Чтобы в лечении сахарного диабета 2-го типа добиться максимальных результатов, необходимо применить комплексный подход. Он предполагает прием препаратов, соблюдение медицинской диеты и регулярные физической нагрузки. На помощь также придут народные средства.

Фармацевтические препараты

Лекарственные препараты, применяемые при лечении СД 2 типа, оказывают следующие действия:

• Стимулируют выработку инсулина. В обычных количествах инсулин уже не справляется с распределением глюкозы крови по основным ее потребителям - печени, мышцам, жировой ткани. Поэтому поджелудочной железе приходится увеличивать производство инсулина. Со временем вырабатывающие инсулин клетки истощаются, и его секреция снижается - болезнь вступает в ту стадию, когда необходимо введение инсулина путем инъекций;
• Снижают резистентность (устойчивость) тканей организма к инсулину.
• Тормозят производство глюкозы или ее всасывание из ЖКТ.
• Корректируют соотношение в крови различных липидов.

Лекарственная терапия СД 2 типа базируется не на дополнительном введении инсулина, а на приеме препаратов, увеличивающих чувствительность периферических тканей к инсулину, и лекарств, снижающих уровень сахара в крови путем оптимизации ее липидного профиля или блокировки усвоения углеводов из пищи.

В современной стандартной схеме лечения СД 2 типа применяют следующие группы препаратов:

1. Производные сульфонилмочевины . С одной стороны, лекарства этой группы активизируют выработку инсулина, а с другой – понижают инсулинорезистентность тканей .
2. Метформин – повышает чувствительность тканей организма к инсулину, на фоне чего снижается вес больного, улучшается липидный состав крови.
3. Производные тиазолидинона – снижают уровень сахара и нормализуют соотношение липидов в крови.
4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы – блокируют усвоение углеводов в ЖКТ.
5. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – увеличивают чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к сахару.
6. Инкретины – увеличивают сахарозависимую выработку инсулина и уменьшают чрезмерную секрецию глюкагона.

В начале лечения обычно применяется один препарат, при отсутствии эффекта переходят к комплексной терапии несколькими лекарственными средствами, а если заболевание прогрессирует, вводят инсулинотерапию. При грамотном лечении диабета 2 типа уколы инсулина можно будет отменить со временем, сохранив функцию поджелудочной на нормальном уровне.

Низкоуглеводная диета - важная часть лечения

Соблюдение низкоуглеводной диеты в лечении диабета 2 типа врачи по значимости ставят выше приема лекарственных препаратов. На начальных этапах заболевания или на так называемой стадии преддиабета (уже выявлена инсулинорезистентность тканей организма, но сахар крови по утрам еще близок к норме), нормализовать состояние можно только за счет диеты.

Диета предполагает следующие правила:

1. Картофель если не исключить из рациона, то минимизировать. Перед приготовлением выдерживать в воде.
2. Следить за количеством в рационе моркови, свёклы , бобовых.
3. Без ограничений можно есть разные виды капусты, овощи семейства тыквенных и листовые зеленые, болгарский перец, баклажаны.
4. Фрукты и ягоды кроме бананов, инжира, хурмы и винограда, можно есть по 1-2 штуки в день.
5. Из круп стоит предпочесть перловую, овсяную, кукурузную, гречневую.
6. Жиры - растительные.
7. Вместо сахара использовать подсластители на основе фруктозы или сорбита (очень умеренно), а лучше - сахарозаменители из стевии .
8. Соль придется ограничить до минимума.
9. Предпочтительно есть хлеб из цельнозерновой муки или с отрубями (см. также – как выбрать хлеб при диабете).

Крайне нежелательно употреблять:

• Жирные сорта рыбы (осетр, кета, лосось, форель, угорь). Это касается и мяса (свинина, утка, гусь, жирная говядина).
• Колбасы и сыры с высокой жирностью.
• Рис и манку.
• Газированные напитки, пакетированные соки.
• Сдобу, сладости (даже те, что продаются в отделе для диабетиков).

Алкоголь и курение - под запретом. Почему? Ответ .

Существует номерная медицинская диета, разработанная для больных диабетом - номер 9. Она предполагает дробное питание (5-6 раз в день), а также все способы готовки, кроме жарки. Рацион составляется таким образом:

• Белки – 80-90 г (55% животные).
• Жиры – 70-80 г (30% растительные).
• Углеводы – 300-350 г.

Вот примерное меню диеты стол №9 на день:

1. На завтрак – 200 г творога малой жирностью с разрешенными фруктами.
2. Перекус – 1 апельсин или грейпфрут.
3. Обед – овощной суп с ломтиком хлеба из отрубей, отварная говядина.
4. Перекус – 150 г овощного салата.
5. Ужин – нежирная рыбка на пару с овощным гарниром.
6. За 2-3 часа до сна – стакан молока.

Подробнее о правилах питания при диабете 2-го типа – .

Физическая активность как метод борьбы с диабетом 2 типа

Ежедневная физическая активность – способ повысить расход глюкозы и снизить резистентность тканей к инсулину. Механизм этого терапевтического метода прост: работающие мышцы нуждаются в питании (глюкозе) и поэтому естественным образом повышают свою чувствительность к инсулину. То же самое происходит и в печени, так как израсходовавшие свои энергетические резервы мышцы «требуют» у печени запасенный ею гликоген, а она нуждается в пополнении запаса.

Таким образом, повышение двигательной активности, а если быть более точными - восстановление нормальной для человека двигательной активности - нормализует и углеводный обмен в тканях.

Больным диабетом 2 типа очень важно ввести в ежедневную практику ходьбу, плаванье, езду на велосипеде, йогу , гимнастику или другие виды посильных физических нагрузок 30-60 минут в день.

Народные средства против диабета 2 типа

Народная медицина не позволит полностью вылечить диабет, но она помогает поддержать уровень сахара в пределах здоровой нормы:

• Гречневая крупа. Молодая сырая гречка заливается 1 л прокисшего молока и оставляется на ночь. Утром нужно съесть в качестве завтрака. Можно употреблять каждый 2-й день или реже.
• Семена льна. Взять 2 ст. л. семян, тщательно перемолоть и залить 0,5 л кипяченой воды. Поставить на газ, довести до кипения и продержать 5-7 минут. Употреблять по утрам натощак в течение 60 дней.
• Чистотел . В пол-литровую банку добавляется сухая трава, пока не заполнит четверть объема. Затем она заливается до краев кипятком. Настаивается несколько часов. 100 мл отвара ежедневно принимается за 15-20 минут до приемов пищи 3 раза. Когда весь настой будет выпит, нужно сделать перерыв в 15 дней. За год лечение можно проводить 3 раза.
• Бобы белой фасоли . Залить в стакан фильтрованную воду и добавить 15 бобов. Оставить на ночь, а с утра съесть натощак. Несколько приемов в неделю будет достаточно.

Новое в лечении диабета 2 типа

Поскольку основной причиной резистентности периферических тканей к инсулину является их ожирение, логично направить лечение именно по пути снижения жировой массы. Это можно делать не только с помощью общего похудения, но и применяя лекарственные методы уменьшения количества жировых клеток, прежде всего, в печени.

В настоящее время на животных тестируется метод митохондриального разобщения . Разработанный учеными препарат никлозамид этаноламина способствует уничтожению избытка жирных кислот и сахара. Если испытания окажутся успешными, новый метод сделает революцию в лечении диабета 2 типа.

Еще одно перспективное направление - лечение стволовыми клетками . Разработчики метода считают, что выращенные на основе клеточного материала пациента стволовые клетки при введении их в организм направятся к наиболее истощенным органам и заместят собой поврежденные ткани. В случае диабета произойдет обновление состава бета-клеток поджелудочной железы и, соответственно, нормализация глюкозозависимой секреции инсулина и его усвоения тканями.

Еще одна сфера, в которой ученые ищут решение проблемы сахарного диабета - нормализация углеводного обмена за счет обогащения рациона больного растительной клетчаткой . В данном случае новое - это хорошо забытое старое. Нерациональное питание, бедное свежими растительными продуктами, приводит к ожирению тканей и сахарному диабету. А значит, нужно оптимизировать состав питания, пусть даже не за счет продуктов, а с помощью содержащих клетчатку препаратов.

Уже сегодня на рынке достаточно БАДов с растительной целлюлозой, которые уменьшают усвоение углеводов, прочищают ЖКТ, снижают аппетит. И хоть это нельзя назвать полноценным лекарственным средством для лечения диабета второго типа, клетчатка наряду с другими методами повышает эффективность борьбы с болезнью.

Кроме того, каждый диабетек, должен знать правила профилактики диабета второго типа .

Особенности лечения у мужчин, женщин и детей

Вышеперечисленные методы лечения подходят для всех больных сахарным диабетом, но при этом выделяют некоторые особенности для мужчин, женщин и детей.

Мужчины

Сахарный диабет второго типа у мужчин наносит существенный удар по репродуктивной системе:

• В семенной жидкости значительно снижается количество живых сперматозоидов, что приводит к бесплодию.
• Повышенный сахар крови приводит к уменьшению уровня тестостерона, что сказывается на либидо.
• Резко снижается кровоснабжение органов половой системы, что приводит к частичной или полной импотенции.

Поэтому, лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин предполагает также комплекс терапевтических мер по минимизации вышеописанных последствий заболевания . Если больной выполняет все рекомендации врача как относительно лечения диабета, так и по симптоматическому лечению половой дисфункции, качество его жизни во всех отношениях сохраняется на достаточно высоком уровне.

Женщины

На течение сахарного диабета 2 типа у женщин существенное влияние оказывает гормональный фон, а точнее его колебания, связанные с менструальным циклом, беременностями, менопаузой.

Так, содержание сахара в крови повышается за несколько дней до менструации и снижается с ее началом. Та же картина, только более масштабно, наблюдается во время беременности - сахар значительно повышается во второй половине беременности и уменьшается после родов. Уровень глюкозы во время менопаузы четкому прогнозу не поддается - он меняется непредсказуемо, как и гормональный фон вообще в этот период.

На этом фоне при лечении диабета у женщин особое внимание уделяется регулярному самоконтролю глюкозы в крови, а также здоровью психологического состояния. При неврозах настоятельно рекомендованы травяные настои.

Детей

У детей диабет 2 типа проявляется и лечится так же, как у взрослых. Особенное внимание уделяется ранней диагностике, без медикаментозных методов терапии диабета . Поскольку любые лекарственные препараты имеют побочные эффекты и отражаются на неокрепшем детском организме более негативно, чем на взрослом.

Видео: Безлекарственное лечение диабета 2 типа

Наряду со стандартными способами лечения сахарного диабета 2 типа сегодня широко предлагаются разнообразные авторские методики.Об одном из таких методов пойдет речь в следующем видео:

В следующей статье мы подробно поговорим о диагнозе сахарный диабет второго типа . Объясним причины появления, симптоматику, другие методы лечения и профилактику при осложнениях.

Лечение сахарного диабета 2 типа - тема множества исследований последних лет. Медицина и фармакология активно ищут новые методы борьбы с заболеванием. Пока они разрабатываются, сегодня лечение представляет собой комплексную программу, которая предполагает правильное питание, активный образ жизни и в крайних случаях прием медикаментов.

Сахарный диабет (СД) 2-го типа – распространенное неинфекционное хроническое заболевание. Оно поражает как мужчин, так и женщин, чаще всего в возрасте старше 40 лет. Опасность диабета 2 типа многими недооценивается, а некоторые больные, по сути, просто не информированы о том, что они подвержены недугу. А те из больных, кто осведомлен о своей патологии, нередко не знают, что это такое – сахарный диабет, чем он грозит, и не подозревают о его опасности. В результате сахарный диабет 2 типа может принимать тяжелые формы и приводить к угрожающим жизни состояниям. Между тем адекватное лечение и правильное питание при сахарном диабете 2 типа способно остановить развитие болезни.

Причины

При возникновении у человека сахарного диабета причины этого факта могут быть разнообразными. Ко второму типу заболевания нередко приводят:

• неправильный рацион;
• недостаток физической активности;
• лишний вес;
• наследственность;
• стрессы;
• самолечение лекарственными препаратами, например, глюкокортикостероидами.

По сути, нередко имеет место не одна предпосылка, а целый комплекс причин.

Если рассматривать возникновение заболевания с точки зрения патогенеза, то сахарный диабет 2 типа вызывается относительным недостатком в крови инсулина. Так называется состояние, когда белок инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, становится недоступным для рецепторов инсулина, расположенных на клеточных мембранах. В результате клетки лишаются возможности усвоить сахар (глюкозу), что приводит к недостатку снабжения клеток глюкозой, а также, что не менее опасно, к накоплению глюкозы в крови и ее отложению в различных тканях. По этому критерию инсулиннезависимый сахарный диабет отличается от СД 1-го типа, при котором поджелудочная железа вырабатывает недостаточно инсулина.

Симптомы

Признаки болезни во многом зависят от стадии заболевания. На первых этапах больной может не ощущать серьезного недомогания, за исключением повышенной утомляемости, сухости во рту, повышенной жажды и аппетита. Такое состояние обычно списывается на неправильный рацион, синдром хронической усталости, стрессы. Однако на самом деле причиной является скрытая патология. По мере развития заболевания симптомы могут включать:

• плохую заживляемость ран,
• ослабление иммунитета,
• боли и отеки в конечностях,
• головные боли,
• дерматиты.

Однако нередко пациенты не истолковывают правильно даже набор подобных симптомов, и диабет беспрепятственно развивается до тех пор, пока не достигнет трудноизлечимых стадий или не приведет к угрожающим жизни состояниям.

Сахарный диабет 2 типа, лечение

По сути, не существует достаточно эффективных методов, увеличивающих усвояемость глюкозы клетками, поэтому основной упор в лечении делается на снижении концентрации сахара в крови. Кроме того, усилия должны быть направлены на снижение лишнего веса пациента, приведение его в норму, поскольку обилие жировой ткани играет важную роль в патогенезе диабета.

Основной фактор, влияющий на вероятность развитие осложнений при СД 2 типа –нарушение липидного обмена. Отличающееся от нормы избыточное количество холестерина может привести к развитию ангиопатий.

Методы лечения

Сахарный диабет 2 типа – заболевание, требующее длительной и упорной терапии. По сути, все применяемые методики делятся на три группы:

• прием препаратов,
• диета,
• изменение образа жизни.

Эффективное лечение сахарного диабета 2 типа подразумевает борьбу не только с самим сахарным диабетом, но и с сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ожирение,
• гипертония,
• ангиопатия,
• нейропатия,
• депрессии.

Сахарный диабет типа 2 лечится в амбулаторных условиях и на дому. Госпитализации подлежат лишь пациенты с гипергликемической и гиперосмолярной комами, кетоацидозом, тяжелыми формами нейропатий и ангиопатий, инсультами.

Препараты против сахарного диабета

По сути, все медицинские препараты делятся на две основные группы – те, которые влияют на выработку инсулина, и те, которые этого не делают.

Основной препарат второй группы – метформин из класса бигуанидов. Этот препарат наиболее часто назначается при СД 2 типа. Не влияя на клетки поджелудочной железы, он поддерживает глюкозу в крови на уровне нормы. Препарат не грозит критически низким снижением уровня глюкозы. Также метформин сжигает жиры и уменьшает аппетит, что приводит к снижению лишнего веса пациента. Однако передозировка препарата может быть опасна, так как может возникнуть тяжелое патологическое состояние с высоким процентом летальности – лактатацидоз.

Типичные представители другой группы препаратов, влияющих на выработку инсулина –производные сульфанилмочевины. Они напрямую стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего те производят инсулин в увеличенных количествах. Однако передозировка этими препаратами грозит больному гипокликемическим кризом. Производные сульфанилмочевины обычно принимаются совместно с метформином.

Существуют и другие типы препаратов. К классу препаратов, усиливающих выработку инсулина в зависимости от концентрации глюкозы, относятся инкретиномиметики (агонисты ГПП-1) и ингибиторы ДПП-4. Это новые препараты, и пока что они стоят достаточно дорого. Они подавляют синтез сахароповышающего гормона глюкагона, усиливают действие инкретинов – гормонов ЖКТ, повышающих выработку инсулина.

Также существует препарат, препятствующие всасыванию глюкозы в ЖКТ – акарбоза. Это средство не влияет на выработку инсулина. Акарбоза часто назначается в профилактических целях, для предотвращения заболевания СД.

Есть также медицинские средства, усиливающие выведение глюкозы с мочой, и средства, повышающие чувствительность клеток к глюкозе.

Медицинский инсулин при терапии сахарного диабета типа 2 используется редко. Чаще всего он применяется при неэффективности терапии прочими препаратами, при декомпенсированной форме сахарного диабета, когда поджелудочная железа истощена и не может вырабатывать достаточно инсулина.

Диабет 2 типа также нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями:

• ангиопатиями,
• депрессиями,
• нейропатиями,
• гипертонией,
• нарушениями липидного обмена.

Если обнаружены подобные заболевания, то назначаются препараты для их терапии.

Разновидности препаратов для терапии сахарного диабета типа 2

Тип	механизм действия	примеры
Производные сульфонилмочевины	стимуляция секреции инсулина	глибенкламид, хлорпропамид, толазамид
Глиниды	стимуляция секреции инсулина	репаглинид, натеглинид
Бигуаниды		метформин
Глитазоны	снижение продукции глюкозы печенью и резистенции тканей к глюкозе	пиоглитазон
Ингибиторы альфа-глюкозидазы	замедление всасывания глюкозы в кишечнике	акарбоза, миглитол
Агонисты рецепторов глюканогоноподобного пептида		эксенатид, лираглутид, ликсисенатид
Глиптины (ингибиторы дипептидилпептидазы-4)	глюкозависимая стимуляция секреции инсулина и снижение секреции глюкагона	ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин
Инсулины	усиление утилизации глюкозы	Инсулин

Диета

Сутью изменения рациона при СД является регуляция поступающих в ЖКТ нутриентов. Необходимое питание должно определяться эндокринологом индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести диабета, сопутствующих заболеваний, возраста, образа жизни и т.д.

Существует несколько разновидностей диет, применяемых при инсулиннезависимом СД (стол №9, низкоуглеводный рацион, и т.д.). Все они хорошо зарекомендовали себя и отличаются друг от друга лишь некоторыми деталями. Но они сходятся в основном принципе – нормы потребления углеводов при заболевании должны быть строго ограничены. В первую очередь это касается продуктов, содержащих «быстрые» углеводы, то есть углеводы, которые очень быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Быстрые углеводы содержатся в рафинированном сахаре, вареньях, кондитерских изделиях, шоколаде, мороженом, десертах, выпечных сдобных изделиях. Помимо снижения количества углеводов, необходимо стремиться к снижению веса тела, поскольку повышенный вес – это фактор, отягощающий течение заболевания.

Прочие указания

Рекомендуется увеличить потребление воды, чтобы восполнить потерю жидкости при учащенном мочеиспускании, нередко сопутствующем сахарному диабету. Вместе с этим необходимо полностью отказаться от сладких напитков – колы, лимонада, кваса, соков и чая с сахаром. По сути, можно пить лишь напитки, не содержащие сахаров – минеральную и простую воду, несладкие чай и кофе. Необходимо помнить о том, что вредным может быть и употребление алкоголя – из-за того, что алкоголь нарушает метаболизм глюкозы.

Питание должно быть регулярным – не менее 3 раз в день, а лучше всего – 5-6 раз в день. Не следует садиться за обеденный стол сразу после физических упражнений.

Как следить за концентрацией глюкозы в крови

Сутью терапии СД является самоконтроль со стороны пациента. При СД 2 типа уровень сахара должен находиться в пределах нормы, или близко к ней. Поэтому больному необходимо контролировать свой уровень сахара самостоятельно, чтобы избежать его критических повышений. Для этого желательно завести дневник, в котором будут записываться значения концентрации глюкозы в крови. Делать замеры глюкозы можно специальными портативными аппаратами-глюкометрами, снабженными тестовыми полосками. Процедуру замера желательно выполнять каждый день. Оптимальное время для измерения – раннее утро. Перед процедурой запрещается принимать какую-либо пищу. Если есть возможность, то процедуру можно повторять несколько раз в день и определять уровень сахара не только утром натощак, но и после еды, перед сном, и т.д. Зная график изменения глюкозы в крови, пациент сможет оперативно корректировать свою диету и образ жизни, так, чтобы показатель глюкозы находился бы в состоянии нормы.

Однако наличие глюкометра не избавляет пациента от необходимости регулярно проверять кровь на уровень сахара в амбулатории, так как значения, получаемые в лаборатории, имеют более высокую точность.

Не так уж трудно контролировать уровень сахара при потреблении продуктов питания – ведь на большинстве продуктов, покупаемых в магазине, указывается их энергетическая ценность и количество содержащихся в них углеводов. Существуют диабетические аналоги обычных продуктов питания, в которых углеводы заменены низкокалорийными подсластителями (сорбит, ксилит, аспартам).

Уровень сахара при анализе крови натощак

Фрукты и овощи

Можно ли употреблять при СД второго типа фрукты и ягоды? Предпочтение следует отдать овощам, которые содержат большое количество неперевариваемой, однако полезной для пищеварения, клетчатки и меньше сахаров. Однако многие овощи, например, картофель, свекла и морковь, содержат большое количество крахмала, поэтому их употребление необходимо ограничить. Фрукты можно употреблять в умеренных количествах, и только те, которые не содержат очень большое количество углеводов. Среди фруктов рекордсменами по содержанию углеводов являются бананы, за ними идут виноград и дыни. Их употреблять не рекомендуется, так как они способны повысить уровень сахара.

Народные средства

Народные средства подразумевают прием отваров лекарственных трав. Подобная терапия может не только снизить уровень глюкозы в крови, но и уменьшить аппетит, снизить лишний вес. Однако народные средства можно принимать лишь в дополнение к приему лекарств и по согласованию с лечащим врачом.

Физические упражнения

Вспомогательный метод терапии – физические упражнения. При выполнении физических упражнений умеренной интенсивности организм сжигает большое количество глюкозы. Приходит в норму обмен веществ, укрепляется сердечно-сосудистая система. Заниматься физическими упражнениями необходимо каждый день. Однако упражнения не должны быть изнурительными, поскольку так можно добиться только противоположного эффекта. При сильной усталости увеличивается аппетит, и обильная еда может свести на нет все положительное влияние физических нагрузок. Усталость провоцирует стресс и выброс гормонов надпочечников, что увеличивает содержание глюкозы в крови. Поэтому рекомендуется подбирать вид физических нагрузок, который бы подходил спортивной форме пациента – простая зарядка, занятия с гантелями или прогулки, бег трусцой, плаванье, езда на велосипеде.

Энергетические затраты при различных видах деятельности

Прогноз

При тяжелых случаях, когда сахарный диабет 2 типа достигает этапа декомпенсации, то уже, как правило, невозможно вернуть болезнь вспять и вернуть показатели глюкозы в состояние нормы – из-за истощения ресурсов поджелудочной железы и организма в целом. Поэтому сахарный диабет 2 типа в подобной ситуации является неизлечимой болезнью. Однако правильное лечение диабета 2 типа позволяет продлить жизнь пациента на многие годы. На начальном этапе сахарного диабета 2-й разновидности возможен контроль концентрации глюкозы в крови и поддержание ее в допустимых пределах лишь при помощи изменения рациона и образа жизни, увеличения физических нагрузок. В результате больной может прожить многие десятилетия и не сталкиваться с какими-либо осложнениями диабета.

Catad_tema Сахарный диабет II типа - статьи

Современная тактика лечения сахарного диабета типа 2

М.И.Балаболкин, В.М.Креминская, Е.М.Клебанова
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им И.М.Сеченова, Москва

Сахарный диабет (СД) типа 2 является гетерогенным заболеванием, развитие которого обусловлено наличием инсулинорезистентности и нарушением секреции инсулина b-клетками островков поджелудочной железы. Становится понятным, что и терапия СД типа 2 не может быть такой унифицированной, как это имеет место при СД типа 1.

Целью лечения СД типа 2 является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей содержания глюкозы в плазме крови, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток. Однако качественные и количественные показатели компенсации СД неоднократно пересматривались, исходя из проводимых исследований, устанавливающих зависимость развития поздних сосудистых осложнений диабета от состояния углеводного обмена. Динамика количественных показателей компенсации СД представлена в табл. 1.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998). Поддержание гликемии, близкой к нормальным показателям, за период наблюдения (около 10 лет) позволило осуществить у больных СД типа 1 первичную профилактику ретинопатии на 76%; вторичную профилактику ретинопатии - на 54%; профилактику нейропатии - на 60%; добиться исчезновения микроальбуминурии - на 39% и альбуминурии - на 54%. Такие же эффекты могут быть достигнуты и при СД типа 2, поскольку механизмы, лежащие в основе развития осложнений, вероятно, одни и те же. Так, установлено, что интенсивная сахароснижающая терапия снижает риск развития инфаркта миокарда на 16%. Поэтому, как и прежде, основной задачей лечения СД является достижение его компенсации на протяжении длительного времени, что сопряжено с большими трудностями. Главным образом это связано с тем, что лечение СД обычно назначается не с момента нарушения углеводного обмена, выявляемого только с помощью проведения различных нагрузочных тестов (глюкозотолерантный тест и др.), а лишь при появлении выраженных клинических признаков диабета, свидетельствующих в свою очередь о развитии сосудистых и других изменений в тканях и органах.

Таблица 2.
Критерии компенсации сахарного диабета типа 2

Показатели	Низкий риск	Риск поражения артерий	Риск микроангиопатии
Плазма венозной крови Натощак/перед едой
Глюкоза капиллярной крови (самоконтроль)
Натощак/перед едой
Постпрандиальное содержание глюкозы (пик)

Таблица 3.
Критерии состояния липидного обмена у больных сахарным диабетом типа 2

Так, анализ клинических проявлений СД, выявляемых при его манифестации у взрослых лиц, показывает высокую частоту наличия у них поздних сосудистых осложнений, развитие которых происходит при длительности нарушений углеводного обмена 5-7 лет. Проведенное нами изучение частоты сосудистых осложнений при СД типа 2 показывает, что у 44% больных с впервые диагностированным СД выявляется одно или два (ретинопатия, нефропатия, макроангиопатия и др.) сосудистых осложнения СД.

Основная роль в патогенезе сосудистых осложнений СД принадлежит гипергликемии, а при СД типа 2 и нарушению липидного обмена. Европейское бюро Международной Федерации диабетологов и Европейское бюро ВОЗ в 1998г. предложили критерии компенсации обмена веществ у больных СД типа 2, которые представлены в табл. 2.

При СД типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. В этой связи при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые в той или иной степени коррелируют с риском развития сосудистых осложнений диабета (табл. 3).

Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений.

Строгой компенсацией диабета, т.е. поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время появления поздних осложнений СД.

Лечение СД типа 2

Лечение СД типа 2 комплексное, и его компонентами являются: диета; дозированная физическая нагрузка; обучение больных и самоконтроль диабета; медикаментозная терапия (пероральные сахароснижающие препараты в качестве монотерапии, комбинированной терапии пероральными препаратами - лекарства с различными механизмами действия, комбинированной терапии пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином или применение только инсулинотерапии); профилактика и лечение поздних осложнений СД.

Диета при СД типа 2 должна отвечать следующим требованиям: а) быть физиологической по составу продуктов (около 60% общей калорийности пищи должно приходится на углеводы, 24% - на жиры и 16% - на белки); б) энергетическая ценность пищи должна быть субкалорийной (суточная калорийность около 1600-1800 ккал); в) 4-5-кратный прием пищи в течение суток; г) исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; д) пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон (не менее 25-30 г в день); е) из общего количества жиров около 40-50% должны быть жиры растительного происхождения (1/3 от общего количества жира должна приходится на насыщенные жиры; 1/3 - полуненасыщенные и 1/3 - ненасыщенные жиры).

Многократный (4-5-кратный) прием пищи в течение суток позволяет более адекватно смодулировать взаимоотношения между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, приближаясь к тем показателями, которые имеют место у здорового человека на протяжении суток.

Физические нагрузки и лечебная физкультура являются обязательным компонентом терапии больных СД типа 2. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию стойкой компенсации углеводного обмена при заметном снижении избыточной массы тела. Регулярные занятие физкультурой, независимо от ее объема, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных диабетом, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация и даже регресс сосудистых осложнений СД.

Задачей обучения больных СД типа 2 является их мотивация на изменение образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей жизни до развития диабета. Это относится в первую очередь к режиму питания (прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую половину дня или ужин), режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема избыточных доз алкоголя и выполнению всех тех мероприятий, которые являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и достижение его компенсации будет способствовать задержке развития сосудистых осложнений диабета.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия больных СД типа 2 включает: а) применение различных лекарственных препаратов, влияющих на снижение абсорбции углеводов в желудочно-кишечном тракте (акарбоза и др.); б) бигуанидов (метформина); в) глитазонов или сенситайзеров инсулина (пиоглитазон); г) применение препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: сульфонилмочевинных препаратов II генерации: глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон и сульфонилмочевинных препаратов III генерации (глимепирид), а также препаратов, производных аминокислот, -репаглинид и натеглинид, которые являются регуляторами постпрандиальной гипергликемии или стимуляторами секреции инсулина короткого действия. В тех случаях, когда не удается достичь компенсации СД с помощью пероральных сахароснижающих препаратов (у больных СД типа 2 с выраженным дефектом b-клеток островков поджелудочной железы), то рекомендуется применение комбинированной терапии (пероральная сахароснижающая терапия + инсулинотерапия, чаще препаратами средней продолжительности действия на ночь или 2 раза в день).

Сульфонилмочевинные препараты представляют основную группу лекарств, применяемых для лечения СД типа 2. Эти препараты относятся к секретогенам инсулина, и основное их сахароснижающее действие связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. В последние годы полностью расшифрован механизм действия препаратов сульфонилмочевины на стимуляцию секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Эти препараты связываются с соответствующими рецепторами, локализованными на мембранах b-клеток, изменяют активность К-АТФазы, способствуют закрытию калиевых каналов (КАТФ-зависимые каналы) и повышение отношения уровней АТФ/АДФ в цитоплазме, что приводит к деполяризации мембраны. Это в свою очередь способствует открытию вольтажзависимых Са2+-каналов, повышению уровня цитозольного кальция и стимуляции Са2+-зависимого экзоцитоза секреторных гранул, в результате которого происходит высвобождение содержимого секреторной гранулы в межклеточную жидкость и кровь. Последний этап секреции инсулина находится под контролем кальций/кальмодулинзависимой протеинкиназы II. Таким образом, мишенью действия препаратов сульфонилмочевины являются АТФ-чувствительные калиевые каналы, которые состоят из рецептора к сульфонилмочевине [белок с молекулярной массой 140-кДа (SUR)] и специфического белка - (KIR6.2).

Однако все препараты производные сульфонилмочевины 2-го поколения имеют определенные недостатки большей или меньшей степени выраженности, которые не позволяют во всех случаях добиться стойкой компенсации диабета и нормализации показателей углеводного обмена как на протяжении длительного времени, так и на протяжении суток. Последнее связано с тем, что пик действия любого препарата сульфонилмочевины и повышение постабсорбционной гипергликемии не совпадают по времени. Это приводит, с одной стороны, к недостаточному снижению уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, а с другой - к развитию гипогликемии различной степени выраженности в последующие после приема пищи часы, особенно в случае ее недостаточного количества или пропуска приема пищи. Эпизоды гипогликемии чаще встречаются у больных пожилого возраста в результате нарушения схемы применения сахароснижающих препаратов за счет ухудшения памяти. Например, при 2-3-кратном приеме глибенкламида больные часто забывают, принимали ли они препарат утром. Чтобы компенсировать возможное отсутствие приема препарата перед завтраком, пациент принимает перед ужином двойную дозу, что приводит к развитию гипогликемии в ночное время.

Изучение молекулярных механизмов действия сульфонилмочевинных препаратов позволило получить данные, проливающие свет на процессы взаимодействия различных стимуляторов секреции инсулина и показавшие, что секретогены инсулина, несмотря на идентичный окончательный эффект, проявляющийся в усилении секреции и высвобождения инсулина из b-клеток, осуществляют это действие через вовлечение в соответствующий процесс различных белковых и сигнальных молекул.

АТФ-чувствительные калиевые каналы являются первичными структурами, взаимодействующими с различными секретогенами инсулина. АТФ-чувствительные калиевые каналы представляют собой комплекс, включающий рецептор 1 к сульфонилмочевине [белок с молекулярной массой 140 000 (SUR1) и специфический белок - так называемый внутренний очиститель калиевых каналов или ректифицирующая субъединица KIR6.2. Ген, кодирующий рецептор SUR1, локализуется на хромосоме 11р15.1 и относится к семейству АТФ-связывающих кассетных белков (АВС-белки), имеющий 17 трансмембранных доменов (TMД), в которых имеются два нуклеотидсвязывющих участка - NBF-1 и NBF-2, специфически комплексирующиеся с Mg2+ АДФ/АТФ. АТФ-чувствительные каналы представляют собой как бы два белка - SUR1 и KIR6.2, которые коэкспрессируются вместе. Локус KIR6.2 располагается внутри гена SUR1, т.е. на той же 11р15.1 хромосоме.

Таким образом, АТФ-чувствительные калиевые каналы "собираются-конструируются" из двух различных субъединиц: рецептора сульфонилмочевины, который принадлежит к семейству АТФ-связывающих кассет, и субъединиц калиевых каналов (KIR6x), образуя поры и регуляторную субъединицу. Клонированы три изоформы рецептора сульфонилмочевины: SUR1 - высокоаффинный рецептор и SUR2, SUR2В - низкоаффинные рецепторы. Структурно калиевые каналы в различных тканях неодинаковы по составляющим субъединицам. Так, в b-клетках островков поджелудочной железы и глюкозочувствительных нейронах гипоталамуса они состоят из SUR1/KIR6.2; в мышце сердца - из SUR2A/KIR6.2 и в гладкомышечных клетках сосудов - из SUR2B/KIR6.1 (или KIR6.2). Показано, что способность различных препаратов (глибенкламид, глипизид, толбутамид и меглитинид) ингибировать калиевые каналы (SUR1/KIR6.2 и SUR2B/KIR6.2) была в 3-6 раз выше, чем их аффинность к комплексированию с этими рецепторами. Для закрытия калиевого канала необходимо связывание одного из четырех сульфонилмочевинных связывающих мест на "канальном комплексе", который представлен октометрической структурой (SUR/KIR6x)4.

Ключом к пониманию механизма действия различных препаратов сульфонилмочевины явились исследования, в которых было показано, что последние компексируются с определенными участками ТМД. Так, глибенкламид комплексируется с участком 1-5 ТМД, а толбутамид - с 12-17 ТМД, что свидетельствует о модульно структурной и функциональной организации АТФ-чувствительных калиевых каналов. Глибенкламид в результате конформационных изменений нарушает взаимодействие между NBF 1 и 2 SUR1 на участках ТМД 12-17 и особенно ТМД 1-5. Это в свою очередь вызывает перемещение комплекса ТМД2KIR6.2, который находится в непосредственном контакте с ТМД 1-5 SUR1, чтобы вызвать состояние "закрытых калиевых каналов". Такой механизм требует интактности аминотерминального конца KIR6.2. Таким образом, связывание сульфонилмочевины с SUR1 определенно вызывает скрытое уменьшение необходимой прочности связи между SUR1 и KIR6.2, которое требуется для сохранения KIR6.2 хотя бы частично в открытом состоянии.

Открытие и закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов, а следовательно, инициация секреции инсулина и ее ингибирование обеспечивается комплексированием АТФ с различными субъединицами калиевых каналов. Связывание АТФ с карбокситерминальным доменом KIR6.2 стабилизирует диссоциацию SUR1 и KIR6.2, вызванную глибенкламидом, и способствует закрытию калиевых каналов. Комплексирование АТФ с NBF-1 и Mg2+ АДФ с NBF-2 на SUR1 вызывает открытие калиевых каналов.

Несмотря на то что глибенкламид и глимепирид оказывают стимулируюшее влияние на секрецию инсулина посредством закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов, механизм этого влияния имеет определенные отличия. Установлено, что у глимепирида константы скорости ассоциации в 2,2-3 раза, а скорости диссоциации в 8-10 раз выше, чем у глибенкламида. Эти данные свидетельствуют о том, что сродство глимепирида к рецептору сульфонилмочевины в 2-3 раза ниже, чем у глибенкламида. Помимо этого, глибенкламид, комплексируется с полипептидом рецептора, имеющим молекулярную массу 140 кДа, тогда как глимепирид с полипептидом того же рецептора, но имеющего молекулярную массу 65 кДа, который обозначен как SURX. Проведенные дополнительные исследования показали, что глибенкламид, помимо основного комплексирования с полипептидом 140 кДа, также специфически комплексируется с белками с молекулярной массой 40 и 65 кДа, что позволило высказать предположение о том, что глибенкламид также может комплексироваться с белком SURX, хотя аффинность к такому компексированию у него значительно ниже, чем у глимепирида. Все перечисленное позволяет считать, что белки-мишени рецептора к сульфонилмочевине для глибенкламида и глимепирида различны: для глибенкламида - SUR1, для глимепирида - SURX. Оба белка взаимодействуют друг с другом и контролируют через KIR6.2 открытие и закрытие калиевых каналов, а следовательно, процессы синтеза и высвобождения инсулина в b-клетке поджелудочной железы.

Со времени применения препаратов сульфонилмочевины для лечения СД типа 2 не прекращаются дискуссии о внепанкреатическом (периферическом) действии препаратов сульфонилмочевины. В лаборатории, руководимой G.Muller, в течение многих лет проводятся исследования в этом направлении. Изучая in vitro и in vivo влияние глимепирида, глипизида, глибенкламида и гликлазида на максимальное снижение уровня глюкозы крови и минимальное увеличение секреции инсулина в течение 36 ч после приема перечисленных препаратов, было установлено, что глимепирид в дозе 90 мкг/кг вызывал максимальное снижение содержания глюкозы в крови при минимальной секреции инсулина; глипизид в дозе 180 мкг/кг обладал самой низкой сахароснижающей активностью и вызывал максимальное увеличение секреции инсулина; глибенкламид в дозе 90 мкг/кг и гликлазид в дозе 1,8 мг/кг занимали промежуточное положение между двумя экстремальными показателями. Кривые динамики концентрации инсулина и глюкозы в крови при применении указанных препаратов сульфонилмочевины были практически идентичными. Однако при определении коэффициента (среднее увеличение уровня инсулина в плазме к среднему снижению содержания глюкозы в крови) эти показатели оказались неодинаковыми (глимепирид - 0,03; гликлазид - 0,07; глипизид - 0,11 и глибенкламид - 0,16). Это различие было следствием более низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме 0,6 мкЕД/мл, у гликлазида - 1,3; у глипизида - 1,6 и глибенкламида - 3,3 мкЕД/мл (G.Muller, 2000).Наименьшее стимулирующее влияние глимепирида на секрецию инсулина обеспечивает меньший риск развития гипогликемии.

Результаты этих исследований показывают, что препараты сульфонилмочевины имеют в той или иной степени выраженности периферический эффект, но этот эффект более выражен у глимепирида. Периферическое действие глимепирида обусловлено активированием транслокации ГЛЮТ-4 (в меньшей степени ГЛЮТ-2) и увеличением синтеза жира и гликогена в жировой и мышечной тканях соответственно. В плазматической мембране адипоцитов под влиянием глимепирида количество ГЛЮТ-4 в 3-3,5 раза, а инсулина - в 7-8 раз выше. Кроме того, глимепирид вызывает дефосфорилирирование ГЛЮТ-4, что является облигатным условием стимуляции ключевых ферментов липогенеза (глицерин-3-фосфатацилтрансфераза) и гликогенеза (гликогенсинтетаза). Глимепирид, как и глибенкламид, повышает коэффициент активности гликогенсинтетазы до 45-50% от максимального эффекта инсулина. Одновременно активность глицерин-3-фосфатацилтрансферазы увеличивается до 35-40% от максимального влияния инсулина. Глимепирид угнетает активность протеинкиназы А и липолиз посредством активации цАМФ-специфической фосфодиэстеразы.

Наиболее эффективным препаратом из группы сульфонилмочевинных препаратов является глибенкламид, который был внедрен в клиническую практику в 1969 г. Биологический период полураспада составляет 5 ч, а длительность гипогликемического действия - до 24 ч. Метаболизм препарата происходит в основном в печени путем превращения в два неактивных метаболита, один из которых экскретируется с мочой, а второй выделяется через желудочно-кишечный тракт. Суточная доза составляет 1,25-20 мг (максимальная суточная доза - 20-25 мг), которую назначают в 2, реже в 3 приема за 30-60 мин до еды. Глибенкламид обладает наиболее выраженным сахароснижающим действием среди всей группы сульфонилмочевинных препаратов, и в этой связи он по праву считается "золотым стандартом". На отечественном рынке глибенкламид представлен в таблетках по 5; 3,5; и 1,75 мг. Причем две последние лекарственные формы представляют собой микронизированную форму, что позволяет при более низкой дозе препарата поддерживать его терапевтическую концентрацию в крови, т.е. при меньшей дозе препарата удается достичь более высокой эффективности его действия. Если биодоступность глибенкламида в таблетках по 5 мг составляет 29-69%, то его микронизированных форм - 100%. Глибенкламид (5 мг) рекомендуется принимать за 30-40 мин до приема пищи, а его микронизированные формы - за 7-8 мин. Максимум действия микронизированного глибенкламида почти полностью совпадает с постабсорбционной гипергликемией, поэтому у больных, получающих микронизированные формы препарата, значительно реже наблюдаются гипогликемические состояния, а если и развиваются, то протекают в легкой форме.

Глипизид применяется для лечения СД типа 2 с 1971 г. и по силе гипогликемического действия почти соответствует глибенкламиду. Он быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биологический период полураспада в плазме составляет 2-4 ч, гипогликемическое действие продолжается 6-12 ч, а его ретардная форма обладает длительностью действия 24 ч.

Вместе с этим получены лекарственные формы известных препаратов (гликлазида и глипизида), обладающие пролонгированным действием. Пролонгирование действия этих препаратов обусловлено использованием технологий, позволяющих замедление всасывания препарата из кишечника.

Гликлазид предложен в качестве сахароснижающего препарата в 1970 г. Гликлазид является также препаратом II поколения, его суточная доза составляет 30–120 мг (выпускается в таблетках по 30 мг). Проведенные нами исследования показали, что при лечении гликлазидом у больных отмечалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов, значительное увеличение индекса относительной дезагрегации, увеличение гепариновой и фибринолитической активности, повышение толерантности к гепарину, что позволяло говорить о нормализующем влиянии гликлазида на функциональное состояние кровяных пластинок. Отмечена достоверная тенденция к улучшению агрегационной функции эритроцитов, а также уменьшение вязкости крови при малых напряжениях сдвига. Плазменно-коагуляционные факторы свертывания крови, фибринолиз, показатели белкового и липидного обмена также имели тенденцию к нормализации. Он стабилизирует течение микроангиопатии и даже вызывает в некоторых случаях обратное развитие.

Гликвидон является также производным сульфонилмочевины, и его также относят к препаратам второй генерации. Однако, как и гликлазид, по своим характеристикам он не полностью обладает всеми характеристиками, предъявляемыми к этой группе. Препарат выпускается в таблетках по 30 мг, и суточная доза составляет 30-120 мг. Отличие гликвидона от препаратов этой группы в том, что 95% принятого внутрь лекарства выделяется через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% - через почки, тогда как почти 100% хлорпропамида и 50% глибенкламида экскретируется с мочой. Сахароснижающее действие гликвидона слабее по сравнению с перечисленными препаратами.

Помимо этого, к большому удовлетворению эндокринологов во второй половине 90-х годов для лечения СД типа 2 был предложен глимепирид. Это первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1-4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести глимепирид к III поколению препаратов сульфонилмочевины.

Глимепирид – первый препарат сульфонилмочевины, обладающий пролонгированным действием и низкой терапевтической дозой (1–4 мг в сутки) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины. Эти отличия позволили отнести его к третьему поколению (генерации) препаратов сульфонилмочевины. Период полураспада глимепирида более длительный (более 5 часов), чем у других препаратов этой группы, что и обеспечивает его терапевтическую эффективность в течение суток. Препарат назначается один раз в день в дозе 1–4 мг, максимально рекомендованная доза – 6 мг. Глимепирид полностью метаболизируется в печени до метаболически неактивных продуктов.

В течение многих лет различными фармацевтическими фирмами проводятся исследования по поиску новых пероральных сахароснижающих препаратов. Одной из таких разработок является синтез нового перорального сахароснижающего вещества - репаглинида , являющегося производным бензойной кислоты. Репаглинид структурно относится к меглитиниду, у которого присутствует несульфомочевинная определенная часть молекулы глибенкламида и подобно сульфомочевинным препаратам стимулирует секрецию инсулина механизмом, описанным для сульфонилмочевинных препаратов.

Бигуаниды. Ко второй группе пероральных сахароснижающих препаратов относятся бигуаниды, которые представлены фенэтилбигуанидом (фенформин), N,N- диметилбигуанидом (метформин) и L-бутилбигуанидом (буформин).

Различие химического строения названных препаратов мало отражается и на их фармакодинамическом эффекте, обусловливая лишь незначительное отличие в проявлении гипогликемизирующей активности каждого из них. Однако метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, тогда как фенформин только на 50% экскретируется в неизмененном виде, а остальная часть метаболизируется в печени. Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие. Бигуаниды увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышают утилизацию глюкозы кишечником, что проявляется снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника; а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и СД типа 2. Длительное их применение положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Бигуаниды увеличивают количество ГЛЮТ-4, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее их влияние на действие инсулина. Местом действия бигуанидов, вероятно, является также митохондриальная мембрана. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз).

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Период полураспада метформина составляет 1,5-3 ч. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1-2 г в сутки (максимум до 2,55-3 г в день).

Сахароснижающее действие метформина обусловлено несколькими механизмами. Снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени, свидетельствует об уменьшении как скорости, так и общего количества глюкозы, продуцирующейся печенью, что является следствием ингибирования глюконеогенеза посредством угнетения окисления липидов. Под влиянием метформина повышается утилизация глюкозы на периферии вследствие активирования пострецепторных механизмов действия инсулина и в частности тирозинкиназы и фосфотирозин фосфатазы. Кроме того, периферические эффекты действия метформина опосредуются и его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке. . Повышается утилизация глюкозы слизистой кишечника. Количество глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-3 и ГЛЮТ-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД типа 2 под влиянием метформина. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой. При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, в противоположность тому, что может иметь место при передозировке сульфонилмочевинных препаратов и инсулина. Причем снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.

В последние годы установлено, что под влиянием метформина повышается фибринолиз, который снижен у больных СД типа 2 и является дополнительным фактором тромбообразования и сосудистых осложнений диабета. Основным механизмом действия метформина на повышение фибринолиза является снижение уровня ингибитора активатора плазминогена-1, что имеет место у больных СД типа 2 вне зависимости от его дозы. Помимо снижения активности ингибитора активатора плазминогена-1, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.

Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.

Выше отмечалось, что сульфонилмочевинные препараты стимулируют секрецию инсулина, а метформин способствует утилизации глюкозы периферическими тканями, т.е. препараты, воздействуя на различные механизмы, способствуют лучшей компенсации диабета. Комбинированная терапия сульфонилмочевинными препаратами и метформином применяется давно и с хорошим эффектом. Поэтому некоторые фирмы уже освоили производство препаратов комбинированного действия.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) – это третья группа пероральных сахароснижающих препаратов, которые широко применяются для лечения диабета в последние 8-10 лет с целью снижения всасывания из кишечника углеводов и основное действие которых связано с угнетением активности ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Известно, что углеводы пищи, более 60% которых представлены крахмалом, в желудочно-кишечном тракте сначала гидролизуются специфическими ферментами (гликозидазами: бета-глюкуронидаза, бета-глюкозаминидаза, альфа-глюкозидаза и др.) и затем распадаются до моносахаридов. Последние абсорбируются через слизистую оболочку кишечника и поступают в центральное кровообращение. В последнее время показано, что помимо основного действия - ингибирование глюкозидаз, ингибиторы альфа-глюкозидаз улучшают периферическое использование глюкозы посредством увеличения экспрессии гена ГЛЮТ-4. Препарат хорошо переносится больными и может применяться для лечения больных СД типа 2 в том случае, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена только на диете и адекватной физической нагрузке.

Обычные дозы акарбозы составляют от 50 мг в день с постепенным повышением до 50 мг 3 раза в день, а затем до 100 мг 3 раза в день. В этом случае удается избежать таких нежелательных явлений, как дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, метеоризм, жидкий стул. Препарат необходимо принимать с первым глотком пищи (т.е. во время еды). При монотерапии акарбозой отсутствует гипогликемия.

Потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся глитазоны или тиазолидинедионы – пиоглитазон и розигдитазон.

Алгоритм лечения СД типа 2

Таким образом, современный алгоритм лечения СД типа 2 включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта - дополнительное применение акарбозы. При наличии ожирения могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта от приема акарбозы при избыточной массе тела (идеальная масса тела 30 кг/м 2 и более) комбинированное лечение с метформином или с препаратами сульфонилмочевины (при идеальной массе тела до 30 кг/м 2). В этих случаях возможна комбинация метформина с сульфомочевинными препаратами (в случае избыточной массы). Сенситайзеры инсулина (пиоглитазон, обычно по 30 мг 1 раз в день) могут применяться в виде монотерапии или в сочетании с сульфонилмочевинными препаратами и метформином. Все перечисленные пероральные сахароснижающие препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.

При неудовлетворительном эффекте от проводимого лечения в дальнейшем показана инсулинотерапия. Критериями для назначения инсулинотерапии при СД типа 2 являются: отсутствие компенсации СД при использовании диетотерапии в сочетании с ингибиторами глюкозидаз, бигуанидами, сенситайзерами инсулина или секретогенами инсулина (сульфонилмочевинными и препаратами, производными аминокислот) и так называемая вторичная инсулинорезистентность к пероральным препаратам.

По данным различных авторов, вторичная резистентность к сульфонилмочевинным препаратам встречается у 5-20% больных, страдающих СД, и связана со снижением остаточной секреции инсулина. Вторичная резистентность к пероральным препаратам через 1 год от начала заболевания выявляется у 4,1% больных, а через 3 года - у 11,4%.

Изучение патогенеза вторичной резистентности к пероральным препаратам позволило установить различные ее механизмы. У части больных вторичная резистентность к сахароснижающим пероральным препаратам протекает со сниженной остаточной секрецией инсулина и С- пептида, тогда как антитела к клеточным антигенам островков поджелудочной железы отсутствуют. Исходя из особенностей клинического течения болезни, этих больных можно разделить на 2 группы: 1) больные СД типа 2 с временной инсулинопотребностью; 2) больные с постоянной потребностью в инсулине или даже с инсулинзависимостью (LADA-подтип).

Первую группу составляют больные с диабетом длительностью 10 лет и более и имеющие избыточную массу тела. Для компенсации углеводного обмена рекомендуется в этих случаях две лечебные тактики. Первая - полный перевод больных на инсулинотерапию в течение небольшого времени (2,5-4 мес). Этого времени бывает достаточно для снятия глюкозотоксичности и липотоксичности с восстановлением чувствительности бета-клеток к препаратам сульфонилмочевины и восстановления резервных возможностей островков поджелудочной железы. Обязательным условием для снятия глюкозотоксичности является достижение полной компенсации СД в период проведения инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.

Вторая тактика заключается в проведении комбинированной терапии инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Для лечения больных СД типа 2 со вторичной резистентностью к пероральным препаратам обе тактики лечения нами применяются в течение 10-12 лет. Мы использовали комбинированную терапию инсулином в суточной дозе, как правило, не более 30 ЕД. в сутки (обычно инсулин средней продолжительности действия). Более целесообразно инсулин назначать на ночь, т.е. в 22 или 23 ч. Начало действия такого препарата инсулина приходиться на утренние часа или на тот период, когда имеет место избыточное образование глюкозы печенью. Результатом этого является значительное снижение гликемии натощак. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанных препаратов инсулина (утром и в 22-23 ч). В течение дня для поддержания сахароснижающего эффекта рекомендуется прием сульфонилмочевинных препаратов (глимепирид в дозе 2–3 мг в сутки, глибенкламид в дозе 10-15 мг в сутки или гликлазид в дозе 60-180 мг в сутки). Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10-12 ЕД. и увеличивать по 2-4. через каждые 3-4 дня до тех пор, пока гликемия натощак не снизится до 5-6,8 ммоль/л. Определение гликемии в течение дня необходимо хотя бы 1 раз в неделю в период подбора доз сахароснижающих препаратов (инсулина и пероральных препаратов). Крайне необходимо помимо определения гликемии натощак иметь данные о содержании глюкозы в крови перед обедом и ужином, а также через 1 ч после приема пищи.

В тех случаях, когда больным требуется инсулинотерапия, последнюю можно проводить в режиме многократных инъекций или более часто в режиме двукратных инъекций. В последнем случае хорошие результаты получены нами при использовании препаратов инсулина комбинированного действия. Препараты инсулина комбинированного действия вводят перед завтраком и перед ужином.

Помимо этого режим двукратного введения может быть использован при применении препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом перед завтраком необходимо применять инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед ужином - препарат инсулина короткого действия и перед сном (в 22 или 23 ч) - инсулин средней продолжительности действия. Соотношение препарата инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия утром 1:3 (25% и 75%), а вечером – 1:2 или даже 1:1. Режим многократных инъекций инсулина, который необходим для контроля СД типа 1, применялся и для лечения больных СД типа 2. В этих случаях в качестве инсулина базального действия можно использовать как инсулины средней продолжительности действия, так и препараты инсулина длительного действия. Однако преимущества режима многократных инъекций перед режимом двукратного введения инсулина практически нет.

Что касается дозы инсулина, то для компенсации диабета типа 2 требуется суточная доза из расчета 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела. В некоторых случаях дозу препарата приходится увеличивать до 0,9-1,0 ЕД на 1 кг и даже больше. Это объясняется инсулинорезистентностью, столь характерной для СД типа 2. При достижении компенсации диабета в таких случаях инсулинопотребность уменьшается и соответственно снижаются дозы инсулина, необходимого для поддержания компенсации диабета.

Достижение компенсации сахарного СД 2 является обязательным условием профилактики сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и повышенной летальности при этом заболевании.

Одной из самых известных патологий, поражающих эндокринную систему, является сахарный диабет. Недуг возникает в результате слабой активности гормона поджелудочной железы. Если он абсолютно не вырабатывается, диагностируется первый тип, во всех остальных случаях - второй. Степени диабета отличаются по уровню зависимости пациента от инсулина.

Почему люди болеют диабетом второго типа

Еще совсем недавно, как показывает почти каждая история болезни, диабет 2 типа являлся недугом людей пожилого возраста. Чаще всего он развивался у пациентов, возраст которых превышал сорок лет. На сегодняшний день даже подросткам может быть поставлен диагноз «сахарный диабет типа 2». Лечение болезни всегда определяется индивидуально и зависит от анамнеза пациента. Однако у всех людей прослеживается стойкое нарушение углеводного обмена с развитием дисфункции инсулиновых рецепторов.

Причины диабета:

1. Генетическая (наследственная) предрасположенность.
2. Ожирение, вызванное сидячим образом жизни и перееданием.
3. Вредные привычки.
4. Наличие прочих недугов эндокринной системы (гипо-, гиперфункция щитовидной железы, патология гипофиза, коры надпочечников).
5. Осложнение после серьезных заболеваний рак).
6. Артериальная гипертония.
7. Систематическое переедание, несбалансированный рацион.

Группы риска

Причины диабета, провоцирующие развитие заболевания, могут быть расширены некоторыми дополнительными факторами. Так, в группу риска входят люди, возраст которых превышает сорок лет. Кроме того, при наличии генетической предрасположенности, «подтолкнуть» развитие недуга могут такие состояния, как тяжелые инфекции, травмы, операции, беременность, сильный стресс и длительный приём некоторых медикаментов.

Диагностика и инсулинозависимость

Сахарный диабет не проявляется явной симптоматикой и часто обнаруживается в ходе лабораторного биохимического анализа крови или мочи. Недуг прогрессирует очень медленно, но способен приводить к осложнениям, которые будут описаны ниже.

Если человек уже поражён таким заболеванием, как диабет типа 2, лечение и диагностика которого даже не проводились, его организм всё равно продолжает вырабатывать инсулин. Синтез гормона может быть достаточным, основная проблема состоит в том, что клетки-рецепторы не проявляют к нему чувствительности.

Показанием для перехода на искусственный инсулин становится не уровень сахара в крови, а иные критерии. При агрессивном, долговременном развитии недуга наступает полное истощение бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе. Когда они практически полностью атрофированы, в схему лечения вводится синтезированный гормон.

Если диагностирован диабет типа 2, лечение с переходом на инсулин часто оказывается необоснованным. Пациент обязательно должен пройти полный спектр специальных исследований, чтобы достоверно определить уровень выработки гормона и реакцию на него бета-клеток.

Инсулин, когда диагностирован второй тип диабета, назначается в крайних случаях, то есть при полном истощении клеток.

Симптомы заболевания

Организм не даёт выраженную симптоматику, однако понять, что здоровье под угрозой помогают следующие состояния:

• практически постоянная, выраженная жажда;
• сильный голод даже после приёма пищи;
• постоянная сухость во рту;
• учащенное мочеиспускание;
• усталость, утомляемость, слабость;
• головные боли;
• затуманенность зрения;
• необъяснимые колебания веса в сторону уменьшения или увеличения.

Если человек часто ощущает подобные состояния, лучше пройти обследование на первый или второй тип диабета. Если недуг будет обнаружен на ранней стадии, удастся избежать развития осложнений.

Редко проявляется следующая симптоматика:

• медленно заживающие порезы и раны;
• зуд, особенно в паховой области;
• резкое, необоснованное увеличение массы тела;
• частые грибковые поражения;
• тёмные пятна в паху, подмышках, на шее (акантокератодермия);
• покалывание и онемение в конечностях;
• уменьшение либидо.

Лечение

Современная диагностика, позволяющая выявить сбои углеводного обмена, помогает установить причины инсулинонезависимого диабета. Исходя из этого, назначается эффективное лечение, предполагающее подбор препаратов, уменьшающих уровень глюкозы с опорой на причины, вызвавшие нарушения. Также проводится терапия заболеваний, которые послужили фактором развития недуга, ведётся устранение осложнений. Немаловажную роль играет профилактическое скрининговое обследование и регулярные посещения эндокринолога.

Медикаментозное лечение

Если монотерапия, состоящая из строгого диетического питания, оказывается малоэффективной, нередко требуется назначение специальных препаратов, уменьшающих уровень сахара. Некоторые современные фармакологические средства (назначенные исключительно лечащим врачом после установки причин дестабилизации углеводного обмена) не исключают потребления углеводов. Это помогает не допустить возникновение гипогликемических состояний. Выбор конкретного медикамента и формирование схемы лечения осуществляется с учётом анамнеза и индивидуальных особенностей пациента. Нельзя принимать лекарство от диабета по совету другого больного, которому оно помогло, или просто самостоятельно, иначе можно нанести непоправимый вред своему организму.

Фармакологические средства, применяемые для лечения (все группы указанных медикаментов полностью противопоказаны при беременности и в том случае, если женщина кормит младенца грудным молоком):

1. Лекарство от диабета, принадлежащее к группе сульфонилмочевины, например, препараты «Амарил», «Глюренорм», «Манинил», «Диабетон».
2. Относительно инновационные средства, восстанавливающие чувствительность клеток к инсулину (медикаменты «Авандия», «Росиглитазон», «Актос», «Пиоглитазон»).
3. Препарат «Сиафор» и его аналоги, бигуанид метформин.
4. Комбинированные медикаменты такие, как средства «Глибомет», «Метаглип», «Глюкованс».
5. Лекарства, регулирующие уровень сахара после приёма пищи или, иначе говоря, глиниды.
6. Медикаменты, замедляющие усвоение углеводов в кишечнике и их последующее переваривание, например, препараты «Миглитол», «Дибикор», «Акарбоза».
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы (стандартные

Инновационные препараты и лечение

Лекарства группы лираглютидов являются единственными в своем роде. Принцип действия основан на имитации деятельности природного гормона GPL-1, что обеспечивает инновационный подход к лечению заболевания уже на ранних стадиях.

Напоследок стоит отметить, что международным критерием эффективности лечения недуга становится показатель уровня гликированного гемоглобина.

Главные цели терапии

1. Стимуляция нормального синтеза природного инсулина.
2. Коррекция количества липидов, содержащихся в крови.
3. Уменьшение скорости всасывания глюкозы в кровь из кишечника, снижение её усвояемости.
4. Повышение чувствительности периферических тканей к гормону.

