Прямая кишка анатомия. Отделы прямой кишки и ее строение. Болезни отделов прямой кишки

натянуты тонкиемембранпвидные клапаны (val-vulae semilunares).Эти бугорки и обращенный кверху свободный край клапанов образуют ано-ректальную линию. На наружной стороне клапанов находятся маленькие карманы, т. н.анальные крипты, от дна которых открываютсяанальные железы, глубоко вдающиеся между анодермой и мускулатурой сфинктера(рис. 5-291).

Сложная анатомическая структура играет важную роль в патогенезе весьма частых заболеваний анального канала.

Собирающийся и застаивающийся в криптах кал, воспалительная гипертрофия анальных бу-

Рис. 5-291. Поперечное сечение нижней части прямой кишки

Рис. 5-292. Запирающие мышцы прямой кишки (вид снизу)

горков, инфекция анальных желез -все это, наряду со множеством других, -важные факторы, вызывающие воспаления, абсцессы, свищи анального канала.

Ампула прямой кишки, эта собственно прямая кишка, является наиболее широкой частью толстой кишки. Она распространяется кверху от аноректальной линии до сигмовидной кишки, где начинаются характерные, тесно расположенные друг возле друга поперечные складки слизистой. Слизистая, выстилающая ампулу прямой кишки, на всем протяжении имеет гладкую поверхность, в ней всего три горизонтальных-складки, охватывающие половину окружности ампулы. Это полускладки, состоящие из слизистой, подслизистой и циркулярной мускулатуры, проходя снизу вверх, они выпячиваются в просвет кишки сначала слева, потом справа и затем снова на левой стороне. Средняя складка расположена примерно на уровне основания Дугласова пространства.

Основнойфункцией прямой кишки является задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность называют(фекальной) континен-цией (от лат. continentia =самоконтроль). Потеря ее является для больного серьезной проблемой. Не один человек скорее отказался бы от одной из конечностей, чем согласился лишиться сфинктера прямой кишки. Континенция -результат сложной деятельности, гармоничного функционированияорганов континещаи.

К этой системе относятсярецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они расположены в стенке ампулы прямой кишки и в ано-дерме. Рецепторы передают «информацию»эффек-торам, влияют на них. Сюда же относится попе-речнополосатая произвольная, запирательная мышца (m. sphincter externus),присоединяющаяся к ней нижняя часть поднимающей (m. levator ani) мышцы (m. puborectalis),гладкомышечная по своей структуре внутренняя (непроизвольная) запи-

рательная мышца (m. sphincter internus)и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti).Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и аноректальной границы, его кровоснабжают артерии, как и пещеристое тело полового члена, но пещеристое тело прямой кишки гораздо меньше пещеристого тела полового члена. Это наполненная кровью губка -тончайший настройщик деятельности органа континен-ции (как бы «винт микрометра»).

Континенция обеспечивается за счет сложнойсистемы запирательных мышц. Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, -внутренний сфинктер (т. sphincter internus), который имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга.Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus)охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер иннервирован соматически.

Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Если пальпировать со стороны заднепроходного отверстия, то вверх от подкожного сфинктера можно ощутить межсфинктерную борозду, отделяющую данную мышцу от нижнего края внутреннего сфинктера.

Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars super-ficiaUs). Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от кончика коп-

чиковой кости в виде анально-копчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности (centrum ten-dineum perinei)(рис. 5-292).

Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть (pars pro-funda). Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала (и нижним концом внутреннего сфинктера). Таким образом кверху от анально-копчиковой связки позади нее-если смотреть со стороны кожи, образуется небольшое, выполненное жировой клетчаткой пространство (spatium retroanale),которое соединяет оба боковых перианальных пространства(spatium perianale) (рис. 5-293).

К запирательной мышечной системе прямой кишки относится имышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Эта мышца начинается с внутренней поверхности таза и напоминает перевернутую палатку, вход которой открыт кпереди и у вершины которой проходит прямая кишка. Эта мышца представляет собой прочный мышечный тяж П-образной формы, который, отходя от одной из лонных костей, наподобие подковы охватывает нижнюю часть прямой кишки и прикрепляется своим другим концом на другой лонной кости..Эту важнейшую часть мышцы принято называтьпуборектальной (pars puborectalis; рис. 5-294).

Глубокая часть наружного сфинктера и пубо-ректальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое названиесфинктер прямой кишки (sphincter recti) иликомпрессор прямой кишки (compressor recti).

Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Bacon доказал, что без утраты континенции могут быть рассечены внутренний сфинктер +подкожная и поверхностная части наружного сфинктера, если компрессор прямой кишки сохранен. Анально-копчиковая связка фиксирует нижний конец прямой кишки кзади. Над ней крючок мышцы, поднимающей задний проход, втягивает кпреди прямую кишку. Эти две противоположных по своему направлению силы надежно запирают дистальный отдел кишки. В отличие от вышесказанного Stelzner считает наиболее важной функцию внутреннего сфинктера, так как, по его мнению, только гладкая мышца способна без больших затрат энергии постоянно тонически сокращаться, постоянно запирая прямую кишку.

Длинная мышца прямой кишки отделяет внутренний сфинктер от наружного. Нижний конец этой мышцы метлообразно расходится в стороны. Отдельные волокна повернуты внутрь и, проходя через внутренний сфинктер, прикрепляются в слизистой(т. subrnucosus ani илит. sustenlator mucnsae, от латинского Slistentator =опора). Дру-

Рис. 5-293. Запирающие мышцы прямой кишки в попереч ном сечении: 1) pars subcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars proflilida, 4) in. puborectalis

Рис. 5-294. Схематическое изображение запирающих мышц заднего прохода (а). При сокращении пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сгибает прямую кишку под углом (б). 1) Pars slibcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars profniulii, 4) тп. puborectalis

гис волокна обращены кнаружи и, проходя между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера наподобие перегородки разделяют на две части жировую клетчатку ишиоректаль-iioi"oуглубления. Эта перегородка получила название поперечной (septum transversuin). Отдельные волокна мышцы, наконец, проходят черс:! подкожную часть наружного сфинктера и при кренляются в перианальном участке кожи. Эти волокна получили названиет. corrugator ani (от лат. corrugator ==собиратель в складки).

Parks показал, что от внутренней поверхности внутреннего мышечного сфинктера отходит сильная связка к выстилке анального канала на уровне linea pectinata (mucosal suspensory ligament of Parks).Согласно Parks, этот сильный тяж циркулярно фиксирует к внутреннему сфинктеру границу между анодермой и слизистой.

Запирательная мускулатура прямой кишки была описана здесь так подробно не случайно. Такое описание дано с тем, чтобы читателю стало понятно, какой сложный аппарат с вегетативной и соматической иннервацией призван заботиться о надежном запирании конца пищеварительного тракта. Очевидно, что большие повреждения за-пирательной мускулатуры (например, операционные) приводят кмоторной инконтиченции, нарушению запирательной функции.

Однако запирательная функция зависит и от многих других факторов. Ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. После определенной степени наполнения ее наступает непроизвольное опорожняющее действие (сокращение ее), которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру. Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконти-ненции, нарушению запирательной функции. Если резервуар мал, а опорожняющее сокращение его сильное и длительное, к тому же стул жидкий, например, при илеоректостоме, то едва ли можно ожидать, что сфинктер сможет удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима п широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запи-рательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называютневрогенной инконтиненцией. Наконец, сжатие прямой кишки не совершенно и в таких случаях, если удаляют слизистую, когда другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными(сенсорная инконтиненция).

В нормальных условиях напряжение ампулы вызывает сжатие сфинктеров, но под влиянием чрезмерного напряжения ампулы орган конти-ненции расслабляется и начинается опорожнение стула. Полная запирательная способность, а также способность делать различие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается пощадить хотя бы часть всех компонентов запирательного аппарата.

После полного удаления ампулы прямой кишки произвольный, соматически иннервированный сфинктер сохраняется, но поскольку сигналы очень важного рецептора выпадают, этот сфинктер превращается просто в «капкан», который способен лишь на некоторое время удержать на-

Рис. 5-295. Артерии прямой кишки (Ai) == порта)

чавшееся отхождение стула. Может быть, что больного устраивает такое состояние, хотя на деле он, конечно, страдает инконтиненцией.

При гсморроидэктомии следует обращать особое внимание ка то, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была пощажен;).

При операции по поводу свища заднепроходного отверстия должна быть сохранена хотя бы часть взаимосвязей системы внутреннего и наружного сфинктеров, ибо без внутреннего сфинктера о полноценной запирательной функции не может быть и речи (Stelzner).

Васкуляризацая прямой кишки хорошая. Непарнаяверхняя артерия прямой кишки (a. rectalis superior) отходит от нижней брыжеечной артерии на уровне промонтория, у верхнего конца прямой кишки она делится на две ветви, которые обвивают стенку прямой кишки. Парнаясредняя артерия прямой кишки (a. rectalis media) на обеих сторонах отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca Мета) инад мышцей, поднимающей задний проход, достигает прямой кишки. Парнаянижняя артерия прямой кишки (a. rectalis inferior) отходит от внутренней срамной артерии ипод мышцей, поднимающей задний проход, достигает анального канала(рис. 5-295).

Рис. 5-296. Вены прямой кишки (VCI === vena cava inferior = нижняя полая вена)

Венозный отток происходит здесь двумя путями.Наружное венозное сплетение прямой кишки (plexus rectaUs externus) расположено под ано-дермой и отводит использованную кровь анального канала через парную, имеющую клапаны нижнюю и среднюю вены прямой кишки в систему нижней полой вены. На уровне складокМог- gagni в подслизистой проходитвнутреннее венозное сплетение прямой кишки (plexus rectalis in-ternus), которое поставляет использованную кровь ампулы прямой кишки через непарную и не имеющую клапанов верхнюю ректальную вену в систему воротной вены(рис. 5-296).

Рис. 5-297. Лимфатическая сеть прямой кишки

Лимфоотток из прямой кишки также осуществляется двумя путями. Первым барьером для лимфы, оттекающей от анального канала, являются лимфатические узлы в паховой области. Лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят позади прямой кишки вверх, первым барьером на их пути являются лимфатические узлы по ходу верхней вены прямой кишки. На множестве экспериментов на животных, а также и наблюдений у человека было доказано, что вначале отток лимфы -за исключением анального канала -происходит всегда в краниальном направлении (кверху). Отток в каудальном направлении (книзу) в стенке прямой кишки происходит лишь в том случае -особенно в подслизистой, -если краниальные лимфатические узлы чем-то закупорены (например, опухолевой тканью)(рис. 5-297).

Большое практическое значение имеют пространства, окружающие прямую кишку и заполненные жировой клетчаткой. Их отделяют друг от друга мышечные пластинки. Часто такие пространства являются местами возникновения пери-ректальных абсцессов, а потому очень важно знать, где отдельные пространства связаны между собой и где и какие слои образуют между ними перегородки(рис. 5-298).

Пельвиректальное пространство (spatium pel-virectale) представляет собой обращенный вершиной вниз треугольник, который сверху отграничен брюшиной тазового дна, медиально -стенкой прямой кишки, снизу и сбоку -прочной, толстой пластинкой мышцы, поднимающей зад-

Рис. 5-298. Полости вокруг прямой кишки, заполненные жировой клетчаткой: 1) spatium ischiorectale, 2) spatium pelvirectale, 3) spatium perianale

ний проход. Расположенный здесь абсцесс легче прорывается в брюшную полость через тонкую брюшину, чем на поверхность кожи через толстую мышцу, поднимающую задний проход.Ретрорек-тальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон.

Ишиоректальное пространство (spatium ischiorectale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку -фасцией внутренней запи-рательной мышцы, изнутри и сверху -нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход.Ретроанальное пространство (spatium retro-anale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкоеперианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анально-копчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно распространяясь, в П-образной форме охватывает анальный канал с обеих сторон и сзади.

