Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста. Развитие органов дыхания у детей

Дыхание плода. Во внутриутробной жизни плод получает 0 2 и удаляет С0 2 исключительно путем плацентарного кровообращения. Однако большая толщина плацентарной мембраны (в 10- 15 раз толще легочной мембраны) не позволяет выравнивать парциальные напряжения газов по обе ее стороны. У плода появляются ритмические, дыхательные движения частотой 38-70 в минуту. Эти дыхательные движения сводятся к небольшому расширению грудной клетки, которое сменяется более длительным спадением и еще более длительной паузой. Легкие при этом не расправляются, остаются спавшимися, альвеолы и бронхи заполнены жидкостью, которая секретируется альвеолоцитами. В межплевральной щели возникает лишь небольшое отрицательное давление в результате отхождения наружного (пристеночного) листка плевры и увеличение ее объема. Дыхательные движения плода происходят при закрытой голосовой щели, а поэтому в дыхательные пути околоплодная жидкость не попадает.

Значение дыхательных движений плода: 1) они способствуют увеличению скорости движения крови по сосудам и ее притоку к сердцу, а это улучшает кровоснабжение плода; 2) дыхательные движения плода способствуют развитию легких и дыхательной мускулатуры, т.е. тем структурам, которые понадобятся организму после его рождения.

Особенности транспорта газов кровью. Напряжение кислорода (Р0 2) в оксигенированной крови пупочной вены низкое (30-50 мм рт. ст.), понижено содержание оксигемоглобина (65-80%) и кислорода (10-150 мл/л крови), в связи с чем его еще меньше в сосудах сердца, мозга и других органов. Однако у плода функционирует фетальный гемоглобин (HbF), обладающий высоким сродством с 0 2 , что улучшает снабжение кислородом клеток за счет диссоциации оксигемоглобина при более низких значениях парциального напряжения газа в тканях. К концу беременности содержание HbF снижается до 40%. Напряжение углекислого газа (РС0 2) в артериальной крови плода (35-45 мм рт. ст.) низкое за счет гипервентиляции беременных. В эритроцитах отсутствует фермент карбоангидраза, в результате чего до 42% углекислого газа, который может соединяться с гидрокарбонатами, исключается из транспорта и газообмена. Через плацентарную мембрану транспортируется в основном физический растворенный С0 2 . К окончанию беременности содержание С0 2 в крови плода увеличивается до 600 мл/л. Несмотря на эти особенности транспорта газов, ткани плода имеют адекватное обеспечение кислородом благодаря следующим факторам: тканевой кровоток примерно в 2 раза больше, чем у взрослых; анаэробные окислительные процессы преобладают над аэробными; энергетические затраты плода минимальны.

Дыхание новорожденного. С момента рождения ребенка, еще до пережатия пуповины, начинается легочное дыхание. Легкие полностью расправляются после первых 2-3 дыхательных движений.

Причинами первого вдоха являются:

• 1) избыточное накопление С0 2 и Н + и обеднение 0 2 крови после прекращения плацентарного кровообращения, что стимулирует центральные хеморецепторы;
• 2) изменение условий существования, особенно мощным фактором является раздражение кожных рецепторов (механо- и термо- цепторов) и возрастающая афферентная импульсация с вестибулярных, мышечных и сухожильных рецепторов;
• 3) разность давления в межплевральной щели и в дыхательных путях, которая при первом вдохе может достигнуть 70 мм водяного столба (в 10-15 раз больше, чем при последующем спокойном дыхании).

Кроме того, в результате раздражения рецепторов, расположенных в области ноздрей, околоплодной жидкостью (рефлекс ныряльщика) прекращается торможение дыхательного центра. Происходит возбуждение мышц вдоха (диафрагмы), что вызывает увеличение объема грудной полости и понижение внутриплеврального давления. Объем вдоха оказывается больше объема выдоха, что приводит к формированию альвеолярного запаса воздуха (функциональной остаточной емкости). Выдох в первые дни жизни осуществляется активно с участием экспираторных мышц (мышц выдоха).

При осуществлении первого вдоха преодолевается значительная упругость легочной ткани, обусловленная силой поверхностного натяжения спавшихся альвеол. При первом вдохе энергии затрачивается в 10-15 раз больше, чем в последующие вдохи. Для растяжения легких еще не дышавших детей давление воздушного потока должно быть примерно в 3 раза больше, чем у детей, перешедших на спонтанное дыхание.

Облегчает первый вдох поверхностно активное вещество - сурфактант, которое в виде тонкой пленки покрывает внутреннюю поверхность альвеол. Сурфактант уменьшает силы поверхностного натяжения и работу, необходимую для вентиляции легких, а также поддерживает в расправленном состоянии альвеолы, предохраняя их от слипания. Это вещество начинает синтезироваться на 6-м месяце внутриутробной жизни. При наполнении альвеол воздухом оно мономолекулярным слоем растекается по поверхности альвеол. У нежизнеспособных новорожденных, погибших от слипания альвеол, обнаружено отсутствие сурфактанта.

