Содержание статьи

Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одним из наиболее часто встречающихся видов переломов костей верхней конечности у детей: они составляют 15% от общего числа переломов верхней конечности у детей в возрасте до 16 лет. Надмыщелковые переломы бывают также и у взрослых, но у них они встречаются во много раз реже.
По локализации надмыщелковые переломы плечевой кости относятся к метафизарным. Плоскость излома при этом виде перелома проходит в поперечном или косом направлении в промежутке между линией, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и границей между нижней и средней третью плечевой кости, т. е. местом, где диафизарная часть ее переходит в метафизарную.
В зависимости от механизма травмы все надмыщелковые переломы делятся на экстензионные и флексионные. При падении на верхнюю конечность, разогнутую в локтевом суставе, возникает перелом с направлением плоскости излома спереди и снизу кзади и сверху, дистальный отломок смещается кзади.
При падении на максимально согнутый локтевой сустав плоскость излома имеет направление спереди и сверху, и кзади и книзу, а д метальный отломок смещается при этом кпереди. Экстензионные переломы наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем флексионные.
Помимо этих смещений по ширине, встречается одновременно смещение дистального отломка в латеральную или медиальную сторону, смещение под углом, открытым кпереди, кзади, латерально или медиально, а также ротационные смещения.

Симптомы надмыщелкового перелома плечевой кости

При надмыщелковом переломе без смещения отмечаются отечность мягких тканей, кровоизлияния, резкое ограничение активных движений. Пассивные движения возможны в значительном объеме, но болезненны. Деформации нет.
При надмыщелковых переломах со смещением клиническая картина различна в зависимости от того, какой перелом: экстензионный или флексиоиный. При экстен знойном переломе к описанным выше симптомам присоединяется деформация плеча, которая выявляется лучше всего при осмотре сбоку: на 3-4 пальца выше локтевого отростка располагается западение, которое соответствует месту перелома, все предплечье вместе с локтевым отростком смещено кзади. Наличие боковых, угловых или ротационных смещений определяется при осмотре спереди.

Диагностика надмыщелкового перелома плечевой кости

В диагностике надмыщелкового перелома большое значение имеет пальпация.
Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), при надмыщелковом переломе сохраняет равнобедренность. Этот симптом представляет собой важный диагностический признак, так как позволяет клинически отдифференцировать надмыщелковый перелом плечевой кости от заднего вывиха костей предплечья, при котором треугольник Гютера теряет (равнобедренность.
При боковых смещениях дистального отломка также нарушается нормальное соотношение между осью плеча и линией, соединяющей оба надмыщелка плеча: ось плеча пересекает эпикондиллярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение.
При надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением иногда встречаются повреждения периферических нервных стволов и сосудов (ущемление между отломками, сдавление острым краем отломка). Повреждение периферических нервных стволов отмечается в 3-4% случаев надмыщелковых переломов.

Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости

Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости без смещения и со смещением отломков в большинстве случаев консервативное.При переломах без смещения или с незначительным смещением, которые не требуют вправления, лечение заключается в фиксации плеча и предплечья мягкой повязкой по Жюде в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе и супинации предплечья в течение 4-10 суток в зависимости от возраста больного с последующим проведением лечебной гимнастики и физиотерапии.
При переламах с умеренным смещением отломков вправление производят следующим образом. После анестезии больного укладывают на стол, поврежденную руку отводят набоковой столик. Помощник фиксирует плечо больного прижатием к полужесткой подушке, лежащей на боковом столике. Другой помощник в это время, взяв руку пострадавшегоза кисть и лучезапястный сустав и осуществляя тягу по длине, полностью разгибает предплечье в локтевом суставе. Хирург, располагаясь сбоку от больного, осторожным давлением на отломки вначале устраняет боковое смещение, затем захватывает двумя руками область метафиза плеча таким образом, чтобы большие пальцы упирались сзади в дистальный отломок плечевой кости. Под нажимом пальцев хирурга дистальный отломок смещается не только кпереди, но и книзу и становится на свое место. Помощник сгибает предплечье до угла 60-70°. После этого конечность фиксируют мягкой повязкой по Жюде или задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном предплечье. При этих видах переломов плечевой кости иммобилизация конечности сохраняется несколько дольше - от 10 до 14 дней.
В последующем проводится разработка движений в локтевом суставе в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
Применение гипсовой повязки при переломах в области локтевого сустава требует очень внимательного врачебного контроля за состоянием поврежденной конечности, особенно в первые дни.Развивающийся после перелома отек конечности при наличии плотной гипсовой повязки может вызвать ишемию предплечья, дегенеративные изменения в мышцах и как результат этих явлений - стойкую необратимую контрактуру (ишемическая контрактура Фолькмана).
С целью предупреждения развития ишемической контрактуры не следует применять при надмыщелковых переломах циркулярных гипсовых повязок, предпочитая их гипсовым шинам.
При появлении начальных признаков ишемии (бледность кожных покровов, отсутствие активных движений в суставах пальцев, понижение чувствительности) необходимо рассечь повязку (в том числе и мягкие бинты), чем создаются лучшие условия для кровообращения.
Репозиция смещенных фрагментов при флексионных переломах производится следующим образом. Один из помощников сгибает предплечье. Первоначально хирург устраняет боковое смещение, затем переднезаднее. После установления отломков на место накладывают ватные пелоты на дистальный отломок по передней поверхности и на проксимальный отломок по задней поверхности плеча, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания и супинации предплечья на срок 10-14 дней у детей и на 3 недели у взрослых.
При значительном смещении отломков или неудавшейся попытке одномоментного вправления лечение следует проводить методом постоянного вытяжения. У детей до 4-5 лет применяются клеевые тяги, у более старших детей и у взрослых - скелетное вытяжение с помощью спицы или локтевого клемма Маркса - Павловича, введенных в локтевой отросток. При этом больной лежит на спине, плечо с помощью тяги за локтевой отросток устанавливается в вертикальном положении, предплечье согнуто под прямым углом и удерживается в таком положении клеевыми тягами и подвешивающей петлей.
Первоначальный груз на скелетные тяги в зависимости от возраста больного равен 2-4 кг. Увеличивая груз по 0,5 кг утром и вечером в течение 2-3 дней, доводят его до 4-6 кг. Одновременно применяют дополнительные петли для устранения бокового и углового смещения.
Через 12-16 дней после вправления отломков скелетные тяги заменяются клеевыми на срок 5-7 дней, после чего проводят лечебную гимнастику для более полного восстановления функции поврежденной конечности.
Оперативное лечение должно находить применение только при застарелых или неправильно сросшихся переломах. Оно заключается в открытом разъединении отломков и последующем наложении скелетных тяг, как при свежих переломах, или фиксации отломков одним из доступных способов (гипсовой повязкой, спицами Киршнера и т. д.).
При ущемлении периферических нервов и сосудов между отломками нежное и атравматическое вправление скелетными тягами приводит почти всегда, за исключением, конечно, случаев с анатомическим повреждением, к освобождению нервов и сосудов, к восстановлению их функции. Поэтому при наличии ущемления периферических нервов и сосудов следует всегда применять метод скелетного вытяжения. Одномоментное вправление в этих случаях должно быть запрещено.

• Что такое эпикондилит
• Виды эпикондилита плеча
• Причины эпикондилита плеча
• Симптомы эпикондилита плеча
• Диагностика
• Лечение эпикондилита плеча

Что такое эпикондилит плечевого сустава?

Эпикондилит плеча – это дегенеративно-воспалительное поражение тканей в области плечевого сустава: надмыщелков и прикрепленных к ним сухожилий.

Плечевые кости имеют на своих концах так называемые мыщелки – костные утолщения, на поверхности которых расположены другие выступы – надмыщелки, служащие для прикрепления мышц.

Основной причиной эпикондилита является хроническое перенапряжение мышц предплечья, в большинстве случаев – в процессе профессиональной деятельности.

На долю плечевого эпикондилита приходится 21% профессиональных заболеваний рук.

Виды эпикондилита плеча

Существует два основных вида эпикондилита:

Наружный (латеральный), при котором поражаются сухожилия, идущие от наружного надмыщелка плечевой кости;

Внутренний (медиальный), когда поражается место крепления мышечных сухожилий к внутреннему надмыщелку плечевой кости.

Мышцы, идущие от наружного надмыщелка, разгибают локоть, кисть и пальцы, отвечают за супинацию (поворот наружу) кисти и предплечья. К внутреннему надмыщелку крепятся сухожилия мышц-сгибателей локтя, запястья и пальцев. Эти мышцы обеспечивают пронацию предплечья и кисти.

Причины эпикондилита плеча

Основной причиной эпикондилита плечевого сустава является регулярная травматизация сухожилий при несильных, но систематических нагрузках. Постоянная непрерывная работа мышц и сухожилий вызывает разрывы отдельных сухожильных волокон, на месте которых в дальнейшем образуется рубцовая ткань. Это постепенно приводит к дегенеративным изменениям в области сустава, на фоне которых начинает развиваться воспалительный процесс.

К факторам риска, провоцирующим заболевание, относятся:

Специфика профессиональной деятельности;

Занятия определенными видами спорта;

Наличие сопутствующих заболеваний.

Эпикондилит плеча часто диагностируется у людей, основная деятельность которых связана с повторяющимися движениями рук: у водителей различных транспортных средств, у врачей-хирургов, массажистов, штукатуров-маляров, доярок, парикмахеров, машинисток, музыкантов и т. д.

Среди спортсменов к этому заболеванию наиболее склонны теннисисты и гольфисты. Недаром латеральный эпикондилит также называют «локтем теннисиста», а медиальный – «локтем гольфиста».

Среди других болезней эпикондилиту часто сопутствуют шейный и грудной остеохондроз, плечелопаточный периартрит, остеопороз.

Симптомы эпикондилита плеча

Пик заболеваемости приходится на возрастной диапазон 40-60 лет. Наружный эпикондилит встречается в 10 раз чаще, чем внутренний. Также этим видом эпикондилита болеют в основном мужчины, в то время как медиальный эпикондилит диагностируется преимущественно у женщин.

Общие симптомы заболевания:

Спонтанные боли в области локтевого сустава, интенсивные и жгучие в период обострений, тупые и ноющие при хроническом течении болезни;

Усиление болевого синдрома во время нагрузки на локтевой сустав и мышцы предплечья;

Постепенная утрата мышечной силы руки.

При эпикондилите плеча боль в суставе появляется только при самостоятельных активных движениях и напряжении мышц. Пассивные движения (разгибания и сгибания), когда врач сам совершает их рукой пациента, безболезненны. В этом состоит отличие данного заболевания от артрита или артроза.

При латеральном эпикондилите боль усиливается при разгибании запястья и супинации (развороте предплечья наружу ладонью вверх). При медиальном эпикондилите боль усиливается при сгибании и пронации предплечья (развороте руки ладонью вниз).

По теме: Боль в плечевом суставе – что делать?

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб и внешнего осмотра. Рентгенография при эпикондилите информативна только в случае длительного хронического течения, когда в пораженном суставе становятся заметны структурные изменения: уменьшение плотности костной ткани (остеопороз), патологические выросты (остеофиты).

МРТ и биохимический анализ крови проводятся, когда необходимо дифференцировать эпикондилит с другими заболеваниями или травмами (перелом, туннельный синдром или СГС).

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Лечение эпикондилита плеча

При выраженном болевом синдроме в фазе обострения проводится краткосрочная иммобилизация сустава с помощью гипса или лонгеты. Также можно носить специальный ортопедический ортез, однако его длительное применение малоэффективно.

Медикаментозное лечение включает:

Использование НПВП наружного применения (мазей и гелей): Диклофенака, Вольтарена, Индометацина, Нурофена;

Блокады кортикостероидными препаратами (гидрокортизоном или метилпреднизолоном), которые вводятся в виде инъекций непосредственно в зону воспаления;

Инъекции витаминов группы В.

Также может применяться широкий перечень физиопроцедур:

Ударно-волновая терапия;

Магнитотерапия;

Фонофорез и электрофорез;

Токи Бернара;

Парафиновые аппликации;

Криотерапия и т. д.

По теме: Список современных лекарств и препаратов для суставов

По поводу массажа мнения специалистов расходятся. Некоторые из них считают, что массаж при эпикондилите бесполезен и даже вреден.

Прогноз в целом благоприятный, при соблюдении правильного режима труда, физической активности и отдыха можно добиться стойкой ремиссии.

После завершения острой стадии заболевания восстановить функциональность сустава помогает лечебная гимнастика, целью которой является растяжение и расслабление мышц и сухожилий. Упражнения ЛФК включают сгибания и разгибания кисти и локтевого сустава, пронацию-супинацию предплечья. Сначала они выполняются как пассивные движения, т.е. при помощи здоровой руки, затем переходят к активным движениям, осуществляемых за счет мышц разрабатываемой руки.

Лечение эпикондилита должно иметь сочетанный подход. Для определения необходимого объема терапии нужно учитывать степень структурных изменений в сухожилиях и мышцах кисти и локтевого сустава, нарушения двигательной активности суставов и продолжительность патологического процесса. Главные задачи лечебного направления заключаются в ликвидации болевых ощущений в очаге воспаления, восстановлении местного кровообращения, возобновлении полного объема двигательной активности в локтевом суставе, а также предотвращении атрофических процессов в мышцах предплечья.

Лечение эпикондилита народными средствами

Лечение эпикондилита народными средствами необходимо начинать с консультации врача, так как, несмотря на то, что используются в большей степени натуральные вещества и травы, все равно риск развития побочных эффектов всегда присутствует.

Молочные компрессы с прополисом приготавливаются путем растворения 5-ти г предварительно измельченного прополиса в ста миллилитрах теплого молока. После этого салфетку из нескольких слоев марли нужно пропитать данной смесью и обернуть ею пораженный сустав. Сделав далее компресс с помощью целлофана и слоя ваты, оставить его на 2 часа.

Восстановительная мазь для связок и надкостницы изготавливается из натурального сала. Сначала его (200 г) растапливают на водяной бане, отделяют жир и используют его для основы мази. Далее 100 г свежего корня окопника нужно измельчить и смешать с теплым жиром. Смесь нужно перемешивать до получения однородной густой массы. Хранить полученную мазь следует в холодильнике. Одна процедура требует приблизительно 20 г лекарственной смеси. Перед применением ее нужно разогреть на водяной бане и пропитать салфетку из нескольких слоев марли. Далее как обычный компресс лечение действует около 2-х часов. Лечение эпикондилита народными средствами может как избавить от основных клинических симптомом заболевания, так и восстановить структуру поврежденного сустава.

Гимнастика при эпикондилите

Гимнастика при эпикондилите направляется на постепенное растяжение образованных соединительных тканей для восстановления функционирования сустава. Конечно, без медикаментозного вмешательства, физические упражнения не будут столь эффективны как при их сочетании, однако все же результат станет заметным.

Гимнастика при эпикондилите выполняется с помощью активных движений и пассивных с использованием здоровой руки. Все упражнения должны быть щадящими во избежание усугубления ситуации и еще большего повреждения сустава. Кроме того специальный комплекс не имеет в своем составе силовые упражнения, так как они не показаны для лечения эпикондилита. Тем более применение гимнастики разрешается только после консультации врача и угасания острой стадии заболевания.

Упражнения при эпикондилите

С целью лечения и реабилитации при заболевании специально были разработаны упражнения при эпикондилите. Итак, необходимо проводить сгибание и разгибание предплечья при неподвижном плечевом поясе; при согнутых в локтях руках нужно сжимать кулаки; чередуя руки, следует выполнять круговые движения плечами и предплечьями в противоположные стороны; соединив кисти обеих рук, необходимо проводить сгибание и разгибание в локтевом суставе.

При отсутствии противопоказаний и разрешении врача можно выполнять такие упражнения при эпикондилите, как «мельница» или «ножницы».

Мазь при эпикондилите

Мазь при эпикондилите обладает местным воздействием, благодаря которому существует возможность оказывать противовоспалительно, обезболивающее и противоотечное действие на пораженный сустав. Мази могут иметь в своем составе, как нестероидные противовоспалительные компоненты, так и гормональные препараты.

Мазь при эпикондилите на основе кортикостероидов оказывает мощный эффект в уменьшении отека и воспалительной реакции. Например, мази с бетаметазоном и анестетиком. Данное сочетание избавляет человека одновременно от болевого синдрома и распирающего ощущения в пораженной области предплечья.

Нестероидные противовоспалительные мази при эпикондилите

Нестероидные противовоспалительные мази при эпикондилите используются с целью уменьшения активности воспалительной реакции организма на повреждение сухожилия в месте его прикрепления к кости. Среди наиболее распространенных и применяемых можно выделить: мазь ортофен, ибупрофен и индометацин. Кроме того существует большое количество гелей на основе нестероидных противовоспалительных средств, таких как диклофенак, нурофен и пироксикам.

Нестероидные противовоспалительные мази при эпикондилите достаточно просты в применении. В течение суток необходимо наносить определенное количество средства на пораженный участок сустава. Однако как монотерипию подобные мази не рекомендуется применять, так как заболевание требует сочетанного лечения.

Лечение эпикондилита витафоном

Витафон – виброаккустический аппарат, который использует микровибрации с лечебной целью. Принцип воздействия на пораженный участок обуславливается влиянием разных звуковых частот. Вследствие этого наблюдается активизация местного кровообращения и лимфооттока. Лечение эпикондилита витафоном возможно даже в острую стадию. Он способствует уменьшению болевого синдрома, что улучшает качество жизни человека.

Лечение эпикондилита витафоном имеет определенные противопоказания. Это онкологические новообразования в области сустава, выраженный атеросклероз, тромбофлебит, острая стадия инфекционных заболеваний и лихорадка.

Дипроспан при эпикондилите

Несмотря на широкое применение нестероидных противовоспалительных средств, дипроспан при эпикондилите остается препаратом выбора. Благодаря имеющемуся в составе бетаметазону в виде натрия фосфата и дипропионата, терапевтический эффект достигается быстро и на довольно продолжительное время. Действие дипроспана обуславливается его принадлежностью к гормональным средствам.

Дипроспан при эпикондилите обеспечивает сильное противовоспалительное, иммуносупрессорное и противоаллергическое действие. Введение препарата должно соответствовать желаемому эффекту. Если необходимо общее воздействие, тогда препарат вводится внутримышечно, если локальное – тогда в окружающие ткани или внутрь сустава. Существуют также мази, однако они не имеют название «дипроспан», но включают в состав основной компонент – бетаметазон.

Бандаж при эпикондилите

Иммобилизация сустава составляет одно из основных условий комплексного лечения эпикондилита. Существует много способов обездвиживания пораженной области, одним из которых считается бандаж при эпикондилите.

Он применяется в области верхней трети предплечья и обеспечивает прочную иммобилизацию. Бандаж обеспечивает разгрузку места фиксации воспаленного сухожилия к кости с помощью направленного компрессионного воздействия на мышцы. Благодаря специальной застежке можно регулировать степень компрессии.

Бандаж при эпикондилите имеет плотно-эластичный корпус, который обеспечивает необходимое перераспределение давления. Он очень удобен в использовании и не вызывает дискомфортных ощущений.

Ударно-волновая терапия при эпикондилите

Ударно-волновая терапия при эпикондилите считается современным методом лечения заболевания, так как давно была доказана его эффективность по восстановлению утраченной функции сустава. Данный вид терапии обеспечивает более краткие сроки лечения эпикондилита, в основе которого лежит повреждение сухожилий в месте их прикрепления к кости.

Особенное значение ударно-волновая терапия имеет у спортсменов, так как они должны быстро восстанавливаться после травм. Суть воздействия метода основывается на подаче акустических волн определенной частоты на пораженный участок сустава. Кроме того благодаря ей во много раз усиливается местный кровоток. В результате этого наблюдается восстановление нормального обмена веществ, активизация синтеза коллагеновых волокон, локального кровообращения, тканевого метаболизма, а также запускается процесс регенерации клеточного состава пораженного участка.

Несмотря на свою высокую эффективность, ударно-волновая терапия при эпикондилите имеет некоторые противопоказания. Среди них стоит выделить период беременности, острую фазу инфекционных заболеваний, наличие экссудата в очаге поражения, остеомиелит, нарушение свертываемой функции крови, различная патология сердечно-сосудистой системы и наличие онкологического процесса в области применения данного вида терапии.

Налокотник при эпикондилите

Налокотник при эпикондилите обеспечивает умеренной силы фиксацию и сдавление сухожилий разгибательных и сгибательных мышц кисти. Кроме того он осуществляет массажные движения на мышечные структуру предплечья.

В состав налокотника входит упругий каркас с подушечкой из силикона, фиксирующий ремень, который равномерно распределяет давление на мышцы. Он – универсален, так как подходит для правой и левой руки различного диаметра.

Налокотник при эпикондилите очень удобен, так как предотвращает избыточную лабильность сустава, которое неблагоприятно воздействует в процессе лечения.

Ортез при эпикондилите

Ортез при эпикондилите используется с целью уменьшения нагрузки на сухожилия мышц в месте их прикрепления к кости. Благодаря ему снимается болевой синдром и нормализуется функционирование пораженного сустава.

Ортез при эпикондилите имеет свои противопоказания, а именно ишемия (недостаточное кровоснабжение) участков поврежденной конечности. Его применение эффективно как отдельно, так и в сочетании с глюкокортикостероидами. Благодаря сдавлению им мышц предплечья, наблюдается перераспределение нагрузки на сгибатели и разгибатели кисти, а также уменьшается сила натяжения сухожилия в месте крепления к плечевой кости. Ортез используют в острую фазу эпикондилита.

Операция при эпикондилите

Консервативное лечение в большинстве случаев приводит к стойкой ремиссии и длительным периодам без обострения. Однако существуют некоторые состояния, при которых проводится операция при эпикондилите.

Показаниями к ее проведению служат частые рецидивы заболевания с яркими клиническими проявлениями и длительными острыми периодами, недостаточная или полная неэффективность медикаментозного лечения. Кроме того необходимо учитывать степень мышечной атрофии и сдавление окружающих нервных стволов. При нарастании симптомов данных состояний показана операция при эпикондилите.

Физиотерапия при эпикондилите

Физиотерапия при эпикондилите относится к основным методам лечения заболевания. Она включает в себя:

• ультрафонофорез гидрокортизона, в процессе которого ультразвуковые волны делают кожу более проницаемой для лекарственных веществ, вследствие чего гидрокортизон проникает в глубже лежащие слои кожи;
• криотерапию, подразумевающая воздействие на пораженный участок сустава холодовым фактором, обычно с температурой -30 градусов. Благодаря низким температурам снимается болевой синдром и частично отечность из-за воспаления;
• импульсная магнитотерапия использует магнитное поле низкой частоты, в результате воздействия которого наблюдается активация кровоснабжения воспаленной области с ускорением процесса обмена веществ и регенеративных возможностей;
• диадинамотерапия характеризуется действием низкочастотных монополярных импульсных токов, вследствие чего осуществляется большая доставка крови тканям, увеличивается снабжение кислородом и питательными веществами;
• ударно-волновая физиотерапия при эпикондилите подразумевает воздействие акустической волны на пораженные участки ткани сустава, благодаря чему отмечается усиленное кровоснабжение пораженного сустава, уменьшение болевого синдрома и рассасывание фиброзных очагов. Данный вид терапии используется как физиотерапия при эпикондилите при отсутствии эффекта других методов лечения.

Эпикондилит плеча (локоть теннисиста) – воспалительно-дегенеративные изменения околосуставных тканей в области локтевого сустава, отличающиеся болевыми ощущениями различной интенсивности, которые приводят к нарушению функции конечности.

В случае вовлечения мышечно-связочного аппарата, прикрепляющегося к наружному надмыщелку возникает наружный (латеральный) эпикондилит, к внутреннему – внутренний эпикондилит (медиальный).

Эпидемиология

Из-за редкой обращаемости при легком течении болезни достоверные сведения по заболеваемости эпикондилитом отсутствуют.

Заболевание наиболее часто встречается у мужчин среднего и пожилого возраста.

Наружный надмыщелок доминирующей руки страдает чаще, чем внутренний, в 12–15 раз.

Околосуставные изменения наблюдаются у людей, которые проделывают продолжительно стереотипные движения (теннисисты, водители, кузнецы, каменщики, пианисты) в локтевом суставе.

Этиопатогенез

Болезнь развивается вследствие перенапряжения мышц и, как результат, возникающих в них микроразрывов.

Наиболее часто болезнь начинается с дегенеративных и воспалительных изменений в сухожилиях и мышцах предплечья в месте их прикрепления к локтевому суставу, в начале заболевания возникает локальное асептическое воспаление. Предрасполагающим фактором является остеохондроз с его нейротрофическим воздействием, формирование у пациента синдрома дисплазии соединительной ткани, на фоне которой под влиянием микротравматизации или без неё может развиться эпикондилит плеча. Дегенеративные изменения в околосуставных тканях предшествуют воспалительным.

Клиническая картина

Эпикондилит развивается исподволь. Подострая стадия начинается с ноющих болей в области надмыщелка, которые усиливаются при физической работе, особенно при пронации и супинации, максимальном сгибании предплечья.

В дальнейшем заболевание переходит в острую стадию, боли нарастают и появляются даже при незначительном напряжении руки, уменьшаясь лишь в полном покое.

Пальпация надмыщелка становится болезненной, боль исподволь нарастает в руке, вследствие чего у больного начинают выпадать предметы из больной руки, удерживание даже незначительной тяжести становится невозможным.

Ведущими симптомами считаются болезненность при пальпации наружного или внутреннего надмыщелков плеча, острая боль в надмыщелке при напряженной экстензии кисти (симптом Томсена) и существенное снижение динамометрических показателей на поражённой стороне.

В случае соблюдении покоя и без соответствующего лечения боли постепенно уменьшаются. Воспалительный процесс может принять хроническое течение при сохранении симптоматики свыше трёх месяцев; более длительное течение заболевания становится причиной атрофических изменений в мышцах плеча.

Поражение медиального надмыщелка отличается чёткой локализацией, боль может распространяться по предплечью до кисти и нарастает при попытке сопротивления пассивному разгибанию пальцев.

Выявляется положительный симптом Велта (при одновременном разгибании и супинировании предплечий, которые изначально были расположены у подбородка в положении пронации, наблюдается отставание больной конечности из-за болезненности).

Отведение рук за спину сопровождается возникновением боли в поражённом надмыщелке.

Заболевание может быть одним из проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, симптомы которого могут сочетаться с клиническими проявлениями эпикондилита.

Расстройства при эпикондилите со стороны нервной системы отличаются характерными вегетативными нарушениями с проявлением ирритативных, рефлекторных болевых, миотонических и дистрофических симптомов. Возникновение вегетативных нарушений подтверждается местной термоасимметрией, капилляроспазмом, изменением потоотделения, а в отдельных случаях – цианозом конечности.

Диагностика

Диагноз подтверждается при сопоставлении клинических проявлений и характере физической нагрузки, которую выполнял больной до болезни; результатами компьютерной томографии.

Рентгенологическое исследование на ранних стадиях при данной патологии малоинформативно.

Дифференциальная диагностика

Эпикондилиты необходимо дифференцировать от реактивного артрита, миозита мышц предплечья, неврита лучевого и локтевого нервов, перелома надмыщелка.

Сустав необходимо иммобилизировать при помощи ортеза или косыночного бандажа. Наружно применяют нестероидные противовоспалительные препараты на мазевой основе. В случае выраженного болевого синдрома нестероидные противовоспалительные средства применяются парентерально или в таблетированной форме.

Широко применяется физиотерапевтическое лечение (воздействие ультразвуком, лазеротерапия, парафино-озокеритовые аппликации).

При хроническом и упорно протекающем процессе возможно назначение глюкокортикоидных гормонов.

Для лечения эпикондилита плеча при безуспешности его консервативной терапии прибегают к различным методикам оперативных вмешательств.

Для жизни прогноз благоприятный. При соблюдении режима труда и отдыха возможно достижение стойкой ремиссии.

Предлагаемые операции не радикальны и патогенетически не обоснованы: развитие рубцово-спаечных процессов в тканях может поддерживать патологический рефлекторный процесс и провоцировать боли.

Профилактика

Первичная (предупреждение возникновения заболевания) и вторичная (предупреждение обострений) профилактика предусматривает соблюдение режима труда и отдыха. Необходимо не допускать однотипных движений, осуществляемых с нагрузкой на сустав.

Большое внимание, учитывая значительную распространенность патологии у спортсменов, необходимо уделять корректному выбору инвентаря и соблюдению спортивных тренировочных методик. При обострении рекомендовано уменьшение нагрузки, применение эластичного бинта или ортеза, кинезио тейпов. Профилактическое проведение лечебной физической культуры, своевременное предупреждение и лечение остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника.

Эпикондилит – дегенеративно-воспалительное поражение окружающих локтевой сустав тканей, которое сопровождает реактивное воспаление соседних тканей и интенсивный болевой синдром. Клинически данное заболевание подразделяют на наружный эпикондилит плеча (его еще называют «теннисный локоть») встречаемый наиболее часто и внутренний эпикондилит плеча (эпитрохлеит). Наружная форма эпикондилита преимущественно возникает у лиц, которые вследствие своей профессиональной деятельности производят стереотипные часто повторяющиеся сгибательно - разгибательные движения предплечьем (маляры, теннисисты, массажисты, плотники и пр.). Наиболее часто наружный эпикондилит поражает правую руку, так как она обычно доминантная и вследствие этого нагружается гораздо больше левой. У женщин данное заболевание наблюдается гораздо реже, чем у мужчин. Средний возраст развития заболевания колеблется между сорока и шестьюдесятью годами

Эпикондилит – причины развития

Эпикондилит возникает и впоследствии развивается вследствие микротравматизации и перенапряжения мышц, которые прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости. Иногда заболевание проявляется после прямой травматизации локтя (локтевой эпикондилит), или вызывается интенсивным однократным мышечным напряжением. Некоторыми исследователями была отмечена прямая связь эпикондилита с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Отягощающим фактором служит наличие у больного синдрома дисплазии соединительной ткани.

В патогенезе эпикондилита уже давно выявлено значение микротравм, однако нельзя отрицать и то, что в развитие данного заболевания не последнюю роль играет нарушение местного кровообращения и развивающиеся дегенеративные процессы. Об этом свидетельствует сопутствующий плечелопаточный периартрит, остеохондроз позвоночника и постепенное начало заболевания. О трофическом факторе (нарушение местного кровообращения) свидетельствует развшийся в местах прикрепления сухожилий остеопороз

Эпикондилит – симптомы

Зачастую эпикондилит начинается после эпизода перегрузки, причем немаловажное значение имеют повторяющиеся сгибания в локтевом суставе и повторяющиеся движения кистью в отведенном положение руки. Достаточно часто боли в локтевом суставе возникают даже при обычном ритме жизни. Это происходит вследствие развития постепенных инволютивных изменений в опорно-двигательном аппарате, проявляющихся возникшими в области подмыщелков плечевой кости без видимых внешних причин дегенеративными процессами. Однажды появившись, вызванные эпикондилитом боли могут не стихать на протяжении недель и даже месяцев. Вызванная эпикондилитом боль достаточно четко локализована – при внутреннем эпикондилите пациенты уверенно указывают на внутреннюю, а при наружном эпикондилите на наружную поверхность локтевого сустава. Зачастую наблюдается иррадиирование боли по внутренней или наружной поверхности предплечья. В состоянии покоя болевые ощущения отсутствуют. Внешний вид локтевого сустава не изменяется, пассивные движения не ограничиваются.

При наружном эпикондилите появление боли с ее последующем усилением провоцируется разгибанием и супинацией кости; при внутреннем эпикондилите – провокатором является сгибание в лучезапястном суставе. Иногда боль при эпикондилите локализуется в прилежащих участках сухожилий.

По течению наружный эпикондилит носит хронический характер. После обеспечения покоя соответствующим мышцам, через несколько недель (реже месяцев) боль стихает. В случае возобновления нагрузок, рецидивы боли наблюдаются очень часто.

В отличие от наружнй формы, внутренний эпикондилит чаще наблюдается у женщин, осуществляющих однообразные легкие физические нагрузки (монтажницы, швеи, машинистки). В большинстве случаев больного беспокоят болевые ощущения, возникающие в процессе надавливания на внутренний подмыщелок, которые также возникают и затем усиливаются при сгибании предплечья. Вдоль внутреннего края предплечья характерна иррадиация боли. Внутренний эпикондилит также характерен своим хроническим течением

Эпикондилит – диагностика

Диагноз эпикондилит устанавливают основывается исключительно на полученных данных клинического осмотра. Подтверждающую диагноз дополнительную информацию получают при помощи проведения специальных тестов, определяющих сопротивление активному движению. Лабораторный и инструментальный методы в диагностике данного заболевания обычно не используются, только в случае наличия явной травмы для исключения костных повреждений проводится рентгенография. Дифференцированная диагностика проводится со следующими заболеваниями: ущемление локтевого нерва, ущемление срединного нерва, септический некроз суставных поверхностей, артрит

Эпикондилит – лечение

Лечение эпикондилита обязательно комплексное, с учетом степени изменений сухожилий и мышц кисти и предплечья, степени нарушения функционирования локтевого сустава, длительности заболевания. Основные задачи лечения эпикондилита: ликвидация в очаге поражения болевых ощущений; улучшение или/и восстановление регионального кровообращения; восстановление в локтевом суставе полного объема движений; предупреждение атрофических изменений мышц предплечья.

Ликвидация в очаге поражения болевых ощущений решается с использованием как консервативных, так и радикальных методов лечения. В остром периоде латерального эпикондилита на семь-восемь дней проводится иммобилизация верхней конечности при согнутом в локте предплечье.

В случае хронического течения эпикондилита показано бинтование эластичным бинтом локтевого сустава и предплечья (на ночь бинт необходимо снимать). Хороший обезболивающий эффект оказывает ультразвук с гидрокортизоном (фонофорез). Достаточно широко применяются озокеритовые и парафиновые аппликации, токи Бернара. Для уменьшения местной трофики и с целью обезболивания, показано проведение блокад (4-5 блокад, интервал 2-3 дня) лидокаином и новокаином мест прикрепления пальцев и разгибателей кисти. После снятия гипсовой лангеты показаны согревающие компрессы с борным вазелином, камфорным спиртом или просто водкой. С целью улучшения в пораженной зоне регионального кровообращения показано проведение электрофореза с новокаином, йодистым калием, ацетилхолином, или УВЧ-терапии. С целью предупреждения и для лечения атрофии мышц, а также для восстановления адекватного функционирования сустава показано применение массажа предплечья и плеча, ЛФК, суховоздушные ванны, грязелечение.

В случае отсутствия результата от консервативного лечения на протяжении трех – четырех месяцев, прибегают к радикальным (хирургическим) методам лечения. Сегодня достаточно широко применяется операция Гомана, который предложил еще в далеком 1926 году иссекать часть сухожилия разгибателей пальца и кисти.

Профилактика эпикондилита заключается в обязательном предупреждении наличия хронического перенапряжения вышеописанных мышечных групп, в рациональной технике спортивных или рабочих (профессиональных) движений, в правильном подборе необходимого инвентаря и выборе рабочей позы. При хроническом эпикондилите с частыми рецидивами и безуспешном комплексном лечении, пациенту рекомендуется изменить характер работы.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Производят разрез по задне-медиальной поверхности локтевого сустава. Производят насечку на нижнем полюсе материнского ложа плечевой кости перпендикулярно направлению мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку. Формируют ступень на проксимальном отломке. Перемещают дистальный отломок в сформированную ступень. В частном случае, фиксацию надмыщелка осуществляют двумя спицами, проведенными через центр дистального отломка наперекрест. Способ позволяет исключить скелетизацию дистального отломка, сохранить основные источники кровоснабжения, предупредить развитие явлений вторичного неврита локтевого нерва. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано преимущественно при несвежих, застарелых отрывных переломах внутреннего надмыщелка плечевой кости. Известны способы удержания дистального отломка в репонированном положении за счет наложения ватно-марлевого, лейкопластырного пелотов на область внутреннего надмыщелка после закрытой репозиции отломка. Также известен способ применения более совершенного пелота - пневмопелота ("Хирургия" N 10, 1968 г., с. 86-88). Недостатком этих способов является то, что после спадания отека пелоты не в состоянии удержать отломок в правильном положении, в результате чего часто происходит вторичное смещение внутреннего надмыщелка. Известен способ лечения перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости ("Ортопедия и травматология" N 10, 1981 г., с. 53 - 54), включающий разрез по задне-медиальной поверхности локтевого сустава, репозицию и фиксацию дистального отломка. Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что он имеет достаточно сложную конструкцию, труден в применении, кроме того, при установке и удалении фиксатора наносится значительная травма мягким тканям области локтевого сустава. Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет щадящих манипуляций, исключения скелетизации дистального отломка, сохранения основных источников кровообращения и предупреждения развития явлений вторичного неврита локтевого нерва. Для этого в способе лечения перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости, включающем разрез по задне-медиальной поверхности локтевого сустава, репозицию и фиксацию дистального отломка, предложено дополнительно производить на нижнем полюсе материнского ложа плечевой кости насечку перпендикулярно направлению мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, формировать ступень на проксимальном отломке, а затем перемещать дистальный отломок в сформированную ступень. Кроме того, предложено фиксацию надмыщелка осуществлять двумя спицами, проведенными через центр дистального отломка наперекрест. Предлагаемое выполнение операции позволяет достичь в 100% костного сращения отломков. Способ осуществляется следующим образом. Под общим наркозом производят дугообразный кпереди разрез длиной 4-5 см по задне-медиальной поверхности сустава, обходя зону повреждения на плечевой кости. Проксимальной точкой разреза является проекционный верхний полюс плоскости излома. После тщательного удаления сгустков крови на верхне-заднем крае операционной раны открывается материнское ложе внутреннего надмыщелка. На нижнем полюсе материнского ложа производят насечку, применяя соответствующее по ширине прямое долото, перпендикулярно плоскости излома и направлению мышц, прикрепляющихся у внутреннему надмыщелку, глубиной 0,3 см. Затем формируют ступень на проксимальном отломке такой же глубины. Производят репозицию путем заведения спицы под основание оторванного надмыщелка в месте прикрепления мышц. Вращательными движениями вводят заточенную под круглое шило металлическую спицу. Острый ее конец подводят в угол ступени и частично фиксируют в нем. После чего, при одновременном сгибании предплечья, но не менее 90 o в локтевом суставе, как на рычаге перемещают оторванный отломок на сформированную ступень. При этом во избежании отрыва отломка нельзя применять большое усилие. Надмыщелок в правильном положении фиксируют этой же и второй спицей с аналогичной заточкой, проведенной через центр отломка наперекрест первой. Пример 1. Б. Я. , 1982 г. р. , (и/б 576/1283), получил травму локтевого сустава 22.05.95 г., упав с высоты 2,0 метра. В ЦРБ по месту жительства произведены R-граммы локтевого сустава в двух проекциях, наложена задняя гипсовая лонгета. При поступлении в клинику, на 10-е сутки после получения повреждения произведена репозиция внутреннего надмыщелка по описанному способу. На контрольной R-грамме, через 4 недели с момента операции, определяется костная консолидация перелома. После удаления металлических спиц получил месячный курс комплексного восстановительного лечения. При амбулаторном осмотре, через 3 месяца с момента операции и в отдаленном периоде через год после выписки из клиники определяется полный объем движений в поврежденном суставе, сосудистых и неврологических расстройств нет. Пример 2. Больной Ю. , 9 лет, (и/б 284/96), обратился в клинику через 2,5 месяца после получения травмы. По месту жительства получал лечение гипсовой иммобилизацией в течение трех недель, после прекращения которой - восстановительное лечение без эффекта. При клиническом осмотре выявлено: движения в левом локтевом суставе резко ограничены, болезненны; нарушение тактильной и болевой чувствительности в проекции иннервации n.ulnaeis sin., невозможность активного разгибания IV-го и V-го пальцев левой кисти. На рентгенограмме в двух проекциях определяется перелом внутреннего надмыщелка с ущемлением в полости сустава. На операции помимо подтверждения рентгеновской картины выявлено ущемление в полости сустава участка локтевого нерва. Произведен невролиз последнего и репозиция отломка по разработанному способу. В первые сутки после операции полный объем движения IV-V пальцев кисти. После проведения курса церебролизина в/венно неврологические расстройства в зоне иннервации n.ulnaris sin. не выявляются. На контрольной рентгенограмме через 4 недели - костная консолидация. При амбулаторном осмотре через 6 месяцев после операции - полный объем движений в локтевом суставе, сосудистых и неврологических расстройств нет. Преимущество предлагаемого способа заключается в избежании травматичности области локтевого сустава, что способствует прочной консолидации и исключает вторичное смещение отломка и образование псевдоартроза, а также не приводит к возникновению вторичных осложнений со стороны локтевого нерва.

Формула изобретения

1. Способ лечения перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости, включающий разрез по задне-медиальной поверхности локтевого сустава, репозицию и фиксацию дистального отломка, отличающийся тем, что на нижнем полюсе материнского ложа плечевой кости производят насечку перпендикулярно направлению мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, формируют ступень на проксимальном отломке, затем перемещают дистальный отломок в сформированную ступень. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксацию надмыщелка осуществляют двумя спицами, проведенными через центр дистального отломка наперекрест.

полностью прекратилась биологическая активность на концах отломков (концы их закруглены и. склерозированы, костномозговой канал закрыт), показано оперативное вмешательство. После освобождения концов отломков, удаления рубцовой ткани между ними, экономного освежения краев, вскрытия костномозгового канала оба отломка должны быть плотно сближены. Хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Этот метод обездвижения особенно показан, если возможна вспышка скрытой инфекции. Если же такой опасности нет, устойчивый остеосинтез может быть осуществлен посредством толстого металлического стержня. Толщина его должна соответствовать диаметру костномозговой трубки, чтобы создать стойкую неподвижность отломков. Устойчивая фиксация отломков достигается при помощи тавровой балки Климова, Воронцова и деторсионно-компрессионной пластинки Каштана-Антонова. После такой фиксации отломков по бокам в области перелома поднадкостнично укладывают аутотрансплантаты, взятые из большеберцовой кости или из крыла подвздошной кости. В последние годы мы пользуемся костными, замороженными при низкой температуре аллотрансплантатами либо сочетаем аутотрансплантат с аллотрансплантатом. После операции руку фиксируют в течение 3-5 мес в гипсовой торакобрахиальной повязке.

Переломы нижнего конца плечевой кости

К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии плечевой кости, т. е. в области нижнего треугольного расширения. Строго говоря, в современной международной анатомической номенклатуре термин «мыщелки» плечевой кости не употребляется в применяется лишь термин «надмыщелки». Однако для удобства разграничения отдельных видов переломов целесообразнее пока пользоваться старой, привычной терминологией. Под термином «внутренний мыщелок» понимают внутреннюю часть дистального конца плечевой кости вместе с блоком (trochlea humeri) и его суставной поверхностью, а под термином «наружный мыщелок» - наружную часть дистального конца плечевой кости, включая головчатое возвышение (capitulum humeri) и его суставную поверхность. Под термином «внутренний и наружный надмыщелки» следует понимать только расположенные по бокам дистального конца плечевой кости большой внутренний и меньший наружный выступы.

Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча. Все эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

Переломы в нижнем конце плечевой кости могут быть разгибательные и сгибательные. При многих надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах нижнего конца плеча, помимо смещения дистального фрагмента кпереди или кзади, часто также встречается латеральное, медиальное смещение и угловое отклонение дистального отломка кнаружи или кнутри. Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости нередко сочетаются с переломами локтевого отростка, венечного отростка, головки лучевой кости, а также с вывихами предплечья.

Все эти переломы часто сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей. Чаще это наблюдается при переломах и нижних эпифизеолизах разгибательного типа. Гематома и отек могут быть очень большими и вызывать нарушение венозной циркуляции, а иногда и артериального кровоснабжения предплечья. В момент травмы могут быть ушиблены, растянуты и, >в очень редких случаях, разорваны плечевая артерия, локтевой и срединный нервы. Пульс на лучевой артерии иногда ослаблен или совсем отсутствует. Чаще "встречаются растяжение и ушиб локтевого нерва. В связи с этим исследование пульса на лучевой артерии, а также двигательной функции и чувствительности на предплечье и кисти необходимо предпринимать до вправления отломка или других лечебных процедур. Само по себе смещение отломков бывает причиной сосудистых расстройств и отека, поэтому вправление отломков в этих условиях может улучшить кровоснабжение конечности. Хорошая репозиция и устранение угловых искривлений важны для того, чтобы получить максимальное восстановление функции. Однако грубые приемы вправления отломков вообще и при этих переломах особенно недопустимы, ибо возможны повреждения, ушибы и сдавления сосудов и нервов, а также тромбообразование в зоне перелома. Большой отек локтя, предплечья и кисти, отсутствие пульса на лучевой артерии, холодная, цианотичная кисть и боли требуют немедленных мер, так как может развиться фолькмановская контрактура. Локтевой нерв может вторично вовлекаться в процесс спустя много лет после травмы. Иногда вследствие некостного сращения отломков, после отрыва надмыщелка в детстве, чаще при cubitus valgus, развивается неврит локтевого нерва. Все это надо иметь в виду при лечении больных с переломами нижнего конца плечевой кости.

Надмыщелковые переломы плечевой кости

Надмыщелковые переломы встречаются чаще других видов переломов нижнего конца плеча, особенно у детей и подростков. Эти переломы, если нет дополнительных трещин, проникающих в локтевой сустав, относятся к околосуставным, хотя при них в локтевом суставе нередко имеются кровоизлияние и реактивный выпот. Надмыщелковые переломы делятся на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают в результате чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущественно сгибателей пальцев, вследствие перерождения и сморщивания мышц предплечья.

Сгибательный надмыщелковый перелом плеча связан с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем; разгибательные. Плоскость перелома обратна тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и: кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (cubitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концам в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними

образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких тканей при сгибательных переломах менее выражено, чем при разгибательных.

Симптомы и распознавание . При разгибательном переломе в области локтевого сустава обычно наблюдается большая припухлость. При осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; «ад локтем на разгибательной поверхности видно западение. В локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние. Сместившийся кпереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены. Для повреждения срединного нерва характерно расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, II, III пальцев, внутренней: половине IV пальца и соответствующей части кисти. Двигательные расстройства проявляются утратой способности пронировать предплечье, противопоставлять I палец (это выражается в том, что мякотью I пальца не удается прикоснуться к мякоти V пальца), сгибать его и остальные пальцы в межфаланговых суставах. При повреждении срединного нерва сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону. Если имеется сдавление артерии, пульс на лучевой артерии не прощупывается или ослаблен.

При сгибательном надмыщелковом переломе в области локтевого сустава обычно имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст. Конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча. Западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует. Ось плеча внизу отклонена кпереди. Отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди.

Большая гематома в области локтевого сустава обычно затрудняет распознавание. Разгибательный надмыщелковый перелом следует дифференцировать от заднего вывиха предплечья, при котором заднее угловое искривление находится на уровне локтевого сустава, в то время: как при переломе оно расположено несколько выше. В области перелома определяются костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковом направлениях. Продольная ось при надмыщелковом переломе легко выравнивается путем сгибания предплечья в локтевом суставе; в отличие от этого попытка к выравниванию таким путем заднего углового искривления при вывихе не достигает цели, причем определяется характерный симптом пружинящего сопротивления. Оба надмыщелка и верхушка локтевого отростка при надмыщелковом: переломе всегда располагаются в одной фронтальной плоскости, а при: вывихе локтевой отросток находится кзади от них. Исследование при переломе значительно болезненнее, чем при вывихе.

При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и треугольника Гюнтера и опознавательного признака Маркса.

В норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Пантера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).

Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. При истолковании рентгенограмм локтевого сустава, сделанных у детей, можно встретиться с трудностями. Следует учесть, что к 2 годам жизни появляется ядро окостенения головчатого возвышения, к 10-12 годам - ядра окостенения локтевого отростка и головки лучевой кости, которые можно ошибочно принять за костные отломки. В равной степени в этом и более позднем возрасте имеются зоны эпифизарного хряща в плечевой, локтевой и лучевой костях; их иногда принимают за трещины костей. Для распознавания переломов у детей рекомендуется делать рентгенограммы обеих рук.

Лечение . При надмыщелковых переломах без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность плеча, предплечья и кисти. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении. Предварительно место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. У детей через 7-10 дней, а у взрослых через 15-18 дней лонгету снимают и начинают нефорсированные движения в локтевом суставе. Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность взрослых восстанавливается через. 6-8 нед.

Надмыщелковые переломы со смещением должны быть вправлены как можно раньше. При сращении разгибательного перелома мыщелков плеча в смещенном положении с углом, открытым кзади, сгибание до нормы в локтевом суставе ограничивается соответственно степени углового смещения проксимального отломка; при этом также несколько ограничено разгибание. Чем значительнее угловое смещение кзади, тем больше ограничено сгибание. В противоположность этому при сращении сгибательного перелома в смещенном положении с углом, открытым кпереди, преимущественно ограничивается разгибание, хотя и сгибание также несколько затруднено. Кроме того, нередко наблюдается вальгусное или варусное искривление локтя

и отклонение предплечья и кисти в наружную и внутреннюю стороны по отношению к оси плеча. Предупредить эти функциональные, анатомические нарушения и косметический дефект можно только своевременным вправлением и удержанием отломков в правильном положении до сращения. Чем раньше производится вправление, тем легче и лучше это удается.