Физиотерапия

Пациентам часто показаны однотипные физические нагрузки. Это может быть лёгкий бег, езда на велосипеде, плавание, спортивная ходьба, прогулки. Режим и уровень сложности упражнений устанавливает медик, опираясь на индивидуальные особенности человека.

Лечение и профилактика осложнений

Немаловажным фактором профилактики осложнений становится контроль артериального давления. Диагноз автоматически переносит пациентов в группу высокого риска даже при низком повышении его уровня. Если человек страдает от гипертонии, это сопоставимо с наличием трёх дополнительных факторов риска. Это нарушения жирового (липидного) состава крови (дислипидемия), ожирение и курение.

Адекватные меры многократно уменьшают смертность, сокращают риск развития болезней сердечно-сосудистой системы, предотвращают прогрессирование почечной недостаточности на разных стадиях развития. Терапия, направленная на уменьшение артериального давления, должна проводиться довольно агрессивно даже у тех пациентов, у которых наблюдается мягкая гипертензия. Это необходимость, обеспечивающая защиту почек и хорошее общее состояние.

По возможности следует избегать назначения медикаментозных средств, ухудшающих чувствительность тканей на инсулин. Диабет отрицательно влияет на жировой обмен и уровень глюкозы в крови, поэтому такие препараты также должны быть исключены.

Людям, страдающим диабетом второго типа, нередко приходится назначать комбинацию антигипертензивных лекарств. Начинать подобное лечение целесообразно при уровне давления до 140/90 мм/рт. ст. Если врачу не удается понизить давление за счет оптимизации образа жизни, подобная терапия начинается при уровне 130/80 мм/рт. ст.

Медики отмечают, что часто наблюдается необходимость коррекции нарушений жирового обмена. Прием препаратов, контролирующих жировой состав крови, уменьшает смертность на 37-48%.

Лечение диабетической нейропатии

Подобное осложнение поражает 75% больных, у которых диабет развивается несколько лет. Как правило, страдают периферические нервы и уменьшается чувствительность к изменениям температуры, возникают покалывания, онемение, жжение конечностей. Это поражение - основной фактор риска, приводящий к формированию синдрома «диабетической стопы». При отсутствии терапии исходом становится

Вопрос о лечении нейропатии стоит отдельно. Помимо основных, назначаются препараты, действующие на оксидантное повреждение клеток, защищающие сосуды и нервы, препятствующие прогрессированию атеросклероза. Подобные лекарства обладают гепатопротекторным действием, то есть оберегают печень.

Чай для диабетиков

Официальная медицина редко признает эффективность средств народных методов лечения. Однако чай от диабета уже признан в научной среде как полезный напиток, помогающий пациентам достичь исцеления.

Речь идёт об особом сорте, который называется «Монастырский чай». Согласно официальным исследованиям, пациенты после его употребления чувствуют лёгкость, прилив сил, заряд энергии, что обусловлено восстановлением обмена веществ и нормализацией функций клеток организма.

Чайная терапия, действуя при помощи антиоксидантов и активных компонентов, оказывает влияние на рецепторы клеток, стабилизируя их работоспособность и регенерацию. Благодаря такому воздействию больные клетки становятся здоровыми и весь организм вовлекается в процесс восстановления.

Найти «Монастырский чай» можно лишь в одном месте - в святой обители в Беларуси. Монахи смогли создать уникальную смесь мощных и редких трав. Напиток уже успел доказать свою эффективность в научной среде, диабет типа 2, лечение которого основано на этих травах, уходит за две недели, что полностью подтвердили исследования. Больному человеку рекомендовано придерживаться указаний, которые есть в методике чайной терапии.

Научные изыскания и «Монастырский чай»

Сахарный диабет 2 типа, лечение которого происходило соответственно методикам народной медицины, нередко прогрессировал, что становилось причиной крайне негативной реакции врачей. Однако относительно чая мнения поменялись в диаметрально противоположную сторону.

Чтобы выявить все свойства напитка ученые провели тридцатидневные исследования, в которых участвовала группа добровольцев. После того, как 27 человек, страдающих этим недугом, прошли курс терапии, были выявлены следующие результаты:

1. У 89% пациентов было выявлено резкое Возраст группы испытуемых варьировался от 25 до 69 лет.
2. У 27 добровольцев была выявлена стабильная регенерация клеток.
3. Установлено значительное улучшение настроения и самочувствия.
4. В организме значительно улучшились обменные процессы.
5. Чай от диабета повысил либидо у мужчин.

Принципы питания, или монотерапия

Питание людей с подобным диагнозом должно подчиняться дробной схеме. Следует организовать 5-6 приемов пищи ежесуточно. Диета при диабете - это преимущественно субкалорийная пища, из расчета 25 Ккал на кг веса.

Пациент должен исключить легкоусвояемые углеводы, пополнив лечебный рацион продуктами, насыщенными клетчаткой.

Польза клетчатки для диабетиков

Клетчатка показана к употреблению при сбоях углеводного обмена. Растительная целлюлоза сокращает всасывание глюкозы в кишечнике, что также уменьшает её концентрацию в крови. Продукты, содержащие это растительное волокно, выводят накопленные токсины, впитывают излишки жидкости. Особенно полезной оно будет тем людям, у которых помимо диабета наблюдается ожирение. Разбухая в пищеварительном тракте, клетчатка вызывает сытость и помогает уменьшить калорийность пищи без возникновения невыносимого чувства голода.

Максимального эффекта можно добиться, принимая клетчатку в пищу совместно со сложными углеводами. В меню должно быть ограничено содержание картофеля, перед тепловой обработкой его клубни лучше вымачивать. Лёгкие углеводы содержатся в свёкле, моркови, горохе, которые допустимо принимать раз в сутки. Без ограничения диетическое питание позволяет пополнять рацион патиссонами, огурцами, кабачками, щавелем, капустой, баклажанами, тыквой, листовым салатом, перцем болгарским, кольраби. Показано использование фруктов и ягод несладких сортов. Настороженность следует проявить к бананам, инжиру, хурме.

Хлебобулочные изделия также должны быть представлены в небольшом количестве. Лучше отдать предпочтению хлебу с отрубями. Даже злаковые и зерновые продукты выбирают, исходя из содержания клетчатки. Допустимо употребление перловой, гречневой, овсяной, кукурузной крупы. Диета при диабете всегда содержит эти каши.

Основные принципы монотерапии

1. Существенное ограничение содержания поваренной соли в пище.
2. Половина употребляемых жиров - это жиры растительного происхождения.
3. Продукты должны быть насыщены минеральными компонентами и витаминами.
4. В сутки допустимо употреблять 30 мл алкоголя, не более.
5. Отказ от курения.
6. Запрет на крепкие бульоны, жирные сорта рыбы, мяса, сыров, сдобное тесто, колбасу, соленья и маринады, манку, рис.
7. Недопустимо частое употребление мороженого, кондитерских изделий, сахара, газированных напитков, сладких соков, варенья.

Хлебные единицы

Хлебная единица - это эквивалент 10 граммов сахара и 25 граммов хлеба. Подобный принцип создан специально для того, чтобы облегчить формирование меню людям, страдающим этим недугом. Разработаны специальные таблицы, которые существенно облегчают подсчёт углеводов. Чаще всего методика используется, если заболевание диабет относится к первому типу, но пациентам с избыточной массой тела она также необходима.

Роль питания в жизни диабетика

Вопрос о том, что едят при диабете, волнует многих больных. Необходимо учитывать, что даже при выявлении этого недуга углеводы являются неотъемлемым элементом питания. Рацион должен быть полноценным, состоящим из всех веществ, имеющих жизненную важность. Когда в организме усваиваются углеводы, происходит синтез и накопление энергии. Поэтому пища наполовину должна состоять из сложных, медленных углеводов, которые постепенно увеличивают уровень глюкозы.

Чтобы грамотно составить рецепты при диабете 2 типа, следует ознакомиться с индексом (гликемическим) продуктов в сравнении с параметром чистой глюкозы, равным 100.

Около 20% рациона должны составлять белки животного и растительного происхождения. Однако необходимо избегать чрезмерного объёма животных белков, что благотворно скажется на работе почек и печени. Достаточный уровень можно получать из бобовых.

Рецепты при диабете разрабатываются с ограниченным содержанием жиров, но они не исключаются полностью. Следует учитывать, что они содержатся в яйцах, орехах, рыбе, мясе. Подобный расчёт со временем войдет в привычку и не будет столь утомителен.

Заключение

Сахарный диабет 2 типа, лечение которого проводится под строгим врачебным контролем отступает, но не вылечивается полностью. Чтобы ощущать полноценное качество жизни и отличное самочувствие, следует придерживаться принципов рационального питания и контролировать ход болезни при регулярном посещении эндокринолога.

Людям, у которых диагностирован диабет, следует подготовиться к тому, что жизнь будет находиться под строгим контролем. Это прежде всего касается привычек питания и образа жизни. Хотя болезнь, которая относится ко второму типу, не так тяжела, как первый, она требует от человека дисциплинированности и воли.

Основные цели лечения сахарного диабета любого типа включают сохранение нормального стиля жизни; нормализацию обмена углеводов, белков и жиров; предотвращение гипогликемических реакций; предотвращение поздних осложнений (последствий) диабета; психологическую адаптацию к жизни с хроническим заболеванием. Эти цели могут быть лишь отчасти достигнуты у больных диабетом, что обусловлено несовершенством современной заместительной терапии. Вместе с тем на сегодня твердо установлено, что чем ближе гликемия у больного к нормальному уровню, тем менее вероятно развитие поздних осложнений диабета.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные лечению сахарного диабета 2-го типа, у подавляющего большинства больных не достигается компенсация углеводного обмена, хотя общее самочувствие их может оставаться хорошим. Не всегда диабетик осознает значение самоконтроля и исследование гликемии осуществляет от случая к случаю. Иллюзия относительного благополучия, основывающаяся на нормальном самочувствии, оттягивает начало медикаментозного лечения у многих больных сахарным диабетом 2-го типа. Кроме того, наличие утренней нормогликемии не исключает декомпенсацию сахарного диабета у таких больных.

Залог успешности лечения больных сахарным диабетом 2-го типа – обучение в школе диабетика. Чрезвычайно важно обучение больных лечению и контролю своего диабета в домашних условиях.

Диета для лечения сахарного диабета 2 типа

У 90 % больных сахарным диабетом 2-го типа имеется та или иная степень ожирения, поэтому первостепенное значение придается снижению веса с помощью низкокалорийного питания и физических нагрузок. Необходимо мотивировать больного на похудание, поскольку даже умеренное снижение веса (на 5–10 % от исходного) позволяет добиться существенного снижения гликемии, липидов в крови и артериального давления. В ряде случаев состояние больных улучшается настолько, что отпадает необходимость в сахароснижающих средствах.

Лечение обычно начинают с подбора диеты и, по возможности, расширяют объем физической активности. Диетотерапия – основа лечения сахарного диабета 2-го типа. Диетотерапия заключается в назначении сбалансированной диеты, содержащей 50 % углеводов, 20 % белков и 30 % жиров и соблюдении регулярного 5–6 разового питания - стол № 9. Строгое соблюдение диеты № 8 с разгрузочными днями при ожирении и повышение физической активности могут существенно снизить потребность в сахароснижающих препаратах.

Физические упражнения, уменьшая инсулинорезистентность, способствуют снижению гиперинсулинемии и улучшают толерантность к углеводам. Кроме того, липидный профиль становится менее атерогенным – снижаются общий холестерин плазмы и триглицериды и повышается холестерин липопротеидов высокой плотности.

Низкокалорийная диета может быть сбалансированной и несбалансированной. При сбалансированной низкокалорийной диете снижается общая калорийность пищи без изменения ее качественного состава, в отличие от несбалансированной диеты с низким содержанием углеводов и жиров. В рационе больных должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола). В диету рекомендуется включать волокнистую клетчатку, пектин или гуар-гуар в количестве 15 г/сут. При сложности ограничения жиров в пище необходимо принимать орлистат, который препятствует расщеплению и всасыванию 30 % принятого жира и, по некоторым данным, снижает инсулинорезистентность. Результата от монотерапии диетой можно ожидать лишь при снижении веса на 10 % и более от исходного. Этого можно достичь повышением физической активности наряду с низкокалорийным сбалансированным питанием.

Из сахарозаменителей на сегодня широко используют аспартам (химическое соединение аспарагиновой и фенилаланиновой аминокислот), сукразит, сладекс, сахарин. В диету больного диабетом может быть включена акарбоза – антагонист амилазы и сукразы, снижающий всасывание сложных углеводов.