Давление в межплевральной щели новорожденного во время выдоха равно атмосферному давлению, во время вдоха уменьшается и становится отрицательным (у взрослых оно отрицательно и во время вдоха, и во время выдоха).

По обобщенным данным, у новорожденных число дыхательных движений в минуту 40-60, минутный объем дыхания - 600-700 мл, что составляет 170-200 мл/мин/кг.

С началом легочного дыхания за счет расширения легких, ускорения кровотока и уменьшения сосудистого русла в системе легочного кровообращения изменяется кровообращение через малый круг. Открытый артериальный (боталлов) проток в первые дни, а иногда недели, может поддерживать гипоксию за счет направления части крови из легочной артерии в аорту, минуя малый круг.

Особенности частоты, глубины, ритма и типа дыхания у детей. Дыхание у детей частое и поверхностное. Это связано с тем, что работа, затрачиваемая на дыхание, по сравнению со взрослыми, больше, так как, во-ервых, преобладает диафрагмальное дыхание, поскольку ребра расположены горизонтально, перпендикулярно позвоночному столбу, что ограничивает экскурсию грудной клетки. Этот тип дыхания остается ведущим у детей до 3-7-летнего возраста. Оно требует преодоления сопротивления органов брюшной полости (у детей относительно большая печень и частые вздутия кишечника); во-торых, у детей велика упругость легочной ткани (низкая растяжимость легких в связи с малым количеством эластических волокон) и значительное бронхиальное сопротивление из-за узости верхних дыхательных путей. Кроме того, альвеолы имеют меньшие размеры, плохо дифференцированы, и их количество ограничено (площадь поверхности воздух/ткань составляет всего 3 м 2 , тогда как у взрослых-75 м 2).

Частота дыхания у детей разных возрастов представлена в табл. 6.1.

Частота дыхания у детей разных возрастов

Таблица 6.1

Частота дыхания у детей существенно меняется в течение дня, а также значительно больше, чем у взрослых, изменяется под влиянием различных воздействий (психические возбуждения, физическая нагрузка, повышение температуры тела и среды). Это объясняется легкой возбудимостью дыхательного центра у детей.

До 8 лет частота дыхания у мальчиков несколько больше, чем у девочек. К периоду полового созревания частота дыхания у девочек становится больше, и это соотношение сохраняется на всю жизнь.

Ритм дыхания. У новорожденных и грудных детей дыхание неритмичное. Глубокое дыхание сменяется поверхностным. Паузы между вдохом и выдохом неравномерны. Продолжительность вдоха и выдоха у детей короче, чем у взрослых: вдох равен 0,5-0,6 с (у взрослых 0,98-2,82 с), а выдох -0,7-1 с (у взрослых 1,62-5,75 с). Уже с момента рождения устанавливается такое же, как у взрослых, соотношение между вдохом и выдохом: вдох короче выдоха.

Типы дыхания. У новорожденного до второй половины первого года жизни преобладает диафрагмальный тип дыхания преимущественно за счет сокращения мышц диафрагмы. Грудное дыхание затруднено, так как грудная клетка имеет пирамидальную форму, верхние ребра, рукоятка грудины, ключица и весь плечевой пояс расположены высоко, ребра лежат почти горизонтально, а дыхательная мускулатура грудной клетки слаба. С момента, когда ребенок начинает ходить и все чаще занимает вертикальное положение, дыхание становится грудобрюшным. С 3-7 лет в связи с развитием мышц плечевого пояса грудной тип дыхания начинает преобладать над диафрагмальным. Половые различия типа дыхания начинают выявляться с 7-8-летнего возраста и заканчиваются к 14-17 годам. К этому времени у девушек формируется грудной, а у юношей - брюшной тип дыхания.

Легочные объемы у детей. У новорожденного ребенка объем легких во время вдоха увеличивается незначительно. Дыхательный объем составляет всего 15-20 мл. В этот период обеспечение организма О, происходит за счет увеличения частоты дыхания. С возрастом вместе с уменьшением частоты дыхания дыхательный объем увеличивается (табл. 6.2). Минутный объем дыхания (МОД) с возрастом также увеличивается (табл. 6.3), составляя у новорожденных 630-650 мл/мин, а у взрослых-6100-6200 мл/мин. В то же время относительный объем дыхания (отношение МОД к массе тела) у детей больше, чем у взрослых примерно в 2 раза (у новорожденных относительный объем дыхания около 192, у взрослых-96 мл/мин/кг). Это объясняется высоким уровнем обмена веществ и потребления 0 2 у детей по сравнению с взрослыми. Так, потребность в кислороде составляет (в мл/мин/кг массы тела): у новорожденных-8-8,5; в 1-2 года-7,5-8,5; в 6-7 лет-8-8,5; в 10-11 лет -6,2-6,4; в 13-15 лет-5,2-5,5 и у взрослых-4,5.

