут и, несмотря на "угрожаюший" характер, не оказывает повреждающего действия на головной мозг. Поэтому, как правило, медикаментозная терапия такого кратковременного приступа не проводится.
Существуют определенные правила поведения родителей и оказания неотложной помощи при судорожном приступе у ребенка
1. При наличии ауры (предвестников приступа), необходимо положить ребенка на спину на кровать или на пол, расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды.
2. Изолировать ребенка от любых повреждающих предметов (острые углы и края, вода).
3. Не паниковать, вести себя спокойно. Соблюдать тишину и внимательно наблюдать за течением приступа. Зафиксировать продолжительность приступа по часам.
4. Повернуть голову ребенка набок во избежание аспирации слюны и западения языка.
5. При возникновении рвоты удерживать ребенка (без применения силы) в положении на боку.
6. Ни в коем случае нельзя применять никаких предметов (шпатель, ложка) для разжатия челюстей.
7. Не давать никаких лекарств или жидкостей перорально (через рот).
8. Находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.
9. Не тревожить ребенка после приступа и, в случае наступления сна, дать ему выспаться.
10. При подозрении на фебрильный приступ измерить температуру тела.
При более длительных судорогах возможно применение назначенных врачом противосудорожных средств, но не через рот, так как ребенок не способен их проглотить, и их противосудорожный эффект наступает нескоро - через 15-30 минут. Предпочтителен, прост в употреблении, безопасен и быстр ректальный метод введения препарата. Кроме того, введение препарата ректально не требует специальных медицинских навыков, стерильных условий и может осуществляться родителями больного. Наиболее часто с целью купирования продолжительных судорог ректально вводится диазепам.
Диазепам для ректального применения выпускается в виде растворов и суппозиториев, при этом доза препарата составляет 0,2-0,5 мг/кг. Начинается противосудорожное действие раствора диазепама через 4 - 5 минут, а пик концентрации в сыворотке при ректальном введении раствора диазепама достигается в пределах 15 мин.
НУЖНО ЛИ ЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?
За редкими исключениями (доброкачественные формы болезни, фебрильные судороги), эпилепсию обязательно следует лечить. Необходимость лечения обусловлена тем, что при частых судорогах формируется замкнутый круг, каждый предшествующий судорожный приступ" прокладывает дорогу" следующему, возбуждая нейроны коры головного мозга. Только адекватная, своевременно назначенная терапия способна разорвать данный порочный круг. Задержка с назначением противосудорожной терапии может приводить к драматическим последствиям - развитию умственной отсталости, задержке психомоторного развития. В большинстве случаев, чем раньше начинается лечение детей, тем лучше бывает его результат и тем быстрее наступает выздоровление.
Кроме того, частые и даже редкие эпилептические приступы существенно снижают качество жизни больного. Например, ребенок, который не лечится и, соответственно, имеет более высокий риск судорожного приступа, чаще травмируется, у него выше опасность внезапного падения с потерей сознания на улице, в детском учреждении, в школе. Возможны серьезные автотранспортные происшествия, падения с лестниц, опасно самостоятельное купание в водоеме или ванне. Частые приступы приводят также к снижению успеваемости в школе, ребенок не может заниматься спортом и физкультурой, реже ходит в гости и на общественные мероприятия. Длительные судороги, и, особенно, эпилептический статус могут вызывать гибель нейронов коры головного мозга. Доказано, что своевременная и адекватная терапия способствует снижению продолжительности судорог и профилактике возникновения эпилептического статуса.
КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ?
Вопрос о том, когда начинать лечение эпилепсии у детей - один из самых сложных и принципиальных вопросов. Альтернатива выбора довольно ответственна и требует точной диагностики. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой - он не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров болезни у великих людей - Ю. Цезарь, Ф.М. Достоевский, В.Ван Гог, Г.Флобер и др. - которые страдали "падучей", не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.
Тем не менее, по мнению большинства неврологов, длительное назначение проти-восудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов - лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.
Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов.
КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?
Основными принципами терапии эпилепсии являются:
Лечение одним противосудорожным препаратом (антиконвульсантом) -монотерапия;
Регулярность;
Длительность (не менее 3 лет);
Индивидуальность.
Долгое время популярным методом терапии являлся подбор "чудотворной смеси". Многими клиницистами в России широко применялись лекарственные смеси - смесь Серейского, Воробьева, включавшие подобранные по эмпирическому принципу препараты различного спектра действия. И до сих пор нередко терапия начинается с применения сразу нескольких антиконвульсантов. Фармакологические и клинические исследования показали, что монотерапия обладает существенными преимуществами в сравнении с политерапией (комбинацией антиконвульсантов):
Высокая клиническая эффективность;
Меньшая вероятность побочных эффектов;
Отсутствие нежелательных взаимодействий антиконвульсантов, приводящих к снижению эффективности лечения.
Основными недостатками применения комбинаций антиконвульсантов являются:
Невысокая терапевтическая эффективность;
Высокий риск побочных эффектов и развития лекарственной токсичности;
Взаимодействия антиконвульсантов, способствующие снижению эффективности их действия.
Соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии
Важно отметить, что не существует универсального противосудорожного препарата, одинаково эффективного для разных типов приступов и разных форм эпилепсии. Тот препарат, который помог ребенку Ваших знакомых, может оказаться совершенно неэффективным у Вашего собственного ребенка. Выбор препарата должен осуществляться врачом на основании правильно поставленного диагноза определенной формы. В настоящее время «золотым стандартом» лечения эпилепсии у детей и взрослых во всем мире признаны такие противосудорожные препараты, как вальпроат натрия (Депакин, Депакин Хроно) и карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), Именно данные антиконвульсанты являются в большинстве случаев «стартовой терапией». При необходимости могут применяться другие противосудорожные препараты. Однако важно подчеркнуть, что все вопросы, связанные с терапией Вашего ребенка, должен решать врач. Никогда не следует заниматься самолечением, которое может нанести вред здоровью ребенка. Несоответствие препарата характеру приступов может привести к их учащению и ухудшению состояния ребенка (так называемая аггравация эпилепсии).
Вы знаете, что эпилепсия вызывается нарушением функций нервных клеток, которые иногда из - за большого возбуждения или слабого торможения дают эпилептический разряд. Оба этих действия необходимо выровнять, поэтому все противосудорожные средства действуют на активность клеток головного мозга. Они либо стабилизируют мембрану нервных клеток так, что бы они стали менее чувствительны к раздражению, либо тормозят передачу возбуждающих веществ.
Противосудорожный препарат должен даваться в достаточной (терапевтической) дозе
Наиболее распространенной ошибкой в лечении эпилепсии является прием низкой, не оказывающей необходимого терапевтического действия, дозы противосудорожного препарата. При этом создается ложное впечатление о неэффективности препарата, и процесс лечения эпилепсии затягивается. Доза препарата рассчитывается врачом индивидуально для каждого пациента и каждого препарата. Расчет суточной дозы производится на килограмм веса ребенка, затем определяется кратность приема препарата. Различные противосудорожные препараты имеют различную кратность приема - от одного до трех раз в день. Б последние годы лучшими фармацевтическими компаниями выпускаются противосудорожные препараты с контролируемым высвобождением действующей субстанции, так называемые Хроно и ретард формы (Депакин Хроно, Тегретол Ретард). Таблетка Депакина Хроно, например, состоит из микроцеллюлярнои матрицы в которую «вставлены» молекулы вальпроевой кислоты и вальпроата натрия. При проглатывании таблетки сначала вальпроевая кислота очень быстро всасывается в кровь до определенного уровня концентрации и затем вальпроат натрия равными частями на протяжении длительного времени «выходит» из микроцеллюлярнои матрицы, поддреживая этот уровень (сама пустая матрица может выходить из кишечника в неизменном виде). Это позволяет избежать пиков концентрации вальпроатов в крови (на пике концентрации чаще возникают побочные действия препарата) и резкого снижения концентрации вальпроатов в крови (когда лечебное действие вальпроатов падает). Для каждого больного с приступообразным течением болезни постоянное и равномерное поддержание уровня лекарства в крови особенно важно.
Таким образом, применение антиконвульсантов с контролируемым высвобождением действующей субстанции способствует поддержанию постоянной концентрации препарата в крови в течение суток, что существенно улучшает переносимость и повышает эффективность лечения, а также позволяет сократить количество приемов препарата до 1-2 раз в сутки.
Терапия должна начинаться с минимальной дозы противосудорожного препарата
Доза препарата увеличивается постепенно с постоянным вниманием по отношению к возможным побочным действиям и изменениям в клинической картине заболевания. Медленное увеличение дозы, как правило, обеспечивает более редкие и менее тяжелые побочные эффекты.
Два противосудорожных препарата и более должны назначаться только при неэффективности монотерапии.
Лечение должно быть регулярным и проводиться достаточно продолжительное время.
Изменения в терапии должны проводится только по согласованию с лечащим врачом
Продолжительность терапии антиконвульсантами должна составлять несколько лет - от 2 - 3 лет при доброкачественных формах эпилепсии до 5 -10 лет при злокачественных. Противосудорожный препарат необходимо принимать ежедневно, не должно быть перебоев в приеме. Преждевременный обрыв терапии может вызвать длительные и тяжелые судороги, иногда с развитием эпилептического статуса. Только врач способен решить вопрос о безопасности и целесообразности отмены противосудорожного препарата.
БЕЗОПАСНЫ ЛИ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?
Необходимо помнить о том, что противосудорожные препараты, как и многие другие лекарства, имеют нежелательные (побочные) действия, Побочные реакции могут быть немедленными (сразу после приема того или иного препарата), дозо-зависимыми (связанными с дозой) и хроническими (при длительном приеме препарата). Родителям следует внимательно ознакомиться с листком-вкладышем, который приложен к препарату, и в случае появления вопросов, их следует немедленно задать врачу. Наиболее частыми дозо-зависимыми эффектами при применении противосудорожных средств могут быть головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах, сонливость, тошнота и рвота. Аллергические реакции на введение противосудорожных препаратов обычно проявляются в виде кожной сыпи, однако, могут вызвать и серьезные осложнения, такие как печеночная недостаточность и угнетение кроветворения, С целью профилактики побочных эффектов доза противосудорожных препаратов всегда увеличивается медленно и постепенно.
Наиболее "тревожными" являются первые несколько дней приема препарата, когда может иметь место его непереносимость либо дозозависимый эффект. По истечении нескольких дней риск возникновения побочного действия снижается, и в дальнейшем возможны только хронические побочные эффекты. Во избежание хронических побочных эффектов ребенку следует проводить так называемый клинический и лабораторный мониторинг, то есть контроль за деятельностью внутренних органов, нервной системы и параметров крови и мочи. Один раз в три месяца ребенка, получающего противосудорожные препараты, следует показать педиатру, провести ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиограмму, общий и биохимический анализ крови,
Если первая или вторая попытки назначения противосудорожного препарата не принесли успеха, не следует терять терпение. Лечение эпилепсии - процесс длительный, требующий тесного сотрудничества и доверия между врачом, ребенком и его родителями. Для анализа врачом эффективности проводимой терапии родителям необходимо вести так называемый дневник или календарь приступов.
ЧТО ТАКОЕ "ДНЕВНИК ПРИСТУПОВ"?
Дневник или календарь приступов - это запись данных о дате, времени, характере и продолжительности эпилептического приступа у пациента. Родители ведут строгий учет частоты приступов, возможных провоцирующих факторов, получаемых препаратов и их дозировок, возникающих побочных проявлений. В специализированных стационарах иногда выдают специально разработанные формы дневников. Однако форма дневника может быть произвольной, главное - четкость фиксации приступов. Только на основании дневника врач может получить впечатление об эффективности противосу-дорожных препаратов. Особенно высока ценность дневника приступов в тех ситуациях, когда родители обращаются к новому врачу или ребенок имеет длительную (в течение нескольких лет) историю болезни с применением самых разных противосудорожных средств.
ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ?
Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. Внимание родителей в первую очередь должно быть обращено на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5 % исходов в эпилепсию, среди которых - немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика и предсказать ее довольно реально, Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому родители должные следовать всем вышеперечисленным правилам поведения и оказания помощи ребенку с судорогами
Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, не оказывают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов.
Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу:
Продолжительность фебрильных судорог более 10 мин;
Повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;
Манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 мес;
Наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания,
постприступный паралич и т.д.).
Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно в дозе 0,5 мг/кг (смотри выше).
В настоящее время наиболее целесообразным методом профилактики возникновения фебрильных судорог считается так называемая интермиттирующая профилактика, при которой противосудорожный препарат применяется только на фоне сопутствующего заболевания с температурой, а не постоянно. Приверженцы метода интер-миттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на нервно-психические функции). Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов. Профилактику фебрильных приступов можно проводить фенобарбиталом, вальпроатами, бензодиазе-пинами. Вопрос о выборе тактики профилактики (постоянная или интермиттирующая), препарате и его дозе обязательно решается врачом.
МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?
Часто родители задают вопрос о том, какое лечение эпилепсии может считаться успешным. Благодаря успехам современной фармакотерапии в 70-75 % случаев возможен полный контроль приступов при применении одного антиконвульсанта (противосудорожная монотерапия). Таким образом, большинство эпилепсии являются лечимыми и излечимыми заболеваниями. Однако необходимо помнить, что разные формы эпилепсии имеют различное течение и прогноз. Существует ряд форм эпилепсии, которые называются «катастрофическими* и характеризуются ранним началом заболевания (первые 3 года жизни), высокой частотой приступов, задержкой нервно-психического развития ребенка, резистентностью (устойчивостью) приступов к противосудорожной терапии. Учитывая данный факт, врач и родители должны понимать, что цели лечения благоприятных и катастрофических форм эпилепсии отличаются. Основными целями лечения благоприятных форм эпилепсии являются:
Полный контроль приступов;
Отсутствие побочных эффектов терапии;
Наименьшая стоимость и простота лечения.
В случае катастрофической эпилепсии врач, как правило, вынужден применять комбинации двух, а иногда и трех противосудорожных препаратов. Цели терапии катастрофических эпилепсии включают:
Максимальное снижение частоты приступов;
Достижение переносимых побочных эффектов;
Минимальное влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на нервно-психическое развитие ребенка.
Установление катастрофического характера эпилепсии, прогнозирование течения заболевания и обсуждение с родителями целей и особенностей лечения является непосредственной задачей врача.
Одной из причин резистентности (устойчивости) приступов к противосудорожным препаратам может быть структурный дефект в мозге. В настоящее время многие формы эпилепсии, при которых имеется структурный дефект в головном мозге, успешно лечатся хирургическим путем.
Что такое хирургическое лечение эпилепсии?
Показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются;
Отсутствие эффекта противосудорожных препаратов;
Парциальная эпилепсия;
Наличие у ребенка эпилептического фокуса - очага патологической активности клеток мозга, являющегося причиной возникновения приступов. Процесс отбора пациентов для нейрохирургического вмешательства сложен и имеет довольно длительный характер. Вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства решается коллегиально детскими неврологами, нейрохирургами и психологами, при этом тщательно оцениваются возможный риск операции и предполагаемая ее эффективность.
ЧТО ТАКОЕ АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЛЕПСИИ?
Если противосудорожные препараты не позволяют полностью устранить приступы, и хирургическое лечение не показано, родители нередко теряют надежду и утрачивают веру в «официальную медицину». Привлеченные сенсационными сообщениями в печати, на радио или телевидении, они обращаются за помощью к специалистам по так называемым нетрадиционным методам лечения. При этом родителям, как правило, сообщают о необходимости прерывания противосудорожной терапии, поскольку «систематический прием химических веществ отравляет организм и приводит к снижению психических функций». Однако замена антиконвульсантов на «чудодейственные» средства (травы, свежие и высушенные клетки, магические порошки, лазерные и электромагнитные методы терапии) не только не приносит улучшения в состоянии ребенка, но нередко влечет за собой значительное ухудшение вплоть до развития эпилептического статуса вследствие внезапного прерывания противосудорожной терапии.
Вместе с тем, существуют методы альтернативной (неантиконвульсантной) терапии, положительно зарекомендовавшие себя при резистентных, т.е. устойчивых к противосудорожным препаратам, формах эпилепсии. Среди данных методов альтернативного лечения наиболее эффективными являются гормональная терапия (адренокортико-тропный гормон), кетогенная диета (диета, обедненная белками и углеводами и содержащая повышенное количество жиров), а также иммунотерапия. Однако необходимо подчеркнуть, что вопрос о назначении альтернативной терапии всегда решается врачом. Врач обязан проинформировать родителей о возможности проведения подобного лечения, обсудить с ними вероятность улучшения состояния ребенка и возможные побочные эффекты.
МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ПОСЕЩАТЬ ОБЫЧНЫЙ ДЕТСКИЙ САД И ШКОЛУ?
Некоторые детские сады отказываются принимать к себе детей, больных эпилепсией. В целом, это - неправильно. Если эпилептические приступы находятся под контролем или отмечаются редко, а ребенок не страдает умственной отсталостью, подобный отказ не оправдан. Для ребенка, больного эпилепсией важно, чтобы его не считали инвалидом. Эпилептические приступы для него - временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь, Если же у ребенка имеются явные нарушения психического развития или частые ежедневные приступы, плохо поддающиеся терапии, то большую пользу ребенок получит в специализированном детском саду или школе. Некоторые дети с эпилепсией, которые первоначально обучались в специализированной школе, после улучшения их состояния могут переводиться в обычные школы.
Воспитатель в детском саду и учитель в школе, должны быть информированы о болезни ребенка и о правилах оказания первой помощи при судорожных состояниях, Для ребенка, который обучается по обычной школьной программе, наличие эпилептических приступов в большинстве случае не служит оправданием для плохой успеваемости и учитель должен относится к ребенку как к совершенно здоровому. Дети или подростки, страдающие эпилептическими приступами, но без нарушений психики способны безо всяких оговорок выдерживать все требования учебного процесса. Необходимо достижение договоренности между родителями и медицинским персоналом учреждения о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Возможно участие ребенка, больного эпилепсией, в коллективных поездках при предварительном согласовании с его родителями.
