Подагра

Ведение послеродового периода тактика врача. Послеродовой период - общие правила ведения. Изменения в организме матери

Роды не являются завершением беременности. После них начинается период восстановления материнского организма. Изменения происходят в половых органах, молочной железе и в остальных системах. На этом этапе могут развиться осложнения, поэтому ведение послеродового периода предполагает активное наблюдение и коррекцию состояния матери.

Временные рамки

Продолжительность послеродового периода составляет 6 недель. Максимальные изменения происходят в половых органах в первые 8-12 суток. Большую часть этого времени женщина находится в роддоме.

Деление на отдельные этапы носит условный характер и отличается в разных странах. В России принято выделять ранний послеродовый период, который занимает первые 2-4 часа после выхода плаценты. После него начинается поздний послеродовый период.

В западных странах деление происходит по-другому:

немедленный – 24 часа после родов;
ранний – до 7 суток;
поздний – до 6 недели после родов.

Изменения в организме матери

На протяжении всей беременности материнский организм приспосабливался к растущему плоду. После родов происходит обратное развитие, инволюция. Больше всего она проявляется в половых органах.

Инволюция матки

После рождения последа из-за резкого сокращения миометрия происходит значительное уменьшение в размерах матки. Она сохраняет большую подвижность, связочный аппарат растянут и атоничен. Шейка напоминает мешковидное образование с тонкими стенками. Ее края имеют бахромчатый вид и свободно свисают во влагалище. В первое время она свободно пропускает руку врача.

Размеры матки в первые часы соответствуют 20 неделям беременности. Врач определяет ее на 1-2 поперечных пальца ниже пупка в раннем периоде. Но через несколько часов повышается тонус мышц тазового дна, поэтому матка смещается выше пупка. Спустя сутки миометрий постепенно сокращается, она опускается ниже. Дно определяется на уровне пупка.

На расположение и скорость сокращения матки влияет много факторов:

наполненность мочевого пузыря;
степень опорожнения кишечника;
количество родов;
вес плода;
грудное вскармливание с первых часов.

На 2-3 сутки матка переходит в положение естественного перегиба кпереди. Это может ухудшать отток ее содержимого при недостаточном тонусе и отказе от грудного вскармливания.

Наибольшие темпы инволюции наблюдаются в первые несколько дней, в послеродовый период ее размер уменьшается ежедневно на несколько сантиметров. К моменту выписки из роддома темпы инволюции значительно замедляются. Размер матки на 5 сутки равен приблизительно 10-11 неделям беременности. Определение ее положения при помощи пальпации не всегда информативно. Точные параметры определяются с помощью УЗИ. Его выполняют всем родильницам обязательно на 4 сутки после родов, чтобы определить наличие сгустков, степень расширения полости и размер, который отражает ход инволюции.

Лохии

После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность. Сокращение миометрия приводит к спазму зияющих сосудов и образованию в их просвете тромбов, остановке кровотечения. Затем запускается процесс заживления. Он начинается с распада и отторжения губчатого слоя, покрывающего внутреннюю поверхность органа, тромбов и кровяных сгустков. В этом принимают участие клетки крови – фагоциты. Они поддерживают полость матки в стерильном состоянии в течение первых 3-4 суток.

Продукты распада выходят наружу в виде лохий. В их состав входят:

кровь;
слизь;
продукты распада миометрия;
децидуальная ткань.

На протяжении всего послеродового срока они изменяют свой вид:

в течение первых 2-3 суток в их составе преобладает кровь, поэтому выделения имеют красный цвет, жидкую консистенцию, но они гуще крови, с примесями слизи;
на 3-4 сутки в лохиях преобладают лейкоциты, они светлеют, но остаются кровянисто-серозными;
через 7 дней выделения могут сохранять коричневые прожилки, в них преобладает децидуальная ткань и эпителий, а эритроциты почти полностью исчезают.

Нормальный послеродовый период характеризуется умеренным количеством лохий, которые имеют характерный прелый запах. Выделения сохраняются в слизисто-серозном виде на протяжении всего позднего послеродового времени. Если происходит задержка этого отделяемого в полости матки, то возникают симптомы лохиометры. Об этой патологии читайте .

Шейка матки и влагалище

Длительность инволюции шейки матки дольше. Из-за сокращений миометрия первым формируется внутренний зев. Через 3-4 суток он пропускает 1 палец. Цервикальный канал формируется через 10 дней. Внутренний зев к этому моменту уже полностью закрыт.

Наружный зев приобретает форму сомкнутой щели только через 3 недели. Но шейка матки в это время еще уязвима. Восстановление эпителиального покрова завершается к концу 6 недели.

Внутренние женские половые органы

Поврежденная в родах шейка после заживления может покрываться рубцовой тканью. После разрывов тяжелой степени иногда образуются грубые рубцы, которые деформируют орган.

Влагалище во время родов испытывает большое давление. Отек сохраняется в его стенках до 3 недель послеродового периода. Затем тонус приходит в нормальное состояние. Но недостаток эстрогенов в женском организме сказывается на состоянии слизистой оболочки. Эпителиальная выстилка истончена, не хватает смазки. Поэтому занятия сексом в этот период могут сопровождаться болью.

Мышцы промежности возвращаются к своему изначальному состоянию на протяжении 10-12 суток. Травмы этой области, вынужденная могут замедлять восстановление, т. к. повышается риск развития .

Мышцы живота еще долгое время находятся в дряблом и растянутом состоянии. На восстановление формы требуется до 6 недель. А у нетренированных женщин это может растянуться на более длительный срок.

Яичники

Изменения в организме женщины протекают и в яичниках. В них завершается регресс желтого тела, которое в течение первых 16 недель выполняло гормональную функцию. Начинают созревать новые фолликулы. Но высокий уровень пролактина не позволяет завершиться этому процессу. В период лактации характерна аменорея, которая обладает контрацептивным эффектом.

В большинстве случаев эта особенность сохраняется на протяжении всего периода грудного вскармливания. Но нельзя надеяться на отсутствие месячных. Иногда уже через 2-3 месяца на фоне лактации происходит созревание яйцеклетки, а менструация еще будет отсутствовать. Чаще всего первая овуляция происходит спустя 12 недель после родов.

Сколько длится лактационная аменорея?

Это зависит от частоты прикладывания ребенка к груди и особенно от наличия ночных кормлений.

Риск зачатия в это время существует. Небольшой промежуток между родами плохо сказывается на течении новой беременности, приводит к истощению организма матери, повышает вероятность развития анемии и послеродовых осложнений. Поэтому женщинам после восстановления необходимо выбрать эффективную и безопасную контрацепцию.

Молочные железы

Происходит дальнейшее развитие молочных желез. На протяжении всей беременности под действием эстрогенов и прогестерона формировались млечные протоки и альвеолы. У многих женщин к моменту наступления родов из сосков начинает выделяться молозиво. В послеродовом периоде оно является основным источником питания новорожденного.

В молозиве значительно больше белка и жира, чем в зрелом молоке. Оно содержит необходимые витамины, микроэлементы и материнские антитела.

Выработка и выделение молока запускается после первого прикладывания новорожденного к груди еще в родзале. Акт сосания стимулирует выброс окситоцина. Этот гормон приводит к усилению маточных сокращений, а также является стимулом выведения молозива, а затем молока из альвеол.

Молочная железа во время лактации

Синтез молока зависит от пролактина. А его выработка – от степени опорожнения молочной железы. Поэтому частые прикладывания к груди, ночное кормление, исключение докорма искусственными смесями являются гарантом длительной и достаточной лактации.

Сердечно-сосудистая система и кровь

Изменения в этой области зависят от степени . Для правильного подсчета еще на этапе составления плана родов врач определяет количество крови, которое женщина может потерять без ущерба для организма. Оно определяется по формуле 0,5% от массы тела. В большинстве случаев это 300-400 мл.

Определение количества кровопотери в раннем послеродовом периоде производится по объему крови, излившемуся в лоток, который располагают под тазом роженицы. Также возможны другие методы: взвешивание пеленок, пропитанных кровью, общая оценка здоровья.

Приблизительно оценить состояние женщины после потери крови можно по шоковому индексу. Для этого используется соотношение пульса и артериального давления. Классификация состояния следующая:

0,54 – норма;
около 1,0-1,1 переходное состояние или легкий шок;
1,5 – средняя степень шока;
до 2 – тяжелый шок.

Правильная оценка состояния женщины позволяет определить врачебную тактику и выбор лечебных мероприятий.

В кровяном русле на протяжении 3 недель наблюдаются изменения гемодинамики. В раннем послеродовом периоде, после рождения плаценты, происходит полное выключение дополнительного круга кровообращения. В кровеносное русло попадает большой объем крови. Это создает дополнительную нагрузку на сердце и сосуды. Только через 2 недели происходит нормализация работы сердца. К прежнему объему циркулирующей крови организм возвращается в течение 3 недель после родоразрешения.

Обмен веществ и пищеварение

Физиология послеродового периода направлена на восстановление состояния матери. Постепенно происходит снижение в крови содержание жирных кислот. Но на состояние жирового обмена лактация не оказывает влияния.

В крови уменьшается концентрация инсулина в несколько раз. Поэтому женщинам с сахарным диабетом необходимо корректировать дозу.

После родов женщина теряет в среднем 4 кг веса. За первые 7 дней послеродового периода происходит потеря еще 2 кг, которые уходят вместе с жидкостью. Поэтому важно восполнять баланс жидкости, выпивать не менее 2 л воды в день.

Лактация не влияет на состояние жирового обмена, нормализация веса происходит в связи с естественными механизмами. Но при употреблении в пищу большого количества вредной еды, богатой простыми углеводами, может привести к ускорению набора веса.

Другие проявления

В нормально протекающем послеродовом периоде состояние женщины удовлетворительное. Артериальное давление держится в пределах нормы. В раннем периоде возникают следующие состояния:

слабость;
мышечные боли, особенно в области промежности и ребер;
схваткообразные боли внизу живота;
озноб.

Последние ощущения связаны с выбросом в кровь токсичных веществ, образованием микротромбов. Повышение температуры не характерно для данного этапа. Иногда наблюдают физиологический подъем через 12 часов, но он не превышает 37,5°С. Общее состояние при этом не страдает. Повторный физиологический скачок температуры наблюдается на 2-3 сутки. Обычно нормализация происходит самостоятельно и не требует лечения. Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура говорит о начале послеродовых осложнений.

У некоторых родильниц может нарушаться функция мочевого пузыря. Врач контролирует состояние и напоминает о необходимости помочиться через несколько часов после перевода в послеродовое отделение. Гипотония мочевого пузыря связана с длительным сдавлением его головкой ребенка во время родов.

Контролируется функция кишечника. У женщин после кесарева сечения обязательно выслушивается перистальтика. Остальным рекомендуют прислушиваться к ощущениям и сходить в туалет не позднее следующих 3 суток. Если кишечник остается неопорожненным, он изменяет положение матки, ухудшает ее инволюцию. В таком состоянии назначают разово слабительные средства: Дюфалак, Лактулозу, касторовое масло.

Тактика ведения физиологического периода

Ведение послеродового периода направлено на уменьшение риска развития осложнений. В родзале профилактика осложнений, связанная с кровотечением, начинается сразу после рождения последа. Внутривенно пациенткам вводят раствор Окситоцина, чтобы увеличить сократимость матки и не допустить кровотечения.

В чем опасность кровотечений раннего и отдаленного послеродового периода, читайте .

В течение первых 1-2 часов родильница не переводится в палату. Она остается лежать на кресле, позже переводится на каталку или кушетку. Обязательно проводится осмотр врачом:

пальпация матки и определения ее размера и плотности;
регистрация количества теряемой крови;
измерение пульса и артериального давления.

В раннем послеродовом периоде происходит первое прикладывание к груди новорожденного. Контакт кожа к коже обеспечивает заселение кожного покрова новорожденного бактериями матери. Первое кормление стимулирует маточные сокращения, а у ребенка – перистальтику.

Затем ребенка обрабатывают, проводят необходимые измерения. Некоторые роддома позволяют молодой маме немного отдохнуть. Ребенка приносят в палату через несколько часов после перевода туда женщины.

Уход за молочными железами включает обязательное их мытье без мыла и других гигиенических средств. Они придают запах коже матери, ребенок может отказаться брать грудь. Правила кормления следующие:

Перед кормлением первые несколько капель сцеживаются, ими смазывают поверхность соска и ареолу.
После кормления грудь моют проточной водой, оставляют на некоторое время нараспашку для подсушивания и проветривания.
При возникновении трещин сосков консультируются у врача или акушерки о том, насколько правильно происходит захват соска и ареолы ребенком.
Небольшие травмы на сосках можно смазывать кремом Бепантен, который не требует смывания перед следующим кормлением и безопасен для новорожденного.

Гигиена послеродового периода включает в себя частую смену гигиенических прокладок, подмывания. Женщинам, которые поступают в роддом, рекомендуется приобрести урологические прокладки, которые имеют большую поверхность впитывания. Средства гигиены с запахом и красителями запрещены.

Смена прокладки происходит каждых 2 часа. Лохии являются питательной средой для микробов, поэтому обязательно принимают душ.

Женщинам со швами на промежности после каждого посещения туалета необходимо вымыть промежность и подсушить ее, не надевая белье. Во время нахождения в роддоме рекомендуется для улучшения заживления швов проводить как можно больше времени лежа на кровати без белья и прокладок, подстелив под себя пеленку для впитывания лохий.

Питание родильницы должно быть сбалансированным по основным нутриентам. Исключают из рациона следующие продукты:

алкоголь;
острые приправы, чеснок и лук;
шоколад, кофе, крепкий чай;
консерванты, копчености;
сладости, мед;
цитрусовые, клубнику, виноград.

Не рекомендуется частое употребление капусты, бобовых. Они способны вызвать метеоризм не только у будущей мамы, но и кишечные колики у ребенка. В питании необходимо выбирать продукты, которые обладают низкой аллергенностью. При появлении признаков пищевой непереносимости у ребенка, мама должна полностью пересмотреть свой рацион и исключить из него потенциально опасные продукты.

Возможные патологические состояния

Осложнения послеродового периода могут возникнуть уже в первые часы, еще во время нахождения в родзале.

Опасность представляет гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Его причиной являются остатки плаценты или плодных оболочек, которые не вышли из матки. Врач может заподозрить вероятность такого развития событий при изучении плаценты с оболочками. Если ее края не сопоставляются, заметны дефекты, то остатки будут находиться в полости матки.

Методом лечения является ручное обследование полости матки. Оно проводится под наркозом. Врач без инструментов вводит руку через расширенную шейку и выводит сгустки наружу. Затем назначается сократительная терапия для профилактики кровотечений.

Кровотечение может возникнуть через несколько суток. Его причиной также служит , которая вызвана задержкой в полости сгустков крови или плодовыми оболочками. В редких случаях это состояние может возникнуть уже после выписки домой. При появлении вместо лохий жидкой крови женщина должна немедленно обратиться в больницу.

Диагностика послеродового периода включает в себя стандартные методы исследования, которые назначают на 3 сутки:

клинический анализ крови;
анализ мочи;

Ежедневно контролируется артериальное давление и температура тела.

В раннем послеродовом периоде грозным осложнением является тяжелый гестоз, который может привести к . Признаками являются высокие цифры артериального давления, отеки и появление белка в моче. Для преэклампсии характерно нарушение сознания, которое приводит к коме. Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Повышение температуры тела, появление неприятно пахнущих выделений является показателем развития инфекционного процесса. Эндометрит при несвоевременной терапии переходит в воспаление околоматочной клетчатки – параметрит, он может завершиться перитонитом и сепсисом.

Послеродовыйпериод длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез.

Женщину в этот период называют родильницей.

Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале . Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, контролирует состояние матки (консистенцию, ВДМ, степень кровопотери). Производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение .

Для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики . В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В 1 сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медсестра отделения.

Сейчас принято активное ведение послеродового периода , заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании (способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений). Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Т тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.

При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой и т.п). При «-« результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки в\м, 10 мл 10% раствора магния сульфата в\м однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.

При отсутствии самостоятельного стула на 3 сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб ). Их использование не препятствует самой ранней выписке. При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.

После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов. Можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.

Необходимо ограничить употребление облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение саниэпид требований и правил личной гигиены.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание .

Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.

Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа

до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.

Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.

Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:

■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;

■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;

■ оценки характера выделений из половых путей.

Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:

■ оперативные вагинальные роды;

■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;

■ ручное обследование матки;

■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.

В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:

■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;

■ опорожнение мочевого пузыря;

■ определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выде-

лений из половых путей;

■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.

Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:

■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.

Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;

■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненно-

■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;

■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;

■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с призна-

ками нагноения и лактостаза);

■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхож-

дения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;

■ пальпацию вен нижних конечностей.

Частота акушерского осмотра:

■ сразу после родов;

■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в ро-

дильном блоке;

■ при переводе в послеродовое отделение;

■ один раз в день в послеродовом отделении;

■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделе-

ниях и т.д.

Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:

■ клинический анализ крови на 3-и сутки;

■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмбо-

лическим осложнениям на 3-и сутки;

■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;

■ общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, за-

болеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);

■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д.

только по показаниям;

■ влагалищное исследование проводится по показаниям;

■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:

■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно

наполненном мочевом пузыре.

■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность

ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.

■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности,

округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.

■ фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физио-

логическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.

■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо,

однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.

■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований,

тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.

■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.

■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или от-

сутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для диф-ференцировки выявленных изменений.

■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки

является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.

Медикаментозная терапия после родов.

Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:

■ роды крупным плодом;

■ многорожавшие женщины (3 и более родов);

■ многоплодные роды;

■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.

Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным

введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).

Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:

■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные сред-

ства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;

■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов.

Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.

Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофи-лактики:

■ разрыв промежности III степени (I);

■ длительный безводный промежуток более 12 ч.

Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.

Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспори-ны I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспо-рины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.

Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.

Цели послеродового наблюдения:

· максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;

· профилактика послеродовых осложнений;

· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний.

Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.

Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.

После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.

Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.

Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл.

Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение.

Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой.

Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач -педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.

При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.

При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке.

При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.

Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, - промежностные мышцы.

Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах.

Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать.

Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.

После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.

Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.

Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выхаживания здоровых детей.

В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.

Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:

· немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;
· совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;
· исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
· недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорождённого;
· кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;
· максимально ранняя выписка из родильного дома.

Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорождённого с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20–25 как в «отделениях
новорождённых».

Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой и т.д.

Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребёнка общего с матерью биоценоза и обретение родильницей навыков ухода за новорождённым под руководством медицинского персонала.

Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания.

При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».

Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (акушерке, неонатальной медсестре).

В основном его задачи сводятся к следующему:

· в большинстве случаев это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка;
· возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему грудному вскармливанию (объяснение преимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов, механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов);
· оказание помощи при первом прикладывании новорождённого к груди сразу после родов;
· на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затруднений - оказание практической помощи (поза матери, захват соска), поощрение кормления по требованию, помощь матери в осознании того факта, что у неё достаточно молозива (молока) для успешного вскармливания.

Медицинский персонал не должен давать новорождённым другой пищи и питья, а также успокаивающих средств.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:

· употребление наркотиков и алкоголя;
· Тклеточная лейкемия;
· рак молочной железы (РМЖ);
· герпетическая сыпь на сосках;
· активная форма туберкулёза лёгких;
· прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;
· ВИЧ -инфекция;
· галактоземия у ребёнка.

Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.

Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.

Ускорить выписку из родильного дома позволяет весьма эффективная методика хирургического отсечения пуповинного остатка через 12 ч после родов, обеспечивающая значительное уменьшение инфекции пуповинного остатка.

В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).

В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4–5 сут (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки -профилактика инфекций у родильниц и новорождённых.

Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут доминировать в большинстве стран мира.

Перечисленные технологии позволяют свести к минимуму послеродовые осложнения у матерей и новорождённых.

Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.

Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное питание - важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.

При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.

При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.

При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”

ТЕМА: “ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ”.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Научить студентов основным принципам течения и ведения послеродового периода. Ознакомить с тактикой ведения родильниц после операции кесарева сечения. Довести до сведения студентов принципы и преимущества грудного вскармливания. Обучить особенностям назначения лекарственных препаратов в период лактации, познакомить с принципами послеродовой контрацепции.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:

Научить студентов методам обследования родильниц, особенностями течения послеродового периода, ознакомить с принципами грудного вскармливания.

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, послеродовое отделение.

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

2. Таблицы.

3. Фильм “Контрацепция”

7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.

Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.

8. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:

1. Кафедра анатомии человека

Женская половая система.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Федеральный закон 52 от 01.01.2001

Правовые основы защиты прав пациента: общественная, ведомственная , досудебная, судебная.

Права пациента и отдельных групп граждан. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.

5. Эпидемиологии

Основы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Противоэпидемические средства и мероприятия.

Основы дезинфекции, дезинсекции, дератации. Стерилизация изделий медицинского значения.

Эпидемиология и профилактика гемоконтактных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D) и оппортунистические инфекции.

6. Фармакологии с курсом клинической фармакологии

Лекарственные средства и беременность . Понятие об эмбриотоксичности лекарств, фетотоксичности, тератогенном действии лекарственных средств. Возрастные ограничения в применении лекарств.

Вопросы для подготовки:

1. Изменение в репродуктивной системе родильницы. Лактация.

2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.

З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.

4. Стимуляция и поощрение грудного вскармливания.

5. Послеродовая контрацепция.

1. Изменение в репродуктивной системе родильницы .

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период после рождения последа, продолжающийся 6-8 недель. С этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке.

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо, как ранний послеродовой период.

Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности - 50 г, уменьшается до 8-9 см.

Тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро - к концу 3-й недели.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего периода кормления ребенка грудью.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, бледно-розового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины, перечная складчатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Молочные железы. Функции молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, активно вырабатывается молоко, что проявляется их нагрубанием, наиболее выраженным на 3 - 4-е сутки послеродового периода. Предшественником молока является молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами.

2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.

Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом.

Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы, промежность, шейку матки, при наличии разрывов происходят их ушивание под адекватным обезболиванием.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет мл, а максимальная физиологическая - 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, травм шейки матки, влагалища и промежности. Поэтому в течение 4-5 суток после родов через естественные родовые пути и 6-7 суток после родоразрешения операцией кесарево сечение родильница находится в родильном доме под контролем медицинского персонала, в том числе ежедневном врачебном наблюдении.

Врач ежедневно оценивает состояние родильницы, обращает внимание на температуру тела, которая может быть субфебрильной первые сутки, производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным, определяет высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности . Высота стояния дна матки измеряетя в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см. В течение первых 10-12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.

При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополнительного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин.

Bpач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia sеrosa).

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При задержке стула на 3-и сутки назначают очистительную клизму. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Кроме того, при наличии швов на промежности родильнице не рекомендуется садиться в течение 10 дней.

Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим.

Раннее вставание способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-и сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.

После нормальных родов родильница вместе с ребенком выписывается домой на 4-5 сутки. После осложненных родов, в том числе после операции кесарево сечение родильница может быть выписана домой не ранее 7 суток.

При нормальном течении послеродового периода, родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятиймин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна способствуют более быстрой инволюции матки перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расход энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 кал. (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы не более 310-324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей, кальций, фосфор, магний, железо).

З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади, при совместном пребывании матери и ребенка – 12 м2 . В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5-7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой - на 2-е сутки и так далее. В настоящее время отдают предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению после родового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода , йодопироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофуром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Если у родильницы швы на промежности ей не рекомендуется сидеть 3–е суток.

Особое внимание в послеродовом периоде уделяется грудному вскармливанию и уходу за молочными железами.

Принципы поощрения грудного вскармливания

Первое кормление грудью должно быть в течение первого часа после рождения ребенка;

В дальнейшем ребенок должен кормиться грудью через каждые 2 –2,5 –3 часа (по его требованию), без длительных ночных перерывов.

Продолжительность каждого кормления должна быть не менее 30 минут;

Перед кормлением ребенка необходимо, начиная с 3 –го дня, а иногда и раньше – с 1-2 после родов, сцеживать часть так называемого «лишнего» молока, чтобы ребенок мог правильно взять грудь – не сосок, а околососковый кружок (не забудьте перед кормлением тщательно вымыть руки);

Не рекомендуется перед кормлением обрабатывать грудь дезинфицирующими растворами, а после кормления – мазями и маслами. Для того, чтобы грудь была чистая, а сосок здоровым (без трещин), достаточно обмывать грудь теплой водой 2 раза в день (с мылом, лучше «Детским» только 1 раз в день, а второе обмывание простой водой).

В первые 2 –3 месяца после родов сцеживать излишки молока, чтобы грудь после кормления была пустой;

В первые 6 месяцев жизни кормить ребенка только грудью – никаких добавок, в том числе и воды, ребенку в первые 6 месяцев не требуется, его потребности полностью удовлетворяются грудным молоком (при правильном, рациональном питании матери). После 6 месяцев рацион грудного ребенка начинает расширяться.

Контрацепция в послеродовом периоде.

Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. Через 6 недель у 15% некормяшщих и у 5% кормящих грудью женщинотмечается овуляция. По современным представлениям в течение первых 2 лет крайне нежелательна. Необходимо использовать надежный и невлияющий на лактацию и развитие ребенка метод контрацепции.

· Метод лактационной аменореи может применяться в течение 6 месяцев после родов, так как при условии аменореи и полного грудного вскармливания(без ночных перерывов и без использования молочных смесей) женщина на 90% остается инфертильной.

· Прогестагенсодержащие препараты: мини-пили (микролют, эксклютон, чарозетта). Депо-провера -150, норплант – назначают с 6 недели после родов.

· Внутриматочная спираль (ВМС) вводится либо в первые два дня после родов, либо после окончания послеродового периода (через 6-8 недель после родов.)

· Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть назначены только некормящим женщинам не ранее, чем через 2 недели после родов.

А. Основная литература:

1. Акушерство /Под ред. – М., 20экз)

2. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)

3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с. (12 экз)

4. Акушерство. Практикум./ Под ред. . М., 20экз)

5. , Маркин состояния в акушерстве. М., Медиздат., 2003, 704с.

6. Справочник по акушерству калифорнийского университета 19экз.)

7. Справочник по акушерству и гинекологии./ Под ред. – М.,19экз.)

Б. Дополнительная литература:

1. Абрамченко в акушерстве и гинекологии. СПб. 20с.

2. Абрамченко акушерство - СПб.: «Элби-СПб»- 20с.

3. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.

4. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информагентство, 20с.

5. Серов: Учебник. М.: Медпресс.-2010