Pertolongan cemas kepada mangsa yang mengalami kecederaan otak traumatik adalah dengan memberinya kedudukan mendatar yang selesa dengan kepala sedikit terangkat.

Jika orang yang mengalami kecederaan kepala terus tidak sedarkan diri, kedudukan yang dipanggil menyelamat adalah lebih baik - di sebelah kanan, kepala dihumban ke belakang atau dipusingkan ke tanah, lengan dan kaki kiri dibengkokkan pada sudut kanan dalam sendi siku dan lutut (patahkan anggota badan dan tulang belakang mesti dikecualikan dahulu) .

Kedudukan ini, memastikan laluan bebas udara ke dalam paru-paru dan aliran keluar cecair dari mulut tanpa halangan, menghalang kegagalan pernafasan akibat penarikan balik lidah, kebocoran air liur, darah, dan muntah ke dalam saluran pernafasan.

Semua mangsa yang mengalami kecederaan otak traumatik, walaupun ia kelihatan ringan dari awal, tertakluk kepada pengangkutan ke hospital kecemasan, di mana diagnosis ditentukan.

Asas taktik rawatan pada pesakit yang mengalami kecederaan otak harus berdasarkan data pemeriksaan objektif, dan bukannya fakta kecederaan otak traumatik yang dialami oleh pesakit.

Rawatan simptomatik konservatif dijalankan apabila pesakit mempunyai:

Gegaran otak;

kecederaan otak ringan;

Lebam otak sederhana dan teruk tanpa tanda-tanda mampatan otak;

Kerosakan akson meresap pada bahan otak.

Dalam kes kecederaan ringan yang berlaku dengan gambar gegaran, rawatan adalah semata-mata individu.

Rawatan perubatan untuk gegaran otak tidak boleh agresif.

Ia terutamanya bertujuan untuk menormalkan keadaan berfungsi otak, melegakan sakit kepala, pening, kebimbangan, insomnia dan aduan lain.

Rawatan konservatif bagi bentuk kecederaan otak traumatik yang teruk (kerosakan otak yang teruk, kerosakan otak akson yang meresap) mempunyai ciri-ciri tersendiri dan harus dijalankan di hospital neurosurgi khusus, di unit rawatan rapi.

Prinsip rawatan konservatif bagi kecederaan otak traumatik ringan:

Rehat katil bergantung pada perjalanan penyakit;

Rawatan gejala sakit kepala;

Pelantikan ubat penenang;

Normalisasi tekanan CSF;

Sekatan vagosimpatetik atau sekatan arteri vertebra;

Pada hari ke-5-7, pelantikan ubat nootropik, vitamin, ubat vaskular.

Kesan agen traumatik adalah titik permulaan untuk kompleks mekanisme patogenetik, yang terutamanya dikurangkan kepada gangguan dalam proses neurodinamik, gangguan pernafasan tisu dan metabolisme tenaga, perubahan dalam peredaran serebrum dalam kombinasi dengan penstrukturan semula hemodinamik, tindak balas homeostatik sistem imun dan perkembangan seterusnya sindrom autoimun. Kerumitan dan kepelbagaian proses patologi akibat TBI, yang berkait rapat dengan proses penyesuaian dan pampasan fungsi terjejas, menjadikannya perlu untuk menjalankan rawatan konservatif TBI dengan cara yang berbeza, dengan mengambil kira bentuk klinikal lesi. , umur dan ciri-ciri individu setiap mangsa.

Dengan gegaran otak Patogenesis (SHM) adalah berdasarkan gangguan fungsi sementara sistem saraf pusat, khususnya pusat autonominya, yang membawa kepada perkembangan sindrom asthenovegetative. Ini menentukan taktik terapeutik yang bertujuan untuk mengurangkan disfungsi kumpulan individu neuron dan memulihkan sinergi fungsinya. Apabila merawat gegaran otak sebagai bentuk kecederaan otak traumatik yang paling ringan, doktor di institusi perubatan sering memandang rendah keterukan akibatnya, yang membawa kepada keadaan asthenovegetative yang berterusan dan liquorodynamics terjejas.

Kompleks terapi untuk pesakit dengan gegaran otak termasuk wajib dalam masa 7-10 hari dalam kombinasi dengan rawatan sedatif, yang terdiri daripada preskripsi ubat yang memanjangkan tidur fisiologi (andante, dll. ) pada sebelah petang dan malam. Rejimen dos Tempoh terapi tidak boleh melebihi 2 minggu. Ubat harus diambil secara lisan sejurus sebelum tidur, 2 jam selepas makan, atau selepas pesakit merasakan dia tidak boleh tidur. Dos yang disyorkan untuk dewasa- 10 mg. Dos harian maksimum ialah 10 mg (pesakit mesti diberi amaran tentang bahaya mengambil dos berulang dalam satu malam). Bagi orang tua, ubat ini ditetapkan pada dos 5 mg (disebabkan oleh kepekaan yang lebih besar terhadap pil tidur).

Ubat hipnosis jenis pyrazolo-pyrimidine, berbeza dalam struktur kimia daripada benzodiazepin dan hipnotik lain. Dengan ketara mengurangkan masa terpendam tertidur, memanjangkan masa tidur (pada separuh pertama malam), tidak menyebabkan perubahan dalam nisbah fasa tidur yang berbeza. Apabila digunakan pada dos 5 mg dan 10 mg selama 2-4 minggu, ia tidak menyebabkan toleransi farmakologi. Kecuali

Di samping itu, ia mempunyai kesan sedatif, anxiolytic, anticonvulsant dan relaks otot pusat yang jelas. Ia merangsang reseptor benzodiazepine (ω) kompleks reseptor jenis GABA A. Interaksi dengan reseptor ω membawa kepada pembukaan saluran ionoform neuron untuk ion klorida, perkembangan hiperpolarisasi dan peningkatan proses perencatan dalam CNS.

Sakit kepala adalah gejala klinikal utama kecederaan otak traumatik. Sebilangan besar ubat digunakan untuk melegakan sakit kepala. Pelantikan ubat penahan sakit perlu dibuat dengan mengambil kira tekanan cecair serebrospinal. Sebagai contoh, dengan peningkatan tekanan cecair serebrospinal, pelantikan citramone yang mengandungi kafein tidak digalakkan.

Dalam rawatan gegaran otak, penggunaan asid glutamat, picamilon (0.5 g secara lisan 3 kali sehari), iaitu asid amino yang teroksida terus di dalam otak dan mengambil bahagian dalam pengawalan metabolisme oksidatif. Ia menggalakkan pembebasan mediator (adrenalin) dan mempamerkan sifat depolarisasi yang jelas. Ubat itu menunjukkan dirinya dengan baik dalam rawatan gegaran otak mexidol. Mekanisme tindakan ubat ditentukan terutamanya oleh sifat antioksidannya, keupayaan untuk menstabilkan biomembran sel, mengaktifkan fungsi pensintesis tenaga mitokondria, memodulasi kerja kompleks reseptor dan laluan arus ionik, meningkatkan pengikatan bahan endogen. , meningkatkan penghantaran sinaptik dan kesalinghubungan struktur otak.

Disebabkan oleh mekanisme tindakan ini, ubat ini mempunyai kesan cerebroprotective, nootropic, antihypoxic, penenang, anticonvulsant, anti-alkohol, anti-tekanan dan vegetotropik. Di samping itu, ia mempunyai keupayaan untuk meningkatkan peredaran otak, menghalang pengagregatan platelet. Mexidol meningkatkan daya tahan tubuh terhadap tindakan pelbagai faktor merosakkan yang melampau, seperti hipoksia, iskemia, dan pelbagai mabuk. Mexidol mempunyai kesan antihipoksik dan anti-iskemik yang berbeza. Dengan gegaran otak, ia digunakan dalam dos: 100-250 mg (2-5 ml) secara intravena atau intramuskular 2-3 kali sehari selama 10-15 hari, kemudian 125-250 mg (1-2 tab) 3 kali sehari 2-4 minggu.

Kriteria untuk mengembangkan rejimen harus dipertimbangkan sebagai penstabilan reaksi autonomi, kehilangan sakit kepala, pening. (Betaver - dalam, 8-16 mg 3 kali sehari. ) normalisasi tidur dan selera makan.

Memandangkan fakta bahawa tekanan CSF semasa gegaran otak meningkat dalam 19-20% kes, menurun dalam 25%, dan normal dalam 55%, apabila dimasukkan ke hospital, pesakit mesti melakukan tusukan lumbar, yang membolehkan menentukan tahap intrakranial. tekanan dan memilih terapi yang betul. Dalam kes ini, pengukuran manometrik tekanan CSF adalah wajib dengan menetapkan keputusannya dalam sejarah perubatan.

Untuk hipertensi yang diberikan secara lisan lasix (furosemide) 40 mg 1 kali sehari atau veroshpriron 1 tab. 1 kali sehari.

Di bawah tekanan yang dikurangkan, pentadbiran intravena larutan isotonik (larutan garam 0.9%, larutan glukosa 5%) 500-600 ml 1 kali sehari selama tiga hingga empat hari adalah perlu. Tempoh rawatan pesakit dalam untuk gegaran otak adalah 1-2 minggu, diikuti dengan pemantauan pesakit luar selama 7-10 hari.

Dalam kes gegaran, kompleks langkah terapeutik harus termasuk apa yang dipanggil terapi refleks-ubat - menjalankan sekatan novocaine - nod vagosympatetik, plexus simpatetik arteri vertebra dengan akses posterior, dll.). Ini amat penting apabila pesakit menerima kecederaan otak kranioserviks. Punca kecederaan kraniocerebral gabungan jenis ini ialah mekanisme ekstensor-fleksi di kawasan serviks apabila menerima kecederaan kraniocerebral. Mekanisme kecederaan dalam kemalangan jalan raya ini adalah yang paling tipikal.

Lebam otak ringan hingga sederhana tidak seperti gegaran otak, ia disertai oleh kerosakan morfologi pada saluran dan (atau) bahan otak, yang ditunjukkan oleh gejala neurologi fokus yang berbeza-beza intensiti, pendarahan subarachnoid dan intracerebral, serta patah tulang peti besi dan ( atau) pangkal tengkorak. Pendarahan subarachnoid, walaupun yang terkecil, membawa kepada kekejangan vaskular, yang seterusnya, menyumbang kepada hipoksia serebrum dengan gangguan metabolik dan pembengkakan edema pada tisu otak. Gejala serebrum kecederaan otak traumatik ringan adalah lebih sengit dan bertahan lebih lama daripada gegaran otak, yang menentukan masa terapi dadah.

Kompleks terapi untuk pesakit dengan lebam serebrum juga termasuk wajib rehat di atas katil dalam masa 10-12 hari dalam kombinasi dengan rawatan sedatif, yang terdiri daripada preskripsi ubat yang memanjangkan tidur fisiologi (andante, (zaleplon) dan lain-lain.). Dos yang disyorkan untuk orang dewasa ialah 10 mg. Orang tua - 5 mg. Ambil secara lisan, sejurus sebelum tidur, sebaik-baiknya di atas katil. Tempoh rawatan: tidak lebih daripada 2 minggu.

Apabila dimasukkan ke hospital, pesakit, sebelum menjalankan manipulasi diagnostik, perlu melakukan echoencephaloscopy, dan selepas itu, tusukan lumbar untuk menentukan tekanan CSF dan kehadiran pendarahan subarachnoid. Tusukan lumbar perlu dilakukan sebelum sanitasi cecair serebrospinal sekali setiap tiga hingga empat hari.

Untuk melegakan kekejangan vaskular, yang, dengan kecederaan otak traumatik ringan, menyebabkan gejala fokus neurologi sementara, sapukan stugerone (cinnarizine), papaverine, eufillin dalam dos terapeutik bersama-sama dengan. Penghapusan pesat kekejangan vaskular dan penyingkiran darah yang mengalir keluar mengurangkan pendedahan antigen otak kepada sel darah imunokompeten, yang mengurangkan kesan rangsangan antigen dan mengurangkan keamatan tindak balas imun. Proses autoimun sama ada tidak berkembang atau berjalan kurang intensif. Ini juga difasilitasi oleh pelantikan antihistamin dan agen desensitisasi dalam dos terapeutik selama 1-1.5 minggu.

Baru-baru ini, untuk rawatan lebam serebrum dengan keparahan yang berbeza-beza, terutamanya yang disertai dengan pendarahan subarachnoid, ubat cerebrolysin telah digunakan secara meluas.

Cerebrolysin mengandungi neuropeptida aktif secara biologi berat molekul rendah yang menembusi penghalang darah-otak dan terus memasuki sel saraf. Ubat ini mempunyai kesan multimodal khusus organ pada otak, i. menyediakan peraturan metabolik, perlindungan saraf, neuromodulasi berfungsi dan aktiviti neurotropik.

Cerebrolysin melindungi neuron daripada kesan merosakkan asidosis laktik, menghalang pembentukan radikal bebas, meningkatkan kelangsungan hidup dan mencegah kematian neuron dalam keadaan hipoksia dan iskemia, mengurangkan kesan neurotoksik yang merosakkan asid amino pengujaan (glutamat).

Dalam keadaan akut (strok iskemia, kecederaan otak traumatik, komplikasi operasi neurosurgikal), disyorkan untuk mentadbir cerebrolysin sebagai infusi titisan pada dos harian 10-60 ml dalam 100-250 ml garam selama 60-90 minit. Tempoh kursus ialah 10-25 hari. Mengikut kajian Koenig et al , 2000 Kesan terbesar rawatan dicapai apabila menggunakan Cerebrolysin 50 ml IV dalam 50 ml NaCl 6 jam selepas kecederaan. Tempoh rawatan hendaklah sehingga 21 hari

Dehidrasi dalam kecederaan otak traumatik dijalankan bergantung pada magnitud tekanan intrakranial dan terdiri daripada penggunaan lasix(0.5-0.75 mg/kg) secara parenteral atau lisan, gliserin(70-75 ml) di dalam. Kriteria keberkesanan adalah diuresis 1.5-2 liter, disebabkan oleh pengambilan saluretik ini. Gliserin pada dos 1-1.5 g/kg mengurangkan tekanan intrakranial sebanyak 50-120 mm air. Seni. untuk tempoh 3-3.5 jam. Dengan menggantikan pengambilan ubat ini dengan Lasix, kesan hipotensi yang seragam harus dicapai sepanjang hari. Apabila menjalankan dehidrasi, harus diingat bahawa pada pesakit tua dalam 20-30% kes dalam tempoh akut, hipotensi cecair serebrospinal dicatatkan. Perkara ini menekankan kepentingan tusukan lumbar untuk menentukan taktik rawatan.

Mengikut gabungan faktor patogenetik, lebam otak sederhana tidak berbeza daripada lebam otak ringan, bagaimanapun, gangguan fokus yang berterusan, gejala serebrum yang lebih ketara dan gangguan autonomi menunjukkan intensiti gangguan patogenetik yang sangat ketara, yang sangat menentukan keperluan untuk pemantauan yang teliti terhadap keadaan pesakit dan terapi yang lebih aktif. . Ciri ciri lebam otak sederhana ialah ketidakstabilan pampasan dalam tempoh akut dan kemungkinan gangguan mendalam dengan terapi yang tidak tepat pada masanya atau tidak mencukupi. Dengan kecederaan otak sederhana, kerosakan morfologi pada struktur pendarahan subarachnoid yang terakhir dan besar-besaran membawa kepada penembusan enzim proteolitik melalui penghalang darah-otak, yang membawa kepada keterukan gejala neurologi dan keadaan pesakit. Oleh itu, sudah dengan bentuk kerosakan ini, penggunaan perencat protease ditunjukkan ( contrical, gordox, trasylol), yang menyumbang kepada penurunan kebolehtelapan dinding vaskular dan kapilari otak. Pada masa ini, yang paling banyak digunakan untuk tujuan ini contrykal 10,000 IU 3 kali sehari untuk 150 ml larutan glukosa 5% selama 4-6 hari secara intravena. Dengan lebam otak sederhana, asid glutamat lebih sesuai digunakan dalam bentuk larutan 1%, diberikan 400 ml secara intravena sekali sehari. Dengan kesedaran yang terpelihara, bukannya aminalon, nootropil ditetapkan dalam kapsul 0.4 g 3-4 kali sehari, dan dengan kesedaran terjejas, piracetam (5 ml larutan 20% 2 kali sehari secara intravena).

Terapi dehidrasi dipertingkatkan dengan pengenalan 10 ml larutan 2.4% aminofilin dalam kombinasi dengan lasix (20-40 mg) secara intravena sehingga dua kali sehari. Rangsangan diuresis sedemikian mewujudkan kecerunan yang menggalakkan dalam sistem: tisu - ruang interstisial - darah.

Pada masa ini, pendekatan juga telah berubah dalam pelantikan prosedur fisioterapeutik untuk kecederaan otak traumatik.

Kesukaran pencarian yang bertujuan dan sistematik untuk kesan khusus faktor terapeutik prosedur fisioterapeutik membawa kepada keterlaluan prinsip kesejagatan penggunaan mana-mana faktor fizikal yang digunakan dalam fisioterapi untuk pelbagai penyakit, kesatuan mekanisme terapeutik dan tindakan pencegahan faktor fizikal semulajadi dan buatan yang mendominasi dalam fisioterapi abad XX. Sementara itu, doktor sedia maklum bahawa faktor fizikal dalam pelbagai penyakit mempunyai keberkesanan fisioterapeutik yang berbeza. Sifat penyakit yang tidak sama menunjukkan gabungan varian patogenetik yang berbeza (sindrom).

Berdasarkan ini, tindak balas organisma terhadap faktor fizikal prosedur fisioterapeutik adalah khusus untuk keadaan organisma tertentu, walaupun kesan terapeutik kadangkala berkembang berdasarkan tindak balas umum (tidak spesifik) organisma.

Kekhususan sedemikian memerlukan pilihan yang bertujuan untuk faktor fisioterapi dan kaedah penggunaannya, yang merupakan intipati tindakan patogenetik faktor fizikal terapeutik. Di bawah syarat-syarat ini, pematuhan kepada prinsip "kesejagatan" dan "perpaduan" khayalan mekanisme kesan terapeutik fisioterapi secara praktikal menafikan doktor kemungkinan pilihan optimum faktor fizikal terapeutik. Sukar untuk membuat garis antara tindakan khusus dan tidak spesifik dari banyak faktor terapeutik fisioterapi. Ramai daripada mereka mempunyai beberapa kesan, dinyatakan dalam pelbagai peringkat, jadi lebih baik untuk memberi tumpuan kepada kesan terapeutik yang dominan.

Kaedah rawatan fizikal bertujuan untuk meningkatkan hemodinamik serebrum (kaedah vasodilatasi, hypocoagulant), mengaktifkan metabolisme tisu saraf dan sifat fungsinya (kaedah merangsang enzim), membetulkan akibat kecederaan (kaedah psikostimulasi), meningkatkan nada badan (tonik). kaedah) dan mengurangkan peningkatan tekanan CSF (kaedah diuretik).

Kaedah vasodilator: galvanisasi Dan elektroforesis perubatan vasodilator dan perangsang peredaran serebrum. (actovegin, instenon, kalium hidroksida, eufillin, chlorpromazine, dll.)

Kaedah merangsang enzim: elektroforesis perubatan perangsang metabolisme, mandian udara, transcerebral terapi UHF, IR terapi laser.

Kaedah diuretik: keamatan rendah terapi UHF, mandian natrium klorida.

Kaedah hipokoagulan.LOC.

Kaedah psikostimulasi: mandian oksigen.

Sedatif: arus Darsonval, Faraday di kepala, electrosleep, urutan zon kolar, kawasan serviks.

Gambar klinikal kecederaan otak yang teruk disebabkan oleh penglibatan dalam proses patologi pembentukan subkortikal dan batang otak, yang ditunjukkan oleh dominasi sindrom diencephalic dan mesencephalobulbar. Dalam hal ini, jumlah langkah terapeutik berkembang dengan ketara dan harus ditujukan terutamanya kepada penghapusan faktor patologi yang sangat penting dalam rantaian patogenesis. Pada masa yang sama, terapi patogenetik perlu dijalankan serentak dengan pembetulan gejala hemodinamik sistemik dan pernafasan. Dalam kompleks langkah terapeutik untuk lebam serebrum, pelantikan mexidol. Kajian telah menunjukkan bahawa Mexidol mempunyai kesan vasodilasi serebrum, mengurangkan rintangan vaskular serebrum, meningkatkan dengan ketara turun naik nadi saluran serebrum dan menggalakkan pergeseran hemodinamik yang meningkatkan aliran keluar darah ke dalam sistem vena, tanpa mempunyai kesan ketara pada tekanan arteri sistemik. Pada pesakit dengan TBI yang menerima Mexidol, terdapat regresi yang ketara bagi gangguan kesedaran apabila dinilai oleh GCS. Fungsi sfera motor telah dipulihkan dengan lebih pantas dan lebih jelas, pada tarikh yang lebih awal, terdapat trend positif dalam pemulihan fungsi penyelarasan, mnestik dan kognitif. Mexidol mempunyai kesan positif pada pesakit yang mengalami gangguan vestibular, mengurangkan ketidakpastian semasa berjalan, pening bukan sistemik, dan refleks automatisme oral merosot lebih cepat. Dengan lebam otak, dos terapeutik biasanya seperti berikut: 200-500 mg (4-10 ml) secara intravena melalui aliran atau titisan 1-2 kali sehari selama 10-15 hari. Kesan positif subjektif dan objektif dalam rawatan dengan Mexidol diperhatikan, sebagai peraturan, pada akhir minggu selepas permulaan terapi.

Sekiranya berlaku pelanggaran pernafasan periferi, patensi bebas saluran udara dipulihkan, trakea diintubasi dengan tiub endotrakeal sehingga 3 hari. Pada masa akan datang, jika tiada kemungkinan pernafasan yang mencukupi, trakeostomi harus dilakukan. Pelanggaran peraturan pusat pernafasan dalam kebanyakan kes memerlukan pemindahan ke pengudaraan buatan paru-paru sehingga irama normal pergerakan pernafasan dipulihkan. Memandangkan perkembangan sindrom "paru-paru kejutan" yang dipanggil pada pesakit dengan STBI, kepentingan khusus harus diberikan kepada langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah radang paru-paru aspirasi, perkembangannya sangat mungkin terhadap latar belakang sindrom ini. Yang paling berkesan dalam kes ini ialah urutan perkusi dada, urutan getaran diikuti dengan aspirasi kandungan pokok trakeobronkial, penyedutan soda untuk mengalkali kandungan berasid yang memasuki paru-paru dari perut dan orofarinks, serta penyedutan enzim proteolitik, phytoncides sekurang-kurangnya 4-6 kali sehari. Dengan aspirasi besar-besaran dengan atelektasis, bronkoskopi sanitasi ditunjukkan. Di institusi khusus, dengan kehadiran pakar anestesi yang berpengalaman, sekatan epidural jangka panjang (5 ml 2% larutan lidocaine) tinggi (pada tahap segmen toraks II-VI saraf tunjang) adalah dinasihatkan 4-6 jam selepas kemasukan mangsa dengan STBI dalam masa 24-48 jam (tidak lebih!). Kaedah ini berkesan dalam pencegahan sindrom "paru-paru kejutan", tetapi pelaksanaannya memerlukan beberapa pengalaman doktor dan jururawat. Rawatan gangguan hemodinamik sistemik harus dijalankan mengikut prinsip "daripada mudah kepada kompleks", kerana kesilapan iatrogenik dalam rawatan pesakit dengan lebam otak yang teruk adalah penuh dengan akibat yang serius.

Penghapusan hipovolemia dengan pentadbiran intravena dextrans berat molekul besar (400 ml polyglucin), rheogluman dan hemodez, sebagai peraturan, menyumbang kepada penstabilan tekanan darah. Untuk tujuan yang sama, larutan manitol pada polyglucin telah terbukti dengan baik: 30 g manitol dan 400 ml polyglucin (Uvarov B.S. et al., 1983). Ketidakstabilan tekanan darah dengan jumlah plasma penuh bcc menunjukkan penurunan nada vaskular, dengan disfungsi pusat vasomotor akibat perubahan hipoksik yang boleh diterbalikkan atau kerosakan morfologi. Keadaan ini dihentikan dengan pengenalan 50 mg larutan 5% efedrin, sebagai vasopressor yang bertindak paling sederhana (15 mg secara intravena setiap 10 ml larutan glukosa 5% dan 35 mg secara intramuskular). Ketiadaan atau kesan jangka pendek langkah-langkah di atas secara tidak langsung mungkin menunjukkan perkembangan kekurangan adrenal akut, dan hanya selepas itu terdapat keperluan untuk penggunaan kortikosteroid. Asas dalam pengertian ini ialah penggunaan penggantungan hidrokortison, kerana hanya ia mengandungi sebahagian kecil mineralokortikoid, yang menentukan kesan vaskular hormon. Penyebab gangguan hemodinamik sistemik yang lebih jarang berlaku ialah hipokapnia, akibat daripada hiperventilasi, apabila teknik ini digunakan untuk menghentikan pembengkakan dan pembengkakan otak. Dengan hipertensi intrakranial yang teruk, peningkatan tekanan darah adalah bersifat pampasan - ia bertujuan untuk mengekalkan aliran darah serebrum. Oleh itu, langkah-langkah untuk mengurangkan tekanan darah harus dilakukan dengan berhati-hati, kerana hipotensi arteri relatif boleh menyebabkan penurunan aliran darah serebrum tanpa pampasan, sehingga penamatannya. Penggunaan ubat antihipertensi harus disertai dengan penurunan tekanan intrakranial yang mencukupi, yang, dalam lebam otak yang teruk, mencapai nilai kritikal (lebih daripada 350 mm lajur air). Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk memerhatikan prinsip keseragaman terapi dehidrasi. Dalam amalan, ini dilakukan seperti berikut: pada waktu pagi, semasa tusukan lumbar, 10-15 ml minuman keras perlahan-lahan dikeluarkan (di bawah mandrin) selama 10-15 minit; selepas 2-3 jam, 10 ml larutan 2.4% aminofilin dengan lasix (20 mg) disuntik; selepas 3-4 jam lagi, infusi larutan 5-10% manitol (30-60 g) diikuti, selepas itu, selepas 4-5 jam, pentadbiran intravena lasix dan aminophylline diulang, dan 50-70 g gliserol diberikan secara lisan pada waktu malam. Jika perlu, pada 6-7 pagi, tambahan 20 mg Lasix diberikan secara intravena. Skim dehidrasi di atas dalam kebanyakan kes memberikan penurunan tekanan intrakranial yang stabil, yang menyumbang kepada penurunan tekanan darah secara spontan kepada nilai normal. Hipertensi arteri yang tinggi pada tahap tekanan intrakranial yang selamat boleh menghalang pemulihan autoregulasi peredaran serebrum. Oleh itu, ia mesti diperbetulkan dengan suntikan intramuskular 0.5-1 ml larutan 5% pentamin atau 4-6 ml larutan 0.5% dibazol. Ia harus selalu diingat bahawa adalah dinasihatkan untuk sentiasa mendahului infusi manitol atau osmodiuretik lain dengan pengenalan lasix. Ini akan mengelakkan lebihan beban peredaran pulmonari (edema pulmonari) akibat hipervolemia sementara dan akan menyumbang kepada aliran keluar vena tanpa halangan dari rongga tengkorak. Terapi diuretik intensif membawa kepada perkembangan pesat kekurangan kalium dalam badan pesakit, yang mesti dikompensasikan oleh campuran glukosa-kalium-insulin Laborie. Campuran ini ialah 400 ml larutan glukosa 10% dengan penambahan 10 unit insulin dan larutan kalium klorida 5% supaya pesakit menerima sekurang-kurangnya 3-4 g kalium setiap hari. Sekiranya tiada kegagalan buah pinggang dan diuresis yang berlimpah, anda tidak boleh takut hiperkalemia. Ion kalium, menembusi ke dalam sel otak, bersaing dengan ion natrium, yang mengurangkan hidrofilik tisu. Mengurangkan kesan spasmodik sistem saraf simpatetik dicapai dengan sekatan ganglion stellate atau zon sinus karotid dengan larutan novocaine 1% sehingga 4 kali sehari. Reopoliglyukin (400 ml) mempunyai kesan terapeutik yang baik dalam rawatan gangguan peredaran mikro di otak, pengenalan yang boleh diulang dua kali sehari. Dalam sindrom diencephalic dengan kecenderungan tindak balas hiperergik (tekanan darah tinggi, takikardia, takipnea, hipertermia berterusan), sekatan neurovegetatif diperlukan, kedalaman dan tempohnya bergantung pada keparahan manifestasi diencephalic-katabolik yang berlaku pada 2-3 hari selepas kecederaan otak yang teruk dan berlarutan selama 4-6 hari. Untuk sekatan neurovegetatif, droperidol (5-10 mg), seduxen (10 mg), diphenhydramine (40 mg) dan pyrroxane (10-20 mg) adalah lebih baik, yang diberikan secara serentak secara intramuskular atau (kurang kerap) secara intravena. Adalah dinasihatkan untuk menggantikan pengenalan campuran litik ini dengan penggunaan natrium thiopental (300 mg larutan 10% secara intramuskular sehingga 3 kali sehari). Tanpa mengganggu penyebaran pengujaan di sepanjang akson neuron, mereka mengurangkan keterujaan korteks serebrum, mengurangkan keperluan otak untuk oksigen dan pada masa yang sama meningkatkan perkumuhan CO 2 .. Seperti barbiturat lain, ubat ini mengurangkan tahap laktat. dan memulihkan metabolisme asas penampan dalam otak. Dalam kes ketidakcukupan sekatan neurovegetatif yang disebabkan oleh dadah dan penentangan terhadap hipertermia, penyejukan fizikal dilakukan (mengeringkan tisu basah pada pesakit dengan kipas, membungkus dengan pek ais) sehingga suhu badan turun ke paras normal atau subnormal (36.5- 37.5 C). Sebelum permulaan penyejukan fizikal, adalah dinasihatkan untuk pesakit menyuntik secara intravena 20 ml larutan 20% natrium oksibutirat, 5 mg droperidol dan 50-100 mg larutan 5% nikotinamida. Penggunaan perencat prostaglandin (asid acetylsalicylic, kurang kerap indomethacin), yang meningkatkan peredaran mikro dalam otak dan menormalkan termoregulasi, juga telah ditunjukkan. Dalam kes hiperthermia genesis berjangkit, antibiotik spektrum luas harus digunakan, laluan pentadbirannya (intramuskular, intravena, endolumbally, intracarotidally) bergantung pada jenis dan keterukan komplikasi keradangan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan dalam lebam otak yang teruk berlaku dengan hematoma intrakranial, fokus remuk otak, pneumocephalus, patah tulang tengkorak tertekan, edema dan terkehel otak yang disebabkan oleh pertumbuhan fokus lebam yang tidak dialihkan. Pengoksigenan hiperbarik adalah kaedah yang berkesan untuk rawatan dan pencegahan keadaan hipoksia sekiranya berlaku lebam otak yang teruk dengan fokus penghancuran hemisfera serebrum. Ia paling berkesan pada pesakit dengan lesi bahagian diencephalic dan mesencephalic pada batang otak yang berasal dari sekunder. Mod optimum ialah tekanan 1.5-1.8 atm selama 25-60 minit (dengan lesi mesencephalic 1.1-1.5 atm selama 25-40 minit). Kontraindikasi kepada pengoksigenan hiperbarik dalam kes lebam otak yang teruk adalah: hematoma intrakranial yang tidak dibuang, halangan saluran pernafasan atas yang tidak dapat diselesaikan, radang paru-paru dua hala, sindrom epilepsi yang teruk, penderitaan batang otak primer pada tahap bulbar dan kontraindikasi individu lain yang ditetapkan oleh pakar (Kasumov R.D. et al. , 1982). Tempoh rawatan pesakit dalam bergantung kepada keamatan proses pemulihan, aktiviti langkah pemulihan dan purata 1.5-2 bulan.

Sekiranya kanak-kanak memukul kepalanya, pertama sekali, adalah perlu untuk mengecualikan kemungkinan kecederaan otak traumatik (TBI). Tahap TBI yang paling ringan dianggap sebagai gegaran otak.

Pada dasarnya, otak dilindungi dengan baik: ia dikelilingi oleh cecair (minuman keras) di semua sisi dan diletakkan di tengkorak. Tetapi apabila kesan, tekanan intrakranial berubah disebabkan oleh gangguan liquorodynamic yang kecil, walaupun otak itu sendiri tidak rosak. Namun begitu, ia adalah masalah yang agak serius yang memerlukan pemeriksaan dan rawatan perubatan.

Doktor sering membuat diagnosis sedemikian untuk kanak-kanak, terutamanya bayi dari 0 hingga 3 tahun. Sudah tentu, tidak setiap jatuh atau lebam mengakibatkan kecederaan. Tetapi jika kita mempertimbangkan mekanisme kejatuhan, ternyata kanak-kanak jatuh di belakang kepala dengan kelajuan tinggi. Kanak-kanak itu tidak mempunyai masa (tidak boleh) berkumpul dan jatuh terlentang, kemudian memukul kepalanya dengan pecutan yang hebat. Tahap kecederaan bergantung pada ketinggian dari mana serbuk itu jatuh, dan bagaimana pukulan itu berlaku: secara langsung atau tangensial.

Gejala gegaran yang mungkin berlaku pada kanak-kanak

Jika anda mendapati hematoma di bawah kulit, pastikan anda berjumpa doktor.

Gegaran ditunjukkan oleh: muntah atau keinginan untuk muntah, kehilangan kesedaran (walaupun sesaat), kelemahan dan sakit kepala. Perlu diambil kira bahawa kehilangan kesedaran jangka pendek sering tidak disedari, dan bayi mungkin tidak diberitahu, terutamanya jika dia masih tidak tahu bagaimana bercakap. Jadi, dalam kes memukul kepala kanak-kanak dan kehadiran kecederaan tisu lembut (terutamanya jika lebam telah muncul di bahagian hadapan, kawasan temporal), adalah perlu untuk menghubungi profesional perubatan. Jangan biarkan anak minum atau makan sebelum doktor tiba, supaya tidak mencetuskan muntah.

Tidak mustahil untuk menangguhkan pemeriksaan doktor dan meninggalkan pukulan ke kepala tanpa pengawasan - juga. Sakit kepala boleh muncul walaupun dua minggu selepas kecederaan. Ia sering berlaku seperti ini: mereka tidak memberi perhatian kepada benjolan, dan kemudian mereka membawa kanak-kanak itu ke doktor dengan sakit kepala. Kemudian ternyata dia memukul kepalanya beberapa minggu lalu. Tidak ada yang baik di sini, kerana tempoh akut telah berlalu. Dan dalam tempoh masa ini, bayi perlu memerhatikan rehat tidur.

Rawatan gegaran

Semasa gegaran otak, kanak-kanak memerlukan rehat. Tempoh akut berlangsung sehingga tiga minggu.

Jika kanak-kanak disyaki mengalami gegaran otak, mereka harus diperiksa oleh pakar bedah saraf. Sekiranya diagnosis disahkan, dia akan menetapkan ubat-ubatan yang menormalkan cecair serebrospinal dan gangguan hemodinamik (berkaitan dengan darah terjejas dan pergerakan cecair serebrospinal), menguatkan dinding saluran serebrum.

Dengan cara ini, kemungkinan besar bayi itu tidak akan dimasukkan ke hospital. Kanak-kanak pulih lebih cepat di rumah. Walau bagaimanapun, selama seminggu setengah, aktiviti serbuk perlu dikurangkan.

Perhatian!
Penggunaan bahan tapak www.site" hanya boleh dilakukan dengan kebenaran bertulis Pentadbiran Tapak. Jika tidak, sebarang cetakan semula bahan tapak (walaupun dengan pautan ke asal) adalah melanggar Undang-undang Persekutuan Persekutuan Rusia "Mengenai Hak Cipta dan Hak Berkaitan" dan melibatkan prosiding undang-undang mengikut Kanun Sivil dan Jenayah Persekutuan Rusia.

	JAWAPAN PADA SOALAN Makanan pelengkap yang tidak mengikut peraturan Anak perempuan saya yang berumur lima bulan diberi susu botol. Sebulan yang lalu, saya memberinya sesudu jus epal yang dicairkan dengan air. Seminggu kemudian, dia mencuba puri buah-buahan. Dia sangat menyukainya, dan tindak balas badan adalah normal. Tetapi sesetengah doktor tidak mengesyorkan memulakan makanan pelengkap dengan ...

Menurut kajian statistik, gegaran otak adalah salah satu diagnosis utama untuk kecederaan kepala di kalangan orang tua dan kanak-kanak. Doktor percaya bahawa perkara yang paling berbahaya dalam situasi ini bukanlah kerosakan itu sendiri, tetapi akibat yang muncul selepas itu. Oleh itu, adalah disyorkan untuk bertanggungjawab terhadap kesihatan anda dan sekiranya berlaku kemerosotan kesihatan, segera hubungi pakar.

Untuk membantu seseorang sebelum ketibaan doktor, anda mesti melakukan perkara berikut:

1. Baringkan orang yang cedera di atas permukaan mendatar dengan tapak yang keras.
2. Pusingkan muka sedekat mungkin dengan tanah untuk mengelakkan tarikan lidah atau kemasukan muntah atau cecair badan lain ke dalam sistem pernafasan.
3. Setelah mengecualikan patah tulang belakang dan bahagian bawah kaki, ia dikehendaki meletakkan mangsa di sisinya, membengkokkan kaki kanannya 90 darjah dan meletakkan tangannya di bawah kepalanya.
4. Sekiranya kecederaan kepala terbuka dikesan, ia mesti dirawat dengan antiseptik, dan bahagian tepinya perlu dilincirkan dengan iodin.

Perlu diingat bahawa anda boleh membantu mangsa yang disyaki mengalami gegaran otak, bukan sebagai pekerja perubatan, hanya untuk meringankan keadaannya. Dilarang memberi pesakit sebarang ubat sehingga ambulans tiba. Hanya selepas diagnosis menyeluruh, pakar neuropatologi boleh menetapkan rawatan yang betul.

Petunjuk perubatan

Sebelum memilih kaedah terapi, adalah penting untuk menganalisis punca-punca gegaran. Ini mungkin berlaku kerana:

• kecederaan domestik;
• kemalangan.

Akibat yang teruk dari kerosakan sedemikian sering ditunjukkan pada orang tua dalam bentuk:

Oleh kerana otak dibuat sepenuhnya daripada tisu lembut, perubahan mendadak dalam kedudukan atau kesan kepala boleh memberi kesan negatif pada strukturnya. Dalam kes ini, terdapat risiko pembentukan hematoma akibat pecahnya saluran darah, yang membawa kepada kemerosotan bekalan darah serebrum.

Keadaan ini dicirikan oleh gejala berikut:

• cephalgia;
• pening;
• loya;
• koordinasi pergerakan terjejas;
• kemerosotan penglihatan.

Jika, selepas kemalangan atau kecederaan domestik, seseorang mempunyai simptom di atas, adalah mendesak untuk menghubungi pakar neurologi atau traumatologist. Untuk membuat diagnosis yang tepat, doktor tanpa gagal menetapkan penyelidikan, termasuk:

• tomografi yang dikira;
• radiografi;
• pengimejan resonans magnetik;
• elektroensefalografi.

Rawatan perubatan

Perkara utama dalam rawatan gegaran otak ialah ketiadaan ubat yang agresif. Sebagai peraturan, rawatan bertujuan untuk menormalkan fungsi organ utama sistem saraf pusat, melegakan sakit kepala, memperbaiki tidur, menghilangkan pening, kebimbangan dan keadaan patologi lain yang mungkin.

Selalunya, analgesik, hipnotik dan sedatif ditetapkan dalam bentuk tablet, kurang kerap - suntikan intramuskular.

Selalunya, ubat analgesik dipilih oleh doktor secara individu. Walau bagaimanapun, anda boleh menghilangkan rasa tidak selesa di kawasan kepala sendiri dengan bantuan:

• "Analgin";
• "Sedalgina";
• "Pentalgina";
• "Baralgin";
• "Maxigan".

Ubat-ubatan berikut mungkin ditetapkan untuk melegakan pening:

• "Tanakan";
• "Betaserk";
• "Bellaspon";
• "Microzer";
• "Belloid";
• "Platifillin";
• "Papaverine".

Antara ubat penenang perhatikan:

Jika kebimbangan berkembang menjadi kebimbangan yang berterusan, ubat penenang mungkin ditetapkan oleh doktor:

• "Phenazepam";
• "Sibazon";
• "Nozepam";
• "Rudotel";
• Elenium.

Langkah-Langkah Tambahan untuk Memulihkan Kecederaan

Pemulihan yang cepat dipermudahkan dengan mengambil persediaan multivitamin dan tonik, seperti Eleutherococcus atau akar ginseng.

Ia juga penting untuk mengambil langkah terapeutik tambahan yang bertujuan untuk menormalkan gangguan vaskular dan metabolik. Ini membantu mempercepatkan proses pemulihan aktiviti otak dan mencegah kemungkinan perkembangan sindrom pasca gegaran.

Ubat yang berkesan adalah perangsang neurometabolik (Aminalon, Picamilon, Encephabol, Nootropil) dan vasotropes (Stugeron, Cavinton, Sermion, Theonicol). Tetapi juga doktor sering menetapkan ubat "Gliatilin". Dalam pelbagai pilihan rawatan, "Cavinton" boleh ditetapkan, 1 tab. (5 mg) tiga kali sehari dan Nootropil 2 kapsul (0.7 mg) sekali sehari atau satu tablet Stugeron (25 mg) dan Encephabol (0.1 mg). Tempoh kursus rawatan adalah 1-2 bulan.

Untuk menghapuskan sindrom asthenik, ubat berikut boleh ditetapkan: Cogitum 20 mg sekali sehari, Pantogam 0.5 mg tiga kali sehari, Vasobral 2 ml dua kali sehari dan salah satu ubat multivitamin, seperti Unicap-T, Centrum dan Vitrum, sekali sehari.

Apabila menerima kecederaan otak traumatik, orang tua mesti menambah rawatan dengan agen anti-sklerotik. Di samping itu, adalah penting untuk memberi perhatian yang sewajarnya kepada pencegahan penyakit lain yang mungkin berkembang akibat gegaran otak.

Sekiranya pesakit mengalami sawan epilepsi, mungkin perlu mengambil ubat antikonvulsan.

Untuk mengelakkan kemungkinan akibat berbahaya, perlu melawat doktor secara berkala dalam tempoh setahun selepas rawatan.

Pemulihan

Untuk meningkatkan kesan ubat dan mengecualikan kemungkinan komplikasi dalam tempoh selepas trauma, pesakit mesti mengikuti cadangan berikut:

Sekiranya terapi yang ditetapkan diabaikan dan rejimen selepas trauma tidak diikuti, risiko akibat berbahaya seperti asthenia, gangguan emosi-tingkah laku dan kognitif, dan dystonia vegetatif-vaskular meningkat. Orang yang menyalahgunakan alkohol boleh mengalami epilepsi.

Mengikut tahap dan sifat kerosakan otak pada masa kecederaan, terdapat: gegaran dengan kehadiran hanya gejala serebrum; lebam (lebam) otak dengan kehadiran gejala serebrum dan fokus; kecederaan otak traumatik yang teruk, disertai dengan kehilangan kesedaran yang berpanjangan dengan gejala yang mengancam nyawa kerosakan pada batang dan pembentukan subkortikal, sering digabungkan dengan mampatan otak oleh hematoma intrakranial.

Gegaran. Dengan tahap gegaran yang ringan, kehilangan kesedaran jangka pendek (beberapa saat atau minit), sakit kepala, loya, dan muntah diperhatikan. Gegaran sederhana disertai dengan kehilangan kesedaran jangka pendek atau agak panjang (sehingga beberapa puluh minit), selepas itu loya, muntah, sakit kepala, pening, nistagmus spontan, amnesia retrograde, gangguan kardiovaskular, gangguan vegetatif diperhatikan. .

Untuk kecederaan (gegar otak) otak dicirikan oleh gejala yang sama seperti gegaran, tetapi dengan gejala fokus yang lebih jelas dan berterusan. Selaras dengan lokasi lesi di otak, gangguan deria, paresis, gangguan mental yang lebih berterusan dan teruk diperhatikan. Lebam otak biasanya digabungkan dengan pendarahan intrakranial. Dalam tempoh lewat, kesan sisa kerosakan otak fokus, perkembangan sawan epilepsi sering diperhatikan.

Pada kecederaan otak traumatik yang teruk terdapat gangguan kesedaran jangka panjang, mencapai tahap koma, dalam kombinasi dengan gangguan pernafasan yang teruk, aktiviti kardiovaskular, proses metabolik dan termoregulasi. Keretakan pangkal tengkorak akibat pelanggaran serentak keutuhan membran dan pecah saluran darah biasanya berlaku dengan pendarahan dari telinga dan hidung, pendarahan di konjunktiva dan lebam di sekitar orbit.

Punca pendarahan yang berlaku semasa kontusio otak adalah sama ada arteri pia mater (pendarahan subarachnoid) dan otak itu sendiri, atau sinus vena (pendarahan subdural) dan saluran dura mater (pendarahan epidural). Dengan pendarahan, hematoma terbentuk, menyebabkan mampatan otak. Hematoma epidural dan subdural dicirikan oleh peningkatan gejala serebrum dan fokus selepas tempoh "ringan" selepas kecederaan. Dengan hematoma yang berkembang pesat, mungkin tidak ada jurang "ringan". Tanda diagnostik yang penting ialah murid yang luas di sisi hematoma, serta perkembangan sawan sawan tempatan dan paresis di sisi yang bertentangan dengan penyetempatan hematoma.

Rawatan. Pesakit yang mengalami kecederaan otak mesti dimasukkan ke hospital dengan segera. Dalam bentuk gegaran ringan, rehat tidur dan rehat lengkap selama 5-7 hari ditunjukkan. Sekiranya terdapat sakit kepala, pening, sindrom asthenik, penenang, analgesik, dan dalam beberapa kes diuretik ditetapkan. Dalam tempoh 5 hari pertama, walaupun dengan gegaran ringan, adalah perlu untuk sentiasa memantau keadaan pesakit supaya tidak terlepas gejala pertama hematoma yang sedang berkembang. Dalam bentuk gegaran dan lebam yang lebih teruk dalam tempoh akut, rehat, rehat tidur, sejuk di kepala ditetapkan, dan apabila teruja, ubat penenang ditetapkan. Untuk memerangi edema serebrum, diuretik digunakan: lasix (furosemide). Kesan yang baik diperoleh apabila gliserol ditadbir secara lisan dalam epal atau jus berasid lain dalam nisbah 1:3 (1 dos gliserol dan 3 dos jus) - ambil 1 sudu besar 4-5 kali sehari selama 7-10 hari. Untuk mengurangkan tekanan intrakranial di bawah pengawasan perubatan yang ketat, anda boleh menggunakan glucocorticoids - hydrocortisone, dexamethasone. Tetapkan ubat yang mengawal aktiviti kardiovaskular. Jika pendarahan epi- dan subdural disyaki, kajian khas (echoencephalography, angiography, dll.) dan rawatan pembedahan dijalankan.

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / /
ATAU LIHAT PENCARIAN DADAH:

Gegaran otak

(cedera otak ditutup)

Diiringi oleh kehilangan kesedaran, biasanya jangka pendek, muntah atau loya serta-merta selepas kecederaan, sakit kepala dan pening. Sakit kepala membosankan, kadang-kadang hanya ada rasa berat di kepala dan rasa pening di dalam kepala. Apabila memeriksa pesakit sedemikian, seseorang boleh perhatikan muka pucat, sakit dan lacrimation apabila diminta untuk mengambil bola mata ke sisi. Sensasi yang tidak menyenangkan, disertai dengan loya, berlaku pada pesakit apabila diminta untuk melihat objek yang bergerak pantas, berkelip atau pada jari subjek, yang membawanya lebih dekat ke hidung pesakit.

6. Rawatan. Rehat katil selama 2-3 hari diikuti dengan rehat di rumah selama seminggu lagi (5-7 hari), selepas itu rehat am boleh dibenarkan. Semasa 5 hari pertama, pemantauan aktif pesakit adalah perlu (untuk dinamik sakit kepala, kadar nadi, keadaan kesedaran, supaya tidak terlepas gejala pertama mampatan otak akibat hematoma yang berkembang - lihat Mampatan Otak).

Pentadbiran intravena larutan glukosa 40% 20 ml (5-7 infusi) atau suntikan intramuskular 25% larutan magnesium sulfat 5 ml setiap satu (juga 5-7 infusi setiap hari) disyorkan. Di dalam ditetapkan tazepam, Rudotel atau Luminal 1/2 tablet 2-3 kali sehari. Kadang-kadang kesan menenangkan yang baik diberikan oleh ekstrak valerian dalam tablet. Dengan sakit kepala yang berterusan, bilangan infusi atau suntikan boleh ditingkatkan (sehingga 15). Suntikan digantikan dengan pengambilan gliserin, yang dicairkan dengan jus masam dalam nisbah 1: 3 (satu dos gliserin dan 3 dos jus); ambil 1 sudu 4-5 kali sehari selama 7-10 hari.

<.>Peralihan kanak-kanak Kislovodsk /<.>ulasan tentang sanatorium Zori Stavropol Pyatigorsk /<.>Sanatorium Essentuki untuk rawatan hati /<.>kavminvody rest 2011 /<.>peta Pyatigorsk lokasi sanatorium

REHAT DAN RAWATAN DI SANATORIA - PENCEGAHAN PENYAKIT

BERITA