Тройничный нерв. Что иннервирует тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че­репно-мозговым нервом и относится к смешан­ным нервам. Он обладает двигательными, чув­ствительными и вегетативными волокнами . Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствитель­ные ядра обеспечивают тактильную, темпера­турную, болевую, проприорецептивную, виб­рационную чувствительность структур голо­вы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отли­чается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структу­рам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазни­цы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патоло­гией связано большинство синдромов, сопро­вождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обес­печивает большинство рефлексов (мигатель­ный, роговичный и др.) .

Ядра и связи в ЦНС. Ядра тройничного нер­ва расположены в среднем, продолговатом моз­ге, а также 2-3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.2; 4.3.11-4.3.12, см. цв. вкл.).

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро сред­немозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва {nucl. pontinus п. tri­geminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта {nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро {nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва .

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: централь­ную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройнич­ного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходя­щую и нисходящую. Восходящие волокна яв­ляются проводниками тактильной и проприо-рецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва .

Нисходящие волокна, являющиеся провод­никами болевой и температурной чувствитель­ности, образуют спинальный корешок тройнич-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Ного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчива­ется в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (п. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).

Нисходящий путь объединяет и обрабаты­вает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков.

К 3, 1 и 2-му полям коры головного мозга

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва:

/ - ядра таламуса; 2, 3 - тройнично-таламический тракт; 4 - ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 - спинномозговой тракт V нерва; 6 - спинномозговое ядро V нерва; 7 - спинномозговой тракт V нерва; 8 - тройнично-таламический тракт; 9 - спинно­мозговой тракт; 10 - спинномозговое ядро тройничного нерва; // - нижнечелюстной нерв; 12 - тройничный ганглий; 13 -глаз­ной нерв; 14 - верхнечелюстной нерв

Этот путь облегчает восприятие внешних раз­дражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга-Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствитель­ности и в меньшей - к температурной и так­тильной. Результатом повреждения нисходя­щего тракта является и нарушение «мигатель­ного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного не­рва (п. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно пропри-орецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относитель­но того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или учитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируя при этом трой­нично-таламический тракт {tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (lenniscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при про­хождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зри­тельного бугра. В свою очередь отростки ней­ронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализу­ются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва - глазной, верхне­челюстной и нижнечелюстной нервы. В нижне­челюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиаль-ней верхнего чувствительного ядра в месте пе­рехода средней трети моста в верхнюю. Во­локна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает во­локна от обоих полушарий головного мозга, ре­тикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesen-cephali), медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройнично­го нерва связано при помощи волокон, отходя­щих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в со­ставе лучистого венца, затем внутренней сум-

Ки. Эти волокна совершают неполный пере­крест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жева­тельные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку .

Ход нерва и отношение его к окружающим стуруктурам. Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной по­верхности моста (рис. 4.3.1). Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.10, 4.3.14).

Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каме­нистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми обо­лочками. Лицевой нерв и преддверно-улитко-вый нерв снизу тройничного нерва отклоня­ются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизи­тельно в 1,5 см ниже и медиальней тройнич­ного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозго­вую оболочку и в средней черепной ямке при­соединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю че-

репную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассе­ров ганглий; полулунный ганглий). Тройнич­ный ганглий лежит в ямке, расположенной ла-теральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.5, 4.3.14). Отделен он от внут­ренней сонной артерии тонкой костной плас­тинкой крыши foramen lacerum . Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum tri-geminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя ме-нингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются ви­сочная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигатель­ный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непре­рывна с чувствительным корешком. Из пере­дней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.5, 4.3.14).

16 15 14 13 12

Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951):

1 - мозжечок; 2 - верхняя мозжечковая артерия; 3 - верхние и нижние бугорки четверохолмия; 4 - блоковый нерв; 5 - задняя мозговая артерия; 6 -глазодвигательный нерв; 7 - средняя мозговая артерия; 8 - передний клиновидный отросток; 9 -верхняя глазничная щель; 10 - глазная ветвь тройничного нерва; // - вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 - третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 - средняя менингиальная артерия; 14 - тройничный ганглий; 15 - внутренняя

сонная артерия; 16 - тройничный нерв

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство ней­ронов ганглия униполярны. Их периферические отростки проходят в три разветвления трой­ничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцеп-тивные аксоны проходят через ганглий к нейро­нам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нер­ва, отходящих от выпуклого края узла: глаз­ная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюст­ная (рис. 4.3.14-4.3.17). Сейчас мы более под­робно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь) (п. ophtal-micus, V,). Наименьшей ветвью тройничного

Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного нерва:

/ - наружный носовый нерв; 2 - подблоковый нерв; 3 - над-блоковый нерв; 4 - лобная ветвь лицевого нерва; 5 - нижне­глазничная щель; 6 - верхнеглазничное отверстие; 7 - глазной нерв; 8 -круглое отверстие; 9 - тройничный ганглий; 10 - ядро среднемозгового тракта; // - мостовое ядро; 12 - двигательное ядро; 13 - ядро спинномозгового тракта; 14 - овальное отвер­стие; /5 - ушной ганглий; 16 - язычный нерв; 17 - нижний луночный нерв; 18 - нижнечелюстное отверстие; 19 - нижне­челюстной канал; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - подбородоч­ный нерв; 22 - подчелюстная и подъязычная железы; 23 - под­челюстной ганглий; 24 - нижнеглазничный нерв; 25 - перед­ние верхние луночные нервы; 26 - нижнеглазничное отверстие; 27 -верхнечелюстной нерв; 28 - крылонебный ганглий

Рис. 4.3.16. Схематическое изображение ветвей

и анастомозов первой ветви тройничного нерва

(по Wolff, 1951):

1 - возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 - зрительный нерв; 3 - носо-ресничный нерв; 4 - чувствительный корешок; 5 -зад­ний решетчатый нерв; 6 - длинный ресничный нерв; 7 - носо­вой нерв; 8 - надблоковый нерв; 9 - блок; 10 - носовой нерв; // - кожа; 12 - стенка глазницы; 13 - слезная железа; 14 - верхнегланичный нерв; 15 - соединительные ветви к скуловому нерву; 16 -короткие ресничные нервы; 17 - верхнеглазничная щель; 18 - слезный нерв; 19 - лобный нерв; 20 - круглое от­верстие; 21 22 - третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 - рес­ничный ганглий

Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройнич­ного нерва (по Wolff, 1951):

1 - задне-верхние альвеолярные ветви; 2 - большой нерв твер­дого неба; 3 - добавочные нервы твердого неба; 4 - глоточный нерв; 5 - видиев нерв; 6 - овальное отверстие; 7 - чувстви­тельные корешки тройничного нерва; 8 - двигательный корешок; 9 -первая ветвь тройничного нерва; 10 - возвратная ветвь; // - круглое отверстие, 12 - вторая ветвь тройничного нерва; 13 - скуловой нерв; 14 - слезный нерв; /5- анастомозирую-щая ветвь; 16 - подглазничное отверстие и нерв; 17 - пальпе-бральная ветвь; 18 - носовая ветвь; 19 - губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 - крылонебный ганглий

Ънутричерепные нервы и иннервация глаза

нерва является глазной нерв (рис. 4.3.14- 4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхне­челюстным нервами . В пещеристой па­зухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннер-вирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу кли­новидной кости, пещеру Микеля (Mickel), на­мет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следую­щие ветви (рис. 2.1.9, 4.3.16):

1. Слезный нерв.

2. Лобный нерв:
надблоковый;
надглазничный.

3. Носо-ресничный нерв:

сенсорный корешок ресничного ганглия;

длинные ресничные нервы;

задние решетчатые нервы;

подблоковый нерв;

передние решетчатые нервы;

медиальный носовой;

латеральный носовой;

наружный носовой.

Слезный нерв. Слезный нерв (п. lacrimalis) является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазнич­ной щели над сухожильным кольцом, латераль­ней лобного и блокового нервов и выше и ме-диальней глазной вены. В глазнице нерв про­ходит вдоль от нижней границы наружной пря­мой мышцы и направляется к слезной железе . Последние две трети пути нерв сопро­вождает слезная артерия. Перед проникнове­нием в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через же­лезу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18). Слезный нерв не­сет также парасимпатические волокна, обеспе­чивающие рефлекс слезоотделения (см. «Веге­тативная нервная система»).

Лобный нерв. Лобный нерв (п. frontalis) - наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделя­ется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглаз­ничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направ­ляется вперед между надкостницей и лева-тором верхнего века. Недалеко от края глаз­ницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лоб-

Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век:

/ - надглазничный; 2 - надблоковый; 3 - подблоковый; 4 - слезный; 5 - ушно-височный; 6 - скуло-височный; 7 - скуло-лицевой; 8 - подглазничный; 9 - наружный носовой; 10 - щеч­ный; //-большой ушной; 12 - поперечный шейный; 13 - подбородочный; 14 - лобный

ную вырезку, нерв заканчивается в коже лба (рис. 2.3.44, 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв. Надблоковый нерв (п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв подни­мается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Надглазничный нерв. Надглазничный нерв (п. supraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглаз­ничной артерией, располагаясь медиальней нее, и затем покидает глазницу через верхнеглазнич­ную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглаз­ничный нерв делится в глазнице на медиальную и латеральную ветви. В таких случаях латераль­ная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъ­юнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв распо­лагается между надкостницей, круговой мыш­цей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направ­ляющиеся к верхнему веку, проходят через кру­говую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв. Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Сред­ний по размеру относительно слезного и лобно­го нервов он располагается первым на наруж­ной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухо­жильного кольца, между ветвями глазодвига­тельного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него .

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верх­ней прямой мышцы глаза. Около передних ре­шетчатых отверстий он разделяется на подбло-ковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв (п. infratrochlearis) яв­ляется конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлет-ся на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18). Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подбло-кового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Неред­ко ветви подблокового нерва отходят от перед­него решетчатого нерва и направляются к ле-ватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв (п. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внут­ренней прямой мышцами. Он оставляет глаз­ницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает в переднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболоч­кой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верх­нюю часть наружной стенки носа, а медиаль­ные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхно­сти носовой кости, а затем появляется на лице в виде наружного носового нерва, направляясь к коже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое от­верстие в задние решетчатые ячейки и иннерви­рует слизистую оболочку последних и слизис­тую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) представлены 2-3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпа­тическими волокнами - дилятатор .

Ресничный ганглий. Ресничный ганглий (gangl. ciliare) небольших размеров (передне-задний размер равен 2 мм, а вертикальный ра­вен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мыш­цей глаза. От мышцы он отделен жировой клет­чаткой (рис. 2.6.1, 2.6.2, 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпати­ческий корешок.

Через ресничный ганглий проходят без пре­рывания чувствительные и симпатические во­локна. У некоторых позвоночных они фактичес­ки обходят ганглий, а в ганглии остаются толь­ко парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок. Длинные, или сенсор­ные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их дли­на равна 6-12 мм. Проходят они по наруж­ной поверхности зрительного нерва по направ-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

Лению к задней части ганглия. Содержит коре­шок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпа­тические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок. Короткий, или мотор­ный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллимет­рах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его око­ло 1-2 мм. Проходит он вперед по направле­нию задней части ганглия и несет парасимпати­ческие волокна к сфинктеру и ресничной мыш­це. В ганглии эти волокна образуют синапсы.

Симпатический корешок. Симпатический корешок исходит из внутреннего сонного спле­тения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и меди-альней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий меж­ду другими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспе­чивается задними ресничными артериями, мы­шечной артерией, глазной артерией и централь­ной артерией сетчатки.

Ветви. Преганглионарные парасимпатичес­кие нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвига­тельных ядрах. В ганглии они образуют синап­сы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют ко­роткие ресничные нервы. Ресничные нервы со­держат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6-10, появляются в передней части ресничного ганг­лия в виде двух групп (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.4, 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Необходимо отметить, что короткие реснич­ные нервы контактируют между собой и с длин­ными ресничными нервами, обеспечивая тем самым иннервацию зрительного нерва и глаз­ной артерии. В последующем нервные стволы прободают склеру вокруг зрительного нерва и распространяются вперед между сосудистой оболочкой и склерой, формируя в ресничной мышце так называемое ресничное сплетение.

Верхнечелюстной нерв (V 2). Верхнечелюст­ной нерв (п. maxillaris) (чувствительный) по размерам занимает как бы промежуточное по­ложение между глазным и нижнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе он располагает­ся снизу и латерально в борозде большого кры­ла клиновидной кости. Борозда приближается к круглому отверстию. Через последнее верхне­челюстной нерв и проникает в крылонебную ямку (рис. 4.3.5). Разворачиваясь и смещаясь кнаружи позади небной кости, он делится у нижней глазничной щели на подглазничный и скуловой нервы (рис. 4.3.14, 4.3.15, 4.3.17).

В полости черепа верхнечелюстной нерв рас­полагается в стенке пещеристой пазухи снизу и кнаружи. Выше него лежит глазной нерв, а кнаружи височная доля головного мозга. В тех случаях, когда клиновидная пазуха больших размеров, нерв может простираться в большое крыло клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. В подобных случаях он повреждается при заболеваниях пазухи.

В крылонебной ямке нерв находится около конца верхнечелюстной артерии, сплетения вен, а также вблизи решетчатой пазухи в глазнич­ном отростке небной кости.

Верхнечелюстной нерв отдает многочислен­ные ветви (рис. 4.3.15, 4.3.17). К ним относятся:

Средний нерв твердой мозговой оболочки (п. meningeus medius), иннервирующий твер­дую мозговую оболочку в передней части сред­ней черепной ямки.

Крылонебные нервы (пп. pterygopalatini). В крылонебной ямке два коротких крылонеб-ных нерва образуют сенсорный корешок крыло-небного ганглия (рис. 2.4.7, 4.5.2, 4.3.15, 4.3.17).

Задние верхние луночные (альвеолярные) нервы (rr. alveolares superiores posteriores), которых обычно три. Отходят они вблизи верх­нечелюстного нерва и разделяются на ветви в области нижнеглазничной щели (рис. 4.3.17, 4.5.2). Эти нервы проникают в каналы верхней челюсти через маленькие отверстия на нижне­височной поверхности, иннервируя зубы, ткани десны, перидонтальные связки и слизистую верхнечелюстной пазухи.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) про­двигается вперед в глазницу от нижнеглазнич­ной щели по глазничной поверхности верхней челюсти, располагаясь первоначально в бороз­де, а затем в канале. Вместе с нижнеглазнич­ной артерией он появляется на лице, проходя через нижнеглазничное отверстие. Затем под­глазничный нерв появляется между леватором верхней губы и леватором угла рта (angulus oris), разделяясь при этом на множество вет­вей, основными из которых являются: лаби­альные, носовые и пальпебральные. Некоторые нервные стволы указанных ветвей объединяют­ся с ветвями лицевого нерва и иннервируют кожу. При этом лабиальные ветви иннервируют верхнюю губу и слизистую оболочку преддве­рия от срединной линии до второго зуба. Носо­вые ветви иннервируют нижнюю часть носа. Пальпебральные ветви иннервируют кожу и конъюнктиву нижнего века.

Ветви среднего верхнего луночного (аль­веолярного, зубного) нерва отходят в нижне­глазничной борозде и спускаются по латераль­ной стенке верхней челюсти по направлению к верхним зубам и слизистой оболочке пазухи.

Передний верхний луночный (альвеоляр­ный, зубной) нерв возникает в нижнеглазнич­ном канале, изгибается в латеральную сторону и затем направляется вниз и медиально ниже

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Нижнеглазничного отверстия. Иннервирует он клык и резцы, слизистую оболочку гайморовой пазухи и переднюю, нижнюю наружную стенки дна носа.

Скуловой нерв (п. zigomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Вместе с подглазничным нервом он входит в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем он разделяется на скуло-височную (г. zygoma-ticotemporalls) и скуло-лицевую (г. zygomatico-facialis) ветви. Это происходит после его вхож­дения через foramen zigomaticoorbitale в ску­ловую кость.

Скуло-височная ветвь поднимается в бороз­де, расположенной на наружной стенке глазни­цы, и контактирует со слезным нервом, обеспе­чивая путь вегетативных волокон к слезной железе. Затем ветвь проникает в канал скуло­вой кости, ведущий к височной ямке. Здесь нервный ствол поднимается, прободает височ­ную фасцию позади скулового бугорка и кон­тактирует с ветвями лицевого нерва, иннерви-руя кожу впереди височной области до края глазницы.

Скуло-лицевая ветвь также поступает в ка­нал, расположенный в скуловой кости и веду­щий нерв к лицу. Здесь нерв, контактируя с лицевым нервом, пересекает круговую мышцу и иннервирует кожу щеки (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Крылонебный ганглий. Крылонебный ганг­лий (Микеля) (gangl. sphenopalatine) распо­лагается в верхней части крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) и связан с верхнече­люстным нервом двумя крылонебными ветвя­ми, или корешками (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Сенсорные ветви. Крылонебный ганглий несет чувствительные волокна от верхнече­люстного нерва по направлению заднего кры-лонебного нерва. Большинство волокон по­следнего оставляют ганглий и обеспечивают чувствительную иннервацию тканей глазницы, носа и глотки. Некоторое количество волокон возвращается в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Ни одно из этих волокон не прерывается в ганглии.

Двигательные ветви. Нерв крыловидного канала сформирован в foramen lacerum сраще­нием большего каменистого (парасимпатичес­кого) нерва, идущего от коленчатого (g. genicu-late) ганглия, с глубоким каменистым нервом, идущим от симпатического сплетения внутрен­ней сонной артерии (рис. 2.4.7; 4.3.20, см. цв. вкл.). Нерв, таким образом, является смешан­ным пучком вегетативных нервных волокон.

Он проходит через канал в клиновидной кости в направлении крылонебной ямки, где и присоединяется к ганглию.

Глубокий каменистый нерв берет начало из нейронов верхнего шейного симпатического ганглия через каротидное сплетение. Эти пост-

ганглионарные волокна пересекают крылонеб­ный ганглий (ganglion pterygopalatinum), не образуя в нем синапсов. Затем он ветвится, и часть волокон, вероятно, поступает в верхне­челюстной нерв через передний корешок. Таким образом, все симпатические волокна проходят через ганглий. Они, главным образом, являют­ся сосудосуживающими и функционируют на территории, иннервируемой ветвями верхнече­люстного нерва.

Больший каменистый нерв содержит пара­симпатические преганглионарные волокна и образует синапсы с постганглионарными нейро­нами в крылонебном ганглии. Эти волокна ин-нервируют слезную железу, достигая ее через скуловой нерв и контактируя при этом со слез­ным нервом. Другие парасимпатические волок­на иннервируют железы слизистой носа, носо­глотки, пазух носа и неба. Единственным мес­том образования этими волокнами синапсов является ганглий. Их преганглионарные нейро­ны лежат в верхнем слюноотделительном ядре моста, а их аксоны оставляют ствол мозга вме­сте с промежуточным нервом (п. intermedius) (рис. 4.3.20). При стимуляции этого тракта по­является не только слезотечение, но и повы­шается секреция желез слизистой оболочки по­лости носа и неба.

Каждая из ветвей ганглия может включать все три компонента - соматический чувстви­тельный, парасимпатический секреторный и симпатический вазомоторный .

Носо-небный нерв поступает в полость носа через foramen sphenopalatine. Затем он пересе­кает крышу, спускается в борозде на сошнике (vomer) и иннервирует слизистую оболочку по­лости носа и надкостницу резцов.

Задние верхние носовые нервы также по­ступают в полость носа через foramen sphe­nopalatine, разворачиваются кпереди и иннер­вируют задне-верхнюю часть наружной стенки носа и часть перегородки. Делятся они на ла­теральные и медиальные группы нервных ве­точек.

Большой небный нерв спускается в канале, лежащем между верхней челюстью и верти­кальной небной пластинкой. При этом он отда­ет многочисленные веточки, которые проника­ют в костную ткань и иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и задне-ниж-нюю часть наружной стенки носа.

Маленькие небные нервы являются ветвями больших небных нервов. Они проникают в ма­ленькие небные каналы позади гребня небной кости, разворачиваются кзади, распространя­ясь в слизистой оболочке обеих поверхностей мягкого неба.

Глоточная ветвь проходит через canalis pa-latinovaginal и иннервирует слизистую носо­глотки.

Орбиторесничный нерв. При помощи свето­вой и электронной микроскопии Ruskell

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

Обнаружил ветвь верхнечелюстного нерва, на­чинающуюся в крылонебной ямке вблизи круг­лого отверстия. Эта ветвь проходит в глазницу через нижнеглазничную щель, и затем присо­единяется к ресничному ганглию. Он назвал этот нерв орбиторесничным нервом, относя его к чувствительным нервам. Волокна этого нерва проходят к глазному яблоку вместе с коротки­ми ресничными нервами. Нерв также отдает небольшие веточки в направлении заглазнич-ного (ретроорбитального) сплетения.

Нижнечелюстной нерв (V 3). Нижнечелюст­ной нерв (п. mandibularis) является наиболее мощной ветвью тройничного нерва и форми­руется объединением большой чувствительной ветви, идущей от тройничного ганглия и трой­ничного двигательного корешка. Два нерва раз­дельно проходят через овальное отверстие и объединяются в один ствол (рис. 4.3.15).

Затем нерв разделяется на 2 ветви, перед­нюю (преимущественно двигательную) и зад­нюю (преимущественно чувствительную). От передней ветви отходят следующие ветви:

1. Ветвь, иннервирующая жевательную
мышцу.

2. Глубокие височные нервы (передняя,
средняя и задняя ветви, иннервирующие височ­
ные мышцы).

3. Ветвь, иннервирующая наружную крыло­
видную мышцу.

4. Щечный нерв (чувствительный).
От задней ветви отходят:
Медиальный крыловидный нерв.
Ушно-височный нерв иннервирует кожу уха,

наружный слуховой проход, барабанную пере­понку, височно-челюстной сустав, околоушную железу и скальп. Он соединяется также с уш­ным ганглием и околоушной железой, переда­вая последней постганглионарные парасимпати­ческие (секретомоторные) волокна от ушного ганглия.

Язычный нерв отдает конечные ветви сли­зистой оболочке передних двух третей языка, десне, подчелюстной и подъязычной железам и дну полости рта. Он также содержит важные преганглионарные парасимпатические секре­томоторные волокна, направляющиеся к под­челюстному ганглию и в последующем под­челюстной и подъязычной железам.

Нижний луночный нерв. Конечной ветвью нерва является подбородочный нерв, который проходит через подбородочное отверстие и ин­нервирует кожу лица выше подбородка. Перед вхождением в нижнечелюстное отверстие ниж­ний луночный нерв отдает челюстно-подъязыч-ный нерв, который иннервирует одноимен­ную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

При поражении нижнечелюстного нерва развивается паралич перечисленных выше мышц, потеря чувствительности кожи нижней части лица, кожи ушной раковины, наружного

слухового прохода, барабанной перепонки и скальпа.

Более подробную информацию о нижнече­люстной ветви тройничного нерва можно найти в учебниках анатомии.

Теперь имеет смысл кратко остановиться на основных рефлексах, обеспечиваемых трой­ничным нервом. Мы упомянем только подкор­ковые рефлексы, развивающиеся в результате стимуляции спинного ядра тройничного нерва.

(n. trigeminus) (V черепной нерв) является смешанным и обеспечивает чувствительную иннервацию лица, а также двигательную иннервацию жевательных мышц.

Первый нейрон чувствительного пути . Находится в гассеровом узле (аналог спинномозгового узла) и располагается на передней поверхности пирамиды височной кости. Периферические отростки первого нейрона составляют три ветви тройничного нерва: глазная (п. ophthalmicus), верхнечелюстная (n. maxillaris), нижнечелюстная (n. mandibularis).

Центральные отростки первого нейрона входят в мост по его латеральной границе и заканчиваются на нейронах различных чувствительных ядер.

Второй нейрон чувствительного пути представляет собой различные чувствительные ядра:
- ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini) представляет собой вторые нейроны для болевой и температурной чувствительности для лица (гомологи ядер задних рогов). Ядро прослеживается от средней трети моста, тянется через весь продолговатый мозг и заканчивается на уровне С3-C4 шейных сегментов спинного мозга;
- чувствительное мостовое ядро тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigemini) представляет собой вторые нейроны глубокой чувствительности для лица (гомологи ядер Голля и Бурдаха). Ядро находится в дорсолатеральном отделе покрышки моста;
- ядро среднемозгового пути (nucl. mesencephalicus n. trigemini). К нему приходят волокна от проприоцепторов глоточных и жевательных мышц. Ядро располагается в центральном сером веществе латерально от водопровода. Считается, что нейроны этого ядра являются первыми нейронами чувствительного пути, поскольку периферические отростки (в отличие от чувствительного пути других ядер) проходят транзитом через гассеров узел;
- аксоны нейронов всех чувствительных ядер образуют ядерно-таламический путь (lemniscus trigeminalis), который переходит от вышеперечисленных ядер на противоположную сторону и заканчивается в вентролатеральных ядрах зрительного бугра.

Третий нейрон чувствительного пути (ядра зрительного бугра) образует своими аксонами таламо-корковый путь (tr. thalamocorticalis), который проходит через заднее бедро внутренней капсулы и заканчивается в нижних отделах задней центральной извилины (30 % - в нижних отделах передней центральной извилины).

Двигательная иннервация тройничного нерва . Ее обеспечивают мотонейроны в двигательных ядрах тройничного нерва, располагающиеся в покрышке моста медиальнее основного чувствительного ядра. Их аксоны идут в составе двигательной части третьей ветви тройничного нерва к жевательным мышцам.

Следует помнить, что надъядерный путь в составе корково-ядерного заканчивается на этом ядре как своей, так и противоположной стороны.

Иннервация ветвями тройничного нерва

Первая ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus) . Покидает лицевой череп через надглазничное отверстие (foramen supraorbitale), а в среднюю черепную ямку входит через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior). Иннервация: кожа лба, передняя волосистая часть головы, верхнее веко, внутренний угол глаза, спинка носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобная и решетчатая пазухи, мозговые оболочки передней и средней черепной ямки.

Вторая ветвь - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) . Покидает лицевой череп через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale), а в среднюю черепную ямку входит через круглое отверстие (foramen rotundum). Иннервация: кожа нижнего века, наружный угол глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхняя часть щеки, верхняя губа, верхняя челюсть, ее зубы, слизистая оболочка верхней части носовой полости, верхнечелюстная (гайморова) пазуха.

Третья ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) . Чувствительные и двигательные ветви проходят в лицевом черепе через подбородочное отверстие (foramen mentale), а в средней черепной ямке - через овальное отверстие (foramen ovale). Чувствительная иннервация: нижняя губа, нижняя часть щеки, подбородок, задняя часть боковой поверхности лица, нижняя челюсть, ее десна и зубы, слизистые оболочки щек, нижняя часть ротовой полости, нижняя поверхность языка.

Двигательная иннервация : жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), внутренние и наружные крыловидные мышцы (mm. pterygoidei externi et interni), переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

- Обратно в раздел " "

10-10-2012, 16:14

Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв. n. trigeminus) является наиболее крупным черепно-мозговым нервом и относится к смешанным нервам. Он обладает двигательными, чувствительными и вегетативными волокнами. Двигательные нейроны иннервируют жевательные мышцы. Чувствительные ядра обеспечивают тактильную, температурную. болевую, проприорецептивную, вибрационную чувствительность структур головы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отличается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структурам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазницы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке .

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патологией связано большинство синдромов, сопровождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обеспечивает большинство рефлексов (мигательный, роговичный и др.).

Ядра и связи в ЦНС . Ядра тройничного нерва расположены в среднем, продолговатом мозге, а также 2-3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.11-4.3.12).

Рис. 4.3.11. Поперечный срез стволовой части мозга на уровне расположения ядер тройничного нерва

Рис. 4.3.12. Схема расположения ядер и связей ядер тройничного нерва: 1 - ядро (нижнее) спинномозгового тракта тройничного нерва; 2-мостовое ядро тройничного нерва; 3-двигательное ядро; 4 - ядро среднемозгового тракта тройничного нерва; 5 - волокна вентрального тройнично-таламического тракта; 6 - волокна дорзального тройнично-таламического тракта; 7 - двигательный корешок; 8 - чувствительный корешок; 9 - тройничный ганглий; 10- спинномозговая часть ядра; 11 -соединение продолговатого и спинного мозга; 12 - третий шейный сегмент

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро среднемозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigeminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта (nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро (nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва.

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: центральную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройничного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящие волокна являются проводниками тактильной и проприорецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва.

Нисходящие волокна, являющиеся проводниками болевой и температурной чувствительности, образуют спинальный корешок тройничного нерва . Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчивается в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (n. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва: 1 - ядра таламуса; 2, 3 - гройнично-таламический тракт; 4 - ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 - спинномозговой тракт V нерва; 6 - спинномозговое ядро V нерва; 7 - спинномозговой тракт V нерва; 8 - тройнично-таламический тракт; 9 - спинномозговой тракт; 10 спинномозговое ядро тройничного нерва; 11 - нижнечелюстной нерв; 12- тройничный ганглий; 13-глазной нерв; 14 - верхнечелюстной нерв

Нисходящий путь объединяет и обрабатывает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков. Этот путь облегчает восприятие внешних раздражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга-Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствительности и в меньшей - к температурной и тактильной. Результатом повреждения нисходящего тракта является и нарушение «мигательного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного нерва (n. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно проприорецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относительно того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или усчитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируй при этом тройнично-таламический тракт (tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (letmiscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при прохождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зрительного бугра. В свою очередь отростки нейронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализуются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва - глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. В нижнечелюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиальней верхнего чувствительного ядра в месте перехода средней трети моста в верхнюю. Волокна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает волокна от обоих полушарий головного мозга, ретикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesencephali), медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройничного нерва связано при помощи волокон, отходящих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в составе лучистого венца, затем внутренней сумки. Эти волокна совершают неполный перекрест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жевательные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам . Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной поверхности моста. Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.14).

Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951): 1 - мозжечок; 2 - верхняя мозжечковая артерия; 3- верхние и нижние бугорки четверохолмия: 4- блоковый нерв: 5 - задняя мозговая артерия: 6-глазодвигательный нерв; 7 - средняя мозговая артерия: 8 - передний клиновидный отросток: 9-верхняя глазничная щель; 10 - глазная ветвь тройничного нерва; 11 - вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 - третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 - средняя менингиальная артерия; 14 - тройничный ганглий; 15 - внутренняя сонная артерия; 16 - тройничный нерв

Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каменистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Лицевой нерв и преддверно-улитковый нерв снизу тройничного нерва отклоняются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизительно в 1,5 см ниже и медиальней тройничного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозговую оболочку и в средней черепной ямке присоединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю черепную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассеров ганглий; полулунный ганглий). Тройничный ганглий лежит в ямке, расположенной латеральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.14). Отделен он от внутренней сонной артерии тонкой костной пластинкой крыши foramen lacerum. Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum trigeminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя менингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются височная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигательный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непрерывна с чувствительным корешком. Из передней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.14).

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство нейронов ганглия униполярны . Их периферические отростки проходят в три разветвления тройничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцептивные аксоны проходят через ганглий к нейронам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: глазная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюстная (рис. 4.3.14-4.3.17).

Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного нерва: 1 - наружный носовый нерв; 2 - подблоковый нерв; 3 - над-блоковый нерв; 4- лобная ветвь лицевого нерва; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - верхнеглазничное отверстие; 7 - глазной нерв: 8-круглое отверстие; 9 - тройничный ганглий: 10 - ядро среднемозгового тракта; 11 - мостовое ядро: 12- двигательное ядро; 13 - ядро спинномозгового тракта; 14 - овальное отверстие; 15 - ушной ганглий; 16 - язычный нерв; 17 - нижний луночный нерв; 18 - нижнечелюстное отверстие; 19 - нижнечелюстной канал; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - подбородочный нерв; 22 - подчелюстная и подъязычная железы; 23 - подчелюстной ганглий; 24 - нижнеглазничный нерв; 25 - передние верхние луночные нервы; 26 - нижнеглазничное отверстие; 27-верхнечелюстной нерв; 28 - крылонебный ганглий

Рис. 4.3.16. Схематическое изображение ветвей и анастомозов первой ветви тройничного нерва (по Wolff, 1951): 1 - возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 - зрительный нерв; 3 - носо-ресничный нерв; 4 - чувствительный корешок; 5 -задний решетчатый нерв; 6 - длинный ресничный нерв; 7 - носовой нерв; 8 - надблоковый нерв; 9 - блок; 10 - носовой нерв; 11 - кожа; 12 - стенка глазницы; 13 - слезная железа; 14 - верхнегланичный нерв; 15 - соединительные ветви к скуловому нерву: 16-короткие ресничные нервы; 17 - верхнеглазничная щель; 18 - слезный нерв; 19 - лобный нерв; 20 - круглое отверстие; 21 - вторая ветвь тройничного нерва; 22 - третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 - ресничный ганглий

Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройничного нерва (по Wolff 1951): 1 - задне-верхние альвеолярные ветви; 2 - большой нерв твердого неба; 3 - добавочные нервы твердого неба; 4 - глоточный нерв; 5 - видиев нерв; 6 - овальное отверстие; 7 - чувствительные корешки тройничного нерва; 8 двигательный корешок; 9-первая ветвь тройничного нерва; 10 - возвратная ветвь; 11 - круглое отверстие, 12 - вторая ветвь тройничного нерва; 13 - скуловой нерв; 14 - слезный нерв; 15- анастомозирующая ветвь; 16 - подглазничное отверстие и нерв; 17 - пальпебральная ветвь; 18 - носовая ветвь; 19 - губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 - крылонебный ганглий

Сейчас мы более подробно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь) (п. ophtalmicus, V,). Наименьшей ветвью тройничногонерва является глазной нерв (рис. 4.3.14-4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннервирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу клиновидной кости, пещеру Микеля (Mickel). намет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следующие ветви (рис. 4.3.16):

1. Слезный нерв.
2. Лобный нерв: надблоковый; надглазничный.
3. Носо-ресничный нерв: сенсорный корешок ресничного ганглия; длинные ресничные нервы; задние решетчатые нервы; подблоковый нерв; передние решетчатые нервы, медиальный носовой; латеральный носовой; наружный носовой.

Слезный нерв . Слезный нерв (n. lacrimalis) является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели над сухожильным кольцом, латеральней лобного и блокового нервов и выше и медиальней глазной вены. В глазнице нерв проходит вдоль от нижней границы наружной прямой мышцы и направляется к слезной железе. Последние две трети пути нерв сопровождает слезная артерия. Перед проникновением в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через железу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18).

Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век: 1 - надглазничный; 2- надблоковый; 3- подблоковый; 4 -слезный; 5 - ушно-височный; 6 - скуло-височный; 7 - скулолицевой; 8 - подглазничный; 9 - наружный носовой; 10 - щечный; 11- большой ушной; 12- поперечный шейный; 13- подбородочный: 14 - лобный

Слезный нерв несет также парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекс слезоотделения.

Лобный нерв . Лобный нерв (n. frontalis) - наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделяется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглазничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направляется вперед между надкостницей и леватором верхнего века. Недалеко от края глазницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лобную вырезку, нерв заканчивается в коже лба (рис. 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв . Надблоковый нерв (п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв поднимается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 4.3.18).

Надглазничный нерв . Надглазничный нерв (n. siipraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглазничной артерией, располагаясь медиальней нее, и затем покидает глазницу через верхнеглазничную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглазничный нерв делится в глазнице на медиальную и латеральную ветви. В таких случаях латеральная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъюнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв располагается между надкостницей, круговой мышцей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направляющиеся к верхнему веку, проходят через круговую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв . Носо-ресничный нерв (n. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Средний по размеру относительно слезного и лобного нервов он располагается первым на наружной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, между ветвями глазодвигательного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него.

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верхней прямой мышцы глаза. Около передних решетчатых отверстий он разделяется на подблоковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв (n. infratrochlearis) является конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлется на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 4.3.18). Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подблокового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Нередко ветви подблокового нерва отходят от переднего решетчатого нерва и направляются к леватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв (n. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Он оставляет глазницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает в переднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболочкой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верхнюю часть наружной стенки носа, а медиальные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхности носовой кости, а затем появляется на лице в виде наружного носового нерва, направляясь к коже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв (n. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое отверстие в задние решетчатые ячейки и иннервирует слизистую оболочку последних и слизистую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы (nn. ciliares long)) представлены 2-3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпатическими волокнами - дилятатор.

Ресничный ганглий . Ресничный ганглий (gangl. ciliare) небольших размеров (передне-задний размер равен 2 мм, а вертикальный равен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мышцей глаза. От мышцы он отделен жировой клетчаткой (рис. 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпатический корешок.

Через ресничный ганглий проходят без прерывания чувствительные и симпатические волокна. У некоторых позвоночных они фактически обходят ганглий, а в ганглии остаются только парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок . Длинные, или сенсорные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их длина равна 6-12 мм. Проходят они по наружной поверхности зрительного нерва по направлению к задней части ганглия. Содержит корешок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпатические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок . Короткий, или моторный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллиметрах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его около 1-2 мм Проходит он вперед по направлению задней части ганглия и несет парасимпатические волокна к сфинктеру и ресничной мышце. В ганглии эти волокна образу ют синапсы.

Симпатический корешок . Симпатический корешок исходит из внутреннего сонного сплетения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и медиальней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий между друтими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспечивается задними ресничными артериями, мышечной артерией, глазной артерией и центральной артерией сетчатки.

Ветви . Преганглионарные парасимпатические нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвигательных ядрах. В ганглии они образуют синапсы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют короткие ресничные нервы. Ресничные нервы содержат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6-10, появляются в передней части ресничного ганглия в виде двух групп (рис. 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Необходимо отметить, что короткие ресничные нервы контактируют между собой и с длинными ресничными нервами , обеспечивая тем самым иннервацию зрительного нерва и глазной артерии. В последующем нервные стволы прободают склеру вокруг зрительного нерва и распространяются вперед между сосудистой оболочкой и склерой, формируя в ресничной мышце так называемое ресничное сплетение.

Верхнечелюстной нерв (V2). Верхнечелюстной нерв (n. maxillctris) (чувствительный) по размерам занимает как бы промежуточное положение между глазным и нижнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе он располагается снизу и латерально в борозде большого крыла клиновидной кости. Борозда приближается к круглому отверстию. Через последнее верхнечелюстной нерв и проникает в крылонебную ямку. Разворачиваясь и смещаясь кнаружи позади небной кости, он делится у нижней глазничной щели на подглазничный и скуловой нервы (рис. 4.3.14, 4.3.15, 4.3.17).

В полости черепа верхнечелюстной нерв располагается в стенке пещеристой пазухи снизу и кнаружи. Выше него лежит глазной нерв, а кнаружи височная доля головного мозга. В тех случаях, когда клиновидная пазуха больших размеров, нерв может простираться в большое крыло клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. В подобных случаях он повреждается при заболеваниях пазухи.

В крылонебной ямке нерв находится около конца верхнечелюстной артерии, сплетения вен, а также вблизи решетчатой пазухи в глазничном отростке небной кости.

Верхнечелюстной нерв отдает многочисленные ветви (рис. 4.3.15, 4.3.17). К ним относятся:

Средний нерв твердой мозговой оболочки (n. meningeus medius), иннервирующий твердую мозговую оболочку в передней части средней черепной ямки.

Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini). В крылонебной ямке два коротких крылонеб-ных нерва образуют сенсорный корешок крылонебного ганглия (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Задние верхние луночные (альвеолярные) нервы (rr. alveolares superiores posteriores), которых обычно три. Отходят они вблизи верхнечелюстного нерва и разделяются на ветви в области нижнеглазничной щели (рис. 4.3.17). Эти нервы проникают в каналы верхней челюсти через маленькие отверстия на нижневисочной поверхности, иннервируя зубы, ткани десны, перидонтальные связки и слизистую верхнечелюстной пазухи.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) продвигается вперед в глазницу от нижнеглазничной щели по глазничной поверхности верхней челюсти, располагаясь первоначально в борозде, а затем в канале. Вместе с нижнеглазничной артерией он появляется на лице, проходя через нижнеглазничное отверстие. Затем подглазничный нерв появляется между леватором верхней губы и леватором угла рта (ctngulus oris), разделяясь при этом на множество ветвей, основными из которых являются: лабиальные, носовые и пальпебральные. Некоторые нервные стволы указанных ветвей объединяются с ветвями лицевого нерва и иннервируют кожу. При этом лабиальные ветви иннервируют верхнюю губу и слизистую оболочку преддверия от срединной линии до второго зуба. Носовые ветви иннервируют нижнюю часть носа. Пальпебральные ветви иннервируют кожу и конъюнктиву нижнего века.

Ветви среднего верхнего луночного (альвеолярного, зубного) нерва отходят в нижнеглазничной борозде и спускаются по латеральной стенке верхней челюсти по направлению к верхним зубам и слизистой оболочке пазухи.

Передний верхний луночный (альвеолярный, зубной) нерв возникает в нижнеглазничном канале, изгибается в латеральнуто сторону и затем направляется вниз и медиально ниже нижнеглазничного отверстия. Иннервирует он клык и резцы, слизистую оболочку гайморовой пазухи и переднюю, нижнюю наружную стенки дна носа.

Скуловой нерв (n. zigomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Вместе с подглазничным нервом он входит в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем он разделяется на скуло-височную (г. zygoma-ticotemporalls) и скуло-лицевую (г. zygomatico-facialis) ветви. Это происходит после его вхождения через foramen zigomaticoorbitale в скуловую кость.

Скуло-височная ветвь поднимается в борозде, расположенной на наружной стенке глазницы, и контактирует со слезным нервом, обеспечивая путь вегетативных волокон к слезной железе. Затем ветвь проникает в канал скуловой кости, ведущий к височной ямке. Здесь нервный ствол поднимается, прободает височную фасцию позади скулового бугорка и контактирует с ветвями лицевого нерва, иннервируя кожу впереди височной области до края глазницы.

Скуло-лицевая ветвь также поступает в канал, расположенный в скуловой кости и ведущий нерв к лицу. Здесь нерв, контактируя с лицевым нервом, пересекает круговую мышцу и иннервирует кожу щеки (рис. 4.3.18).

Крылонебный ганглий . Крылонебный ганглий (Микеля) (gangl. sphenopalatine) располагается в верхней части крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) и связан с верхнечелюстным нервом двумя крылонебными ветвями. или корешками (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Сенсорные ветви . Крылонебный ганглий несет чувствительные волокна от верхнечелюстного нерва по направлению заднего крылонебного нерва. Большинство волокон последнего оставляют ганглий и обеспечивают чувствительную иннервацию тканей глазницы, носа и глотки. Некоторое количество волокон возвращается в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Ни одно из этих волокон не прерывается в ганглии.

Двигательные ветви . Нерв крыловидного канала сформирован в foramen lacerum сращением большего каменистого (парасимпатического) нерва, идущего от коленчатого (g. geniculate) ганглия, с глубоким каменистым нервом, идущим от симпатического сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.3.20).

Рис. 4.3.20. Мышцы лица и распределение ветвей лицевого нерва (по Netter, 1997): 1 - подкожная мышца шеи; 2 - щечная мышца; 3 - мышца смеха; 4 - мышца подбородка; 5 - мышца, опускающая нижнюю губу; 6 - мышца, опускающая угол рта; 7- круговая мышца рта; 8 -мышца, опускающая перегородку носа; 9 - носовая мышца; 10-мышца, поднимающая угол рта; 11 -мышца, поднимающая крыло носа; 12 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 13 - мышца гордецов; 14 - малая скуловая мышца; 15 - большая скуловая мышца; 16 - мышца, сморщивающая бровь; 17 - круговая мышца глаза; 18 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 - крылонебный узел; 20 - ушной узел; 21 - нерв крыловидного канала; 22 - малый каменистый нерв; 23 - глубокий каменистый нерв; 24 - большой каменистый нерв; 25 - сонное сплетение; 26 - узел коленца; 27 - лицевой нерв; 28- внутренний слуховой проход; 29 - промежуточный нерв: 30 - двигательное ядро лицевого нерва: 31 - верхнее слюноотделительное ядро; 32 - ядро одиночного тракта; 33 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 34 - затылочная ветвь заднего ушного нерва; 35 - ветви к мышцам уха; 36 - задний ушной нерв; 37 - стременной нерв; 38 - шилососцевидное отверстие; 39 - барабанное сплетение; 40 - барабанный нерв; 41 - языко-глоточный нерв; 42 - двубрюшная мышца; 43 - шилоподъязыч-ная мышца; 44 - сонно-барабанный нерв; 45 - барабанная струна; 46 - язычный нерв (от тройничного нерва); 47 - подчелюстной узел; 48 - подчелюстная железа; 49 - подъязычная железа; 50 - височные ветви; 51 - щечные ветви; 52 - краевая нижнечелюстная ветвь; 53 - верхнечелюстная ветвь; 54 - шейная ветвь

Нерв, таким образом, является смешанным пучком вегетативных нервных волокон.

Он проходит через канал в клиновидной кости в направлении крылонебной ямки, где и присоединяется к ганглию.

Глубокий каменистый нерв берет начало из нейронов верхнего шейного симпатического ганглия через каротидное сплетение. Эти постганглионарные волокна пересекают крылонебный ганглий (ganglion pterygopalatinum), не образуя в нем синапсов. Затем он ветвится, и часть волокон, вероятно, поступает в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Таким образом, все симпатические волокна проходят через ганглий. Они, главным образом, являются сосудосуживающими и функционируют на территории, иннервируемой ветвями верхнечелюстного нерва.

Больший каменистый нерв содержит парасимпатические преганглионарные волокна и образует синапсы с постганглионарными нейронами в крылонебном ганглии. Эти волокна иннервируют слезную железу, достигая ее через скуловой нерв и контактируй при этом со слезным нервом. Другие парасимпатические волокна иннервируют железы слизистой носа, носоглотки, пазух носа и неба. Единственным местом образования этими волокнами синапсов является ганглий. Их преганглионарные нейроны лежат в верхнем слюноотделительном ядре моста, а их аксоны оставляют ствол мозга вместе с промежуточным нервом (n. intermedins) (рис. 4.3.20). При стимуляции этого тракта появляется не только слезотечение, но и повышается секреция желез слизистой оболочки полости носа и неба.

Каждая из ветвей ганглия может включать все три компонента - соматический чувствительный, парасимпатический секреторный и симпатический вазомоторный.

Носо-небный нерв поступает в полость носа через foramen sphenopalatine. Затем он пересекает крышу, спускается в борозде на сошнике (vomer) и иннервирует слизистую оболочку полости носа и надкостницу резцов.

Задние верхние носовые нервы также поступают в полость носа через foramen sphenopalatine. разворачиваются кпереди и иннервируют задне-верхнюю часть наружной стенки носа и часть перегородки. Делятся они на латеральные и медиальные группы нервных веточек.

Большой небный нерв спускается в канале, лежащем между верхней челюстью и вертикальной небной пластинкой. При этом он отдает многочисленные веточки, которые проникают в костную ткань и иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и задне-нижнюю часть наружной стенки носа.

Маленькие небные нервы являются ветвями больших небных нервов. Они проникают в маленькие небные каналы позади гребня небной кости, разворачиваются кзади, распространяясь в слизистой оболочке обеих поверхностей мягкого неба.

Глоточная ветвь проходит через canalis раlatinovaginal и иннервирует слизистую носоглотки.

Орбиторесничный нерв . При помощи световой и электронной микроскопии Ruskell обнаружил ветвь верхнечелюстного нерва, начинающуюся в крылонебной ямке вблизи круглого отверстия. Эта ветвь проходит в глазницу через нижнеглазничную щель, и затем присоединяется к ресничному ганглию. Он назвал этот нерв орбиторесничным нервом, относя его к чувствительным нервам. Волокна этого нерва проходят к глазному яблоку вместе с короткими ресничными нервами. Нерв также отдает небольшие веточки в направлении заглазничного (ретроорбитального) сплетения.

Нижнечелюстной нерв (Vз). Нижнечелюстной нерв (п. mcmdibularis) является наиболее мощной ветвью тройничного нерва и формируется объединением большой чувствительной ветви, идущей от тройничного ганглия и тройничного двигательного корешка. Два нерва раздельно проходят через овальное отверстие и объединяются в один ствол (рис. 4.3.15).

Затем нерв разделяется на 2 ветви, переднюю (преимущественно двигательную) и заднюю (преимущественно чувствительную). От передней ветви отходят следующие ветви:

1. Ветвь, иннервирующая жевательную мышцу.
2. Глубокие височные нервы (передняя, средняя и задняя ветви, иннервирующие височные мышцы).
3. Ветвь, иннервирующая наружную крыловидную мышцу
4. Щечный нерв (чувствительный).

От задней ветви отходят:

Медиальный крыловидный нерв .

Ушно-височный нерв иннервирует кожу уха, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, височно-челюстной сустав , околоушную железу и скальп. Он соединяется также с ушным ганглием и околоушной железой, передавая последней постганглионарные парасимпатические (секретомоторные) волокна от ушного ганглия.

Язычный нерв отдает конечные ветви слизистой оболочке передних двух третей языка, десне, подчелюстной и подъязычной железам и дну полости рта. Он также содержит важные преганглионарные парасимпатические секретомоторные волокна, направляющиеся к подчелюстному ганглию и в последующем подчелюстной и подъязычной железам.

Нижний луночный нерв . Конечной ветвью нерва является подбородочный нерв, который проходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу лица выше подбородка. Перед вхождением в нижнечелюстное отверстие нижний луночный нерв отдает челюстно-подъязычный нерв, который иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

При поражении нижнечелюстного нерва развивается паралич перечисленных выше мышц, потеря чувствительности кожи нижней части лица, кожи ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и скальпа.

Более подробную информацию о нижнечелюстной ветви тройничного нерва можно найти в учебниках анатомии.

Теперь имеет смысл кратко остановиться на основных рефлексах, обеспечиваемых тройничным нервом. Мы упомянем только подкорковые рефлексы, развивающиеся в результате стимуляции спинного ядра тройничного нерва.

Рефлексы тройничного нерва

Роговичный рефлекс . Для офтальмолога роговичный рефлекс наиболее важен. Сводится он к смыканию век при легком прикосновении к роговице. Афферентным путем этого рефлекса является глазная ветвь тройничного нерва, идущая через тройничный ганглий. При этом выявляется соматотопичская проекция мышц глаза на тройничный ганглий. Вторичные нейроны спинного ядра и первичного чувствительного ядра тройничного нерва отдают как перекрещивающиеся, так и неперекрещивающиеся волокна по направлению двигательных ядер седьмого нерва. Последние контролируют сокращение круговой мыщцы глаза.

Центром рефлекторной дуги, по всей видимости, является мост, хотя имеются многочисленные описания исчезновения рефлекса при повреждении коры мозга. Это, вероятно, связано с тем, что нисходящие волокна глазной ветви тройничного нерва заканчиваются на высоких уровнях спинного и головного мозга. Установлено, что каудальные повреждения моста и повреждение мозга приводят к потере болевой, но не тактильной чувствительности роговицы.

При одностороннем повреждении тройничного нерва исчезает реакция роговой оболочки на раздражение или повреждение, но сохраняется реакция при стимуляции роговой оболочки другого глаза.

При повреждении лицевого нерва исчезает двигательный компонент рефлекса и только со стороны раздражения. Снижение роговичного рефлекса наиболее часто возникает при развитии опухолей в месте перехода моста в мозжечок.

Зрачковый болевой рефлекс характеризуется сужением зрачка при интенсивном болевом раздражении.

Роговично-нижнечелюстной рефлекс - содружественное сокращение круговой мышцы глаза и наружной крыловидной мышцы с последующим движением нижней челюсти в противоположную сторону при прикосновении к роговице или энергичном зажмуривании глаза. Этот рефлекс относится к патологическим рефлексам и свидетельствует о двустороннем поражении корково-ядерных путей.

Слезный рефлекс воспроизводится при раздражении первой или второй ветви тройничного нерва. При этом усиливается слезоотделение. Рефлекс связан с деятельностью слезного ядра лицевого нерва. В нервной дуге задействованы следующие структуры - большой поверхностный каменистый нерв, крылонебный ганглий, скуло-височная ветвь верхнечелюстного нерва, а также слезный нерв, направляющийся к слезной железе.

Носовой, или «чихательный», рефлекс можно воспроизвести механической или химической стимуляцией слизистой оболочки носа, первой и второй ветвей тройничного нерва. Ядра тройничного нерва образуют синапсы с нейронами ядра подъязычного нерва, двойного ядра (n. ambiguus) и «дыхательными» двигательными ядрами спинного мозга, включая нервы, направляющиеся к диафрагме и межреберным мышцам.

Глазо-сердечный рефлекс воспроизводится давлением на глазное яблоко или растяжением наружных мышц глаза. При этом развивается брадикардия.

Формируется этот рефлекс благодаря наличию связей между нейронами первой ветви тройничного нерва с нейронами дорзального двигательного ядра блуждающего нерва, замедляющих при раздражении сердечную деятельность. Избежать развития рефлекса во время оперативного вмешательства можно путем анестезии ветвей тройничного нерва с помощью атропина.

Рвотный рефлекс воспроизводится раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки, а иногда и барабанной перепонки, иннервирующейся языко-глоточным нервом. Центр рефлекса расположен в спинном тракте тройничного нерва.

Определенными особенностями отличаются клинические проявления поражения тройничного нерва, его ядерных и надъядерных структур. Поражение двигательной части тройничного нерва проявляется симптомами раздражения либо выпадения. Раздражение характеризуется возникновением тризма, а выпадение - нарушением функции соответствующих мышц, их атрофией. Парез и паралич жевательных мышц наступают при повреждении не только двигательного корешка, но и надъядерных двигательных путей, но при этом поражение должно быть двухсторонним.

При поражении чувствительной части тройничного нерва наблюдаются расстройства чувствительности в виде анестезии, гиперстезии, парестезии, гиперпатии, боли и понижения рефлексов . Поражение чувствительных нервов сопровождается гашением чувствительности в области, соответствующей иннервации нерва (рис. 4.3.18). Поражение Гассерова узла сопровождается болями и нарушением чувствительности половины лица со стороны поражения. Патологические процессы в области спинального корешка и его ядра характеризуются диссоциацией чувствительности (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной) со стороны поражения.

Поражения центральных чувствительных путей тройничного нерва характеризуются нарушениями чувствительности на противоположной стороне лица.

Описывая строение и функции тройничного нерва, имеет смысл кратко охарактеризовать механизмы головной боли . Мозг не содержит болевых рецепторов боли. В пределах черепа болевые рецепторы присутствуют в твердой мозговой оболочке основания мозга и венозных пазухах. Чувствительны к боли также большие вены и мозговые артерии, особенно средняя менингеальная артерия. Расширение сосудов, их воспаление может вызывать головную боль. Примером значения растяжения сосуда в появлении головной боли является внутривенное введение гистамина. Этот же механизм, по всей видимости, играет определенную роль при гипертонической болезни. Растяжение височной артерии приводит к мигрени.

Сетчатка и зрительный нерв, подобно остальной части мозга, также не содержат чувствительных окончаний . Тем не менее увеальный тракт и оболочки зрительного нерва насыщены свободными нервными окончаниями, что является причиной появления боли при воспалении указанных структур (неврит) или механическом их смещении во время оперативного вмешательства. Интенсивная чувствительная иннервация радужной оболочки и ресничного тела приводит к появлению внутриглазных болей при смещении радужки или хрусталика.

Продолжение в следующей статье: Внутричерепные нервы и иннервация глаза? Часть 3

Тройничный нерв , n. trigeminus, является главным чувствительным нервом головы. Область кожной иннервации этого нерва ограничена теменно-ушно-подбородочной линией и отклоняется кпереди по углу нижней челюсти. В эту область не заходят ветви других нервов, поэтому она является автономной почти на всем протяжении. Только ушная раковина, наряду с тройничным нервом, иннервируется ветвями других черепных нервов и шейного сплетения.

Кроме кожи тройничный нерв снабжает глазное яблоко, конъюнктиву глаза, мозговые оболочки, слизистую оболочку полости носа и его придаточных пазух, часть носоглотки, слизистую оболочку полости рта и большей части языка, зубы. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют мышцы, развивающиеся из I жаберной дуги.

Поскольку тройничный нерв иннервирует слизистую оболочку полости рта, то ему принадлежит главная роль в афферентном контроле актов жевания, глотания и речи. Выключение этого нерва приводит к расстройству движения всех мышц, находящихся в зоне его иннервации.

Тройничный нерв имеет 4 ядра. Двигательное ядро тройничного нерва, nucleus motorius nervi trigemini, располагается в покрышке моста и проецируется в верхнем отделе ромбовидной ямки. Аксоны клеток этого ядра выходят из мозга, образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Данное ядро связано с корой посредством корково-ядерных волокон, которые начинаются в нижней трети предцентральной извилины. Чувствительное (мостовое) ядро тройничного нерва. nucleus pontinus nervi trigemini, лежит в мосте и проецируется в верхнем отделе ромбовидной ямки латеральнее двигательного ядра. В нем оканчиваются волокна чувствительного корешка нерва, radix sensoria, проводящие тактильную и проприоцептивную чувствительность.

Проводники температурной и болевой чувствительности, войдя в вещество мозга, идут в нисходящем направлении, образуя спинномозговой тракт тройничного нерва, и заканчиваются в спинномозговом ядре тройничного нерва, nucleus spinalis nervi trigemini. Это ядро продолжается через продолговатый мозг по первых двух сегментов спинного мозга, где переходит в желатинозное вещество задних столбов. Длина этого ядра в кранио-каудальном направлении равна примерно 13 мм. В среднем мозге находится среднемозговое ядро тройничного нерва, nucleus mesencephalicus nervi trigemini, являющееся местом окончания восходящих волокон среднемозгового тракта нерва. Это ядро тянется через средний мозг до верхних холмиков.

Чувствительные ядра тройничного нерва связаны с ретикулярной формацией ствола головного мозга и ядрами лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. За счет этих связей замыкаются дуги рефлексов на раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек головы: сосательный, слезоотделительный, вазомоторный и другие. От чувствительных ядер тройничного нерва берет начало его центральный проводящий путь. Волокна этого пути перекрещиваются, образуя тройничную петлю, lemniscus trigeminalis, которая проходит через покрышку среднего мозга и вступает в таламус, оканчиваясь в его вентральных ядрах. Отсюда импульсы передаются по таламо-кортикальным волокнам в кору головного мозга, в нижнюю часть постцентральной извилины.

Корешки тройничного нерва выходят из моста на линии соединения его со средними ножками мозжечка. Чувствительный корешок более толстый и содержит от 76842 до 162602 миелиновых волокон. Число волокон справа и слева неодинаково, разница достигает 62023 волокон. В чувствительном корешке преобладают тонкие и средние волокна: тонких насчитывается от 47875 до 101813, средних - от 10519 до 37845, толстых - от 317 до 14553.

Более тонкий двигательный корешок имеет от 6348 до 14601 миелиновых волокон. Большая часть их относится к толстым (от 607 до 7537) и средним (от 814 до 4683). Тонких волокон немного (от 352 до 4503).

Чувствительный корешок тройничного нерва в области вершины пирамиды височной кости образует тройничный ганглий, ganglion trigeminale (Гассеров узел). В области тройничного вдавления пирамиды твердая оболочка головного мозга расщепляется и образует тройничную полость, cavum trigeminale, в которой располагается ганглий. Он содержит корешковые псевдоуниполярные клетки, аналогичные клеткам спинномозговых ганглиев.

От тройничного ганглия отходят три ветви нерва: глазной нерв, n. ophthalmicus, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, нижнечелюстной нерв, n. mandibularis. Глазной и верхнечелюстной нервы содержат только чувствительные волокна. В состав нижнечелюстного нерва входят двигательные волокна. Следовательно, он является смешанным. По числу волокон он является самым крупным (от 51904 до 119320 миелиновых волокон), второе место занимает верхнечелюстной нерв (от 33399 до 81505 волокон), глазной нерв имеет еще меньше волокон (от 22114 до 54669).

Каждый из названных нервов отдает менингеальную ветвь и выходит из черепа. Глазной нерв через верхнюю глазничную щель проходит в глазницу, верхнечелюстной нерв через круглое отверстие проникает в крыловидно-небную ямку, нижнечелюстной нерв через овальное отверстие попадает на наружное основание черепа. Ветвление этих нервов более подробно изучается на практических занятиях, но отметим некоторые особенности.

У каждой части тройничного нерва можно выделить три главные ветви: одна из них снабжает преимущественно слизистые оболочки, вторая - кожу передней части лица и третья - кожу латеральной части лица. У глазного нерва - это носоресничный, лобный и слезный нервы. У верхнечелюстного нерва - крылонебные, подглазничный и скуловой нервы. У нижнечелюстного нерва - это соответственно щечный и язычный, нижний альвеолярный и ушно-височный нервы. Чувствительные ветви тройничного нерва в пределах области его иннервации перекрывают друг друга.

Двигательные ветви тройничного нерва иннервируют кроме мышц, связанных с нижней челюстью, также часть мышц неба, но при поражении нерва функция неба не нарушается, так как в иннервации небной мускулатуры ведущую роль играют языкоглоточный и блуждающий нервы. Одна из веточек тройничного нерва снабжает мышцу, напрягающую барабанную перепонку. Все ветви тройничного нерва связаны с автономными ганглиями, через которые они получают симпатические и парасимпатические волокна. Глазной нерв соединяется с ресничным узлом, верхнечелюстной нерв - с крылонебным узлом, нижнечелюстной нерв - с поднижнечелюстным и ушным ганглиями. Посредством этих ганглиев осуществляется парасимпатическая иннервация глазного яблока, слезной железы, носовых желез, желез рта.

Тройничный нерв берет свое начало в полости черепа и проводит нервные импульсы от чувствительных рецепторов лица к мозгу, т.е. обеспечивает связь лица с головным мозгом. Чувствительный корешок нерва отходит от головного мозга и почти сразу разделяется на 3 ветви, которые выходят на поверхность через естественные отверстия в костях черепа и обеспечивают чувствительность лица к прикосновению, боли, теплу и холоду. I ветвь иннервирует лоб, бровь и глаз, II - щеки, нос, верхнюю губу, верхнюю челюсть и небо, III - подбородок, нижнюю губу, нижнюю челюсть, язык и висок.

Невралгия тройничного нерва и причины ее возникновения

Невралгия - это боль, распространяющаяся по ходу ствола нерва (в данном случае тройничного) или его ветвям, иногда сопровождающаяся повышенной чувствительностью в той области, которая иннервируется этим нервом.

Сочетание всех этих причин с такими заболеваниями, как сахарный диабет , алкоголизм, нарушение обмена витаминов группы В (оно часто встречается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта) значительно усиливает риск появления невралгии тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва чаще возникает в среднем или пожилом возрасте.

Признаки невралгии тройничного нерва

Обычно приступы боли начинаются с зон, лежащих в области иннервации II и III ветвей, (щеки, нос, верхняя губа, верхняя челюсть, небо, подбородок, нижняя губа, нижняя челюсть, язык, висок). Но могут начаться и с I ветви - это область бровей, глаз и лба. Боли начинаются внезапно и имеют острый стреляющий (как током) характер. Несмотря на то, что поражается чувствительная часть тройничного нерва, во время приступа непроизвольно сокращаются лицевые мышцы (судорога или болевой тик).

Приступы могут провоцироваться жеванием, прикосновением различных предметов к определенным (триггерным или пусковым) точкам на лице или на слизистой оболочке полости рта. Любое движение мимической и жевательной мускулатуры, прикосновение к лицу усиливает боль.

Приступ, как правило, продолжается от нескольких секунд до одной или двух минут, повторяются часто, возникая в любое время суток в течение нескольких недель. Иногда боли становятся затяжными (до нескольких суток), тогда говорят о невралгическом статусе.

Лечение невралгии тройничного нерва

Симптомы могут быть купированы обезболивающими, успокаивающими и противосудорожными средствами, блокадой нерва (введение обезболивающего средства, например, новокаина , в область нерва). Хороший эффект дает назначение противосудорожного лекарственного препарата финлепсина, но при его длительном приеме эффективность снижается и требуются все более высокие дозы, что чревато различными осложнениями. Назначаются также физиотерапевтические процедуры (электрофорез новокаина, диадинамические токи, УВЧ, ультразвук). Широко применяется электростимуляция пораженных ветвей тройничного нерва, рефлексотерапия . Но очень часто все эти методики не дают нужного эффекта и тогда применяется оперативное лечение.

Все операции, проводимые при невралгии тройничного нерва, можно разделить на два вида:

• разрушение чувствительного корешка тройничного нерва в полости черепа; при этом через естественное отверстие в черепе к тройничному нерву подводят электрод и разрушают волокна, ответственные за болевые приступы; нерв можно прерывать и любым другим способом (например, лазером); операция малотравматична, проводится под местной анестезией;
• если причиной невралгии является сдавливание нерва окружающими кровеносными сосудами, то выполняется большая нейрохирургическая операция микрососудистой декомпрессии тройничного нерва; эта операция более травматична и проводится под общим наркозом.