Физические упражнения для лечения сахарного диабета 2 типа

Ежедневные физические упражнения при сахарном диабете 2 типа обязательны. При этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению гипоксии, неминуемого спутника плохо компенсированного диабета в любом возрасте, особенно пожилом. Объем физических упражнений у пожилых, гипертоников и имеющих инфаркт миокарда в анамнезе должен определяться врачом. Если нет иных предписаний, можно ограничиться ежедневной 30-минутной ходьбой (3 раза по 10 мин).

При декомпенсации сахарного диабета физические упражнения малоэффективны. При больших физических нагрузках возможно развитие гипогликемии, поэтому дозы сахароснижающих препаратов (и особенно инсулина) должны быть снижены на 20 %.

Если диетой и физическими упражнениями не удается достичь нормогликемии, если это лечение не нормализует нарушенный обмен веществ, следует прибегнуть к медикаментозному лечению сахарного диабета 2-го типа. В таком случае назначаются таблетированные сахароснижающие средства, сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности – комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или сахароснижающие препараты с инсулином. Новые группы препаратов – секретагоги (НовоНорм, Старликс) и инсулинсенситайзеры, уменьшающие инсулинрезистентность (производное тиазолидиндионов – пиоглитазон, Актос). При полном истощении остаточной секреции инсулина переходят на монотерапию инсулином.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

Более 60 % больных сахарным диабетом 2-го типа лечатся пероральными сахароснижающими препаратами. Вот уже более 40 лет основой пероральной сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа остается сульфонилмочевина. Основной механизм действия препаратов сульфонилмочевины – стимуляция секреции собственного инсулина.

Любой препарат сульфонилмочевины после приема внутрь связывается со специфическим белком на мембране β-клетки поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина. Кроме этого, некоторые препараты сульфонилмочевины восстанавливают (повышают) чувствительность β-клеток к глюкозе.

Сульфонилмочевинным препаратам приписывается действие, заключающееся в повышении чувствительности клеток жировой, мышечной, печеночной и некоторых других тканей к действию инсулина, в усилении транспорта глюкозы в скелетных мышцах. Для больных сахарным диабетом 2-го типа с хорошо сохраненной функцией секреции инсулина эффективна комбинация сульфонилмочевинного препарата с бигуанидом.

Сульфаниламиды (препараты сульфонилмочевины) – производные молекулы мочевины, в которой атом азота замещается различными химическими группами, что определяет фармакокинетические и фармакодинамические различия этих препаратов. Но все они стимулируют секрецию инсулина.

Препараты сульфаниламидов быстро всасываются, даже когда принимаются вместе с едой, и поэтому их можно принимать во время еды.

Судьфаниламиды для лечения сахарного диабета 2 типа

Дадим краткую характеристику наиболее распространенным сульфаниламидам.

Толбутамид (Бутамид, Орабет) , таблетки по 0,25 и 0,5 г – наименее активный среди сульфаниламидов, обладает самой короткой продолжительностью действия (6–10 ч), в связи с чем может назначаться 2–3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он применяется до сих пор, т. к. имеет мало побочных эффектов.

Хлорпропамид (Диабенез) , таблетки по 0,1 и 0,25 г – имеет наибольшую продолжительность действия (более 24 ч), принимается 1 раз в день, утром. Вызывает много побочных эффектов, самый серьезный – длительная и трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдались также выраженная гипонатриемия и антабусоподобные реакции. В настоящее время хлорпропамид используется редко.

Глибенкламид (Манинил, Бетаназ, Даонил, Эуглюкон) , таблетки по 5 мг – один из часто используемых в Европе сульфаниламидов. Назначается, как правило, 2 раза в день, утром и вечером. Современная фармацевтическая форма – микронизированный манинил по 1,75 и 3,5 мг, он лучше переносится и более мощно действует.

Глипизид (Диабенез, Минидиаб) , таблетки по 5 мг/табл. Подобно глибенкламиду, этот препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 ч, обычно назначается 2 раза в день.

Гликлазид (Диабетон, Предиан, Глидиаб, Глизид) , таблетки по 80 мг – его фармакокинетические параметры находятся где-то между параметрами глибенкламида и глипизида. Обычно назначается 2 раза в день, сейчас имеется диабетон модифицированного высвобождения, его принимают 1 раз в день.

Гликвидон (Глюренорм) , таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при хронической почечной недостаточности. Практически не вызывает тяжелой гипогликемии, поэтому особенно показан пожилым больным.

К современным сульфаниламидам 3-го поколения относится глимепирид (Амарил) , таблетки по 1, 2, 3, 4 мг. Обладает мощным продленным гипогликемизирующим действием, близким к Манинилу. Применяется 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 6 мг.

Побочные действия сульфаниламидов

Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами, главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с хронической почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи. У пожилых гипогликемия проявляется в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым людям.

Очень редко в первые недели лечения сульфаниламидами развиваются диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения.

Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды.

Резерпин, клонидин и неселективные β-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии.

Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды (метформин) для лечения сахарного диабета 2 типа

Бигуаниды, производные гуанидина, усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих бигуаниды, повышен уровень лактата. Однако молочнокислый ацидоз развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне приема фенформина и буформина, из-за чего они сняты с производства.

На сегодня только метформин (Глюкофаг, Сиофор, Диформин, Дианормет) используется в клинической практике для лечения сахарного диабета 2 типа. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемию, его применение наиболее оправдано при сахарном диабете тучных, облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеидов низкой плотности.

Интерес к метформину в настоящее время резко возрос. Это связано с особенностями механизма действия этого препарата. Можно сказать, что в основном метформин повышает чувствительность тканей к инсулину, подавляет продукцию глюкозы печенью и, естественно, снижает гликемию натощак, замедляет всасывания глюкозы в ЖКТ. Существуют и дополнительные эффекты этого препарата, положительно влияющие на жировой обмен, свертываемость крови и артериальное давление.

Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5–3 ч, и потому он назначается 2–3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз (0,25–0,5 г утром), чтобы предотвратить побочные реакции в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10 % больных, но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5–0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза – 0,25–0,5 г 3 раза в день.

Лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у больного остро развивается заболевание почек, печени или проявляется сердечно-легочная недостаточность.

Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает, главным образом, его действие, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении сахарного диабета 2-го типа.

Комбинации препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа

Целесообразность использования препаратов сульфонилмочевины не подлежит сомнению, потому как важнейшее звено патогенеза сахарного диабета 2-го типа – секреторный дефект β-клетки. С другой стороны, инсулинорезистентность – почти постоянный признак сахарного диабета 2-го типа, что обусловливает необходимость применения метформина.

Метформин в комбинации с препаратами сульфонилмочевины – компонент эффективного лечения, интенсивно используется много лет и позволяет добиться снижения дозы препаратов сульфонилмочевины. По мнению исследователей, комбинированная терапия метформином и препаратами сульфонилмочевины так же эффективна, как и комбинированная терапия инсулином и препаратами сульфонилмочевины.

Подтверждение наблюдений того, что комбинированная терапия сульфонилмочевиной и метформином имеет существенные преимущества перед монотерапией, способствовало созданию официнальной формы препарата, содержащего оба компонента (Глибомет).

Для достижения основных целей лечения сахарного диабета необходимо изменить ранее установленный стереотип лечения больных и перейти к более агрессивной тактике терапии: раннему началу комбинированного лечения пероральными сахароснижающими препаратами, у некоторых пациентов – практически с момента постановки диагноза.

Простота, эффективность и относительная дешевизна объясняют тот факт, что секретогены удачно дополняют метформин. Комбинированный препарат Глюкованс, содержащий в одной таблетке метформин и микронизированную форму глибенкламида, наиболее перспективный представитель новой формы антидиабетических препаратов. Оказалось, что создание Глюкованса явно улучшает не только комплаентность пациента, но и снижает общее число и интенсивность побочных эффектов при той же или лучшей эффективности.

Преимущества Глюкованса перед Глибометом (метформин 400 мг + глибенкламид 2,5 мг): Метформин образует растворимый матрикс, в котором равномерно распределены частицы микронизированного глибенкламида. Это позволяет глибенкламиду действовать быстрее немикронизированной формы. Быстрое достижение пика концентрации глибенкламида позволяет принимать Глюкованс во время еды, это, в свою очередь, снижает частоту гастроинтестинальных эффектов, возникающих при приеме Глибомета. Несомненное преимущество Глюкованса – наличие 2 дозировок (метформин 500 + глибенкламид 2,5, метформин 500 + глибенкламид 5), что позволяет быстрее подобрать эффективное лечение.

Добавление базального инсулина (типа Монотард НМ) в средней дозе 0,2 ЕД на 1 кг массы тела к проводимой комбинированной терапии рекомендуют начать в виде однократной инъекции на ночь (22.00), обычно доза повышается на 2 ЕД каждые 3 дня до достижения целевых значений гликемии 3,9–7,2 ммоль/л. В случае высокого исходного уровня гликемии возможно увеличение дозы на 4 ЕД каждые 3 дня.

Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам.

Несмотря на то, что ведущим механизмом развития сахарного диабета 2-го типа служит инсулинорезистентность тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается, и поэтому эффективность лечения сульфаниламидами со временем падает: у 5–10 % больных ежегодно и у большинства – через 12–15 лет терапии. Такая потеря чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого начала лечения.

Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии, нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.

При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина (ИПД) и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т. е. при уровне тощаковой гликемии между 7,5–9 ммоль/л.

Возможно применение пиоглитазона (Актоса) – препарата, уменьшающего инсулинрезистентность, позволяющего снизить дозу ИПД и в ряде случаев его отменить. Принимают актос по 30 мг 1 раз в сутки. Его можно сочетать как с метформином, так и с препаратами сульфонилмочевины.

Но наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (8–10 ЕД) препаратов средней продолжительности действия (например, НПХ или готовые «миксты» – смеси препаратов короткого и пролонгированного действия) 1–2 раза в сутки (8.00, 21.00). Доза повышается с шагом 2–4 ЕД каждые 2–4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной.

Такое лечение может сочетаться с низкокалорийной диетой (1000–1200 ккал/сут) при сахарном диабете у тучных.

При неэффективности режима однократного введения инсулина он вводится 2 раза в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00.

Обычно необходимая доза ИПД составляет 10–20 ЕД/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам, и тогда назначается монотерапия инсулином, т. е. сульфаниламидные препараты полностью отменяются.

Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета 2-го типа, достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанидов, сюда входят секретогены, производные аминокислот, сенситайзеры инсулина (тиазолидиндионы), ингибиторы α-глюкозидазы (глюкобай) и инсулины.

Регуляторы гликемии для лечения сахарного диабета 2 типа

Основываясь на важной роли аминокислот в процессе секреции инсулина β-клетками непосредственно в процессе еды, ученые исследовали сахароснижающую активность аналогов фенилаланина, бензоевой кислоты, синтезировали натеглинид и репаглинид (НовоНорм).

Новонорм – пероральный быстродействующий гипогликемический препарат. Быстро снижает уровень глюкозы в крови, стимулируя высвобождение инсулина из функционирующих β-клеток поджелудочной железы. Механизм действия связан со способностью препарата закрывать АТФ-зависимые каналы в мембранах β-клеток за счет воздействия на специфические рецепторы, что приводит к деполяризации клеток и открытию кальциевых каналов. В результате повышенный приток кальция индуцирует секрецию инсулина β-клетками.

После приема препарата инсулинотропный ответ на прием пищи наблюдается в течение 30 мин, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови. В периоды между приемами пищи не отмечается повышения концентрации инсулина. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом 2-го типа при приеме препарата в дозах от 0,5 до 4 мг отмечается дозозависимое снижение уровня глюкозы в крови.

Секреция инсулина, стимулируемая натеглинидом и репаглинидом, близка к физиологической ранней фазе секреции гормона у здоровых лиц после приема пищи, что приводит к эффективному снижению пиков концентрации глюкозы в постпрандиальном периоде. Они обладают быстрым и кратковременным эффектом на секрецию инсулина, благодаря чему предупреждают резкое повышение гликемии после еды. При пропуске приема пищи эти препараты не применяются.