Врожденные аномалии развития прямой кишки

Болезнь Hirschsprung (аганглионарный мегаколон)

Это заболевание впервые было описано Hirschsprung в 1888году и было названо впоследствии его именем. Встречается оно в 0,4°/оо всех случаев, иногда носит семейный характер. В разработке патогенеза заболевания и введении причинной терапии большая заслуга принадлежит Swen-son. Речь идет об аганглионарносТи толстой кишки на различной длины участках, т. е. об отсутствии ганглионарных клеток в сплетениях Ауэр-баха и Мейсснера. На таком участке толстой кишки отмечается функциональная закупорка, отрезок же, расположенный кверху от этого, оказывается вторично растянутым и гипертрофированным. В 75°/о случаев этим аганглионарным отрезком является прямая кишка по всей ее длине, возможно и нижний отрезок сигмовидноЙ кишки, в 10°/о случаев он ограничивается нижним отделом прямой кишки (т. н. megarectum), а в 15°/о

Прямая кишка является конечным отделом пищеварительной системы и отвечает за выведение каловых масс из организма. Болезни этой части на сегодняшний день встречаются часто. Это связано с малоподвижным образом жизни, стрессовыми ситуациями, недостатком клетчатки в рационе и воды. Нарушение моторно-эвакуаторной функции приводит к дисбактериозу и еще больше усугубляет заболевание. Проблема увеличения частоты болезней связана также с поздним обращением пациентов за помощью.

Показать всё

Анатомия прямой кишки

Анатомия прямой кишки включает два основных отдела:

• Тазовый – различают ампулу ректальной зоны и надампулярную часть.
• Промежностный – анальный канал.

Длина прямой кишки у взрослого человека составляет 12–23 см, диаметр - 2,5–7,5 см. Состоит она из четырех слоев: слизистого, подслизистого, мышечного и соединительнотканного.

Слизистая этой части кишечника имеет множество бокаловидных клеток, которые вырабатывают слизь для облегчения продвижения каловых масс по анальному каналу. За счет хорошо развитого подслизистого слоя прямая кишка имеет продольные складки, которые в ампуле разглаживаются при ее заполнении, а в анальном канале сохраняют форму. Между продольными складками в промежностном отделе располагаются крипты, в которых накапливается слизь бокаловидных клеток. Нижние концы продольных столбиков соединены поперечными складками слизистой, которые в совокупности образуют зубчатую линию. В толще между криптами и заднепроходным отверстием располагаются венозные сплетения.

Мышечная оболочка пищеварительной трубки состоит из циркулярного и продольного слоя. Первые пучки волокон, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а наружный состоит из поперечно-исчерченных мышц.



Функции ректального отдела толстой кишки

Основными функциями ректального отдела являются:

• Накопление каловых масс.
• Эвакуация.

В норме внутренний сфинктер закрыт за счет сокращения гладких циркулярных мышц. Они контролируются бессознательно. Когда прямая кишка заполняется каловым содержимым, внутренний сфинктер открывается и рефлекторно воздействует на область наружного. По рецепторам сигнал передается от поперечно-полосатой мускулатуры наружного жома в головной мозг. По этой причине наружный сфинктер всегда находится под сознательным контролем.



Симптомы заболеваний толстой кишки

Болезни прямой кишки длительное время могут протекать бессимптомно.

Незначительный дискомфорт в животе принимают за обычное расстройство пищеварения, несмотря на то, что это может быть начальным сигналом о заболевании органа.



Классификация заболеваний

Все недуги ректального отдела кишки можно систематизировать следующим образом:

1. 1. Онкологические болезни.
2. 2. Неопухолевые заболевания (выпадение прямой кишки, геморрой, трещины заднего прохода).
3. 3. Пороки развития.
4. 4. Воспалительные заболевания (параректальные свищи, парапроктит).
5. 5. Травмы и инородные тела прямой кишки.

Заболевания воспалительного характера

К болезням воспалительного генеза прямой кишки относят проктит, парапроктит и параректальные свищи. Воспаление прямой кишки называется проктитом. Причина часто кроется в хронических запорах, что создает условия для присоединения инфекции. Характерны следующие признаки:

• Боль в процессе дефекации.
• Ложные позывы в туалет.
• Выделение крови и гноя с калом.
• Чувство зуда и жжения во время дефекации.



При парапроктите происходит гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки, захватывающее анальные железы. Выделяют такие симптомы:

• Нарушение акта дефекации.
• Острая боль в анальном отверстии.
• Образование зоны флюктуации и уплотнения в области заднего прохода.
• Повышение температуры тела и общая симптоматика.

Невылеченный парапроктит приводит к образованию свища заднего прохода, из которого выходит гнойное содержимое.

Параректальный свищ – итог непролеченного острого парапроктита, при котором возникает самопроизвольное вскрытие абсцесса. Симптомы – скудные гнойные выделения, которые раздражают область заднего канала. Характерно нарушение акта дефекации, повышение температуры тела. Параректальный свищ – это хроническое заболевание, поэтому острые болевые ощущения встречаются редко.

Невоспалительные заболевания

Наиболее часто встречаемая болезнь в проктологии – это геморрой, при которой происходит варикозное расширение вен узлов. Причинами возникновения являются сидячий образ жизни, хроническое повышение внутрибрюшного давления, длительные запоры, сниженная физическая активность. Признаками геморроя выступают:

• Образование узлов в области промежности.
• Боль при опорожнении кишечника.
• Появление крови при дефекации.
• Жжение при сидении.



Присоединение острых болевых ощущений характерно для тромбоза геморроидальных узлов.

Трещины заднего прохода – дефект оболочки слизистой прямой кишки, которая чаще встречается у женщин. Это связано с анатомическими особенностями строения. Причиной трещин нередко является механическая травма на фоне воспалительного процесса. Боль при этом связана с раздражением рецепторов в зоне трещины во время дефекации. При хронической патологии характерна постоянная болезненность. Может происходить выделение алой крови с калом.

Выпадение ректума связывают с повышением внутрибрюшного давления и слабостью мышц тазового дна. Для заболевания характерны следующие симптомы:

• Ощущение инородного тела в заднем канале.
• Ложные позывы к акту дефекации.
• Неспособность удерживать газы и кал.
• Боль в области промежности, отдающая в близкорасположенные органы.

Необходимо всегда быть настороже, чтобы не пропустить онкологические болезни прямой кишки. Симптоматика их вялотекущая, больше характерны общие признаки, такие как снижение массы тела, субфебрильная температура, слабость и разбитое состояние. При далеко зашедшем процессе характерна кровь в кале.

Увеличение доли гомосексуализма среди населения отразилось на повышении количества случаев травматизма ануса, хронических воспалений, что в дальнейшем приводит к различным заболеваниям.

Пороки развития обычно выявляют при рождении, их лечение проводят хирургическим путем.

Учитывая большое количество симптомов заболеваний и схожесть их между собой, тяжело провести точную грань и установить правильные причины боли и диагноз.

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.

Задний проход

Задний проход - конечная часть прямой кишки - является наружным отверстием заднепроходного канала. В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал.

Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.

Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.

Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.

При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.

Заднепроходной канал

Длина заднепроходного канала - 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.

Внутренний сфинктер

Внутренний сфинктер - следующий слой стенки заднепроходного канала, - представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина - от 3 до 3,6 см.
Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.

Наружный сфинктер

Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.

Прямая кишка - это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения - каловых масс и их эвакуация из организма

Анатомия прямой кишки.

Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ч 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием.

Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:

1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.

Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.
Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).
В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О"Бэмрна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой - широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.

1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие - задний проход (анус).

Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке

Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).
Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта - пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта - прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Топография прямой кишки

Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

25582 0

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном - большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Рис.4 Брюшина и фасции дна малого таза спереди. Топография прямой кишки. 1 — мочеточник; 2 — общая подвздошная вена справа; 3 — общая подвздошная артерия слева; 4 — бедренный нерв; 5 — наружная подвздошная вена слева; 6 — прямая кишка; 7 — седалищно-прямокишечная ямка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 - верхняя фасция диафрагмы таза; 11 — нижняя фасция диафрагмы таза; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — брющина; 14 — большая поясничная мышца; 15 — подвздошная мышца

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход - или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение - m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия - это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова