Нарушения пищевого поведения у детей раннего возраста. Расстройства пищевого поведения у детей: как их распознать Расстройства у детей пищевого поведения

Департамент здравоохранения города Москвы
Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой
Кафедра психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра детской психиатрии и психотерапии РМАНПО

II ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
с международным участием

«СУХАРЕВСКИЕ ЧТЕНИЯ. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Москва, 11-12 декабря 2018 г.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Глубокоуважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в работе II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сухаревские чтения. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков», которая состоится 11-12 декабря 2018 г. в г. Москве.

Конец XX - начало XXI века ознаменовались значительным ростом психических заболеваний, особенно в детском и подростковом возрасте. С детьми, страдающими психическими расстройствами, сталкиваются врачи самых разных специальностей. Дети и подростки с нарушениями пищевого поведения относятся к наиболее тяжелой группе пациентов.

Сегодня расстройства пищевого поведения представляют собой гетерогенную группу, состоящую из различных ментальных нарушений и включающую как классические нервную анорексию и булимию, так и многочисленные синдромальные нарушения пищевого поведения при разных психических заболеваниях, в том числе при расстройствах аутистического спектра, задержке психического развития, эндогенных болезнях и др.

Высокая социальная значимость, актуальность этой темы обусловлены тяжелыми последствиями таких состояний. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика расстройств пищевого поведения требуют комплексного полипрофессионального подхода с участием разных специалистов: врачей-психиатров, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, кардиологов, диетологов, кризисных и семейных психологов.

Приглашаем всех заинтересованных специалистов, представителей родительского сообщества и общественных организаций принять участие в нашей конференции.

Перечень основных вопросов, планируемых для обсуждения:

• Расстройства пищевого поведения как полинозологическая категория;
• Анорексия и булимия: современные взгляды на этиологию, эпидемиологию, диагностику, классификацию, фармако- и психотерапию;
• Особенности пищевого поведения у детей с различными ментальными нарушениями: расстройствами аутистического спектра и другими нарушениями развития, расстройствами шизофренического спектра, аффективными расстройствами и др. Современные подходы к этиологии, феноменологии, диагностике, фармако- и психотерапии;
• Соматические нарушения у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения: современные подходы к диагностике и лечению;
• Расстройства пищевого поведения в практике врача-педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога, диетолога, кардиолога, патологоанатома и др. специалистов. Вопросы профессионального взаимодействия;
• Организация помощи и маршрутизация детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• Кризисные и ургентные состояния у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• Работа с семьей ребенка, страдающего расстройствами пищевого поведения;
• Оценка качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с расстройствами пищевого поведения;
• Вопросы студенческого и постдипломного преподавания детской психиатрии и смежных дисциплин.

Цели и ожидаемые результаты Мероприятия

Цель мероприятия -формирование консолидированной позиции по созданию эффективной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения.

Ожидаемые результаты Мероприятия

• Разработка новых подходов к классификации расстройств пищевого поведения;
• выделение основных биологических, психологических и социальных факторов, лежащих в основе различных нарушений пищевого поведения у детей и подростков;
• разработка комплекса мер, способствующих своевременному выявлению и дальнейшей маршрутизации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• формирование единой системы раннего выявления, диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• разработка системы полипрофессионального взаимодействия с участием врачей-психиатров, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, гинекологов, диетологов, кардиологов, психологов и др. специалистов, а также представителей родительского сообщества для комплексной терапии и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения.

Целевая аудитория: психиатры, психотерапевты, педиатры, гастроэнтерологи, эндокринологи, гинекологи, диетологи, кардиологи, патологоанатомы, клинические психологи и др. специалисты, а также педагоги, родители, журналисты, представители общественных организаций.

Председатель конференции:

Бебчук Марина Александровна, кандидат медицинских наук, директор ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ».

Организационный комитет:

• Османов Исмаил Магомедтагирович, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист педиатр, главный врач детской клинической больницы им. З.Л. Башляевой ДЗМ, директор Университетской клиники педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. И.И. Пирогова МЗ РФ, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;
• Петряйкина Елена Ефимовна, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Центра детской эндокринологии, главный врач ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»;
• Шевченко Юрий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской психиатрии и психотерапии ФГБОУ РМАПО МЗ РФ;
• Шмилович Андрей Аркадьевич, кандидат медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
• Зинченко Юрий Петрович, доктор психологических наук, профессор, декан факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой методологии психологии, вицепрезидент Российской академии образования, академик РАО;
• Холмогорова Алла Борисовна, доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой факультета психологического консультирования МГППУ;
• Портнова Анна Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель отдела детской и подростковой психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Главный внештатный детский психиатр ДЗМ;
• Басова Анна Яновна, кандидат медицинских наук, заместитель директора ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» по научной работе.

Зарегистрироваться для участия в конференции, подать заявку на выступление и ознакомиться с последней версией программы Вы можете на сайте http://www.npc-pzdp.ru

Заявки на выступление принимаются до 1 ноября 2018 г.

Общие требования к приему и оформлению тезисов:

Прием тезисов осуществляется до 20 ноября 2018 г. Оргкомитет оставляет за собой право отказать в публикации работы не соответствующей критериям качественного научного исследования или не подходящей по тематике.

По статистике, только в Соединенных Штатах с тем или иным расстройством пищевого поведения столкнулось более тридцати миллионов человек. Число детей, страдающих от подобных заболеваний, постепенно увеличивается. Диагностика заболеваний улучшилась, внимание к психическому здоровью теперь более детальное, поэтому стигма, связанная с такими болезнями, начинает постепенно исчезать.

Тем не менее каждый ребенок сталкивается со множеством сообщений о еде из самых разных источников, так что опасность никуда не исчезает. Родителям нужна помощь в борьбе с пищевыми расстройствами. Для начала следует разобраться, по каким признакам можно говорить о наличии пищевого расстройства. Давайте рассмотрим наиболее очевидные и распространенные из этих признаков, за которым стоит наблюдать каждому родителю.

Ненормальные перемены веса

Дети должны набирать вес по достаточно четкому графику. Если ребенок не набирает массу тела или, что еще более тревожно, теряет ее, это может быть тревожным признаком. Пищевые расстройства как у подростков, так и у взрослых нередко диагностируются по заметной потере веса, для которой нет никаких медицинских предпосылок. У детей потеря веса может быть незначительной, тем не менее будет заметно отставание массы тела от роста. Любые непредвиденные колебания в массе тела (не важно, набор это или потеря) могут отражать изменения в пищевом поведении. Постарайтесь контролировать массу тела ребенка, но ненавязчиво - повышенное внимание к весу может тоже спровоцировать расстройство пищевого поведения. Не стоит сразу же бить тревогу, просто спокойно и открыто обсуждайте с ребенком вопросы веса и его изменений.

Отказ от совместных семейных обедов

Совместные приемы пищи поощряют развитие здоровых пищевых привычек у детей, но ребенок с пищевым расстройством может прилагать все возможные усилия для того, чтобы избежать их. Обратите внимание на ситуацию, если ребенок уверяет, что уже поел с друзьями или отказывается есть в присутствии других членов семьи, не ест еду, которая прежде была любимой, или называет ее вредной. Кроме того, некоторые дети начинают просто резать еду, а не есть ее. Тревожным признаком является и чрезмерное внимание к методу приготовления пищи и контроль порций, а также привычка читать все этикетки. Обращайте внимание на такое поведение, но не принуждайте ребенка сразу же менять привычки, постарайтесь мягко выяснить их причину и поддержать в такой момент.

Переход на определенную диету

Ребенок, который внезапно проявляет интерес к популярной диете или «здоровому» плану питания, может уверять, что его мотивирует вовсе не похудение, тем не менее это может быть тревожным признаком. Кроме того, дети могут отказываться от определенных категорий пищи. Нередко дети с расстройством поведения предполагают, что диета заключается в пропуске приемов пищи. Следите за внезапными изменениями в рационе и обсуждайте их природу. Возможно, дело и правда совершенно не в пищевом расстройстве, а в том, что ребенку интересны определенные продукты или у него просто меняются с возрастом пищевые предпочтения.

Пропажа продуктов в доме

Пищевые расстройства проявляются по-разному. Дети с булимией и склонностью к перееданию могут прятать еду в своей комнате и тайком поедать ее, когда рядом никого нет. Переедание обычно предполагает быстрое употребление больших порций еды. Обычно дети переедают в одиночестве, поэтому родители не осознают, что набор веса связан с булимией. Другими признаками булимии является вызывание рвоты, использование слабительного, чувство вины или стыда, связанное с едой. Если вы регулярно замечаете, что продукты куда-то пропадают, постарайтесь внимательнее следить за тем, как питается ваш ребенок и как он ведет себя за столом. Возможно, вам требуется начинать борьбу с пищевым расстройством.

Повышение физической активности

Дети, у которых есть расстройство пищевого поведения, могут начать тренироваться больше. Тяга к постоянной физической активности не всегда связана с пищевыми расстройствами, тем не менее иногда связь все же есть. Если у ребенка нервная анорексия, повышенная активность может быть способом контролировать вес. Со временем спорт становится все более и более интенсивным. У молодых людей с булимией упражнения становятся способом компенсировать переедание. Попробуйте предложить ребенку занятия йогой, это хороший способ заниматься своей физической формой и одновременно поднимать самооценку. Главное - не запрещать спорт, так как интерес к нему может быть совершенно не связан с пищевыми расстройствами, да и вообще, физические нагрузки очень полезны. Просто нужно следить за тем, чтобы упражнения не становились слишком интенсивными.

Повышенное внимание к внешности

Ребенок, который слишком много времени проводит перед зеркалом, постоянно взвешивается, может быть в опасности. Нередко подростки не слишком уверены в себе и в своей внешности, отказываются от вечеринок у бассейна, не хотят ходить на пляж, носят мешковатые вещи и связывают внешность с собственной значимостью. Все это может быть признаком большей проблемы. Тем не менее не стоит и критиковать интерес ребенка к собственной внешности - это нормально в определенном возрасте и часто не имеет отношения к пищевым расстройствам. Ваше негативное отношение лишь подорвет уверенность ребенка в себе еще больше.

Перемены в поведении

Дети, которые постоянно раздражаются или не могут ни на чем сконцентрироваться, изолируют себя от общества, не всегда страдают от пищевого расстройства, тем не менее нередко с заболевшими случаются именно такие изменения. Обращайте внимание на резкие перемены в настроении, оценках, отношениях с окружающими. К примеру, ребенок, который прежде хорошо учился, может начать получать плохие оценки. Ребенок, у которого было много друзей, может начать изолировать себя от общества и отказываться от приглашений в гости. Счастливые, беззаботные прежде дети становятся тревожными и грустными. Если вы замечаете такую резкую перемену, задумайтесь, в чем могут скрываться ее причины.

Повышенный интерес к готовке

Может показаться странным стремление человека с пищевым расстройством готовить еду для окружающих, тем не менее это распространенная ситуация. Это может быть связано с необходимостью контролировать все вокруг, а может быть последствиями того, что мозг напоминает голодающему человеку о необходимости есть. Так или иначе, статистикой доказано, что интерес к готовке является крайне распространенным признаком расстройств пищевого поведения. Не важно, какое поведение заставляет вас тревожиться, вам нужно обсудить его с ребенком. Чем скорее он получит помощь, тем лучше будет результат.

1. Нервная анорексия

а. Этиология. Нервная анорексия наблюдается при различных психических заболеваниях. Чаще всего она встречается у девочек из средних и высших социально-экономических слоев в возрасте 10-30 лет. Течение значительно варьирует. Смертность достигает 5-20%.

б. Обследование

1) Ранние симптомы

а) Соблюдение строгой диеты, которое постепенно приводит к значительной потере веса.

б) Постоянные мысли о еде, нормальный аппетит.

в) Боязнь ожирения, неправильные представления о собственном телосложении.

2) Поздние симптомы

а) Потеря самоконтроля.

б) Приступы обжорства, после которых больные вызывают у себя рвоту; злоупотребление слабительными и диуретиками; избыточные физические упражнения.

3) Обязательно исключают шизофрению, депрессию, соматические заболевания, вызывающие потерю веса (воспалительные заболевания кишечника, эндокринные нарушения).

4) Физикальное исследование. Обнаруживают гипотермию, артериальную гипотонию, пушковое оволосение, отеки. Возможна первичная или вторичная аменорея. На поздних стадиях отмечаются остеопороз и задержка физического развития.

5) Лабораторные исследования. На поздней стадии заболевания наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ; снижение активности ЛДГ, снижение уровней фибриногена, эстрогенов и T 3 в крови; неполное подавление секреции АКТГ и кортизола в пробе с дексаметазоном.

в. Диагноз ставится на основании следующих симптомов:

1) боязнь ожирения, несмотря на снижение веса;

2) неправильные представления о собственном телосложении;

3) стремление похудеть, несмотря на нормальный вес;

4) вес меньше 85% возрастной нормы (по диаграммам физического развития).

г. Лечение

1) При небольшой потере веса бывает достаточно консультаций по правильному питанию.

2) Если снижение веса продолжается, показана консультация психиатра.

3) При амбулаторном лечении больных взвешивают не реже 1 раза в неделю.

4) Показания к госпитализации: тяжелое истощение, нестабильность ЧСС, АД, частоты дыхания и температуры тела, острая дегидратация, нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемический алкалоз), неэффективность амбулаторного лечения.

5) Лечение в стационаре

а) При поступлении в стационар с помощью таблиц Фриша рассчитывают минимальный вес, необходимый для восстановления менструаций (вес, при котором менструации восстанавливаются у 10% больных). К полученному результату прибавляют 4,5 кг и получают вес, который нужно набрать в стационаре (R. E. Frisch et al. Hum. Biol. 45:469-483, 1973).

б) Больные должны прибавлять в весе на 0,2 кг/сут или на 1,4 кг/нед (ежедневная прибавка веса может варьировать). Исходный вес определяют на следующее утро после поступления в стационар, а при дегидратации - не раньше чем через сутки после поступления.

в) Каждое утро после опорожнения мочевого пузыря определяют вес, ЧСС, АД, температуру тела. В норме температура тела выше 36,1°C, диастолическое давление выше 60 мм рт. ст., систолическое давление выше 80 мм рт. ст.

г) В первые сутки пребывания в стационаре диета не должна значительно отличаться от домашней.

д) Сразу после госпитализации диетолог определяет количество калорий, которое больная потребляла до поступления в стационар, и количество калорий, необходимое для прибавки веса на 1,4 кг/нед. После этого разрабатывается индивидуальная диета.

е) Если АД и температура тела снижены, показан постельный режим. Если они остаются в пределах нормы спустя 4 ч после госпитализации, разрешается палатный режим. Еще через 4 ч разрешают свободно передвигаться по этажу. Если же АД и температура стабильны в течение 48 ч, физическую активность не ограничивают.

ж) Если прибавка веса меньше ожидаемой, дополнительно назначают жидкие питательные смеси. В перерывах между основными приемами пищи - утром, днем и вечером - под наблюдением врача дают смесь Ensure или Sustacal (500 ккал). Если смесь не съедается в течение 15 мин, ее вводят через назогастральный зонд. Больной объясняют, что дополнительное питание - это обязательная часть лечения, а не замена основных приемов пищи. Если вес возрастает слишком медленно, объем дополнительного питания увеличивают на одну упаковку в сутки до максимальной дозы - 8 упаковок в сутки. В течение часа после дополнительного приема пищи показан постельный режим.

з) В некоторых случаях необходимо парентеральное питание.

и) Мониторинг уровней электролитов в крови позволяет выявить злоупотребление слабительными и стимуляцию рвоты. Чтобы больные не вызвали рвоту, в течение 2 ч после приема пищи их не пускают в туалет.

к) Запоры, как правило, исчезают после нормализации питания. Иногда показаны смягчающие слабительные.

л) Нейролептики и трициклические антидепрессанты малоэффективны.

м) Перед выпиской выясняют, нуждается ли больная в назначении диеты.

н) Проводят индивидуальную, семейную и групповую психотерапию.

о) В лечении эмоциональных расстройств участвует психиатр.

2. Нервная булимия

а. Этиология неизвестна. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение болезни психологическими или органическими причинами.

б. Обследование

1) Нервная булимия чаще всего возникает у подростков. Течение хроническое с периодическими ремиссиями; нетрудоспособность возникает редко.

2) Исключают нервную анорексию, опухоли ЦНС, синдром Клейне-Левина, синдром Клювера-Бьюси.

в. Диагноз ставят на основании следующих симптомов:

1) повторяющиеся эпизоды быстрого поглощения обильного количества пищи, продолжающиеся около 2 ч (приступы обжорства);

2) осознание неправильности своего поведения, потери контроля над собой;

3) регулярные попытки снизить вес с помощью физических упражнений, вызывания рвоты, употребления слабительных или диуретиков, строгой диеты;

4) чрезмерная озабоченность телосложением и весом;

5) приступы обжорства в среднем повторяются не реже 2 раз в неделю на протяжении по крайней мере 3 мес.

г. Лечение

1) Проводят психотерапию и поведенческую терапию. Рекомендуется консультация психиатра.

2) Устраняют дегидратацию и нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие рвоты, применения слабительных и диуретиков.

3) Исследуется применение трициклических антидепрессантов.

3. Ожирение

а. Этиология. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы, физическая активность, а также размер и число жировых клеток.

б. Обследование

1) У детей ожирение чаще всего возникает в возрасте младше 4 лет или от 7 до 11 лет.

2) Ожирение не относится к психическим заболеваниям и не зависит от типа личности. Тем не менее оно нередко сопровождается эмоциональными расстройствами.

3) Первичное ожирение следует отличать от вторичного (при краниофарингиоме, опухолях гипофиза, нарушении функции яичников, синдромах Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля и Кушинга).

в. Диагноз ставят в случае, если вес превышает 20% возрастной нормы.

г. Лечение

1) Ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

2) Успешное лечение невозможно без активного участия больного и семьи. Важные его компоненты - сбалансированная низкокалорийная диета и увеличение физической активности. Наиболее эффективной оказалась поведенческая терапия с положительным подкреплением, направленная на постепенное снижение веса. Применяют и индивидуальную психотерапию.

3) Существуют группы взаимопомощи, объединяющие больных ожирением.

4. Извращенный аппетит

а. Этиология. Предполагаемые причины - дефицит некоторых питательных веществ и неудовлетворенность эмоциональных потребностей.

б. Обследование

1) Извращенный аппетит, как правило, возникает в возрасте от 18 мес до 5 лет: дети едят краску, волосы, грязь и т. п. С извращенным аппетитом не следует путать нормальное стремление грудных детей тащить все в рот.

2) Извращенный аппетит встречается при нарушениях развития, дефиците минеральных веществ (например, железа), детском аутизме, шизофрении, плохом уходе за ребенком.

3) Осложнения: кишечная непроходимость (например, вследствие образования волосяного шара), отравление свинцом, алопеция, гельминтозы.

в. Диагноз ставится на основании регулярного употребления в пищу несъедобных веществ.

г. Лечение

2) Исключают доступ к токсичным веществам (например, краски, содержащие свинец).

3) Иногда эффективна поведенческая терапия с положительным подкреплением.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым, сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах по педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням.

Вместе с тем, рядом исследователей последних десятилетий показано, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.

3.1. Особенности пищевого поведения в онтогенезе

Пищевое поведение и связанные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособительный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В процессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обонятельный, вкусовой, тактильно-кинестетический. Помимо сосательных движений, у ребенка в момент кормления наблюдается также изменение ряда вегетативных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности (движения пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.

Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4-м месяце внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4-м месяце внутриутробного развития наблюдают открыва-ние рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально развивающийся плод заглатывает в течение суток около 450 мл околоплодной жидкости. Ее белок является для будущего ребенка важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 мес плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пищевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного периода. Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствующих сенсорных каналов. Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно-вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.