МОЖЕТ ЛИ РЕБЕНОК С ЭПИЛЕПСИЕЙ ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ?
Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под медикаментозным контролем, вполне могут заниматься физкультурой и спортом. С целью самоутверждения, преодоления чувства физической неполноценности, повышения социальной интеграции врачи должны поощрять больных эпилепсией в занятиях спортом.
Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где существует опасность падения (брусья, кольца, бревно и т.д.). Не следует также заниматься верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Больным с не полностью контролируемыми приступами разрешается езда на велосипеде только в шлеме. Повышенный риск существует, конечно, при плавании. Плавать ребенок с эпилепсией может только в присутствии взрослых, знающих о его приступе. Особенно бдительными должны быть родители во время купания ребенка с эпилепсией в открытом водоеме. Купание в холодной воде или при большом контрасте температур воды и воздуха может служить провоцирующим фактором развития эпилептического приступа. Даже в домашних условиях не следует закрывать дверь в ванную при купании ребенка и прибегать к экстремальным температурным воздействиям (исключительно высоким или низким температурам воды).
Если частые приступы мешают участию в спортивных соревнованиях, то с ребенком следует чаще гулять на свежем воздухе или делать вольные упражнения на полу.
КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ РЕЖИМ ДНЯ И ОТДЫХА РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?
Важным условием лечения ребенка с эпилепсией является соблюдение определенных правил режима дня. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон. Недосыпание может явиться провоцирующим фактором эпилептического приступа. В тех случаях, когда родители замечают связь приступов с просмотром телепередач, количество проводимого перед телевизором времени следует ограничить, а в отдельных случаях, когда связь между просмотром телепередач и приступом очевидна ("телевизионная" эпилепсия) вообще исключить данные виды нагрузок
Диета ребенка с эпилепсией должна быть обычной. Следует лишь ограничить избыточный прием соли и острых блюд, а у подростков - алкоголя.
КАК РАЗГОВАРИВАТЬ С РЕБЕНКОМ О ЕГО ЗАБОЛЕВАНИИ?
Родителям желательно не говорить с ребенком о его болезни в присутствии посторонних людей. Спрашивать о его самочувствии лучше наедине. Не нужно выражать поверхностного утешения и сочувствия - "не вешай голову" и т.п., это как раз то, чего ребенок не хочет. Если Ваш ребенок уже подрос, то все разговоры в семье о приступах должны вестись откровенно и честно. Деловое обсуждение предотвращает развитие жалости по отношению к самому себе. Необходимо дать ребенку уверенность в том, что Вы всегда придете ему на помощь, если это необходимо, но в то же время совершенно нет необходимости следить за каждым его шагом.
Окружающие ребенка, его товарищи и одноклассники не обязательно должны знать о его заболевании. Если Вы считаете нужным сообщить им об этом, то лучше это сделать в небольшой группе, рассказать об особенностях болезни и попросить помочь больному ребенку.
КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ПОДРОСТКОВ?
Подростковый возраст является переходным от детского ко взрослому. У подростков изменяется стиль жизни, они реже бывают дома, больше общаются со сверстниками, чем с родителями, в этот период появляются новые увлечения (вождение мотоцикла, автомобиля, видеоигры, дискотеки и т.д.), первый сексуальный опыт. Стремясь соответствовать уровню взрослых, подростки нередко перенимают их привычки (алкоголь, курение и др.), их влечет рискованное, иногда девиантное, т.е. отличное от нормального в социальном смысле, поведение. Трудности в адаптации к новому социальному статусу, которые часто испытывают даже здоровые подростки, могут усугубляться при наличии у подростка эпилепсии.
С точки зрения эпилепсии, всех подростков можно разделить на 2 группы: 1) подростки, у которых эпилепсия началась в детском возрасте; 2) подростки с вновь диагностированной эпилепсией. Одним из важных вопросов, который часто беспокоит родителей детей с эпилепсией, является вопрос о том, как повлияет подростковый возраст на течение заболевания. Необходимо отметить, что в подростковом возрасте может отмечаться как улучшение, так и ухудшение состояния ребенка с эпилепсией. При ряде форм эпилепсии, начавшихся в детстве, в подростковом возрасте наступает полная ремиссия - прекращение приступов и отмена противосудорожной терапии. В то же время, существуют формы эпилепсии, течение которых у подростков усугубляется - появляются новые виды приступов, повышается их частота, возникают выраженные нарушения поведения. Кроме того, некоторые эпилепсии возникают исключительно в подростковом возрасте. Распространенность эпилепсии у подростков в возрасте 12-19 лет составляет 18 - 24 на 100.000.
С КАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ МОГУТ СТОЛКНУТЬСЯ РОДИТЕЛИ ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ?
Круг проблем, с которыми сталкиваются родители подростков, больных эпилепсией, достаточно широк. Наиболее важными среди них являются психологические проблемы и проблемы, обусловленные непосредственным влиянием эпилепсии на качество жизни подростка. Согласно данным нейропсихологических исследований, у подростков с эпилепсией нередко наблюдается нестабильность формирования личности. Многие подростки, страдающие эпилепсией, стремясь во что бы то ни стало соответствовать общему уровню, нарушают запреты врачей и родителей (нерегулярный сон, прием алкоголя, занятия потенциально травматичными видами спорта и др.), отрицают свою болезнь, не принимают противосудорожные препараты. Не признавая авторитет родителей, учителей, врачей, некоторые больные эпилепсией подростки испытывают повышенное доверие к друзьям и даже зависимость от них. Вместе с тем, возможна и обратная ситуация, когда подростки с эпилепсией находятся в социальной изоляции, чувствуют себя отверженными сверстниками. Некоторые из них, стесняясь своего заболевания, умышленно не заводят друзей и подруг. Эпилепсия у подростка оказывает влияние и на внутрисемейные отношения, проявляющееся гиперопекой со стороны родителей и снижением социального опыта самого подростка. Наличие большого числа проблем, с которыми сталкиваются подростки, страдающие эпилепсией, и их родители, определяет необходимость консультации психолога. Психолог может не только помочь выявить существующие проблемы, но и найти пути их решения.
Учитывая особенности подросткового возраста, врач совместно с родителями должен определить тактику наблюдения и лечения подростка с эпилепсией. Врачу следует обсуждать все вопросы не только с родителями, но и с самим подростком непосредственно. Особое внимание следует уделить следующим аспектам:
Употребление алкоголя и курение;
Просмотр телевизионных передач, видеоигры, посещение дискотек;
Режим сна и отдыха;
Занятия спортом;
Прием оральных контрацептивов девушками-подростками;
Вождение автомобиля;
Профессиональная ориентация.
Подросток должен знать, что недостаток сна, излишний прием алкоголя, а в ряде случаев светомузыка и видеоигры могут провоцировать эпилептические приступы. Родителям и врачам необходимо понимать, что круг запретов должен быть очерчен максимально четко. Излишние запреты могут вызывать негативизм со стороны подростков, приводить к нарушениям приема противосудорожных препаратов, неблагоприятно отражаться на общем самочувствии подростка и снижать качество жизни.
МОГУТ ЛИ ВИДЕОИГРЫ И ПРОСМОТР ТЕЛЕПЕРЕДАЧ ВЫЗВАТЬ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП?
Исследования французского фонда изучения эпилепсии показали, что нет необходимости запрещать видеоигры всем детям и подросткам, больным эпилепсией. Видеоигры и просмотр телепередач могут послужить толчком к припадку только у детей и подростков со фотосензитивной эпилепсией (форма эпилепсии при которой припадки вызываются ритмичными световыми мельканиями).
Вообще неспецифическая повышенная чувствительность к ритмическим световым мельканиям часто встречается у детей и подростков с идиопатической генерализованной эпилепсией. При собственно фотосензитивной форме эпилепсии приступы у больных вызываются мельканием окружающих их источников света (сверкание и отражение солнца сквозь деревья, на поверхности воды, стробоскопы на дискотеках, экраны телевизоров и световые пушки в видеомониторах). Кроме того, у некоторых детей наблюдаются приступы, вызываемые видом ярких контрастных геометрических фигур.
В случаях, когда фотосензитивность не полностью блокируется лечением, можно применять некоторые способы, снижающие риск приступа у детей и подростков, которые особенно увлекаются видеоиграми и телевизором. Это уменьшение диагонали экрана - расстояние до экрана должно быть в 4 раза больше диагонали (расстояние в 1 м - менее опасно, чем в 50 см, особенно в случае экранов в 50 Гц); снижение контрастности экрана - хорошее освещение в непосредственной близости зрителя; прикрывание одного глаза ладонью при приближении к экрану; регулярные перерывы в видеоиграх или просмотре телевизионных программ; использование экрана в 100 Гц, а не в 50 Гц.
МОЖЕТ ЛИ МОЛОДАЯ ЖЕНЩИНА, СТРАДАЮЩАЯ ЭПИЛЕПСИЕЙ, ИМЕТЬ ДЕТЕЙ?
В большинстве случаев эпилепсия и ее лечение не исключает совместное проживание с человеком противоположного пола, брак и материнство. Перед беременностью и во время ее необходимо специальное наблюдение врача. Министерством Здравоохранения России выпущены в 2001 году методические указания № 200ЩЗО «Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности», где даны подробные указания и рекомендации по ведению женщин, страдающих эпилепсией, во время беременности.
ЭПИЛЕПСИЯ И КОНТРАЦЕПЦИЯ
Молодым женщинам, больным эпилепсией, следует по возможности избегать про-тивоэпилептических лекарств, которые вызывают индукцию печеночных ферментов, то есть усиливают и/или ускоряют метаболизм (разрушение) в печени оральных конта-цептивов и снижают эффективность их действия. Таким женщинам необходимо проконсультироваться с врачом о том, какие противоэпилептические лекарства им лучше сочетать с противозачаточными средствами, принимаемыми внутрь. Некоторые противоэпилептические средства, такие, как, например, Депакин Хроно, обладают наименьшей способностью к индукции печеночных ферментов.
КАКУЮ ПРОФЕССИЮ В ДАЛЬНЕЙШЕМ МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ПОДРОСТОК, СТРАДАЮЩИЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ?
Многие молодые люди, у которых судороги находятся под контролем, успешно заканчивают среднюю школу и учатся в колледжах и высших учебных заведениях. Список возможных профессий бесконечен, так как люди с редкими эпилептическими приступами могут работать врачами, учителями, юристами, социальными работниками и получить другие специальности. С другой стороны, существуют ограничения для водителей грузовиков, автобусов, а также для летчиков. Серьезные трудности возникают, если подросток с эпилепсией стремится стать военным или работать в милиции. Ему не следует ориентироваться также на профессию ныряльщика или пожарника. Если избегать данных исключений, то молодые люди с эпилепсией могут сделать вполне успешную профессиональную карьеру, дарующую им уверенность в себе и приносящую удовлетворение.
Предубеждение в отношении эпилепсии является серьезным фактором, лимитирующим трудоустройство больных молодых людей. Работодатели, узнав о диагнозе, нередко не нанимают на работу больных эпилепсией. Больные эпилепсией при поступлении на работу часто скрывают свой диагноз, чтобы не лишиться возможности адекватного трудоустройства. Несмотря на тот факт, что "стигматизация" больных эпилепсией является достаточно распространенной точкой зрения, большинство трудоустроенных больных с эпилепсией чувствуют себя полноценными членами общества. Обобщая представленные данные, следует отметить, что большинству больных эпилепсией не требуется специальная помощь для того, чтобы стать социально активными членами общества. Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство.
КАК ВОСПИТЫВАТЬ РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ?
Эпилепсия может проявляться в различные возрастные периоды. Она может сочетаться как с нормальным интеллектом, так и с некоторыми отклонениями в поведении (эмоциональностью, агрессивностью). На родителях лежит серьезное бремя ответственности за правильное формирование личности больного эпилепсией ребенка. Известный психоаналитик, Юнг, обращал внимание на важную роль родителей в формировании психики ребенка: "У детей своеобразная патология, Как его тело в эмбриональный период представляет собой часть материнского тела, так и его психика в течение многих лет является частью духовной атмосферы родителей. Это объясняет, почему многие детские неврозы - это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственного заболевания ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим - по большей части она все еще зависит от психики родителей, такая зависимость нормальна и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики", Нередко излишняя тревога за судьбу ребенка, постоянное чувство ожидания приступа, необоснованное чувство вины за "порочную наследственность" приводят к искажению представления о тактике воспитания ребенка. Многие родители пытаются создать ребенку чрезмерно комфортные условия существования, ограничивают его контакты с окружающими и сверстниками. Подобная гиперопека, а также само заболевание вызывает у детей чувство неполноценности и закомплексованности. Такие дети вырастают социально не адаптированными и во многих случаях, несмотря на отсутствие приступов, чувствуют себя "ущербными". Постоянная нетребовательность к ребенку не развивает его способностей, в то же время завышенные требования к нему вызывают вредный стресс. Таким образом, представляется гораздо более правильным вселить оптимизм в ребенка и обеспечить ему гармоническое воспитание, так как это делается по отношению к здоровым детям. В результате такого подхода к воспитанию дети будут развиваться социально адаптированными и не будут чувствовать себя обреченными. Разумное решение - рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья.
Необходимо отметить, что в различном возрасте у детей встречаются разные формы эпилепсии. То есть симптомы эпилепсии у детей, а, следовательно, и формы эпилепсии у новорожденных детей, детей раннего возраста и подростков могут принципиально отличаться.
Вопросы родителей
Некоторые виды эпилепсии, имеющие характерные клинические проявления, начинаются только в детском возрасте, причем в определенные годы жизни ребенка. Клинические проявления приступов при этих формах эпилепсии связаны с незрелостью мозга. По мере взросления приступы этого типа могут прекратиться: они или проходят, или преобразуются в приступы других типов.
Так, например, инфантильные спазмы (синдром Веста) - приступы в виде «кивков», «складываний», как правило, начинаются в первые 6 месяцев жизни и наблюдаются только в первые 1-1,5 года жизни. У детей старше 1-2 лет эти приступы либо полностью проходят, либо трансформируются в другие: приступы падений, приступы «замираний» и другие2. Синдром Веста часто переходит в другую тяжелую форму эпилепсии детского возраста - синдром Леннокса-Гасто, для которого характерно сочетание приступов нескольких типов (приступы падений, приступы «замираний», тонические судорожные приступы). При этом может отмечаться задержка умственного развития.
Отличаются и АЭП, которые применяются у детей разного возраста. Так, например, у некоторых препаратов есть возрастные ограничения, т.е. указание в инструкции на возраст, когда препарат применять нельзя. У ряда препаратов есть специальные детские лекарственные формы: капли, сиропы, микрогранулы, которые особенно удобны для лечения детей грудного, младшего и дошкольного возраста.
Родителей ребенка, у которого возник эпилептический приступ или уже поставлен диагноз «эпилепсия», волнует множество вопросов, которые они хотели бы обсудить с врачом. Они беспокоятся о будущем ребенка: насколько эта болезнь отразится на судьбе их дочери или сына, на его учебе, выборе профессии, будет ли он счастлив в личной жизни, сможет ли он создать семью, иметь здоровых детей.
В то же время их очень волнуют вопросы, касающиеся и ближайшего будущего, ответ на которые должен быть получен как можно скорее. Будут ли приступы повторяться? Как можно дополнительно помочь лечению ребенка? Какой режим дня должен соблюдать ребенок? Сможет ли он ходить в обычную школу? И часто проблемы, с которыми сталкиваются родители детей с эпилепсией, зависят от возраста ребенка.
Иногда первые волнения родителей оказываются преждевременными. Не всегда случайно выявленные изменения на электроэнцефалограмме или впервые возникший приступ указывают на то, что ребенок болен эпилепсией, и приступы будут повторяться и потребуют лечения.
действия родителей
Однако даже если диагноз уже точно установлен, не следует отчаиваться. Дети с эпилепсией зачастую отличаются от здоровых детей только тем, что у них иногда возникают приступы. В остальном, эти дети такие же, как и другие: они хорошо учатся, они веселые и активные, у них много друзей и так далее. Конечно, есть и маленькие пациенты с тяжелым течением болезни, для которых рекомендовано специальное наблюдение.
Чрезмерная тревога за ребенка, желание оградить его от любых неприятностей, трудностей, неоправданные ограничения, в том числе изоляция от коллектива сверстников, - подобная реакция родителей на болезнь ребенка встречается достаточно часто. Однако она может только навредить ребенку, сформировать у него чувство несамостоятельности, незащищенности, своей ущербности, комплекса неполноценности; привести к социальной изоляции и плохой адаптации в обществе. В результате ребенок может вылечиться от эпилепсии, а неблагоприятные последствия подобных действий родителей, могут сохраняться и оказать отрицательное влияние на его будущее.
Ребенок, ставший жертвой гиперопеки родителей, ограждавших его от любого «переутомления» и решавших за него все важные вопросы, возможно, не захочет «расставаться» с приступами, так как роль «больного» становится для него психологически комфортной. Поэтому все ограничения должны быть тщательно продуманы индивидуально для каждого больного.
Главная цель помощи родителей больному ребенку состоит в формировании его гармоничной и полноценной личностью, нужным и полноценным членом общества, в максимально возможной социальной адаптации малыша и развитии его способностей и талантов. Даже если приступы будут продолжаться, совершенно не обязательно, что заболевание будет длиться всю жизнь.
Возможности медицины в настоящее время очень велики и во многих случаях позволяют вылечить это заболевание. Нужно стараться помочь ребенку и его врачу в борьбе с этой болезнью.
