Лечение суставов

Сосудисто нервные пучки предплечья. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок. Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой ар

Медицина и ветеринария

Лучевой локтевой и срединный нерв. Название сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча. medinus Сосудистонервный пучок проходит в sulcus bicipitlis medilis причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва.

Сосудисто нервный пучок плеча. Лучевой, локтевой и срединный нерв. Перевязка плечевой артерии.

Название сосудов и нервов	Верхняя треть плеча		Средняя треть плеча	Нижняя треть плеча
A. и vv. brachiales, n. medianus	Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis , причём несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва. Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v . Basilica и n . Cutaneus antebrachii medialis .			Сосудисто-нервный пучок располагается тотчас кнутри от двуглавой мышцы, в sulcus bicipitalis medialis .
	N . medianus лежит кнаружи от a . brachialis	N . medianus лежит кпереди от a . brachialis , иногда сзади. По ходу a . brachialis встречается вставочный лимфатический узел.		N . medianus лежит медиально от a . brachialis
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis	Вена и нерв проходят в особом канале образованном фасцией плеча, на расст янии примерно 1-1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча			Вена и нерв лежат подкожно, над собственной фасцией, тотчас медиально от плечевой артерии и срединного нерва, расположенных в sulcus bicipitalis medialis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены.
	Нерв располагается обычно кнаружи		Нерв разделившись на 2-3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v . Basilica в месте, где она уходит под фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел
N . ulnaris . Нерв на плече ветвей не даёт	N . ulnaris располагается кзади и кнутри от a . brachialis , причём отделён от неё влагалищем v . basilica и внутреннего кожного нерва предплечья		N . ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a . brachialis ; между нервом и артерией v . basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a . collateralis ulnaris superior переходит в ложе m . triceps	Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)
N. musculocutaneus Иннервирует mm. coracobrachialis, biceps и brachialis	Нерв располагается между m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis		Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии	Нерв располагается между m . biceps и m . brachialis , у латерального края межмышечной щели
N . radialis и a . Profunda brachii (с сопровождающими венами). На плече нерв иннервирует трёхглавую мышцу и даёт две кожные ветви	Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды книзу от сухожилия m . latissimus dorsi проходят между головками трёхглавой мышцы, затем вступают в canalis humeromuscularis . Канал образован медиальной и латеральной головками m . triceps и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы борозда sulcus nervi radialis ю У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лимфатический узел.		N . radialis и a . profunda brachii с венами располагаются в canalis humeromuscularis на плечевой кости, причём нерв лежит кнутри от сосудов. В канале a . profunda brachii делится на две конечные ветви a . collateralis media и a . collateralis radialis . По выходе из канала n . Radialis в сопроводении vasa collateralia radialia идёт на некотром протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости, где он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трёхглавой мышцы, а спереди плечевой мышцей.	Лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с vasa collateralia radialis находится в борозде между m . brachialis и m . brachioradialis .

Перевязка плечевой артерии

Перевязка на плече: проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Перевязку a . brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a . profunda brachii . Коллатеральное кровоснабжение развивается между ветвями a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратным ветвями лучевой и локтевой артерий.

Перевязка в локтевой ямке: разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгибателя к наружному краю предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti .

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
85446.		Разработка конструкции ПП. Предварительный расчет надежности	627.55 KB
	Печатная плата ПП - изделие состоящее из плоского изоляционного основания с отверстиями пазами вырезами и системой токопроводящих полосок металла проводников которые используют для установки и коммутации электрорадиоизделия ЭРИ и функциональных узлов в соответствии с электрической принципиальной схемой
85448.		Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics	383.02 KB
	Расчет кинематических параметров манипулятора и моделирование в среде SimMechanics. На Рис.1 показана схема четырехзвенного манипулятора. Необходимо: Определить параметры манипулятора по представлению Денавита - Хартенберга (системы координат и параметры звеньев).
85449.		Изучение конструкции компрессорных установок, работы основных элементов аппаратуры, технических характеристик	1.35 MB
	Существующий унифицированный комплект аппаратуры автоматизации шахтных компрессорных станций типа УКАСМ предназначен для автоматического управления шахтными компрессорными станциями оборудованными поршневыми и центробежными компрессорами.
85450.		Сети нового поколения. Концепция NGN	1.21 MB
	При этом ресурсы одной сети не могут использоваться другой сетью по ряду причин правовые конкурентные рыночные и др. В первой главе я попытаюсь дать описание сети нового поколения обозначить её преимущества и актуальность внедрения на российский рынок связи. В результате обеспечивается централизация при которой число иерархических уровней в телекоммуникационной сети начинает уменьшаться вследствие роста производительности процессоров. Наиболее простым вариантом реализации обмена данными между двумя точками является связь двух персональных...
85453.		В.Нестайко «Космонавти з нашого будинку»	43 KB
	Мета: ознайомити учнів з особистістю В.Нестайка, викликати інтерес до його творчості; удосконалювати читацькі навички, уміння складати план і стисло переказувати прочитане. Збагачувати активний словниковий запас учнів; розвивати уміння характеризувати дійових осіб.
85454.		Чарівник приходить до того, у кого добре серце	26.5 KB
	Мета: удосконалювати навички свідомого і швидкого читання; вчити визначати головну думку казки; збагачувати словниковий запас новими словами; розвивати зв’язне мовлення учнів вміння характеризувати героїв вміння аналізувати; виховувати доброту чуйність любов до братів наших менших.

КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Thoracic Outlet sindrom)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:

1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.

2. Реберно-ключичный синдром - слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.

3. Клювовидно-пекторальный синдром - сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.

4. Дополнительное шейное ребро.

5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% - связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?

2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?

3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1:

	Компрессионный синдром	Шейный остеохондроз
начало	медленное	внезапное
возраст	<40 лет	>40 лет
боль при на давливании в межлестничном пространстве	да	нет
расстройство рефлексов	нет	да
сосудистые расстройства (пульс, АД и др)	да	нет
наклон головы в здоровую сторону	нарастание боли	стихание боли

Дополнительные методы обследования.

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.

2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва. Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме. Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.

3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.

4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).

Лечебная тактика

1. Консервативное лечение.

Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5-26% оперированных больных остаются прежние жалобы.

Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.

1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.

2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1-2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.

3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.

4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.

5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.

6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.

В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).

Показания к операции:

1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.

2. Сосудистые проблемы:
артериальные (аневризма,эмболия)
венозные (хроническая венозная недостаточность)

Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.

Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.

При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка.

При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке. Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра. Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.

При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме - резекция аневризмы и протезирование артерии.

При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки - пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.

Regio brachii anterior

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча. Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть.

В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасциальном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5-1,5 см.

Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (2/3).
Кожа латеральной поверхности области иннервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу п. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis. Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5-2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча. Кожа передне-и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. На плече этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две-три ветви, разнообразно расположенных по отношению к V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости. На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. intercostobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча.

Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча. Фасция плеча дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча, спереди - вверху плечевая мышца, а ниже нее - плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5-2 см перегородка образует нечто вроде влагалища.

Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией и фасцией плеча (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц.

Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латеральная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже - с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.

Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
По данным, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а другие стенки образуются фасциями мышц, прилежащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней - фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной - фасция плечевой мышцы, задней - медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят перегородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в паравазальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.

Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча.

Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идушие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, окруженные клетчаткой. В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9-11 см.

Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди.
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади п. ulnaris и сопровождающие его а. и v. collaterals ulnares supe-riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены.

Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди.
Взаимоотношения элементов плечевого сосудисто-нервного пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него - плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен латеральнее или позади v. basilica.

В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus п. ulnaris медиального над-мыщелка плечевой кости.

В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети - сзади, в нижней - с медиальной стороны артерии.

N. musculocutaneus (С5-С7) может иметь различное начало - от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь, иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну-две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов. Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2-3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы. Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в 1/з случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко. Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза». Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.

N. meaianus (Св-ТЬг) образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки. На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.

Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии.
1 - a. axillaris; 2 - a. subscapularis; 3 - a. circumflcxa humeri anterior; 4 - a. circumflexa humeri posterior; 5 - a. brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. ulnaris superficial is; 22 - a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 - a. interossea recurrens; 24 - общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 - общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 - n. musculocutaneus; 27 - n. medianus; 28 - n. ulnaris; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (С7-С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов. Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча. В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.

Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу

Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу

Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу.
A. brachialis является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встречается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии. В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии. Ветви плечевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии , чаще в пределах верхней средней четверти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку - у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мышцу сосуды вступаю со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. V v. brachiales, обычно в числе двух, различно располагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные - две вены.

Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны меж-мышечные перегородки, спереди-клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области плечевой мышцы или медиальной межмышеч-ной перегородки, а со стороны задней поверхности - на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов. В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей

Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба. N. medianus в нижней трети плеча располагается на 1 см медиальнее артерии.

^ Проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка.

Кожа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Поверхностная фасция

Имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов.

^ В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis; у медиального края - медиальная подкожная вена руки, v. basilica. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica находится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis.

^ Фасция плеча , fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди - собственной фасцией, сзади - плечевой костью, а снаружи и снутри - septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный - m. biceps brachii, глубокий - m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мышечными слоями находится fascia brachii profunda, под которой располагается n. musculocutaneus.

В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris.

^ В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, - конечной ветви a. profunda brachii.

^ Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

№ 94 Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.

^ Топография задней области плеча .

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой костью, латерально и медиально - septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция n. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. Latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза.

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.

^ Ампутация (от лат. amputare - отсекать, отрезать) - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

^ Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

^ Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травматическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

^ Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

№ 95 Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

^ Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем - сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси - пронацию и супинацию. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном - m. supinator и m. anconeus.

В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii - под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon.

^ Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.

Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по

Глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris. Пункция.

№ 96 Топография передней локтевой области. Пункция и артротомия локтевого сустава.

Кожа тонкая.

Между мышечными группами

Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез длиной 3- 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3-4 см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка, ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

№ 97 Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой артерии в передней локтевой области.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Унижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcusradialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выраражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся два слоя мышц: в латеральном ложе - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном - в первом слое круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором - поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis.

Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой - общая межкостная артерия, a. interossea communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior - с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

^ Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis - ориентиром для нахождения плечевой артерии.

№ 98 Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции при околоногтевом и подногтевом панарициях.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхностные вены участвуют в формировании основных стволов, расположенных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

^ Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади - собственной фасцией, латерально - задней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются два слоя мышц: поверхностный - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий - m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями находится глубокая фасция . На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку.

^ Область тыла кисти, regio dorsi manus. Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде- ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой сторонысухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а слоктевой - сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, откоторой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствуетположение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевойстороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяныемешочки и сальные железы, которые могут быть источником развитияфурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: случевой стороны - v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. Между нимиобразуются многочисленные анастомозы, представляющие венознуюсеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.basilica - r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровнелучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей

Кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

^ При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.

^ Подногтевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

№ 99 Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

^ Проекция a. radialis

^ Проекция n. ulnaris

N. medianus проецируется

Кожа тонкая

^ Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.

№ 100 Топография передней области предплечья. Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior.

^ Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

^ Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости.

N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. Biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками.

Кожа тонкая . Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области - v. basilica с ветвями n. Cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья, v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади - костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы в нем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorum superficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus, а сзади - фасцией m. рrоnаtor quadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиально- передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально - собственной фасцией и сзади - задней лучевой межмышечной перего- родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети - m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем - на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий - передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки.

^ Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию. Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв.Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв - кнутри.

№ 101 Топография передней области предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции.