Косточки на ногах

Восстановительное лечение. Способы и методы реабилитации. Физические методы лечения

Восстановительная медицина - система научных знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов организма человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности, а также в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии (Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин А.А., 1998).

По определению А.Н. Разумова (2008), восстановительная медицина - это качественно новый уровень в эволюции современной медицины и здравоохранения, отражающий настоятельное требование времени.

Как наука восстановительная медицина изучает закономерности, определяющие норму, мониторинг и способы восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей организма человека на всех этапах медицинской профилактики и реабилитации.

Тонкой красной линией в травматологии и ортопедии проходит через все аспекты врсстановительной медицины понятие интердисциплинарного подхода (рис. 1, приложения 1).

В соответствии с интердисциплинарным подходом, наиболее рациональным представляется следующий алгоритм комплексной реабилитации пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата, представленный на рис. 2, приложения 1 (Богданов Ф.Р., 1970, Героева И.Б., Епифанов А.В., 1986, Быков О.Н., 2000).

Глубокое понимание системы медицинской реабилитации пациентов с переломами области коленного сустава невозможно без определения сущности такого понятия, как травматическая болезнь (Дерябин И.И., 1983; Абакумов М.М., 2002).

Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой, в котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения (Ерюхин И.А., 1994).

В течении травматической болезни, по Е.К. Гуманенко (1992), выделяют четыре периода:

1. Острый период - период нарушения жизненно важных функций. Его продолжительность составляет от 4 до 12 часов. Он может сопровождаться явлениями травматического шока, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, травматической комы.

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью от 3 до 10 суток после травмы. Наиболее частыми осложнениями этого периода являются: респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, тромбозы и эмболии, синдром жировой эмболии, отёк головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности.

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших.

В патогенезе травматической болезни ведущее значение имеют непосредственные следствия повреждения - кровопотеря, системные расстройства микроциркуляции, гипоксия, мощная патологическая ноцицептивная импульсация.

Особенности течения травматической болезни определяются также своевременностью и адекватностью хирургического лечения и интенсивной терапии, сопутствующими заболеваниями.

Понять единую цепь патофизиологических механизмов травматической болезни, связывающую влияние всех экстремальных факторов, действующих в момент травмы, с развитием последующих осложнений позволяют теория адаптации Г. Селье, а также теория функциональных систем П.К. Анохина. Согласно основным положениям этих теорий, в ответ на повреждение тотчас включаются программированные механизмы срочной адаптации, направленные на компенсацию возникших нарушений.

Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные методы опережающего лечения пострадавших на основании прогнозирования риска осложнений, сконцентрировать усилия на основных направлениях в борьбе с отрицательными последствиями травмы. Знание особенностей и роли адаптационных механизмов в течении травматической болезни дает возможность сформулировать стратегическую задачу терапии у пострадавших - поддержание механизмов срочной компенсации и обеспечение условий для нормального развертывания долговременных адаптационных процессов (Цибин Ю.И., 1976; Лапшин В.Н., 2001; Гончаров А.В., 2002).

Четкая периодизация травматической болезни позволяет определить оптимальные сроки начала реабилитационных мероприятий, в том числе выполнения оперативных вмешательств, обосновать целесообразность принципа ранней специализированной хирургической помощи, согласно которому хирургические операции наиболее эффективны при их выполнении на фоне достаточности компенсаторных механизмов.

Организм четко реагирует на любое повреждение опорно-двигательного аппарата нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления, среди которых, в первую очередь, необходимо выделить ухудшение гемодинамики, внешнего дыхания, обменных процессов. Указанные нарушения в значительной степени усугубляются вынужденной адинамией, а также длительной неадекватной иммобилизацией сегментов конечностей (рис. 3, приложение 1).

Патофизиологические механизмы последствий тяжелой травмы коленного сустава представлены на рис. 4, приложения 1.

Длительная вынужденная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, необходимая при лечении большинства переломов, вызывает ряд специфических местных изменений (Гурфинкель В.С., Левак Ю.С., 1985). В мышцах обездвиженных конечностей развивается атрофия, проявляющаяся в уменьшении выносливости, размеров, силы мышц. Отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза - снижению плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества и дефицита кальция в костной ткани, что в дальнейшем может привести к деформации костей и возникновению патологических процессов (Франке Ю., Рунге Г., 1995; Щуров В.А., 1998; Меньшикова Л.В., Грудинина О.В., 2003; Михайлов Е.Е., Меньшикова Е.Е., Ершова О.Б., 2003; Наку В.Е., 2007). При длительном вынужденном ограничении функции конечности выраженные дегенеративно-дистрофические изменения наступают также в периартикулярных тканях, сопровождаясь ограничением подвижности до развития контрактур суставов.

Проблема иммобилизации и ранней мобилизации травмированной (оперированной) конечности, их системная связь с нарушениями сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной и других систем организма широко обсуждается в травматологии и ортопедии на протяжении длительного времени. Алгоритм иммобилизации или, напротив, ранней активизации пациента всегда был спорным методом выбора хирурга (Frank C., 1984; Salter R.B., 1989).

Некоторые ведущие специалисты в области восстановительной медицины, такие как H.O. Thomas, категорически отрицали необходимость применения ранних пассивных движений после операции. В начале XX века Championnier развил концепцию ранней мобилизации пациента и пассивных манипуляций с ним. Спустя тяжелые периоды отрицаний пассивная разработка стала обычной и неотъемлемой терапевтической процедурой в раннем послеоперационном периоде (Frank C., 1984).

Ортостатическая гипотензия, пневмония, тено-миогенные контрактуры являются наиболее тяжелыми последствиями длительной иммобилизации. Кроме того, нередко выявляются ригидность в суставах, отеки и боль в оперированном сегменте конечности, которые отражают внутритканевые нарушения структуры и функции.

Негативные эффекты длительной иммобилизации и необходимость ранней мобилизации и активизации пациента определяются строением и функцией соединительной ткани, которая присутствует в любом сегменте тела и выполняет множество функций: механическая поддержка, участие в акте движения, метаболических процессах, принимает участие во внутритканевом транспорте (Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999).

Основные компоненты соединительной ткани - коллаген и эластин - представлены в волокнах связок и сухожилий и обеспечивают их способность адаптироваться к силам растяжения и торсии (Sapega A.A., Quedenfeld T.C., Moyer R.A., Butler R.A., 1981; Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999). Протеогликаны и гликопротеиды играют важную роль в функционировании соединительной ткани - это механическая роль в обеспечении гидратации матрикса соединительной ткани, стабилизации коллагеновых волокон, адаптации к силам компрессии. Таким образом, соединительная ткань предотвращает разрушение тканей сустава, которое может произойти при остеоартрозе, остеопорозе или травме, когда происходит массивное разрушение суставного хряща и капсулярно-связочного аппарата. Кроме того, травма и само оперативное вмешательство вызывает дополнительные повреждения соединительной ткани. Так как волокна соединительной ткани располагаются параллельно между собой, их структура и функция в значительной степени зависят от того, как выстроен сам лечебный процесс (Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999).

При длительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде эти волокна восстанавливаются и располагаются случайным образом и в самых различных направлениях - феномен поперечного соединения (a cross - linking phenomen). Такое соединение волокон приводит к адгезии мягких тканей и потере пассивных и активных движений в суставе (Frank C., Akeson W.H., Woo S.L.Y., 1984).

Иммобилизация в раннем послеоперационном периоде имеет подтвержденный неблагоприятный эффект на капсулярно-связочный аппарат сустава, вызывая укорочение волокон соединительной ткани, потерю силы на преодоление растяжение, отек, венозный стаз, атрофию. Все это ведет к мышечной слабости, потере объёма движений и дисфункцию сустава в целом (Sapega A.A., Quedenfeld T.C., Moyer R.A., Butler R.A., 1981; Salter R.B., 1999; De Deynt P.G., 2001; Hammesfahr R., Serafino M.T., 2002).

Все вышеперечисленное является аргументом в пользу активной мобилизации пациента в раннем послеоперационном периоде, которая может проводиться в активном режиме - с помощью кинезиотерапевта или тренажера, пассивном режиме - с помощью CPM и активно-пассивном режиме - с применением обеих методик.

Восстановительное лечение пациентов с повреждениями области коленного сустава строится по общим принципам реабилитации, разработанным К. Ренкером (1980).

Основные принципы реабилитации в травматологии и ортопедии по К. Ренкеру:

1. Реабилитация должна проводиться, начиная с самого возникновения повреждения и до полного возвращения пострадавшего в общество (принцип непрерывности и основательности).

2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех ее аспектов (принцип комплексности).

3. Реабилитация должна быть доступной для тех, кто в ней нуждается (принцип доступности),

4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезни, а также учитывать технический прогресс и изменение социальных структур (принцип гибкости).

Виды медицинской реабилитации при повреждениях опорно-двигательного аппарата представлены на рис. 5, приложения 1.

При переломах костей и повреждениях суставов физическая реабилитация подразделяется на периоды, соответственно периодам течения процессов восстановления при травме. Здесь выделяются иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный периоды реабилитации.

Независимо от периода реабилитации, в структуру восстановительного лечения при переломах, в том числе около- и внутрисуставных переломах костей конечностей входят: физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальная и CPM-терапия. Одним из ведущих факторов успешной реабилитации является восстановление активности и возвращение к привычному ритму жизни пациента. Неотъемлемую часть всех мероприятий составляют диетотерапия и фармакотерапия.

Целями и задачами каждого вида восстановительного лечения являются восстановление функции поврежденной конечности, а также повышение реабилитационного потенциала пациента.

Виды восстановительного лечения

Физиотерапевтические методы в реабилитации пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Цели физиотерапевтического лечения:

1. Снятие болевых ощущений в области повреждения.

2. Уменьшение отека тканей.

3. Купирование воспалительного процесса в тканях пораженной области.

4. Улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.

5. Индукция остеогенеза.

6. Профилактика развития контрактур суставов.

Различные виды физиотерапевтического лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата наглядно представлены на рис. 6, приложения 1.

Физиотерапевтическое сопровождение процесса реабилитации пациентов с повреждениями коленного сустава.

В ежедневной клинической практике целесообразно придерживаться принципа посимптомного и/или посиндромного назначения физиотерапевтического лечения пациентов с переломами костей и повреждениями суставов (Богданов Ф.Р., 1970).

Г.Н. Пономаренко (2005) выделяет следующие методы и виды физиотерапевтического лечения переломов области коленного сустава.

I. Анальгетические методы:

Электрофорез анестетиков

Интерференцтерапия

Диадинамотерапия

Амплипульс-терапия

Амплипульсофорез анестетиков

Ультрафонофорез анестетиков

СУФ-облучение в эритемных дозах

II. Репаративно-регенеративные методы:

Высокочастотная магнитотерапия

Инфракрасная лазеротерапия

Парафино- и озокеритотерапия

Пелоидотерапия

Гелиотерапия

III. Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия

Амплипульстерапия

Мионейростимуляция

IV. Сосудорасширяющие методы

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов

Гальванизация

Инфракрасное облучение

Низкочастотная магнитотерапия

V. Фибромодулирующие методы

Электрофорез дефиброзирующих препаратов

Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов

VI. Витаминостимулирующие и иономодулирующие методы

Электрофорез витаминов

СУФ-облучение (субэритемные дозы)

VII. Противовоспалительные методы:

УВЧ-терапия

СВЧ-терапия

Считаем целесообразным привести подробное описание отдельных видов физиотерапевтического лечения при переломах области коленного сустава.

Анальгетические методы

Электрофорез анестетиков

Электрофорез анестетиков (1 % раствор дикаина, 0,5-5 % раствор новокаина, 0,5-2 % раствор тримекаина, 1-2 % раствор лидокаина с анода). Под действием форетируемых препаратов уменьшается возбудимость проводников болевой чувствительности, снижается их проводимость.

Продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно, до прекращения болей. Возможно введение анестетиков в сочетании с адреналином (1 мл 0,1 % раствора).

Применяют со 2-3-го дня, на смежных сегментах конечности, после оперативного лечения, когда нет опасности возобновления кровотечения. Криоэлектрофорез можно проводить в конце 1-2-х суток после оперативного лечения.

Диадинамотерапия, амплипульстерапия

Токи с частотой 50-150 Гц, генерируемые аппаратами (диадинамотерапия) или образующиеся в результате модуляций исходного тока (при амплипульстерапии в аппаратах, при интерференцтерапии - в тканях человека), блокируют передачу импульсации из болевого очага за счет уменьшения лабильности и проводимости болевой чувствительности по нервным волокнам на сегментарном уровне в результате блока передачи афферентной импульсации в задних рогах спинного мозга и формируют доминантный очаг возбуждения в ЦНС с делокализацией болевой доминанты.

Наибольшим анальгетическим действием обладают диадинамические токи ДН, КП и ДП, назначаемые в разных сочетаниях по 2-3 мин каждый, суммарно до 6-8 мин; синусоидальные модулированные токи III-IV РР, по 5 мин каждый с частотой модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50-75 %, режим переменный; интерференционные токи с частотой 50-100 Гц, по 5-8 мин.

Для усиления аналгезии назначают диадинамофорез местных анестетиков со 2-го дня после операции, а при использовании криопрокладок - и ранее (через 12-14 ч). Электроды накладывают на свободную от аппарата внешней фиксации область. Процедуры проводят 2 раза в день (при проведении фореза - 1 раз), ежедневно; до купирования боли, но не более 5-6 дней.

Интерференцтерапия

Современное оборудование: Радиус-01ИТ - аппарат низкочастотной электротерапии (ИТ) - КЛЭР ПК (Беларусь), Мустанг-ФИЗИО МЭЛТ-2К аппарат многофункциональный (МАТРИКС Научно-исследовательский центр, ООО).

При лечении переломов методом чрескостного остеосинтеза при наличии металлических спиц или стержней в области перелома делает этот метод невозможным. В таких случаях эффективной может быть интерференцтерапия, при которой обе пары электродов располагают по периферии места травмы, за пределами дистракционного аппарата.

Применение данного метода обеспечивается воздействием на ткани в области перелома с помощью двух низкочастотных токов с несущей частотой 4000-4200 Гц и отличающихся по частоте друг от друга в диапазоне 1-100 Гц, которые в тканях в результате сложения их электромагнитных волн модулируют в зоне травматического очага низкочастотные токи с частотой биений 1-100 Гц, непосредственно воздействующие на возбудимые структуры.

Механизм обезболивания связан с блокадой периферической нервной импульсации из болевого очага по принципу «воротного блока» на спинномозговом уровне, угнетением проведения импульсов по С-волокнам, в меньшей степени с делокализацией болевой импульсации в ЦНС. Интерференционные токи также способствуют дифференцировке остеобластов, улучшению крово- и лимфотока.

Назначают со 2-3 дня после операции. Длительность процедуры 6-10 минут ежедневно; курс лечения 10-12 процедур.

Диадинамофорез и амплипульсфорез местных анальгетиков

Современное оборудование: аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5, 7» (Электроаппарат, ОАО)

Применяют в постиммобилизационном периоде при болях, связанных с отеками и контрактурами разного происхождения. При более интенсивных болях (особенно в ранние сроки травмы) предпочтительнее методы СМТ-терапии и интерференцтерапии, процедуры которых легче переносятся больными. В таких случаях устанавливают большую частоту и глубину модуляции, переменный режим тока.

Для обезболивания при проведении ДДТ чаше используют токи ДН, КП и ДП, при СМТ-терапии - I, III и IV РР. Обезболивание с помощью токов низкой частоты достигается при сочетанном воздействии с анальгетиками, которые усиливают их анальгетические эффекты и вызывают гипалгезию. Применяют 2,5 % раствор анальгина (катод) или 0,25-0,5 % раствор новокаина, лидокаина, дикаина, реопирина (анод) - по поперечной или продольной методике. Наличие погружных металлических конструкций не препятствует наложению электродов, которые должны быть размещены в проекции болевого очага.

При проведении одной процедуры используют 2-3 формы тока, без смены полярности. Продолжительность подачи каждого тока при диадинамотерапии до 3 мин, при амплипульстерапии по 4-5 мин. Частота и глубина модуляции при амплипульстерапии 50-100 Гц и 100 и 50 % соответственно. Назначают ежедневно; курс 12-14 процедур.

Ультрафонофорез анестетиков

Механизм обезболивающих препаратов обусловлен ингибированием биосинтеза простагландинов с последующим ослаблением алгогенного влияния кининов, а также с противовоспалительным действием медикаментов (нормализация повышенной проницаемости сосудов, антигиалуронидазная активность).

Анальгетический эффект препаратов дополняется действием ультразвука, также обладающего антикининовым и антигистаминным эффектом за счет влияния на активность ферментов и уменьшающего компрессию нервных проводников за счет снятия отека (усиливаются гемо- и лимфоперфузия, венозный отток), купирующим мышечный спазм.

Интенсивность воздействия 0,4-0,6 Вт/см2, режим непрерывный, методика лабильная, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СУФ-облучение в эритемных дозах

СУФ-облучение в эритемных дозах формирует доминантный очаг возбужения в ЦНС. При возбуждении механорецепторов облучаемой кожи продуктами фотолиза снижается активность С-волокон в результате развивающегося в области облучения отека и компрессии нервных проводников.

Облучение начинают с 2-3 биодоз со 2-го дня, увеличивая на 1 биодозу, проводят через день; курс 3-4 процедуры.

Репаративно-регенеративные методы

Высокочастотная магнитотерапия

Современное оборудование: HF MAGNETO PULSAR (Iskra Medical), аппарат для высокочастотной магнитотерапии ВЧ - МАГНИТ-Мед ТеКо
(МедТеКо, ООО).

ВЧ-магнитное поле (13,56, 27,12 и 40,68 МГц) индуцирует в тканях вихревые токи, в результате чего выделяется тепло с возможным нагревом тканей на 2-4 °С. Увеличиваются фагоцитарная активность лейкоцитов в области воспаления, утилизация продуктов аутолиза клеток. Активация фибробластов и макрофагов в области травмы стимулирует регенерацию костной ткани. За счет повышения температуры тканей значительно увеличивается васкуляризация в области перелома. ВЧ-магнитотерапию обычно назначают на 3-5-е сутки после перелома в слаботепловых, а позднее, при уменьшении отека, в тепловых дозировках.

Наличие в тканях металлических конструкций для металлоостеосинтеза является противопоказанием для ее назначения из-за опасности внутренних ожогов, поэтому данный метод можно использовать после удаления погружных конструкций или демонтажа аппарата внешней фиксации.

При этом используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2-3 витка на конечность в области повреждения. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и оказывает вторичное обезболивающее действие. Слаботепловые (III-IV ступень мощности на аппарате ИКВ) и тепловые (V-VII ступень) процедуры проводят по 15-20 мин, ежедневно; курс лечения 10- 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия

Современное оборудование: МИЛТА-Ф, -К - МИЛТА (НПО Космического приборостроения, ЗАО), аппараты полифакторной квантовой (лазерной) терапии Рикта®, Эсмил® и Квантерра® (ассоциация «Квантовая медицина»).

Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Происходит стимуляция дифференцировки и пролиферации недифференцированых соединительнотканных клеток, участвующих в процессе регенерации костной структуры - образовании костной мозоли.

Продукты денатурации белков после лазерного излучения являются индукторами репаративных и трофических процессов. В результате угнетения проводимости по С-волокнам снижаются болевые ощущения. Назначают с 5-го дня после перелома. Облучают кожные покровы в области травмы с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу.

Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89-1,2 мкм. Методика контактная, на одно поле 4-5 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов 20-100 Гц, на поле до 4 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Парафино- и озокеритотерапия

Повышение температуры подлежащих тканей под действием термического, а также химического (при озокеритотерапии) факторов приводит к усилению локального кровотока, ускорению венулярного и лимфооттока, стимулирует процессы репаративной регенерации. Уменьшение спазма скелетных мышц и компрессии проводников болевой чувствительности приводит к уменьшению болей. Возбуждение механорецепторов кожи при застывании термоносителей формирует нейрорефлекторные реакции с усилением трофики тканей. Под влиянием химических веществ, содержащихся в озокерите, стимулируется дифференцировка и пролиферация фибробластов, что позволяет формировать костную мозоль. Особенно эффективен при плотных, стойких отеках при травме нервов и артерий.

Проводят в виде аппликаций по 30-60 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Пелоидотерапия

Современное оборудование: ванны/ванночки парафиновые - IRISK PROFESSIONAL, смеситель FANGOMAT AL50 (Beka Hospitek) - для подготовки фанго/парафино/озокерита, полностью автоматическая установка.

Химические компоненты грязи способствуют вторичной перестройке костной мозоли и восстановлению исходной структуры кости. Повышение температуры кожи и клетчатки под действием пелоидов, а также выделение биологически активных веществ с сосудорасширяющим эффектом поддерживают в зоне формирования вторичной костной мозоли активную гиперемию, необходимую для нормального течения репаративно-регенеративных процессов.

Пелоидотерапия оказывает также антиспазматическое действие, снижая гипертонус мышц. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон, усиливают агрегацию гликозаминогликанов, муко- и гликопротеидов, способствуют формированию пространственно упорядоченных рубцов соединительной ткани.

При наличии склерозированных рубцов пелоидотерапия разрушает в них протеогликановые комплексы, таким образом обеспечивая дефиброзирующий, спазмолитический, сосудорасширяющий эффект грязи, препятствующий образованию контрактур.

Применяют в постиммобилизационном периоде для ускорения и повышения репаративно-регенеративных процессов, особенно при замедленной консолидации, профилактике и лечении контрактур, ликвидации гипотрофии.

Назначают аппликации грязи на всю поврежденную конечность или отдельный сегмент (бедро, голень) с захватом суставов проксимальнее и дистальнее; температура грязи 40-42 °С. Продолжительность процедуры
15-30 мин, проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс (12-15 процедур и более) определяется клиническим течением травмы.

Гелиотерапия

Усиление репаративной регенерации в процессе образования вторичной костной мозоли связано с действием продуктов фотодеструкции под влиянием ДУФ- и СУФ-облучения. Эти биологически активные вещества, попадая в кровоток, оказывают местное трофическое воздействие.

Гелиотерапия стимулирует также центральные симпатические механизмы нейротрофической регуляции. Улучшению процессов формирования вторичной костной мозоли способствует образование в коже под влиянием СУФ-спектра солнечного излучения витамина D.

Назначают при замедленном сращении костных отломков. В зависимости от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний назначают один из 3 режимов воздействия и устанавливают продолжительность солнечной ванны с учетом погодных условий, определяющих радиационно-эквивалентную температуру на день проведения процедур. Применяют солнечные ванны по умеренному и интенсивному режимам. Курс лечения 12-20 процедур.

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия

Современное оборудование: аппарат Рефтон-01-ФС ДДТ- АЗГАР, УП, аппарат стимуляции и электротерапии многофункциональный портативный Элэскулап (МедТеКо, ООО).

Из-за совпадения частоты посылок тока с частотой сокращений миофибрилл диадинамические токи ритмически возбуждают их и активируют метаболизм. Производят лечебное воздействие на организм токами ОВ, КП и ОР (возрастающей силы) с разной продолжительностью посылок и пауз с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды с паузами длительностью 2-4 с, ежедневно; курс 8-10 процедур.

Амплипульстерапия

Современное оборудование: аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5, 7» (Электроаппарат, ОАО).

Синусоидальные модулированные токи возбуждают мышечные эфференты и вызывают сокращение скелетных мышц. Миостимулирующий эффект этих токов зависит от частоты и глубины их модуляции. Наиболее выраженным миостимулирующим действием обладает ток ПП (посылка тока с различной модуляцией - пауза), менее выраженным - токи ПЧ (перемежающиеся частоты: чередование тока с частотой 150 Гц и модулированных с частотой 10-100 Гц) и ПЧП (перемежающиеся частоты - паузы 150 Гц, модулированные токи с частотой от 10-100 Гц с паузой между их циклами.

Сила действия токов нарастает с уменьшением частоты и увеличением глубины и разности частот модулированных колебаний, а также периодов их посылки - паузы. Они направлены на усиление тонуса и сократительной способности мышц, увеличение эластичности и растяжимости связок и сухожилий, препятствие избыточному образованию соединительной ткани.

Стимулирующее действие СМТ усиливается при переходе с переменного режима воздействия (1) на выпрямленный (II режим). Активируют мышечный кровоток и трофические влияния на мышцы, улучшают микроциркуляцию мышечной ткани и ее оксигенизацию. На пораженные мышцы применяют последовательно токи ПМ и ПЧП или ПЧ и ПП с глубиной модуляции 50-75 % и уменьшающейся или нарастающей частотой модуляции, ежедневно; курс 8-12 процедур.

Мионейростимуляция

Современное оборудование: мионейростимулятор Галатея 12-К (Галатея), аппарат для электростимуляции мышц ЭМС-30-3 Стимул-1 (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Ритмическое воздействие импульсного тока, длительность (0,1-0,2 мс) и частота (20-400 имп./с) которых соизмеримы с продолжительностью и частотой нервных импульсов в?-волокнах, приводит к увеличению афферентного потока в них с усилением адаптационно-трофических симпатических влияний. Это усиливает репаративные процессы в тканях сустава, а фибрилляция мышц под действием импульсного тока активирует процессы кровоснабжения и способствует разрешению функциональных нарушений, увеличивая объем движений в суставе.

Активный электрод располагают на двигательных точках соответствующих нервных стволов, второй - над брюшком мышцы; возможна поперечная методика. Эффективен при сохранении болей, так как наряду с миостимулирующим и трофическим дает анальгетический эффект.

Продолжительность процедуры 20-30 мин с частотой 10-40 имп/с [близкий к частотному оптимуму вегетативных (р-)волокон], регулируя также продолжительность импульсов 20-50 мкс, ежедневно; курс лечения 8-14 процедур.

Сосудорасширяющие методы.

Гальванизация (гальванотерапия)

Расширение сосудов происходит в результате повышения концентрации биологически активных веществ (брадикинин, калликреин, простагландины, гистамины), вызывающих активацию оксида азота и эндотелинов, а также раздражающего действия на нервные волокна продуктов электролиза. Проводят по продольной или поперечной методике, со 2-го дня травмы, по 15-20 мин, ежедневно; курс 7-10 процедур.

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), ТОНУС-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов (1 % раствор никотиновой кислоты, 5 % раствор компламина, 0,1 % раствор гистамина, 0,1-0,5 % раствор папаверина гидрохлорида) проводят аналогично методу гальванизации. Препараты (особенно гистамин) активно расширяют капилляры. Компламин также уменьшает агрегацию тромбоцитов в области травмы. Продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.

Ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов

Современное оборудование: ЭСМА (различные модификации)
(ЭСМА, ООО).

Ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов (компламин, эуфиллин). При действии ультразвука средней и высокой интенсивности в тканях происходит значительное выделение тепла с повышением температуры до 1 °С. Это, а также своеобразный «микромассаж» тканей определяет сосудорасширяющий эффект с усилением объемного кровотока в 2-3 раза, повышением оксигенации тканей и интенсивности метаболизма. Небольшой сосудорасширяющий эффект самого ультразвука дополняется форетируемыми в эпидермис и верхние слои дермы сосудорасширяющими препаратами и интерференционными токами. Назначают с 3-5-го дня после травмы. Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2, режим постоянный, методика лабильная, проводят ежедневно по 7-10 мин; курс 8-10 процедур.

Инфракрасное облучение

Снижение тонуса капилляров и артериол вызвано нагревом облучаемых тканей на глубине до 5 см. Активация микроциркуляторного русла и повышение проницаемости сосудов способствуют удалению из очага продуктов аутолиза клеток, уменьшению отека (дренирующий и дегидратирующий эффекты). Усиление дифференцировки фибробластов и дегрануляция моноцитов приводит к активации пролиферативных процессов в более поздние сроки после травмы (с 4-5-го дня). Проводят по 15-20 мин 2-3 раза в день; курс 7-10 процедур. При необходимости возможно воздействие через повязку.

Низкочастотная магнитотерапия

Современное оборудование: аппарат для низкочастотной магнитотерапии ПОЛЮС-2Д, -101, 3 (ЭМА Завод, ЗАО), аппарат для низкочастотной магнитотерапии Магнитер АМТ-02 (МАДИН, НПФ ММЦ, ООО).

Низкочастотная магнитотерапия вызывает в крови и лимфе магнитогидродинамические и магнитоэлектрические силы, которые усиливают локальный кровоток, уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов, снижают застойную гиперемию, микротромбирование сосудов и отек тканей. Применяют магнитные поля синусоидальной и полусинусоидальной формы с индукцией 20-100 мТл. Индукторы-электромагниты по одноиндукторной методике располагают над пораженой областью контактно, в том числе и на повязку. Используют со 2-3-го дня в течение 15- 20 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Фибромодулирующие методы

Электрофорез дефиброзирующих препаратов

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), Тонус-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез ферментных препаратов (64 ЕД лидазы, эластин, 0,1 % раствор лизоцима), грязевых препаратов (10-15 мл пелоидина, 2 мл гумизоля), 2-5 % раствор калия йодида, 1 таблетка апифора на 20 мл воды, 20-30 % раствор димексида. Данные препараты оказывают протеолитическое действие, вызывая разрушение протеогликановых комплексов, дезагрегацию гликозаминогликанов, лизис коллагеновых волокон протеиназами макрофагов, лизируя избыточный неструктурированный коллаген. Процедуры проводят по 15-20 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов

Современное оборудование: ЭСМА (различные модификации) (ЭСМА, ООО).

Активируя мембранные энзимы и деполимеризируя гиалуроновую кислоту, ультразвук способствует уменьшению отеков, рассасыванию инфильтратов, снижению избыточной коллагенопродуцирующей функции фибробластов. Значительно увеличивается кровоток, что повышает степень оксигенации тканей, интенсивность метаболических процессов, упорядочивает расположение коллагеновых волокон.

Для лучшего достижения эффектов ультразвука применяют ультрафонофорез. Проводят воздействие контактно в области повреждения с интенсивностью 0,1-0,4 Вт/см2, при возможности через воду (0,2-0,6 Вт/см2, дистантно), режим в ходе курса изменяют от импульсного до непрерывного. Процедуры проводят по 5-10 мин, ежедневно; курс 8-12 процедур.

Витаминостимулирующие и иономодулирующие методы

Электрофорез витаминов

Электрофорез витаминов (2-5 % раствор аскорбиновой кислоты - с катода, 2 % раствор тиамина бромида, 2 % раствор токоферола ацетата, метаболитов - 2-5 % раствор натрия фосфата - с катода, 0,5-2 % раствор метионина, 2-5 % раствор меди сульфата, грязевых препаратов - 1 мл алоэ в разведении 1:3, 2 мл гумизоля, 10-15 мл пелоидина). Назначают в раннем постиммобилизационном периоде формирования первичной костной мозоли, местно, по продольной или поперечной методике, по 15-20 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СУФ-облучение (субэритемные дозы)

Современное оборудование: аппарат для КУФ/СУФ терапии BC-Lamp (MEDLight GmbH).

Общее СУФ-облучение в субэритемных дозах способствует образованию коже из провитамина (7-дегидрохоестерин) витамина D3. Витамин D3 является необходимым компонентом кальциево-фосфорного обмена, регулирует через продукты своего обмена всасывание ионов кальция и фосфатов в кишечнике, их экскрецию в почках, мобилизует кальций и фосфор в метаболические процессы, в том числе в костных тканях. Целесообразно назначать в периоде активной минерализации регенерата, начиная с 3-й недели после перелома при нормальном течении образования костной мозоли по стандартным схемам.

Курс облучения в субэритемной дозе также показан при замедлении консолидации и несрастании переломов, если на более раннем этапе лечения он не проводился (перерыв между курсами должен быть не менее 3 мес.). Метод особенно показан в северных широтах, при переломах в осенне-зимний период. Используют обычную или ускоренную схему лечения.

Противовоспалительные методы.

УВЧ-терапия

Современное оборудование: УВЧ аппарат (Аппарат УВЧ-терапии) УВЧ-60а Мед ТеКо (Мед ТеКо), аппарат для УВЧ-терапии УВЧ-80
НОВОАН-ЭМА (Новоаннинский завод ЭМА, ОАО), аппарат УВЧ-терапии
УВЧ-30.1 (Стрела-Плюс ЦНИИИА ДП, ООО), терапевтическая система Intelect Advanced C Combo (CC) (Chattanoga Group), аппарат для УВЧ терапии ULTRATHERM 1008 (GBO Medizintechnik AG).

Электрическое поле УВЧ вызывает в альтеративно-экссудативной фазе воспаления повышение проницаемости лизосомальных мембран с усилением выхода кислых фосфатаз, что ускоряет прохождение этой фазы. Тормозится активность ряда медиаторов воспаления (гистамин, плазмакинины). Усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов.

При применении интенсивных дозировок с тепловым эффектом (нагрев тканей до 1 °С) расширяются капилляры и артериолы, усиливаются регионарный лимфоотток, миграция лейкоцитов в очаг травмы. Это приводит к дегидратации очага и рассасыванию инфильтрата. Активизация стромальных элементов соединительной ткани стимулирует пролиферативно-регенеративные процессы.

УВЧ-терапию проводят на частотах 27,12 и 40,68 МГц продольно или поперечно в зависимости от локализации перелома. В первые 2-4 дня применяют низкоинтенсивное поле УВЧ, в последующем - высокоинтенсивное. Процедуры нельзя проводить через влажные повязки. Продолжительность процедуры 10-12 минут ежедневно; курс лечения 5-10 процедур.

СВЧ-терапия

Современное оборудование: аппарат СВЧ терапии (СМВ) Терматур м20 (GymnaUniphy).

Высокоинтенсивные (тепловые) электромагнитные излучения с частотой 460 МГц (ДМВ-терапия) и 2375 МГц (СМВ-терапия) способствуют нагреванию тканей, богатых водой (кровь, лимфа, мышечная ткань), в области ушиба на 1-1,5 °С.

Под действием СВЧ-поля расширяются капилляры микроциркуляторного русла, повышается их проницаемость и происходит дегидратация воспалительного очага. Ускоряется рассасывание продуктов аутолиза из очага воспаления (травматического генеза), активируются катаболические процессы. Стимулируются миграция лейкоцитов в очаг, пролиферация фибробластов. СВЧ-терапию дозируют по принципам УВЧ-терапии.

Учитывая низкую величину теплового порога для СМВ-воздействия, его лучше использовать с 4-5-го дня в тепловых дозировках. При повреждении мягких тканей с близкорасположенными костными структурами при проведении СМВ-терапии надо помнить о возможности ожогов надкостницы (в результате skin-эффекта) и не применять в больших дозировках (свыше 5 Вт). Продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс лечения 5-10 процедур.

Лечебный массаж

Лечебный массаж является одной из составляющих комплексного восстановительного лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Значение его велико в период восстановления работоспособности пациентов после перенесенных травм различного характера (Белая П.А., 1983; Артеменко Е.П., 1999).

По А.А. Бирюкову (2000), массаж, проводимый при травмах, оказывает следующее влияние на ткани:

1. Благоприятствует активному приливу крови к массируемому участку конечности, стимулируя при этом в нем обменные процессы.

2. Являясь раздражителем кожи, способствует возникновению активной кожной гиперемии.

3. Резко снижает чувствительность периферических нервов, одновременно с этим и общую болезненность травмированного участка сегмента конечности.

4. Предотвращает наступление атрофии; в случаях имеющейся гипо- или атрофии тканей способствует ее устранению.

5. Активизирует мышечные сокращения.

6. Укрепляет мышцы и улучшает трофику тканей.

7. Способствует эффективному рассасыванию выпотов, отеков, кровоизлияний, инфильтратов.

8. Способствует быстрейшему образованию костной мозоли.

Массаж, который проводится при повреждениях опорно-двигательного аппарата, подразделяется на два этапа: подготовительный и основной (Белая П.А., 1983; Тюрин Е.П., 1987; Артеменко Е.П., 1996, 1999).

Подготовительный массаж (3-5 сеансов) проводится на нетравмированных сегментах конечностей.

Основной массаж выполняется на травмированной области. К этому этапу приступают лишь в том случае, если у пациента не наблюдаются признаки асептического воспаления в суставе и тканях. При использовании массажа значительно улучшается крово- и лимфообращение, активизируется эластичность мышц, нормализуется функция конечности.

Эффективность массажа в значительной степени может быть повышена при комбинировании массажа с лечебной физической культурой. В центре двигательной терапии должны быть активные, активно-пассивные и пассивно-активные движения. Показано также сочетание массажа с бальнеотерапией (минеральные ванны), грязелечением, аппаратной физиотерапией, порядок применения которых в комбинации с массажем определяется в каждом случае специальными показаниями (Каптелин А.Ф., Коростылева И.С., 1967; Каптелин А.Ф., 1969, 1986, 1995). При глубоких рубцах, миосклерозе, миофиброзе опорных тканей, при пери- и интраартикулярных сращениях рекомендуется применять вначале бальнеотерапию, грязелечение или тепловые процедуры, затем массаж, который комбинируется с физическими упражнениями. При сопутствующих сосудистых расстройствах (явления лимфостаза, нарушения сосудистого тонуса вследствие капиллярной гипотонии) показан вначале отсасывающий массаж, затем двигательная терапия, которые не должны вызывать болей, а также повышение мышечного тонуса на стороне повреждения (Васичкин В.И., 1990).

Чем раньше применяется двигательная терапия, тем больше шансов на функциональное восстановление. Это положение весьма образно было сформулировано А.П. Зеленковым в 1889 г. «Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того, как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как она затвердела. Он, может быть, ценою невероятных усилий и потери времени добьётся того, чего прежде мог бы достигнуть шутя».

Противопоказаниями к массажу являются: тяжелые формы повреждения костей и суставов, сопровождающиеся выраженными местными и общими реактивными явлениями (воспалительный отёк тканей, обширные внутритканевые гематомы, лихорадочные состояния); хронический остеомиелит; гнойные процессы в мягких тканях; обширные гнойные заболевания кожи (пиодермия); инфекционные неспецифические заболевания суставов в острой стадии; туберкулёзное поражение костей и суставов в активной фазе; новообразования костей и суставов; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Считаем целесообразным привести описание методик некоторых видов лечебного массажа при переломах области коленного сустава - общие и частные методики (Белая Н.А., 2001).

Массаж стопы. Приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания воздействуют от пальцев стопы, по тыльной поверхности стопы через голеностопный сустав по передней поверхности голени к подколенным лимфатическим узлам. Затем применяют щипцеобразное поглаживание наружного и внутреннего краев стопы, поглаживание голеностопного сустава в циркулярном направлении, глубокое поглаживание межкостных мышц. На подошве применяют поглаживание опорной частью кисти и гребнеобразный прием.

Растирание проводят концами пальцев на тыле стопы, пальцах, межкостных мышцах, в области лодыжек и пяточного сухожилия; на подошве применяют растирание опорной частью кисти, гребнеобразное и штрихование межкостных мышц и сухожилий.

Разминают щипцеобразным приемом края стопы, возвышения
I и V пальцев; из приемов вибрации применяют пунктирование и поколачивание пальцев, встряхивание, похлопывание стопы, стегание. Активные и пассивные движения в суставах пальцев.

Массаж области голеностопного сустава. Начинают массаж с обхватывающего поверхностного и глубокого поглаживания всего сустава в продольном направлении, затем в области лодыжек в круговом направлении, щипцеобразно массируют пяточное сухожилие. Растирание также проводят концами пальцев циркулярно, по обе стороны от ахиллова сухожилия - штрихуют. При этом применяют движения в суставе по всем направлениям.

Массаж голени. Вначале применяют общий массаж приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания боковых и задней поверхности голени в направлении от стопы к подколенным лимфатическим узлам. Применяют крестообразное и гребнеобразное поглаживание, глубокое обхватывающее, щипцеобразное для пяточного сухожилия, глубокое поглаживание первыми пальцами обеих кистей рук передней большеберцовой мышцы и обхватывающее для коленного сустава.

Растирание на передней поверхности голени проводят концами пальцев циркулярно; на наружной и задней поверхности - опорной частью кисти. Также применяют приемы «пиление» в продольном направлении, «строгание», «пересекание». Разминание проводят щипцеобразно продольно в направлении от голеностопного сустава к подколенной ямке, также осуществляют массирование тканей опорной частью кисти.

На задней поверхности разминание проводят в продольном и поперечном направлениях, применяют приемы «валяние», «сжатие», «растяжение». Применяют также вибрацию: потряхивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание, встряхивание.

Массаж области коленного сустава. Применяют плоскостное поглаживание передней и боковых поверхностей области коленного сустава, обхватывающее и щипцеобразное поглаживания в направлении подколенной ямки. Растирают сухожилия двуглавой мышцы бедра; массируют подушечками пальцев в продольном, поперечном, циркулярном направлениях боковые связки, надколенную чашечку, сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Растирают боковые поверхности сустава; на коленной чашечке применяют растирание локтевым краем кисти концами пальцев, сдвигая ее вверх, вниз, в стороны. При согнутом колене массируют суставную щель с внутренней стороны.

Массаж бедра. Применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание обеими руками в направлении к паху. Щипцеобразное поглаживание и поглаживание опорной частью кисти сухожилий двуглавой и трехглавой мышц; крестообразное, гребнеобразное, граблеобразное поглаживание бедра.

Растирание производят концами пальцев области сухожилий, гребни подвздошных костей, используя при этом приемы пиление, пересекание, строгание. Раздельно растирают мышцы передней, внутренней, наружной и задней поверхности бедра. Применяют разминание в продольном и поперечном направлениях, сжатие, надавливание, сдвигание, растяжение, подергивание, валяние. Вибрация: потряхивание, пунктирование, поколачивание пальцами и кулаком, похлопывание, рубление, стегание.

Массаж области тазобедренного сустава и ягодичных мышц. При этом применяют приемы «разминание», «растирание», «поглаживание», различные виды «вибрации». Поглаживание ведут от копчика и гребней подвздошной кости в направлении паховых лимфатических узлов приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания и опорной частью кисти. Растирание и разминание производят в направлении к большому вертелу и верхней трети бедра.

Массаж области нервных стволов нижних конечностей. Массаж области нервных стволов производят в проекции соответствующих нервов. Седалищный нерв проецируется на поверхности кожи от области седалищного бугра далее по задней поверхности бедра до середины подколенной ямки. Бедренный нерв на внутренней поверхности бедра и под паховой складкой. Малоберцовый нерв у головки малоберцовой кости. На областях проекции нервов применяют различные приемы поглаживания, растирания и вибрации. При этом целесообразно массировать одновременно сегментарно-рефлекторные зоны паравертебрально в области Th X-Th XII, L I - S III, S IV.

Массаж при травмах мягких тканей - частные методики. Массаж назначают с 3-го дня при нормальной температуре тела и СОЭ. Первые 2-3 дня применяют отсасывающий массаж - массируют выше места повреждения приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

После 1-2 процедур при отсутствии боли начинают массаж места повреждения приемами нежного плоскостного и обхватывающего поглаживания, неглубокого растирания. Через 1-2 дня включают разминание и вибрацию похлопыванием, сотрясением. Обязательно включают пассивные и активные движения. Продолжительность процедуры - 5-10 мин, 1-2 раза в день. Курс лечения 12-15 процедур.

Массаж при переломах костей конечностей - частные методики.

При закрытых переломах массаж применяют с первых дней. Воздействуют на рефлексогенные зоны и неповрежденную конечность, а также выше и ниже места перелома, в местах, свободных от гипса или аппарата внешней фиксации. При операциях остеосинтеза после заживления операционной раны применяют массаж в области перелома. При проведении массажа ориентируются на состояние костной мозоли. При избыточной костной мозоли место перелома не массируют, при медленном образовании ее - более интенсивно массируют место перелома. Массаж проводят по отсасывающей методике, применяя все приемы в сочетании с пассивными и активными движениями.

Продолжительность процедуры 10-15 минут ежедневно, курс лечения 20-25 процедур.

Пассивная механотерапия

Пассивная механотерапия играет значительную роль в медицинской реабилитации пациентов с повреждениями коленного сустава. Она составляет основу, вокруг которой, в настоящее время, должны группироваться все составляющие компоненты восстановительного лечения.

Йонас Густав Вильгельм Цандер (Jonas Gustav Vilhelm Zander) (29.3.1835, Стокгольм, - 17.6.1920, там же) основоположник врачебной механотерапии. Г. Цандер впервые разработал и создал аппаратную механотерапию. Его машины предназначались для укрепления мышц, улучшения циркуляции крови и координации движений, устранения тугоподвижности суставов и в то же время для снижения физической нагрузки на врача и физиотерапевта. Традиционные методы часто требовали от терапевта обеспечивать физическое сопротивление при выполнении пациентом иногда сложных последовательностей упражнений. Это могло привести к быстрому появлению усталости и натолкнуло Г. Цандера на мысль попробовать разработать устройство, обеспечивающее механическое, регулируемое сопротивление, которое бы управляло движениями пациента так же точно, «как медикаментозное лечение».

В1865 г. Г. Цандер основал первый «медико-механический институт». Оборудование состояло из 27 различных аппаратов для активно-пассивных упражнений конечностей и туловища.

Идея конструкции заключалась в использовании принципа рычага. Такая механотерапия давала наибольший эффект с наименьшими затратами. Одновременно могли заниматься многие пациенты, каждый получал точное предписание, - сколько движений и на каких машинах осуществлять. Число аппаратов росло, конструкция их совершенствовалась.

Основополагающий научный труд Г. Цандера: Om mediko-mekaniska institutet i Stockholm. Stockh., 1872; Die Apparate fur mechanisch heilgymnastische Behandlung und deren Anwendung. Stockh., 1886.

Экспертами Швеции, Германии, Франции, Италии и Австрии после детального изучения метода Г. Цандера были выдвинуты следующие основные принципы его системы лечения (Блаут В., 1992):

1. Аппараты Г. Цандера являются золотой серединой между аппаратами для пассивных и активных упражнений, которые идеально подходят пациенту из-за соблюдения в конструкции анатомических и физиологических законов.

2. Активное сопротивление на аппарате контролируемо и легко может быть преодолено усилиями самого пациента. Это увеличение или уменьшение сопротивления на аппарате может быть четко измерено. При этом у медицинского персонала не может быть никаких сомнений в проведении лечения: точность управляет всем процессом лечения от начала и до конца.

3. Частичное сопротивление на аппарате зависит от силы мышечного аппарата.

4. Работа каждого аппарата строго привязана к конкретной группе мышц или определенному суставу.

В 1910 г. институт Г. Цандера располагал 72 типами гимнастических машин, приводимых в движение отчасти ручным способом, отчасти электромоторами. Измерительные приборы Г. Цандера и достигнутые им результаты в лечении сколиозов, а также поражений суставов, даже в настоящее время, заслуживают внимания. Среди различных аппаратов для массажа он впервые сконструировал лечебные установки на основе вибрации (Блаут В., 1992).

Медико-механическая система Г. Цандера имела огромный успех, главным образом при лечении болезней обмена веществ, а также для восстановления функций суставов и мышц после травматических повреждений. Аппараты его экспортировались во все страны, премировались золотой медалью на многих выставках, производились монопольно. Личные заслуги Г. Цандера были отмечены назначением его в Швеции Dr. Medicine и доцентом гимнастики и членом Академии наук (Блаут В., 1992).

В дореволюционной России «Цандеровские институты» механотерапии были открыты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Одессе, Евпатории, Николаеве, Риге. Механотерапию назначали, в основном, для восстановления функций суставов и мышц после травматических повреждений и ревматизме, а также при заболеваниях сердца и сосудов. Учениками Г. Цандера основана Международная ассоциация врачей-механотерапевтов. Принцип механотерапии Г. Цандера, - дозируемой точно и действующей физиологически, останется навсегда связанным с творческой работой (Блаут В., 1992).

На рис. 1-8, приложения 2 представлены фотографии моделей аппаратов для пассивной механотерапии, разработанные Г. Цандером. Оригинальные идеи Г. Цандера нашли свое применение в большинстве современных аппаратов для механотерапии (рис. 9-11, приложения 2).

В 1904 г. основатель частного медико-механического и ортопедического института в Лозанне, врач по образованию, Ch. Scholder (1861-1918 гг.) разработал аппарат «Arthromotor», который даже по сегодняшним стандартам обладал выдающимися характеристиками: он позволял производить пассивные и активные движения, точно устанавливать диапазон движений, регулировать количество движений в минуту и мог подстраиваться под изначальное положение травмированной конечности. «Arthromotor» мог выполнять функции множества отдельных машин, которые до того момента могли использоваться только по отдельности и за счет больших материальных затрат. Автор справедливо настаивал на том, что пациенты не должны довольствоваться простым лечением травмы.

При помощи аппарата «Arthromotor» хороший функциональный результат можно было получить за короткий промежуток времени, что приносило пользу не только пациенту, но и страховым компаниям, и профессиональным торговым ассоциациям. Оригинальный аппарат Шолдера пользовался большим успехом. Многие его разработки и идеи актуальны и в настоящее время. Его «Arthromotor» не только интересным образом схож с системой «Artromot», но и является своеобразной вехой в механотерапии на пути разработки современных медицинских двигательных устройств.

В Советской России одним из первых декретов о здравоохранении (1918 г.) было организовано государственное санаторно-курортное оздоровление рабочих и крестьян. В его инфраструктуру вошла лечебная физкультура и, как ее составляющая, механотерапия. По мере развития советской медицины - с 1918 года и до настоящего времени - ее активно применяют на всех этапах восстановительного лечения (Блаут В., 1992).

В реабилитации пациентов после травм спинного мозга использовались рычажные аппараты Цандера, маятниковые аппараты Каро, Kрукенберга, Степанова, блочные установки Tило, аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления - аппараты Герка, тренажер Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат для разработки контрактур суставов нижних конечностей «Дина», комплекс «Здоровье», гребные тренажеры, велотренажеры, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке или спинке кровати, водный велосипед, движущиеся дорожки. А также портативные механические устройства и приспособления: шина для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца (Блаут В., 1992).

В 1926 году в Копенгагене датчанин Rimke предложил новый «метод мобилизации суставов после травм». Он сконструировал аппарат, который можно было использовать в первый день после операции при повреждениях суставов после травм, инфекций и операций. Аппарат Rimke производил движения так медленно, что они были незаметны для пациента.

Rimke рекомендовал начинать лечение с очень узкого диапазона движений, полагая, что достаточно полностью разогнуть конечность один раз в день, чтобы предотвратить ухудшение подвижности сустава. Он писал, что терапия не должна была сопровождаться «чем-то даже очень отдаленно похожим на те суровые боли, которые присущи некоторым другим методам лечения». Чрезвычайно медленные и мягкие движения и предоставляемая пациенту возможность «в полной мере управлять» аппаратом самостоятельно позволяли полностью контролировать процесс.

В 1928 году в Мюнхене Loche представил аппарат, оснащенный электрическим двигателем для мобилизации тугоподвижных суставов. Конструкция аппарата позволяла точно регулировать силу и скорость работы мотора. В этом аппарате впервые максимальное внимание было уделено совпадению осевых линий человеческого и механического суставов и профилактике болевых ощущений у пользователя.

В 1970 г. Arthur Jones «заново» открыл тренажеры для занятий фитнесом. При этом, его обвинили в плагиате, поскольку созданные им тренажеры «Наутилус» и «MedX» во многом повторяли принципы аппаратов J.G.V. Zander. На предъявленные ему обвинения Arthur Jones ответил: «Если бы я знал о работах G. Zander, это сэкономило бы мне немало времени, потому что этот человек был гением. Его проблема оказалась в том, что он жил, примерно, на столетие впереди своего поколения».

Концепция непрерывного пассивного движения (CPM).

В 70-е годы ХХ века травматолог-ортопед Robert Bruce Salter в процессе своих экспериментальных исследований выдвинул следующую гипотезу: исходя из биологических данных, пассивная разработка сустава оптимальна для заживления всех тканей сустава, включая хрящ, связки и соединительные ткани. Пассивная разработка предотвращает анкилоз сустава лучше, чем прерывистые движения и даже чем иммобилизация сустава.

Таким образом, он разработал биологическую концепцию непрерывного пассивного движения - CPM-терапии (Continuous Passive Motion). Метод положительно зарекомендовал себя при лечении травм, в процессе реабилитации после хирургического лечения (остеосинтеза или эндопротезирования), также, при консервативном лечении после переломов, хотя и менее успешно (Babyn P.S., 1998; Salter R.B., 1998, 1999, 2002, 2003).

Основные предпосылки биологической концепции непрерывного пассивного движения заключаются в следующем:

1. Движения в суставах значительно ухудшаются при отсутствии
движений.

2. Движение косвенно улучшает питание суставного хряща, облегчая движение синовиальной жидкости внутрь хрящевого матрикса.

3. Синовиальная мембрана должна скользить по суставной поверхности и обладать высокой степенью адгезии к прилежащему хрящевому матриксу.

4. Суставы были предназначены человеку для того, чтобы служить всю его жизнь (Solter R.B., 1998).

Предполагаемые эффекты непрерывного пассивного движения:

1. Улучшение процессов метаболизма и питания сустава.

2. Стимулирование полипотентных клеток к дифференцировке в клетки гиалинового хряща, нежели в клетки фиброзной и костной ткани, что, в свою очередь, приводит к регенерации гиалинового хряща суставной поверхности.

3. Ускорение заживления не только суставного хряща, но и периартикулярных формаций - связок и сухожилий.

При помощи «биологических моделей» R.B. Salter можно было продемонстрировать следующее:

1. Дефекты гиалинового хряща восстанавливались значительно быстрее и более полно при применении СРМ-терапии, чем при иммобилизации сустава или при активной двигательной терапии. Происходила быстрая трансформация недифференцированной мезенхимальной ткани в гиалиновый хрящ. R.B.Salter определил, что первая неделя является самым важным периодом послеоперационной реабилитации.

2. Повреждения гиалинового хряща нивелировались более быстро; количество случаев появления внутрисуставных спаек и посттравматических артрозов значительно сократилось.

3. Улучшался тканевый метаболизм суставов.

4. Атрофия мышц была гораздо менее резко выражена у пациентов, чьи суставы подвергались продолжительной пассивной разработке, по сравнению с теми, у кого она не проводилась по причине иммобилизации гипсовыми повязками.

5. В случаях острого септического артрита СРМ помогала предотвратить прогрессирующее разрушение хрящевой ткани.

6. Поврежденные в целях проведения эксперимента связки надколенника кроликов восстанавливались более быстро.

7. Очень хорошие результаты были достигнуты также относительно рассасывания суставных кровоизлияний, пластики суставных связок и аутогенной трансплантации надкостницы при обширных повреждениях хряща.

8. Отек периартикулярных тканей быстро спадал (Solter R.B., 1998).

Многочисленные клинические наблюдения Р.Б. Солтера показали, что CPM - терапия:

Способствует предотвращению формирования внутрисуставных адгезий и тугоподвижности суставов,

Способствует быстрому восстановлению сустава после операций,

Стимулирует восстановление хряща и мягких тканей сустава,

способствует регенерации (неохондрогенезу) суставных хрящей (Solter R.B., 1998, 1999).

Исследования показали, что раннее применение метода пассивного и беспрерывного восстановления подвижности конечностей является оптимальным для лечения мягких тканей, сухожилий и надкостницы (J.M. Williams, 1994, J.L. Susante, 1996, H.K. Kim, 1998, R.B. Salter, 1998).

Инструментальные данные показали, что при непрерывном использовании CPM-терапии с увеличением пассивного диапазона движения улучшается амплитуда работы мышц и гидродинамика суставов (R.B. Salter, 2002, 2003).

Также отмечено, что при использовании устройств CPM-терапии значительно улучшается состояние пациента, уменьшается период реабилитации и уменьшается стоимость всего процесса реабилитации (R.B. Salter, 2002, 2003).

Преемственным, по отношению к СРМ-терапии стал метод активно-пассивной разработки, в котором электронное программное обеспечение позволяет постепенный переход больного к адекватным физическим нагрузкам.

Преимущества пассивной механотерапии были сформулированы В. Блаутом.

1. Аппараты СРМ можно использовать в любое время. Ответственным пациентам их можно давать на дом, чтобы они могли заниматься днем и вечером, следуя четким инструкциям врача восстановительной медицины. Это позволяет твердо соблюдать биомеханический принцип, на котором основывается «продолжительная пассивная разработка суставов». Более того, подобным образом можно преодолеть такие внутрибольничные ограничения, как, например, установленные часы работы.

2. Более чем какой-либо другой метод лечения СРМ-терапия дает уверенность в получении безболезненных и хорошо отрегулированных двигательных упражнений. Эта уверенность базируется на возможности полностью расслабить травмированную или прооперированную конечность во время занятий, точно установить диапазон движений и скорость выполнения упражнений и с легкостью изменять установки. Поэтому на этапе реабилитации в раннем послеоперационном периоде аппараты СРМ, без сомнения, превосходят все другие методы лечения, когда упражнения помогает делать врач! Тем не менее, было бы ошибкой использовать СРМ-терапию в качестве единственного метода лечения при послеоперационной реабилитации и полностью отказываться от традиционных методов лечения, помогающих укрепить мышцы, улучшить координацию движений, восстановить подвижность и усилить метаболизм суставов и циркуляцию крови.

3. Пациент быстро привыкает к систематичности, надежности и безболезненности механических движений. Это смягчает страхи, помогает расслабиться и увеличивает желание заниматься.

4. Повышается самооценка пациента. Аппараты СРМ позволяют пациентам уже вскоре после травм или операций производить такие движения, которые при любом другом методе лечения они бы не могли выполнять вообще или могли бы производить только через боль. Таким образом, аппараты СРМ вносят существенный вклад в быстрое восстановление функций сустава и в процесс реабилитации в целом. Вызывающее приятные ощущения восстановление функций сустава является весьма положительным моментом на одном из этапов лечения.

5. Аппараты для пассивной разработки суставов Artromot пациенты могут брать напрокат и пользоваться ими дома, получив от специально обученного персонала надлежащие инструкции. Таким образом, снижается стоимость лечения, происходит экономия времени пациента, которому не приходится ездить в больницу и обратно и ждать своей очереди на процедуры. Такая прокатная система уже широко распространена в США и странах Европы и пользуется большой популярностью; в России данная система лечения также внедрена и в настоящий момент расширяется.

6. Все выше названные преимущества, тем не менее, могут быть реализованы на практике лишь при условии, что CPM-аппараты используются согласно указаниям по применению и что их использование тщательно контролируется и управляется врачом в тесном сотрудничестве с физиотерапевтом. Подробные письменные инструкции, касающиеся продолжительности сеансов, этапов лечения, диапазона движений и скорости выполнения упражнений, а также постоянное документирование курса лечения необходимы для успешного лечения, так как они помогают обратить внимание на детали и обеспечивают общее представление о программе лечения в целом.

При этом было особо отмечено, что аппараты для пассивной механотерапии никогда не заменят труд высококлассных специалистов в области кинезитерапии, но они могут значительно облегчить его, особенно в отношении пациентов с повреждениями коленного и других суставов в раннем послеоперационном периоде (Блаут В.,1992).

Цели CPM-терапии:

CPM-терапия в основном используется для профилактики отрицательных эффектов иммобилизации, для возврата пациенту безболезненных движений в смежных суставах уже в раннем послеоперационном периоде, для ускорения заживления и достижения положительного функционального результата.

1. Улучшение метаболизма сустава.

2. Профилактика тугоподвижности в суставе.

3. Улучшение регенерации и заживления хряща и поврежденных связок.

4. Ускорение резорбции гематомы/жидкости.

5. Улучшение циркуляции лимфы и крови.

6. Профилактика тромбозов и эмболий.

CPM-терапия показана при лечении большинства травм и заболеваний коленного сустава, а также в послеоперационном периоде после хирургических операций на суставе и при заболеваниях сустава. Показаниями для CPM-терапии являются: деформации и ушибы суставов; состояния после перенесенных операций артротомии и артроскопии в комбинации с синовэктомией, артролизом или других оперативных вмешательств; после перенесенных операций при переломах костей при условии стабильности остеосинтеза; мобилизация сустава у пациентов, находящихся под наркозом.

Противопоказаниями к CPM-терапии являются: все виды острых и хронических воспалительных процессов, поражающие верхние и нижние конечности, включая артрозо-артриты в стадии обострения; тромбозы глубоких вен верхних и нижних конечностей; прогрессирующий оссифицирующий миозит, эктопическое параартикулярное окостенение; переломы, а также повреждения капсулярно-связочного аппарата сустава в остром периоде травмы.

Особенности CPM-терапии пациентов с повреждениями коленного сустава по В. Блауту (1992)

При использовании аппаратов для пассивной разработки суставов, особенно для чувствительных к боли пациентов, мы отошли от строгих предписаний Dr. Salter и его школы и придерживаемся следующей ступенчатой программы (В. Блаут, 1992):

На первом этапе лечения, который начинается в день операции или спустя один-два дня после нее, упражнения на пассивную разработку суставов делаются только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом, пациент привыкает к лечению, учится расслабляться и начинает верить, что пассивная разработка суставов может быть безболезненной.

На втором этапе лечения диапазон движений постепенно увеличивается на несколько градусов за один сеанс. Пока это делается, мы находим полезным отвлечь пациента разговорами, так чтобы он не ожидал с беспокойством увеличенной амплитуды движений. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного, диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжается на этом уровне во время сеанса. Как только пациент привыкнет к этой амплитуде, нужно попробовать чуть-чуть увеличить ее. Эта процедура повторяется на следующем сеансе.

Лишь через одну-две недели можно начинать третий этап лечения. Движения в полном диапазоне, который достигнут к этому моменту, больше не производятся. Вместо этого сустав разрабатывается с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор затруднено. Нужно внимательно следить за тем, чтобы упражнения не вызывали значительной боли! Это правило применимо на каждом этапе лечения.

Если боль возникает из-за пассивной разработки сустава, а не из-за отклонений в заживлении раны, обильного суставного выпота или подобных осложнений, СРМ-терапию следует продолжать под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Придерживаясь этих мер, можно без проблем достичь разработки суставов в полном диапазоне движений, как предлагал R.B. Salter.

Ежедневная продолжительность терапии определяется исключительно по самочувствию пациента и реакции сустава на лечение. Как правило, лечение должно продолжаться несколько часов. Естественно нельзя ожидать, что кто-то может часами сидеть на стуле или лежать в кровати абсолютно неподвижно. Поэтому альтернативные устройства, например, для плеча, которые можно использовать при ходьбе, в положении лежа, или сидя, предлагают желанное разнообразие и позволяют увеличить общее время упражнений.

В зависимости от особенностей каждого отдельного пациента
СРМ-терапия может занять от двух до шести недель.

Как только это становится возможным, начинаются активные упражнения, такие как электротерапия, гидротерапия, упражнения на сопротивление и трудотерапия. Как и в каком порядке их использовать, зависит от каждого отдельного случая.

Тем не менее, оснащенные двигателем аппараты для пассивной разработки суставов занимают первое место в последовательности реабилитационных мероприятий.

Фармакотерапия как составная часть комплексного восстановительного лечения

Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с внутрисуставными переломами заключаются в следующем: нормализации сосудистых расстройств, коррекции неврологических нарушений, купировании болевого синдроиа, антибиотикопрофилактики воспалительных процессов, профилактики развития гетеротопических оссификатов, коррекции психосоматических изменений, лечении остеопороза, сопутствующих заболеваний и их обострений.

Диетотерапия

Лечебное питание пациентов с повреждением коленного сустава определяется тяжестью и характером травматического повреждения. Во всех случаях питание должно обеспечить не только потребности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитные силы в условиях раневого воспаления и возможной инфекции, а также ускорить заживление тканей (Кулебрас Х.М., Попова Т.С., 1997).

При переломах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать ускорению процесса срастания костей. При обширных скелетных травмах в организме на 60-75 % усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц, повышается основной обмен. В этой связи показана диета с высоким содержанием белка (100-120 г, 60 % - животных), а также кальция (1 -1,5 г), фосфора (1,5-2 г) и витамина D.

Особое значение в питании приобретают молочные продукты, в частности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. В целях улучшения обмена веществ и для сбалансированности рациона необходимо одновременное увеличение в диетах витаминов С, А и группы В. Указанным требованиям отвечает диета №11. При небольших переломах назначают диету №15 с умеренным увеличением содержания белка (90-95 г) и кальция (Бузник И.М., 1978).

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде должно способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма; повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации; способствовать заживлению операционной раны.

Важнейшей задачей лечебного питания является нормализация анаболических и катаболических процессов и преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового, витаминного и минерального дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерей, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод пациента на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи. Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей.

После операции у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-2,5 л - при неосложненном течении, 3-3,5 л - при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4 л - у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник растворимые в воде питательные концентраты - энпиты, инпитан, оволакт, унипиты, а также готовый к употреблению жидкий продукт композит.

У пациентов после оперативного лечения переломов области коленного сустава (при отсутствии тяжелой политравмы или сопутствующей соматической патологии) необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция носила характер травматичного вмешательства, проводилась под общим наркозом, то в течение 1-3 дней используют диету № 1А или 1Б (Доценко В.А., 2006).

Виды и особенности восстановительного лечения в различные периоды реабилитации будут рассмотрены в следующей главе настоящего исследования.

Повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата у спортсменов сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают нарушение установившегося двигательного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению выработанных многолетней систематической тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность органов и систем всего организма, происходит физическая и психологическая растренировка. Отрицательные эмоции, связанные с переживаниями (последствие травмы), боязнь потерять спортивную форму угнетающе действуют на спортсмена, что в еще большей степени ускоряет процесс детренированности.

Под восстановлением понимают возвращение состояния организма к исходному физиологическому статусу или исходному гомеостазу. Естественный процесс восстановления с использованием дополнительных средств должен стимулировать фактор развития тренированности. Этому способствует подбор оптимальных физических нагрузок. Постепенное повышение физических нагрузок до индиви- дуального оптимума двигательной активности расширяет границы физиологической адаптации организма на основе феномена соотношения силы действия раздражителя и уровня функциональной лабильности (АН.Разумов и др., 2002).

В спортивной медицине выделяют следующие виды восстановления:

Текущее - во время выполнения физической нагрузки (тренировки);

Срочное - после окончания тренировочных занятий;

Отставленное - в течение часов или нескольких суток после тренировки.

Динамика восстановительных процессов схематично выглядит следующим образом: вначале восстанавливается ЧСС и дыхания, затем АД и ЖЕЛ, позднее - показатели основного обмена и биохимические показатели крови и мочи (молочная кислота, креатинин и др.). На скорость восстановительных процессов в мышцах влияют как интенсивность и длительность нагрузки, так и ее характер. Восстановление мышечного тонуса и силы мышц после статического режима работы (изометрическое напряжение) происходит медленнее, чем после динамической (изотонической) работы той же продолжительности.

Ведущим в решении вопросов, связанных с применением восстановительных мероприятий, является определение рациональных сочетаний тренировочных и восстановительных методов на различных этапах.

Сформулировано пять основных принципов восстановительного лечения, позволяющего спортсменам приступить к тренировкам в кратчайшие сроки без ущерба для здоровья.

1. Принцип ургентности (срочности) заключается в экстренном оказании первой помощи, проведении лечебно-диагностических мероприятий, квалифицированном решении экспертных вопросов, возможности продолжать тренировочные занятия или выступления на соревнованиях, а также в срочной госпитализации (по показаниям) спортсмена. Несоблюдение этого принципа приводит к повторной травме и перенапряжению ранее травмированных тканей, что отрицательно сказывается на последующем лечении, а в дальнейшем может лишить спортсмена возможности вообще заниматься спортом. То же касается и заболеваний внутренних органов.

2. Принцип этапности заключается в использовании лечебных средств в соответствии с фазой и стадией заболевания или травматической болезни. Соблюдение этапности в восстановительном лечении сводится к тому, что каждый спортсмен должен в обязательном порядке пройти три этапа: этап медицинской реабилитации, этап спортивной реабилитации и этап спортивной тренировки. Каждый из них имеет свои цели и задачи.

Несоблюдение этого принципа, например, когда при неполном восстановлении функционального состояния нервно-мышечного аппа- рата (или другой системы) спортсмена, ему разрешают начать тренировку, неминуемо приводит к повторной травматизации (осложнению заболевания).

3. Принцип комплексности и системности заключается в использо - вании патогенетически обоснованных медико-биологических и педагогических средств восстановления (медикаментозное лечение, психокоррекция, средства лечебной физической культуры - ЛФК, методы физиотерапии), направленно воздействующих на нормализацию функциональных систем организма спортсмена.

Несоблюдение этого принципа не только препятствует всестороннему, полноценному восстановлению организма спортсмена, перенесшего заболевание или повреждение (имеется в виду восстановление не только пораженного двигательного сегмента или органа, но и таких качеств, как скоростная и силовая выносливость, уровень мышечной координации, психологическая устойчивость и др.), но может также послужить причиной повторной травмы.

4. Принцип индивидуализации и адекватности состоит в подборе восстановительных средств конкретно для каждого спортсмена с учетом характера заболевания или травмы, сроков, прошедших с момента их возникновения, а также возраста, квалификации, пола и личностных особенностей спортсмена.

В подборе средств восстановительного лечения (средства ЛФК, физиотерапевтические процедуры, приемы мануальной и рефлексотерапии, психокоррекции) для спортсмена определяющим является не столько характер спортивной деятельности, сколько его общее состояние. Поэтому объем и интенсивность нагрузки в комплексной терапии должны быть строго адекватными. Чем выше квалификация спортсмена, тем в более ранние сроки в комплекс восстановительных мероприятий следует включать специальные средства тренировки. Двигательный режим спортсмена должен быть построен таким образом, чтобы с первых же дней противостоять снижению общей работоспособности и детренированности.

5. Принцип дозированности заключается в предъявлении спортсмену физической нагрузки строго определенного объема и интенсивности. Это обеспечивает оптимизацию функций двигательного сегмента и работы внутренних органов, а также динамический контроль за их функциональным восстановлением.

Показателем эффективности реабилитационных мероприятий является восстановление высокого уровня физических и психологи- ческих качеств спортсмена.

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия — основные методы восстановительной терапии. Их могут дополнять и другие реабилитационные методы. Большинство из них имеют много общего с ЛФК — единые нейрофизиологические и психофизиологические основы. Но есть особенности и отличия.

Проблема описания современных методов реабилитации связана с тем, что многие из них занимают промежуточное положение между официальной медициной и альтернативной медициной. Официальная медицина широко практически все методы, но признает их официальными далеко не всегда — впрочем, всё чаще (например, недавно такой статус обрели остеопатия). Научный вес и признанность того или иного метода могут различаться в разных странах. С одной стороны, признание метода обязывает медицину ввести сертификацию, определенные требования к знаниям и навыкам специалистов, которые практикуют данный метод (например, тибетский массаж). С другой стороны, порой официальная медицина из финансовых соображений отказывается от официальной поддержки давно признанных реабилитационных специальностей и специалистов (например, врачей-реабилитологов).

Как это часто бывает с научными школами и направлениями, при системном обзоре методов возникает впечатление, что каждый из них дает неполную, фрагментарную картину устройства человека и системы лечебного воздействия, в то время как человек и система воздействия являют собой нечто вполне цельное.

Наши сотрудники не только являются сертифицированными специалистами в области реабилитации, ЛФК, медицинского массажа, но также проходят дополнительное обучение, позволяющее расширить как спектр профессиональных навыков и умений, так и профессиональный кругозор.

Для того, чтобы нашим клиенты могли составить представление о современных методах реабилитации, которые используются в нашем Центре, либо другими практикующими специалистами, мы подготовили краткое «ненаучное» описание этих методов:

Разумеется, существуют и иные толкования перечисленных методов, связанные с определением границ того или иного метода, его происхождением, преемственностью методологии и т.д. Нашей целью было дать целостную картину восстановительных методов, отметив наиболее значимые стороны того или иного направления реабилитации.

Лечебная физкультура

ЛФК — это тщательно подобранные упражнения на движение и дыхание. Упражнения могут выполняться как активно, самим пациентом (гимнастика, плаванье, ходьба, упражнения на тренажёрах), так и пассивно — руками инструктора или средствами механотерапии. Цель лечебной физкультуры — восстановить двигательные функции, тонус, мышечную силу, контроль, а также убрать или смягчить возникшие в следствии травмы или заболевания патологические механизмы — спазмы, зажатости, неправильные реакции мышц, искаженные движения.

Лечебная физкультура — самый безопасный метод реабилитации, практически не имеющий противопоказаний (разумеется, при умении специалиста подбирать соответствующую нагрузку).

Чрезвычайно важно для лечебного эффекта правильно подбирать упражнения и варьировать нагрузку, приспосабливая её к состоянию пациента. Нагрузка должна быть достаточно безопасной, и в то же время возрастающей.

В основе упражнений лежат знания о том, как устроен человек в движении — о стоящих за этим движением физических, нейробиологических и психологических механизмах (кинезиология ), о правильных и неправильных (вредных для организма) движениях, о рациональных движениях и упражнениях.

Кинезиотерапия (кинезитерапия)

У этого термина очень много толкований и интерпретаций авторства. Если же обратиться к отличительным особенностям методик, которые непосредственно носят название кинезиотерапии: кинезиотерапия делает акцент на формирование правильных движений, их нейрорефлекторное закрепление, восстановление костно-мышечной системы. Таким образом, данный метод или методы как правило используются и дают хорошие результаты при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Узнаваемые атрибуты кинезиотерапии — это использование тренажёров, в частности, подвесных систем, растяжек. Требование преодолевать физическую боль (формировать здоровый стереотип) — также отличительная часть метода.

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование — это наложение специальной липкой ленты (тейпа). Причём целью вовсе не является неподвижность или уменьшение амплитуды движения, а усиление движения и его коррекция, стимуляция мышц, улучшение движения лимфы и микроциркуляции.

Применяется при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы, при неврологических заболеваниях, при заболеваниях суставов, при отёках и гематомах, растяжениях, боли в мышцах. Также может использоваться для предупреждения травм.

Метод разработан японским рефлексотерапевтом и хиропрактиком Кензо Казе в 70-х годах. Изначально использовался в спортивной медицине, в настоящее время широко используется в реабилитации. Для специалиста важно уметь правильно накладывать тейп — существует целый ряд техник наложения.

Лечебный массаж

Массаж — это механическое и рефлекторное воздействие на ткани и органы. Основные приёмы массажа — это поглаживание, растирание, разминание, выжимание, удары и вибрация. Внешние раздражения воспринимаются рецепторами и рефлекторными точками и передаются в нервную систему. Массаж может оказывать как стимулирующее, так и расслабляющее действие на нервную систему, вызывать стягивание или расслабление тканей.

Классический массаж (общий либо отдельных областей) оказывает общее и локальное воздействие. Он улучшает питание тканей, процессы обмена, подвижность суставов, снижает болевые ощущения. Благодаря нему снимается отечность, рассасываются выпоты в суставах и кровоизлияния. Сегментарно-рефлекторный массаж подразумевает воздействие на конкретные рефлекторные участки с целью устранить патологические рефлекторные изменения в соединительной, мышечной ткани, надкостнице и кости.

Массаж был известен с древних времён, однако, в официальную медицину вошёл сравнительно недавно. Массаж широко применяется в восстановительной терапии. Тем не менее, существует ряд противопоказаний для его применения, а также санитарно-гигиенические требования. Для проведения лечебного массажа специалист обязан иметь медицинское образование.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия — воздействие на определённые точечные участки тела. Наиболее известны иглоукалывание (акупунктура) и точечный массаж (акупрессура), также воздействие прижиганием и ваккуумными медицинскими банками. В основе рефлексотерапии — традиционная китайская медицина.

Наибольшую пользу рефлексотерапия приносит в качестве дополнительного средства лечения при функциональных расстройствах, вызванных нарушением регуляции, при реабилитации после инсульта и ЧМТ, в лечении гормональных расстройств. При некоторых заболеваниях применять рефлексотерапию нельзя. Её применение требует контроля со стороны врача-невролога, поскольку в отдельных случаях может сопровождаться негативными реакциями со стороны организма пациента.

Гирудотерапия

Используются пиявки, которые приставляются на определенный участок тела, в зависимости от заболевания. Целебное воздействие связывают с рядом факторов, среди которых регулярное кровопускание как таковое, гирудин — вещество из слюны пиявки, которое уменьшает свертываемость крови, рефлекторное и общее воздействие укуса на организм, снижение воспаления.

Нейротрофические факторы, способствующие росту отростков нервных клеток и преодолению спастичности, имеют особое значение для реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Основные противопоказания связаны с заболеваниями, не допускающими кровопотерь.

PNF -терапия

Проприоцептивное нейромышечное проторение (PNF) — одно из направлений лечения движением, в котором методология построена на принципах нейрофизиологии и функциональной анатомии.

Проприорицепторы в мышцах, суставах и связках реагируют на растяжение или сжатие. Если руками воздействовать на эти рецепторы, можно стимулировать или облегчить выполнение того или иного движения, повлиять на его направление и силу. Мозг закрепляет достигаемые результаты и переводит их в спонтанные, стереотипные.

PNF позволяет как исправлять движения, формировать новые движения, восстанавливать движения, которые ранее были автоматическими и давались легко, но затем их выполнение стало невозможным или затруднительным из-за травмы или заболевания.

Эта терапия эффективна в лечении широкого круга заболеваний опорно-двигательной и нервной систем (инсульты, операции на суставах и позвоночнике, заболевания суставов, остеохондрозы, остеоартрозы, нарушения осанки, вывихи, переломы, невриты, невропатии и пр.). Её методы также весьма уместны в программах профилактики и оздоровления.

Бобат-терапия

Она же — методика Бобат, нейрофизиотерапия, нейродинамическая реабилитация. В основе — положение о том, что тело функционирует как единое целое. Поэтому важно заставить все части цела работать сбалансированно, не давать отдельным частям тела выходить из равновесия. Используется ингибиция (подавление непроизвольных движений) и фасилитация (облегчение выполнения движений). Специалист задает пациенту специальные позы, которые тормозят тонические рефлексы, в результате которых возникают патологические позы перенапряжения, в том числе с помощью механической фиксации. И в этом положении выполняются упражнения, которые стимулируют движение, растягивая короткие мышцы, и способствуют укреплению слабых мышц.

Упражнения не должны причинять боль или вызывать спастические реакции у пациента, поэтому в них нельзя воздействовать на мышцы-сгибатели, ладони, стопы, рефлекторные точки.

У взрослых применяется для профилактики контрактур и деформаций, для борьбы со спастичностью и аномально координированными двигательными стереотипами, для восстановления двигательных навыков при неврологических заболеваниях.

Метод Войта

Он же — терапия Войта, рефлесколокомоция, Войта-терапия. Метод направлен на восстановление равновесия и координации движений. Также, как и в Бобат-терапии, используются фиксированные позы на боку, спине, животе. В этих позах пациенту производят рефлекторную стимуляцию, воздействуя руками на зону поражения, добиваясь реагирования, свойственного нормальной моторике.

Комплекс раздражителей позволял активировать рефлективные модели в том виде, в котором они должны проявляться при нормальном физиологическом развитии моторики сами по себе. Активируется мускулатура всего тела, включая скелетную, вызываются рефлексы правильного перемещения тела в пространстве, сохранения равновесия. Во время данной терапии активизируется мускулатура всего тела, и нервная система посылает импульсы во все его участки.

Метод используется как в терапии младенцев, так и в реабилитации взрослых с нарушениями нервной и опорно-двигательной системы.

Метод Филькендрайза

Внимание в методе уделяется осознаванию движений. Движения используются спокойные, позволяющие пациенту сосредотачиваться и осмысливать свои ощущения, и тем самым, выполнять их более качественно и контролируемо. В ходе занятий могут выполняться как практичные повседневные движения, так и более сложные, направленные на развитие.

В зависимости от состояния пациента и построения занятий, движения пациента могут быть пассивными (специалист управляет конечностями пациента и его позами), либо пациент сам выполняет упражнения.

Через воздействие на нервную систему в целом и ее стремление к саморегуляции, упражнения способствуют восстановлению двигательных функций, снижению боли, развитию подвижности. В реабилитации методы используются при инсультах (восстановление поврежденной стороны, активизация нейроопластичности мозга) и иных неврологических заболеваниях, заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата.

Прикладная кинезиология

В основе методов прикладной кинезиологии — положение о связи между тонусом той или иной мышцы и состоянием органов и систем организма: имеющая место дисфункция сопровождается ослаблением соответствующей ей мышцы. На основе проводимого мышечного тестирования производится терапевтическая коррекция, подразумевающая воздействие на спинальные рефлексы, нейролимфатические массажные точки, нейрососудистые точки, меридианы, точки крепления мышцы.

Прикладная кинезиология основывается на целостности устройства человека, взаимосвязи физических, биохимических, нейрофизиологических, эмоциональных процессов. Поэтому составляющей корректировки является и специфическое мануально-вербально-невербальное общение пациента и специалиста.

Целью воздействия в прикладной кинезиологии является восстановление баланса через усиление ослабленной мышцы, которое, в свою очередь, способствует нормализации мышцы, находящейся в гипертонусе из-за повышенной нагрузки, которую ей приходится принимать на себя. Метод используется в качестве дополнительного в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями, заболеваниями опорно-двигательной системы, а также для общего оздоровления.

Эрготерапия

Эрготерапия увязывает восстановление двигательных и иных функций, нарушенных болезнью или травмой, с задачами возвращения к привычному образу жизни в максимально доступном объеме. Планка достижений в данном случае индивидуальна: от небольших элементов самообслуживания до полного возвращения к привычной деятельности.

Метод используется в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями, с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, пациентов после длительного постельного режима.

Цели терапии ставятся совместно с пациентом, с учетом его интересов и мотивации. Эрготерапия подразумевает правильное обустройство быта пациента, участие членов его семьи, ориентировку на максимально возможное обретение самостоятельности и качества жизни.

Логопедия

В контексте реабилитации имеются в виду занятия с логопедом после инсульта, черепно-мозговой травмы, неврологических заболеваний. Речь восстанавливается медленнее, чем двигательные и иные функции, но восстановление требует таких же ранних и интенсивных усилий.

Нарушение речи в результате определенного поражения коры головного мозга может проявляться по разному: афазия бывает моторной, сенсорной, смысловой и тотальной — различия проявляются в том, насколько пациент способен говорить, понимать, помнить.

По этой причине для эффективного восстановления речи необходимо участие невролога. Требуются регулярные занятия, которые проводит и корректирует специалист (привлекая к их проведению и близких пациента, чтобы они могли заниматься с пациентом дополнительно). Невролог может назначить лекарственные препараты.

Мануальная терапия

Мануальная терапия уже достаточно известна и популярна в наши дни, мануальные терапевты есть в поликлиниках и больницах. Однако, определение мануальной терапии — столь же расплывчато, как и определения методов, которые пока ещё считаются альтернативными с точки зрения классической медицины.

Акцент метода — его сосредоточенность на непосредственном ручном воздействии на кости, суставы, мышцы, ткани, и в первую очередь — на позвоночник, кости и суставы, ведь свое начало метод берет в ремесле костоправов. И основная сфера применения метода — лечение нарушений опорно-двигательного аппарата и невралгий, структурных и функциональных отклонений, снятие зажимов и блоков, восстановление циркуляции жидкостей.

Поскольку ручное воздействие на анатомические структуры тела в мануальной терапии довольно внушительное по силе, от специалиста требуется внимательность и осторожность в применении метода.

Остеопатия

Остеопатия также видит единство мышечно-скелетной, нейровегетативной и нейропсихической систем — нарушение в одной из систем становится причиной изменений в остальных системах.

Остеопаты опираются на точность ручной диагностики, уделяя внимание смещению костей, мышечному тонусу, тонусу сухожилий, внутренним органам. Для них важно воздействовать не на компенсаторные проявления, а причину болезни. Восстанавливая структуру — вручную, тщательно подобранными движениями на тщательно подобранных участках тела — остеопат восстанавливает поврежденную функцию (главным образом, способствуя так называемому фасциальному расслаблению).

Остеопатия, как и все направления кинезиологии, убеждена, что жизнь — это движение. Свободное движение жидкостей в организме — залог его здорового функционирования, а причина нездоровья — в ограниченной подвижности. Потому лечебный процесс в остеопатии сосредоточен на том, чтобы вернуть подвижность тканей и органов.

Механотерапия

Механотерапия — использование специальных тренажеров и устройств для физической реабилитации пациента. Упражнения на тренажерах помогают восстановить мышечный тонус и объем движений. Как правило, тренажеры позволяют дозировать нагрузку (силу, амплитуду и пр.). Чаще всего упражнения в механотерапии подразумевают многократное выполнение отдельных произвольных движений.

В настоящее время растет количество роботизированного оборудования, которое практически полностью формирует движения пациента. Наиболее востребованные тренажеры — автоматизированные механические устройства, работающие благодаря электрическому приводу. И конечно же всегда остаются простые механизмы, требующие от пациента физических усилий во всей полноте.

Механотерапия максимально эффективна в лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, суставов. Также используется в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, при неврологических заболеваниях.

Физиотерапия

Физиотереапия — целенаправленное и управляемое воздействие тех или иных физических факторов на организм человека. Производится с помощью специального оборудования, аппаратов.

В качестве физических факторов наиболее часто используется ультразвук, лазер, электрические импульсы, тепловое излучение или холод. Широко используются такие методы физиотерапии как магнитотерапия, ароматерапия, озонотерапия, солевые и солнечные ванны, терапия в барокамере, контрастный душ, ударно-волновая терапия.

В настоящее время получает распространение мобильное оборудование, позволяющее осуществлять отдельный ряд физиопроцедур на дому.

Значительная распространенность заболеваний и травм, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему медицинской реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.

Многолетняя разработка авторами проблем реабилитации при различной патологии позволила им изложить свои представления о восстановительном лечении, обосновать необходимость комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию реституционно-регенеративных процессов, усиление компенсаторных механизмов, а также предложить новые технологические подходы к восстановительному лечению больных при различных травмах и заболеваниях.

На базе современных физиологических и клинических концепций созданы теоретические основы лечебной физкультуры, систематизированы физические упражнения и определены методические положения к их применению. Таким образом, созданы необходимые предпосылки для методических разработок частных вопросов в области практического применения средств лечебной физкультуры (физических упражнений, массажа, трудотерапии и др.). Все это вместе взятое способствовало формированию отечественной школы лечебной физкультуры.

Современная лечебная физкультура имеет твердые клинико-физиологические основы и продолжает развиваться. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований и наблюдений показана высокая эффективность метода лечебной физкультуры при различных заболеваниях и травмах, значительно расширены показания к применению различных средств лечебной физкультуры, выявлены механизмы их лечебного действия на различные функции органов и систем организма. В основе положительного эффекта, получаемого при применении средств лечебной физкультуры, лежит процесс дозированной тренировки, ведущей к повышению функциональных способностей всего организма и отдельных его систем и органов.

Предлагаемое вашему вниманию руководство создано ведущими специалистами, работающими в области восстановительного лечения больных и инвалидов. Работая над этой книгой, мы стремились представить в ней систематическое изложение современных представлений о роли лечебной физкультуры в комплексной терапии заболеваний и травм. Широко использованы литературные источники и Интернет, при этом мы ориентировались на последние публикации по данным разделам в отечественной и зарубежной литературе и собственный опыт наблюдения за больными. Книга задумана как руководство, помогающее врачу определить алгоритм диагностических действий, дать возможность представить патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, и на основании этого назначить рациональные лечебные мероприятия средствами лечебной физкультуры.

Первые главы раскрывают особенности применения средств лечебной физкультуры в клинике внутренних болезней. Представленные методы лечебной физической культуры (ЛФК) оригинальны и апробированы у значительного числа больных, некоторые из них защищены авторскими свидетельствами и патентами.

В главе, посвященной методам ЛФК , применяемым при заболеваниях нервной системы, приведены необходимые сведения о строении сосудистой системы мозга и закономерностях мозгового кровообращения, механизмах его ауторегуляции. Подробно представлены вопросы восстановительного лечения и профилактики, освещен раздел работы междисциплинарной медицинской бригады в неврологическом отделении.

Впервые излагается с современных позиций включение средств ЛФК в лечениебольных после перенесенных инфекционных заболеваний. Даны основные принципы реабилитации этих больных.

В главах, посвященных заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного аппарата, приводятся частные методики ЛФК , раскрываются механизмы благоприятного действия различных средств ЛФК при травмах и заболеваниях.

Предпринимая попытку первоначального, возможного на сегодняшний день обобщения литературы и накопленного авторами клинического опыта и научного обоснования методов лечения больных средствами ЛФК , мы сознаем неизбежные при этом издержки, неточности, а порой и субъективизм. Отсюда-и структура данного издания, то приближающаяся к типу к руководству, то близкая к монографии.

Представленные в настоящем руководстве методы восстановительного лечения средствами ЛФК формировались на основании наблюдений, сделанных совместно с учениками (ряд которых был привлечен в качестве соавторов), общения с коллегами смежных специальностей.

Выражаю искреннюю признательность всем специалистам, принявшим непосредственное участие в подготовке этого руководства.

Заслуженный деятель науки РФ,
профессор В.А.Епифанов

Реабилитацией специалисты называют процесс восстановления здоровья и трудоспособности, которые были нарушены болезнью, травмой, физическими или социальными факторами. Ее целью является быстрое и эффективное возвращение больного в общество, к трудовым и бытовым обязанностям.

Понятие «реабилитация»

Виды реабилитации разнообразны. Это и медицинская, и профессиональная, существуют также трудовая или социальная, но у них есть одно общее - все они восстанавливают. Всемирной организацией здравоохранения дано соответствующее определение этому термину.

Реабилитацией ВОЗ называет ту совокупность мероприятий, которые должны обеспечить человеку с нарушениями в результате болезней или травм определенных функций восстановление способностей или максимальное приспособление к новым условиям в том обществе, в котором он живет. Это - действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической. Таким образом, процесс реабилитации нужно рассматривать в качестве сложной социально-медицинской проблемы, которую специалисты подразделяют на несколько аспектов: медицинский, физический, психологический, профессиональный или трудовой и, наконец, социально-экономический.

Общие подходы

Каждому человеку в определенном промежутке времени может понадобиться профессиональная помощь для того, чтобы он смог вернуться к своему прежнему образу жизни. Многогранная и достаточно длительная работа по восстановлению здоровья пациента и его реинтеграции в трудовую и социальную жизнь и есть реабилитация. Виды реабилитации специалисты рассматривают во взаимосвязи и единстве. Каждый из них соответствует своему типу последствий. Например, медико-биологические последствия заболевания заключаются в отклонениях от морфофункционального нормального статуса, снижение трудоспособности заставляет больного отказаться от работы, социальная реабилитация или дезадаптация нужны при нарушениях связей с семьей, обществом.

Выздоровление пациента после перенесенного недуга и только его физическое восстановление нельзя считать полноценным решением проблемы. Это - не реабилитация: виды реабилитации должны воздействовать на человека в совокупности, поскольку после того, как больной полностью выздоровел, ему необходимо стать работоспособным, вернуть себе свой социальный статус и т. д. Т. е. должно произойти полное возвращение человека к прежней полноценной жизни, причем как в семье или коллективе, так и в обществе.

Методы восстановления

По медицинскому направлению существует много видов реабилитации - физическая, медикаментозная, восстановление с помощью некоторых врачебно-технических средств, диетотерапия и т. д. В зависимости от заболевания или полученной травмы применяются разные методы. Восстановления физической формы можно добиться с помощью кинезио- и физиотерапии, лечебной физкультуры.

В тех случаях, когда пациент очень хочет помочь сам себе, а потому принимает самое активное участие во всех процессах, по мнению специалистов, наступает максимально эффективная реабилитация.

Виды реабилитации психологической - помощь психолога или нарколога - необходимы пациентам, у которых отсутствует желание выздороветь. Это могут быть алкоголики, наркоманы или токсикоманы - те, у кого существует зависимость и полностью подавлена воля.

Средства медицинской реабилитации

Методы врачебного восстановления можно подразделить на три подвида: активный, в который входят все способы кинезотерапии, в том числе и физические упражнения с элементами спорта, спортивная ходьба, бег, занятия на тренажерах, трудотерапия и др., а также пассивный, т.е. фармако-, физио-, фито-, комплиментарная терапия, гомеопатия. Третий метод - психорегулирующий, подразумевает эстето- и фонотерапию, аутогенные тренировки, мышечную релаксацию и пр.

Медицинские системы реабилитации на протяжении долгого време-ни рассматривались как единственные, или основные направления. Они касались в основном стремле-ния врачей к излечению заболевания для восстановле-ния нарушенных функций. Однако этого, как уже доказано, было недостаточно. Поэтому был поставлен вопрос о том, чтобы в первую очередь определять пред-мет реабилитации. Био-логическая концепция наступления инвалидности, которая базировалась только на анатомических и физиологических нарушениях у человека, сменилась теорией, базирующейся в том числе и на дисбалансе взаимодействия пациента с окружающим миром.

Исследования доказали, что больше возможностей для восстановления больного после травмы или недуга есть при воздействии на окружающую его среду. Именно так возникло понятие «социальная реабилитация».

Этапы медицинского восстановления

Первой стадией является оказание помощи больному в период острого течения недуга или после травмы. Этот этап проходит в отделениях в более тяжелых случаях - в реанимации, одним словом, там, где есть условия реабилитации и оказания первой помощи - в медицинских организациях, специализирующихся по профилю данного заболевания.

Вторым этапом специалисты называют поддержку пациента в период раннего оздоровительного процесса после течения болезни или травмы, а также во время остаточных явлений течения заболевания в стационарных условиях различных медицинских организаций. Это может быть центр реабилитации, отделения в санаториях и т. д.

И, наконец, третьим этапом медицинского восстановления является помощь в период остаточных явлений, а также при хроническом течении заболевания вне обострения. На этой стадии она проводится в кабинете физиотерапии, с помощью лечебной физкультуры или рефлексотерапии. Неплохо помогает мануальная терапия, медицинская психология и т. д.

Одним из ключевых в любой реабилитации являются именно физиотерапевтические методы. Они бывают направлены на полное восстановление утраченных функций у пациента и способствуют ускорению репаративных процессов в органах и тканях организма, в первую очередь опорно-двигательного аппарата, нервной и системы кровообращения.

Во время физиотерапевтического способа восстановления не используются медикаменты, а потому риск возникновения аллергической реакции или побочных эффектов, в том числе и лекарственной зависимости, исключен. Специально подобранная для пациента программа реабилитации помогает ему максимально быстро и эффективно восстановиться после перенесенной операции или травмы, возвращает ощущение свободы в движениях и возможность общаться с окружающими людьми без каких-либо ограничений.

Восстановление после инсульта

Этот недуг, приводящий к и повреждению тканей головного мозга, сегодня достаточно распространен. После него может наступить полная неподвижность, снижение сил, например, гемипарез, нарушение речи, ощутимое снижение чувствительности. Реабилитация после инсульта предполагает использование методов, восстанавливающих все нарушения одновременно.

Для возвращения поврежденных органов к нормальному состоянию нужно провести целый ряд мероприятий. Причем начинать их нужно с первых дней, если, конечно, позволит общее состояние пациента. Реабилитация после инсульта должна начаться еще в больнице - в неврологическом отделении, а затем продолжиться в санатории. Прогноз для восстановления всех функций определяется размерами и расположением пораженных областей мозга. Немаловажное значение при этом имеет и то, с какой точностью и полнотой проводится индивидуальная реабилитация.

Наркоклиника или восстановительный центр

Любая зависимость - будь то алкогольная или наркотическая - является болезнью. Человек, систематически употребляющий психоактивные вещества, является социально опасным. При этом в результате злоупотребления алкоголем или наркотиками у индивидуума формируется стойкая психическая и физическая зависимость. В результате у такого человека разрушаются сразу четыре сферы в жизнедеятельности. В первую очередь он теряет здоровье в результате постоянного похмелья, ломки, увеличивается риск заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом, могут появиться сердечно-сосудистые заболевания и т. д. Ухудшается и психологическое состояние - появляется агрессия, раздражительность, замкнутость, нарушаются социальные взаимоотношения и полностью меняются духовные принципы.

Конечно, многих из них близкие помещают в наркологические клиники. Однако больные, приняв за неделю курс лечения, возвращаются домой и в 99,9% случаях через некоторое время начинают вести прежний образ жизни - вновь употребляют алкоголь или наркотики.

По мнению специалистов, чтобы вылечить такую зависимость, человека в первую очередь нужно «вырвать» из окружающего его социума, ограничив его в свободном передвижении и изолировать от обычного круга общения. Вторым, не менее важным мероприятием является это воздержание. Но для этого необходимо работать с этой социальной группой, в противном случае просто воздержание в большинстве случаев перерастает в более длительное и бурное потребление. И тут человеку помогает центр реабилитации.

На сегодняшний день таких организаций в нашей стране очень много. У многих из них своя индивидуальная программа работы. Большую популярность получила двенадцатишаговая программа реабилитации. Какой центр реабилитации выбрать - духовный, социальный, трудовой - решает не только сам больной, но и его близкие.

О социальной реабилитации

Это понятие представляет собой процесс восстановления в обществе статуса человека, утраченного им вследствие проблем или трудных жизненных ситуаций. К ним можно отнести наступление инвалидности, миграцию, лишение свободы, безработицу и т. д.

Социальная реабилитация - это комплекс мероприятий для более тесного взаимодействия личности с обществом. Она, с одной стороны, включает в себя метод передачи индивидам социального опыта и способ включения его в систему отношений, а с другой стороны - личностные изменения.

Виды социальной реабилитации

В зависимости от типов проблем на сегодня применяется сразу несколько основных видов восстановления. В первую очередь это - социально-медицинская реабилитация. Она представляет собой формирование у пациента новых навыков для полноценной жизни, а также помощь в организации быта и ведении домашнего хозяйства. Кроме того, в некоторых случаях человеку назначается восстановительная и реконструктивная терапия, которую проводит центр социальной реабилитации.

Второй вид - это возвращение больному психического или психологического здоровья, оптимизация его внутригрупповых отношений и связей, а также выявление потенциальных возможностей у личности для организации помощи и психологической коррекции.

Следующий метод - социально-педагогический. Он подразумевает организацию и осуществление профессиональной помощи при нарушениях способностей у индивида к получению образования. Для этого проводится определенная работа для создания адекватных условий, а также форм и методов обучения по соответствующим методикам и программам.

Другие виды - профессиональная, трудовая и социально-средовая реабилитация - направлены на формирование у человека утраченных им трудовых и профессиональных качеств и навыков с дальнейшим трудоустройством, а также восстановление социальной значимости внутри соответствующей среды.

Восстановительные мероприятия для детей

По статистике, предоставленной ВОЗ, более шестисот с половиной миллионов обитателей планеты страдают тяжелыми заболеваниями, треть из которых - это дети. Цифры, и без того весьма удручающие, растут с каждым годом. Дети, родившиеся с ограниченными возможностями или получившие инвалидность уже на первом году жизни, достигают своего полного потенциала только с помощью служб и центров реабилитации. Восстановление здоровья этой категории жителей в нашей стране включает все которые предоставляются как младенцам, так и подросткам. Под понятием «реабилитация детей» сегодня имеется в виду весь комплекс услуг для обеспечения социального участия ребенка.

Цель реабилитации детей

Она заключается не только в возвращении ребенку здоровья, но и в развитии его психических и физических функций до оптимального уровня. Местом, где осуществляется реабилитация детей, являются все организации здравоохранения или просвещения, а также семья, которая обеспечивает восстановление их здоровья на данном этапе жизни. ребенка проводится в нескольких учреждениях. Наиболее важным и самым первым является родильный дом. Кроме того, в процессе развития детей немаловажную роль играет поликлиника, амбулатория и консультации, а также стационар. В более взрослом возрасте ребенка принимают такие реабилитационные учреждения, как специализированные диспансеры, санатории, оздоровительные лагеря, школа-интернат.

Этапы детского восстановительного процесса

Государственные программы, направленные на восстановление здоровья больных детей, предусматривают три стадии - клиническую, санаторную и адаптационную.

Первый этап — стационарный - обеспечивает не только восстановление функций пораженных систем, но и подготовку организма ребенка к последующему реабилитационному периоду. Для решения поставленных задач на данной стадии восстановления используются все методы реабилитации - возможности фармакологии, а также диета, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Процесс на первом этапе оценивается по биохимическим и функциональным показателям, результатам ЭКГ.

Санаторный период восстановления имеет решающее значение. Во время его проведения нормализуются функции пораженной системы. Особое внимание специалисты уделяют физическому и психическому состоянию ребенка в соответствии с его индивидуальными особенностями.

Третий этап — адаптивный. Его целью является нормализация функциональных показателей для возврата ребенка к обычной жизни. Содержание реабилитационных процедур на данном этапе определяется не только состоянием здоровья малыша, но и степенью его функциональной адаптации. Завершается третий период полным восстановлением детей.