Натеглинид (Старликс) – производное фенилаланина. Препарат восстанавливает раннюю секрецию инсулина, что приводит к уменьшению постпрандиальной концентрации глюкозы в крови и уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Под влиянием натеглинида, принятого до еды, происходит восстановление ранней (или первой) фазы секреции инсулина. Механизм этого явления заключается в быстром и обратимом взаимодействии препарата с K+АТФ-зависимыми каналами β-клеток поджелудочной железы.

Селективность натеглинида в отношении K+АТФ-зависимых каналов β-клеток поджелудочной железы в 300 раз превосходит таковую в отношении каналов сердца и сосудов.

Натеглинид, в отличие от других пероральных гипогликемических средств, вызывает выраженную секрецию инсулина в пределах первых 15 мин после приема пищи, благодаря чему сглаживаются постпрандиальные колебания («пики») концентрации глюкозы в крови. В последующие 3–4 ч уровень инсулина возвращается к исходным значениям. Таким образом удается избежать постпрандиальной гиперинсулинемии, которая может приводить к отсроченной гипогликемии.

Старликс следует принимать перед едой. Промежуток времени между приемом препарата и приемом пищи не должен превышать 30 мин. При применении Старликса в качестве монотерапии рекомендуемая доза составляет 120 мг 3 раза/сут (перед завтраком, обедом и ужином). Если при таком режиме дозирования не удается достичь желаемого эффекта, разовую дозу можно увеличить до 180 мг.

Другим прандиальным регулятором гликемии служит акарбоза (Глюкобай) . Ее действие разворачивается в верхнем отделе тонкого кишечника, где она обратимо блокирует α-глюкозидазы (глюкоамилаза, сахараза, мальтаза) и препятствует ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов. Это предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды.

Ингибирование α-глюкозидазы акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, что способствует улучшению качества метаболической компенсации. Подтверждает это снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Применение акарбозы в качестве единственного перорального антидиабетического средства достаточно, чтобы существенно уменьшить метаболические нарушения у больных сахарным диабетом 2-го типа, которые не компенсируются одной диетой. В тех случаях, когда подобная тактика не приводит к желаемым результатам, назначение акарбозы с препаратами сульфонилмочевины (Глюренорм) приводит к существенному улучшению метаболических показателей. Это особенно важно для пожилых больных, не всегда готовых к переходу на инсулинотерапию.

У больных сахарным диабетом 2-го типа, получавших инсулинотерапию и акарбозу, суточная доза инсулина снижалась в среднем на 10 ЕД, в то время как у больных, получавших плацебо, доза инсулина возросла на 0,7 ЕД.

Применение акарбозы значительно снижает дозу препаратов сульфонилмочевины. Преимущество акарбозы и в том, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии.

Современные условия диктуют необходимость создания новых препаратов, позволяющих не только устранять метаболические нарушения, но и сохранять функциональную активность клеток поджелудочной железы, стимулируя и активируя физиологические механизмы регуляции секреции инсулина и содержания глюкозы в крови. В последние годы показано, что регуляция уровня глюкозы в организме, помимо инсулина и глюкагона, участвуют также и гормоны инкретины, вырабатываемые в кишечнике в ответ на прием пищи. До 70 % постпрандиальной секреции инсулина у здоровых лиц обусловлено именно эффектом инкретинов.

Инкретины в лечении сахарного диабета 2 типа

Основными представителями инкретинов служат глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (Г ПП-1) .

Поступление пищи в пищеварительный тракт быстро стимулирует выброс ГИП и ГПП-1. Инкретины могут снижать уровень гликемии и за счет неинсулиновых механизмов путем замедления опорожнения желудка и снижения потребления пищи. При сахарном диабете 2-го типа содержание инкретинов и их эффект снижены, а уровень глюкозы в крови повышен.

Способность ГПП-1 вызывать улучшение показателей гликемического контроля представляет интерес в плане лечения сахарного диабета 2-го типа (появление класса инкретиномиметиков). ГПП-1 обладает множественным влиянием на эндокринную часть поджелудочной железы, но его принципиальное действие в потенцировании глюкозозависимой секреции инсулина.

Увеличенные уровни внутриклеточного цАМФ стимулируют рецепторы ГПП-1 (рГПП-1), что приводит к экзоцитозу инсулиновых гранул из β-клеток. Повышение уровня цАМФ, таким образом, служит первичным медиатором ГПП-1 индуцированной секреции инсулина. ГПП-1 усиливает транскрипцию гена инсулина, биосинтез инсулина и способствует β-клеточной пролиферации через активацию рГПП-1. ГПП-1 также потенцирует глюкозозависимую секрецию инсулина при помощи внутриклеточных путей. В исследовании C. Orskov и соавт. было показано in vivo , что ГПП-1 при действии на α-клетки вызывает снижение секреции глюкагона.

Улучшение гликемических показателей после назначения ГПП-1 может быть результатом восстановления нормальной функции β-клеток. Исследование in vitro свидетельствует о том, что β-клетки, резистентные к глюкозе, становятся глюкозокомпетентными после введения ГПП-1.

Термин «глюкозокомпетентность» используется для описания функционального состояния β-клеток, чувствительных к глюкозе и секретирующих инсулин. ГПП-1 обладает дополнительным сахароснижающим эффектом, не связанным с влиянием на поджелудочную железу и желудок. В печени ГПП-1 ингибирует продукцию глюкозы и способствует усвоению глюкозы жировой и мышечной тканью, но эти эффекты вторичны по отношению к регуляции секреции инсулина и глюкагона.

Увеличение массы β-клеток и уменьшение их апоптоза – ценное качество ГПП-1 и представляет особый интерес для лечения сахарного диабета 2-го типа, т. к. основным патофизиологическим механизмом данного заболевания служит именно прогрессирующая β-клеточная дисфункция. К инкретиномиметикам, используемым в лечении сахарного диабета 2-го типа, относятся 2 класса препаратов: агонисты ГПП-1 (эксенатид, лираглутид) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), разрушающей ГПП-1 (ситаглиптин, вилдаглиптин) .

Эксенатид (Баета) выделен из слюны гигантской ящерицы Gila monster . Аминокислотная последовательность эксенатида на 50 % совпадает с человеческим ГПП-1. При подкожном введении эксенатида пик его концентрации в плазме наступает через 2–3 ч, а период полужизни равен 2–6 ч. Это позволяет проводить терапию эксенатидом в виде 2 подкожных инъекций в день перед завтраком и ужином. Создан, но пока не зарегистрирован в России эксенатид длительного действия – Эксенатид ЛАР, вводимый 1 раз в неделю.

Лираглутид – новый препарат, аналог человеческого ГПП-1, по структуре на 97 % схож с человеческой. Лираглутид поддерживает стабильную концентрацию ГПП-1 на протяжении 24 ч при введении 1 раз в сутки.

Ингибиторы ДПП-4 для лечения сахарного диабета 2 типа

Разработанные на сегодняшний день препараты ГПП-1 не имеют пероральных форм и требуют обязательного подкожного введения. Этого недостатка лишены препараты из группы ингибиторов ДПП-4. Подавляя действие этого фермента, ингибиторы ДПП-4 увеличивают уровень и продолжительность жизни эндогенных ГИП и ГПП-1, способствуя усилению их физиологического инсулинотропного действия. Препараты выпускаются в таблетированной форме, назначаются, как правило, 1 раз в день, что существенно повышает приверженность пациентов проводимой терапии. ДПП-4 – это мембраносвязывающая сериновая протеаза из группы пролилолигопептидаз, основным субстратом для нее служат короткие пептиды, такие как ГИП и ГПП-1. Ферментативная активность ДПП-4 в отношении инкретинов, особенно ГПП-1, предполагает возможность использования ингибиторов ДПП-4 в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Особенность данного подхода к лечению в увеличении длительности действия эндогенных инкретинов (ГПП-1), т. е. мобилизация собственных резервов организма для борьбы с гипергликемией.

К числу ингибиторов ДПП-4 относятся ситаглиптин (Янувия) и вилдаглиптин (Галвус) , рекомендованные FDA (США) и Евросоюзом для лечения сахарного диабета 2-го типа как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином или тиазолидиндионами.

Наиболее перспективной представляется комбинация ингибиторов ДПП-4 и метформина, что позволяет воздействовать на все основные патогенетические механизмы сахарного диабета 2-го типа – инсулинорезистентность, секреторный ответ β-клеток и гиперпродукцию глюкозы печенью.

Создан препарат ГалвусМет (50 мг вилдаглиптина + метформин 500, 850 или 100 мг), который зарегистрирован в 2009 году.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа.

Несмотря на определение сахарного диабета 2-го типа как «инсулиннезависимого», у большого числа больных с этим типом диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинпотребный сахарный диабет).

Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ЕД/сут). Принципы лечения инсулином инсулинопотребного сахарного дибета и сахарного диабета 1-го типа практически совпадают.

По мнению Американской диабетической ассоциации, через 15 лет большей части больных сахарным диабетом 2-го типа требуется инсулин. Однако прямым показанием к моноинсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа служит прогрессирующее снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. Опыт показывает, что приблизительно 40 % больных сахарным диабетом 2-го типа нуждаются в инсулинотерапии, но на самом деле этот процент значительно ниже, чаще из-за противодействия пациентов. У остальных 60 % больных, которым не показана моноинсулинотерапия, к сожалению, лечение препаратами сульфонилмочевины также не приводит к компенсации сахарного диабета.

Если даже в течение светового дня удается снизить гликемию, то практически у всех сохраняется утренняя гипергликемия, которая обусловлена ночной продукцией глюкозы печенью. Использование инсулина у этой группы больных приводит к повышению массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность и повышает потребность в экзогенном инсулине, кроме того, следует учитывать неудобства, причиняемые больному частым дозированием инсулина и несколькими инъекциями в день. Избыток инсулина в организме также вызывает беспокойство у эндокринологов, потому что с ним связывают развитие и прогрессирование атеросклероза, артериальную гипертензию.

По мнению экспертов ВОЗ, инсулинотерапию при сахарном диабете 2-го типа следует начинать не слишком рано и не слишком поздно. Существует по меньшей мере 2 способа ограничения доз инсулина у больных, не компенсируемых препаратами сульфонилмочевины: комбинация препарата сульфонилмочевины с инсулином продленного действия (особенно на ночь) и комбинация препарата сульфонилмочевины с метформином.

Комбинированное лечение препаратами сульфонилмочевины и инсулина имеет значительные преимущества, и в его основе лежат дополняющие друг друга механизмы действия. Высокий уровень глюкозы в крови обладает токсическим эффектом на β-клетки, в связи с чем снижается секреция инсулина, а назначение инсулина путем снижения гликемии может восстановить ответ поджелудочной железы на сульфонилмочевину. Инсулин подавляет образование глюкозы в печени ночью, что приводит к снижению уровня гликемии натощак, а сульфонилмочевина вызывает повышение секреции инсулина после приема пищи, контролируя уровень гликемии днем.

В ряде исследований проводилось сравнение между 2 группами больных сахарным диабетом 2-го типа, из которых 1 группа получала лишь инсулинотерапию, а другая – комбинированную терапию инсулином на ночь с сульфонилмочевиной. Оказалось, что через 3 и 6 месяцев показатели гликемии, гликированного гемоглобина значительно снизились в обеих группах, но средняя суточная доза инсулина в группе больных, получавших комбинированное лечение, составила 14 ЕД, а в группе моноинсулинотерапии – 57 ЕД в сутки.

Средняя суточная доза продленного инсулина перед сном для подавления ночной продукции глюкозы печенью обычно составляет 0,16 ЕД/кг/сут. На такой комбинации отмечалось улучшение показателей гликемии, значительное снижение суточной дозы инсулина и соответственно снижение инсулинемии. Больные отмечали удобство такого лечения и выражали желание более точно соблюдать предписанный режим.

Монотерапия инсулином при сахарном диабете 2-го типа, т. е. не комбинируемая с сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе, гангрене (терапия только ИКД или «болюс-базал»).

К достижению хорошей компенсации диабета следует стремиться каждому больному с первых дней заболевания, чему способствует их обучение в «школах больного диабетом». А там, где не организовано такого рода школ, больные должны быть обеспечены, по крайней мере, специальными обучающими материалами и дневниками больного диабетом. Самостоятельное и эффективное лечение также предполагает обеспечение всех больных диабетом портативными средствами экспресс-исследования гликемии, глюкозурии и кетонурии в домашних условиях, а также ампулами с глюкагоном для устранения тяжелой гипогликемии (набор гипокит).