Переломы

Пузырный занос: причины, симптомы и лечение. Пузырный занос, симптомы и лечение

Как часто женщины с нетерпением ждут тех заветных двух полосочек на тесте, которые перевернут их жизнь с ног на голову! Но, к сожалению, радость от наступления беременности не всегда длится столько, сколько хотелось бы. Существует огромное количество патологий, в результате которых этот процесс необходимо прервать. О выкидыше и знают многие. Но помимо них есть еще одно отклонение, в результате которого насладиться материнством женщине не удается. Это так называемый пузырный занос. Итак, что же это за патология и почему она возникает? Разберем данный вопрос подробнее.

Что происходит при заболевании?

Пузырный занос - это болезнь хориона, во время которой происходит превращение его ворсинок в образования из пузырьков, величина которых может достигать размеров крупной ягоды винограда и даже больше. Связаны они между собой серыми древовидными стволами, содержащими прозрачную жидкость с альбумином или муцином.

По статистике, пузырный занос встречается у одной беременной из ста. Исход у заболевания практически всегда один - либо самостоятельная гибель плода с его последующим изгнанием из полости матки, либо искусственное прерывание беременности. Рождение ребенка, тем более здорового, при данной патологии возможно, но это скорее исключение из правил, которое имеет 1 шанс из миллиона.

Причины болезни

Точного фактора, который провоцирует развитие недуга, не выявлено до сих пор. Раньше считалось, что пузырный занос при беременности является следствием таких патологий, как сифилис, анемия, хлороз, нефрит и прочее. Но в последнее время мнение врачей существенно изменилось. Специалисты поделились на два лагеря.

Первые заверяют, что пузырный занос возникает в результате воспалений маточной стенки, а сам процесс перерождения ворсинок хориона в пузырьки - это уже вторичное явление. У этой теории даже есть научные доказательства. Например, у женщины, которая беременеет от разных мужчин, данная патология возникает во время каждого зачатия. При этом у ученых есть предположения, что поражена может быть не вся слизистая оболочка матки, а только ее часть. В доказательство этой догадки приводится пример, когда во время двуяйцевой беременности произошло перерождение только одного плодной яйца, другое же осталось здоровым и не подверглось заболеванию.

Второй лагерь докторов и ученых считает, что причинами патологии являются следующие: первичное заболевание яйца, которое возникает еще на стадии его нахождения в яичнике, и вторичные нарушения его развития уже за переделами яйцеклетки. При этом подтверждением их теории является то, что во время болезни очень часто встречаются случаи, когда происходит мелкозернистое перерождение обоих яичников. Тогда такие образования будут определяться как колбасовидная или шаровидная опухоль, имеющая бугристую поверхность.

Еще одной причиной, которая может вызывать болезнь пузырный занос, считается наличие у плода набора хромосом отца, в то время как от матери они имеются в недостаточном количестве либо вообще отсутствуют. Такая патология возникает тогда, когда происходит одновременное оплодотворение одной яйцеклетки двумя сперматозоидами.

Несколько видов заболевания

Простой пузырный занос проявляется в первые три месяца беременности. Причиной развития отклонения является наличие в оплодотворенной яйцеклетке только отцовских хромосом. При этом материнские отсутствуют полностью. Дублирование отцовских хромосом приводит к тому, что формирование эмбриона не происходит, плаценты и оплодотворенного пузыря нет. Выявить полный пузырный занос можно методом проведения УЗИ. Во время процедуры будет видно, что размеры матки существенно отличаются от предполагаемого срока беременности (они увеличены). Также может наблюдаться образование злокачественной опухоли и появление метастаз.

Частичный пузырный занос характеризуется наличием в оплодотворенной яйцеклетке одного набора материнских хромосом и двух отцовских. Такие ситуации бывают в тех случаях, когда происходит осеменение одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Также это может случиться при дублировании отцовских хромосом. Данный вид пузырного заноса развивается после 12 недель беременности. При этом происходит формирование плацентарной структуры кистообразного характера и плацентарной ткани.

Также существует инвазивная форма заболевания, при которой ворсины прорастают в самую глубь миометрия, разрушая при этом все ткани. Эта патология может сопровождаться появлением кровотечения.

развития заболевания

Чаще всего пузырный занос возникает при:

повторных беременностях;
наличии множества абортов;
иммунодефиците;
внематочной беременности;
нехватке витамина А и животных жиров в пище;
тиреотоксикозе (заболевание щитовидной железы);
ранней (до 18 лет) или поздней беременности (после 40 лет);
близкородственных интимных отношениях.

Пузырный занос: симптомы

Самым очевидным признаком наличия заболевания является появления выделений из половых путей темно-красного цвета с примесью отторгнутых пузырьков заноса. Они не очень обильные и нерегулярные. Но при обнаружении данного отклонения требуется срочная госпитализация беременной, так как есть риск летального исхода. Если в толщу миометрия произошло глубокое произрастание элементов пузырного заноса, то возможно внутрибрюшное кровотечение.

О наличии патологи может свидетельствовать и отсутствие самых простых симптомов беременности: которое невозможно прослушать даже при помощи УЗИ, его движения, а также прощупывание частей ребенка. При всем этом тест на беременность показывает положительный результат, но концентрация ХГЧ превышает положенную сроку норму. В такой ситуации вполне очевиден пузырный занос.

Признаки, которые могут также свидетельствовать о патологии:

токсикоз, сопровождающийся рвотой;
нарастание печеночной недостаточности;
обильное слюноотделение;
потеря веса;
симптомы экламасии и гестоза в первом триместре;
белок в моче;
отечность;
боли в животе;
головные боли;
повышение артериального давления;
слабость.

Также пузырный занос, симптомы которого, как уже говорилось, могут проявляться как в первом, так и во втором семестре, характеризуется активным увеличением размеров матки. Как правило, они значительно превышают норму для установленного срока.

Пузырный занос: последствия

Главным осложнением заболевания является развитие хорионкарциномы. Это злокачественной формы, которая характеризуется прорастанием патологических тканей в матку, печень, легкие и головной мозг. А это уже ведет к летальному исходу.

Стадий гестационных опухолей несколько:

сам пузырный занос, характеризующийся наличием злокачественности в пределах матки;
так называемая ложа плаценты - локализация опухоли в мышцах органа и в месте прикрепления плаценты;
неметастатическая опухоль - прорастание в матку подобных ей тканей родов или пузырного заноса;
метастатические опухоли с хорошим прогнозом - злокачественное образование не покидает полость матки (положительный исход заболевания возможен, если последняя беременность была меньше 4-х месяцев назад, нет метастаз в головном мозге и печени, у пациента отсутствовала химиотерапия, уровень бета-ХГ не превышает нормы);
метастатические опухоли с плохим прогнозом - рак распространяется за пределы матки на другие органы.

Помимо данной патологии пузырный занос имеет еще несколько негативных последствий. Например:

Диагностика заболевания. Методы

Обнаружение патологии на ранних стадиях без проведения УЗИ практически невозможно. Ведь появление тошноты, усталости и многих других признаков недуга характерно и для нормально протекающей беременности. Как правило, о пузырном заносе женщина узнает либо во время плановой процедуры УЗИ, либо только после появления кровотечения или отсутствия движений плода в положенные сроки.

Методы диагностики заболевания:

гинекологическое исследование, во время которого врач может нащупать плотноэластичную консистенцию матки и определить увеличение ее размеров;
УЗИ - показывает наличие кист яичников и гомогенной мелкозернистой ткани;
фонокардиография - прослушивает сердцебиение плода, которого при заболевании нет;
исследования хорионичекого гонадотропина (в редких случаях проводится анализ определения коагулограммы и креатинина, а также берутся пробы печени);
гистероскопия;
биопсия;
диагностическая лапароскопия;
рентген брюшной полости и грудной клетки, ЯМРТ мозга - проводятся с целью исключения отсевов пузырного заноса;
лапароскопическая эхография.

Анализы, необходимые для выявления патологии:

биохимия крови;
общие анализы мочи и крови.

Пациентке, у которой было диагностировано заболевание, необходимо получить консультацию онколога, хирурга, эндокринолога и нефролога.

Решение проблемы

После того как диагноз "пузырный занос", лечение которого направлено на удаление новообразования из полости матки, подтвердится, женщину направляют в стационар. Если заболевание не имеет осложнений и срок беременности не превышает 12 недель, то проводят процедуру выскабливания. Для этого выполняют растяжение шейки, что обеспечивает лучший доступ к ее полости, и при помощи кюретки (специального инструмента) производят удаление всего маточного содержимого.

Вакуум-аспирацию применяют даже в тех случаях, когда матка имеет размер, соответствующий 20 неделям беременности. Заключается данная процедура в отсасывании содержимого полости с помощью специального оборудования. Нередко она выполняется вместе с выскабливанием.

При увеличении объема матки до размеров, которые соответствуют 24 неделям беременности, выполняют Также показаниями к проведению операции служат истончение ее стенок, перфорация пузырном заносом и наличие метастаз в легких или влагалище. При этом яичники удалению не подвергаются.

После извлечения пузырного заноса из полости матки его ткани направляются на гистологическое исследование для исключения хорионэпителиомы. Если данная процедура показала злокачественность образования, уровень ХГЧ после пузырного заноса имеет тенденцию к повышению, а в легких обнаруживаются очаги метастатического происхождения, то пациентке назначается химиотерапия.

Для лечения патологии применяют средства "Метотрексат" и "Дактиномицин" либо препарат, сочетающий эти два лекарства - "Лейковорин". Основное направление действия этих медикаментов - уничтожить раковые клетки. Прием данных лекарственных препаратов назначается до тех пор, пока не нормализуется уровень ХГЧ и менструальный цикл, не исчезнут патологические очаги в легких и матке. После избавления от этих симптомов пациентке назначается еще несколько профилактических курсов химиотерапии теми же лекарствами.

В некоторых случаях может понадобиться проведение лучевой терапии в виде рентгеновских и других видов излучения. Проводится она как снаружи, при помощи аппаратов, так и изнутри. В последнем случае применяют так называемые радиоизотопы, которые продуцируют излучение на область, где располагаются злокачественные клетки, при помощи тонких пластиковых трубок.

Наблюдение за пациенткой после лечения

Приблизительно на протяжении двух лет после операции женщина находится под тщательным контролем врача-онколога. В это время она проходит следующие процедуры:

Контроль над уровнем ХГЧ каждую неделю на протяжении 1-2 месяцев до того момента, пока результат не будет отрицательным 3 раза подряд. После этого данный анализ проводится, но уже значительно реже.
выполняют с периодичностью раз в месяц до нормализации уровня ХГЧ.
Через 14 дней после проведения операции по удалению пузырного заноса делают УЗИ органов малого таза. Затем процедура выполняется каждый месяц до отрицательных показателей уровня ХГЧ.

Возможна ли беременность после заболевания?

Пузырный занос, последствия которого могут быть очень плачевным, не является болезнью, приводящей к полному бесплодию. Но стоит учесть, что на протяжении всего времени наблюдения пациентки у онколога ей не рекомендуется беременеть. Основным методом контрацепции в это время является прием гормональных препаратов. Обусловлено это их положительным воздействием на регуляцию функции яичников, нарушенной в результате заболевания.

Планировать следующую беременность необходимо не раньше чем через 2 года после проведения операции. Особенно это актуально, если пациентка проходила курс химиотерапии. После наступления зачатия женщина должна находиться под пристальным контролем медицинского персонала, так как велика вероятность осложнения течения беременности и родов.

Пациентке, перенесшей пузырный занос и желающей забеременеть вновь, не стоит настраивать себя на худший исход и невозможность иметь детей. Благодаря современной медицине радость материнства после преодоления этого заболевания испытывают почти 70% дам.

Может ли недуг вернуться?

Как правило, рецидив болезни проявляется в виде злокачественного образования в поджелудочной железе, легких и других органах и тканях.

Пузырный занос, хотя и не относится к категории истинных новообразований, входит в группу патологий трофобласта и имеет неразрывную связь с процессом беременности. По сути, это заболевание является осложнением беременности, включая и внематочную, хотя и встречается довольно редко. В среднем, на основании статистических данных, подобная патология фиксируется в 1 случае на 1000 беременностей.

Эпидемиология

Распространенность данного заболевания зависит от расы и географического места проживания. К примеру, в Северной Америке подобная патология диагностируется только в 1 случае на каждые 1200 беременностей, в странах Южной Америки и Дальнего Востока (Китай, Япония) подобное заболевание встречается гораздо чаще – 1 эпизод на каждые 120 беременностей, на территории Российской Федерации патология диагностируется в одном случае на каждые 820-3000 беременностей.

Отдельно следует выделить хорионэпитнлиому, которая диагностируется в 2 случаях на 100 000 родов.

Виды пузырного заноса

Под пузырным заносом следует подразумевать патологию плодного яйца (хориона), которое в ходе развития должно преобразоваться в плаценту. Ворсинчатая оболочка эмбриона или хорион подвергается трансформации, во время которой ворсинки перерождаются в цисты (гроздевидные образования), которые по своим размерам колеблются в диапазоне от чечевицы до виноградины и напоминают виноградные гроздья по своей форме. Диаметр таких пузырьков составляет около 25 мм, внутри они заполнены прозрачной опалесцирующей жидкостью, в составе которой содержатся различные аминокислоты, глобулины, альбумины и само собой ХГЧ.

Заболевание имеет непосредственную связь с беременностью, поэтому может развиться на фоне вынашивания беременности, после родоразрешения, выкидыша или медицинского аборта. Также возможно развитие пузырного заноса на фоне наличия трубной (эктопической) беременности.

Принято выделять несколько видов пузырного заноса:

В зависимости от площади поражения плодного яйца:

частичный, или неполный, пузырный занос;

полный пузырный занос.

В зависимости от гистлогической структуры патологии:

хорионкарцинома;

инвазивный или деструирующий;

простая форма пузырного заноса.

На основании международной классификации 1992 года (Сингапур), при наличии у заболевания злокачественного течения, здесь речь идет о инвазивном пузырном заносе, принято определять его стадию:

нулевая стадия – пузырный занос с высоким или низким риском (0Б или 0А);

первая стадия – опухоль располагается в пределах матки;

вторая стадия – присутствуют очаги метастазирования в вагине и органах малого таза;

третья стадия – наличие метастаз в легких;

четвертая стадия – диагностируются отдаленные метастазы (печень, головной мозг).

Характеристика основных видов пузырного заноса

При развитии заболевания на первых 12 неделях гестации происходит перерождение всех первичных ворсин плодного яйца, и в слоях трофобласта присутствует выраженная гиперплазия, поэтому стоит говорить о наличии полной формы патологии. Некоторые пациентки называют такую форму патологии ранним пузырным заносом (это объясняется сроками возникновения). Морфологически такой вид заболевания характеризуется:

пролиферацией трофобластов, которые выстилают ворсины изнутри;

ворсины увеличены (расширены) и отечны;

эпителий хориальных ворсин либо подвергся дистрофическим изменениям, либо не определяется;

в ворсинах отсутствуют кровеносные сосуды;

эмбрион отсутствует (рассасывается).

Возникновение заболевания на более поздних сроках гестации (от 3 месяца и до 34 недели включительно) и перерождение только части хориональных ворсин известно как неполный пузырный занос. При этом неповрежденные ворсины имеют нормальный вид, васкуляризация и кровоснабжение в них сохраняется. В таком случае плод имеется, однако его гибель происходит вследствие распространения патологии на треть и более плаценты.

Если беременность многоплодная и патология развивается в одной из плацент, вторая может сохраниться в нормальном виде и функциональности.

Инвазивный пузырный занос может возникнуть как на фоне наличия полного (чаще всего), так и при наличии частичного. Отличительными признаками являются:

ворсины, прорастая через серозный покров матки и миометрий, проникают в кровеносные сосуды и лимфатическую сеть, распространяются, таким образом, по всему организму и поражают внутренние органы;

трофобласт гиперплазируется, однако сохраняет плацентарное строение ворсин;

пузырьки начинают прорастать в мышечные слои матки.

Деструирующая форма патологии встречается в 5-6% случаев и является наиболее тяжелой.

Причины и механизм развития патологии

Механизм развития заболевания состоит в наличии патологического набора хромосом эмбриона, когда присутствует только двойной набор хромосом отца в результате изначального полного отсутствия или при утрате материнских хромосом.

При наличии полной формы заболевания кариотип зародыша имеет набор 46ХХ, если клетка теряет материнские хромосомы и происходит удвоение отцовского гаплоидного генома. Однако возможен вариант оплодотворения и изначально пустой яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами, это приводит к возникновению кариотипа 46ХХ или 46 ХУ. В результате, зародыш погибает еще на ранних стадиях развития, до начала формирования плацентарного кровообращения, при этом ворсины хориона продолжают расти и развиваться.

Неполная форма патологии вызвана триплодией – оплодотворение яйцеклетки двумя спермиями с задержкой материнского гаплоидного набора хромосом. Кариотип эмбриона в таких случаях может содержать 69ХУУ, 69ХХХ, 69ХХУ хромосомы. В таких случаях зародыш погибает на 10 неделе беременности вследствие множественных аномалий развития, однако в очень редких случаях возможно развитие и жизнеспособного плода.

Причины, которые приводят к пузырному заносу, до сегодняшнего дня не определены, однако существует ряд теорий, при помощи которых можно объяснить возникновение хромосомных нарушений, после того как яйцеклетка оплодотворена:

недостаток белка – при дефиците возникает недобор генов в хромосоме оплодотворенной яйцеклетки;

ферментативная теория – основана на росте уровня фермента гиалуронидазы, которая способна растворять сосудистые стенки;

иммунологическая теория – зародыш и в дальнейшем плод являются антигенами к женскому организму, поэтому при наличии недостаточно выраженного иммунного ответа возникает перерождения ворсин хориона, когда в норме должен произойти выкидыш;

децидуальная теория – развитие в децидуальной оболочке эндометрита, который в дальнейшем приводит к перерождению ворсин хориона;

поражение яйцеклетки, находящейся в яичнике, – созревание неполноценной яйцеклетки в фолликуле;

вирусная теория (вирусы, включая токсоплазмозы, повреждают наборы хромосом как отца, так и матери).

Факторы, при которых вероятность заболевания возрастает:

близкородственные браки;

тиреотоксикоз;

недостаточное питание (дефицит витамина А, животных белков);

ослабленный иммунитет;

неоднократные выкидыши и аборты;

многочисленные роды;

возраст (беременные до 18 или старше 40 лет).

Клиническая картина патологии

Симптомы заболевания не всегда четко выражены на ранних сроках. Женщина ощущает, что беременна, поскольку появляются признаки раннего токсикоза, тест на беременность положительный и присутствует задержка месячных. Довольно часто обнаружение патологии происходит случайно в ходе выполнения медицинского аборта.

Характерной особенностью является ранний токсикоз, который протекает очень тяжело с рвотой, порой неукротимой, обильным слюноотделением, что приводит к развитию обезвоживания, нарушению электролитического баланса и значительной вялости и слабости. Ранний тяжелый токсикоз диагностируется у 20-35% пациенток. В 27% случаев симптомы раннего токсикоза сочетаются с признаками позднего токсикоза и гестоза. Возникают отеки, повышается артериальное давление, при исследовании мочи отмечают наличие большого количества белка, фетального происхождения. Может развиваться эклампсия уже на 3-4 месяце гестации. Гестоз более характерен для полной формы патологии и развивается при наличии значительных размеров матки и высокого уровня β-субъединиц ХГЧ в крови. Соответственно развитие на ранних сроках преэклампсии должно насторожить гинеколога и заставить подозревать наличие пузырного заноса.

О пузырном заносе говорят такие признаки, как периодические кровотечения из влагалища, которые присутствуют в 90-100% случаев, а также размеры матки, которые превышают предполагаемый срок гестации. Маточные кровотечения возникают чаще всего рано и маскируются под самопроизвольный аборт. В отдельных случаях появление кровянистых выделений совпадает по срокам с началом месячных. У 68% больных бессимптомный период продолжается меньше двух месяцев. Явным признаком наличия подобной патологии является обнаружение в выделениях характерных для болезни пузырьков.

Если развивается прорастание ворсин серозной оболочки (деструирующий пузырный занос) и миометрия матки, может случиться внутрибрюшное кровотечение с симптомами острого живота. Инвазивные формы патологии опасны риском развития профузного кровотечения, которое требует экстренной госпитализации.

Длительные и массивные кровянистые выделения приводят к развитию у пациентки анемии с риском летального исхода.

При деструирующей форме заболевания довольно часто наблюдается распространение метастаз в головной мозг, легкие, вульву и стенки влагалища. В отдельных случаях метастатические очаги диагностируют после удаления заноса. Чаще всего исчезновение метастаз происходит самопроизвольно, после удаления патологического очага, однако существует вероятность развития тяжелых осложнений, которые приводят к смерти пациентки.

Около 15% всех больных жалуются на боли в поясничном отделе и внизу живота. Характер и интенсивность болей различны, а проявление болевого синдрома довольно часто является предшественником кровяных выделений. Давящие, тупые или ноющие боли возникают вследствие прорастания стенок матки до серозного покрова или как результат сдавления большими текалютеиновыми кистами соседних органов. Проявление приступообразных, острых болей является результатом разрыва или перекрута текалютеиновых кист или возникновения внутрибрюшного кровотечения.

У 7% пациенток с наличием полной формы патологии развивается тиреотоксикоз, для которого характерны тремор, тахикардия, повышение уровня тиреоидных гормонов и увеличение щитовидной железы, теплые и влажные покровы. Развитие тиреотоксикоза объясняется повышением содержания торфобластического β-глобулина, который стимулирующе воздействует на тиреотропные рецепторы.

При наличии полного пузырного заноса может возникнуть эмболия (закупорка) ветвей легочной артерии и возникновение дыхательной недостаточности (около 2 % случаев). Данное осложнение характеризуется возникновением боли в груди, одышки, тахипноэ и тахикардии, кашля и цианоза. Выслушиваются рассеянные хрипы, рентгенологическое исследование легких позволяет установить наличие двухстороннего очагового затемнения.

Диагностика

Данное заболевание требует дифференциальной диагностики с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью на фоне наличия миомы, внематочной беременностью и самопроизвольным абортом.

После сбора жалоб и анамнеза врач выполняет гинекологический осмотр, в ходе которого диагностируется:

наличие опухолевидных образований в вульве и во влагалище;

в 50% случаев прощупываются лютеиновые двухсторонние кисты яичников (в случае увеличения яичников свыше 6 см), которые возникают на протяжении первых двух недель и относятся к неблагоприятным признакам для прогноза патологии;

неоднородная структура матки: при общем размягчении определяются узловые уплотнения;

размеры матки не соответствуют размерам предполагаемого срока беременности (превышают).

При наличии большого размера живота не определяются наиболее достоверные признаки беременности (пальпация крупных частей ребенка, сердцебиение).

Среди дополнительных методов исследования применяют:

гистологический метод – позволяет определить морфологический тип заболевания (материал получают путем соскоба из маточной полости);

иммунохимический метод – заключается в определении трофобластного β-глобулина в крови. При наличии патологии уровень составляет 76-93%;

исследование на уровень ХГЧ в крови – при отсутствии беременности ХГЧ в крови женщины отсутствует. Во время беременности он появляется в крови на восьмой день от момента зачатия, а пик в 5000-10000 единиц припадает на 60 сутки. При высоком уровне ХГЧ после 12 недели следует подозревать пузырный занос;

диагностическая гистероскопия, лапароскопия – выполняют в случае необходимости;

гистеросальпингография – применяется для уточнения диагноза и контроля эффекта от прохождения химиотерапии. При инвазивной форме на гистерограмме определяется законтурное проникновение контрастного вещества в зоне внедрения в миометрий ворсин;

рентгенографическое исследование грудной клетки – для выявления метастаз в легких;

ультразвуковое исследование – определяются значительные размеры матки на фоне отсутствия плода или эмбриона, характерным признаком является присутствие гомогенной мелкозернистой ткани, лютеиновых кист. Диагностическая ценность ультразвукового исследования – 100%.

Лечение

При наличии пузырного заноса терапия заключается в удалении патологии, которую выполняют такими методами:

экстрипация матки и сохранение придатков (лютениновые кисты не иссекают, поскольку их регресс наблюдается в течение 3 месяцев после удаления основной патологии);

возбуждение родовой деятельности при помощи простагландинов, если размер матки больше 20 недель и была исключена инвазивная форма заболевания (в случае неэффективности или развитии профузного кровотечения требуется выполнить малое кесарево сечение с дальнейшим выскабливанием полости матки);

пальцевое удаление, требующее выскабливания и вакуум-аспирации;

вакуум-экскохлеация (более предпочтительна ввиду малой травматичности);

выскабливание матки путем проникновения через расширенный цервикальный канал.

После оперативного вмешательства показаны средства для сокращения матки, холод на низ живота и антибиотики. После того как патология была ликвидирована, пациентку выписывают с обязательным диспансерным наблюдением в женской консультации.

Второй этап терапии состоит в выполнении лечения химиотерапевтическими препаратами. Показаниям к его назначению являются:

длительный сталый показатель или рост титра ХГЧ;

обнаружение метастаз в ходе удаления пузырного заноса;

инвазивная форма патологии после оперативного лечения.

Первым выбором является препарат «Дактомицин», который вводят внутривенно, количество курсов определяется в индивидуальном порядке. Также может применяться метатрексат, однако он более нефротоксичен. Метастазы, после того как удален очаг патологии, либо самостоятельно исчезают, либо уничтожаются химиотерапией.

Наиболее популярные вопросы по теме

Какие методы контрацепции допустимы для использования после излечения?

После лечения патологии врачи рекомендуют предохраняться от беременности в течение одного года после исчезновения в моче и крови ХГЧ. Лучше всего использовать оральные комбинированные контрацептивы, однако допускается предохранение и при помощи барьерных средств. Введение внутриматочной спирали не рекомендуется, поскольку присутствует высокий риск перфорации матки.

В чем заключается диспансерное наблюдение и сколько оно длится?

После устранения пузырного заноса для полного исчезновения ХГЧ требуется около 73 дней. Наблюдение заключается в:

МРТ головного мозга на протяжении 2 лет с периодичностью в 6 месяцев, в случае обнаружения церебральных метастазов;

ежегодная рентгенография легких;

УЗИ органов малого таза каждые две недели до наступления ремиссии, а после – ежеквартально;

еженедельное определение уровня ХГЧ в крови, до получения 2 отрицательных результатов;

ежемесячное определение уровня ХГЧ на протяжении полугода, далее через 2 месяца в течение года, ежеквартально на 2 году и раз в 6 месяцев на третьем.

Когда разрешается планировать беременность?

При наличии простой формы патологии беременеть разрешено через год после лечения и нормализации ХГЧ, если имела место инвазивная форма с проведением химиотерапии, планировать беременность можно через 2 года.

Чем опасна такая патология?

У 29% больных после излечения возникает бесплодие, в 14% случаев развивается аменорея, у 4% женщин происходит озлокачествление процесса. Беременность, которая наступает раньше чем через 2 года после прохождения химиотерапии, опасна высоким риском возникновения хромосомных мутаций и аномалий развития плода. Также могут развиваться осложнения в процессе родов: аномалии родовых сил, кровотечения.

Какой прогноз после излечения?

Современные методы терапии позволяют добиться 100% излечения, в 90% случаев удается восстановить менструальный цикл. Забеременеть и выносить здорового малыша удается 70-80% пациенток.

Случай диагностики полного пузырного заноса.

Пациентка 22 лет. При ультразвуковом исследовании выявлено:

Тело матки в положении anteflexio. Контуры: ровные, четкие. Размеры: 153х75х149мм. V=893 см.куб. Структура миометрия: однородная.

Рис. 1. Тело матки В-режим. Абдоминальное сканирование.

Толщина задней стенке в нижней трети 8,7 мм, в средней трети 9 мм, в верхней трети 10 мм.

Рис. 2. Толщина задней стенки матки в нижней трети. Абдоминальное сканирование.

Толщина миометрия в дне 5,5-6,8 мм.

Рис. 3. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Рис. 4. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Толщина передней стенке в нижней трети 5,1 мм, в средней трети 6,5 мм, в верхней трети 4 мм.

Рис. 5. Толщина передней стенки матки в средней трети. Абдоминальное сканирование.

Полость матки выполнена образованием с ровными четкими контурыми, солидно-кистозной структуры, размерами 130х56х116 мм V=440 см.куб. При цветовом картировании в структуре образования кровоток скудный. По периферии образования на границе с миометрием определяются единичные локусы кровотока.

Рис. 6. Образование полости матки. Абдоминальное сканирование.

Шейка матки правильной формы, длиной 4,9см, структура обычная.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 152х73х159 мм, V=920,2 см3, расположен: высоко над маткой, достигает нижнего полюса печени, структура: с множественными кистами до 30-35 мм d.

Рис. 8. Правый яичник с множественными текалютеиновыми кистами при полном пузырном заносе. Абдоминальное сканирование.

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 112х107х109 мм, V=683,2 см3, расположен: за маткой в дугласе, структура: с множественными кистами до 35 мм d.

Свободная жидкость в малом тазу - определяется в скудное количестве.

Печень, селезенка - без видимых патологических включений.

Видео 1. Полный пузырный занос. В-режим. Абдоминальное сканирование.

Видео 2. Полный пузырный занос. Энергетическое картирование. Абдоминальное сканирование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина трофобластической болезни: полный пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.

Выполнено выскабливание полости матки.

Видео 3. Состояние после эвакуации (выскабливания) полного пузырного заноса. Абдоминальное сканирование.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

К трофобластической болезни относятся те редкие опу-холи, которые могут быть излечены даже на поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов. Трофобластическая болезнь включает родственные опухо-ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, свя-занные с беременностью: пузырный занос (частичный или полный), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентар-ной площадки. Эти опухоли различаются по способно-сти к инвазивному росту и метастазированию. Учиты-вая сложность дифференциальной диагностики, опу-холи, развивающиеся в исходе пузырного заноса и ха-рактеризующиеся инвазивным ростом или метастаза-ми, принято объединять термином «трофобластические опухоли».

Деструирующему пузырному заносу и хориокарциноме могут предшествовать пузырный занос, са-мопроизвольный или искусственный аборт, нормаль-ная или внематочная беременность.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Эпидемиология.

Распространенность пузырного заноса в разных странах неодинакова. Так, в Японии она составляет 2 на 1000 бе-ременностей, что в 3 раза выше, чем в Европе и Север-ной Америке. Возможно, эти различия объясняются тем, что в одном случае определяют распространен-ность заболевания среди всего населения, а в другом — его частоту среди госпитализированных беременных. Крупное исследование распространенности пузырного заноса проведено в Ирландии. При гистологическом исследовании плодных яиц, полученных в результате абортов в I и во II триместрах беременности, показано, что распространенность полного и частичного пузыр-ного заноса составляет 0,5 на 1000 и 1,4 на 1000 беремен-ностей соответственно.

Для уточнения факторов риска пузырного заноса про-ведено несколько исследований «случай-контроль». Высокая частота пузырного заноса в отдельных группах населения объясняется особенностями питания и социально-экономическими факторами. Исследования, про-веденные в Италии и США, показали, что фактором риска полного пузырного заноса служит недостаток ка-ротина в пище. Для районов с высокой частотой пузырного заноса характерен дефицит витамина А. Этим могут быть обусловлены географические различия в рас-пространенности заболевания.

Фактором риска полного пузырного заноса служит также возраст беременной старше 35 лет. Причина за-ключается в том, что с возрастом чаще отмечаются раз-личные нарушения оплодотворения, приводящие к пу-зырному заносу. После 35 лет риск полного пузырного заноса возрастает в 2 раза, после 40 - в 7,5 раза.

Факторы риска частичного пузырного заноса изучены недостаточно. Известно, что они отличны от таковых полного пузырного заноса. Так, показано, что вероят-ность частичного пузырного заноса с возрастом не уве-личивается.

Дифференциальная диагностика полного и частичного пузырного заноса.

Полный и частичный пузырный занос различают на ос-новании результатов гистологического исследования и определения кариотипа (табл. 1).

Табл. 1. Отличие полного и частичного пузырного заноса.

Гистологическое исследование. При полном пузырном заносе отсутствуют элементы эмбриона или плода, от-мечаются диффузные отек ворсин хориона и гиперпла-зия эпителия (рис. 9).

Рис. 9. Микропрепарат. Полный пузырный занос. Отмечается диффузный отек ворсин хориона и гиперплазия эпителия.

Определение кариотипа. Самый частый кариотип при полном пузырном заносе - 46,XX, причем все хромосо-мы отцовские (рис. 10). Такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки, не содержащей или имеющей поврежденное ядро. После оплодотворе-ния гаплоидный набор хромосом сперматозоида удваи-вается. В 10% случаев кариотип при полном пузырном заносе - 46,ХУ. При этом все хромосомы также от-цовские. В отличие от хромосом ДНК митохондрий име-ет материнское происхождение.

Рис. 10. Кариотип при полном пузырном заносе.

Частичный пузырный занос.

Гистологическое исследование. Гис-тологические признаки частичного пузырного заноса (рис. 11):

1. Различные размеры ворсин хориона, очаговые отек с образованием полостей и гиперплазия эпителия.

2. Неровная поверхность ворсин за счет очаговой ги-перплазии.

3. Включения трофобласта в строме ворсин.

4. Наличие элементов эмбриона или плода.

Рис. 11. Микропрепарат. Частичный пузырный занос. Ворсины хориона разного размера, наблюдается очаговая гиперплазия эпителия и включения трофобласта в строме ворсин.

Определение кариотипа.

При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплоидия, то есть клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. По данным разных авторов, триплоидия встречается в 90-93% случаев частичного пузырного заноса. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплоидии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например синдактилия и гидроцефалия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В настоящее время лечение полного пузырного заноса все чаще начинают до появления первых клинических проявлений заболевания. Ранней диагностике способ-ствует широкое применение влагалищного УЗИ на ран-них сроках беременности. Ниже описана классическая клиническая картина полного пузырного заноса.

Кровянистые выделения из половых органов. Это самый частый симптом полного пузырного заноса, наблюдаю-щийся у 97% больных. Кровянистые выделения возникают при отслойке пузырного заноса от децидуальной оболочки. Кровь может скапливаться в полости матки или выделяться наружу. У половины больных кровянистые выделения бывают обильными и длитель-ными, уровень гемоглобина оказывается очень низким.

Увеличение матки. Примерно у половины больных на-блюдается другой классический признак полного пу-зырного заноса - увеличение размеров матки, не соот-ветствующее сроку беременности. Матка увеличивается за счет роста хориона и скопления крови. Значительное увеличение матки обычно сочетается с очень высоким уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

Преэклампсия. Это состояние наблюдается у 27% бере-менных с полным пузырным заносом. Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией, протеинурией и гиперрефлексией. Эклампсия развивается редко. Преэклампсия почти всегда возникает при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. В связи с этим, если преэклампсия развивается на ранних сроках беремен-ности, в первую очередь следует исключать пузырный занос.

Неукротимая рвота беременных. В 25% случаев полного пузырного заноса наблюдается неукротимая рвота бере-менных. Ее риск особенно высок при значительном увеличении матки и высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. Показаны противорвотные средства и инфузионная терапия.

Тиреотоксикоз. Это состояние развивается у 7% беременных с полным пузырным заносом. Отмечается тахикардия и тремор. Кожа теплая и влажная. Диагноз подтверждается при повышении уровней тиреоидных гормонов в сыворотке.

При тиреотоксикозе перед общей анестезией, вы-полняемой для эвакуации пузырного заноса, назнача-ют b-адреноблокаторы. Это предупреждает тиреотоксический криз. Последний проявляется лихорадкой, пси-хомоторным возбуждением, тремором, тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным вы-бросом. Бета-адреноблокаторы предотвращают или бы-стро устраняют все проявления тиреотоксического кри-за. После эвакуации пузырного заноса функция щито-видной железы восстанавливается.

Тиреотоксикоз развивается преимущественно при значительном повышении уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. ХГ является слабым стимулятором ре-цепторов ТТГ, поэтому уровни тиреоидных гормонов отражают уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке. Од-нако некоторые авторы не отмечают зависимость между ними. В связи с этим предполагается существова-ние особого вещества, секретируемого трофобластом и стимулирующего щитовидную железу, но оно до сих пор не обнаружено.

Эмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недоста-точность вследствие эмболии ветвей легочной артерии развивается у 2% беременных с полным пузырным за-носом. Это осложнение обычно наблюдается при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Twiggs и соавт. описали дыхательную недостаточность у 12 из 44 беременных (27%) с пузырным заносом при размерах матки, соот-ветствующих 16 и более неделям беременности. Эм-болия ветвей легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, тахикардией, иногда тяжелой дыха-тельной недостаточностью. Это осложнение обычно возникает во время или после эвакуации пузырного за-носа. В легких выслушиваются рассеянные хрипы, при рентгенографии грудной клетки выявляют двусторон-ние очаговые затемнения разных размеров. При надле-жащем лечении дыхательная недостаточность исчезает в среднем через 72 ч. Иногда необходима ИВЛ. Помимо эмболии ветвей легочной артерии дыхательная недоста-точность при полном пузырном заносе может быть обу-словлена тиреотоксическим кризом, преэклампсиеи, а также отеком легких на фоне массивной инфузионной терапии.

Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников - диаметром более 6 см - воз-никают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уров-нем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэто-му чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают са-мостоятельно в течение 2-4 мес.

При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания вни-зу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При ост-рой боли внизу живота показана лапароскопия для ис-ключения перекрута или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить ла-пароскопическую операцию.

Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена.

В большинстве случаев она напоми-нает неполный или несостоявшийся аборт. Частич-ный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, по-лученного из полости матки.

При анализе 81 случая частичного пузырного заноса было выяснено, что самым частым симптомом этого за-болевания являются кровянистые выделения из поло-вых органов. Они отмечались у 72,8% больных. Зна-чительное увеличение матки и преэклампсия наблюда-лись у 3,7% и 2,5% больных соответственно. Ни у одной больной не было текалютеиновых кист яичников, неук-ротимой рвоты беременных и тиреотоксикоза. В 91,3% случаев предварительно был поставлен диагноз непол-ного или несостоявшегося аборта, и только в 6,2% слу-чаев был заподозрен пузырный занос. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке перед эвакуацией пузырного заноса был определен у 30 больных. Лишь у 2 (6,6%) он превышал 100000 МЕ/л.

ПРОГНОЗ.

Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобластические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% - с метастазами. При ана-лизе 858 случаев полного пузырного заноса было отме-чено, что в 40% из них имелись следующие неблаго-приятные прогностические факторы.

1. Высокий уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке (более 100 000 МЕ/л).

2. Значительное увеличение матки.

3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.

Из 352 больных, у которых наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков, у 31% после эвакуации развилась трофобластическая опухоль с инвазивным ростом, а у 8,8% появились метастазы. Из 506 больных, не имевших этих признаков, трофобластическая опу-холь с инвазивным ростом наблюдалась только у 3,4%, а метастазы - только у 0,6%.

Чем старше больная, тем выше риск трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса. По данным разных авторов, они развиваются у 37% боль-ных старше 40 лет и у 56% больных старше 50 лет.

Частичный пузырный занос.

После эвакуации частичного пузырного заноса трофо-бластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным рос-том. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.

ДИАГНОСТИКА.

Основной метод диагностики полного пузырного зано-са - УЗИ. Диффузный отек ворсин хориона и множест-венные полости обусловливают характерную ультра-звуковую картину - множественные пузырьки, запол-няющие полость матки. При УЗИ можно также диаг-ностировать частичный пузырный занос. При этом вы-являют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказа-тельная ценность положительного результата при нали-чии обоих признаков составляет 90%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений: преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного за-носа.

Экстирпация матки.

Экстирпацию матки выполняют больным, не плани-рующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Круп-ные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на мо-мент операции уже могут иметься метастазы, необхо-димо тщательное наблюдение и определение уровня b-субъединицы ХГ в динамике.

Вакуум-аспирация.

Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспира-ции показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки.

Адъювантная химиотерапия.

Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, по-скольку известно, что трофобластические опухоли раз-виваются только у 20% больных.

В одном из исследований 247 больным во время эва-куации полного пузырного заноса однократно вводили дактиномицин. Трофобластические опухоли развились только у 10 из них (4%), при этом ни у одной больной не было отдаленных метастазов. У всех 10 больных ремис-сия наступила после одного курса химиотерапии. Таким образом, адъювантная химиотерапия после эва-куации пузырного заноса снижает риск трофобластиче-ских опухолей, улучшает результаты их лечения и пре-дотвращает метастазы.

По данным клинического испытания, адъювантная химиотерапия при полном пузырном заносе статисти-чески значимо снижает риск трофобластических опухо-лей по сравнению с контрольной группой (14% и 47% соответственно). Таким образом, адъювантная хи-миотерапия абсолютно показана при высоком риске трофобластических опухолей, особенно при невозмож-ности динамического контроля за уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Исследование уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. После эвакуации пузырного заноса уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до тех пор, пока он трижды не будет нормальным . Затем это исследование проводят ежемесячно в течение полугода. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке нормализуется в среднем через 9 недель после эвакуации пузырного зано-са. Беременность разрешают после завершения на-блюдения.

Контрацепция.

В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контра-цепцию. ВМК нежелательна, поскольку возможна пер-форация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы. Раньше считалось, что использование пероральных контрацептивов до нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Од-нако результаты последних исследований опровергли это. Сроки нормализации уровня b-субъедини-цы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким об-разом, использовать ПК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня b-субъединицы ХГ безопасно.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Выделяют:

I. Недиссеминированные трофобластические опухоли

II. Диссеминированные трофобластические опухоли

III. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Ниже перечислены клинические про-явления трофобластических опухолей:

1. Периодические кровянистые выделения из половых органов.

2. Текалютеиновые кисты яичников.

3. Замедление обратных изменений матки после эва-куации пузырного заноса или ее неравномерное уве-личение.

4. Сохранение высокого уровня b-субъединицы ХГ в сы-воротке или его рост.

При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутрибрюшного крово-течения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых органов (при про-растании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может ин-фицироваться, приводя к метроэндометриту. Он прояв-ляется гнойными выделениями из половых органов и сильной болью внизу живота.

Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В остальных случаях трофобластическая опухоль чаще оказывается хориокарциномой. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутст-вуют ворсины хориона.

Диссеминированные трофобластические опухоли.

Диссеминированные трофобластические опухоли раз-виваются у 4% больных, которым был эвакуирован пу-зырный занос. Чаще они возникают после самопроиз-вольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Отдаленные метастазы характерны прежде всего для хориокарциномы. Чаще всего наблюдаются метастазы в легкие (80%), влагали-ще (30%), печень (10%) и головной мозг (10%). В 20% случаев метастазы локализуются в пределах малого таза, помимо влагалища. Трофобластические опухоли обиль-но кровоснабжаются, но опухолевые сосуды обычно имеют неполноценную стенку, что приводит к кровоте-чениям. Последние являются одним из основных про-явлений метастазов трофобластических опухолей.

Метастазы в легкие. На момент постановки диагноза диссеминированной трофобластической опухоли у 80% больных определя-ются метастазы в легкие. Больные жалуются на боль в груди, кашель, одышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникнуть остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бес-симптомными. В этом случае их выявляют при рентге-нографии грудной клетки. Ниже перечислены рентге-нологические признаки метастазов трофобластических опухолей в легкие.

1. Множественные мелкие очаговые тени (картина снеж-ной бури).

2. Отдельные круглые тени.

3. Затемнение легочного поля, обусловленное плевраль-ным выпотом.

4. Ограниченное затемнение легочного поля, обуслов-ленное инфарктом при эмболии ветвей легочной ар-терии.

Дыхательные нарушения и рентгенологические из-менения могут быть настолько выражены, что у боль-ных ошибочно диагностируют заболевание органов ды-хания. Особенно сложна дифференциальная диагно-стика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. При эмболии легочной арте-рии опухолевыми клетками возможна легочная гипертензия. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недос-таточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о небла-гоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище. Метастазы во влагалище наблюдаются у 30% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Эти метастазы хорошо кровоснабжаются и сильно кровоточат при биопсии. Они локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища и проявляют-ся кровянистыми или гнойными выделениями.

Метастазы в печень. Метастазы в печень наблюдаются в 10% случаев диссеминированных трофобластических опухолей. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется бо-лью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоиз-лиянии возможен разрыв печени и обильное внутрибрюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных почти всегда уже име-ются метастазы в легкие или до влагалище. Метастазы в головной мозг проявляются очаговой неврологической симптоматикой.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки - достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее раз-новидностью хориокарциномы. Она образована преиму-щественно клетками цитотрофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль ха-рактеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравне-нию с другими трофобластическими опухолями химио-терапия при трофобластической опухоли плацентарной площадки малоэффективна.

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015

Признаки беременности на ранних сроках — это вопрос, который задают девушки на многих форумах. Если в этом цикле зачатие произошло успешно, то у женщины появляются еле уловимые первые признаки беременности, которые очень трудно иногда определить.

Какими же бывают ранние признаки, появляющиеся до ожидаемых месячных, и после задержки?

Особенность первых признаков вашего интересного положения в том, что они подчас очень слабо выражены и проявляются в разное время. Например, некоторые женщины могут почувствовать, что они ждут ребенка, буквально через несколько дней после зачатия, а некоторые не знают, что беременны до тех пор, пока живот не станет расти.

В этой статье мы разберем предполагаемые симптомы, которые женщина может почувствовать до наступления менструации, а также — после ожидаемых месячных, то есть — после задержки.

Признаки беременности до месячных

Симптомы токсикоза

Наверняка, Вы встречали на форумах Рунета признания некоторых женщин, что они почувствовали, что ждут малыша, сразу после зачатия. В это трудно поверить, но некоторые женщины действительно могут почувствовать это. Как правило, это повторнородящие, которые уже знают особенности своего организма, и могут вычислить любые изменения с высокой точностью.

Иногда первыми признаками беременности на ранних сроках может быть ранний токсикоз. Вам может стать неприятной еда, вас может начать тошнить по утрам, или вы почувствуете странные запахи, которые раньше не ощущали. Все это реально, но чаще всего токсикоз путают с кишечным расстройством, гриппом, а то и вовсе — нервным перенапряжением.

Также, хотим заметить, что женщины, которые активно планируют и тщательно прислушиваются к себе в каждом цикле, испытывают невероятную нервную нагрузку. Они могут даже придумать себе подходящие симптомы, потому что очень ждут интересного положения.

В любом случае, если вы заметили у себя какую-либо симптоматику токсикоза, а до месячных еще далеко, мы советуем вам, прежде всего, успокоиться и подождать того дня, когда должны прийти месячные. Не тешьте себя надеждами, не переживайте, а просто живите в свое удовольствие, и пусть две полоски на тесте станут приятным сюрпризом, а не победой в гонке за беременностью.

Повышение базальной температуры

Такая температура измеряется во влагалище с утра, до того, как вы встали с постели. Повышенная базальная температура является одним из признаков беременности.

Однако это верно только в том случае, если близятся дни задержки, или уже задержка произошла, а базальная температура все еще держится выше 37 градусов. В противном случае повышенная температура во влагалище просто говорит о том, что организм готовится к менструации, и в день месячных она резко падает. Не стоит делать поспешные выводы.

Странные ощущения в груди и сосках

Увеличение груди, набухание и зуд молочных желез — частый признак скорых месячных. Однако это может быть и признаком беременности на ранних сроках.

Особенно стоит обратить внимание, если грудь начала чесаться и увеличиваться, если раньше такого не наблюдалось. Особенно явный признак того, что вы — в положении, если грудь набухла, а соски чешутся, и при этом прошло всего пара дней после полового акта.

Наиболее достоверные признаки беременности — после задержки

Отсутствие менструации

Да, это банально, но это и есть основной симптом того, что в вашем животике поселился малыш. Хотим заметить, что лучше всего подождать с тестом на беременность несколько дней, ведь длительная задержка может быть проявлением стресса, гормональных расстройств, следствием простуды или воспаления половых органов.

В любом случае, сейчас очень редко можно встретить женщину, у которой месячные начинаются точно в срок.

Боли в животе как при месячных

Еще одним распространенным признаком беременности на раннем сроке могут быть боли как при месячных внизу живота и пояснице. Конечно, эти неприятные ощущения могут быть очередным напоминанием о приближении менструации.

Однако если у вас — большая задержка, а схваткообразные боли периодически возникают, то это вполне может быть беременность. Считается, что боль внизу живота в первые недели после зачатия — нормальное явление, но все же стоит поберечь себя и иметь при себе спазмолитики. Ведь подобная боль может свидетельствовать о тонусе матки и угрозе выкидыша.

Обильные выделения

Очень вероятным свидетельством того, что зачатие произошло, является появление обильных выделений из влагалища. Обратите внимание, что мы говорим не о кровянистых, и не специфических выделениях, которые бывают при венерических заболеваниях.

Если вы ждете ребенка, то влагалищная слизь должна быть прозрачной и тянущейся, похожей на выделения во время овуляции. Иногда слизь может быть обильной и жидкой.

Увеличение живота

Этот признак беременности чаще всего появляется после третьего месяца. У большинства девушек живот не растет до 15-20 недели. Иногда интересное положение можно спутать с обычным прибавлением в весе. Тем более, у некоторых девушек вместе с лишними килограммами первым начинает расти именно животик. Поэтому подобный симптом — вопрос очень спорный.

Иногда при передней плацентации, а также — у повторнородящих животик может начать увеличиваться довольно рано. Женщины с нарушениями цикла могут не заметить задержки, и тогда беременность можно опознать по растущему животу.

Иногда женщина не знает, что она беременна до самых родов. Такие случаи бывают, но они крайне редки. Поэтому рост вашего животика не может являться достоверным признаком ожидания ребенка.

Положительный тест на беременность

Производители тестов утверждают, что даже слабая вторая полосочка говорит о том, что зачатие произошло. Если у Вас 2 полоски на тесте, то примите наши поздравления!

Тем не менее, не смотря на то, что в большинстве случаев две полоски на тесте означают интересное положение, иногда они появляются после свершившегося выкидыша, при внематочной или замершей беременности. Поэтому после того, как Вы сделали тест,еобходимо посетить врача для проведения анализа на ХГЧ и УЗИ.

Осмотр у гинеколога

Как правило, беременность на ранних сроках определяется только при влагалищном осмотре, зато после двух месяцев увеличенную матку уже можно хорошо рассмотреть, особенно, если врач осматривает вас на кушетке.

Кстати, осмотр на кушетке предстоит вам теперь при каждом визите к врачу, с помощью него врач измеряет высоту матки, положение плода, а позже — измеряет объем матки. Это очень важно для наблюдения за ростом и развитием плода.

Следует заметить, что врач может достаточно достоверно определить, что вы — в положени, только с пяти акушерских недель беременности. В это время шейка матки немного отклоняется кзади, половые губы приобретают синюшный оттенок, а матка становится шарообразной и еженедельно увеличивается в размерах. Поэтому на положительные результаты осмотра гинеколога не стоит надеяться сразу после задержки.

Повышение гормона ХГЧ

Чтобы точно установить возможную беременность, многие девушки сдают анализ крови на определение уровня ХГЧ в крови, а иными словами — хорионического гонадотропина. Когда женщина ждет ребенка, его уровень значительно повышается и удваивается каждые сутки в течение первого триместра.

По уровню ХГЧ можно определить, правильно ли развивается ваш ребенок. Например, при внематочной беременности уровень ХГЧ указывает, что вы ждете малыша, но он несколько понижен. А при пузырном заносе, наоборот, ХГЧ повышен очень сильно, что обязательно вызовет подозрения у врача.

Вагинальное УЗИ

Обычное ультразвуковое исследование — далеко не всегда действенный метод обнаружения плода на ранних сроках. Дело в том, что эмбрион на таких сроках еще очень мал, и его невозможно увидеть с помощью обычного УЗИ.

Для определения наличия плодного яйца в матке, врачи используют трансвагинальное УЗИ, и то далеко не всегда зародыша удается обнаружить. В любом случае, наличие плодного яйца в матке — это хороший признак, ведь теперь вы можете быть уверены, что это не внематочная беременность. Однако делать УЗИ лучше после 4-5 недель, тогда врач уже сможет определить биение сердечка вашего будущего малыша.

Вот мы и перечислили основные признаки беременности на ранних сроках. Конечно, у каждой девушки они индвидуально, особенно до задержки. Не ставьте диагноз сами себе, подождите, сделайте аптечный тест на беременность, а потом обращайтесь за консультацией к врачу гинекологу.

– патология плодного яйца, характеризующаяся трансформацией ворсин наружной зародышевой оболочки (хориона) в цисты - содержащие жидкость пузырьки, разрастанием эпителия ворсин, гибелью плода. Пузырный занос проявляется ранним токсикозом, кровотечениями, увеличением размеров матки по сравнению со сроком гестации. Пузырный занос обнаруживается с помощью вагинального исследования, УЗИ, определения содержания β-ХГ, ФКГ плода. Лечение заключается в удалении пузырного заноса путем вакуум-аспирации, кюретажа полости матки, иногда – в проведении гистерэктомии.

МКБ-10

O01

Общие сведения

Пузырный занос входит в группу, так называемых, трофобластических заболеваний. Под термином «трофобластическая болезнь » гинекология объединяют различные формы патологии трофобласта: простой и инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, опухоль ложа плаценты и эпителиоидную трофобластическую опухоль. Злокачественные опухоли трофобласта могут развиваться в процессе беременности, после аборта, внематочной беременности , родов, но чаще являются следствием пузырного заноса.

Пузырный занос развивается в 0,02-0,8% случаев от всех беременностей. При данной патологии отмечается резкий отек стромы и разрастание ворсинок хориона с образованием пузырькообразных расширений, напоминающих грозди винограда. Пузырьки (цисты) достигают размеров 25 мм, содержат опалесцирующую или желтоватую жидкость, в составе которой присутствуют аминокислоты, глобулины, альбумины, хорионический гонадотропин. Как правило, цисты лишены сосудов; изредка в них определяются единичные сформированные капилляры. Микроскопически элементы пузырного заноса характеризуются кистозной и отечной дегенерацией стромы, отсутствием признаков васкуляризации, гипертрофией эпителия трофобласта (синцития, ланггансова слоя).

Классификация пузырного заноса

По степени перерождения ворсинок хориона различают полный и частичный пузырный занос. При полной форме пузырного заноса трансформация затрагивает все ворсинчатые элементы хориона; при частичной – лишь их определенную часть. В обоих случаях плод погибает, но развитие пузырного заноса продолжается, что сопровождается быстрыми увеличениями размеров матки.

Полный пузырный занос обычно выявляется на сроках 11-25 недель гестации, чаще содержит диплоидный хромосомный набор 46ХХ, при этом обе Х-хромосомы являются отцовскими. В 3-13% наблюдений встречается комбинация 46ХУ со всеми отцовскими хромосомами. При полном пузырном заносе признаки развития зародыша и эмбриона отсутствуют, визуализируются пузырьки и отечные ворсинки хориона. Клинически полный пузырный занос проявляется увеличением размеров матки по сравнению со сроком беременности. В 20% случаев пузырный занос подвергается злокачественной трансформации и развитию метастатических трофобластических опухолей.

Сроки развития частичного пузырного заноса вариабельны: патология может диагностироваться на сроке 9-34 недель гестации. Частичные пузырные заносы триплоидны (69ХХХ, 69ХХУ, 69ХУУ), в их наборе содержится одна материнская хромосома, макроскопически встречаются фрагменты неизмененного зародыша и плаценты, отечные ворсины хориона. Клинически величина матки соответствуют или меньше срока гестации. Вероятность злокачественной трансформации составляет до 5%.

Кроме этого, встречается деструктивная (инвазивная) форма пузырного заноса, характеризующаяся прорастанием ворсин в глубину миометрия и разрушением тканей. Пролиферирующее вторжение ворсин в миометрий может сопровождаться тяжелым интраперитонеальным кровотечением. По гистотипу в зависимости от соотношения клеточных структур трофобласта выделяют смешанный, синцитиальный, цитотрофобластический пузырный занос.

Причины и факторы риска пузырного заноса

Пузырный занос развивается в результате хромосомных гестационных нарушений. Полный вариант пузырного заноса (однородительская дисомия) возникает при потере материнских генов и дублировании гаплоидного набора отцовских генов (кариотип зиготы 46ХХ) либо при одновременном оплодотворении двумя сперматозоидами неполноценной безъядерной яйцеклетки (кариотип зиготы 46XY, 46XX). Для частичного варианта пузырного заноса характерна триплодия, являющаяся следствием диспермии или оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с диплоидным набором хромосом (кариотип 69XXY, 69XYY или 69.ХХХ). При частичном пузырном заносе у плода часто отмечаются множественные пороки развития (гидроцефалия , синдактилия и др.).

Вследствие быстрого разрастания пузырьков заноса происходит сравнительно быстрое увеличение матки, при котором ее размеры не соответствуют предполагаемому гестационному сроку. При пузырном заносе часто отмечается токсикоз , сопровождающийся тошнотой , многократной рвотой , слюнотечением, истощением, нарастающей печеночной недостаточностью , симптомами гестоза , преэкламсии и эклампсии уже в I триместре.

Поскольку при пузырном заносе плод, как правило, погибает в ранние сроки, то отсутствуют достоверные признаки беременности – части плода не определяются пальпаторно и с помощью УЗИ, сердцебиение не прослушивается и не регистрируется аппаратными методами, движения плода отсутствуют. При этом проведение биологических и иммунологических тестов на беременность дает положительный результат.

В 30-40% наблюдений у пациенток выявляются двусторонние текалютеиновые кисты, которые самостоятельно регрессируют после удаления пузырного заноса. Наибольшую опасность пузырный занос представляет ввиду возможности возникновения злокачественных гестационных трофобластических опухолей, метастазирующих в стенки вульвы и влагалища, легкие, головной мозг, органы брюшной полости.

Диагностика пузырного заноса

При диагностике пузырный занос дифференцируют с многоплодием, многоводием , беременностью на фоне миомы матки , самопроизвольным выкидышем. К отличительным особенностям относится наличие в кровянистых выделениях пузырьков, обычно наблюдаемое перед изгнанием пузырного заноса. При гинекологическом исследовании определяется плотноэластическая консистенция матки с участками чрезмерного размягчения, превышение размеров матки гестационного срока.

УЗИ выявляет увеличение матки при отсутствии в ней плода, гомогенную мелкокистозную ткань (симптом «снежной бури»), наличие текалютеиновых кист яичников диаметром свыше 6 см. При проведения фонокардиографии плода сердцебиение не регистрируется. По показаниям при пузырном заносе может проводиться УЗГСС , гистероскопия , лапароскопическая эхография, диагностическая лапароскопия .

При подозрении на развитие пузырного заноса обязательно исследуется содержание хорионического гонадотропина (ХГЧ); при необходимости выполняются биохимические пробы печени, определение креатинина и коагулограммы. Для исключения метастатических отсевов пузырного заноса проводится рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, КТ или ЯМРТ головного мозга . После удаления пузырного заноса производится гистологическое исследование и определение кариотипа .

Лечение пузырного заноса

При выявлении пузырного заноса лечебная тактика заключается в его удалении. Пузырный занос удаляют путем вакуум-аспирации с контрольным кюретажем после предварительной дилатации шейки матки. Для лучшего сокращения матки назначают окситоцин или питуитрин. Иногда наблюдается самостоятельное изгнание пузырного заноса из полости матки. При развитии угрожающего кровотечения или выполненной репродуктивной функции производится