Реклама на портале

Невропатия срединного нерва лечение и симптомы. Самое важное про нейропатию срединного нерва

Срединный нерв (n. medianus) формируется волокнами спинномозговых нервов CV - СVIII и TI, двумя корешками отходит от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения. Эти два корешка охватывают спереди подмышечную артерию, соединяются в общий ствол, который ниже располагается в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под мышцы - круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. На предплечье нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, затем в одноименной бороздке (sulcus medianus). Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, далее проходит через запястный капал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветви. На плече срединный нерв ветвей не даст, а на предплечье от него отходят веточки для всех мышц передней сгибательной группы кисти и пальцев за исключением локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев.

Этот нерв снабжает следующие мышцы предплечья: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев, квадратную мышцу.

Круглый пронатор пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется сегментом СVI - CVII).

Лучевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом CVI - CVII) сгибает и отводит кисть.

Тест для определения силы лучевого сгибателя: предлагают согнуть и отвести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие в области лучезапястного сустава.

Длинная ладонная мышца (иннервируется сегментом CVII- CVIII) напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть.

Поверхностный сгибатель пальцев (иннервируется сегментом CVIII - TI) сгибает среднюю фалангу II - V пальцев.

Тест для определения силы поверхностного сгибателя: обследуемому предлагают сгибать средние фаланги II - V пальцев при фиксированных основных; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ветвь - n. interosseus antebrachii volaris (межкостный нерв предплечья ладонной стороны), которая снабжает три мышцы. Длинный сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СVI - CVIII) - сгибает ногтевую фалангу I пальца.

Тесты для определения силы длинного сгибателя пальца:

  1. обследуемому предлагают сгибать ногтевую фалангу I пальца; обследующий фиксирует проксимальную фалангу I пальца и препятствует этому движению;
  2. обследуемому предлагают сжать кисть в кулак и крепко прижать ногтевую фалангу I пальца к средней фаланге III пальца; обследующий пытается разогнуть ногтевую фалангу I пальца.

Глубокий сгибатель пальцев иннервируется сегментом СVII - ТI; веточки срединного нерва снабжают сгибатель II и III пальцев (снабжение IV и V пальцев - от n. ulnaris).

Тесты для определения его силы различны. Парез легкой степени можно выявить следующим тестом: обследуемому предлагают согнуть ногтевую фалангу II пальца; обследующий фиксирует проксимальную и среднюю фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление этому движению.

Для определения пареза глубокого сгибателя пальцев применяют другой тест с участием мышцы, приводящей большой палец кисты: обследуемому предлагают плотно прижать ногтевую фалангу указательного пальца к ногтевой фаланге большого пальца; обследующий пытается разъединить пальцы.

Проведение тестов для определения действия мышцы, приводящей большой палец кисти, возможно и без активного участия обследующего: в горизонтальном положении кисти с опорой - кисть и предплечье обследуемого ладонью вниз укладываются и прижимаются к столу, ему предлагают сделать царапающие движения II и III пальцами и без опоры - предлагают сложить пальцы в кулак. При параличе этой мышцы складывание осуществляется без участия II - III пальцев.

Квадратная мышца (иннервируется сегментом CVI - CVIII) пронирует предплечье. Тест для определения силы этой мышцы и круглого пронатора: обследуемому предлагают из положения супинации пронировать предварительно разогнутое предплечье; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Над лучезапястным суставом срединный нерв дает тонкую кожную ветвь (ramus palmaris), которая снабжает небольшой участок кожи в области возвышения большого пальца и ладони. Срединный нерв на ладонную поверхность выходит через canalis carpi ulnaris и делится на три ветви (nn. digitales palmares communis), которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам.

От первого общего ладонного нерва отходят веточки к следующим мышцам. Короткая мышца, отводящая большой палец (иннервируется сегментом CVI -CVII), отводит I палец.

Тест для определения ее силы: предлагают отвести I палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению в области основания I пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец, иннервируется сегментом CVI - CVII.

Тесты для определения ее силы:

  1. предлагают противопоставить I и V пальцы; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
  2. предлагают сжать полоску плотной бумаги между I и V пальцами; обследующий испытывает силу прижатия.

Короткий сгибатель большого пальца (иннервируется сегментом СII-TI, поверхностная головка - n. medianus, глубокая головка - n. ulnaris) сгибает проксимальную фалангу I пальца.

Тест для определения ее силы: предлагают согнуть проксимальную фалангу I пальца; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Функции червеобразных мышц (третьей и четвертой) исследуются вместе с другими мышцами, иннервируемыми ветвями локтевого нерва.

Общие ладонные нервы (3), в свою очередь, делятся на семь собственных ладонных нервов пальцев, которые идут к обеим сторонам I - III пальцев и к лучевой стороне IV пальца кисти. Эти нервы снабжают кожу наружной части ладони, ладонной поверхности пальцев (I - III и половины IV), а также кожу диетальных фаланг II - III пальцев с тыльной стороны.

Следует отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва. У одних лиц этот нерв образуется высоко -в подмышечной впадине, у других низко - на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей. Иногда они ответвляются от основного ствола в проксимальном или среднем участке запястного канала и прободают удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии - так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвляться от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, далее огибает ствол нерва спереди под удерживателем сгибателей и прободая его, направляется к мышцам тенара. В запястном канале срединный нерв находится под удерживателем сгибателей между синовиальными влагалищами сухожилия ДЛИ1ПЮГО сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Наружными топографическими ориентирами срединного нерва в области кисти могут служить кожные складки ладони, бугорок кости-трапеции и сухожилие длинной ладонной мышцы. У входа в запястный капал на уровне дистальной кожной складки ладони от внутреннего края гороховидной кости до локтевого края срединного нерва - в среднем 15 мм, а между внутренним краем трапеции и лучевым краем нерва - 5 мм. В области кисти проекция срединного нерва соответствует проксимальному концу линии кожной складки, ограничивающей возвышение большого пальца. Локтевой край срединного нерва всегда соответствует точке максимальной кривизны этой линии.

Учитывать эти анатомические детали необходимо как при диагностике, так и при лечении больных с синдромом запястного канала.

Рассмотрим участки возможной компрессии срединного нерва. На плече срединный нерв может сдавливаться в «наднадмыщелковом кольце» или «плечевом канале». Этот канал существует только в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток, так называемый наднадмыщелковый апофиз, который располагается на 6 см выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. От медиального надмыщелка плеча донад-надмыщелкового апофиза тянется фиброзный тяж. В результате образуется костно-связочный канал, через который проходят срединный нерп и плечевая или локтевая артерия. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва. Нерв смещается кнаружи, достигая внутреннего желоба бицепса, и натягивается.

Срединный нерв может сдавливаться также в области предплечья, где он проходит два фиброзно-мышечных туннеля (мышечная бутоньерка круглого пронатора и аркада поверхностного сгибателя пальцев). Два верхних пучка круглого пронатора (надмыщелковый - изнутри и венечный - снаружи) образуют кольцо, проходя через которое срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Несколько ниже нерв, сопровождаемый локтевой артерией и венами, проходит через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Аркада располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Анатомической основой для раздражения нерва является гипертрофия круглого пронатора либо, иногда, - необычно толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.

Следующий уровень возможной компрессии срединного нерва - запястье. Здесь расположен запястный канал, дно и боковые стенки которого образуют кости запястья, а крышу - поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой - срединный нерв. Утолщение сухожилий сгибателей пальцев или поперечной запястной связки может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов.

Поражения срединного нерва развиваются: при некоторых заболеваниях с пролиферацией соединительной ткани (эндокринные заболевания и расстройства - токсикозы при беременности, недостаточность функции яичников, сахарный диабет, акромегалия, микседема и др.); диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, полимиозит); заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ - подагра; при местных поражениях стенок и содержимого запястного канала (краткосрочные экстремальные нагрузки или менее интенсивные продолжительные нагрузки у гимнастов, доярок, прачек, вязальщиц, машинисток и др.). Кроме того, срединный нерв может поражаться при травме, ранениях, артрозах запястья и суставов пальцев, воспалительных процессах содержимого запястного канала (тендовагиниты, укусы насекомых). Возможно, поражение срединного нерва при псевдотуморозной гиперплазии и опухолях запястного канала (липоматозная гиперплазия срединного нерва в области канала, нейрофиброматоз, экстраневральные ангиомы, миеломная болезнь) и при аномалиях строения скелета, мышц и сосудов в области запястного канала.

Приведем синдромы поражения срединного нерва на разных уровнях. Синдром наднадмыщелкового локтевого желоба - это туннельный синдром, который характеризуется болью, парестезиями и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев мышц, противопоставляющих и отводящих большой палец. Болезненные ощущения провоцируют разгибание предплечья и пронацию в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. Наднадмыщелковый апофиз встречается в популяции примерно у 3 % лиц. Синдром наднадмыщелкового апофиза возникает редко.

Синдром круглого пронатора - компрессия срединного нерва при его прохождении, как через кольцо круглого пронатора, так и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Клиническая картина включает в себя парестезии и боли в пальцах и кисти. Боли нередко иррадиируют на предплечье, реже - на предплечье и плечо. Гипестезия выявляется не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва, но и внутренней половине ладонной поверхности кисти. Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, а также противопоставляющей мышцы и короткой отводящей мышцы I пальца. Постановке диагноза помогают выявление местной болезненности при надавливании в области круглого пронатора и возникновение при этом парестезии в пальцах, а также элевационный и турникетный тесты.

Туннельные нейропатии- поражение периферических нервов вследствие их сдавливания в анатомических сужениях (туннелях): ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротические щелях и отверстиях в связках. Основным предрасполагающим фактором развития туннельной нейропатии является узость того или иного анатомического туннеля, через который проходят нервы.

ПРИЧИНЫ

За последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что узкие анатомические каналы могут быть генетически обусловленным фактором, передающимся из поколения в поколение. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор.

Однако только предрасполагающих факторов, для развития данного заболевания как правило, не достаточно. Туннельный синдром дает о себе знать, когда начинают действовать способствующие факторы. А это могут быть некоторые заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз и др.), профессиональные, бытовые и спортивные нагрузки на определенную группу мышц. Постоянная микротравматизация сосудисто-нервного пучка в узком канале способствует развитию асептического воспаления, приводящего к местному отёку жировой клетчатки. Отёк в свою очередь способствует еще большей компрессии анатомических структур. Таким образом, порочный круг замыкается, а это ведет к прогрессированию и хронизации процесса.

СИМПТОМЫ

Основным симптомом туннельной нейропатии является боль. Боли могут быть стреляющими, носить приступообразный характер по типу удара током, а могут иметь постоянный ноющий характер, принимать жгучий оттенок, сопровождаться дизэстезиями (нарушениями чувствительности) в зоне иннервации пораженного нерва. При ущемлении нервов, которые принимают участие в иннервации мускулатуры, возможно снижение силы, быстрая утомляемость и даже атрофия мышц. При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отёчности части конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение туннельных нейропатий заключается в декомпрессии (уменьшении давления) содержимого анатомического канала. В результате этого улучшается кровообращение, происходит регенерация миелиновой оболочки поврежденного нерва. При правильном своевременном лечении возможно полное выздоровление. Терапия заключается в охранительном режиме, введении суспензии стероидов в анатомически суженный канал. В более тяжелых случаях для декомпрессии нервных структур необходимо оперативное лечение - проводится рассечение фиброзного канала, осуществляется ревизия нерва. Операция не опасная и эффективная, в большинстве случаев приводящая к полному восстановлению функции поврежденного нерва, купированию болевого синдрома.

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА

Синдром карпального канала является самой часто встречающейся формой туннельной нейропатии. Развитие данного заболевания обусловлено компрессией срединного нерва в области запястья, в том месте где он проходит через узкий ригидный туннель, образованный костями запястья и карпальной связкой.

Вместе со срединным нервом в этом канале проходят 9 сухожилий, принимающее участие в сгибании пальцев кисти. Большая часть случаев синдрома запястного канала обусловлена накоплением жидкости и увеличением объёма синовиальных влагалищ, окружающих данные сухожилия (теносиновит или тендовагинит). Выраженность симптоматики этого заболевания может колебаться от едва заметной до тяжелых форм. Без лечения течение заболевания, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию.

КТО СТРАДАЕТ СИНДРОМОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Чаще всего синдром запястного канала встречается у женщин старше 30 лет. Наиболее частой причиной заболевания является неспецифическое воспаление синовиальных сумок, окружающих сухожилия сгибателей пальцев (тендовагинит). Синдром запястного канала часто встречается у лиц, чья работа связана с частым ритмичным сгибанием пальцев кисти (доярки), с применением вибрирующих инструментов (перфораторы, отбойные молотки). Многие заболевания, некоторые лекарства, травма кисти и даже беременность могут привести к увеличению объёма жидкости в синовиальных влагалищах в такой степени, что это приведет к сдавлению срединного нерва в ригидном канале. Срединный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию большей части ладони и пальцев. Кроме того, данный нерв иннервирует некоторые мышцы в области кисти.

СИМПТОМЫ

Наиболее частой жалобой при этом заболевании является снижение чувствительности любого из пяти пальцев кисти, за исключением мизинца. Больные часто жалуются, что не могут удержать вещи в больной руке из-за онемения. Нарушение чувствительности сопровождается болью, отдающей в предплечье. Эти симптомы часто появляются или усиливаются ночью, потому что в это время замедляется отток жидкости из сосудов конечности, что может приводить к её накоплению в синовиальных влагалищах. Кроме того, во время сна может происходить непроизвольное сгибание кисти, что также может усилить компрессию нерва. В тяжелых случаях отмечается атрофия и слабость в мышцах возвышения большого пальца. Скованность в пальцах встречается у 25% пациентов, страдающих синдромом запястного канала, и обусловлена по всей видимости, наличием сопутствующего тендовагинита.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз может быть установлен в большинстве случаев при тщательном расспросе и физикальном осмотре. Часто симптомы появляются или усиливаются через 60 секунд после сильного сжатия кисти в кулак (симптом Фалена) или при постукивании неврологическим молоточком по запястью в месте прохождения срединного нерва (симптом Тинеля). В диагностически трудных ситуациях используется более болезненное (и дорогостоящее) исследование проведения импульса по нерву (стимуляционная электромиография).

ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с легким течением заболевания, у которых симптомы появились недавно или выражены непостоянно, успешно применяется консервативная терапия, которая заключается в приеме противовоспалительных лекарственных препаратов и фиксацией на ночь кисти лангетной повязкой. Однако во многих случаях симптомы заболевания повторяются вновь. В этом случае показано оперативное лечение. Операция является методом выбора (лучшим из известных) при классическом синдроме запястного канала. Обычно, 80-90% пациентов полностью избавляются от симптомов заболевания после рассечения поперечной связки запястья, которая принимает участие в образовании запястного канала. В некоторых случаях во время операции проводится невролиз - иссечение рубцовых и измененных тканей вокруг нерва, а также частичное иссечение сухожильных влагалищ.

Два наиболее частых места сдавления срединного нерва:

  • на запястье поперечной связкой запястного канала: синдром запястного канала
  • в верхней части предплечья круглым пронатором: синдром круглого пронатора

Анатомия

Срединный нерв содержит волокна от сегментов С5-Т1. В верхней части предплечья он проходит между двумя головками круглого пронатора и иннервирует эту мышцу. Сразу ниже этого места он делится, образуя чисто двигательный передний межкостный нерв, который иннервирует все (за исключением 2 -х) мышцы пальцев и сгибатели кисти. Он спускается, располагаясь между поверхностным сгибателем пальцев (ПСП ) (сверху) и глубоким сгибателем пальцев (снизу). Вблизи запястья он выходит из-под латерального края ПСП, располагается более поверхностно, лежит медиальнее сухожилия лучевого сгибателя запястья сразу латеральнее и частично под сухожилия длинного сгибателя ладони. Он проходит под поперечной запястной связкой (ПЗС ) через запястный канал , который также содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, располагающиеся глубже нерва. Двигательная ветвь отходит глубже ПЗС, но в аномальных случаях может прободать ПЗС. Она снабжает 1 -ую и 2 -ую червеобразные мышцы, мышцу, противопоставляющую 1 -ый палец, мышцу, отводящую 1 -ый палец и короткий сгибатель 1 -го пальца.

ПЗС медиально прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости,латерально к трапецевидной кости и бугоркам ладьевидной кости. ПЗС продолжается проксимально в фасцию, покрывающую ПСП, и предплечную фасцию, а дистально - в сгибательный аноневроз . В дистальном направлении ПЗС продолжается на кисть на ≈3 см ниже дистальной запястной складки. К ПЗС частично прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, которое может отсутствовать у 10% населения.

Ладонная кожная ветвь срединного нерва отходит с лучевой стороны срединного нерва на ≈5,5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости под поверхностным сгибателем 3 -го пальца. Она пересекает запястье над ПЗС и обеспечивает чувствительную иннервацию основания возвышения большого пальца (тенара).

Примерная зона кожной иннервации срединного нерва приведена на рис. 17-5 .

Рис. 17-5

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК ) - наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. 8 : % =4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

1. повторные движения кисти или запястья

2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов

3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья

4. прямое давление на запястный канал

5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызывающим нейропатии при сдавлении, указанным на (особенно РА и СД):ожирение

1. местная травма

2. может временно проявляться во время беременности

3. мукополисахаридоз V

4. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:

1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения

2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Жалобы и симптомы

Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен.

Возможные жалобы и симптомы:

1. дизестзии:

A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезненного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча

B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, телефонную трубку или при вождении автомобиля

C. распространение симптомов:

1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ладонная сторона 1 -го пальца, 2 -ой, 3 -ий и лучевая сторона 4 -го пальцев)

2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее проксимальных интерфаланговых суставов

3. лучевая сторона ладони

4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5 -го пальца

2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выраженная атрофия встречается редко). Иногда больные могут обращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний напредшествующую боль

3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в основном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д.

4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности

5. тест Фалена : сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев

6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над запястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние

7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК

Дифференциальный диагноз

ДД включает (с изменениями):

1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропатиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что компрессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессионному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения ). Хотя наличие таких состояний оспаривается, но оно не было опровергнуто

2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные нарушения на локтевой стороне кисти и предплечья

3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал)

4. синдром де Квервена : теносиновиит сухожилий мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезненность в области запястья около 1 -го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1 -го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштейна : пассивное отведение 1 -го пальца при одновременной пальпации мышц, отводящих 1 -ый палец; считается положительным, если боль при этом усиливается

5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде

6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, постепенное течение. Может быть накопление жидкости

Гринберг. Нейрохирургия

Заболевание невропатия срединного нерва часто встречается в практике врача-невролога. Правильное движение рук и кистей зависит от здоровья лучевого, срединного и локтевого нервов. Малейшее их повреждение приводит к проблемам и дискомфорту. Нарушение в работе нервов сопровождает болезнь, называемая в неврологии невропатией верхних конечностей.

Согласно анатомии человека, срединный нерв (от латинского nervus medianus) - крупнейший в плечевом сплетении. Он иннервирует практически всю верхнюю конечность.

Срединный нерв отвечает:

  • за сгибание мышц предплечья;
  • за двигательную активность большого, среднего и указательного пальца;
  • чувствительность запястья;
  • отведение и приведение левой и правой кисти.

Причины поражения

Невропатией срединного нерва считают повреждение его участка. Причиной недуга часто является отек мягких тканей вследствие каких-либо механических повреждений или болезней.

Поражение срединного нерва обусловлено следующими факторами:

  1. Травмы. Растяжения, вывихи, переломы, ушибы провоцируют расширение кровеносных сосудов, жидкость скапливается в мягких тканях. Происходит сдавление нерва. Ситуация может усугубиться повреждением кости, ее неправильным сращением.
  2. Артрит. При этой болезни мягкие ткани организма отекают, и происходит давление на нерв. Хроническое заболевание часто приводит к плачевному результату, деформации руки. Это происходит из-за того, что ткани начинают стираться, а поверхности суставов подвергаются сращению, оголяется кость.
  3. Жидкость в мягких тканях скапливается также из-за других болезней, таких как: нефросклероз, проблемы с почками, с гормонами щитовидной железы, беременность, климакс, ишемия, а также некоторых других патологий.
  4. Генетическая предрасположенность. Если родители, бабушки или дедушки страдали проблемами c суставами, то иногда это передается по наследству.
  5. К группе риска относятся люди, страдающие сахарным диабетом. Из-за нарушения обмена глюкозы и кислородного голодания клеток происходит разрушение нервного волокна.
  6. . Это заболевание относится к болезням периферической нервной системы. Кровообращение нарушается, когда руки не меняют своего положения, находясь в статичном состоянии. Это провоцирует компрессию нерва. Часто синдром развивается при длительной работе с мышкой и клавиатурой.
  7. Из-за определенной деятельности возникает компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва. Она связана с длительной макротравматизацией нерва. Способствует этому, например, тяжелый физический труд с перегрузкой предплечья и кисти.

К внешним причинам невропатии срединного нерва руки относят также:

  • интоксикации организма;
  • злоупотребление алкоголем;
  • перенесенные инфекции (например, ВИЧ, дифтерия, герпес).

Классификация

Невропатия (нейропатия) - заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон. Когда при недуге воспаляется только один нерв - это называется мононевропатия, два и более - полиневропатия.

Невропатия делится на 3 формы:

  • (когда нервные волокна и сосуды поражаются из-за повышенного сахара в крови);
  • токсическая (инфекционные заболевания, химические вещества - все это влияет на состояния нервных волокон);
  • посттравматическая (этот вид недуга развивается после поражения миелиновой оболочки нерва. Чаще всего травмируется седалищный, локтевой и лучевой нерв);

Неврит развивается при подобных условиях, как и невропатия срединного нерва, но этой болезни свойственно воспаление.

По типу и местоположению зоны развития патологии невропатия имеет следующую классификацию:

  • поражение нижних конечностей;
  • невропатия седалищного нерва;
  • срединного нерва;
  • малоберцового нерва;
  • лицевого нерва;
  • туннельная невропатия;
  • сенсомоторная невропатия.

N medianus подходит к кисти через карпальный канал. Здесь он иннервирует мышцы, отвечающие за противопоставление и отведение большого пальца, червеобразные мышцы, мышцы, сгибающие палец. Также его ветви снабжают нервными волокнами лучезапястный сустав.

Невропатию срединного нерва связывают с синдромом запястного канала, так как развивается заболевание начиная с постоянного сдавливания в области запястья.

С точки зрения хирургии поражения срединного нерва, делят на открытые и закрытые. Открытые помимо нерва затрагивают сухожилия, сосуды и мышцы пациента. К закрытым относят ушиб, сдавливание или растяжение. Повреждение срединного нерва может формироваться наряду с плексопатией - поражением шейных или плечевых нервных сплетений.

Поражения, имеющие комплексный характер (например, травмы), часто распространяются на локтевой нерв. Возникает кубитальный синдром (при компрессии нерва кубитального канала).

Симптомы заболевания

Невропатия срединного нерва руки (или неврит) относится к болезням нервной системы. При начале развития заболевания, больной испытывает трудности со сжатием первого, второго и третьего пальца кисти руки в кулак. Также ему трудно и просто пошевелить вторым и третьи пальцами руки. Другие симптомы:

  1. Невозможность противопоставления большого пальца остальным.
  2. Плохая чувствительность ладони и пальцев руки.
  3. Появление «обезьяньей лапы». Это связано с тем, что происходит атрофия мышц кисти. В результате этого первый палец кисти устанавливается со вторым в одной плоскости.
  4. Основной симптом - острая боль, проявляющаяся на отрезке от предплечья до пальцев больной руки.
  5. Онемение кисти, мышечная слабость, покалывание в предплечье.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз невралгия срединного нерва врач проводит ряд процедур. При развитии недуга больной не может произвести некоторые действия. К примеру, попытка поцарапать поверхность стола указательным пальцем (ладонь при этом прижата к столу) терпит неудачу. У больного не получается сжать руку в кулак, а также противопоставить большой палец остальным.

Другой способ диагностики - просьба к пациенту показать «мельницу». Для этого при скрещенных руках нужно повращать больным пальцем здоровой руки вокруг большого пальца травмированной. Если нерв поражен, человек не сможет это сделать.

При невропатии срединного нерва большой палец пациента невозможно отвести в сторону настолько, чтобы получился прямой угол с указательным. Также указательный палец одной руки не может царапнуть здоровую руку, если сложить вместе 2 ладошки.

Врач проводит диагностику также следующими способами:

  • компьютерная томография кисти;
  • электронейромиография;
  • рентген кисти.

Обследование покажет, какое лечение лучше проводить. Данные диагностики дадут доктору возможность изучить информацию о повреждении сустава и костных каналов нерва. Врач оценит рефлексы, состояние мышц, ответит на вопрос, вызвано ли заболевание узостью канала или образом жизни больного. Доктор выявит, можно ли для лечения недуга назначить невролиз - оперативное вмешательство, в ходе которого восстанавливается чувствительность нервов.

Лечение

Люди с невропатией срединного нерва редко приходят к врачу на первой стадии заболевания. Обращение происходит, когда появляются более тревожные симптомы проблем с неврологией:

  • спазмы, судороги;
  • ощущение мурашек;
  • проблемы с координацией;
  • отсутствие чувствительности к температурам.

Чтобы лечение срединного нерва руки было проведено успешно, важно найти точное место поражения. Не менее важно установить причину, что делается на этапе диагностики.

Для результативной терапии также врачу необходимо:

  • определить степень поражения нерва;
  • выявить факторы, приводящие к данному симптому;
  • найти конкретную точку поражения.

Лечение бывает:

  • оперативным (с помощью хирургического вмешательства);
  • консервативным (лекарствами). Зачастую врачи обращаются к этиотропной терапии. Это лечение антибиотиками, противовирусными средствами, сосудистыми препаратами.


Степень повреждения определяется с помощью специального обследования - игольчатой миография. Если нерв сдавлен - лечение может включать следующие этапы:
  1. Рассасывающая терапия имеет хороший эффект для устранения сдавливания нерва. Она предполагает прием различных лекарств и ферментов, средств, рассасывающих и размягчающих рубцовую ткань. Если сдавливание несильное - часто достаточно мануальной терапии и специального массажа.
  2. Восстановление нерва. Специальные лекарства, назначенные врачом, способствуют «оживлению» нерва.
  3. Реабилитация мышц. Цель терапии - восстановить их мышечный объем. Лечебные процедуры назначает врач-реабилитолог.
  4. Консервативное лечение лучевого и локтевого нервов может включать ношение специальных шин.

Какие еще средства используются?

  1. Демиксидол в область запястного канала.
  2. Иглорефлексотерапия.
  3. Внутритканевая электростимуляция.
  4. Лечебные блокады в запястный канал (дипроспан плюс лидокаин), внутримышечные инъекции (мовалис плюс новокаин)
  5. Нестероидные противовоспалительные средства, дополнительно к блокадам (артрозилен).

В ходе диагностики может быть также выявлено заболевание - плексит срединного нерва. Его вызывают травмы или инфекции.

Изначально всегда используются медикаментозные, консервативные методы терапии. При малой эффективности физиотерапевтического лечения проводят операцию в клинике. Решение в пользу хирургического вмешательства принимается при нарушении целостности нервного ствола, сильной слабости в пальцах кисти.

Не рекомендуется лечить болезнь народными средствами. Во время терапии пациенту не следует переутомляться и подвергать себя тяжелым физическим нагрузкам. В острый период заболевания нужно больше лежать, отдыхать.

ЛФК и специальные упражнения назначаются обычно в послеоперационном периоде. Физиотерапию проходят при консервативном лечении или также после хирургического вмешательства.

Пациентам с недугом может быть показано санаторно-курортное лечение. Противопоказанием к нему является острый период заболевания.

Прогноз и профилактика

Если нет угрозы здоровью в виде инфекций или травм, нужно уделять достаточное внимание профилактике невропатии верхних конечностей, а именно:

  1. Физическим упражнениям для рук. Они включают несложную разминку для кистей.
  2. При работе за компьютером важно проводить перерывы. При работе мышкой компьютера нужно держать ее в разных руках попеременно.
  3. Полезен прием витамином, а также укрепление общего состояния здоровья человека. Это уменьшают риск заболевания неврологией конечностей.

Следует помнить, что своевременное начатое лечение гарантируют хороший прогноз на будущую работоспособность рук. Восстановление двигательной активности начинать нужно как можно раньше. Игнорирование терапии или неправильное самолечение часто вызывают плачевные последствия.

Неврологическая патология – одно из наиболее распространенных заболеваний верхних конечностей, нарушающих их функцию. Воспаление нервов руки приводит к изменению микроструктуры нервных тканей, снижению чувствительности.

Любая боль прежде всего сигнализирует о неполадках в организме. Болезненный воспалительный процесс периферической нервной системы называют невритом. Часто поражение верхних конечностей обозначают как нейропатию лучевого нерва. Болезнь возникает в результате сдавления нервных окончаний, характеризуется болью, потерей чувствительности, нарушением функций, иногда параличом конечности.

Рука связана с центральной нервной системой пучками срединного, лучевого и локтевого нерва. Воспалительный процесс, распространяющийся сразу на несколько пучков нервных окончаний, называют полиневритом.

Заболевание приводит к нарушению функций мышц разгибателей. Дальнейшее воспаление сопровождается угасанием сухожильных рефлексов. В зависимости от того, какой нерв подвергается воспалению, страдает функция соответствующего участка руки. Сдавление корешков периферических нервов может наблюдаться как на выходе из позвоночного столба, так и на всем протяжении верхней конечности.

Причины патологии

Как правило, болезнь развивается из-за ущемления нерва на руке. Причиной воспаления могут выступать травмы верхних конечностей, нарушения техники проведения инъекций, раны на руке, физическое перенапряжение кисти. Есть другие и факторы, которые могут спровоцировать возникновение заболевания нервных пучков:

  • изменения гормонального фона;
  • алкогольная интоксикация или действие отравляющих веществ;
  • ОРВИ, герпес, корь и другие;
  • нарушение работы сосудистого русла;
  • пневмония или туберкулез;
  • эндокринные заболевания.

Работа срединного нерва совместно с пучками лучевого и локтевого обеспечивает как чувствительную, так и двигательную функцию руки. Например, поражение нервов под мышкой может развиться от постоянной травматизации области, если человек передвигается с помощью костылей. Неврит срединного пучка характерен для пианистов, которым приходится многократно сгибать и разгибать пальцы.

Поражение локтевого пучка сказывается на чувствительности пальцев рук (4 и 5 пальцы). Фаланги пострадавших пальцев не разгибаются, кисть становится похожей на лапу животного. Поражение в области лучевого пучка приводит к нарушению работы локтевого сустава, «падению» кисти при выпрямленной руке.

Классификация и диагностика

Воспаление нервных окончаний характеризуется потерей чувствительности и нарушениями функции движения. Тип неврита определяют по причинам возникновения, виду пораженных нервных пучков и их количеству. При локальном неврите поражается один нерв. Полиневрит руки включает в себя воспаление сразу нескольких нервных пучков – срединного, локтевого и лучевого.

Имеется множество заболеваний, характеризующихся болями верхних конечностей, поэтому диагностика невралгий несколько затруднена и базируется на исключении возможных причин. Чтобы поставить правильный диагноз и начать лечение, врач должен определить основное заболевание, в результате которого возник болевой синдром.

Обычно при невралгиях верхних конечностей в процесс вовлекаются нервные волокна срединного, лучевого и локтевого пучков. В этом случае боль присутствует по всей руке. Неприятные ощущения в плече или предплечье свидетельствуют об односторонней невралгии.

При диагностике учитывают анамнез, жалобы и симптомы пациента, проводят внешний осмотр. При этом врач ставит некоторые тесты, помогающие определить локализацию процесса. Чтобы провести полноценное лечение, важно определить степень поражения мышц, в этом случае проводят электромиографию.

Симптоматика

Клиника зависит от того, какие функции изначально выполняли нервные окончания, насколько они поражены, а также их локализация. Волокна периферических нервов бывают трех типов: вегетативные, двигательные и чувствительные. Поражение каждого из них имеет характерные симптомы:

  • воспаление вегетативных волокон проявляется изменением кожных покровов и отечностью, возникновением трофических ран;
  • нарушение движения включает в себя парезы, параличи, отсутствие рефлексов;
  • снижение чувствительности характеризуется онемением, покалыванием (“ползание мурашек”).

Основные симптомы – это боль, онемение конечности, скованность движений. К тому же возникают специфические проявления в зависимости от локализации воспаления.

Поражение лучевого нерва приводит к двигательным нарушениям руки в области локтя и кисти. Отмечается уменьшение чувствительности, парестезии, снижение разгибательного рефлекса. Если симптомы нарушения отмечаются в нижней трети плеча, возникает скованность движения в кисти и пальцах, немеет тыльная сторона ладони.

При патологии срединного нерва болит внутренняя поверхность предплечья и пальцы, снижается чувствительность в половине ладони. Невозможно выполнить движение кистью, первые три пальца не сгибаются. Воспалительный процесс срединного пучка приводит к атрофии мышцы основания большого пальца.

Заболевание локтевого нерва влечет за собой потерю чувствительности другой половины ладони: 4-го и 5-го пальцев. Наблюдается слабость приводящих и отводящих пальцы мышц. Сдавление нервных волокон локтевого пучка происходит в костно-мышечном канале, образуется туннельный синдром.

Лечение неврита

Самостоятельное лечение любых форм неврита недопустимо. Для снятия болевого синдрома можно принять НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Больной руке нужно создать условия покоя, зафиксировав ее в полусогнутом виде. Для выяснения причин болезни с целью получить адекватное лечение следует обратиться к специалисту: неврологу, невропатологу, травматологу, ортопеду.

Лечение неврита комплексное, подбирается индивидуально для каждого пациента. Включает в себя следующие пункты:


Лечение довольно длительное, но НПВП назначают на короткое время из-за побочных явлений. После снижения болевого синдрома их заменяют мазями с обезболивающим и согревающим эффектом. Возможно наложение медикаментозных компрессов по ходу срединного и локтевого нерва.

После стихания острого периода широко используются физиотерапевтические процедуры. Это может быть электрофорез с гидрокортизоном и лидокаином, ультразвук, амплипульс, а также иглоукалывание. Назначают специальные упражнения для увеличения амплитуды движения в руке и укрепления мышц.

Профилактика

Чтобы не допустить появления неврита, нужно пытаться избегать травм и переохлаждений, своевременно лечить возникшие инфекционные и хронические заболевания. Следует помнить о возможности проведения вакцинаций, особенно в сезон эпидемий вирусных инфекций. Для поддержания иммунитета полезно использовать закаливание, вести здоровый образ жизни, заниматься спортом.

Особенно важны гимнастика и спорт для людей умственного труда, например, офисных и других работников, которые большую часть времени проводят в сидячем положении.

Не последнюю роль в профилактике невритов играет правильное сбалансированное питание. Рацион должен содержать в полном объеме витамины и микроэлементы. Главное – нельзя запускать заболевание, ведь своевременно начатое лечение обычно оказывается успешным.