Язвенная болезнь этиология патогенез клиника диагностика. Этиология и патогенез язвенной болезни. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В зависимости от вида исходного предъязвенного статуса - хронического гастрита в дальнейшем формируется гиперацидная или гипоацидная язва.
Гиперацидная язва более характерна для луковицы 12-перстной кишки и менее – для антрального отдела желудка. Ее патогенетическими механизмами, снижающими резистентность слизистой к повреждению HCL, являются:
♦- блокада Helicobacter pylori (пока неизвестным механизмом) секреции защитных гидрокарбонатов слизистой желудка и 12-перстной кишки;
♦- дисстрессорная гиперсекреция наддпочечниками кортизола, тормозящего секрецию слизи и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки;
♦- дисстрессорная, преимущественно ваготоническая (М – холинергическая) стимуляция внутриорганной системы кровообращения, вызывающая венозную гиперемию и внутриклеточный метаболическийо ацидоз. В результате снижаются синтез слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации клеток желудка и 12-перстной кишки. Этот механизм патогенеза свойственен конституциональным ваготоникам;
♦- дисстрессорная, преимущественно симпатоадреналовая стимуляция, ишемизирующая клетки желудка и 12-перстной кишки и тормозящая их регенерацию и продукцию слизи и гидрокарбонатов;
♦- воспалительная (смешанная) гиперемия слизистой, нарушающая локальный кровоток и, как следствие, продукцию слизи, гидрокарбонатов и темпы регенерации;
♦- ускоренное открытие пилорического сфинктера (открывается при рН 2 – 3) и повышенное поступление Н + в 12-перстную кишку, где они не полностью нейтрализуются ее гидрокарбонатами;
♦- дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитина в антральный отдел желудка, разрушающих слизистый барьер и вызывающих ретродиффузию Н + ;
♦- снижение синтеза и секреции 12-перстной кишкой гастроинтестинальных гормонов: энтерогастрона, ВИП, соматостатина и других, ингибирующих гастринзависимую секрецию HCL после пассажа пищи из желудка. Этот патогенетический механизм является ключевым в формировании порочного круга болезни.
Таким образом язвообразование в пилородуоденальной зоне связано с длительной гиперхлоргидрическим и и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка. Определяющую роль в ульцерогенезе играет неэффективная защита слизистой муцином и гидрокарбонатами, гастродуоденальная дисмоторика и снижение темпов регенерации поврежденных клеток.
Гипоацидная язва более характерна для желудка и чаще всего является результатом дальнейшего прогрессирования хронического гипоацидного гастрита. Ее этиологию составляяют те же факторы повреждения, что и при ХГ, с приоритетом стрессорных механизмов альтерации: катехоламинов симпатоадреналовой системы и кортикостероидов надпочечников. Катехоламины за счет «централизации кровообращения» ишемизируют клетки стенок желудка, усугубляя их гибель, а кортикостероиды подавляют темпы их регенерации. В результате на фоне атрофичекого гастрита, образуется язвенный дефект.
Принципы терапии язвенной болезни заключаются, прежде всего, в обеспечении больному психического и физического покоя, диетического питания и устранении общих факторов риска: курения, приёма спиртных напитков и лекарственных средств с «раздражающим типом действия» - ацетилсалициловой кислоты, резерпина, бутадиона, преднизолона и др.
Средства фармакотерапии имеют следующую направленность:
◊- стресспротекция, нормализующая кортиковисцеральные взаимоотношения (седатики, атарактики);
◊- уничтожение Helicobacter pylori (антибиотики, коллоидный висмут);
◊- нейтрализация гиперхлоргидрии антацидами (адсорбенты, обволакивающие и др.);
◊- подавление гиперхлогидрии блокадой Н2-гистаинорецепторов слизистой желудка (цимитидин, ранитидин и др.);
◊- подавление гиперхлоргидрии ингибиторами Н + , К + - АТФазы (омепразол);
◊- подавление гиперхлоргидрии М-холиноблокаторами (атропин и др.);
◊- подавление гипермоторики и интестиногастрального рефлюкса (блокаторы М-холинорецепторов, миотропные спазмолитики, реглан);
◊- повышение регенерации слизистой (коммерческий аналог простагландина Е2 - мизопростол, витамины А, В2, В6, В12, препараты солодки и др);
◊- препараты пепсина хлороводородной кислоты (при гипоацидной язве желудка).
Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастрита. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В 80% случаев страдают люди до 40 лет - это имеет большое социальное значение.
Это общее хроническое рецидивирующее заболевание, харатеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки. За последние 10 лет сезонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года.
По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастральную.
Этиология
1. Нервно-психический стресс.
2. Нарушение питания.
3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.
Роль наследственной предраположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации. Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.
Наблюдается нарушение секреторной и моторной функции желудка. Существенное значение имеет нарушение нервной регуляции гастродуоденальной области. Ваготония , обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, должна иметь ведущее значение в патогенезе язвенной болезни, так как:
1. У больных повышен тонус блуждающего нерва:
Брадикардия,
Потливость,
Запоры и т.д.
2. Даже в период ремиссии повышено содержание ацетилхолина.
По концепции С.Ч. Рысса и Е.С.Рысса (1968) под влиянием внешних и внутренних факторов нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов вызывает повышение секреции соляной кислоты, пепсина, а также усиление моторики желудка. Важную роль отводят авторы и гипофиз-адреналовой системе. Повышенная вагусная импульсация достигает железистого аппарата желудка вследствии "разрешающего действия" стероидных гормонов, снижающих резистентность слизистой желудка. Учитывается также роль предрасполагающих факторов - наследственности, конституциональных особенностей, условий внешней среды.
Но кроме нейрогенных механизмов, есть еще ряд гуморальных нарушений деятельности желез внутренней секреции: у больных с болезнью Иценко-Кушинга глюкокортикоиды способствуют образованию язв (этот тоже может быть осложнением терапии преднизолоном). Имеет значение также и влияние местных гормонов:
Повышение содержания или чувствительности к гастрину;
Гистамин;
Серотонин.
Но есть вещество, обладающее противоположным действием - они угнетают функцию обкладочных клеток :
Гастрин; } этим веществам предается большое значение в
Секретин.} периоде восстановления после язвенной болезни
Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:
Повышение секреции соляной кислоты и пепсина, которые агрессивно действуют на слизистую. Язва без повышения соляной кислоты не образуется: если есть язва, но нет соляной кислоты - это практически рак. Но нормальная слизистая довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. Поэтому при наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.
Внешние способствующие факторы:
1. Алиментарные. Отрицательное эрозирующее влияние на слизистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока. (в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, кофе.
2. Курение - достоверно.
3. Прямое ульцерогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного.
Вес Шея - соотношение факторов защиты и агрессии. Если защита и агрессия уравновешены, то язвенной болезни не будет, патология возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.
Факторы, влияющие на патогенез
1. Кислотно-пептический - повышение секреции соляной кислоты, увеличение G-клеток, участвующих в ее выработке.
2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреатического сока.
3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и щелочного дуоденального содержимого.
4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфактантом желудка, он покрывает слизистую сплошным слоем, защищая ее от ожога).
5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.
Защитные факторы
2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.
3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и спосбствует ощелачиванию среды.
4. В 1983году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pylori - граммотрицательную спиралевидную бактерию. Ее не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки, обладает муцимазной и уреазной активностью. Уреазная расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония, которое прелохраняет бактерию от кислого содержимого желудка. Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следовательно, снижении защитных свойств слизи. Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является главным в образовании язвы.
В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистамина тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию. Это способствует ульцерации. Чаще язва возникает на фоне гастрита В, локализуется на стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.
Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. При пилородуоденальной язве характерна тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдром.
Классификация
1. По локализации:
Прекардиальный,
Субкардиальный,
Препилорический отдел желудка,
Луковица 12-перстной кишки.
2. По стадиям :
Предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит В);
3. По фазе:
Обострение,
Затихающее обострение, ремиссия.
4. По кислотности:
С повышенной,
Нормальной,
Пониженной,
С ахлоргидрией.
5. По возрасту заболевания:
Юношеские,
Пожилого возраста.
6. По осложнениям:
Кровотечение,
Перфорация,
Перивисцерит,
Малигнизация,
Пенетрация.
Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:
1. Хронический гастрит, особенно с нормальной или повышенной секрецией, особенно в возрасте 35-40 лет.
2. Выраженность и нарастание болевого синдрома.
3. Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают.
Признаки предъязвенного состояния при язве 12-перстной кишки:
1. Язвенный наследственный анамнез. Чаще это молодые (до 35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью.
2. Выраженный диспептический синдром, изжога (иногда предшествует за 1-2 года). Провоцируется жирной, соленой пищей, сухоедением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного состояния определяется: моторно-эвакуаторная дисфункция, пилороспазм; может быть деформация, которая исчезает после введения атропина. При ФГС нередко эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм или зияние).
Клиника:
Клиника разнообразна и во многом определяется локализацией язвы. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, здесь определяется положительный симптом Менделя. Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и "голодные боли", секреторная функция желудка при этом повышена. Наиболее склонны к проффузным кровотечениям.
Главнейшим симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли поздние (через 1.5-3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные болим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Второй важнейший симптом - рвота , обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Характерна склонность к запорам, сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена секреторная и моторная функция желудка.
Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога .
Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигментация кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная молочная железа у мужчин - генетический маркер язвенной болезни.
Диспептические явления:
1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.
2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще воздухом. Тухлым - признак стеноза.
3. Тошнота (для антральных язв).
4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. При неосложненных язвах - редкое.
5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.
Функции кишечника :
Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия толстого кишечника.
Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.
При сборе анамнеза следует учитывать: длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгенологически или на ФГС, частоты и длительность обострений, сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было связано, регулярность приема пищи, посещение столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния, посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба в армии.
Объективно:
Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки гипетрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гастрит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики
1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица 12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.
2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.
3. Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.
Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда, когда невозможно использовать зондирование или для скрининга населения.
Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые 15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма. Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормозной тип секреции.
Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чувство жара. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная секреция - 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы тела. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4 раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.
РН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и антральном отделе (6-7). в норме в антральном отделе после введения гистамина 4-7.
4. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В желудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения.
5. Рентгенологические изменения:
- "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.
Конвергенция.
Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.
Рубцовые деформации.
Косвенные признаки :
Чрезмерная перистальтика желудка,
Втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".
Локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обнаруживается чаще на передней и задней стенках луковицы.
Подготовка по Гуревичу :
Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1 грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0,1% 20 капель - разбавить и выпить. курс - 4-5 дней.
Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение секреции, ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию. Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.
Особенности язвенной болезни у стариков . Если язва формируется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ощущений, диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. 10-15% кровотечение. возникает рвота с примесью крови или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и эритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.
2. Перфорация - кинжальная боль, рвота и т.д. Развивается перитонит. перфорация может быть подострого характера, если сальник прикрывает перфорационное отверстие. Рентгенографически - поддиафрагмальное скопление газа.
3. Перидуодениты, перигастриты, перивисцерит - изменение характера болевых ощущений, ритм болей исчезает, становятся постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после еды могут иррадиировать в различные места.
4. Пенетрация язвы (6-10%) - чаще всего в поджелудочную железу. В этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой синдром, теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий характер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.
5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не перерождается практически никогда. Чаще всего возникает первично-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики. Боли становится постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенно СОЭ и анемизация.
6. Рубцовый стеноз привратника:
а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков;
б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудочная диспепсия. Необходимо повторное (через 6 часов) исследование с барием. Может быть и ложный органический стеноз, обусловленный воспалительным инфильтратом вокруг язвы. При этом достаточно провести противоязвенную терапию и стеноз исчезает.
Стадии стеноза:
I стадия - эпизодическая рвота из-зи задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.
II стадия - постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, рвотные массы содержат пищу, съеденныю накануне.
III стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Диета - является решающим фактором, фоном для медикаментозного лечения. Строгое ограничение и механическое щажение необходимо только в период обострения, в период ремиссии оно не требуется. Главное - частый дробный прием пищи, не менее 6 раз в сутки, так как пища обладает:
а). антацидными;
б). буферными свойствами, особенно белковая пища. Важно полноценное белковое питание - до 140 г белков в сутки, это ускоряет регенерацию слизистой.
2. При обострении - постельный режим;
3. Прекращение курения;
4. Медикаментозное лечение:
а). для уменьшения влияния парасимпатической нервной системы . Атропин - эффективен в дозах, дающих клиническую ваготомию, но при этом возможно большое количество осложнений. Критерием является сердечно-сосудистая система - появление тахикардии после бради- или нормокардии.
Белладонна 0.015 3 раза в день,
Платифиллин 0.005
Спазмолитики,
Метацин 0.002;
Ганглиоблокаторы:
Бензогексоний 0.1 2-3 раза,
Кватерон 0.02 3 раза,
Пирилен 0.005 2-3 раза
б). для нормализации тонуса ЦНС:
Валерианы настойка или в таблетках,
Элениум 0.005 - 0.01 2-4 раза в день,
Тазепам 0.01,
Аминазин 0.1,
Тиоксазин 0.3 3 раза,
Гастробомат } психозовисцеральные
Мемпрозолин } препараты
в). миотропные спазмолитики при повышенной моторике:
Папаверин 0.04 3 раза,
Но-шпа 0.04 3 раза,
Галидор 0.1 3 раза,
Тифен 0.3 3 раза. г). при повышенной секреции (особенно при язве 12-перстной киш ки):
Антациды;
Жженая магнезия по 0.5 - 1.0 на прием;
Гидрокарбонат натрия;
Адсорбенты;
Гидроокись алюминия 4% суспензия по 1 чайной ложке;
Альмагель;
Альмагель "А";
Мазигель. Количество антацидов определяется по переносимости (Алюминий вызывает запоры, магний понос).
Н2-гистаминоблокаторы:
Препараты, снижающие продукцию соляной кислоты . В первую очередь Н2-гистаминоблокаторы - снижают базальную секрецию на 80-90%, стимулированную кислотность - на 50%, не влияют на моторику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Препараты:
1. Циметидин 800-1000 мг в сутки (таблетки по 200 мг). Применять три раза после еды и одну на ночь в течении 6 недель, затем провести ФГС. Если ремиссия - снижать дозу каждую неделю на 200 мг, либо за неделю довести дозу до 400 мг на ночь, принимать их еще 2 недели, затем 2 недели 1 таблетка на ночь и отменить. Можно применять годами для профилактики обострений по 200-400 мг на ночь. Другой метод- 800-1000 мг однократно на ночь, схема отмены - как при предыдущем методе.
2. Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таблетки по 150 мг на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таблетки на ночь (за неделю), так принимать 2 недели, после чего отменить. Другой вариант - по 300 мг на ночь. 10-15% резистентны к Н2-гистаминоблокаторам. Об этом надо помнить. Резистентность - если через неделю не исчезает болевой синдром. Если происходит только снижение интенсивности болевого синдрома - препарат все-таки действует.
3. Фамотидин (гастроседин, Ульфамид) Суточная доза 40-80 мг.
4. Низатин (Аксид) - у нас пока нет. По эффективности 1000 мг циметидина = 300 мг ранитидина = 80 мг фамотидина.
Эти препараты могут вызвать синдром отмены, поэтому резко отменять их нельзя, перед началом лечения необходимо убедиться, что у больного есть достаточное количество для курса лечения. Побочные эффекты:
1. Синдром отмены.
2. Заселение желудка нитрозофильной флорой, которая вырабатывает канцерогены.
Только для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызвать изменение психики(противопоказанием считается шизофрения). Также у циметидина присутствует антиандрогенный эффект - мужчина становится "стерильным" на время приема препарата.
д). повышение защитных свойств слизистой, стимуляция регенерации:
Метилурацил 0.5 3 раза;
Пентоксид 0.2 3-4 раза;
Биогастрон;
Карбеноксолон натрия;
Витамин "U" 0.05 4-5 раз;
Оксиферрискарбон 0.03 в/м;
Анаболические гормоны (Неробол, Ретаболил);
Алоэ, ФИБС;
Витамины группы "В", "А";
Гистидина гидрохлорид 4% 5.0 в/м;
Гастрофарм по 1 табл. 3 раза, до еды.
Дробное переливание крови.
е). физиотерапия (диатермия, УВЧ и др.);
ж). минеральные воды.
з). также возможно применять средства, блокирующие протонную помпу.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением и формированием язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, которая распространяется на мышечную пластинку.
В странах Европы и Америке чаще применяется термин «пептическая язва».
Эпидемиология
Язвенная болезнь характеризуется значительной распространенностью в различных странах и охватывает около 8% взрослого населения. Среди жителей городов заболевание имеет большую распространенность, чем среди жителей села.
Мужчины заболевают язвенной болезнью, особенно двенадцатиперстной кишки, чаще в 7–8 раз по сравнению с женщинами.
В последние несколько десятков лет в развитых странах происходит глобальное уменьшение заболеваемости и смертности от язвенной болезни, что можно связать с активным внедрением антихеликобактерной терапии, снижением уровня распространенности хеликобактериоза.
Этиология
Язвенная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям, с разнообразными звеньями ульцерогенеза.
К этиологическим факторам, которые могут спровоцировать язвенную болезнь или ее рецидивирование относятся:
1. Влияние стресса, продолжительное или часто возникающее эмоционально-нервное перенапряжение, которое может способствовать началу или обострению язвенной болезни.
2. Конституционально-наследственные особенности, к которым можно отнести повышенную кислотность желудочно-кишечного сока конституционального характера.
Распространенность язвенной болезни среди родственников пациента приблизительно в 5–10 раз выше, если сравнивать с родственниками не болеющих язвенной болезнью.
На разных этапах патогенеза могут реализоваться наследственно-обусловленные факторы: увеличенная масса обкладочных клеток с их повышенной восприимчивостью к гастрину, нарастание концентрации пепсиногена-1, недостаточное синтезирование IgA, группа крови 0 (I) (опасность развития заболевания увеличивается на 30–40%), положительный резус-фактор (опасность развития заболевания увеличивается на 10%).
Наследственные факторы реализуются под влиянием иных дополнительных факторов.
3. Имеющаяся хроническая форма гастрита, особенно антрального, дуоденита, длительное функциональное нарушение желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа.
4. Нерегулярность употребления пищи (что в некоторой степени может спровоцировать возникновение или обострение язвенной болезни), которому в последнее десятилетие уделяется меньшее внимание.
Из алиментарных факторов необходимо отметить злоупотребление рафинированными углеводами, частое употребление кофе, увлечение разновидностями «лечебного голодания».
5. Курение в значительной степени повышает риск развития язвенной болезни, снижает эффективность лечения и увеличивает смертность. Никотин сглаживает сдерживающее влияние секретина на секреторную функцию желудка, уменьшает поступление щелочных ферментов поджелудочной железы, вызывая парез пилорического сфинктера и усиливая обратное перемещение ионов водорода.
6. Употребление крепкого алкоголя сопровождается десквамацией эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, при этом уменьшается выработка слизи, нарушается капиллярный кровоток, угнетается синтез бикарбонатов в желудке поджелудочной железе и замедляется или прекращается восстановление эпителия.
7. Побочное влияние медикаментов (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидных гормонов), которые подавляют выработку слизистого секрета и простагландинов.
Эрозивно-язвенные изменения различной степени выраженности при эндоскопическом исследовании подтверждаются почти у 40% пациентов, которые продолжительно принимали нестероидные противовоспалительные фармпрепараты.
Кофеин усиливает кислотно-пептическое влияние желудочного сока.
8. Наличие хеликобактерной инфекции, которая выявляется у больных язвенной болезнью желудка с язвой в антропилородуоденальной зоне практически в 100% случаев.
Возникновение язвенного дефекта у 15–20% пациентов с подтвержденным носительством хеликобактерной инфекции позволяет сделать предположение о влиянии иных патогенетических факторов.
9. Воздействие концентрированных кислот, иных агрессивных веществ при их случайном или преднамеренном употреблении.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки может являться признаком гастриномы, синдрома Золингер – Эллисона, мастоцитоза, гиперпаратиреоза, поражения вирусом простого герпеса 1-го типа.
Патогенез
Патогенез язвенной болезни сложен и неоднороден. В настоящее время придерживаются теории, в соответствии с которой возникновение язвенной болезни зависит от изменения соотношения факторов «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К факторам «агрессии» можно отнести:
– наличие высокого уровня соляной кислоты и пепсина, к которым неизмененная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает устойчивостью при их нормальной концентрации;
– желудочно-дуоденальную дискинезию (задержка содержимого в желудке при пилороспазме может спровоцировать возникновение гастральной язвы; быстрое перемещение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается так называемым «кислотным ударом» и образованием язв в двенадцатиперстной кишке; заброс дуоденального содержимого при антиперистальтике дуоденума или «зиянии» привратника, что сопровождается нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка и возможным возникновением медиогастральных язв);
– в некоторых эпизодах фактором агрессии может быть активация процессов свободнорадикального окисления липидов.
К факторам «защиты» можно отнести:
– слизисто-бикарбонатный барьер, который представлен нерастворимой слизью, под слоем которой находится слой бикарбонатов и однослойный поверхностный эпителий. Кроме того, в просвете двенадцатиперстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается бикарбонатами секрета поджелудочной железы;
– к очень важным факторам относится полноценное кровоснабжение, так как при язвенной болезни развивается изменение кровотока в сочетании с нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови;
– иммунная защита (при язвенной болезни происходит уменьшение количества T-лимфоцитов и нарастание количества B-лимфоцитов);
– поддержка баланса между факторами агрессии и защиты нейроэндокринным влиянием (симпатоадреналовая система, система гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы, гастроинтестинальные гормоны).
Большое значение в формировании язв отводится хеликобактерной инфекции, которая существенно ослабляет факторы защиты. Имеются предположения, что хеликобактер непосредственно, а также опосредованно – через цитокины очага воспаления – приводит к нарушению взаимоотношения G-клеток, вырабатывающих гастрин, и D-клеток, которые продуцируют соматостатин и регулируют функционирование париетальных клеток.
Гипрегастринемия сопровождается увеличением количества париетальных клеток и увеличением выработки соляной кислоты. Одновременно развивается своеобразное нарушение моторики желудка, при котором происходит преждевременное перемещение кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, что становится причиной «закисления» содержимого бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.
У некоторых индивидуумов имеется генетическая невосприимчивость к хеликобактеру: вследствие индивидуальных особенностей строения и функционирования слизистой оболочки желудка хеликобактерная инфекция теряет способность адгезироваться на эпителиальных клетках.
Клиническая картина
В фазе обострения ведущим симптомом язвенной болезни является боль.
Болевые проявления зависят от употребления пищи: раннее возникновение боли более характерно для желудочных, а позднее, в ночной период времени или голодные – для дуоденальных язв.
Во многих эпизодах течения язвенной болезни наблюдается сезонность обострений – весенний и осенний периоды.
«Типичные» проявления язвенной болезни развиваются ориентировочно в 25% случаев.
К нетипичным проявлениям язвенной болезни относятся эпизоды с безболевым течением и превалированием в клинической симптоматике диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижением веса тела или астено-невротическими проявлениями.
Из диспепсических проявлений изжога выявляется у 30–80% пациентов и может чередоваться с болью, предшествовать ей на протяжении ряда лет или даже быть единственным признаком заболевания.
Рвота при язвенной болезни возникает без продромальной тошноты и сопровождается некоторым облегчением, рвотные массы преимущественно состоят из остатков пищи.
У многих пациентов с язвенной болезнью имеются запоры, чаще возникающие из-за спастической дискинезии толстой кишки вагусного генеза.
Общее состояние больного в периоде обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, общее недомогание, потливость, может возникать угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.
Осмотр больного позволяет выявить проявления вегетативных нарушений, ограниченной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки в области эпигастрия и пилородуоденальной зоны, определяется положительный синдром Менделя.
Классическая симптоматика язвенной болезни встречается при возникновении язвы в пилородуоденальной области и реже – при язве медиогастральной зоны.
Клинические проявления имеют свою специфическую симптоматику в зависимости от расположения язвы в различных отделах желудка.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки протекают в 60% случаев с характерной клинической симптоматикой.
Внелуковичные язвы, которые выявляются у 7% пациентов, преимущественно у молодых мужчин, имеют такую же симптоматику, но болевые ощущения купируются не сразу после употребления пищи, а через 15–30 минут. Зачастую в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчный пузырь.
Приблизительно у 12% пациентов развивается сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка; специфично, что в 75% эпизодов изначально формируется язва двенадцатиперстной кишки, а затем возникает язва тела, антрального или пилорического отделов.
Для язвенной болезни присущи повторяющиеся обострения и ремиссии, сезонность (болезнь рецидивирует, как правило, весной и осенью, гораздо реже в зимний и летний сезоны).
Фаза обострения отличается развитием активных изменений слизистой (гастрит, дуоденит или гастродуоденит, возникновение язвенного дефекта) независимо от интенсивности клинических симптомов.
Фаза угасающего обострения характеризуется сглаженностью клинической симптоматики, свежими вновь сформировавшимися послеязвенными рубцовыми изменениями при наличии активного воспаления слизистой оболочки (неполная ремиссия).
Фаза ремиссии отличается отсутствием клинической симптоматики, эндоскопических (язв, эрозий, отечности, гиперемии) и гистоморфологических (инфильтрации нейтрофилами собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения, наличием колонизации хеликобактерной инфекцией слизистой оболочки.
Легкое течение язвенной болезни отличается малосимптомными проявлениями при обострении, которые возникают не чаще одного раза в год.
Средняя степень тяжести отличается обострениями до 2-х раз в году и болевым синдромом, который купируется медикаментозно.
Тяжелая степень язвенной болезни характеризуется часто повторяющимися обострениями и выраженной клинической симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в патологический процесс иных органов
Осложнения
Кровотечение – это наиболее часто возникающее осложнение язвенной болезни, которое развивается у 15–20% пациентов с продолжительностью заболевания от 15-ти до 25-ти лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка.
Проявлениями кровотечения являются: рвота с примесью крови, быстрое снижение артериального давления (при обильном кровотечении), рвота «кофейной гущей» (при незначительном кровотечении), дегтеобразный стул.
Перфорация , которая может быть одним из первых проявлений заболевания и возникает у 5–20% пациентов, чаще у мужчин. Проявляется внезапным появлением острой боли в подложечной области, описываемой больным как «кинжальная» боль. После внезапного начала иногда наступает непродолжительное улучшение состояния больного с последующим развитием симптоматики разлитого перитонита. У пациентов преклонного возраста перфорация протекает без выраженной клинической симптоматики.
Пенетрация в рядом расположенные органы, которая возникает у пациентов с продолжительным анамнезом заболевания и характеризуется болью с распространением в спину, подреберье и неэффективностью лечения. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и зависимость от употребления пищи, не купируется после приема антацидов, усиливается тошнота, рвота, которая не сопровождается улучшением состояния.
Постязвенный стеноз формируется у больных язвенной болезнью в 5–15% случаев, сопровождается стойким нарушением эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая симптоматика зависит от степени стенозирования.
Больного тревожит ощущение тяжести после употребления еды. При более выраженном стенозе даже при незначительном объеме употребленной пищи появляется отрыжка тухлым, обильная рвота, после которой наступает улучшение. При декомпенсированном стенозе рвота становится частой, развивается обезвоживание и значительное похудание.
Малигнизация – теоретические предположения различных исследователей имеют значительные расхождения. Малигнизация язвы желудка развивается в 2–10% случаев. Однако в настоящее время большинство ученых придерживается теории о первично-язвенной форме рака желудка.
У больного заметно снижается аппетит, отмечается похудание, боли приобретают постоянный характер и не изменяются после употребления пищи или антацидов, развивается анемический синдром.
Абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного или доброкачественного изъязвления не существует. Учитывая это, каждая язва желудка должна рассматриваться как потенциально злокачественная с обязательным проведением прицельной биопсии и последующим морфогистологическим исследованием.
Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит) представляют собой воспалительную реакцию серозной оболочки и могут возникать при обострении язвенной болезни, что в дальнейшем становится причиной спаечных и периульцерозных процессов, которые изменяют клиническую симптоматику язвенной болезни.
Боль становится более интенсивной, которая усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, нарастанием СОЭ.
Диагностика
Общеклинические лабораторные исследования представляют только общеклиническое значение в распознавании язвенной болезни.
Исследование желудочной секреции проводится для выявления функциональных секреторных нарушений деятельности желудка. Практически у 50% больных с дуоденальной язвой регистрируются нормальные показатели секреции соляной кислоты.
У больных с язвой желудка выявляются различные типы секреции соляной кислоты. Подтверждение наличия устойчивой к стимуляции гистамином ахлоргидрии у этих пациентов требует проведения углубленных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка.
При рентгенологическом исследовании в 15–30% случаев язва не диагностируется.
Эндоскопический метод диагностики язвы считается наиболее точным. При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования значительно предпочтительнее рентгенологического.
Диагностика хеликобактерной инфекции осуществляется в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса-4.
Дифференциальная диагностика
Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, которые могут возникать при следующих состояниях:
– при массивных тяжелых ранениях и множественных травмах, при распространенных глубоких ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и иных острых состояниях (стрессовые язвы);
– при эндокринных заболеваниях (синдром Золингера – Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко – Кушинга);
– язвы, возникшие под влиянием ульцерогенных фармпрепаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, кофеин);
– язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме;
– язвы, возникшие на фоне иных заболеваний внутренних органов (панкреатогенные, гепатогенные, при хронической болезни сердца и легких).
Кроме того, язвенную болезнь необходимо дифференцировать от язвенных форм рака желудка, хронического гастрита типа B, болезни Крона, пролабирования слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, функциональной желудочной диспепсии.
Лечение
Целью лечения язвенной болезни являются купирование клинических проявлений заболевания, рубцевание язвенных дефектов, уменьшение воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, эрадикация хеликобактерной инфекции, предупреждение развития осложнений, профилактика рецидивов заболевания.
Обследование и лечение больных осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях – за исключением случаев с часто рецидивирующим или осложненным течением, при больших (свыше 2-х см) и/или глубоких язвенных дефектах.
Кроме того, показателями для госпитализации служат длительно не рубцующиеся язвы (при дуоденальной локализации – свыше 4-х недель, при желудочной – свыше 6-ти недель), необходимость проведения более тщательного комплексного обследования и выбора терапии в случае подозрения на симптоматические или малигнизированные язвенные дефекты.
Фармакотерапия язвенной болезни включает фармпрепараты, угнетающие секреторную функцию: M-холинолитики, H 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы в достаточных суточных дозировках.
В случае подтверждения инфицирования Helicobacter pylori назначается эрадикационная терапия, включающая антибактериальные фармпрепараты.
С целью защиты воспаленной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки назначаются препараты, содержащие соли висмута. Устранение нарушений функционального состояния центральной нервной системы достигается применением психотропных фармпрепаратов.
Физиотерапевтическое лечение показано в фазе стихающего обострения, при отсутствии угрозы кровотечения и при достоверном подтверждении доброкачественности патологического процесса.
При продолжительно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки посредством эндоскопа осуществляют локальную фармакотерапию язвенного дефекта, возможно применение гелий-неонового лазера.
Хирургические вмешательства проводят в случае неэффективности консервативного лечения, возникновения осложнений язвенной болезни (перфорация, профузное кровотечение, декомпенсированный пилоростеноз, озлокачествление язвы).
Прогноз
В случае неосложненного течения, эффективно проведенной эрадикации хеликобактерной инфекции прогноз благоприятный.
Обычно заживление язвы желудка до «красного рубца» продолжается 5–6 недель, двенадцатиперстной кишки – за 3–4 недели. Образование «белого» рубца завершается спустя 2–3 месяца. Острые язвы обычно зарубцовываются на протяжении 7–14 дней.
Повторные обострения язвенной болезни развиваются приблизительно у 10% пациентов. Ремиссия считается полной, если у больного на протяжении 3-х лет не развивается обострение заболевания.
Профилактика
Профилактические меры должны предусматривать устранение или минимализацию возможных этиологических факторов заболевания: полный отказ от курения и употребления алкоголя, соблюдение режима питания, труда и отдыха, эрадикация хеликобактерной инфекции у лиц, страдающим хроническим гастродуоденитом с повышенным кислотообразованием.
Язва желудка (K25)
Язва двенадцатиперстной кишки (K26)
Пептическая язва неуточненной локализации (K27)
Гастроеюнальная язва (K28)
Язвенная болезнь (синоним: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, круглая язва, болезнь Крювелье) - это общее хроническое рецидивирующее заболевание с характерной клинической картиной и местными анатомическими изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвенная болезнь встречается обычно в возрасте от 25 до 50 лет, значительно чаще у мужчин.
Этиология и патогенез . Основными факторами в развитии язвенной болезни являются расстройства нейрогуморальных механизмов, регулирующих функции , расстройства местных механизмов и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; предрасполагающими - наследственность и условия внешней среды, среди которых ведущее место занимает питание. Важное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям функции нервной системы, возникающим под влиянием отрицательных , перенапряжения в умственной и физической работе. Значительную роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни играет питание. Избыточное потребление трудно и долго переваривающейся в желудке пищи, преобладание в , свободных от белка, вызывает гиперсекрецию, а с течением времени и при наличии других факторов - язвообразование. Нерегулярный прием пищи может способствовать возникновению заболевания, так как при этом выпадает один из важнейших факторов регуляции секреторного процесса - буферное действие пищи, воздействующей нейтрализующим образом на кислую среду в желудке.
Большие дозы никотина вызывают ишемию слизистой оболочки желудка, которая в отдельных случаях может создать предпосылку к язвообразованию. Отрицательное влияние алкоголя на желудочную секрецию слизистой оболочки позволяет отнести его в разряд факторов, предрасполагающих к развитию язвенной болезни. Таким образом, причины возникновения язвенной болезни многообразны, а сложен и во многом остается неясным.
Язвенная болезнь [синоним: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ulcus pepticum ventriculi et duodeni), круглая язва (ulcus rotundum), болезнь Крювелье] - общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Частота язвенной болезни во всех странах Европы и в США неуклонно нарастает. Увеличение числа случаев язвенной болезни связывают с ростом урбанизации, войнами и изменением характера питания населения (преобладание в пищевом рационе рафинированных углеводов, усиливающих секреторную деятельность железистого аппарата желудка). У детей (в возрасте до 14 лет) язвенная болезнь встречается редко.
Чаще язвенная болезнь встречается у людей в возрасте от 25 до 50 лет, причем у мужчин в 3-10 раз чаще, чем у женщин. Меньшая заболеваемость язвенной болезнью среди женщин обусловлена биологическими свойствами женских половых гормонов ( снижают секреторную деятельность желудочных желез).
Профессия не оказывает влияния на возникновение язвенной болезни. Среди сельского населения заболевание встречается реже по сравнению с городским. Неосложненная язвенная болезнь не является непосредственной причиной смерти. Смертность при язвенной болезни обусловлена присоединившимися осложнениями (перфорация, кровотечение, малигнизация).
Этиология и патогенез
Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной болезни до настоящего времени неясны.
Основное проявление язвенной болезни - язвенный дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки,- по мнению большинства авторов, возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока на ограниченные участки слизистой оболочки, а затем и на более глубокие слои желудочно-кишечной стенки. Однако в нормальных условиях слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки устойчива к переваривающему действию желудочного сока вследствие наличия ряда сложных защитных механизмов. Для того чтобы произошло самопереваривание, необходимо воздействие каких-то факторов, в результате чего либо понижается устойчивость слизистой оболочки к переваривающему действию желудочного сока, либо усиливаются его переваривающие свойства, либо, наконец, имеют место одновременно оба перечисленных условия. Были предложены многочисленные теории: алиментарная, механическая, травматическая, интоксикационная, нервнорефлекторная, спазмогенная, или нейровегетативная, кортико-висцеральная, гормональная, но ни одна из них не объясняет полностью причин возникновения язвенной болезни.
На современном уровне знаний чрезвычайно трудно разделить этиологию и патогенез язвенной болезни, которые неразрывно связаны между собой. Так, например, установлено, что нервный фактор играет при язвенной болезни и этиологическую, и патогенетическую роль.
В настоящее время определены основные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Основными факторами в развитии язвенной болезни считают расстройства нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение, расстройства местных механизмов пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; предрасполагающими - наследственность и условия внешней среды, в первую очередь питание.
Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникать в ее центральном и вегетативном отделах, под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение в умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.).
Предположение о значении нарушений нервной системы в язвообразовании высказывалось давно и было подтверждено в первой половине 20 века клиническими и патологоанатомическими экспериментальными исследованиями главным образом отечественных ученых (М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско, Н. Н. Бурденко, Б. Н. Могильницкий, С. С. Вайль, Ю. М. Лазовский и др.).
В настоящее время есть все основания рассматривать язвенную болезнь как инфекционное заболевание, так как доказана связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori (НР). Австралийские ученые Р. Уоррен и Б. Маршалл в 2005 г. получили Нобелевскую премию за «неожиданное и потрясающее» открытие, которое они сделали в 1982 г.: установили, что причиной гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является бактерия - НР. Когда Б. Маршалл выделил чистую культуру бактерии, он провел на себе опыт самозаражения, и у него развился острый гастрит. В качестве средства лечения он использовал антибиотикотерапию. В результате этого открытия появилась обоснованная возможность лечить язвенную болезнь антибиотиками, что увеличило частоту излечения язвенной болезни и уменьшило число рецидивов заболевания.
Установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки НР обнаруживается в 90-95% случаев, у больных язвенной болезнью желудка - в 80% случаев. Оценку наличия бактерии проводят с помощью серологического анализа крови, иммуноферментного анализа, бактериологического исследования кусочка биопсии слизистой.
Helicobacter pylori является грамотрицательной анаэробной палочкой, которая имеет жгутик и способна вырабатывать уреазу. Этот возбудитель обнаруживается в слизистой оболочке антрального отдела желудка, выявляясь иногда и у здоровых, без какихлибо патологических изменений, но значительно чаще (до 95%) у больных гастритом или язвенной болезнью (рис. 17-3). При попадании в просвет желудка с заглатываемой слюной или с поверхности гастроскопа, желудочного (дуоденального) зонда НР оказывается в сложной для обитания среде (кислое содержимое желудка). Однако благодаря своей уреазной активности бактерии могут существовать в этих условиях. Мочевину, поступающую из
Рис. 17-3. Микрофотография Helicobacter pylori (окрашивание серебром). Видны многочисленные бактерии на поверхности желудочного эпителия (по Т.Л. Лапиной, 2000)
кровеносного русла, путем пропотевания через стенку капилляров, уреаза превращает в аммиак и СО 2 , которые и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактериальной клетки локальное ощелачивание. Аммиак действует раздражающе на G-клетки APUD-системы, увеличивая секрецию гастрина и соответственно НС1.
Жгутики и спиралевидная форма бактерий обеспечивают активное продвижение вперед, и НР в окружении уреазы и аммиака проникает из просвета желудка в слой слизи, где процесс продвижения продолжается. Кроме локального ощелачивания, вокруг бактерий идет снижение вязкости желудочной слизи - муцин разрушается, и НР достигает через защитный слизистый барьер покровно-ямочного эпителия слизистой желудка. Происходит адгезия НР на покровно-ямочный эпителий антрального отдела желудка. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты. В эпителиальных клетках возникают дистрофические изменения, что снижает их функциональную активность. Интенсивное размножение и колонизация HP на слизистой антрального отдела желудка ведут к повреждению эпителия вследствие действия фосфолипаз. Выделяют ульцирогенный штамм НР, который синтезирует цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных бел-
ковых компонентов, муцина, что открывает путь НР вглубь слизистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-клеток, вырабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концентрация. Выброс гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, инфицирование НР может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты - вторичным звеном в патогенезе язвенной болезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических и тучных клеток), происходит некроз эпителия с образованием язвенного дефекта.
Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. НР избирательно заселяют только метаплазированный эпителий и не поражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками желудочного эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет НР внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к повреждению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК кислого желудочного содержимого создает благоприятные условия для развития желудочной метаплазии ее эпителия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с НР, превышает контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.
Интересно отметить, что инфицированность НР достаточно высока - инфицированность на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90% соответственно. Только 1 / 8 инфицированных НР людей заболевает язвенной болезнью.
Однако язвенная болезнь - это не классическая инфекция и одного инфицирования НР недостаточно для ее возникновения.
К главным этиологическим факторам язвенной болезни относят также нервно-психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся психоэмоциональных перенапряжений (тяжелые нервные потрясения, профессиональные неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса. Возникает стойкое возбуждение центров ве-
гетативной нервной системы. Обильная патологическая парасимпатическая импульсация из ЦНС приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в синапсах и мозговом веществе надпочечников, что вызывает трофические и гемодинамические нарушения в слизистой желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефектов, уменьшение выработки слизи и снижение регенерации.
К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генетические маркеры: высокий уровень продукции НС1 - максимальной кислотопродукции желудка (в результате генетически обусловленного увеличения массы обкладочных клеток и их чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена 1 в сыворотке крови - «ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в ответ на прием пищи; I группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка имеются адгезивные рецепторы к Helicobacter pylori); генетически обусловленное уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от протеолиза), в том числе a 1 -антитрипсин - ингибитор сериновой протеазы, a 2 -макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови - неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).
Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы (острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление крепкими спиртными напитками, определенную роль в развитии язвенной болезни отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и кислотностью желудочного сока.
Все этиологические факторы потенциируют друг друга и приводят к формированию факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни, определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».
К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование НР и разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы-
сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются гиперплазия париетальных клеток, повидимому, генетически обусловленная ваготония и гиперпродукция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции НСb - гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недостаточная выработка глюкагона и особенно соматостатина также способствует язвообразованию (рис. 17-4).
Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК - 3 сокращения в 1 мин, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.
Рис. 17-4.
Факторы, стимулирующие и ингибирующие агрессию желудочного сока (по Г.Е. Самониной, 1997). АКТГ - адренокортикотропный гормон, ВИП - вазоактивный интестинальный полипептид, ГИП - гастринингибирующий пептид
Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) - забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на слизистую желудка, приводит к нарушению слизистого барьера и к повышению кислотнопептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндокринного аппарата желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной системы, особенно с желчекаменной болезнью.
К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденального тормозного механизма (недостаточную выработку в ДПК секретина, холецистокинина, энтерогастрона), нарушение обмена биогенных аминов - гистамина и серотонина, выделяющихся в основном из энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка. Гистамин стимулирует секрецию НС1 через Н 2 -рецепторы, связанные с цАМФ. В период обострения язвенной болезни процессы синтеза гистамина обычно усиливаются, что влечет за собой появление свободного гистамина в крови. По одной из гипотез, гистамин выполняет роль медиатора парасимпатической нервной системы. Согласно другой широко распространенной точке зрения, гистамин является промежуточным звеном в реализации действия гастрина на секреторные клетки. Изменяется капиллярное кровообращение, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается выработка пепсина (гистамин - мощный стимулятор главных клеток). Гистамин и серотонин, выполняя роль активаторов кининовой системы (активируют брадикинин), вызывают значительные расстройства микроциркуляции, страдает кровообращение и трофика слизистой оболочки желудка. В норме биогенные амины обезвреживаются за счет аминооксидаз кишечной стенки.
Защитный барьер слизистой оболочки желудка состоит из трех частей: 1) надэпителиальной (слизь, бикарбонаты); 2) эпителиальной (клетки эпителия и их репарация, простагландины, гормоны роста); 3) субэпителиальной (кровоснабжение, микроциркуляция).
Слизистая желудка постоянно подвергается воздействию соляной кислоты, пепсина, а при дуоденогастральном рефлюксе - и воздействию желчных кислот, панкреатических ферментов. В защитном барьере желудка первой линией защиты от повреждающих
факторов являются клетки слизистой оболочки. Это поверхностные клетки и секреторные добавочные, секретирующие слизь и бикарбонаты. За счет этих веществ создается физико-химический барьер, который представляет собой гель, поддерживающий рН нейтральной среды у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и ДПК, синтезируют и секретируют бикарбонаты (рис. 17-5). Слизистая проксимальной части ДПК вырабатывает бикарбонатов в 2 раза больше, чем вся слизистая желудка. Важная роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов и слизи отводится и эндогенным простагландинам. Слизь, ее нерастворимая фракция, бикарбонаты защищают слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты и пепсина. Слизистый барьер предотвращает обратную диффузию Н+ из просвета желудка в кровь. Длительный же контакт слизистой с кислой средой и изменения в составе слизи (в период обострения язвенной болезни в слизи уменьшается содержание сиаловых кислот и гликопротеидов, нейтрализующих соляную кислоту) ведут к прорыву слизистого барьера и возникновению обратной диффузии ионов водорода. В ответ на это высвобождается гистамин из тучных клеток (тканевые базофилы желудка) и рефлекторно возбуждается холинергическая система, отмечаются
Рис. 17-5.
Диаграмма, иллюстрирующая предполагаемый слизебикарбонатный барьер. Ионы НСО 3 , секретируемые в слой слизи, нейтрализуют медленно диффундирующие к эпителию Н+. Эта зона позволяет небольшому количеству бикарбонатов предохранять слизистую оболочку от большого количества кислоты в просвете (по L. Turberg, 1985)
венозный стаз, переполнение капилляров, усиливается продукция соляной кислоты и пепсина - все это способствует образованию пептической язвы.
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и ДПК к факторам агрессии важную роль играют способность клеток к быстрому обновлению (репарация), хорошее состояние кровообращения и секреция химических медиаторов защиты (простагландины, гормон роста). Известно, что слизистая оболочка желудка и ДПК после повреждения обычно быстро восстанавливается (в течение 15-30 мин). Этот процесс идет не за счет деления клеток, а в результате движения их из покровно-ямочного эпителия желудка вдоль базальной мембраны и закрытия дефекта в участке поврежденного эпителия. Простагландины, особенно простагландин Е 2 , способствуют повышению защитных свойств слизистой оболочки желудка, так как угнетают активность париетальных клеток, стимулируют секрецию слизи и бикарбонатов и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки, снижая обратную диффузию ионов водорода и ускоряя регенерацию. Секреция их осуществляется главными, добавочными и париетальными клетками слизистой оболочки желудка.
Субэпителиальная часть защитного барьера слизистой оболочки желудка включает в себя оптимальное кровоснабжение и микроциркуляцию.
Кроме того, к факторам «защиты» относят щелочную реакцию слюны, панкреатического сока, желчи; оптимальную моторику и эвакуацию желудка; а также механизм дуоденального торможения кислото- и пепсинообразования (выработка холецистокинина, секретина, энтерогастона двенадцатиперстной кишкой).
Когда факторы «агрессии» перевешивают на чаше весов, формируется язва, она становится очагом афферентной импульсации в ЦНС, где возникает патологическая доминанта. В процесс вовлекаются другие органы и системы организма (печень, поджелудочная железа и т.д.), болезнь становится хронической (рис. 17-6).
Клиника язвенной болезни включает болевой синдром, который характеризуется периодичностью (зависит от приема пищи, «голодные» боли), сезонностью (обострения весной и осенью), ритмичностью (ночные, дневные - от суточных ритмов выделения желудочно-кишечных соков). Болевой синдром является ведущим субъективным проявлением болезни в фазе обострения. Синдром диспепсических расстройств характеризуется изжогой, отрыжкой,
Рис. 17-6.
Острые и хронические повреждения оболочек, составляющих стенки желудка и тонкого кишечника (по Brooks, 1985)
нередко срыгиванием с саливацией. Аппетит остается хорошим, при дуоденальных язвах даже увеличивается (болезненнное чувство голода). Запоры возникают у 50% больных, беспокоят даже больше, чем болевые ощущения.
К осложнениям язвенной болезни относятся кровотечения (малое - до 500 мл, среднее - до 1000 мл, большое - до 1500 мл, массивное - более 1500 мл), постгеморрагическая анемия (легкая, средняя, тяжелая), пенетрация (в малый сальник, желудочноободочную, печеночно-двенадцатиперстную связку, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку, печень, желчный пузырь и т.д.), перфорация (в свободную брюшную полость, полость малого сальника), стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), малигнизация (характерна для язвенной болезни желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не озлокачествляется), реактивный гепатит, реактивный панкреатит, перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).
Исходы язвенной болезни: рубцевание и заживление; стеноз привратника и деформация желудка в результате рубцевания; пожизненное существование язвенной болезни; малигнизация; летальный исход обычно в результате кровотечения или перфорации.
Экспериментальные язвы желудка. Для воспроизведения язвы желудка в эксперименте наиболее часто используются следующие методы:
1. Повреждение слизистой желудка физическими и химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, кислоты, кротоновое масло и др.). В стенке желудка развивается острое воспаление и
происходит образование язвенных дефектов, которые обычно быстро заживают.
2. Нарушение кровообращения в стенке желудка или ДПК (перевязка, эмболия, склерозирование сосудов). Кровоток обычно восстанавливается за счет анастомозов, и образующиеся язвы быстро заживают.
3. Длительное введение лекарств, усиливающих желудочную секрецию (атофан, гистамин, пентагастрин, пилокарпин и др.), с последующим образованием язвенного дефекта.
4. Хроническое раздражение n. vagus с усилением желудочной секреции и нарушением микроциркуляции в стенке желудка.
5. Экспериментальные неврозы с дополнительным введением желудочного сока. У собак язвы желудка возникали при сочетании срыва высшей нервной деятельности с ежедневным двухчасовым орошением слизистой желудка желудочным соком.
6. Наложение лигатуры на привратник с сохранением его проходимости (метод Шейя). При этом в желудке крыс через 1-2 суток появлялись эрозии и иногда язвы вследствие сдавления сосудов и раздражающего воздействия лигатуры на n. vagus, что вызывало значительное нарушение кровообращения.
7. Введение гастроцитотоксической сыворотки, полученной путем иммунизации животных-доноров гомогенатом ткани желудка. Например, кролика иммунизируют тканью желудка собаки и полученную сыворотку, содержащую противожелудочные антитела, вводят внутривенно интактной собаке-реципиенту. Антитела взаимодействуют с тканью желудка животного-реципиента и вызывают повреждение этой ткани в результате реакции антиген-антитело.
Описанные методы экспериментального моделирования язв вызывают в основном острые язвенные дефекты. По механизму возникновения и особенностям течения (обычно быстро заживают) они принципиально отличаются от язвенной болезни, больше воспроизводя картину симптоматических язв человека. Однако частично удается моделировать отдельные проявления этого заболевания, что ориентирует в разрабатываемой противоязвенной терапии.