Для обезболивания в место перелома с разгибательной поверхности плеча вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. У возбужденных больных, у детей, а также у больных с сильно развитыми мышцами одномоментное вправление лучше производить под наркозом.

Одномоментное вправление разгибательного надмыщелкового перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 56). Помощник одной рукой захватывает предплечье больного в нижней части и область лучезапястного сустава или берется за кисть и производит плавное и постепенное, без резких движений вытяжение по оси конечности и в это время супинирует пронированное предплечье. Противотяга создается за плечо. Таким образом выравнивается ось конечности, устраняется смещение отломков по длине и освобождаются ущемившиеся между ними мягкие ткани. Чтобы вправить нижний отломок, сместившийся при разгибательном переломе кзади и кнаружи, хирург одну свою кисть кладет на внутренне-переднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть – на задненаружную поверхность нижнего отломка и смещает его кпереди и внутрь. При смещении нижнего отломка кзади

и кнутри вправление производят в обратном направлении. Хирург одну кисть кладет на наружнопереднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую кисть – на задневнутреннюю поверхность нижнего отломка и смещает его кпереди

и кнаружи. Одновременно производится сгибание в локтевом суставе до угла 60-70°. В этом положении на плечо и предплечье накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. Предварительно в локтевой сгиб вкладывают ватную подушку. Предплечье фиксируют в среднем между пронацией и супинацией положении. После этого тут же, пока не прошла анестезия или больной не проснулся от наркоза, делают контрольную рентгенограмму. Если репозиция не удалась, следует произвести повторную попытку вправления. Вместе с тем важно отметить, что многократные попытки вправления слишком травмируют ткани и поэтому вредны.

После наложения гипсовой повязки нужно следить и проверять в первые часы и сутки кровоснабжение конечности по пульсу на лучевой артерии, наблюдать за окраской кожи (цианоз, бледность), нарастанием отека, нарушением чувствительности (ползание мурашек, онемение), движением пальцев и т. д. При малейшем подозрении на нарушение кровоснабжения конечности всю гипсовую повязку следует рассечь и края ее раздвинуть.

Рис. 56. Одномоментное вправление надмыщелкового разгибательного перелома: вытяжение по длине, пронация предплечья, устранение боковых смещений, сгибание предплечья.

У детей после вправления разгибательного надмыщёлкового перелома плеча не следует накладывать циркулярные гипсовые повязки. Достаточно наложить гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углам 70-80°. Лонгету фиксируют простым бинтом и руку подвешивают на косынке. В этих случаях также нужно следить за состоянием конечности.

Со 2-го дня приступают к движениям в пальцах и плечевом суставе. Через 3-4 нед у взрослых, а у детей через 10-18 дней снимают гипсовую повязку и приступают к движениям в локтевом суставе; функции сустава у детей восстанавливаются полностью, у взрослых остается некоторое ограничение.

Массажа нужно избегать, так как он ведет к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли, препятствующей, движениям в локтевом суставе. Не следует также производить насильственные и форсированные движения, так как это усиливает их ограничение. Мы не раз в этом убеждались и в таких случаях накладывали на 1020 дней гипсовую лонгету: явления травматического раздражения стихали и после снятия лонгеты объем движений постепенно увеличивался. При хорошей репозиции и правильном лечении у взрослых остается лишь незначительное ограничение движений в локтевом

суставе, У детей предсказание лучше, чем у взрослых, если устранено смещение по периферии и боковое смещение. Лонгету у детей 3-4 лет снимают на 7-10-й день и после этого руку подвешивают на косынке. У старших детей после 10-12 дней лонгета остается съемной еще на 5- 8 дней; при этом производят движения в локтевом суставе. В течение 2- 3 мес наблюдается некоторое ограничение движений. В дальнейшем, как правило, функция конечности восстанавливается. К оперативному лечению по поводу невправления отломков у детей приходится прибегать редко.

Одномоментное вправление сгибательного надмыщелкового перелома со смещением отломков производится следующим образом (рис. 57). После местного или общего обезболивания помощник одной рукой захватывает нижнюю часть предплечья больного и область лучезапястного сустава или берется за кисть и плавно, без резких движений производит вытяжение за согнутое предплечье по оси, постоянно выпрямляя его до полного разгибания. Одновременно предплечью придают положение супинации. Противотягу создают за плечо. Таким образом выравнивают ось конечности, устраняют смещение отломков по длине и освобождают ущемившиеся между ними мягкие ткани.

Для устранения смещения нижнего отломка кпереди и кнаружи помощник производит вытяжение, хирург кладет одну руку на внутренне-заднюю поверхность поврежденного плеча на уровне нижнего конца верхнего отломка, а другой рукой производит давление на передненаружную поверхность нижнего отломка по направлению кзади и кнутри. В случае смещения нижнего отломка кпереди и кнутри боковое смещение устраняется при давлении на нижний конец верхнего отломка кпереди и кнаружи, а на нижний отломок давлением кзади и кнутри. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой, наложенной на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки. При этом рука остается в выпрямленном положении, а предплечье фиксируется в супинации. Бели отломки после вправления в положении сгибания в локтевом суставе под углом 110°-140° не смещаются, руку фиксируют лонгетой в этом положении, так как функция локтевого сустава быстрее и полнее восстанавливается после иммобилизации в согнутом, а не разогнутом положении.

Лонгета должна охватывать руку, начиная от верхней части плеча до пястнофаланговых суставов на 2/3 ее окружности. Наложенную лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом и делают контрольные рентгенограммы. Чтобы предупредить отек, руку больного, остающегося первые 2-3 дня в постели, подвешивают в вертикальном положении, а в дальнейшем, когда больной начинает ходить, придают ей высокое положение на подушке во время его отдыха и сна. Через 18-25 дней, а у детей через 10-18 дней лонгету снимают и приступают к движениям в локтевом суставе.

Скелетное вытяжение при надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах заслуживает внимания по своей простоте и результатам лечения. Способ этот хорошо переносят больные всех возрастов.

Рис. 57. Одномоментное вправление надмыщелкового сгибательного перелома: вытяжение по длине, супинация предплечья, устранение боковых смещений, разгибание предплечья.

При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрезмыщелковых Т- и Y-образных переломах обоих мыщелков со смещением, если одномоментное вправление не получается или не удается удержать вправленные отломки гипсовой повязкой, мы также применяем скелетное вытяжение на отводящей шине. Область перелома обезболивают, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Спицу длиной 10 см проводят через основание локтевого отростка, предварительно обезболив эту область 10 мл 0,5% раствора новокаина. На проведенную спицу надевают специальную маленькую дужку Каплана или другую. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину, которую укрепляют, как описано выше. Шнур привязывают к загнутому концу шины после предварительного ручного вытяжения за дужку или предплечье (рис. 58). Под локоть подкладывают подушечку. Надавливанием на область перелома выравнивают угловое смещение. При разгибательном надмыщелковом переломе предплечье сгибают до 70°, а при сгибательном переломе разгибают до 110°. Для этого в абдукционной шине часть, предназначенную для предплечья, устанавливают под соответствующим углом к плечевой части шины. Предплечью придают нейтральное положение (среднее между пронацией и супинацией) при разгибательных переломах и супинационное – при сгибательных переломах. Стояние отломков следует контролировать рентгенограммами. При внутрисуставных переломах локтевому суставу придают угол в 100-110°. Скелетное вытяжение снимают через2-3 нед накладывают U-образную лонгету на плечо и дополнительную лонгету на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Скелетное вытяжение можно также проводить с помощью тяги (груз 3-4 кг). Больной лежит в кровати с прикрепленной балканской рамой; при этом иногда целесообразно применить дополнительные корригирующие тяги.

Рис. 58. Надмыщелковый перелом плеча, леченный на отводящей шине с помощью дужки по Каплану. Рентгенограммы до (а) и после (б) лечения.

С первых дней больной должен активно двигать пальцами и производить движения в лучезапястном суставе. Через 2 нед, когда уже наступило сращение отломков, накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в описанном положении. Для этого накладывают одну U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча и другую лонгету на разгибательную поверхность плеча, локоть, локтевую поверхность предплечья и тыльную поверхность кисти. Лонгеты у взрослых

укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Повязку нужно хорошо моделировать. Спицу удаляют и накладывают отводящую шину. В гипсовую повязку вбинтовывают полоски марлевого бинта или приклеивают к ней полосы липкого пластыря с дощечкой и шнуром, который после потягивания за локоть привязывают к верхнему загнутому концу абдукционной шины. Через неделю вытяжение снимают. Больные производят 2-3 раза в течение дня активные движения в плечевом суставе. Через 4 нед отводящую шину и гипсовую повязку снимают, назначают движения в локтевом суставе.

Несмотря на то, что в некоторых случаях не совсем восстановлены анатомические соотношения и, в частности, осталось некоторое смещение назад дистального отломка, постепенно функция в локтевом суставе почти полностью восстанавливается. Трудоспособными больные становятся через 7-12 нед.

Компрессионно-дистракционный метод. Для этого могут использоваться аппараты Илизарова, Гудушаури и др. Определенные преимущества имеет шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна. Спицы проводят над плоскостью перелома, через мыщелки и плечевую кость. Аппарат дает хорошую фиксацию отломков и возможность производить постепенные движения в локтевом суставе. Во всех аппаратах для репозиции и обездвижения отломков могут использоваться спицы с упорными площадками.

Оперативное лечение. При надмыщелковых переломах оно применяется лишь в тех случаях, когда вправление описанными способами не удается, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Разрез делают в области перелома в продольном направлении по середине нижней части разгибательной поверхности плеча. Сухожильное расширение трехглавой мышцы и подлежащие ткани рассекают и расслаивают в продольном направлении до кости. Гематому удаляют. Обычно отломки легко сопоставляются.

Отломки хорошо фиксируются при помощи одной или двух тонких спиц, введенных путем прокола кожи сбоку от операционной раны в косом направлении из нижнего отломка в верхний через плоскость перелома. Концы спиц остаются над кожей. Рану послойно зашивают наглухо и в область перелома вводят 200000 ЕД пенициллина. Затем накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую локтевой сустав под прямым углом. Спицы удаляют через 2-3 нед и приступают к движениям в локтевом суставе.

В некоторых случаях фиксацию отломков после операционного вправления можно осуществить одной или двумя спицами, проведенными внутрикостно в направлении продольной оси плечевой кости при согнутом под прямым углом предплечье, через локтевой отросток, суставную поверхность блока в нижний, а затем в верхний отломок. Конец спицы остается на поверхности кожи в области введения ее в локтевой отросток. Затем накладывают гипсовую лонгету. Спицу удаляют через 2-3 нед. Никаких нарушений функций локтевого сустава в связи с проведенной через сустав спицей в дальнейшем мы у больных не наблюдали. У детей в тех редких случаях, когда предпринимается операция для фиксации отломков, достаточно просверлить одно или два отверстия в верхнем и нижнем отломках и провести через них толстые кетгутовые нити; концы их после вправления отломков завязывают, рану послойно зашивают наглухо. В некоторых случаях для фиксации можно применить спицы. Затем накладывают лонгету по разгибательной поверхности плеча и согнутого под прямым углом и пронированного предплечья.

Другие виды металлических фиксаторов (пластинки и винты) могут применяться у взрослых. Однако они более грубы и, самое главное, удаление их сопровождается дополнительной травмой в области локтевого сустава, что может быть причиной развития периартикулярного оссифицирующего процесса и ограничения движений в столь подверженном этому локтевом суставе.

После операции накладывают гипсовую повязку или лонгету на 2- 3 нед. Дальнейшее лечение проводится, как описано выше.

Ортопедия

У ребенка 6 месяцев диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра. Какие клинические и рентгенологические симптомы Вы выявите у этого ребенка.

Ваша тактика лечения и прогноз.

Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. Походка “утиная” .

Прогноз.

Ребенок 5 лет последние 4 недели прихрамывает, жалуется на боли в правом коленном суставе.

При осмотре патологии со стороны коленного сустава не выявлено. Сгибание и ротационные движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны. Температура и анализы крови в норме.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения.

Мальчик 13 лет (вес 52 кг) жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает при ходьбе.

При осмотре ротационные движения в тазобедренном суставе болезненны, других изменений не выявлено.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Лимфоузлы не увеличены. Признаков воспаления нет.

Ваш диагноз и тактика лечения.

У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию.

Ваш диагноз и тактика лечения. Осложнения при поздней диагностике.

Мальчик 10 лет катался на велосипеде, упал и ударился животом о руль. Почувствовал боль в левом подреберье. Ребенок самостоятельно пришел домой. Через несколько часов усилились боли в животе, стали иррадиировать в левое надплечье. Была двукратная рвота. Мальчик все время занимал вынужденное положение на левом боку. Температура - 37,6, тахикардия, А/Д - 90/60 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме.

При осмотре в левом подреберье определяется болезненность, ригидность мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.

Вы - дежурный врач неотложной помощи. Ваш диагноз и тактика лечения. План обследования на госпитальном этапе, тактика лечения.

В течение 3-х месяцев ребенок 8 лет жалуется на боли в области средней трети голени, которые его беспокоят только к вечеру и ночью. В то же время в течение всего дня мальчик активен и занимается физкультурой в школе.

При осмотре голени никаких патологических симптомов не выявлено. Анализы крови, мочи, биохимия крови - в норме.

У новорожденного ребенка, рожденного путем кесарева сечения в связи с поперечным положением плода, отмечено вынужденное, с отведением положение правой ножки. Активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. На границе верхней и средней трети бедра отмечается угловая деформация, крепитация и патологическая подвижность.

Диагноз, первая помощь, тактика врача родильного дома. План обследования, тактика лечения и прогноз.

Вы врач скорой помощи. Ребенок сбит автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Была кратковременная потеря сознания.

При осмотре жалобы на боль в правой паховой области и лобке. Сдавление костей таза болезненно. Положителен симптом “прилипшей пятки” с двух сторон. Ребенок самостоятельно помочился – моча без патологических примесей.

Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования, тактика лечения.

Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение правой ножки. Ограничение отведения правого бедра.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения, прогноз.

Во время урока труда у мальчика 12 лет рука попала в электропилу. Произошло отсечение 3,4.5 –го пальцев левой кисти. В тяжелом состоянии через 2 часа после травмы ребенок бригадой скорой помощи доставлен в клинику. Перед транспортировкой был наложен жгут. Внутримышечно введен анальгин и пипольфен в возрастной дозировке.

При поступлении кожные покровы бледные. Пульс слабый до 140 в мин., АД – 80/40 мм.рт.ст.

Отсеченные фрагменты пальцев доставлены в пакете со льдом.

Правильно ли оказана первая помощь на догоспитальном этапе, достаточны ли противошоковые мероприятия. Тактика лечения.

Новые

У ребенка с рождения обнаружено сращение 3-4 пальцев кисти.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У ребенка с рождения обнаружен дополнительный пальчик на кисти.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У ребенка при купании случайно обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование на голени.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Ребенок упал на руку. В связи болезненностью в травматологическом пункте выполнен рентгеновский снимок.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Травма-новые задачи

Задача 1

Вывих костей предплечья

В приёмное отделение обратился мальчик 14 лет в сопровождении учителя. Известно, что 30 минут назад ребенок на уроке физкультуры, во время игры в волейбол упал на пол, опираясь на правую руку. Возникла резкая боль и деформация в области локтевого сустава. Активные движения в локтевом суставе стали невозможны из-за выраженной болезненности. При осмотре рука находится на повязке-косынке, ребенок придерживает поврежденную конечность. Отмечается отек в области сустава, участки кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Движения в пальцах кисти сохранены, капиллярная реакция без существенных нарушений.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения.

Задача 2

Отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости

Ребенок 14 лет обратился с жалобой на сохраняющуюся контрактуру в локтевом суставе после снятия иммобилизирующей повязки и несмотря на проводимый ЛФК и массаж. Из анамнеза известно, что 6 недель назад ребенок получил травму – вывих костей предплечья. В условиях травмпункта произведено устранение вывиха. Контрольная рентгенограмма не выполнялась. Конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, в гипсовой лонгете в течение 3 недель..

Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения.