Топография черепа и его анатомия. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы Мозговой отдел головы. Топография головы
ЛЕКЦИЯ № 5
Топографическая анатомия и оперативная хирургия области головы
Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, косметологов, офтальмологов и других специалистов. Эта область имеет ряд топографо-анатомических особенностей, обусловливающих необходимость соблюдения как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряда специфических требований. Голова делится на мозговой и лицевой отделы (области), имеющие существенные топографо-анатомические особенности. Мозговой отдел головы отграничивается от лицевого линией, проведенной от надпереносья по верхнеглазничному краю и скуловой дуге к наружному слуховому проходу. Мозговой отдел делится на свод и основание черепа линией, проведенной по подвисочному гребню (проекция на уровне скуловой дуги), основанию, сосцевидного отростка и верхней височной линии к затылочному бугру).
На своде черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область, включающую лобную, теменную и затылочную области и парные височные области. К своду черепа относят также сосцевидные области, соответствующие контурам сосцевидных отростков.
Лицевой отдел разделяют на переднюю (срединную) и боковые области. В передней области лица выделяют:
1) область глазницы (парная);
2) область носа;
3) область рта;
4) подбородочную область.
В боковой области лица наибольший практический интерес представляют парные околоушно-жевательная и щечная области.
Существенные топографо-анатомические различия мозгового и лицевого отделов определяют особенности техники выполнения хирургических операций в каждом из них.
1. Топографо-анатомические особенности свода черепа и некоторые оперативные приемы
Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и малой подвижностью (в затылочном отделе кожа толще, чем в лобном).
В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отделе несколько толще и менее подвижна. Так как кожа имеет малую смещаемость, ее иссечение при первичной хирургической обработке раны в области свода черепа следует производить чрезвычайно экономно.
Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожильным шлемом. Толщина клетчатки небольшая, иногда может достигать 2 см. Упругая подкожная жировая клетчатка служит своеобразным амортизатором, защищающим ткани. Ячеистое строение подкожной жировой клетчатки определяет ограниченность воспалительных процессов.
Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, имеют особенности:
1) радиальное направление относительно верхней точки головы (макушки), что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны или при доступах;
2) восходящий ход артерий, с учетом которого основание лоскута мягких тканей при выполнении, костно-пластической трепанации должно быть обращено книзу;
3) поверхностное расположение основных артерий и вен, фиксация их стенок к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом;
4) наличие богатой сети артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, что имеет существенное значение для поддержания достаточного кровоснабжения тканей, даже при повреждении сравнительно крупных артерий или при их легировании, а также обеспечивает условия для хорошего заживления ран;
5) наличие анастомозов между поверхностными (внечерепными) и глубокими (внутрикостными и внутричерепными) венами влияет на распространение гнойной инфекции мягких тканей в полость черепа.
Остановку кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области выполняют путем пальцевого прижатия мягких тканей к костям сводам черепа, а также выполняют последовательное прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами, наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим легированием сосудов.
Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц, он прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками. Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка. Следующей особенностью лобно-теменно-затылочной области являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический; поднадкостничный.
Височная область, в отличие от лобно-теменно-затылочной, покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция. В клетчатке проходит крупная поверхностная височная артерия, сопровождаемая одноименной веной, следующий слой – височная фасция, покрывающая соответствующую мышцу. Фасция двумя листками прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая. Между костью и. мышцей имеется клетчатка, одной из особенностей височной области является наличие 4–х слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической (между листками височной фасции), подапоневротической, подмышечной (между височной мышцей и надкостницей височной кости). При развитии флегмоны в этой области наблюдается затруднение открывания рта, из-за воспалительной контрактуры височной мышцы. Для вскрытия флегмон височной области возможны разрезы: горизонтальный, по верхнему краю скуловой дуги, дугообразный по линии прикрепления височной мышцы (при глубоких флегмонах подмышечной клетчатки); радиальный от козелка уха (при поверхностных флегмонах) с учетом расположенного гнойника и направления ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии.
Кости свода черепа имеют разное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах. Лобная и особенно затылочная кости у взрослых людей иногда достигают толщины до 2,5 см.
К особенностям костей свода черепа относятся:
1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;
2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Внутренняя пластинка (стекловидная), при травмах черепа она одна из первых подвергается разрушению часто на большем протяжении, чем наружная. Нередко бывает, когда внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной. Обнаружить эти повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа располагаются диплоические вены, которые являются источником кровотечения при травмах, операциях. Для остановки кровотечения используют прикладывание к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, для ускорения свертывания крови и тромбирования диплоических вен, а также применяют «биологическую тампонаду» кусочком мышцы или шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, гемостатические губки.
Во время операций на черепе и его содержимом приходится производить вскрытие черепной коробки, что называется трепанацией черепа. Различают резекционный и костнопластический способы. При резекционном способе трепанации выполняется наложение одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы с последующим «выкусыванием» или выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) очагом. По завершении операции над костным дефектом ушиваются мягкие ткани.
Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания костного лоскута на место. При этом различают однолоскутную, двухлоскутную, суть которой состоит в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута, что обеспечивает большую свободу действий для формирования костного лоскута, но более трудоемок и требует больше времени.
Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо-физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).
Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непроникающие. Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими.
Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Поэтому прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда весьма серьезным, в течение таких повреждений нередко наблюдают тяжелые осложнения.
Твердая мозговая оболочка является не только защитным барьером для мозгового вещества, она также играет важную роль в пространственной фиксации мозга, путем создания соединительнотканного каркаса.
2. Топографо-анатомические особенности лица и их значение для выбора техники хирургических вмешательств в этой области
Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые необходимы при выполнении операций. К ним относятся соблюдение косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет положение ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц.
Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5–2 см ниже наружного слухового прохода.
Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка), направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:
1–я группа – 2–4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;
2–я группа – 3–4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;
3–я группа – 3–5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;
4–я группа – краевая ветвь нижней челюсти;
5–я группа – шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.
Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать.
Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.
Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы.
Для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы; для подглазничной ветви – на 0,5–1 см ниже нижнего края глазницы; для подбородочной ветви – посередине расстояния между нижним и альвеолярным краем нижней челюсти.
Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки;
При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.
В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», манипуляции на мягких тканях которого должны производиться с особой осторожностью.
Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.
Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.
Различают мозговой и лицевой отделы головы , граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода
Рис. 5.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и основанием (желтый пунктир) черепа .Мозговой отдел головы. Топография головы.
В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.
Свод черепа. Топография свода черепа.
В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.
Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.
Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior.
В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную.
Послойное строение мягких тканей в лобнотеменнозатылочной области представлено слоями:
Подкожная жировая клетчатка.
Galea aponeurotica.
Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка.
Надкостница.
Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка.
При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы . Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.
Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.
Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно;
5) наложение давящей повязки.
Переломы костей черепа . Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.
Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале.
Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.
При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см , их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.
Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.
При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка . Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия ). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis).
Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius).
Лечение переломов основания , как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.
Проникающие повреждения головы . Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи :
восстановить дыхание,
остановить кровотечение и
поднять периферическое артериальное давление.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
1.Топография лобно-теменно-затылочной, височной областей. Границы. Особенности кровоснабжения и венозного оттока головы. Клетчаточные слои мягких тканей свода черепа. Лимфоотток.
Граница между головой и шеей проводится по нижнему краю нижней челюсти , верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линией (Linea nuclea superior) наружному затылочному бугру (protuberatia occipitalis externa) и переходит на противоположную сторону.
Различают мозговой и лицевой отделы. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит кверху и кзади относят к мозговому отделу.
В мозговом отделе черепа различают свод (fornix cranii) и основание (basis cranii)
В пределах свода различают области: Лобно-теменнозатылочную – regio frontoparietooccipitalis, Височную – regio temporalis, Область сосцевидного отростка – regio mastoidea.
Лобно-теменно-затылочная область.
Границы: спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости.
Слои : Кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, покрыта волосами, содержит большое количество сальных желез.
Подкожная клетчатка – содержит большое количество потовых желез. Имеет плотные фиброзные перемычки, которые идут в глубину и связывают её с мышечно-апоневротическим слоем. Здесь проходят сосуды и нервы:
В лобном отделе распределяются: Aa.supratrochlearis supraorbitalis – конечные ветви a.ophtalmica из системы внутренней сонной артерии. Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов.
В теменном отделе области распределяются: Конечные ветви a.temporalis superficialis (из a.carotis comm. ext.) они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и aa.auricularis posterior occipitalis – сзади. Их сопровождают одноименные вены и n.auriculotemporalis из IV ветви (n.mandibularis) тройничного нерва.
В затылочном отделе распределяются: Aa.auricularis posterior occipitalis (из a.carotis communis ext.) Эти артерии сопровождают вены и нервы.
Лимфатические сосуды лобно-теменно - затылочной области впадают в регионарные лимфатические узлы: Поверхностные околоушные (nodi lymphatici parotidei superficialis), Заушные (nodi lymphatici parotidei retroanricularis, Затылочные (nodilymphatici occipitalis).
Мышечно-апоневротический слой.
Состоит из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей их сухожильного шлема (galea aponeurotica).
Сухожильный шлем с кожей связан прочно, посредством плотных фиброзных перемычек, а с надкостницей рыхло, следовательно, на своде черепа часто наблюдаются скальпированные раны.
Слой рыхлой клетчатки.
Отделяет мышцы и шлем от надкостницы.
Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой под надкостничной клетчатки. Вдоль линии швов она плотно сращена с ними.
Кости свода черепа состоят из наружнойи внутренней пластинок (lamina externa et interna) между которыми находится губчатое вещество – diploe.
Внутреннюю пластинку называют стекловидной – lamina vitrea (часто повреждается при травмах).
В губчатом веществе костей свода заложены костные или диплоэтические вены (vv.diploicae). Эти вены связаны с системами внешней и внутричерепной системами вен, с венозными пазухами твердой мозговой оболочки. Посредством v.emisseria parietalis и v.emissaria mastoidea связаны с венозными синусами, отсюда возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с развитием менингитов. (Фурункулы, карбункулы).
Височная область.
Границы
Слои. Кожа
В под
n.auriculotemporalis
n.intraorbitalis
Поверхностная фасция
Височный апоневроз
На надкостнице
Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией , питающей dura mater.
2.Костная основа головы. Переломы костей свода черепа и основания черепа. Локализация, особенности, топическая диагностика, осложнения.
Переломы основания черепа возникают, как правило, вследствие непрямой травмы, например при ударах по лицу, теменной или затылочной области, при падении с высоты на вытянутые ноги или на ягодицы при выпрямленном позвоночнике. При этом происходит перелом наименее прочных участков основания черепа.
В передней черепной ямке линия перелома чаще всего проходит через решётчатую пластинку решётчатой кости и глазничную поверхность лобной кости. При этом возможны носовое кровотечение, истечение спинномозговой жидкости из носа, кровоподтёки и подкожная эмфизема в области глазницы, нарушения обоняния.
В средней черепной ямке линия перелома может проходить через тело и большие крылья клиновидной кости спереди от пирамид. При таком переломе также наблюдают носовое кровотечение и истечение спинномозговой жидкости , возможно повреждение пещеристого синуса и внутренней сонной артерии. При переломе пирамиды височной кости возможны кровотечения и истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, повреждение лицевого и преддверно-улиткового нервов.
В задней черепной ямке при приложении силы вдоль оси позвоночника происходят кольцевидные переломы, а при ударе затылком - меридианальные. Такие переломы могут не сопровождаться наружными кровотечениями и истечением спинномозговой жидкости, но возможны гематомы в сосцевидной области.
При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только сильный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых перелом свода черепа сочетается с повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Перелом основания черепа - это очень тяжелое повреждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопровождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнаруживаются. Характерным признаком при этом является кровотечение (или истечение прозрачной спинномозговой жидкости) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35-30 ударов в минуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18-24 ч
появляются весьма типичные для перелома основания черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков».
3.Послойная топография височной области. Черепно-мозговая топография.
Височная область.
Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.
Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.
В под кожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы:
a.temporalis superficialis +одноименные вены
n.auriculotemporalis
n.intraorbitalis
Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.
Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.
На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporalis profundi.
Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater.
Черепно-мозговая топография.
На покровах черепа положение a.meningea media определяется схемой черепно-мозговой топографии предложенной Кренлейном. Она дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга.
Построение: 1.Нижняя горизонталь от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода. 2.Верхняя вертикаль параллельна ей от верхнего края глазницы. 3.Передняя вертикаль перпендикулярна им по середине скуловой дуги. 4. Средняя вертикаль от сустава нижней челюсти. 5. Задняя вертикаль – из задней точки основания сосцевидного отростка.
Эти вертикальные линии продолжаем до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.
Центральная борозда – линия, соединяющая точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью.
Ствол a.meningea media – на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали. Для определения проекции сильвиевой борозды, отделяющей лобную и теменную долю от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью.
4.Топография внутреннего основания черепа.
Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки - переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior . Средняя черепная ямка - парное образование, передняя и задняя - непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя - ниже, а задняя - ещё ниже.
Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования.
1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва.
2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом.
3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями.
4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия - понижение зрения, а иногда и амав-роз - слепота.
Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади - каменистой частью височной кости и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва.
1.
Верхняя
глазничная
щель
(fissura orbitalis superior).
Через неё средняя черепная ямка
сообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва - глазодвигательный (п. oculomotorius),
блоковый (п. trochlearis),
отводящий (п. abducens)
нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus)
[первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)]
- лобный (n.frontalis),
слёзный (lacrimalis)
и носоресничный (nasociliaris)
нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).
2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) - вторая ветвь тройничного нерва.
3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) - третья ветвь тройничного нерва , а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n . meningeus accessorius).
4. Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n.spinosus, BNA)].
5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n.petrosus major, n.petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani).
6. Внутреннее отверстие сонного канала (c analis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внутреннего сонного нерва (п. caroticus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола.
7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus c analis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus a. те-ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).
8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus c analis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica).
Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади - крестообразным возвышением (eminentia cruciformis).
В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие.
1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).
2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе - внутренняя яремная вена (v.jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.
3. Подъязычный канал (c analis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus).
4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n.facialis, n. inter-medius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi).