KOAH komplikasyonlarının tedavisi için yeni klinik öneriler. KOAH - ulusal kılavuzlar Klinik kılavuzlar kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri aşağıdaki gibidir (Tablo 12)

Tablo 12. Tedavinin ana hedefleri

Ana tedavi alanları:

I. Farmakolojik olmayan etkiler

• · Risk faktörlerinin etkisinin azaltılması.
• · Eğitim programları.

II. İlaç tedavisi

Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri Tablo 13'te sunulmaktadır.

Tablo 13. Farmakolojik olmayan etki yöntemleri

Şiddetli hastalığı olan hastalarda (GOLD 2 - 4), pulmoner rehabilitasyon gerekli bir önlem olarak kullanılmalıdır.

II. İlaç tedavisi

Farmakolojik tedavinin hacminin seçimi klinik semptomların şiddetine, bronkodilatör sonrası FEV1 değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına bağlıdır.

Tablo 14. Stabil KOAH hastalarında kanıt düzeylerine göre ilaç tedavisinin ilkeleri

İlaç sınıfı	Uyuşturucu kullanımı (kanıt düzeyine göre)
Bronkodilatörler	Bronkodilatörler KOAH tedavisinin temelini oluşturur. (A, 1+) İnhalasyon tedavisi tercih edilir. İlaçlar ya “gerektiğinde” ya da sistematik olarak reçete edilir. (A,1++) Uzun etkili bronkodilatörler tercih edilir. (A, 1+) Tiotropiyum bromür, 24 saatlik etkiye sahiptir, alevlenmelerin ve hastaneye yatışların sıklığını azaltır, semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirir (A, 1++), pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini artırır (B, 2++) Formoterol ve salmeterol Mortaliteyi ve akciğer fonksiyonundaki düşüşü etkilemeden FEV1 ve diğer akciğer hacimlerini, yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirir, semptomların şiddetini ve alevlenme sıklığını azaltır. (A, 1+) Ultra uzun etkili bronkodilatatör indakaterol FEV1'i önemli ölçüde artırmanıza, nefes darlığının şiddetini, alevlenme sıklığını azaltmanıza ve yaşam kalitesini artırmanıza olanak tanır. (A, 1+)
Bronkodilatör kombinasyonları	Uzun etkili bronkodilatörlerin kombinasyonları tedavinin etkinliğini arttırır, yan etki riskini azaltır ve FEV1 üzerinde her iki ilacın tek başına kullanılmasına göre daha büyük etkiye sahiptir. (B, 2++)
İnhale glukokortikosteroidler (ICS)	Hastalığın semptomları, solunum fonksiyonu, yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiye sahiptirler, FEV1'deki kademeli azalmayı etkilemeden alevlenme sıklığını azaltırlar ve genel mortaliteyi azaltmazlar. (A, 1+)
İnhale kortikosteroidlerin uzun etkili bronkodilatörlerle kombinasyonları	İKS ve uzun etkili β2-agonistlerle kombinasyon tedavisi KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilir. (B, 2++) İKS ve uzun etkili β2-agonistlerle kombinasyon tedavisi pnömoni gelişme riskini artırır, ancak başka hiçbir yan etkisi yoktur. (A, 1+) İnhale kortikosteroid ile kombinasyona uzun etkili bir β2-agonistin eklenmesi tiotropyum bromür akciğer fonksiyonunu, yaşam kalitesini iyileştirir ve tekrarlayan alevlenmeleri önleyebilir. (B, 2++)
Fosfodiesteraz tip 4 inhibitörleri	Roflumilast Şiddetli ve aşırı şiddetli KOAH'ın bronşit varyantı olan ve alevlenme öyküsü olan hastalarda orta ve şiddetli alevlenmelerin sıklığını azaltır. (A, 1++)
Metilksantinler	KOAH için teofilin plaseboya kıyasla orta derecede bronkodilatör etkiye sahiptir. (A, 1+) Teofilin düşük dozlarda KOAH hastalarında alevlenmelerin sayısını azaltır ancak bronkodilatör sonrası akciğer fonksiyonunu artırmaz. (B, 2++)

Tablo 15. Rusya'da kayıtlı ve KOAH hastalarının temel tedavisinde kullanılan temel ilaçların listesi

İlaçlar	Tek dozlar	Hareket süresi
	Solunum için (cihaz, mcg)	Nebulizatör tedavisi için mg/ml	ağızdan, mg
b2-Agonistler
Uysal oyunculuk
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Uzun etkili
Formoterol	4,5-12 (DAI, DPI2)
İndakaterol	150-300 (DPI)
Antikolinerjik ilaçlar
Uysal oyunculuk
İpratropyum bromür
Uzun etkili
Tiotropiyum bromür	18 (DPI); 5 (Respimat®)
glikopironyum bromür
Kısa etkili β2-agonistler + antikolinerjik ilaçların kombinasyonu
Fenoterol/ İpratropyum	100/40-200/80 (DAI)
Salbutamol/ İpratropyum
Metilksantinler
Teofilin (SR)***				Çeşitli, 24'e kadar
İnhale glukokortikosteroidler
Beklometazon
Budesonid	100, 200, 400 (DPI)
Flutikazon propiyonat
Tek bir inhalerde uzun etkili β2-agonistler + glukokortikosteroidlerin kombinasyonu
Formoterol/ Budesonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
Salmeterol/ Flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-fosfodiesteraz inhibitörleri
Roflumilast

1DAI - ölçülü dozlu aerosol inhaler; 2DPI - ölçülü doz toz inhaler

KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH şiddetinin (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bronş tıkanıklığı derecesine göre belirlenir) kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir. Tabloda verilmiştir. 16.

Tablo 16. KOAH için farmakolojik tedavi rejimleri (GOLD 2013)

KOAH'lı hastalar	Tercih edilen ilaçlar	Alternatif ilaçlar	Diğer uyuşturucular
KOAH, hafif (bronkodilatör sonrası FEV1 ≤ beklenenin %50'si), düşük alevlenme riski ve nadir semptomlarla birlikte (Grup A)	1. şema: KDAKH "talep üzerine" 2. şema: CDBA “talep üzerine”	1. şema: 2. şema: 3. şema: ile bütünlüğünde KDAH	1) Teofilin
KOAH, şiddetli olmayan (bronkodilatör sonrası FEV1 ≤ beklenenin %50'si), düşük alevlenme riski ve sık görülen semptomlarla birlikte (B grubu)	1. şema: 2. şema:	1. şema: ile bütünlüğünde DDBA	ve/veya 2) Teofilin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C grubu)	1. şema: LABA/ICS 2. şema:	1. şema: ile bütünlüğünde DDBA 2. şema: ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü 3. şema: ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü	ve/veya 2) Teofilin
KOAH, şiddetli (bronkodilatör sonrası FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D grubu)	1. şema: LABA/ICS 2. şema: 1. şemadaki ilaçlara ek olarak: 3. şema:	1. şema: LABA/ICS ile bütünlüğünde DDAH 2. şema: LABA/ICS ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü 3. şema: ile bütünlüğünde DDBA 4. şema : ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü	1) Karbosistein 2). KDAH ve/veya 3) Teofilin

*- KDAH - kısa etkili antikolinerjikler; CDBA - kısa etkili β2-agonistler; LABA'lar uzun etkili β2-agonistlerdir; DDAC - uzun etkili antikolinerjikler; ICS - inhale glukokortikosteroidler; PDE-4 - fosfodiesteraz inhibitörleri - 4.

Diğer tedaviler: oksijen tedavisi, ventilasyon desteği ve cerrahi tedavi.

Oksijen terapisi

Kronik solunum yetmezliği ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen uygulamasının (günde > 15 saat) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).

Havalandırma Destek

Non-invaziv ventilasyon, aşırı şiddetli ve stabil KOAH hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.

NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, seçilmiş hastalarda, özellikle gündüz belirgin hiperkapni varlığında etkili olabilir.

Ameliyat:

Akciğer hacim küçültme ameliyatı (LVR) ve akciğer nakli.

OPUL operasyonu, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemi olan ve egzersiz toleransı düşük olan hastalarda kullanımı yapılmaktadır.

Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı, dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyonda (Ppa > 40 mm Hg).

5
1 Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu adını aldı. N.I. Pirogov Rusya Sağlık Bakanlığı, Moskova
2 Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA, Moskova
3 Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu USMU, Ekaterinburg
4 Federal Devlet Özerk Yüksek Öğretim Kurumu Adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. I. M. Sechenov Rusya Sağlık Bakanlığı (Sechenov Üniversitesi), Moskova
5 Federal Devlet Bütçe Kurumu "CNIIT", Moskova

Teklif için: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanısı ve tedavisi için federal klinik kılavuzlar // RMZh. 2014. Sayı 5. S.331

1. Metodoloji

1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
. Elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
. Önerilerin kanıt temeli Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veri tabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
. uzman fikir birliği;
. derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1).
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
. yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
. Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması.
Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.
Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anketin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanması amaçlanmaktadır.
Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak, yani çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi tarafından değerlendirildi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.
Kanıt tabloları:
. Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
. uzman görüş birliği.
Temel öneriler:
Önerilerin gücü (A-D), kanıt düzeyleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama göstergeleri (iyi uygulama puanları) sunum sırasında verilmektedir. tavsiyelerin metni (Tablo 1 ve 2).

2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım:
KOAH, kısmen geri dönüşümlü, obstrüktif tipte bozulmuş havalandırma fonksiyonu ile karakterize edilen, genellikle ilerleyen ve akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine karşı artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir.
Kronik bronşit genellikle klinik olarak en az 3 ay boyunca öksürüğe neden olan balgamın varlığı olarak tanımlanır. önümüzdeki 2 yıl içinde. Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır. KOAH hastalarında sıklıkla her iki durum da mevcuttur ve bunları klinik olarak birbirinden ayırmak oldukça zordur.
KOAH kavramı, bronşiyal astımı (BA) ve geri dönüşü zor olan bronşiyal obstrüksiyonla ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibrozis, bronşektazi, bronşiyolit obliterans) kapsamaz.

Epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.
Küresel bir çalışma (BOLD projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standartlaştırılmış anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre, evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008), 40 yaş üstü kişiler arasında %10,1±4,8 olup, erkeklerde bu oran %11,8±7,9 ve kadınlarda ise %8,5±5,8'dir. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri kişiler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, genel örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkeklerde - %18,7, kadınlarda - %11,2). Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka Rus araştırmasının sonuçlarına göre, kentsel nüfusta 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubundaki erkeklerde şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimdeki erkeklerin %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.

Ölüm oranı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100 bin kişi başına 0,2'den Ukrayna ve Romanya'da 100 bin kişi başına 80'e kadar.
1990 ile 2000 yılları arasında genel kardiyovasküler hastalık (KVH) ve felçten ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölümler %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri arasında bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi (BMI), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti gibi faktörler yer alır) ve pulmoner hipertansiyon.
KOAH hastalarında başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, KVH ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.
KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi
Gelişmiş ülkelerde akciğer hastalıkları yapısında KOAH'a bağlı toplam ekonomik maliyet, astımın doğrudan maliyetini 1,9 kat aşarak akciğer kanserinden sonra 2., direkt maliyetlerde ise 1. sırada yer almaktadır. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, astımlı bir hastaya göre 3 kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıda rapor, mali kaynakların %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (kötü sağlık nedeniyle daha az etkili çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble tutarındadır.

3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır. Bu hastalığın başlangıcının klinik tablosudur.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, hastalar ve doktorlar tarafından sıklıkla hafife alınır çünkü sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak kabul edilir. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak mMRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH hastalarında sağkalımı tahmin etmede hassas bir araçtır.
KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.
Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmelidir ve bu durumda hastalığın ilerleyişi ancak vücudun uzun süreli (6-12 ay) dinamik gözlemi ile tespit edilebilir. hasta.
Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde özel bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artışla birlikte periyodik olarak ortaya çıkan (en az 2-3 gün süren) durumun bozulması. Bir alevlenme sırasında, hiperinflasyonun şiddetinde bir artış ve "hava tuzakları" olarak adlandırılan ekspiratuar akışın azalmasıyla birlikte bir artış olur, bu da artan nefes darlığına yol açar, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması eşlik eder; göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artış veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda, dış solunum fonksiyonu (FER) ve kan gazları göstergeleri bozulur: hız göstergeleri azalır (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir. Alevlenmeler yavaş yavaş, kademeli olarak başlayabilir veya akut solunum yetmezliği ve daha az sıklıkla sağ ventriküler yetmezlik gelişimi ile hastanın durumunun hızlı bir şekilde kötüleşmesi ile karakterize edilebilir.
KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır. Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini "saf" formda izole etmek çok nadiren mümkündür (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH'lı hastalarla astımlı hastaları birbirinden dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Ancak bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki önemli farklılıklara rağmen bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip astım hastası sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH hastalarının yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.
Son zamanlarda konuşulan bir diğer fenotip ise sık alevlenme yaşayan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile bir alevlenmeden çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ile belirlenir; tedaviye bireysel bir yaklaşım gereklidir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, KOAH'ın klinik sunumunda erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklara dikkat çekmiştir. Görünüşe göre, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı seviyelerde bronş tıkanıklığında daha belirgin nefes darlığı olduğunu fark ediyorlar. Aynı fonksiyonel göstergelerle, oksijenlenme kadınlarda kadınlara göre daha iyi meydana geliyor. erkekler. Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, rehabilitasyon programlarında beden eğitiminin daha az etkisini gösterirler ve standart anketlere göre yaşam kalitelerini (QoL) daha düşük olarak değerlendirirler.
KOAH'lı hastaların, KOAH'ın karakteristik özelliği olan kronik inflamasyonun sistemik etkisine bağlı olarak hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerine sahip olduğu iyi bilinmektedir. Bu öncelikle periferik iskelet kaslarının işlev bozukluğuyla ilgilidir ve bu da egzersiz toleransının azalmasına önemli bir katkıda bulunur. Kronik kalıcı inflamasyon, KOAH'lı hastalarda vasküler endotel hasarında ve ateroskleroz gelişiminde önemli bir rol oynar ve bu da CVD'nin (arteriyel hipertansiyon (AH), koroner kalp hastalığı (KKH), akut miyokard enfarktüsünün (KAH) büyümesine katkıda bulunur. AMI), kalp yetmezliği (KY) ve KOAH hastalarında mortalite riskini artırır. Beslenme durumundaki değişiklikler açıkça görülmektedir. Buna karşılık, azalan beslenme durumu hastaların ölümü açısından bağımsız bir risk faktörü olarak hizmet edebilir. Sistemik inflamasyon aynı zamanda osteoporoz gelişimine de katkıda bulunur. KOAH'lı hastalarda, KOAH'ı olmayan aynı yaş gruplarına kıyasla daha belirgin osteoporoz belirtileri görülür. Son zamanlarda KOAH hastalarında %10-20 oranında polisiteminin yanı sıra aneminin de ortaya çıktığına dikkat çekilmektedir. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak bunun KOAH'taki kronik inflamasyonun sistemik etkisinin sonucu olduğuna inanmak için nedenler vardır.
Hafıza kaybı, depresyon, “korkuların” ortaya çıkması ve uyku bozuklukları ile kendini gösteren nöropsikiyatrik bozukluklar, hastalığın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'lı hastalar, KOAH varlığından bağımsız olarak yaşlı hastalarda ortaya çıkan, ancak varlığıyla - daha yüksek olasılıkla (koroner arter hastalığı, hipertansiyon, alt ekstremite damarlarının aterosklerozu, vb.) . Diğer komorbiditeler (diabetes Mellitus (DM), gastroözofageal reflü hastalığı, prostat adenomu, artrit) KOAH'la birlikte bulunabilir çünkü bunlar yaşlanma sürecinin bir parçasıdır ve aynı zamanda KOAH'lı bir hastanın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'ın doğal gelişimi sırasında klinik tablo, hastalığın ortaya çıkan komplikasyonları dikkate alınarak değişebilir: pnömoni, pnömotoraks, akut DN (AP), pulmoner emboli (PE), bronşektazi, pulmoner kanama, kor pulmonale gelişimi ve dekompansasyonu Şiddetli dolaşım yetmezliği ile.
Klinik tablonun tanımını özetlemek için, hastalığın klinik belirtilerinin şiddetinin yukarıdaki faktörlerin çoğuna bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Tüm bunlar, risk faktörlerine maruz kalmanın yoğunluğu ve hastalığın ilerleme hızı ile birlikte hastanın hayatının farklı dönemlerindeki görünümünü oluşturur.

4. Teşhis ilkeleri
KOAH'ı doğru teşhis etmek için öncelikle hastalığın tanımından kaynaklanan temel (temel) hükümlere güvenmek gerekir. Öksürük, balgam çıkarma veya nefes darlığı mevcut olan ve KOAH için risk faktörleri belirlenen tüm hastalarda KOAH tanısı düşünülmelidir. Gerçek hayatta, hastalığın erken evrelerinde sigara içen kişi kendisini hasta saymaz, çünkü iş aktivitesi henüz bozulmamışsa öksürüğü normal bir durum olarak değerlendirir. Fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan nefes darlığı görünümü bile kendisi tarafından yaşlılığın veya antrenmansızlığın bir sonucu olarak değerlendirilmektedir.
KOAH tanısını koymaya yardımcı olan temel anamnestik faktör, solunum sistemi üzerinde başta tütün dumanı olmak üzere patojenik ajanlara inhalasyon yoluyla maruz kalma gerçeğinin ortaya konulmasıdır. Sigara içme durumunu değerlendirirken her zaman sigara içen kişinin endeksi (paket-yıl) belirtilir. Anamnez toplarken pasif içicilik olaylarının belirlenmesine de büyük dikkat gösterilmelidir. Bu durum, hamile kadının kendisinin veya çevresindekilerin sigara içmesi sonucu doğum öncesi dönemde fetüsün tütün dumanına maruz kalması da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için geçerlidir. Sigara içmenin yanı sıra mesleki solunum maruziyetinin de KOAH'ın başlamasına yol açan faktörler olduğu düşünülmektedir. Bu, işyerindeki gazlar ve aerosoller dahil olmak üzere çeşitli hava kirliliği biçimlerinin yanı sıra fosil yakıtlardan kaynaklanan dumana maruz kalma için de geçerlidir.
Bu nedenle KOAH tanısı aşağıdaki alanları içermelidir:
- risk faktörlerinin tanımlanması;
- tıkanıklık semptomlarının nesneleştirilmesi;
- akciğerlerin solunum fonksiyonunun izlenmesi.
KOAH tanısının birkaç aşamanın analizine dayandığı anlaşılmaktadır:
- onunla yapılan bir konuşmadan toplanan bilgilere dayanarak hastanın sözlü bir portresinin oluşturulması (dikkatli bir anamnez toplanması);
- objektif (fiziksel) muayene;
- laboratuvar ve enstrümantal araştırmaların sonuçları. KOAH tanısı her zaman spirometri ile doğrulanmalıdır. Bronkodilatasyon sonrası FEV1/zorlu vital kapasite (FVC) değerleri<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
KOAH'ın spesifik belirtilerinin olmaması ve tanı kriterinin spirometrik gösterge olması nedeniyle hastalık uzun süre tanı konulamadan kalabilmektedir. Eksik teşhis sorunu aynı zamanda KOAH hastası olan pek çok kişinin, hastalığın belirli bir aşamasında nefes darlığının olmaması nedeniyle kendini hasta hissetmemesi ve doktorun dikkatine gelmemesinden kaynaklanmaktadır. Bundan, vakaların büyük çoğunluğunda KOAH tanısının hastalığın engelleyici aşamalarında konulduğu anlaşılmaktadır.
Sigara içen her hastayla ayrıntılı bir görüşme, hastalığın erken tespitine katkıda bulunacaktır, çünkü aktif sorgulama ve şikayetlerin yokluğuyla, başta öksürük olmak üzere bronş ağacında kronik inflamasyon gelişiminin karakteristik belirtilerini belirlemek mümkündür.
Hastayla görüşme sırasında KOAH* tanısı koymak için bir anket kullanabilirsiniz (Tablo 5).
Bronş ağacı ve akciğer parankiminde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşması sürecinde nefes darlığı ortaya çıkar (hastayla konuşurken ciddiyetini, fiziksel aktivite ile bağlantısını vb. değerlendirmek gerekir).
Hastalığın erken evrelerinde (eğer herhangi bir nedenden dolayı hasta şu anda hala doktorun dikkatine geliyorsa), muayene KOAH'a özgü herhangi bir anormallik ortaya çıkarmaz, ancak klinik semptomların yokluğu onun varlığını dışlamaz . Amfizemin artması ve bronş tıkanıklığının geri dönüşü olmayan bileşeni ile birlikte, sıkı bir şekilde kapatılmış veya katlanmış dudaklardan ekshalasyon meydana gelebilir, bu da küçük bronşların belirgin bir ekspiratuar çöküşüne işaret eder ve ekshalasyon havasının akış hızını yavaşlatır, bu da hastaların durumunu hafifletir. Hiperinflasyonun diğer belirtileri fıçı şeklinde bir göğüs, kaburgaların yatay yönü ve kalp donukluğunun azalması olabilir.
Scalenae ve Sternocleidomastoideus kaslarının nefes alma eylemine dahil edilmesi, solunum mekaniği ihlalinin daha da ağırlaştığının ve solunum cihazı üzerindeki yükün arttığının bir göstergesidir. Başka bir işaret, karın boşluğunun ön duvarının paradoksal bir hareketi olabilir - nefes alma sırasında diyaframın yorgunluğunu gösteren geri çekilmesi. Diyaframın düzleşmesi, inspirasyon sırasında alt kaburgaların geri çekilmesine (Hoover işareti) ve kifosternal açının genişlemesine yol açar. Solunum kasları yorulduğunda hiperkapni sıklıkla ortaya çıkar ve bu da uygun değerlendirmeyi gerektirir.
Hastaların fizik muayenesi sırasında, kuru hırıltıyı dinleyerek bronş tıkanıklığının varlığını nesnelleştirmek mümkündür ve perküsyon sırasında kutulu perküsyon sesi, hiperinflasyonun varlığını doğrular.
Laboratuvar teşhis yöntemleri arasında zorunlu testler arasında klinik kan testi ve balgamın sitolojik muayenesi yer alır. Şiddetli amfizem vakalarında ve genç hastada α1-antitripsin belirlenmelidir. Hastalığın alevlenmesi sırasında, bant kayması ve ESR'de artış ile birlikte nötrofilik lökositoz en yaygın olanıdır. Lökositozun varlığı, KOAH'ın alevlenmesinin nedeni olarak enfeksiyöz bir faktörün lehine ek bir argüman olarak hizmet eder. Hem anemi (genel inflamatuar sendromun sonucu) hem de polisitemi tespit edilebilir. Polisitemik sendrom (kırmızı kan hücresi sayısında artış, yüksek hemoglobin düzeyi -
Kadınlarda >16 g/dl ve erkeklerde >18 g/dl, hematokrit artışı kadınlarda >%47 ve erkeklerde >%52) şiddetli ve uzun süreli hipokseminin varlığına işaret edebilir.
Balgamın sitolojik incelemesi, inflamatuar sürecin doğası ve ciddiyetinin derecesi hakkında bilgi sağlar. Atipik hücrelerin tespiti kanser şüphesini arttırır ve ek inceleme yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.
Bulaşıcı sürecin kontrolsüz ilerlemesi durumunda balgamın kültürel mikrobiyolojik incelemesinin yapılması ve akılcı antibiyotik tedavisini seçmek için kullanılması tavsiye edilir. Aynı amaçla bronkoskopi sırasında elde edilen bronş içeriğinin bakteriyolojik bir çalışması da yapılmaktadır.
KOAH tanısı şüphesi olan tüm hastalara akciğer grafisi çekilmelidir. Bu yöntem tanı koymak için hassas bir araç değildir, ancak benzer klinik semptomların eşlik ettiği diğer hastalıkları (tümör, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb.) Dışlamayı ve alevlenme sırasında pnömoni, plevral efüzyonu tanımlamayı mümkün kılar. , spontan pnömotoraks, vb. Ek olarak, bronş tıkanıklığının aşağıdaki radyolojik belirtileri tespit edilebilir: kubbenin düzleşmesi ve solunum hareketleri sırasında diyaframın hareketliliğinin kısıtlanması, göğüs boşluğunun ön-arka boyutunda değişiklikler, retrosternal genişleme boşluk, kalbin dikey konumu.
Bronkoskopik muayene, benzer semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalıkları ve durumları dışlamak için KOAH'ın teşhisinde ek bir yöntem olarak hizmet eder.
Elektrokardiyografi ve ekokardiyografi, solunum semptomlarının kardiyak kökenini dışlamak ve sağ kalbin hipertrofisi belirtilerini tanımlamak için yapılır.
KOAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalara spirometri yapılmalıdır.

5. Fonksiyonel tanı testleri
KOAH seyrinin izlenmesi
Spirometri, KOAH'ta solunum fonksiyonundaki değişiklikleri teşhis etmek ve belgelemek için ana yöntemdir. KOAH'ın obstrüktif ventilasyon bozukluklarının ciddiyetine göre sınıflandırılması spirometri göstergelerine dayanmaktadır. Benzer semptomları olan diğer hastalıkları dışlamanıza olanak tanır.
Spirometri, hava yolu tıkanıklığının varlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için tercih edilen başlangıç ​​testidir.

Metodoloji
. Obstrüktif akciğer hastalıklarının teşhisinde ve ciddiyetinin belirlenmesinde spirometrinin bir yöntem olarak kullanılmasına ilişkin çeşitli öneriler bulunmaktadır.
. Zorunlu spirometri kullanılarak yapılan solunum fonksiyonu çalışması, teknik olarak kabul edilebilir 3 solunum manevrasının elde edilmesi durumunda tamamlanmış sayılabilir. Aynı zamanda sonuçlar tekrarlanabilir olmalıdır: maksimum ve sonraki FVC göstergeleri ile maksimum ve sonraki FEV1 göstergeleri arasında 150 ml'den fazla farklılık olmamalıdır. FVC değerinin 1000 ml'yi aşmadığı durumlarda hem FVC hem de FEV1'de izin verilen maksimum fark 100 ml'yi aşmamalıdır.
. 3 denemeden sonra tekrarlanabilir sonuç alınamazsa nefes manevralarına 8 denemeye kadar devam edilmelidir. Daha fazla solunum manevrası hastanın yorulmasına ve nadir durumlarda FEV1 veya FVC'nin azalmasına neden olabilir.
. Tekrarlanan zorlu manevralar sonucunda göstergeler başlangıç ​​değerinden %20'den fazla düşerse, hasta güvenliği açısından ileri testler durdurulmalı ve göstergelerin dinamikleri rapora yansıtılmalıdır. Raporda en az 3 en iyi denemenin grafiksel sonuçları ve sayısal değerleri sunulmalıdır.
. Tekrarlanabilirlik kriterini karşılamayan teknik olarak kabul edilebilir denemelerin sonuçları, bunların tekrarlanamaz olduğunu belirten bir sonuç yazmak için kullanılabilir.
KOAH'ın spirometrik belirtileri
Spirometri yapılırken KOAH, artan hava yolu direncine bağlı olarak ekspiratuar hava akımının kısıtlanmasıyla kendini gösterir (Şekil 1).
Obstrüktif tipteki ventilasyon bozuklukları, FEV1/FVC göstergeleri oranındaki azalmayla karakterize edilir.<0,7.
Akış-hacim eğrisinin ekspiratuar kısmında çöküntü vardır ve inen kısmı içbükey bir şekil alır. Akış-hacim eğrisinin alt yarısının doğrusallığında bozulma, FEV1/FVC oranı >0,7 olsa bile obstrüktif ventilasyon bozukluklarının karakteristik bir özelliğidir. Değişikliklerin ciddiyeti obstrüktif bozuklukların ciddiyetine bağlıdır.
Bronş tıkanıklığı ilerledikçe ekspiratuar akışta daha fazla azalma olur, "hava tuzaklarında" bir artış ve akciğerlerin hiperinflasyonu meydana gelir, bu da FVC göstergelerinde bir azalmaya yol açar. Karışık obstrüktif-kısıtlayıcı bozuklukları dışlamak için vücut pletismografisi kullanılarak toplam akciğer kapasitesinin (TLC) ölçülmesi gerekir.
Amfizemin ciddiyetini değerlendirmek için TLC ve difüzyon DSL incelenmelidir.

Geri dönüşümlülük testi (bronkodilatör testi)
İlk spirometrik çalışma sırasında bronş tıkanıklığı belirtileri kaydedilirse, bronkodilatörlerin etkisi altında tıkanıklığın tersine çevrilebilirlik derecesini belirlemek için bir geri dönüş testi (bronkodilatör testi) yapılması tavsiye edilir.
Tıkanmanın tersine çevrilebilirliğini incelemek için inhale bronkodilatörlerle testler yapılır, bunların FEV1 üzerindeki etkileri değerlendirilir. Esas olarak FVC'den türetilen ve hesaplanan akış-hacim eğrisinin diğer göstergelerinin kullanılması önerilmez.

Metodoloji
. Testi yaparken, kısa etkili bronkodilatörlerin maksimum tek dozda kullanılması önerilir:
- β2-agonistler için - salbutamol 400 mcg;
- antikolinerjik ilaçlar için - ipratropium bromür 160 mcg.
. Bazı durumlarda, belirtilen dozlarda antikolinerjik ilaçlar ve kısa etkili β2-agonistlerin bir kombinasyonunun kullanılması mümkündür. Ölçülü dozlu aerosol inhalerleri bir ara parçayla birlikte kullanılmalıdır.
. 15 dakika sonra tekrar spirometrik çalışma yapılmalıdır. teneffüs ettikten sonra
β2-agonistler veya 30-45 dakika sonra. antikolinerjik ilaçların inhalasyonundan veya bunların kombinasyonlarından sonra
β2-agonistler.

Olumlu cevap için kriterler
Bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra bronkodilatör katsayısı (CBD) %12'ye ulaşır veya aşarsa ve mutlak artış 200 ml veya daha fazlaysa, bronkodilatör testi pozitif kabul edilir:
CBD = (FEV1 sonrası (ml) - FEV1 ham (ml)/FEV1 ham (ml)) x %100

Mutlak artış (ml) = (ml) - FEV1 çıkışından sonra FEV1. (ml),
burada FEV1 ref. - bronkodilatörün solunmasından önceki spirometrik göstergenin değeri, sonraki FEV1 - bronkodilatörün solunmasından sonraki göstergenin değeri.

Bronkodilatör testinin pozitif çıkması için her iki kriterin de karşılanması gerekir.
Bronkodilatör testini değerlendirirken, kardiyovasküler sistemden kaynaklanan olumsuz reaksiyonları hesaba katmak önemlidir: taşikardi, aritmi, artan kan basıncının yanı sıra ajitasyon veya titreme gibi semptomların ortaya çıkışı.
Spirometri sonuçlarındaki teknik değişkenlik, ekipmanın düzenli kalibrasyonu, dikkatli hasta eğitimi ve personelin ileri düzeyde eğitimi ile en aza indirilebilir.

Uygun değerler
Uygun değerler, esas olarak boy, cinsiyet, yaş, ırk gibi antropometrik parametrelere bağlıdır. Ancak normdaki bireysel farklılıklar da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, başlangıç ​​​​göstergeleri ortalamanın üzerinde olan kişilerde, akciğer patolojisinin gelişmesiyle birlikte, bu göstergeler başlangıçtaki göstergelere göre azalacak, ancak yine de popülasyon normu içinde kalabilir.
İzleme (seri çalışmalar)
Spirometrik parametrelerin (FEV1 ve FVC) izlenmesi, uzun süreli gözlem sırasında solunum fonksiyonundaki değişikliklerin dinamiklerini güvenilir bir şekilde yansıtır, ancak sonuçların teknik ve biyolojik değişkenlik olasılığı dikkate alınmalıdır.
Sağlıklı bireylerde, FVC ve FEV1'deki değişiklikler, 1 gün içinde tekrarlanan çalışmalarda farkın birkaç hafta boyunca %5'i - %12'yi aşması durumunda klinik olarak anlamlı kabul edilir.
Solunum fonksiyonundaki artan orandaki düşüş (40 ml/yıldan fazla) KOAH'ın zorunlu bir belirtisi değildir. Ek olarak, bir çalışmada FEV1'de izin verilen değişkenlik seviyesi bu değeri önemli ölçüde aştığı ve 150 ml olduğu için bireysel olarak doğrulanamaz.
Tepe ekspirasyon akışının (PEF) izlenmesi
PEF, astımın ve ilaç tedavisine yanıtın daha karakteristik özelliği olan artan günlük değişkenliği dışlamak için kullanılır.
En iyi gösterge, inhalasyondan sonra 2 saniyeyi aşmayan bir duraklama ile zorunlu bir manevra yapmak için 3 denemeden sonra kaydedilir. Manevra otururken veya ayakta dururken yapılır. Maksimum 2 PEF değeri arasındaki fark 40 l/dk'yı aşarsa daha fazla ölçüm yapılır.
PEF, en az 2 hafta boyunca yapılan birden fazla ölçümde hava akışı değişkenliğini değerlendirmek için kullanılır. 1 gün içinde çift ölçümle artan değişkenlik kaydedilebilir. Daha sık yapılan ölçümler skoru artırır. Bu durumda özellikle uyumu azalmış hastalarda ölçüm doğruluğunda artış sağlanır.
PEF değişkenliği en iyi şekilde, ortalama veya maksimum günlük PEF'in yüzdesi olarak maksimum ve minimum değerler arasındaki fark olarak hesaplanır.
1 gün içerisinde 4 veya daha fazla ölçüm alındığında normal değerlerin maksimum değerden farklılık göstermesinin üst sınırı %20 civarındadır. Ancak çift ölçüm kullanıldığında daha düşük olabilir.
Astımın ayırıcı tanısının en sık yapıldığı hastalıklarda PEF değişkenliği artabilir. Bu nedenle klinik uygulamada artan PEF değişkenliği açısından popülasyon çalışmalarına göre daha düşük bir özgüllük düzeyi vardır.
PEF değerleri klinik durum dikkate alınarak yorumlanmalıdır. PEF çalışması yalnızca KOAH tanısı konmuş hastaların izlenmesi için geçerlidir.

6. KOAH'ın ayırıcı tanısı
KOAH'ın ayırıcı tanısının asıl görevi benzer semptomları olan hastalıkları dışlamaktır. Astım ve KOAH arasındaki gelişim mekanizmaları, klinik bulgular ve önleme ve tedavi ilkeleri açısından çok belirgin farklılıklara rağmen, bu iki hastalığın bazı ortak özellikleri vardır. Ayrıca bu hastalıkların bir kişide bir arada görülmesi de mümkündür.
BA ve KOAH'ın ayırıcı tanısı, temel klinik verilerin, fonksiyonel ve laboratuvar testlerinin sonuçlarının entegrasyonuna dayanır. KOAH ve astımdaki inflamasyonun özellikleri Şekil 2'de sunulmaktadır.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısı için başlıca başlangıç ​​noktaları Tablo 6'da verilmiştir.
KOAH gelişiminin belirli aşamalarında, özellikle hastayla ilk görüşmede, onu benzer semptomları olan birçok hastalıktan ayırmak gerekir. Başlıca ayırt edici özellikleri Tablo 7'de verilmiştir.
KOAH gelişiminin farklı aşamalarında ayırıcı tanının kendine has özellikleri vardır. Hafif KOAH vakalarında asıl önemli olan, çevresel saldırganlık faktörleriyle ilişkili, subklinik olarak veya küçük semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalıklardan farklılıkları belirlemektir. Her şeyden önce bu, kronik bronşitin çeşitli varyantlarıyla ilgilidir. Ağır KOAH hastalarında ayırıcı tanının yapılmasında zorluk yaşanmaktadır. Sadece hastaların durumunun ciddiyeti, geri dönüşü olmayan değişikliklerin ciddiyeti değil, aynı zamanda çok sayıda eşlik eden hastalık (koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, metabolik hastalıklar vb.) Tarafından da belirlenir.

7. KOAH'ın modern sınıflandırması.
Hastalığın şiddetinin kapsamlı değerlendirmesi
KOAH'ın son yıllardaki sınıflandırması (Tablo 8), bronkodilatatör sonrası FEV1 değerlerine dayalı olarak akciğerlerin fonksiyonel durumunun göstergelerine dayanmaktadır; hastalığın 4 evresini ayırt etmektedir.
GOLD 2011 Uzman Komitesi, bu göstergenin yalnızca FEV1 değerine dayanması ve hastalığın ciddiyetini karakterize etmek için yeterli olmaması nedeniyle "aşamalar" teriminin kullanımını terk etti. Son çalışmalar hastalığın tüm vakalarında evrelemenin mevcut olmadığını göstermiştir. KOAH aşamalarının (modern tedaviyle bir aşamadan diğerine geçiş) gerçek varlığına dair hiçbir kanıt yoktur. Aynı zamanda, FEV1 değerleri, hava akışı sınırlamasının ciddiyetinin derecesini (sırasıyla hafif - evre I'den aşırı şiddetli - evre IV'e) yansıttıkları için alakalı kalır. KOAH'lı hastaların ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinde kullanılırlar.
GOLD belgesinin 2011 revizyonu, KOAH hastalarının ciddiyetinin entegre değerlendirmesine dayanan yeni bir sınıflandırma önerdi. Spirometrik bir çalışmanın sonuçlarına göre yalnızca bronş tıkanıklığının ciddiyetini (bronş tıkanıklığının bozulma derecesi) değil, aynı zamanda hasta hakkındaki klinik verileri de dikkate alır: yıllık KOAH alevlenmelerinin sayısı ve klinik şiddetin şiddeti mMRC (Tablo 3) ve KOAH Değerlendirme Testi (CAT) (Tablo 9) sonuçlarına göre semptomlar.
Semptomların yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmede “altın standart”ın, St. George Solunum Anketi (SGRQ) ve onun “semptomlar” ölçeği sonuçları olduğu bilinmektedir. CAT değerlendirme testi ve son zamanlarda Klinik KOAH Anketi (CCQ) klinik uygulamada daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı.
GOLD 2013'te semptomların değerlendirilmesi, CCQ ölçeğinin kullanılmasıyla daha da genişletildi; bu, hem 1 günlük hem de son haftadaki semptomları nesnelleştirmeyi ve onlara yalnızca niteliksel değil, aynı zamanda klinik özellikleri de vermeyi mümkün kılıyor (Tablo 10) .
Nihai puan, tüm soruların yanıtlanmasıyla alınan puanların toplamının 10'a bölünmesiyle hesaplanır. Değeri ile<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
KOAH'ın GOLD programının önerileri dikkate alınarak sınıflandırılması Tablo 11'de sunulmaktadır.
Riski değerlendirirken, GOLD hava akışı sınırlamasına veya alevlenme geçmişine göre en yüksek derecenin seçilmesi önerilir.
GOLD'un yeni 2013 baskısı, bir hastanın önceki yılda hastaneye kaldırılmasına yol açan bir alevlenme (yani şiddetli alevlenme) geçirmesi durumunda, hastanın yüksek risk grubu olarak sınıflandırılması gerektiğine dair bir hüküm ekledi.
Bu nedenle, KOAH'ın belirli bir hasta üzerindeki etkisinin bütünsel bir değerlendirmesi, semptom değerlendirmesini spirometrik sınıflandırma ile alevlenme riskinin değerlendirilmesiyle birleştirir.
Bunu akılda tutarak KOAH tanısı şu şekilde görünebilir:
“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından değerlendirme şöyle:
- bronş tıkanıklığının ciddiyet derecesi (I-IV);
- klinik semptomların şiddeti: belirgin (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ifade edilmemiş (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- alevlenmelerin sıklığı: nadir (0-1), sık (≥2);
- KOAH fenotipi (mümkünse);
- eşlik eden hastalıklar.
KOAH'ın ciddiyetinin değerlendirilmesinde eşlik eden hastalıkların rolü son derece önemlidir, ancak 2013'ün en son GOLD tavsiyesinde bile verilen sınıflandırmada layık bir yer bulamamıştır.
8. Stabil KOAH tedavisi
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri Tablo 12'de açıklanmıştır.
Ana tedavi alanları:
I. Farmakolojik olmayan etkiler:
- risk faktörlerinin etkisinin azaltılması;
- Eğitim programları.
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri Tablo 13'te sunulmaktadır.
Ağır hastalığı olan hastalarda (GOLD 2-4), pulmoner rehabilitasyon gerekli bir önlem olarak kullanılmalıdır.

II. İlaç tedavisi
Farmakolojik tedavi hacminin seçimi klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatatör sonrası FEV1 değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına dayanmaktadır (Tablo 14, 15).
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH şiddetinin (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bronş tıkanıklığı derecesine göre belirlenir) kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir. Tablo 16.
Diğer tedaviler arasında oksijen tedavisi, solunum desteği ve ameliyat yer alır.
Oksijen terapisi
Kronik DN ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen (O2) uygulamasının (>15 saat/gün) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).
Solunum desteği
Noninvaziv ventilasyon (NIV), aşırı şiddetli, stabil KOAH hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, seçilmiş hastalarda, özellikle gündüz belirgin hiperkapni varlığında etkili olabilir.
Ameliyat
Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı (LVLR)
VAOL, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemi olan ve egzersiz toleransı düşük olan hastalarda kullanımı yapılmaktadır.
Akciğer nakli
Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı, dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sanat. oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyonda (Ppa >40 mm Hg).
9. KOAH'ın alevlenmesi
KOAH alevlenmelerinin tanımı ve anlamı
Alevlenmelerin gelişimi KOAH seyrinin karakteristik bir özelliğidir. GOLD (2013) tanımına göre: "KOAH alevlenmesi, solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesine geçen ve mevcut tedavide bir değişikliğe yol açan kötüleşmesiyle karakterize edilen akut bir olaydır."
KOAH'ın alevlenmesi, hastaların acil tıbbi bakıma başvurmasının en yaygın nedenlerinden biridir. KOAH'lı hastalarda alevlenmelerin sıklıkla gelişmesi, solunum fonksiyonunda ve gaz değişiminde uzun süreli (birkaç haftaya kadar) bozulmaya, hastalığın daha hızlı ilerlemesine, hastaların yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açar ve bununla ilişkilidir. tedavi için önemli ekonomik maliyetler. Ayrıca KOAH alevlenmeleri eşlik eden kronik hastalıkların dekompanzasyonuna yol açmaktadır. KOAH'ın ciddi alevlenmeleri hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. Alevlenmelerin başlangıcından sonraki ilk 5 günde AMI gelişme riski 2 kattan fazla artar.
KOAH alevlenmelerinin sınıflandırılması
KOAH alevlenmelerinin ciddiyetine ilişkin en iyi bilinen sınıflandırmalardan biri, KOAH alevlenmelerinin tanımına ilişkin çalışma grubu tarafından önerilen tablo 17'de sunulmaktadır.
Steer ve ark. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların prognozunu değerlendirmek için yeni bir ölçek geliştirdi. Ölümün en güçlü 5 göstergesi belirlendi: 1) eMRCD ölçeğine göre nefes darlığının şiddeti; 2) periferik kanın eozinopenisi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Bu skor, KOAH'ın alevlenmesi sırasında mortaliteyi öngörmede mükemmel bir ayırt edici güç olduğunu ortaya koymuştur.
Alevlenme nedenleri
KOAH alevlenmelerinin en sık nedenleri bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonları ve atmosferik kirleticilerdir ancak alevlenmelerin yaklaşık %20-30'unun nedeni belirlenememektedir.
KOAH'ın alevlenmesi sırasındaki bakteriler arasında en önemli rolü tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis oynar. Şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastaları kapsayan çalışmalar, gram-negatif enterobakteriler ve Pseudomonas aeruginosa'nın bu tür hastalarda daha yaygın olabileceğini göstermiştir (Tablo 18).
Rinovirüsler, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının en yaygın nedenlerinden biridir ve KOAH alevlenmelerinin önemli bir nedeni olabilir. KOAH alevlenmelerinin çoğunlukla sonbahar-kış aylarında ortaya çıktığı kaydedildi. KOAH alevlenmelerinin sayısındaki artış, kış aylarında solunum yolu viral enfeksiyonlarının prevalansında bir artış ve soğuk mevsimde üst solunum yolu epitelinin bunlara duyarlılığının artmasıyla ilişkili olabilir.
Alevlenmelere benzeyebilecek ve/veya alevlenmelerin seyrini ağırlaştırabilecek durumlar arasında pnömoni, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, pnömotoraks ve plevral efüzyon yer alır. Bu durumlar alevlenmelerden ayırt edilmeli ve varsa uygun tedavi uygulanmalıdır.
10. KOAH'ın alevlenmesi için tedavi
Alevlenme şiddeti değişen derecelerde olan KOAH hastalarına yönelik yönetim taktikleri Tablo 19'da sunulmaktadır.
İnhale bronkodilatörler
İnhale bronkodilatörlerin reçetesi, KOAH alevlenmesinin tedavisinde ana bağlantılardan biridir (A, 1++). Geleneksel olarak, KOAH alevlenmesi olan hastalara ya hızlı etkili β2-agonistler (salbutamol, fenoterol) ya da hızlı etkili antikolinerjik ilaçlar (ipratropium bromür) reçete edilir. KOAH alevlenmesinde β2-agonistlerin ve ipratropium bromürün etkinliği yaklaşık olarak aynıdır (B, 2++), β2-agonistlerin avantajı etki başlangıcının daha hızlı olmasıdır ve antikolinerjik ilaçlar yüksek güvenlik ve iyi tolere edilebilirliğe sahiptir. Günümüzde pek çok uzman, β2-agonist/ipratropium bromür kombinasyon tedavisini, özellikle şiddetli alevlenmeleri olan KOAH hastalarının tedavisinde, KOAH alevlenmelerinin (B, 2++) tedavisi için en uygun strateji olarak düşünmektedir.
GKS
Hastaların hastaneye yatırılmasını gerektiren KOAH alevlenmeleri üzerine yapılan klinik çalışmalara göre, sistemik kortikosteroidler remisyonun başlangıç ​​süresini kısaltır, pulmoner fonksiyonu iyileştirir (FEV1) ve hipoksemiyi (PaO2) azaltır ve ayrıca erken nüksetme riskini de azaltabilir. tedavi başarısızlığı, hastanede kalış süresinin kısalması (A, 1+). Genellikle 5-14 gün süreyle 30-40 mg/gün dozunda oral prednizolon tedavisi önerilir (B, 2++). Son verilere göre KOAH alevlenmesi ve kan eozinofilisi >%2 olan hastalar sistemik kortikosteroidlere en iyi yanıtı vermektedir (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesinde sistemik kortikosteroidlere daha güvenli bir alternatif, özellikle nebülize kortikosteroidler olmak üzere inhalasyondur (B, 2++).
Antibakteriyel tedavi (ABT)
KOAH alevlenmelerinin tamamının (%50) nedeni bakteriler olmadığından, alevlenme durumunda ABT reçetelenmesine yönelik endikasyonların belirlenmesi önemlidir. Mevcut kılavuzlar, KOAH'ın en şiddetli alevlenmeleri olan hastalara, örneğin Anthonisen sınıflandırmasına göre tip I alevlenmelere (yani artan nefes darlığı, artan balgam hacmi ve pürülans derecesi varlığında) veya balgamın tipine göre antibiyotik reçete edilmesini önermektedir. II alevlenmeler (listelenen 3 özellikten 2'sinin varlığı) (B, 2++). Benzer KOAH alevlenme senaryolarına sahip hastalarda, bu tür alevlenmelerin nedeni bakteriyel bir enfeksiyon olduğundan antibiyotikler en etkilidir. İnvaziv veya NIV gerektiren şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastalar için de antibiyotikler önerilmektedir (D, 3). C-reaktif protein (CRP) gibi biyobelirteçlerin kullanımı, KOAH alevlenmesi olan hastalar için tanı ve tedavi yaklaşımlarının iyileştirilmesine yardımcı olur (C, 2+). KOAH'ın alevlenmesi sırasında CRP düzeylerinde ≥15 mg/L artış, bakteriyel enfeksiyonun hassas bir belirtisidir.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi için en uygun antibiyotiğin seçimi, KOAH'ın şiddeti, kötü tedavi sonucu için risk faktörleri (örneğin, ileri yaş, düşük FEV1 değerleri, daha önce sık görülen alevlenmeler ve daha önce geçirilmiş komorbiditeler) gibi birçok faktöre bağlıdır. antibiyotik tedavisi (D, 3)).
Risk faktörü olmayan hafif ve orta dereceli KOAH alevlenmeleri için modern makrolidlerin (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinlerin (sefiksim vb.) reçete edilmesi önerilir (Tablo 18). KOAH'ta ciddi alevlenmeler ve risk faktörleri olan hastalarda birinci basamak tedavi olarak amoksisilin/klavulanat veya solunum yolu florokinolon (levofloksasin veya moksifloksasin) önerilmektedir (B, 2++). P. aeruginosa enfeksiyonu riski yüksekse siprofloksasin ve antipseudomonas aktivitesi olan diğer ilaçları (B, 2++) kullanın.

Oksijen terapisi
Hipoksemi hastanın yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur, bu nedenle KOAH'ın arka planına karşı ARF tedavisinde oksijen tedavisi bir önceliktir (B, 2++). Oksijen tedavisinin amacı PaO2'yi 55-65 mm Hg aralığında elde etmektir. Sanat. ve SaO2 %88-92. KOAH'lı hastalarda ARA durumunda, O2 iletmek için çoğunlukla nazal kanüller veya Venturi maskesi kullanılır. O2'yi kanüller yoluyla uygularken çoğu hasta için 1-2 L/dk'lık bir O2 akışı yeterlidir (D, 3). Venturi maskesi, hastanın anlık ventilasyonundan ve inspiratuar akışından bağımsız olarak, solunan karışımdaki (FiO2) O2 fraksiyonunun oldukça doğru değerlerine izin verdiğinden, O2 vermenin daha çok tercih edilen yöntemi olarak kabul edilir. FiO2 %24 ile oksijen tedavisi ortalama olarak PaO2'yi 10 mmHg artırır. Art. ve FiO2 ile %28 - 20 mm Hg'ye kadar. Sanat. Sonraki 30-60 dakika içinde oksijen tedavisi rejimini başlattıktan veya değiştirdikten sonra. PaCO2 ve pH seviyelerini izlemek için arteriyel kanda gaz analizi yapılması önerilir (D, 3).

NVL
NIV - yapay hava yolları kurulmadan havalandırma yardımı sağlar. Solunum desteğinin bu yeni yönünün geliştirilmesi, ARF'li hastalarda solunum kaslarının yükünün güvenli ve etkili bir şekilde boşaltılmasını, gaz değişiminin yeniden sağlanmasını ve nefes darlığının azaltılmasını mümkün kılar. NIV sırasında hasta ile solunum cihazı arasındaki ilişki burun veya yüz maskeleri (daha az sıklıkla kask ve ağızlıklar) kullanılarak gerçekleştirilir, hastanın bilinci açıktır ve kural olarak sakinleştirici ve kas gevşetici kullanımına gerek yoktur. NIV'in bir diğer önemli avantajı, onu hızlı bir şekilde durdurma ve gerekirse hemen devam ettirme yeteneğidir. NIV'in endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir.
KOAH'a bağlı ARF için NIV'e dahil edilme kriterleri şunlardır:
1. ARA belirtileri ve bulguları:
- istirahatte şiddetli nefes darlığı;
- Solunum hızı >24, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılımı, abdominal paradoks.
2. Gaz değişim bozukluklarının belirtileri:
- PaCO2 >45 mm Hg. Madde, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
ARF için NIV gerçekleştirmeye yönelik hariç tutma kriterleri şunlardır:
1. Nefes almayı durdurmak.
2. Kararsız hemodinamikler (hipotansiyon, kontrolsüz aritmiler veya miyokard iskemisi).
3. Solunum yollarının korunamaması (öksürme ve yutma bozuklukları).
4. Aşırı bronşiyal sekresyon.
5. Bilinç bozukluğu belirtileri (ajitasyon veya depresyon), hastanın sağlık personeli ile işbirliği yapamaması.
Acil trakeal entübasyon ve invaziv solunum desteği gerektiren akut solunum yetmezliği olan hastalar, bu solunum desteği yöntemi için uygun olmayan adaylar olarak kabul edilir (C, 2+). NIV, ARF'li KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilen kanıtlanmış tek tedavi yöntemidir (A, 1++).
İnvaziv solunum desteği
İlaç veya diğer konservatif tedavinin (NVL) daha fazla iyileşme sağlamadığı ARA'lı KOAH hastaları için mekanik ventilasyon endikedir (B, 2++). Ventilasyon endikasyonlarında, yalnızca konservatif tedavi yöntemlerinin etkisinin eksikliği, fonksiyonel göstergelerin ciddiyeti değil, aynı zamanda bunların gelişim hızı ve ARF'ye neden olan sürecin potansiyel geri döndürülebilirliği de dikkate alınmalıdır.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır:
1) solunum durması;
2) ciddi bilinç bozuklukları (sersemlik, koma);
3) kararsız hemodinamik (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/dak);
4) solunum kaslarının yorgunluğu.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF için mekanik ventilasyon için göreceli endikasyonlar şunlardır:
1) solunum hızı >35/dak;
2) arteriyel kan pH'ı<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Kural olarak, solunum desteği reçete edilirken hastanın durumunun kapsamlı bir klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi yapılır. KOAH hastalarında mekanik ventilasyondan ayrılma mümkün olduğu kadar erken başlamalıdır (B, 2++), çünkü invazif solunum desteğinin her ek günü, özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni gibi mekanik ventilasyon komplikasyonlarının gelişme riskini önemli ölçüde artırır (A) , 1+) ​​.
Mobilizasyon ve kaldırma yöntemleri
bronş salgısı
Sekresyonların aşırı üretimi ve solunum yollarından yetersiz temizlenmesi, KOAH'ın şiddetli alevlenmesi olan birçok hasta için ciddi bir sorun olabilir.
Son çalışmalara göre mukoaktif ilaçlarla (asetilsistein, karbosistein, erdostein) tedavi, KOAH alevlenmelerinin iyileşmesini hızlandırmakta ve sistemik inflamasyonun şiddetinin azaltılmasına ek katkı sağlamaktadır (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesiyle birlikte, solunum yolunun drenaj fonksiyonunu arttırmaya yönelik özel yöntemler kullanılarak önemli iyileşme sağlanabilir. Örneğin, yüksek frekanslı perküsyon ventilasyonu, hastaya küçük hacimli havanın (“perküsyon”) yüksek, kontrollü bir frekansta iletildiği bir solunum terapisi yöntemidir.
(60-400 devir/dak.) ve özel bir açık solunum devresi (phasitron) aracılığıyla kontrollü basınç seviyesi. “Perküsyon” maske, ağızlık, endotrakeal tüp ve trakeostomi yoluyla verilebilir. Diğer bir yöntem ise göğüs duvarının göğüs yoluyla solunum yoluna iletilen yüksek frekanslı titreşimleri (salınımları) ve buradan geçen gaz akışıdır. Yüksek frekanslı titreşimler, göğsün çevresine sıkı bir şekilde oturan ve bir hava kompresörüne bağlanan şişirilebilir bir yelek kullanılarak yaratılıyor.

11. KOAH ve ilgili hastalıklar
KOAH, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabetle birlikte kronik hastalıkların önde gelen grubunu oluşturur ve diğer tüm insan patolojilerinin %30'undan fazlasını oluşturur. KOAH sıklıkla bu hastalıklarla birleştirilir ve bu da hastaların prognozunu önemli ölçüde kötüleştirebilir.
KOAH'ta en sık görülen komorbiditeler Tablo 20'de sunulmaktadır.
KOAH hastalarında eşlik eden hastalıkların sayısı arttıkça ölüm riski de artar ve FEV1 değerine bağlı değildir (Şekil 3).
KOAH hastalarındaki tüm ölüm nedenleri Tablo 21'de gösterilmektedir.
Geniş popülasyon çalışmalarına göre KOAH'lı hastalarda KVH'dan ölüm riski, aynı yaş grubundaki ve KOAH'ı olmayan hastalara göre 2-3 kat artmakta ve toplam ölüm sayısının yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır.
KOAH'a eşlik eden ana patoloji kardiyovasküler patolojidir. Bu muhtemelen KOAH ile birlikte görülen en yaygın ve en ciddi hastalıklar grubudur. Bunlar arasında, görünüşe göre KOAH'a en sık eşlik eden koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve hipertansiyonu vurgulamalıyız.
Çoğu zaman bu tür hastaların tedavisi tartışmalı hale gelir: iskemik kalp hastalığı ve/veya hipertansiyon için kullanılan ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, β-blokerler) KOAH'ın seyrini kötüleştirebilir (öksürük riski, nefes darlığı, hastalığın ortaya çıkması veya kötüleşmesi riski). bronş tıkanıklığı) ve KOAH için reçete edilen ilaçlar (bronkodilatörler, kortikosteroidler), kardiyovasküler patolojinin seyrini olumsuz yönde etkileyebilir (kardiyak aritmi gelişme riski, artan kan basıncı). Ancak KOAH hastalarında KVH tedavisi, KOAH varlığında farklı şekilde tedavi edilmesi gerektiğine dair bir kanıt bulunmadığından standart önerilere uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan KOAH'lı hastalara β-blokerlerin reçete edilmesi gerekiyorsa, seçici β-blokerler tercih edilmelidir.
Osteoporoz ve depresyon sıklıkla eksik tanı konulan önemli komorbiditelerdir. Bununla birlikte, sağlık durumunun azalması ve kötü prognoz ile ilişkilidirler. Alevlenmeler için tekrarlanan sistemik kortikosteroid kürlerinin reçete edilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü bunların kullanımı osteoporoz ve kırık gelişme riskini önemli ölçüde artırır.
Son yıllarda KOAH'lı hastalarda metabolik sendrom ve diyabet kombinasyonu vakaları daha sık görülmeye başlanmıştır. Diyabetin KOAH'ın seyri üzerinde önemli bir etkisi vardır ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Tip 2 diyabet ile birlikte KOAH'lı hastalarda DN daha belirgindir, alevlenmeler daha sık görülür, koroner kalp hastalığının daha şiddetli seyri, kronik HF ve hipertansiyon varlığı not edilir, hiperinflasyonun şiddeti daha az olduğunda pulmoner hipertansiyon artar.
Hafif KOAH hastalarında en sık ölüm nedeni akciğer kanseridir. Şiddetli KOAH hastalarında akciğer fonksiyonlarının azalması, akciğer kanserine yönelik cerrahi müdahale olasılığını önemli ölçüde sınırlamaktadır.

12. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
KOAH hastalarına hastalığın II. evresinden itibaren önerilen ek tedavi yöntemlerinden biri de pulmoner rehabilitasyondur. Egzersiz toleransını (A, 1++), günlük aktiviteyi iyileştirmede, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1++), anksiyete ve depresyon şiddetini (A, 1+) ​​azaltmada, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1+), hastaneye yatış sayısı ve süresi (A, 1 ++), hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşme süresi ve genel olarak yaşam kalitesinde (A, 1++) ve hayatta kalmada artış (B, 2++).
Pulmoner rehabilitasyon, hasta merkezli terapiye dayanan kapsamlı bir müdahale programıdır ve beden eğitiminin yanı sıra, hastaların fiziksel ve duygusal refahını iyileştirmek ve sağlık davranışlarına uzun vadeli uyumu sağlamak için tasarlanmış eğitimsel ve psikososyal programları içerir.
2013 ERS/ATS tavsiyelerine göre rehabilitasyonun devam etmesi gerekmektedir.
6-12 hafta (haftada 2 kez, 30 dakika veya daha fazla süren en az 12 ders) ve aşağıdaki bileşenleri içerir:
1) beden eğitimi;
2) beslenme durumunun düzeltilmesi;
3) hasta eğitimi;
4) psikososyal destek.
Bu program ayakta tedavi veya yatarak tedavi ortamında yürütülebilir.
Pulmoner rehabilitasyonun ana bileşeni, uzun etkili bronkodilatörlerin etkinliğini artırabilen beden eğitimidir (B, 2++). Güç ve dayanıklılık egzersizlerini birleştiren entegre bir yaklaşım özellikle önemlidir: yürüyüş, üst ve alt ekstremite kaslarının genişleticiler, dambıllar, adım makineleri yardımıyla çalıştırılması ve bisiklet ergometresi üzerinde egzersizler. Bu eğitimler sırasında çeşitli eklem grupları da çalışmaya dahil edilerek elin ince motor becerileri geliştirilir.
Tüm egzersizler, ek faydalar sağlayan doğru nefes alma düzenini geliştirmeyi amaçlayan nefes egzersizleriyle birleştirilmelidir (C, 2+). Ek olarak, nefes egzersizleri, inspiratuar ve ekspiratuar solunum kaslarını farklı şekilde içeren özel simülatörlerin (Threshold PEP, IMT) kullanımını içermelidir.
Beslenme durumunun düzeltilmesi, diyette yeterli protein ve vitaminler yoluyla kas gücünün korunmasını amaçlamalıdır.
Fiziksel rehabilitasyona ek olarak, hastaların davranışlarını değiştirmeyi amaçlayan önlemlere, onlara hastalığın seyrindeki değişiklikleri bağımsız olarak tanıma becerilerini ve bunların düzeltilmesine yönelik yöntemleri öğreterek çok dikkat edilmelidir.

* Kronik Hava Yolu Hastalıkları, Birinci Basamak Hekimleri İçin Bir Kılavuz, 2005.

27 Ocak 2017 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alanında uzman 22 uzmanın işbirliği sonucu ortaya çıkan 2017 Küresel KOAH Tanı, Tedavi ve Önleme Stratejisi (GOLD) Çalışma Grubu Raporu yayınlandı. Bu rapor, bu konuyla ilgili Ekim 2016'dan önce yayınlanmış bilimsel yayınlara dayanmaktadır. Aynı anda American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine'de çevrimiçi olarak yayınlandı ve GOLD web sitesinde yayınlandı. Güncellenen kılavuzlar, KOAH hastalarının tedavisinde tanı, gerilimi azaltma stratejileri, farmakolojik olmayan tedavi seçenekleri ve komorbiditelerin rolündeki son gelişmeleri ele almaktadır.

Daha önce olduğu gibi, yeni rapor KOAH için risk faktörleri geçmişinin yanı sıra nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan hastalarda KOAH taraması yapılmasını önermektedir. Bu durumda, bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminin (FEV1) zorlu hayati kapasiteye (FVC) oranının, şuna eşit bir tanı kriteri olarak kullanılması önerilir:< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Yeni belgedeki en önemli değişikliklerden biri semptom değerlendirmesinin spirometrik değerlendirmeden ayrılmasıdır. Her ne kadar tanı koymak için solunum fonksiyon testi gerekli olsa da, muayenenin temel amacı semptomları, alevlenme riskini ve hastalığın hastaların genel sağlığı üzerindeki etki derecesini değerlendirmektir. Bu parametrelere dayanarak hastalar, reçete edilen tedaviye göre A, B, C ve D gruplarına sınıflandırılabilir. Bu nedenle, spirometri bir tanı aracı ve obstrüksiyonun ciddiyetinin bir belirteci olmaya devam etmektedir, ancak roflumilast uygulaması dışında farmakoterapiye ilişkin kararların alınmasında artık gerekli değildir. Ayrıca spirometri kullanılarak belirlenen eşik değerleri, başta akciğer hacminin azaltılması ve akciğer nakli olmak üzere, farmakolojik olmayan tedaviler için önemini korumaktadır.

Bir diğer değişiklik ise artık daha basit ve daha pratik bir şekilde formüle edilen alevlenme tanımıyla ilgilidir. Alevlenmelerin tedavisi ve önlenmesine yönelik kanıt temeli de genişletildi.

GOLD Raporunun bir diğer yeni yönü, tedavinin yoğunlaştırılması ve gerilimi azaltma stratejilerinin ayrıntılı bir şekilde tartışılmasıdır; oysa daha önceki raporlar öncelikli olarak başlangıç ​​tedavisine yönelik önerilere odaklanıyordu. Tedavi yoğunlaştırma ve yoğunlaştırmayı azaltma algoritmalarının dahil edilmesiyle birlikte uzmanlar, tedavi seçenekleri tartışmasını değiştirdi ve birinci basamak tedavi alternatiflerini kaldırdı. Belge artık önerilen başlangıç ​​tedavisine ilişkin ek gerekçeleri ve tüm hasta popülasyonları için olası alternatif seçenekleri (ABCD) içermektedir. Kılavuzlar aynı zamanda birinci basamak tedavi olarak kombinasyon bronkodilatörlerin kullanımına da büyük önem vermektedir.

Güncellenen kılavuz aynı zamanda alt solunum yolu enfeksiyonları riskini azaltmak için grip ve pnömokok aşılarının ötesinde farmakolojik olmayan tedavi seçeneklerinin ayrıntılı analizini de sunuyor. Sigarayı bırakma herhangi bir tedavi planının en önemli unsuru olmaya devam etmektedir ve pulmoner rehabilitasyon da oldukça faydalıdır. İkincisi, hastanın durumunun kapsamlı bir değerlendirmesine dayanan ve ihtiyaçlarına göre uyarlanan kapsamlı bir müdahaleyi ifade eder. Beden eğitimi, eğitim (kendi kendine yardım dahil), fiziksel ve psikolojik sağlığı iyileştirmek için davranış değişiklikleri sağlamayı amaçlayan müdahaleler ve tedaviye uyumu artırma gibi bileşenleri içerebilir. Pulmoner rehabilitasyonun, yakın zamanda meydana gelen bir alevlenmeyi takiben hastalarda tekrar kabul ve mortalite riskini azaltma potansiyeli vardır, ancak buna hasta taburcu edilmeden başlanmasının mortalitenin artmasına yol açabileceğine dair kanıtlar vardır.

Solunan oksijen, şiddetli istirahat hipoksemisi olan hastalarda sağkalımı iyileştirebilir, ancak stabil KOAH'lı ve orta derecede veya yalnızca egzersiz hipoksemisi olan kişilerde uzun süreli oksijen tedavisi, yaşam beklentilerini uzatmaz veya hastaneye kaldırılma riskini azaltmaz. Destekli ventilasyonun faydası hala belirsizliğini koruyor, ancak kanıtlanmış obstrüktif uyku apnesi olan hastaların hayatta kalma oranını artırmak ve hastaneye kaldırılma riskini azaltmak için sürekli pozitif hava yolu basıncı makineleri kullanması gerekir.

Yukarıda belirtildiği gibi, yeni belgenin önemli bir kısmı KOAH hastalarında eşlik eden patolojilerin tanı ve tedavisine ayrılmıştır. Yukarıda tartışılan obstrüktif uyku apnesinin tanımlanması ve tedavi edilmesinin önemine ek olarak, GOLD Raporu, kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, anksiyete ve depresyon ve gastroözofageal reflü gibi eşlik eden hastalıklar hakkında farkındalığın ve bunların uygun tedavisinin önemine değinmektedir.

Akciğer hacmini küçültme ameliyatı, büllektomi, akciğer nakli ve bazı bronkoskopik prosedürler gibi kanıtlanmış cerrahi teknikler önceki raporlardan daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Uygun endikasyonları olan seçilmiş hastalarda hepsi dikkate alınmalıdır.

Palyatif bakımla ilgili bölüm de daha ayrıntılı hale getirildi. Darülaceze bakımı ve diğer yaşam sonu sorunlarının yanı sıra nefes darlığı, ağrı, anksiyete, depresyon, yorgunluk ve yeme bozuklukları gibi semptomları yönetmek için en uygun stratejiler tartışılmaktadır.

Prensip olarak, yeni GOLD raporları gerektiğinde yıllık olarak yayınlanır, ancak klinik uygulamada dikkate alınması gereken önemli miktarda yeni bilgi biriktikçe metin yalnızca birkaç yılda bir önemli değişikliklere uğrar. Bu güncelleme, planlanan başka bir büyük revizyonun sonucudur ve yazarlar, çalışmalarının sonucunda kılavuzun daha pratik ve çeşitli klinik durumlarda kullanımının daha kolay olacağını umuyorlar.

Rusya Solunum Derneği

kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Chuchalin Alexander Grigorievich	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Direktörü FMBA
	Rusya, Rusya Yönetim Kurulu Başkanı
	Solunum Derneği, Şef
	serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı
	Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni, profesör,
Aysanov Zaurbek Ramazanoviç	Klinik Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı
	ve Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü'nün klinik çalışmaları
Avdeev Sergey Nikolayeviç	Araştırmadan Sorumlu Direktör Yardımcısı,
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" Klinik Bölüm Başkanı
	göğüs hastalıkları" Rusya FMBA, profesör, tıp bilimleri doktoru.
Belevski Andrey	Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü
Stanislavoviç	RNRMU, N.I. Pirogova, kafa
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı
	Rusya'nın Göğüs Hastalıkları" FMBA'sı , profesör, tıp bilimleri doktoru
Leşçenko İgor Viktoroviç	Fizyoloji Anabilim Dalı Profesörü ve
	göğüs hastalıkları GBOU VPO USMU, şef
	Sağlık Bakanlığı serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı
	Sverdlovsk Bölgesi ve Yönetimi
	Yekaterinburg'un sağlık bakımı, bilimsel
	Tıbbi Klinik Başkanı
	"Yeni Hastane" derneği, profesör,
	Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya'nın Onurlu Doktoru,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Doçent, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yüksek Mesleki Eğitim Devlet Bütçe Eğitim Kurumu, Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi
	adını N.I. Pirogova, önde gelen araştırmacı
	Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı
	Pulmonoloji" Rusya FMBA, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Fakülte Terapi Bölümü Profesörü No.
	1. Tıp Fakültesi, Devlet Bütçeli Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Birinci
	MSMU im. ONLARA. Sechenova, profesör, tıp bilimleri doktoru,
	Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru
Shmelev Evgeniy İvanoviç	Diferansiyel Daire Başkanı
	tüberküloz tanısı Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Merkezi Araştırma Enstitüsü, doktor
	Bal. Bilimler, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Onurlu
	Rusya Federasyonu'nun bilim adamı.

	Metodoloji
	KOAH Tanımı ve Epidemiyolojisi
	KOAH'ın klinik tablosu
	Teşhis ilkeleri
	Teşhis ve izlemede fonksiyonel testler
	KOAH kursu
	KOAH'ın ayırıcı tanısı
	KOAH'ın modern sınıflandırması. Kapsayıcı
	şiddetinin değerlendirilmesi.
	Stabil KOAH tedavisi
	KOAH'ın alevlenmesi
	KOAH alevlenmesinin tedavisi
	KOAH ve ilgili hastalıklar
	Rehabilitasyon ve hasta eğitimi

1. Metodoloji

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:

Elektronik veritabanlarında arama yapın.

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:

Uzman fikir birliği;

					Tanım
	kanıt
			Yüksek kaliteli meta-analizler, sistematik incelemeler
			randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) veya
			Çok düşük önyargı riski olan RKÇ
			Niteliksel olarak yürütülen meta-analizler, sistematik veya
			Önyargı riski düşük olan RKÇ'ler
			Meta-analizler, sistematik veya yüksek riskli RCT'ler
			sistematik hatalar
			Yüksek kalite	Sistematik incelemeler		araştırma
			vaka kontrolü		grup	araştırma.
			Vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri veya
			çok düşük etki riski olan kohort çalışmaları
			kafa karıştırıcı veya sistematik hatalar ve ortalama olasılık
			nedensel ilişki
			İyi yürütülmüş vaka kontrol çalışmaları veya
			orta düzeyde kafa karıştırıcı etki riski olan kohort çalışmaları
			veya sistematik hatalar ve ortalama nedensellik olasılığı
			ilişkiler
			Vaka kontrolü veya kohort çalışmaları
			yüksek karıştırma etkisi riski veya sistematik
			hatalar ve ortalama nedensel ilişki olasılığı
			Analitik olmayan çalışmalar (örn. vaka raporları,
			vaka serileri)
			Uzman görüşü

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:

Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.

Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anket, ayrıntılı olarak değerlendirilmek ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin (RRS) gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanmak üzere tasarlanmıştır.

Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi; çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.

Kanıt tabloları:

Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:

	Tanım
	En az bir meta-analiz, sistematik derleme veya RCT,
	sonuçların sürdürülebilirliğini gösteren
	Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü
	sonuçların genel sürdürülebilirliği
	1++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü
	sonuçların genel sürdürülebilirliği;
	2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
	Seviye 3 veya 4 kanıtı;
	2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar

İyi Uygulama Noktaları (GPP'ler):

Ekonomik analiz:

Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.

Dış uzman değerlendirmesi;

Dahili uzman değerlendirmesi.

Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından incelendi.

Önerilerin netliği ve önerilerin günlük pratikte bir çalışma aracı olarak öneminin değerlendirilmesi konusunda birinci basamak hekimlerinden ve yerel terapistlerden yorumlar alındı.

Hasta bakış açılarından gelen yorumlar için tıbbi olmayan bir incelemeciye de bir ön versiyon gönderildi.

Uzmanlardan alınan yorumlar çalışma grubu başkan ve üyeleri tarafından dikkatle sistematize edildi ve tartışıldı. Her nokta tartışıldı ve önerilerde ortaya çıkan değişiklikler kaydedildi. Değişiklik yapılmadıysa değişiklik yapmayı reddetme nedenleri kaydedildi.

Danışma ve uzman değerlendirmesi:

Kongreye katılmayan kişilerin de önerilerin tartışılmasına ve geliştirilmesine katılma fırsatı bulması amacıyla ön versiyon RPO web sitesinde geniş tartışmaya sunuldu.

Çalışma Grubu:

Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.

2. KOAH'ın tanımı ve epidemiyolojisi

Tanım

KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik parçacıklara veya gazlara karşı önemli bir kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kalıcı hava akışı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir (GOLD 2014).

Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir. Kronik bronşit genellikle klinik olarak öksürük ile birlikte görülen öksürük varlığı olarak tanımlanır.

Önümüzdeki 2 yıl boyunca en az 3 ay boyunca balgam üretimi.

Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır.

KOAH'lı hastalarda çoğunlukla her iki durum da mevcuttur ve bazı durumlarda hastalığın erken evrelerinde bunları klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur.

KOAH kavramı, bronşiyal astımı ve geri dönüşü zor olan bronşiyal obstrüksiyonla ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibrozis, bronşektazi, bronşiyolit obliterans) kapsamaz.

Epidemiyoloji

Yaygınlık

KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.

Küresel Çalışmalardan biri (BOLD Projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişiler arasında evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008) %10,1 ± 4,8; erkekler için – %11,8±7,9 ve kadınlar için – %8,5±5,8. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler - %18,7, kadınlar - %11,2). Rusya'da Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre, 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı kentsel nüfusta %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubundaki erkeklerde şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimdeki erkeklerin %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.

Ölüm oranı

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100.000 kişi başına 0,20'den 100.000 kişi başına 80'e kadar.

V Ukrayna ve Romanya.

İÇİNDE 1990'dan 2000'e kadar olan dönem ölüm oranı kardiyovasküler hastalıklar

V genel ve felçten kaynaklanan ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.

KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon gibi faktörlerdir. .

KOAH'lı hastalarda başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.

KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi

İÇİNDE Gelişmiş ülkelerde KOAH'ın toplam ekonomik maliyeti akciğer hastalıklarının yapısında yer almaktadır. Akciğer kanserinden sonra 2. ve 1. sıra

doğrudan maliyetler açısından bronşiyal astımın doğrudan maliyetlerini 1,9 kat aşıyor. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, bronşiyal astımı olan bir hastaya göre üç kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıdaki rapor, maliyetlerin %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (kötü sağlık nedeniyle daha az etkili çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble tutarındadır.

3. KOAH'ın klinik tablosu

Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).

Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır. Bu, doktorun sigara içen bronşitin bir belirtisi olarak gördüğü hastalığın başlangıcının klinik tablosudur ve bu aşamada KOAH tanısı pratikte yapılmamaktadır.

Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak düşünüldüğünden hastalar tarafından sıklıkla hafife alınır. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.

Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıp Konseyi (MRC) anketi kullanılarak değerlendirilmektedir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, MRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH'lı hastaların hayatta kalma oranını tahmin etmede hassas bir araçtır.

Tablo 3. Tıbbi Araştırma Konseyi Ölçeği (MRC) Dispne Ölçeği kullanılarak yapılan Dispne puanı.

			Tanım
			Sadece yoğun fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı hissediyorum.
			yük
			Düz zeminde hızlı yürüdüğümde ya da
			hafif bir tepeye doğru yürümek
			Nefes darlığı düz zeminde daha yavaş yürümeme neden oluyor,
			aynı yaştaki insanlardan daha fazla veya bana karşı duruyor
			her zamanki gibi düz zeminde yürüdüğümde nefes alıyorum
			benim için tempo

KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu özel hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.

Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmeli ve bu durumda hastalığın ilerlemesi ancak hastanın uzun süreli (6-12 ay) takibi ile tespit edilebilir.

Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde önemli bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artış ile birlikte periyodik olarak ortaya çıkan durum bozulması (en az 2-3 gün süren). Bir alevlenme sırasında hiperinflasyonun şiddetinde ve sözde bir artış olur. nefes darlığının artmasına yol açan azalmış ekspiratuar akışla birlikte hava tuzakları, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması, göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma eşlik eder. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artar veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda dış solunum ve kan gazlarının fonksiyon göstergeleri de bozulur: hız göstergeleri (FEV1 vb.) azalır, hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir.

KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır.

Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.

Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde ayırt etmek çok nadiren mümkündür. “saf” form (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

Tablo 4. KOAH'ın iki ana fenotipinin klinik ve laboratuvar özellikleri.

Özellikler	harici	Azaltılmış beslenme			Artan beslenme
		Pembe ten			Yaygın siyanoz
		Ekstremiteler soğuk			Uzuvlar sıcak
Baskın semptom
		Yetersiz - sıklıkla mukoza			Bol - sıklıkla mukoza-
Bronş enfeksiyonu
Pulmoner kalp
		son aşama
Radyografi		Hiperenflasyon,			Kazanmak	akciğer
göğüs		büllöz	değişiklikler,			arttırmak
		"dikey" kalp			kalp boyutu
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difüzyon						küçük
yetenek					reddetmek

Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.

Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH ve astım hastalarını ve bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki anlamlı farkı dikkatli bir şekilde ayırt etmek gerekli olmasına rağmen, bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip, bronşiyal astımı olan sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH'lı hastaların yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.

Yakın zamanda bildirilen başka bir fenotip, sık alevlenmeler yaşayan hastaların fenotipidir (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye kaldırılmaya yol açan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın bir alevlenmeden akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ve tedaviye bireysel bir yaklaşım gerektirmesi ile belirlenir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, KOAH'ın klinik sunumunda erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklara dikkat çekmiştir. Anlaşıldığı üzere, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı düzeyde bronş tıkanıklığı durumunda daha belirgin nefes darlığı bildiriyorlar, vb. Aynı fonksiyonel göstergelerle oksijenlenme kadınlarda erkeklere göre daha iyi gerçekleşir. Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, rehabilitasyon programlarında beden eğitiminin daha az etkisini gösterirler ve standart anketlere göre yaşam kalitelerini daha düşük olarak değerlendirirler.

Kronik akciğer hastalığının sistemik etkisi nedeniyle KOAH hastalarında hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerinin olduğu iyi bilinmektedir.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), genellikle ilerleyici olan ve zararlı parçacıklara ve gazlara maruz kalmaya yanıt olarak hava yollarının ve akciğerlerin artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan kalıcı hava akışı sınırlamasıyla karakterize edilen, genel olarak önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar hastalığın daha şiddetli seyrine katkıda bulunur.

Hastalığın bu tanımı, kendisini Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi (GOLD) olarak adlandıran ve bu sorunu sürekli takip eden, ayrıca yıllık belgelerini doktorlara sunan uluslararası kuruluşun belgesinde de korunmuştur. En son GOLD-2016 güncellemesinin hacmi azaldı ve bu makalede tartışacağımız bir takım eklemeler var. Rusya'da GOLD hükümlerinin çoğu onaylanmış ve ulusal klinik kılavuzlarda uygulanmıştır.

Epidemiyoloji

KOAH önemli bir halk sağlığı sorunudur ve sigara içen nüfusun oranı yüksek kaldığı sürece de öyle kalacaktır. Hastalığın gelişimi endüstriyel kirlilik, hem kentsel hem de kırsal alanlardaki olumsuz çalışma koşulları, dumanlar, metaller, kömür, diğer endüstriyel tozlar, kimyasal dumanlar vb. ile temas ile ilişkili olduğunda sigara içmeyenlerde KOAH ayrı bir sorundur. bu da KOAH'ın bir meslek hastalığı olarak görülmesine yol açmaktadır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu ve Bilgilendirilmesi Merkezi Araştırma Enstitüsü'ne göre, 2005'ten 2012'ye kadar KOAH görülme sıklığı 100 bin nüfus başına 525,6'dan 668,4'e yükseldi, yani. büyüme dinamikleri% 27'den fazlaydı .

Dünya Sağlık Örgütü'nün internet sitesinde son 12 yılda (2010-2012) ölüm nedenlerinin yapısı yer alıyor; KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının 3-4'üncü sırada yer aldığı ve toplamda ilk sırayı aldığı görülüyor. Ancak ülkeleri gelir düzeyine göre ayırdığımızda bu durum değişiyor. Düşük gelirli ülkelerde, nüfus KOAH'ın son aşamalarına kadar hayatta kalamıyor ve alt solunum yolu enfeksiyonlarından, HIV enfeksiyonuyla ilişkili durumlardan ve ishalden ölüyor. KOAH bu ülkelerde ilk on ölüm nedeni arasında yer almıyor. Kişi başına düşen gelirin yüksek olduğu ülkelerde KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonları 5-6 sırayı paylaşırken, koroner kalp hastalığı ve felç bu sıralamada ilk sırada yer alıyor. KOAH, ortalamanın üzerindeki geliriyle ölüm nedenleri sıralamasında üçüncü, ortalamanın altında ise 4. sırada yer aldı. 2015 yılında, 1990'dan 2010'a kadar dünyada 30 yaş ve üzeri nüfusta KOAH prevalansı üzerine 123 yayının sistematik analizi yapılmıştır. Bu dönemde KOAH prevalansı %10,7'den %11,7'ye (veya 227,3 milyondan 297 milyon KOAH hastası). Orandaki artış en fazla Amerikalılar arasında, en düşük artış ise Güneydoğu Asya'da yaşandı. Kentte yaşayanlar arasında KOAH prevalansı %13,2'den %13,6'ya, kırsalda yaşayanlar arasında ise %8,8'den %9,7'ye çıktı. Erkekler arasında KOAH kadınlara göre neredeyse 2 kat daha yaygındı; sırasıyla %14,3 ve %7,6. Tataristan Cumhuriyeti için KOAH da acil bir sorundur. Tataristan'da 2014 yılı sonunda 73.838 KOAH hastası kayıtlı olup, ölüm oranı 100 bin nüfusta 21,2, ölüm oranı ise %1,25 olarak gerçekleşti.

Bronkodilatörlerin ve antiinflamatuar ilaçların klinik farmakolojisindeki büyük ilerlemelere rağmen, KOAH epidemiyolojisindeki olumsuz dinamikler dikkat çekmektedir. Eylem kalitesinin ve seçiciliğinin iyileştirilmesinin yanı sıra, yeni ilaçlar giderek daha pahalı hale geliyor ve KOAH'ın sağlık sistemi üzerindeki ekonomik ve sosyal yükünü önemli ölçüde artırıyor (Yaşam Kalitesi Kamu Vakfı'nın uzman tahminlerine göre, KOAH'ın ekonomik yükü 2013 yılında Rusya Federasyonu fiyatlarının 24 milyar ruble'den fazla olduğu tahmin ediliyordu, bu da bronşiyal astımın ekonomik yükünü neredeyse 2 kat aşıyordu).

KOAH'a ilişkin epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi bir dizi nesnel nedenden dolayı karmaşıktır. Öncelikle yakın zamana kadar ICD-10 kodlarında bu nozoloji bronşektazi ile aynı sütunda yer alıyordu. Sınıflandırmanın güncellenmiş versiyonunda bu konum ortadan kaldırılmıştır, ancak yasal olarak kutsal hale getirilmesi ve Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor ve Rosstat'ın istatistikleriyle tutarlı olması gerekmektedir. Tıbbi bakım hacminin tahmin edilmesi ve zorunlu sağlık sigortası fonlarının bütçelenmesi üzerinde olumsuz etkisi olan bu pozisyon şu ana kadar uygulanmamıştır.

Klinik ve teşhis

KOAH, nedenleri iyi bilindiği için önlenebilir bir durumdur. Her şeyden önce sigara içmek. GOLD'un son baskısında, sigara içme, mesleki tozlar ve kimyasallara maruz kalmanın yanı sıra, yemek pişirme ve ısınmadan kaynaklanan iç mekan hava kirliliği (özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar arasında) KOAH için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

İkinci sorun, KOAH'ın kesin tanısı için kriterin, kısa etkili bir bronkodilatör ile yapılan test sonrasında zorlu ekspiratuar spirometri verilerinin varlığı olmasıdır. Anlaşılabilir ve geniş ekipman yelpazesiyle sağlanan bir prosedür olan spirometri, dünyada henüz gerektiği gibi yaygınlaşıp yaygınlaşamamıştır. Ancak yöntem mevcut olsa bile kayıt kalitesinin ve eğrilerin yorumlanmasının kontrol edilmesi önemlidir. En son GOLD revizyonuna göre, KOAH'ın kesin tanısını koymak için spirometrinin gerekli olduğu, oysa daha önce KOAH tanısını doğrulamak için kullanıldığı unutulmamalıdır.

KOAH tanısında semptom, şikayet ve spirometrinin karşılaştırılması araştırma ve kılavuzlara ekleme konusudur. Bir yandan, kuzeybatı Rusya'da bronko-obstrüktif sendromun yaygınlığına ilişkin yakın zamanda yayınlanan bir çalışma, semptomların prognostik değerinin %11'i aşmadığını gösterdi.

Aynı zamanda, doktorların, özellikle dahiliye uzmanlarının, pratisyen hekimlerin ve aile hekimliği doktorlarının, KOAH'ın karakteristik semptomlarının varlığına odaklanması, bu hastaların hızlı bir şekilde tespit edilmesi ve doğru yönlendirmelerin yapılması açısından son derece önemlidir. GOLD'un son baskısında "hafif ila orta dereceli KOAH'lı hastalarda öksürük ve balgam üretiminin artan mortaliteyle ilişkili olduğu" belirtiliyor ve KOAH değerlendirmesi semptomların ciddiyeti, gelecekteki alevlenme riski, spirometrik anormalliklerin ciddiyeti ve tanımlamaya dayanıyor komorbiditeler.

KOAH'ta spirometrinin yorumlanmasına ilişkin düzenlemeler yıldan yıla geliştirilmektedir. FEV1/FVC oranının mutlak değeri yaşlı kişilerde aşırı KOAH tanısına yol açabilir çünkü normal yaşlanma süreci akciğer hacimleri ve akışlarında azalmaya neden olur ve ayrıca 45 yaşın altındaki kişilerde KOAH tanısının eksik konulmasına yol açabilir. GOLD uzmanları, yalnızca FEV1'e dayanarak bozulma derecesinin belirlenmesi kavramının yeterince doğru olmadığını ancak alternatif bir sistemin bulunmadığını kaydetti. En şiddetli spirometrik bozukluk derecesi GOLD 4, solunum yetmezliğinin varlığına ilişkin bir referans içermez. Bu bağlamda, KOAH hastalarının hem klinik değerlendirme açısından hem de spirometrik kriterlere göre değerlendirilmesine yönelik modern dengeli konum, gerçek klinik uygulamanın gerekliliklerini en iyi şekilde karşılamaktadır. Tedavi kararlarının, hastalığın hastanın durumu üzerindeki etkisine (semptomlar ve fiziksel aktivitenin kısıtlanması) ve hastalığın gelecekte ilerleme riskine (özellikle alevlenmelerin sıklığına) göre verilmesi önerilmektedir.

Kısa etkili bronkodilatörler (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromür) ile hem ölçülü doz aerosol inhalerleri (MDI'ler) hem de bu ilaçların nebülizasyonu sırasında akut test yapılması önerildiği unutulmamalıdır. Bronkodilatör sonrası FEV 1 ve FEV 1 /FVC değerleri, KOAH tanısı koymak ve spirometrik bozulmanın derecesini değerlendirmek için belirleyicidir. Aynı zamanda, bronkodilatör testinin hem bronşiyal astım hem de KOAH'ın ayırıcı tanısında ve uzun etkili bronkodilatörlerin daha sonraki kullanımının etkinliğini öngörmede lider konumunu kaybettiği kabul edilmektedir.

2011'den bu yana, tüm KOAH hastalarının üç koordinata dayalı olarak ABCD gruplarına bölünmesi tavsiye edilmektedir: GOLD'a göre spirometrik derecelendirmeler (1-4), son yıldaki alevlenmelerin (veya bir hastaneye yatış) sıklığı ve standartlaştırılmış anketlere verilen yanıtlar (CAT, mMRC veya CCQ) . GOLD revizyon 2016'da da sunulan ilgili bir tablo oluşturulmuştur. Ne yazık ki, aktif epidemiyolojik ve klinik araştırmaların yürütüldüğü tıp merkezlerinde anketlerin kullanımı bir öncelik olmaya devam ederken, halk sağlığı bakım ortamlarındaki genel klinik uygulamada KOAH hastalarının CAT, mMRC veya CCQ kullanılarak değerlendirilmesi bir istisnadır. çeşitli nedenlerden dolayı kural yerine.

KOAH tanısı ve tedavisine yönelik Rusya federal tavsiyeleri GOLD tarafından önerilen tüm kriterleri yansıtmaktadır, ancak KOAH'ı tanımlarken bunların tıbbi belgelere dahil edilmesi henüz gerekli değildir. Yerli tavsiyelere göre KOAH tanısı şu şekildedir:

“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından değerlendirme şöyle:

• bronş tıkanıklığının ciddiyet derecesi (I-IV);
• klinik semptomların şiddeti: belirgin (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), ifade edilmemiş (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• alevlenme sıklıkları: seyrek (0-1), sık (≥ 2);
• KOAH fenotipi (mümkünse);
• eşlik eden hastalıklar.

KOAH ile ilgili araştırmalar yapılırken ve 2011 öncesi ve sonrası yabancı yayınlar karşılaştırıldığında, KOAH'ın spirometrik kriterler 1-4'e göre ABCD gruplarına bölünmesinin aynı olmadığı anlaşılmalıdır. KOAH'ın en elverişsiz çeşidi olan GOLD 4, tip D'ye tam olarak karşılık gelmemektedir, çünkü ikincisi hem GOLD 4 belirtileri olan hem de geçen yıl çok sayıda alevlenme geçiren hastaları içerebilir.

KOAH tedavisi, kılavuzların ve önerilerin en dinamik alanlarından biridir. Tedavi yaklaşımı, sigarayı bırakmak, tehlikeli işleri değiştirmek, iç mekan havalandırmasını iyileştirmek vb. gibi zarar veren etkenin ortadan kaldırılmasıyla başlar.

Sigarayı bırakmanın tüm sağlık çalışanları tarafından tavsiye edilmesi önemlidir. KOAH hastasının temas zincirinde bir doktorun uzlaşması geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabilir; hasta sigara içmeye devam edecek ve dolayısıyla hayatının gidişatı kötüleşecektir. Şu anda, sigarayı bırakmak için tıbbi yöntemler geliştirilmiştir - nikotin replasmanı ve dopamin reseptörlerinin bloke edilmesi (hastayı "sigara içme zevkinden" mahrum bırakmak). Her durumda, hastanın kendisinin güçlü iradesi, sevdiklerinin desteği ve bir tıp uzmanının gerekçeli tavsiyeleri belirleyici rol oynar.

KOAH hastalarının mümkün olduğunca fiziksel olarak aktif bir yaşam tarzı sürdürmeleri gerektiği kanıtlanmış ve özel fitness programları geliştirilmiştir. Alevlenme sonrası hastaların rehabilitasyonu için de fiziksel aktivite önerilmektedir. Doktor, şiddetli KOAH hastalarında depresyon gelişme olasılığının farkında olmalıdır. GOLD uzmanları depresyonu rehabilitasyon programlarının etkisizliği açısından bir risk faktörü olarak görüyor. KOAH'ın bulaşıcı alevlenmelerini önlemek için mevsimsel grip aşısı ve 65 yaşından sonra pnömokok aşısı yapılması önerilir.

Terapi

KOAH'ın tedavisi hastalık dönemlerine - stabil seyrine ve KOAH'ın alevlenmesine - göre belirlenir.

Hekim stabil KOAH'lı bir hastayı yönetme görevlerini açıkça anlamalıdır. Semptomları hafifletmeli (nefes darlığı ve öksürük), egzersiz toleransını iyileştirmeli (hasta en azından kendi başının çaresine bakabilmelidir). KOAH'lı bir hastanın maruz kaldığı riski azaltmak gerekir: hastalığın ilerlemesini mümkün olduğunca yavaşlatmak, alevlenmeleri önlemek ve derhal tedavi etmek, ölüm olasılığını azaltmak, hastanın yaşam kalitesini etkilemek. hastalar ve hastalığın tekrarlama sıklığı. Uzun etkili inhale bronkodilatörler tercih edilmelidir (kısa etkili inhale ajanlar ve oral ilaçlarla karşılaştırıldığında). Bununla birlikte, ipratropium bromürün MDI formundaki fenoterol (Tablo, ilaç 1 ve 2) ve nebülizör tedavisi için bir çözelti formundaki kombinasyonunun 30 yıldan fazla bir süredir klinik uygulamada başarıyla kullanıldığı dikkate alınmalıdır. Ulusal tedavi standartlarına ve klinik önerilere dahil edilmiştir.

GOLD belgesinin son revizyonuna Olodaterol eklendi. Daha önce bu listede formoterol (Tablo, ilaç 3), tiotropium bromür, aklidinyum bromür, glikopironyum bromür, indakaterol yer alıyordu. Bunlar arasında beta2-adrenomimetik (LABA) ve M3-antikolinerjik (MABA) etkili ilaçlar bulunmaktadır. Her birinin etkinliği ve güvenliği büyük randomize çalışmalarda gösterilmiştir, ancak en yeni nesil ilaçlar, farklı bronkodilatasyon mekanizmalarına sahip uzun etkili bronkodilatatörlerin (indakaterol/glikopironyum, olodaterol/tiotropiyum bromür, vilanterol/umeklidinyum bromür) sabit kombinasyonlarıdır.

Uzun etkili ilaçların sürekli olarak ve kısa etkili ilaçların ihtiyaç halinde kombinasyonuna, GOLD uzmanları tarafından, bir tür ilacın hastanın durumunu kontrol etmek için yetersiz olması durumunda izin verilmektedir.

Aynı zamanda, 2016 yılı için en son güncel tıbbi kullanım için hayati ve temel ilaçlar listesi (VED), salbutamol (Tablo, ilaç 5) ve formoterol (Tablo, ilaç 3) dahil olmak üzere mono formda yalnızca üç seçici beta2-adrenerjik agonisti içermektedir. ve ipratropium bromür dahil olmak üzere üç antikolinerjik ilaç (Tablo, ilaç 7 ve 8).

Bronkodilatör seçerken hastaya anlaşılır, kullanışlı ve kullanırken hata yapmayacak bir ilaç verme cihazının reçetelenmesi son derece önemlidir. Hemen hemen her yeni ilacın daha yeni ve daha gelişmiş bir dağıtım sistemi vardır (özellikle kuru toz inhalerleri). Ve bu inhalasyon cihazlarının her birinin kendi güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Oral bronkodilatörlerin uygulanması kuralın istisnası olmalıdır; bunların kullanımına (teofilin dahil), bronkodilatör etkisinin faydası olmaksızın daha yüksek advers ilaç reaksiyonları insidansı eşlik eder.

Kısa etkili bronkodilatörlerle yapılan bir test, uzun süredir düzenli bronkodilatör tedavisinin reçetelenmesi veya reçetelenmemesi konusunda ikna edici bir argüman olarak değerlendirilmektedir. GOLD'un son baskısı, bu testin sınırlı prognostik değerine dikkat çekti ve uzun etkili ilaçların bir yıl boyunca etkisinin bu testin sonucuna bağlı olmadığını belirtti.

Geçtiğimiz otuz yılda, hekimlerin inhale glukokortikosteroidlerin (ICS) kullanımına yönelik tutumları değişti. İlk başta çok dikkatli olundu, daha sonra FEV1'i beklenen değerlerin %50'sinin altında olan tüm hastalarda inhale kortikosteroid kullanımı uygulandı ve artık bunların kullanımı belirli KOAH fenotipleriyle sınırlıdır. Bronşiyal astım tedavisinde inhale kortikosteroidler temel antiinflamatuar tedavinin temelini oluşturuyorsa, KOAH'ta reçetelerinin güçlü bir gerekçelendirilmesi gerekir. Modern konsepte göre inhale kortikosteroidler GOLD'a göre evre 3-4 veya C ve D tipleri için önerilmektedir. Ancak bu aşamalarda ve tiplerde bile, nadir alevlenmelerle seyreden KOAH'ın amfizematöz fenotipinde inhale kortikosteroidlerin etkinliği yüksek değildir.

GOLD'un son baskısında alevlenme riski düşük olan KOAH hastalarında inhale kortikosteroidlerin kesilmesinin güvenli olabileceği ancak temel tedavi olarak kesinlikle uzun etkili bronkodilatörlere devam etmeleri gerektiği belirtildi. Tek doz için inhale kortikosteroidler/LABA'ların kombinasyonu, çift doza kıyasla etkinlik açısından anlamlı farklılıklar göstermedi. Bu bağlamda, bronşiyal astım ve KOAH kombinasyonu vakalarında (iki hastalığın örtüştüğü bir fenotip), sık alevlenmeleri olan ve FEV1'i tahmin edilenin %50'sinden az olan hastalarda inhale kortikosteroidlerin kullanımı haklı çıkar. İnhale kortikosteroidlerin etkinliğine ilişkin kriterlerden biri, KOAH hastasının balgamındaki eozinofil sayısındaki artıştır. KOAH için inhale kortikosteroid kullanırken makul dikkat gerektiren bir faktör, inhale steroid dozunun artmasıyla ilişkili pnömoni insidansının artmasıdır. Öte yandan şiddetli amfizemin varlığı, bozuklukların geri döndürülemezliği ve minimal inflamatuar bileşen nedeniyle kortikosteroid reçetelenmesi için çok az olasılık olduğunu gösterir.

Tüm bu hususlar, KOAH için endikasyonlarla birlikte kortikosteroid/LABA'ların sabit kombinasyonlarının kullanılmasının tavsiye edilebilirliğini hiçbir şekilde azaltmaz. KOAH için inhale kortikosteroidlerle uzun süreli monoterapi önerilmemektedir çünkü inhale kortikosteroidler/LABA'ların kombinasyonundan daha az etkilidir ve enfeksiyöz komplikasyonların (pürülan bronşit, pnömoni, tüberküloz) gelişme riskinde artış ve hatta kemik kırıkları. Salmeterol + flutikazon (Tablo, ilaç 4) ve formoterol + budesonid gibi sabit kombinasyonlar, yalnızca randomize klinik çalışmalarda geniş bir kanıt tabanına sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda GOLD'a göre KOAH evre 3-4 hastalarını tedavi ederken gerçek klinik uygulamada da doğrulanmıştır.

Sistemik glukokortikosteroidler (sGCS) stabil KOAH için önerilmez, çünkü uzun süreli kullanımları ciddi advers ilaç reaksiyonlarına neden olur, bazen ciddiyet açısından altta yatan hastalıkla karşılaştırılabilir ve alevlenme dışındaki kısa süreli tedavilerin anlamlı bir etkisi yoktur. Hekim, sürekli olarak sICS reçetelemenin bir çaresizlik terapisi olduğunu, diğer tüm güvenli tedavi seçeneklerinin tükendiğinin kabulü olduğunu anlamalıdır. Aynı durum parenteral depo steroidlerinin kullanımı için de geçerlidir.

Sık alevlenmeler gösteren, bronşit fenotipli, LABA'lar, LAMA'lar ve bunların kombinasyonlarının kullanımının gerekli etkiyi sağlayamadığı şiddetli KOAH hastalarında fosfodiesteraz-4 inhibitörleri kullanılır; bunların arasında sadece roflumilast kullanılır. klinik (günde bir kez ağızdan).

KOAH'ın alevlenmesi, bu kronik hastalığın seyrinde önemli bir olumsuz olaydır ve yıl içinde tekrarlanan alevlenmelerin sayısı ve seyrinin ciddiyeti ile orantılı olarak prognozu olumsuz etkiler. KOAH alevlenmesi, hastanın solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesinde kötüleşmesi ve tedavide değişikliğe yol açmasıyla karakterize edilen akut bir durumdur. KOAH'ın hastaların durumunu kötüleştirmedeki önemi abartılmamalıdır. Doktorun KOAH'ın alevlenmesinden şüphelenmesi durumunda, kronik nefes darlığı olan bir hastada zatürre, pnömotoraks, plörezi, tromboembolizm ve benzeri gibi akut durumlar dışlanmalıdır.

KOAH alevlenmesi belirtileri olan bir hastayı değerlendirirken, tedavinin ana yönünü belirlemek önemlidir - KOAH'ın enfeksiyöz alevlenmesi için antibiyotikler ve antibiyotik endikasyonu olmadan artan bronko-obstrüktif sendrom için bronkodilatörler/antiinflamatuar ilaçlar.

KOAH'ın alevlenmesinin en yaygın nedeni üst solunum yolu, trakea ve bronşların viral enfeksiyonudur. Alevlenme, hem solunum semptomlarında artış (nefes darlığı, öksürük, balgam miktarı ve pürülansı) hem de kısa etkili bronkodilatörlerin kullanımına olan ihtiyacın artmasıyla anlaşılır. Bununla birlikte, alevlenmenin nedenleri aynı zamanda sigara içmenin yeniden başlaması (veya endüstriyel kirlilik dahil solunan havanın diğer kirliliği) veya sürekli inhalasyon tedavisinin düzenindeki ihlaller de olabilir.

KOAH alevlenmesini tedavi ederken asıl görev, bu alevlenmenin hastanın hızlı tanı ve yeterli tedavi gerektiren sonraki durumu üzerindeki etkisini en aza indirmektir. Şiddetine bağlı olarak ayakta tedavi ortamında veya hastane ortamında (hatta yoğun bakım ünitesinde) tedavi olasılığının belirlenmesi önemlidir. Daha önceki yıllarda alevlenme yaşayan hastalara özellikle dikkat edilmelidir. Şu anda, sık alevlenme yaşayan hastalar kalıcı bir fenotip olarak kabul edilmektedir; bunlar arasında daha sonra alevlenme ve kötüleşen prognoz riski daha yüksektir.

İlk muayene sırasında kan gazlarının doygunluğunu ve durumunu değerlendirmek ve hipoksemi durumunda derhal düşük akışlı oksijen tedavisine başlamak gerekir. Aşırı şiddetli KOAH için noninvazif ve invaziv ventilasyon kullanılır.

Evrensel ilk yardım ilaçları kısa etkili bronkodilatörlerdir - beta2-adrenerjik agonistler (salbutamol (Tablo, ilaç 5), fenoterol (Tablo, ilaç 5)) veya bunların antikolinerjiklerle kombinasyonları (ipratropium bromür (Tablo, ilaç 7 ve 8)) . Akut dönemde, ilaçların aralayıcı da dahil olmak üzere herhangi bir MDI yoluyla kullanılması tavsiye edilir. İlaç solüsyonlarının akut dönemde her türlü nebülizör (kompresör, ultrasonik, mesh nebülizör) aracılığıyla verilmesi yoluyla kullanılması daha uygundur. Doz ve kullanım sıklığı hastanın durumuna ve objektif verilere göre belirlenir.

Hastanın durumu izin veriyorsa, prednizolon 5 gün boyunca günde 40 mg'lık bir dozda ağızdan reçete edilir. KOAH alevlenmelerinin tedavisinde oral kortikosteroidler semptomlarda ve solunum fonksiyonunda iyileşme sağlar, alevlenmelerde tedavi başarısızlığı olasılığını azaltır ve alevlenmeler sırasında hastanede kalış süresini kısaltır. KOAH alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılan sistemik kortikosteroidler, sonraki 30 gün içinde tekrarlayan alevlenmeler nedeniyle hastaneye kaldırılma sıklığını azaltabilir. İntravenöz uygulama yalnızca yoğun bakım ünitesinde ve yalnızca hasta ilacı ağızdan alabilene kadar endikedir.

Kısa bir sGCS küründen sonra (veya onsuz), orta derecede alevlenme durumunda, iGCS'nin nebülizasyonu önerilir - günde 4000 mcg'ye kadar budesonid (budesonid süspansiyonu kullanıldığında, aktif madde olduğundan ultrasonik nebülizör kullanılamaz) süspansiyonda tahrip olur ve süspansiyonun bir membran (ağ) nebülizör yoluyla solunması tavsiye edilmez, çünkü nebülizör membranının minyatür deliklerinin bir yandan süspansiyonla tıkanması ciddi bir olasılıktır, bu da bir yandan yol açacaktır , terapötik dozda bir eksiklik ve diğer yandan nebülizör membranının arızalanması ve değiştirilmesi ihtiyacı). Bir alternatif, Rusya'da geliştirilen ve üretilen, her türlü nebülizörle uyumlu, hem yatarak hem de ayakta tedavide kullanıma uygun bir budesonid çözeltisi (Tablo, ilaç 9) olabilir.

KOAH'ta antibiyotik kullanımı endikasyonları artan nefes darlığı ve pürülan balgamla birlikte öksürüktür. Balgamın pürülanlığı antibakteriyel ajanların reçetelenmesinde önemli bir kriterdir. GOLD uzmanları aminopenisilinleri (beta-laktamaz inhibitörleri dahil), yeni makrolidleri ve tetrasiklinleri (Rusya'da solunum yolu patojenlerinin bunlara karşı yüksek düzeyde direnci vardır) önermektedir. KOAH'lı bir hastanın balgamından Pseudomonas aeruginosa'nın yüksek riski veya belirgin bir şekilde yayılması varsa, tedavi bu patojene (siprofloksasin, levofloksasin, antipseudomonas beta-laktamlar) odaklanır. Diğer durumlarda antibiyotikler endike değildir.

GOLD'un son baskısının 6. bölümü KOAH'ta eşlik eden hastalıklara ayrılmıştır. En sık görülen ve önemli eşlik eden hastalıklar koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve hipertansiyondur. KOAH'ta kalp-damar hastalıklarının tedavisi, KOAH olmayan hastalardaki tedaviden farklı değildir. Beta1 blokerlerden sadece kardiyoselektif ilaçların kullanılması gerektiği özellikle dikkat çekiyor.

Osteoporoz sıklıkla KOAH ile birlikte ortaya çıkar ve KOAH tedavisi (sistemik ve inhale steroidler) kemik yoğunluğunun azalmasına katkıda bulunabilir. Bu durum KOAH'ta osteoporozun tanı ve tedavisini hasta yönetiminde önemli bir bileşen haline getirmektedir.

Anksiyete ve depresyon KOAH'ın prognozunu kötüleştirir ve hastaların rehabilitasyonunu zorlaştırır. KOAH'lı genç hastalarda, kadınlarda, FEV1'de belirgin düşüş olanlarda ve şiddetli öksürük sendromunda daha sık görülürler. Bu durumların tedavisinin de KOAH'a özel bir özelliği yoktur. KOAH'ta anksiyete ve depresyon hastalarının rehabilitasyonunda fiziksel aktivite ve fitness programları olumlu rol oynayabilir.

Akciğer kanseri KOAH'lı hastalarda sık görülür ve hafif KOAH'lı hastalarda en sık ölüm nedenidir. KOAH'ta solunum yolu enfeksiyonları sık görülür ve alevlenmelere neden olur. Şiddetli KOAH için kullanılan inhale steroidler pnömoni gelişme olasılığını artırır. KOAH'ın tekrarlayan enfeksiyöz alevlenmeleri ve KOAH ile birlikte görülen enfeksiyonlar, tekrarlanan antibiyotik kürlerinin reçetelenmesi nedeniyle bu hasta grubunda antibiyotik direnci gelişme riskini artırmaktadır.

KOAH'ta metabolik sendrom ve diyabet tedavisi, bu hastalıkların tedavisine yönelik mevcut önerilere uygun olarak gerçekleştirilir. Bu tür komorbiditelerin görülme sıklığını artıran bir faktör de sGC'lerin kullanılmasıdır.

Çözüm

Doktorların ek ilaç tedariki kontenjanlarındaki hastaları koruma çalışmaları son derece önemlidir. Vatandaşların yardımların paraya çevrilmesi lehine bu girişimi reddetmesi, yardıma bağlı kalan hastalar için potansiyel ilaç maliyetlerinde azalmaya yol açmaktadır. İlaç tedarik seviyeleri ile klinik teşhis (KOAH veya bronşiyal astım) arasındaki bağlantı, hem istatistiksel verilerin çarpıtılmasına hem de mevcut ilaç tedarik sistemindeki makul olmayan maliyetlere katkıda bulunmaktadır.

Rusya'nın bazı bölgelerinde göğüs hastalıkları uzmanları ve alerji uzmanları arasında “personel sıkıntısı” var ve bu, obstrüktif bronkopulmoner hastalıkları olan hastalara nitelikli tıbbi bakım sağlama olasılığı açısından önemli bir olumsuz faktör. Rusya'nın bazı bölgelerinde yatak kapasitesinde genel bir azalma var. Aynı zamanda mevcut “göğüs hastalıkları yatakları” da diğer terapötik alanlarda tıbbi bakım sağlamak üzere yeniden tasarlanıyor. Bununla birlikte, “göğüs hastalıkları” profilinde yatak kapasitesindeki azalmaya çoğu zaman ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinin yeterli oranda orantılı bir şekilde sağlanması eşlik etmemektedir.

Rusya'daki gerçek klinik uygulamaların analizi, doktorların reçetelerinde KOAH tedavisi için kabul edilen standartlara yeterince uymadıklarını göstermektedir. Hastaların ilaç konusunda kendi kendilerine yeterli hale gelmeleri tedaviye uyumun azalmasına ve ilaçların düzensiz kullanımına yol açmaktadır. Terapiye uyumu arttırmanın yollarından biri, Rusya Federasyonu'nun tüm bölgelerinde çalışmaları düzenli olarak organize edilmeyen astım ve KOAH okullarıdır.

Dolayısıyla KOAH, dünyada ve Rusya Federasyonu'nda oldukça yaygın görülen, sağlık sistemi ve ülke ekonomisi üzerinde önemli bir yük oluşturan bir hastalıktır. KOAH tanısı ve tedavisi sürekli olarak gelişmektedir ve yaşamın ikinci yarısında KOAH'ın yüksek prevalansını destekleyen ana faktörler, 10 yıl veya daha uzun süre sigara içen kişilerin sayısının devam etmesi ve zararlı mesleki faktörlerdir. Önemli bir endişe verici durum, sürekli yeni ilaçların ve dağıtım araçlarının ortaya çıkmasına rağmen ölüm oranlarında aşağı yönlü bir dinamik olmamasıdır. Sorunun çözümü, devlet ithal ikame programı, zamanında teşhis ve hastaların reçete edilen tedaviye uyumunun arttırılmasıyla maksimum düzeyde kolaylaştırılması gereken, hastalar için ilaçların bulunabilirliğinin arttırılmasından oluşabilir.

Edebiyat

1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (GOLD) tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik küresel strateji: Güncellendi 2016. 80 s.
2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Rusya Solunum Derneği. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisine yönelik federal klinik kılavuzlar // Pulmonoloji, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevich E.B. Mesleki kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), mesleki akciğer hastalıklarının sınıflandırılmasında eksik bir halkadır (eleştirel bir inceleme). İçinde: Mesleki patolojinin klinik yönleri / Ed. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V.V. Razumov. Tomsk, 2002. s. 15-18.
4. Danilov A.V. Bir tarım işletmesinin çalışanları, Ryazan şehrinde bir sanayi işletmesi ve kentsel nüfus arasında KOAH görülme sıklığının karşılaştırılması // Gençlerin Bilimi - Eruditio Juvenium. 2014. No. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh. 2005-2012'de Rusya Federasyonu'nda kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ve bronşektazi görülme sıklığındaki ana eğilimlerin analizi // Tıp. 2013. No. 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Erişim tarihi: 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Küresel Sağlık Epidemiyolojisi Referans Grubu (GHERG). KOAH prevalansının küresel ve bölgesel tahminleri: Sistematik inceleme ve meta-analiz // J. Glob. Sağlık. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A.A., Sherputovsky V.G., Lysenko G.V., Kolgin R.A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R.I., Amirov N.B. Tataristan Cumhuriyeti'nde solunum hastalıkları: uzun vadeli epidemiyolojik analiz // Modern klinik tıp bülteni. 2016. T. 9, Sayı. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Spirometrinin yaygın olarak bulunması KOAH'ın yetersiz tanısı sorununu çözebilir mi? //Uluslararası J. Tuberc. Akciğer Dis. 2016; 20(1):4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. 3E projesi. İspanya'daki kırsal ve kentsel birinci basamak sağlık merkezleri arasında spirometri kullanımındaki farklılıklar // Int. J. Chron. Engellemek. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J.M. Kuzey-Batı Rusya'da Küresel Akciğer Girişimi denklemlerine göre Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı prevalansı // Solunum. 2016 5 Ocak.
12. Ovcharenko S. I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Rusya'daki gerçek durum ve bunun üstesinden gelmenin yolları // Göğüs Hastalıkları. 2011. No. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Genel tıbbi uygulamada kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanısı ve tedavisinin değerlendirilmesinde spirometri // Pulmonoloji. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. ve ark. Yeni GOLD sınıflandırmasını kullanarak Birleşik Krallık genel pratisyenliğinde KOAH'ın dağılımı // Eur. Solunum. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Habarovsk Bölgesi'ndeki sağlık kurumlarındaki personel düzeylerinin kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı görülme sıklığına etkisi // Rusya Uzak Doğu halk sağlığı ve sağlık hizmetleri bülteni. 2011. No. 2. S. 1-10.
16. Yaşam Kalitesi Vakfı'nın araştırma projesi: “Rusya Federasyonu'nda bronşiyal astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığından kaynaklanan sosyo-ekonomik kayıplar”, 2013.
17. Rusya Federasyonu Hükümeti'nin 26 Aralık 2015 tarihli ve 2724-r sayılı Emri 2016 yılı için tıbbi kullanım için hayati ve temel ilaçlar listesinin onaylanması hakkında.

A. A. Vizel 1,Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
I.Yu.Vizel, Tıp Bilimleri Adayı

GBOU VPO KSMU Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Kazan

* İlaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir.

** Devlet ve belediye ihtiyaçları için, hastalara yerli ilaç sağlama önceliği ve yabancı ülkelerden gelen ilaç alımlarının kabulünün sınırlandırılması, 30 Kasım 2015 tarih ve 1289 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi ile belirlenmiştir.