Реклама на портале

Как выбрать хорошие противозачаточные таблетки для женщин. Побочные действия гормональных контрацептивов убивают

Оральные контрацептивы – противозачаточные таблетки, принимаемые внутрь для предупреждения беременности. Они содержат синтетические аналоги двух гормонов, вырабатываемых в организме, и получили название КПК (КОК) – комбинированные пероральные контрацептивы. Эстроген и прогестин (гестаген) регулируют менструальный цикл женщины, поэтому их прием в требуемых дозировках по определенному графику – эффективный метод предупреждения беременности. Исследования показывают, что менее 1 % женщин, принимающих пероральные контрацептивы, беременеют в течение первого года их использования. То есть эффективность КПК более 99 %.

Рекомендуем прочитать:

Противозачаточные таблетки выпускают в широком диапазоне комбинаций эстрогена и прогестина. Препараты, используемые сегодня, содержат более низкие дозы эстрогена, чем те, которые были доступны в прошлом, что значительно снизило вероятность серьезных побочных эффектов.

Суть противозачаточных таблеток и механизм действия КПК

Чтобы произошло зачатие, яйцеклетка должна созреть в яичнике и переместиться в маточную трубу. При достижении сперматозоидами фаллопиевых труб происходит оплодотворение яйцеклетки. Затем оплодотворенная яйцеклетка проходит в матку, где и развивается эмбрион. Оральные контрацептивы не дают яйцеклетке созреть полностью: прогестины, содержащиеся в таблетках, блокируют высвобождение статинов (рилизинг-факторов), угнетается секреция гонадолиберина, что тормозит . Не созревшая яйцеклетка не может быть оплодотворена. Кроме того, противозачаточные таблетки сгущают слизь в цервикальном канале, препятствуя прохождению сперматозоидов. Оральные контрацептивы также изменяют структуру эндометрия, что мешает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к стенке матки и развиваться. Эстрогенный компонент КПК стабилизирует менструальный цикл.

Классификация комбинированных оральных контрацептивов

По режиму дозирования оральные контрацептивы делят:

  • монофазные,
  • двухфазные,
  • трехфазные.

В состав монофазных (нон-овлон, ригевидон, овидон) входят эстроген и гестаген в определенных количествах. Схема приема : ежедневно в течение 21 дня.

Двух- и трехфазные (антеовин, тризистон, три-регол, триквилар) принимают по той же схеме, но выпускают их в наборах/контейнерах, куда входят таблетки с разной концентрацией эстрогена и гестагена, соответствующие физиологическому циклу. Такая упаковка помогает женщине «отследить» ежедневный прием противозачаточных таблетоу. Таблетки имеют разные цвета, с указанием количества содержащихся гормонов.

Некоторые препараты выпускают с дополнительными таблетками-пустышками (без действующего вещества). Они предназначены для выработки «условного рефлекса» – привычки принимать контрацептив ежедневно, а не только в определенные дни менструального цикла. Поскольку количество гормонов в двух- и трехфазных препаратах меньше, они слабее влияют на метаболические процессы, не снижая при этом противозачаточного действия.

По эстрогенному компоненту КПК делят на: этинилэстрадиол-содержащие и НОК (натуральные оральные контрацептивы) на основе эстрадиола валерата. Этинилэстрадиол (ЭЭ)-содержащие КОК подразделяют:

  1. На высокодозированные – 50 мкг ЭЭ (антеовин, нон-овлон) – сейчас не используют из-за высоких рисков побочных эффектов.
  2. Низкодозированные – 30–35 мкг ЭЭ (ярина, марвелон, жанин, диане-35) с высокой контрацептивной надежностью.
  3. Микродозированные – 15–20 мкг ЭЭ (джес, мерсилон, логест).

Препарат на основе эстрадиола валерата (ЭВ) – клайра. ЭВ химически идентичен естественному гормону женского организма, поэтому он воздействует мягче, чем ЭЭ, отсюда и название – НОК.

По гестагенному компоненту четкого деления нет. Сначала применяли в качестве прогестина производные тестостерона, обладающие остаточной андрогенной активностью. Следом появились препараты, содержащие левоноргестрел, дезогестрел, гестоден. Затем создали прогестины с антиандрогенным действием: диеногест, дроспиренон, ципротерона ацетат.

Преимущества КПК

Помимо 99 % эффективности препаратов, содержащих прогестин и эстроген, они имеют следующие преимущества:

  • уменьшение проявлений симптомов дисменореи, меноррагии;
  • надежность, обратимость действия;
  • снижение частоты возникновения неприятных тянущих предменструальных болевых ощущений;
  • «подстраховка» от возникновения доброкачественных новообразований молочных желез;
  • снижение риска воспалительных процессов в малом тазу (в отличие от использования внутриматочных спиралей);
  • уменьшение риска рака эндометрия (на 50 %), яичников (на 80 %).

Способ применения КОК


Важно: схема приема зависит от типа оральных контрацептивов. При графике в 21 день: принимать по одной таблетке ежедневно в течение 21 дня, затем пропустить 7 дней и повторить цикл. При 28-дневном графике: принимать по одной таблетке в течение 28 дней, затем повторить цикл. Внимательное изучение инструкции, прилагаемой к препарату, поможет избежать ошибок.

Пропуск дозы более чем на 24 часа, увеличивает не только риск зачатия, но и вероятность побочных эффектов. Принимать КПК желательно в одно и то же время «на автомате», тогда появится привычка: не забываем же мы чистить зубы. Если доза пропущена, надо следовать указаниям инструкции либо проконсультироваться с врачом, прописавшим лекарство, для получения рекомендаций. Принимать противозачаточные таблетки лучше с пищей или перед сном. Это поможет предотвратить тошноту, иногда возникающую в течение первых нескольких недель.

Побочные действия гормональной контрацепции

Серьезные побочные эффекты чаще проявляются у курящих женщин старше 35 лет, у пациенток с конкретными проблемами со здоровьем (артериальной гипертензией, диабетом, раком молочной железы или матки в анамнезе). Все риски и преимущества этого вида контрацепции следует обсудить с врачом-гинекологом с учетом состояния здоровья.

Побочные действия редки у здоровых женщин, но все же о них лучше знать. Пероральные контрацептивы могут вызвать:

  • опухоли печени, включая злокачественные;
  • повышение артериального давления;
  • инсульт;
  • тошноту/ рвоту;
  • спастические боли в животе;
  • боль в груди;
  • отек ног (лодыжек);
  • усталость;
  • акне;
  • менструальные изменения, включая кровотечения в середине цикла;
  • головные боли;
  • вагинальные инфекции;
  • зуд/раздражение наружных половых органов;
  • тяжесть в груди;
  • изменение либидо;
  • венозную тромбоэмболию;
  • депрессию;
  • кожные реакции;
  • задержку жидкости, увеличение массы тела;
  • повышение уровня сахара в крови.

Противозачаточные таблетки вызывают фотосенсибилизацию – чувствительность к солнечному свету, поэтому следует избегать длительного воздействия солнца и исключить солярий. Иногда появляются пигментные пятна, исчезающие через несколько месяцев после отмены КПК. Оральные контрацептивы могут вызвать кровоточивость десен, раздражение роговицы при ношении контактных линз.

Более детально о побочных действиях оральных контрацептивов рассказывается в видео-обзоре:

Мини-пили – гестагенная контрацепция

Мини-пили – так называют оральные контрацептивы, содержащие только гормон прогестерон (без эстрогена). Мини-пили (экслютон, микролют, овретт) назначают женщинам, которые не могут использовать КОК: старше 35 лет, страдающим гипертонией, со склонностью к тромбозам, с избыточным весом.

Мини-пили можно использовать:

  • при болезнях сердца;
  • заболеваниях печени;
  • раке молочной железы;
  • вагинальных кровотечениях неясной этиологии;
  • кисте яичников.

Таблетки безопасно принимать при грудном вскармливании: незначительное количество гестагена может попасть в грудное молоко, но это не вредно для малыша.

Мини-пили, как правило, хорошо переносятся и побочные эффекты редки. Первые несколько месяцев могут отмечаться:

  • акне;
  • болезненность, набухание груди;
  • усиление/снижение полового влечения;
  • изменение настроения;
  • головная боль/мигрень;
  • тошнота/рвота;
  • небольшие кисты яичников (исчезают без лечения);
  • расстройство желудка;
  • увеличение веса.

Пероральные контрацептивы: за и против

КОК применяют уже 55 лет. Постепенно забываются «страшилки», связанные с побочными действиями «пионеров» гормональной контрацепции: «вырастут усы», «растолстеешь» и прочие. Противозачаточные таблетки не только помогают женщинам контролировать репродуктивную функцию, их назначают при нарушениях гормонального статуса, гирсутизме, акне, дисменорее, ПМС. Но нельзя забывать, что это все же гормональные препараты, имеющие ряд противопоказаний, поэтому назначать их должен врач.

Больше полезной информации о преимуществах и недостатках оральных контрацептивов вы получите, посмотрев видео-ролик.

Гормональная контрацепция является не только одним из самых распространенных, надежных и эффективных средств предупреждения нежелательной беременности, но и, что было доказано учеными разных стран, оказывает на организм женщины и ее репродуктивное здоровье благоприятное воздействие. Для того чтобы понять механизм действия гормональных контрацептивов, обратимся к истокам – физиологии женского организма. Все изменения, происходящие в нем, цикличны, т.е. повторяются через определенное время. Циклом принято называть период времени от первого дня появления менструального кровотечения до наступления следующего. В среднем цикл составляет 28 дней, но может сокращаться до 21 дня или увеличиваться до 35, что тоже является нормой. В середине менструального цикла (примерно на 14 день при 28-дневном цикле) происходит овуляция – выход зрелой яйцеклетки из яичника, и если она в этот момент «встречается» со сперматозоидом, то наступает беременность. Весь этот сложный процесс регулируется женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном, соотношение которых за каждый цикл меняется три раза. (КОК) – таблетки, которые состоят из синтетических аналогов эстрогена и прогестерона. КОК различаются по соотношению действующих веществ в препарате и делятся на виды: однофазные, двухфазные и трехфазные . Соотношение гормонов в трехфазных КОК наиболее приближено к физиологическим колебаниям эстрогена и прогестерона в женском организме. В двухфазных КОК соотношение гормонов изменяется два раза, что уже несколько отличается от естественных процессов. Более всего «не соответствуют» протеканию внутренних женских гормональных процессов однофазные средства контрацепции. Однако механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от дозировки составляющих. И вовсе не значит, что трехфазные контрацептивы лучше. Индивидуальная переносимость и эффективность препарата зависит от множества характеристик, и нередко бывают случаи, когда однофазные средства переносятся организмом хорошо, а трехфазные, напротив, вызывают негативные симптомы (тошноту, головную боль и прочее). Использовать КОК можно с момента начала половой жизни до периода менопаузы. Для женщин климактерического возраста после менопаузы применение оральных контрацептивов показано как заместительная гормональная терапия, с целью профилактики изменений в костной и хрящевой ткани, связанных с вымыванием кальция.

Механизм действия КОК

Противозачаточный эффект при использовании КОК достигается несколькими путями. Во-первых, подавляют овуляцию и, следовательно, делают невозможным само созревание и выход яйцеклетки в маточную трубу. Во-вторых, они изменяют состав секрета шейки матки, который в норме должен способствовать продвижению сперматозоидов внутрь матки. Под действием КОК секрет становится более вязким, густым, практически непроницаемым, отчего уменьшается не только подвижность, но и жизнеспособность сперматозоидов. И, наконец, в-третьих, комбинированные контрацептивы изменяют структуру слизистой оболочки матки (она становится очень тонкой) так, что даже в случае оплодотворения прикрепление яйцеклетки с эмбрионом к ней просто невозможно. Такое «тройное действие» комбинированных оральных контрацептивов является гарантией их высокой эффективности в вопросе предупреждения нежелательной беременности – 0,1 беременности на 100 женщин. Также воздействие КОК на полость матки является причиной того, что при их приеме уменьшается количество «менструальной» крови. Прием комбинированных оральных контрацептивов предупреждает развитие многих гинекологических заболеваний, вызываемых нарушениями в гормональной сфере, например миомы (доброкачественной опухоли) матки.

Виды КОК

Однофазные (монофазные) препараты содержат одинаковое количество синтетических аналогов эстрогена и прогестерона в постоянном соотношении во всех таблетках одной упаковки. Например, в одной таблетке МЕРСИЛОНА содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. К монофазным препаратам относятся также: МАРВЕЛОН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ОВИДОН, РИГЕВИДОН, ДИАНЕ-35, НОН-ОВОЛОН, ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, СИЛЕСТ, МИНИЗИСТОН . Монофазные препараты рекомендуются как оптимальное средство контрацепции для нерожавших молодых женщин до 23–25 лет. МЕРСИЛОН обладает способностью восстанавливать регулярность менструального цикла. В последнее время появились новые препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона третьего поколения: ЛОГЕСТ содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена . ФЕМОДЕН состоит из 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Отличие препаратов заключается в дозе гормонов, содержащихся в них. Чем ниже доза этинилэстрадиола в КОК, тем меньше у препарата побочных эффектов, таких, как повышение свертываемости крови, что грозит образованием тромбов и закупоркой сосудов, прибавка в весе (см. далее). Но влияние низкодозированного КОК на слизистую оболочку матки – эндометрий оказывается недостаточным, что приводит к межменструальным кровянистым выделениям. Любой оральный контрацептив подбирают индивидуально, учитывая состояние здоровья, сопутствующие патологии, предпочтения женщины, ее финансовые возможности (низкодозированные препараты стоят дороже). В этой группе особо следует выделить препарат СИЛЕСТ , который содержит норгестимат (более приближенный к естественному прогестерону, вырабатываемому в организме женщины). Это единственное средство, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения для молодых девушек, впервые начинающих прием КОК. К группе однофазных препаратов относится оральный контрацептив ДИАНЕ –35 , обладающий большой степенью антиандрогенной активности. Его советуют принимать женщинам, у которых повышено содержание андрогенов (мужских половых гормонов). ДИАНЕ –35 оказывает лечебное воздействие при избыточном росте волос на теле по мужскому типу, себорее и угревой сыпи. Группа двухфазных препаратов не столь многочисленна. Ее представляет препарат АНТЕОВИН . Он содержит этинилэстрадиол и левоноргестрел , причем соотношение их меняется: в первых 11 таблетках одной упаковки содержится 50 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, а в 10 других таблетках 50 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела. Положительное действие двухфазных КОК отмечается при лечении угревой сыпи, себореи, которые нередко являются следствием повышенного содержания в организме женщины андрогенов. Двухфазные КОК можно назвать промежуточным звеном между однофазными и трехфазными препаратами. Трехфазные препараты имитируют настоящий менструальный цикл, т.к. соотношение входящих в состав препарата гормонов наиболее приближено к физиологическим колебаниям женских половых гормонов во время менструального цикла. Представителями этой группы являются: ТРИЗИСТОН, ТРИКВИЛАР, ТРИНОВУМ и ТРИ-РЕГОЛ . Соотношение компонентов в этих препаратах колеблется. Например, в ТРИ-РЕГОЛЕ в первых шести таблетках одной упаковки содержится 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела , в следующих пяти таблетках – 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела , в последних 10 таблетках – 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела . Трехфазные препараты больше подходят для лечебных целей, например, при исходной дисфункции яичников.

Особенности приема КОК

Современные оральные контрацептивы выпускаются в виде пластинок, содержащих 21 или 28 таблеток. Для удобства производители, как правило, ставят на пластинке стрелки, соответствующие очередности приема таблеток (особенно это важно при использовании двух- или трехфазных препаратов) или же на упаковке указываются дни недели (у монофазных препаратов). Комбинированные оральные контрацептивы начинают принимать с первого дня цикла, т.е. в день начала менструации. В дальнейшем их необходимо пить ежедневно, причем желательно в одно и то же время (очень удобно во время применения КОК ставить будильник мобильного телефона). При соблюдении графика гормональные вещества легче и лучше усваиваются организмом. Если врач назначил вам препарат, пластинка которого содержит 21 таблетку, их принимают с первого дня цикла по одной таблетке в день, после чего делают семидневный перерыв, а затем начинают новую пластинку. В течение этой недели контрацептивный эффект гормонов остается прежним, и дополнительных методов предохранения не требуется. Кроме того, в этот период возникает менструальноподобная реакция. Если же оральный контрацептив содержит 28 таблеток, они принимаются без каких-либо перерывов (менструальноподобная реакция возникнет между 21 и 28 днем). Через год непрерывного приема КОК необходим трехмесячный перерыв для восстановления функции яичников. В этот период предпочтительны другие методы предохранения от беременности.

Для правильного выбора гормональных контрацептивов необходима консультация гинеколога, который в соответствии с данными диагностики назначит наиболее подходящий вам препарат. При выборе гормонального контрацептива необходимы следующие исследования:

  1. Гинекологический осмотр, взятие мазков из влагалища и шейки матки для определения микробной флоры и исключения онкологических заболеваний (по строению клеток в мазке);
  2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 2 раза за цикл – после менструации и перед следующей менструацией. Оценивается рост и созревание слизистой оболочки полости матки, наличие овуляции и пр. Исключаются возможные заболевания органов малого таза.
  3. Консультация маммолога (врача, занимающегося лечением заболеваний молочных желез), УЗИ молочных желез.
  4. Определение уровня гормонов в крови – по назначению лечащего врача, если это необходимо.

Повторная консультация гинеколога рекомендуется примерно через три месяца после начала приема таблеток. Это необходимо для того, чтобы проконтролировать действие гормональных веществ, а также для определения общего состояния здоровья. В дальнейшем гинеколога нужно посещать стандартно, раз в полгода, и проходить обычный осмотр. Преимущества комбинированных оральных контрацептивов:

  • высокая контрацептивная надежность (0,1 беременности на 100 женщин);
  • быстрый эффект;
  • хорошая переносимость;
  • доступность и простота применения;
  • отсутствие связи с половым актом;
  • адекватный контроль менструального цикла;
  • обратимость (полное восстановление способности забеременеть в течение 1–12 месяцев после прекращения приема, в зависимости от особенностей организма). Доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. В течение одного менструального цикла вероятность беременности составляет только 20%.
  • безопасность для большинства здоровых женщин;
  • лечебные эффекты:
    • регуляция менструального цикла;
    • устранение или уменьшение дисменореи (болей во время менструаций);
    • уменьшение менструальной кровопотери и, вследствие этого, лечение и профилактика железодефицитной анемии (снижения гемоглобина в крови);
    • устранение овуляторных болей (могут возникать при созревании яйцеклетки);
    • уменьшение активности воспалительных заболеваний органов малого таза;
    • лечебное действие при повышенном содержании у женщин андрогенов (мужских половых гормонов);
  • профилактические эффекты:
    • снижение риска развития кист (полых образований, заполненных жидким содержимым) яичников;
    • снижение риска развития рака эндометрия (слизистой оболочки полости матки) и яичников, а также рака толстого кишечника;
    • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
    • снижение риска развития железодефицитной анемии;
  • снятие страха нежелательной беременности;
  • возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха. Для этого надо начать следующую упаковку КОК сразу после окончания приема предыдущей, без перерыва. Такими свойствами обладают только монофазные КОК.
  • экстренная контрацепция.

Недостатки КОК:

  • возможное снижение контрацептивного эффекта при взаимодействии с некоторыми лекарственными средствами;
  • необходимость принимать таблетки постоянно, без пропусков, желательно – в одно и то же время; каждая пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности;
  • побочные эффекты – аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла); межменструальные кровотечения и кровянистые выделения; изменение настроения, снижение полового влечения; головная боль, повышение кровяного давления; болезненность молочных желез; увеличение массы тела; тошнота, рвота. Чаще всего побочные эффекты возникают в первые месяцы приема таблеток и могут быть связаны с адаптацией организма к синтетическим гормонам. Позднее они исчезают.
  • отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа;

Противопоказания к применению КОК

Абсолютными противопоказаниями для употребления КОК (не применяются ни при каких условиях) служат:

  • беременность (или даже подозрение на нее; перед тем, как начать принимать контрацептивы , необходимо пройти гинекологический осмотр); послеродовой период (примерно полгода или же до окончания кормления грудью; после прекращения лактации необходимо проконсультироваться со специалистом относительно использования КОК);
  • заболевания печени, опухоли печени;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • доброкачественные опухоли гипофиза;
  • рак груди;
  • сахарный диабет (только прогрессирующие формы);
  • некоторые психические нарушения (например, эпилепсия).

Относительные противопоказания для приема КОК (их использование не рекомендовано до устранения причины противопоказания или до соответствующего обследования):

  • гипертония (повышенное артериальное давление); варикозное расширение вен; ожирение;
  • активное курение (более 20 сигарет в день) в возрасте после 35 лет; подверженность неврозам и/или депрессии;
  • перед плановыми хирургическими вмешательствами прекращается прием КОК за 1 месяц (с целью профилактики послеоперационных тромбофлебитов);
  • при приеме ФЕНИТИОНИНА, ФЕНОБАРБИТАЛА, антибиотиков – АМПИЦИЛЛИНА, препаратов группы тетрациклинов, ГРИЗЕОФУЛЬВИНА.

Кто может использовать КОК:

  • женщины репродуктивного возраста;
  • женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности;
  • кормящие матери (через 6 или более месяцев после родов);
  • женщины после родов, которые не кормят грудью;
  • не рожавшие женщины;
  • подростки;
  • женщины после аборта;
  • женщины, страдающие нарушениями менструального цикла;
  • женщины, страдающие анемией;
  • женщины, испытывающие сильные боли во время менструации;
  • женщины, имеющие избыточное количество мужских половых гормонов;
  • женщины с внематочной беременностью в прошлом;
  • женщины, чьи родственники страдают кистами яичников или раком яичника или ранее имели подобные заболевания.

Если вы забыли принять таблетку…

Мы уже говорили о том, что для эффективной контрацепции принимать КОК необходимо ежедневно. Пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности, однако в любом случае не надо паниковать. Если вы забыли принять одну таблетку, то выпейте ее сразу же, как только о ней вспомните, независимо от времени, а следующую – как обычно. В данном случае риск минимальный, но если это произошло во время предполагаемой овуляции, лучше применять дополнительное средство контрацепции (презерватив и пр.) до наступления следующей менструации. Вообще же особенности действия современных КОК таковы, что пропуск приема таблетки менее чем на 12 часов никак не сказывается на контрацептивном эффекте препарата. Однако, если вы сомневаетесь, лучше проконсультироваться с врачом-гинекологом, который выписывал препарат. Если вы забыли принять две таблетки, дополнительный метод предохранения использовать крайне желательно. Чтобы восстановить действие КОК, необходимо принять две забытые таблетки незамедлительно, а еще две – на следующий день, например, утром и вечером. В данном случае КОК используются в режиме экстренной контрацепции независимо от дней недели на упаковке. При этом возможно возникновение кровянистых выделений из влагалища, связанных с большой концентрацией гормонов, но этот симптом длится не более двух-трех дней. Если же такое явление продолжается более длительное время, обратитесь к гинекологу. В том случае, если было пропущено три и более таблетки, дополнительным средством контрацепции следует начать пользоваться сразу же, независимо от того, в какой фазе менструального цикла вы находитесь, прервав дальнейший прием таблеток. Возобновить использование данного препарата можно лишь с наступлением следующей менструации, т.е. придется начинать все с самого начала. Если вы не уверены, что сможете регулярно принимать КОК, лучше подобрать другой метод контрацепции, так как периодическое, с беспорядочными перерывами использование гормональных средств может не самым лучшим образом сказаться на вашем самочувствии и вызвать нарушения менструальной функции.

Среди женщин распространены самые разные заблуждения относительно КОК. Многие считают, что они опаснее беременности и родов, вредны для здоровья и способны вызвать рак.

Женщины нередко удивляются, когда слышат, что в действительности КОК имеют не только контрацептивный, но и другие положительные эффекты. Есть надежда, что информация, донесенная до девушек, распространится среди их подруг и будет услышана матерями и что следующие поколения будут свободны от заблуждений. Врачи общей практики должны информировать всех пациенток, обращающихся за консультацией по контрацепции, о положительных эффектах КОК.

Первый вопрос, который следует прояснить: каково, по мнению женщины, соотношение риска для здоровья при приеме КОК и при беременности и родах? У 90 % женщин, ведущих половую жизнь, беременность наступает в течение года.

Объясняя риск и пользу КОК, полезно провести сравнения с рисками при беременности.

Важно также объяснить молодым женщинам, почему возникло столько заблуждений относительно КОК. Гормональные контрацептивы, которые используются сегодня, совсем не такие, какие применялись их матерями. Раньше доза эстрогена составляла 100 мкг и могла вызвать рвоту, инсульт и болезни сердца, а сегодня она составляет 30 мкг и меньше. КОК - одни из самых изученных фармацевтических препаратов в мире.

Насколько безопасны КОК?

Британское исследование с участием 46 000 женщин изучало последствия приема КОК, содержащих 50 мкг эстрогена, на протяжении 25 лет. Исследование показало, что общий риск смерти у женщин, никогда их не принимавших, и женщин, принимающих их постоянно, одинаков. У женщин, прекративших принимать КОК более 10 лет назад, существенного повышения смертности, как общей, так и связанной с отдельными причинами, не обнаружено.

Какова долгосрочная польза приема КОК?

Долгосрочная польза приема КОК, доказанная исследованиями, включает снижение частоты нарушений, связанных с менструацией, ВЗОМТ и доброкачественных заболеваний молочных желез. Также КОК могут оказывать такое положительное действие, как предупреждение развития доброкачественных кист яичников, миомы матки и остеопороза.

КОК уменьшают тяжесть угревой сыпи, нарушений, связанных с менструацией.

Однако следует подчеркнуть, что большая часть приведенных выше данных относится к КОК, содержащим 50 мг эстрогенов, тогда как сегодня большинство женщин принимает КОК с меньшей дозой гормонов.

КОК вызывают увеличение массы тела?

Среди молодых женщин также распространено ошибочное мнение, что КОК вызывают прибавку массы тела. Каждая пациентка слышала подобные истории о значительном наборе массы тела. Недавний систематизированный обзор не выявил подтверждений причинно-следственной связи между прибавкой массы тела и применением КОК или накожных пластырей.

Как КОК влияют на угри?

Следует объяснить, что большинство КОК уменьшают угревую сыпь. В редких случаях она может усилиться (при приеме КОК с левоноргестрелом), в этом случае можно перейти на КОК с норэтистероном или КОК третьего поколения с одним из новых прогестагенов. КОК с ципротерона ацетатом или дроспиреноном (Жасмин и Джес) действуют на угревую сыпь более целенаправленно благодаря антиандрогенному эффекту. Для улучшения состояния кожи может потребоваться до 6 мес. применения КОК.

Важно

Объяснение положительных эффектов КОК - лишь один из аспектов консультирования по контрацепции. Важно найти время, чтобы объяснить пациентке механизм действия КОК и убедиться, что женщина знает, как их правильно принимать, и понимает, как важно не пропускать прием. Следует объяснить, что можно ожидать, если прием будет пропущен, а также рассказать, что опаснее всего пропустить прием гормональной таблетки, предшествующей неактивным (безгормональным) таблеткам или идущей сразу за ними. Эти сведения необходимо сопроводить письменной инструкцией, чтобы женщина при необходимости могла вспомнить эту информацию.

Учитывая, что многие женщины прекращают прием КОК в течение первого года их применения (отношения начинаются и прекращаются), необходимо рекомендовать пациенткам продолжать прием КОК даже при прекращении половой жизни, чтобы сохранялись их положительные неконтрацептивные эффекты и снижался отдаленный риск заболеваний. Это особенно важно, учитывая распространенное заблуждение о том, что КОК «надо бросать сразу же».

Еще одно распространенное заблуждение: КОК надо бросать сразу, как только отпадает потребность в контрацепции.

Какую информацию следует донести до женщины, впервые начинающей прием КОК?

Многие молодые женщины имеют представление о КОК уже до прихода на консультацию. Они получают информацию от подруг, на школьных занятиях по половому воспитанию и из журналов.

Во время консультации важно сделать две вещи. Первое - это сказать, что пациентка не должна пугаться тех сведений, которые изложены в инструкции к препарату, т.к. перечисление там побочных эффектов обусловлено требованиями к фармацевтической продукции, и что в реальности они маловероятны. Второе - дать пациентке печатный источник объективной информации, в котором будут изложены те сведения, о которых вы ей расскажете.

Ниже перечислены основные вопросы, которые необходимо осветить (ситуация, когда назначают КОК с 28 таблетками в упаковке).

Метод быстрого начала

Обычно женщинам рекомендуют дождаться менструации и начать принимать КОК с первого дня цикла, чтобы исключить беременность. Однако в этот период ожидания может наступить беременность, или женщина откажется от приема из-за необходимости выжидать.

Избежать этого позволяет метод быстрого начала. Он подразумевает начало приема КОК в день консультации независимо от дня менструального цикла, при этом отпадает необходимость выжидания и соответствующего обучения пациентки. Женщина принимает первую таблетку сразу после визита к врачу и продолжает их принимать ежедневно. По возможности, первую упаковку женщина должна получить у врача во время консультации и сразу принять первую таблетку.

Метод быстрого старта

  1. Убедиться в низком риске беременности (одно или более из следующего):
    • не было половых сношений после последней менструации;
    • применялся другой метод контрацепции;
    • после менструации, спонтанного или искусственного аборта прошло не более 7 дней;
    • применялась экстренная контрацепция;
    • после родов прошло менее 6 мес., и ребенок получает только грудное вскармливание;
    • тест мочи на беременность отрицательный.
  2. Во время консультации пациентка должна принять активную таблетку.
  3. В первые 7 дней приема КОК следует использовать презервативы.
  4. Провести тест мочи на беременность через 4-6 нед.
  5. Дать пациентке письменную информацию с собой.

Понимание механизма действия КОК

Многие молодые женщины не знают механизма действия КОК. Они думают, что раз у них имеются регулярные менструальные кровотечения, то у них нормальный цикл; они даже могут жаловаться на предменструальные симптомы, хотя при приеме КОК обычных циклических изменений не происходит. Если спросить, когда пропуск приема КОК наиболее опасен, многие говорят о середине цикла (т.е. средние таблетки в упаковке), что означает непонимание механизма их действия. Поэтому важно объяснить, что КОК погружают яичники в сон и при правильном их приеме яйцеклетка не созревает, поэтому беременность не наступает. Следует объяснить, что в начале приема КОК требуется 7 дней, чтобы подавить овуляцию, поэтому с контрацептивной точки зрения этот период (пока женщина не примет 7 активных (гормональных) таблеток) не безопасен. Последующие таблетки поддерживают яичники в неактивном состоянии.

Пропущенный прием

Выяснив, в какое время, по мнению женщины, пропуск приема КОК наиболее опасен, следует объяснить, что в действительности это относится к пропуску активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными (безгормональными) или сразу после них. Для объяснения удобно воспользоваться аналогией со спящими яичниками. Если пропустить прием таблеток, идущих перед неактивными или после них, удлиняется неактивный интервал, что позволяет яичникам проснуться и обеспечить созревание яйцеклетки. Семидневная продолжительность неактивного интервала была произвольно установлена производителями, чтобы воспроизвести нормальный 28-дневный цикл (исключение составляет Джес, у которого четырехдневный неактивный интервал). Если неактивный период составит более 7 дней (т.е. будет пропущено более 7 таблеток), вероятна овуляция и, соответственно, наступление беременности.

Преимущества четырехдневного безгормонального интервала

Джес - первый КОК с четырех-, а не семидневным безгормональным периодом. Более короткий период без гормонов снижает риск беременности в случае ошибки (если женщина забудет вовремя начать новую упаковку, т.е. пропустит первую таблетку следующей пачки).

Недавно возникли споры относительно того, должны ли различаться рекомендации на случай пропуска приема КОК в зависимости от дозы содержащихся в них эстрогенов. Если применяются КОК типа Джес, рекомендации будут зависеть от того, пропущено ли более 7 таблеток.

Пропущенные таблетки

Пропущена 1 таблетка (опоздание до 24 ч):

  1. Принять таблетку как можно скорее.
  2. Следующую таблетку принять как обычно.
  3. Принимать активные таблетки как обычно.

Если таблетки пропущены в 3-ю неделю (дни 15-21), во избежание увеличения безгормонального периода следует закончить прием текущей упаковки и на следующий день начать новую упаковку, пропустив интервал с неактивными таблетками.

Важно подчеркнуть, что кровотечение при приеме КОК обусловлено лишь временным прекращением приема активных таблеток и не означает наличия нормального цикла. Можно нарисовать диаграмму, на которой показать, что отторжение эндометрия происходит в период, когда гормональные таблетки не принимаются.

Женщинам, которые впервые начинают принимать КОК, следует объяснить, что КОК приводят яичники в спящее состояние, и для того, чтобы оно наступило, требуется 7 дней.

В случае рвоты или диареи

Если у женщины была рвота в течение 2 ч после приема КОК, всасывание препарата могло быть нарушено, поэтому следует принять еще одну активную таблетку (из конца пачки). Если после приема замещающей таблетки или второй таблетки, принятой через 25-26 ч, опять будет рвота, действует правило пропущенного приема. Диарея не вызывает опасений, если она не сопровождается рвотой и не имеет холероподобный тип.

Назначение антибиотиков

Надежных исследований относительно эффективности КОК при лечении антибиотиками не проводилось. Краткосрочное лечение антибиотиками подавляет кишечную микрофлору и снижает кишечно-печеночный метаболизм эстрогенов. Кишечная микрофлора восстанавливается через 3 нед. после приема антибиотиков.

Если женщина начинает принимать КОК на фоне более чем 3-недельного лечения антибиотиками, не вызывающими активации ферментов печени, дополнительной контрацепции не требуется (кроме случаев замены антибиотика, в которых нужна такая же тактика, как при краткосрочной антибиотикотерапии, т.е. до 3 нед.).

Побочные эффекты

Одна из самых частых причин отказа от КОК - боязнь поправиться. Это особенно характерно для девушек-подростков, которые нередко озабочены своим весом и диетой. Хотя прогестагены, в частности левоноргестрел, могут повышать аппетит, многие молодые женщины, начинающие прием КОК, находятся в конце пубертатного ускорения роста и могут прибавлять в весе в любом случае. В исследовании у женщин, принимавших КОК в течение 12 циклов, число тех, кто прибавил более 2 кг, и тех, кто похудел более чем на 2 кг, было примерно одинаковым, при этом у большинства (74 %) масса тела после начала применения КОК не изменилась или изменилась незначительно (± 2 кг). Другие побочные эффекты, такие как тошнота и межменструальные кровотечения, обычно со временем уменьшаются, поэтому молодым женщинам, начинающим прием КОК, следует рекомендовать принимать их не менее 3 мес., т.к. за это время побочные эффекты обычно проходят. Между тем многие женщины меняют и бросают КОК слишком быстро, из-за чего побочные эффекты могут усиливаться, и они приходят к выводу, что не переносят КОК. Это печальная ситуация, учитывая, что впереди у них около 30 репродуктивных лет и высокая вероятность потребности в гормональной контрацепции.

Другой частый побочный эффект - изменение характера менструальных выделений, что может показаться ненормальным, особенно молодым неподготовленным женщинам. Объем выделений обычно уменьшается, а цвет может стать темным. Если женщина не предупреждена об этом, она может расценить это как признак инфекции или другой болезни.

Экстренная контрацепция

Консультирование по любому методу контрацепции будет неполным, если не рассказать женщине об экстренной контрацепции. Как уже говорилось, пропуск приема активных таблеток, идущих непосредственно до или после неактивных, может потребовать проведения экстренной контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с КОК

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»

Возможно взаимодействие между и другими препаратами, включая:

  • антибиотики, такие как рифампицин, ампициллин; тетрациклин;
  • противосудорожные препараты (например, фенитоин);
  • фенилбутазон;
  • гризеофульвин;
  • барбитураты (фенобарбитал);
  • примодон;
  • карбамазепин.

Эти препараты могут снижать контрацептивный эффект.

Антибиотики, взаимодействующие с КОК

  • Рифампицин.
  • Тетрациклины.
  • Гризеофульвин.
  • Цефалоспорины.
  • Ампициллин и его производные.

Предупредить женщину о взаимодействии КОК с антибиотиками широкого спектра важно по двум причинам: во-первых, КОК - один из самых частых методов контрацепции, а во-вторых, последствия нежелательной беременности могут быть очень серьезными.

Какова эффективность КОК?

Рассматривая возможность лекарственных взаимодействий, важно понимать, какова реальная эффективность КОК. По данным клинических исследований, случаи неэффективности КОК очень редки - 0,1/100 женщин в год. Обычно причиной этих случаев служит не ошибка применения. Исследования показывают, что постоянно помнить о необходимости ежедневного приема таблеток и делать это довольно трудно и что пропуски неизбежны, поэтому уже в течение первого года их применения беременность наступала бы почти у 5 % женщин, чего, однако, не происходит.

Каков механизм взаимодействия КОК и других лекарственных средств?

Взаимодействие может быть обусловлено разными механизмами, включая активацию печеночных ферментов и снижение кишечно-печеночного кругооборота эстрогенов.

Известно, что некоторые противосудорожные средства повышают активность печеночных ферментов, расщепляющих эстрогены и прогестины. К ним относятся:

  • фенобарбитал;
  • фенитоин;
  • карбамазепин;
  • примидон;
  • этосуксамид.

Лекарственные взаимодействия с КОК обусловлены двумя механизмами: активацией ферментов печени и взаимодействием с кишечной микрофлорой.

Вальпроат натрия, клоназепам, клобазам и новые противосудорожные средства, такие как вигабатрин и ламотригин, не дают такого эффекта.

Гризеофульвин и в особенности рифампицин также повышают активность ферментов. Даже при кратковременном их применении (например, для профилактики менингита) ускоренное выведение компонентов КОК может продолжаться 4 последующих недели.

Теоретически антибиотики широкого спектра могут подавлять микрофлору кишечника, ответственную за деконъюгацию метаболитов этинилэстрадиола, и снижать его повторное всасывание при краткосрочном приеме антибиотиков или в первые дни долгосрочной антибиотикотерапии, пока не появится устойчивая микрофлора. Однако на практике эта гипотеза не получила подтверждения, а одно исследование показало отсутствие значимого снижения концентрации неконъюгированного эстрогена в плазме, несмотря на усиление экскреции конъюгированных метаболитов с калом.

Аргумент становится интересным, учитывая, что биодоступность перорального этинилэстрадиола обычно составляет 40 %, но у некоторых женщин значительно колеблется, составляя от 20 до 65 %. Вариабельностью исходной биодоступности могут объясняться редкие случаи беременности при сопутствующем приеме антибиотиков.

Например, если у женщины низкая исходная биодоступность этинилэстрадиола, высокий кишечно-печеночный кругооборот и чувствительная к назначенному антибиотику микрофлора, вероятность беременности выше. Проблема в том, что эту малую подгруппу женщин, имеющих все эти факторы сразу, нельзя выявить доступными методами.

Какие еще факторы могут влиять на взаимодействие антибиотиков широкого спектра и КОК?

На взаимодействие антибиотиков широкого спектра действия и КОК могут влиять:

  • вызванная приемом антибиотика рвота или диарея, снижающая всасывание гормонов;
  • симптомы болезни, потребовавшей назначения антибиотика, или его побочные эффекты, из-за которых женщина может пропустить прием КОК;
  • в какой день от начала упаковки КОК был начат прием антибиотика (особенно опасны дни перед или после неактивных таблеток).

Исследования не дали однозначных ответов по этим пунктам. Крупные ретроспективные исследования проводились с участием пациенток дерматологических клиник, не имели контрольной группы и в основном касались длительного применения антибиотиков для лечения угрей.

Какие следуют выводы?

В целом из вышесказанного можно сделать следующие выводы:

  • Всех пациенток следует спрашивать, принимают ли они гормональные контрацептивы. Отрицательный ответ на вопрос, принимает ли женщина какие-либо лекарственные средства, не означает, что она их не принимает.
  • Учитывая серьезные последствия нежелательной беременности, необходимо предупредить пациентку о необходимости дополнительной контрацепции в течение короткого курса антибиотиков и в первые недели длительного курса. Если вы собираетесь дать такую рекомендацию, следует сделать это правильно. Полезно предоставить пациентке письменную информацию.
  • Если вы не будете рекомендовать альтернативную контрацепцию для короткого курса антибиотиков, выписывайте антибиотик узкого спектра, а не широкого, как, например, ампициллин и амоксициллин.
  • Гормональная контрацепция наиболее эффективна, когда женщина понимает, как она действует.
  • Имеются редкие случаи неэффективности (1-3% у здоровых женщин), обычно связанные с пропуском приема препарата (обычно с пропуском активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными или сразу после них).
  • Миллионы женщин, принимающих КОК, хотя бы раз в год принимают антибиотики, некоторых случаях антибиотики могут снижать их эффективность. Для полного исключения возможности беременности следует использовать презервативы.
  • КОК следует принимать как обычно, но если на этот период попадает прием неактивных таблеток, их следует пропустить и сразу начать прием активных таблеток следующей упаковки. Это значит, что в текущем месяце менструации не будет, но это не страшно.

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

прогестагенная
андрогенная
антиандрогенная
антиминералкортикоидная
глюкокортикоидная
Прогестерон + - (+) + -
Диеногест +++ - ++ - -
Дроспиренон + - + ++ -
Левоноргестрел ++ + - - -
Гестоден + + - (+) -
МПА + + - - ++
Норгестимат ++ + - - -
Норэтистерон +++ + - - -
Ципротерон ацетат + - +++ - +++
Дезогестрел + + - - +

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.


Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

  • Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
  • Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
  • Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
  • Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
  • Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
  • Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
  • Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
  • Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
  • Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Смомента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

  • норэтиндрон;
  • ­левоноргестрел;
  • норгестрел;
  • норэтиндрон ­ацетат;
  • ­норгестимат;
  • дезогестрел;
  • дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.


Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

  • тромбозы, ­тромбоэмболии;
  • стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
  • мигрень;
  • сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
  • панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
  • заболевания ­печени;
  • гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
  • кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
  • лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10-20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние -кожи.


Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в -организме.

  1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
  2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
  3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
  4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
  5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
  6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
  7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
  8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
  9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
  10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
  11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
  12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
  13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально. 

Список источников

  1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
  2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
  3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
  4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
  5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
  6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
  7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
  8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
  9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
  10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.