Жизненная емкость легких у детей разного возраста (В.А. Доскин и соавт., 1997)

Таблица 6.2

Возраст	ЖЕЛ, мл	Объем, мл
		дыхательный	резервный выдох	резервный вдох
Взрослые	4000-

Жизненная емкость легких определяется у детей, начиная с 4-5 лет, так как требуется активное и сознательное участие самого ребенка (табл. 6.2). У новорожденного определяют так называемую жизненную емкость крика. Считают, что при сильном крике объем выдыхаемого воздуха равен ЖЕЛ. В первые минуты после рождения она составляет 56- 110 мл.

Возрастные показатели минутного объема дыхания (В.А. Доскин и соавт., 1997)

Таблица 6.3

Увеличение абсолютных показателей всех дыхательных объемов связано с развитием легких в онтогенезе, увеличением количества и объема альвеол до 7-8-летнего возраста, снижением аэродинамического сопротивления дыханию за счет увеличения просвета дыхательных путей, уменьшением эластического сопротивления дыханию благодаря увеличению в легких доли эластических волокон относительно коллагеновых, увеличением силы дыхательных мышц. Поэтому энергетическая стоимость дыхания снижается (табл. 6.3).

К концу 3-й - в начале 4-й недели эмбрионального развития появляется выпячивание стенки передней кишки, из которого формируются гортань, трахея, бронхи и легкие. Это выпячивание быстро растет, на каудальном конце появляется колбовидное расширение, которое на 4-й неделе делится на правую и левую части (будущие правое и левое легкие). Каждая часть в да­льнейшем делится на меньшие ветви (будущие доли). Образовавшиеся выпя­чивания врастают в окружающую мезенхиму, продолжая делиться и вновь образуя на своих концах шаровидные расширения - зачатки бронхов все более мелкого калибра. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8-10-й - сегментарные бронхи. С 16-й недели начинается формирование респираторных бронхиол. Таким образом, к 16-й неделе в основном формиру­ется бронхиальное дерево. Это так называемая железистая стадия развития легких. С 16-й недели начинается образование просвета в бронхах (стадия реканализации), а с 24-й - формирование будущих ацинусов (альвеолярная стадия), к рождению не заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных альвеол. Формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов начинается с 10-й недели, с 13-й недели начинается образование желез в бронхах, способству­ющих образованию просвета. Кровеносные сосуды образуются из мезенхимы на 20-й неделе, а моторные нейроны - с 15-й недели. Особенно быстро васкуляризация легких происходит на 26-28-й неделе. Лимфатические сосуды образуются на 9-10-й неделе, вначале в области корня легкого. К рождению они формируются полностью.

Формирование ацинусов, начавшееся с 24-й недели, к рождению не за­канчивается, и их образование продолжается в постнатальном периоде.

К рождению ребенка дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи и ацинусы) заполнены жидкостью, которая представляет собой продукт секреции клеток дыхательных путей. Она содержит незначительное количество белка и имеет низкую вязкость, что облегчает ее быстрое всасывание сразу же по­сле рождения, с момента установления дыхания.

Сурфактант, слой которого (0,1-0,3 мкм) покрывает альвеолы, начинает синтезироваться в конце внутриутробного развития. В синтезе сурфактанта принимают участие метил- и фосфохолинтрансфераза. Метилтрансфераза начинает образовываться с 22-24-й недели внутриутробного развития, и ее активность прогрессивно увеличивается к рождению. Фосфохолинтрансфераза обычно созревает лишь к 35-й неделе гестации. Недостаток системы сурфактанта лежит в основе респираторного дистресс-синдрома, который чаще наблюдается у недоношенных детей, клинически проявляясь тяжелой дыхательной недостаточностью.

Приведенные сведения по эмбриогенезу позволяют считать, что врож­денные стеноз трахеи и агенезия легкого являются результатом нарушения развития на очень ранних стадиях эмбриогенеза. Врожденные кисты лег­ких - также следствие порока развития бронхов и накопления секрета в альвеолах.

Часть передней кишки, из которой происходят легкие, в дальнейшем превращается в пищевод. При нарушении правильного процесса эмбриоге­неза остается сообщение между первичной кишечной трубкой (пищеводом) и желобоватым выпячиванием (трахеей) - пищеводно-трахеальные свищи. Хотя это патологическое состояние у новорожденных встречается редко, все же при его наличии их судьба зависит от времени установления диагноза и быстроты оказания необходимой медицинской помощи. Новорожденный с таким дефектом развития в первые часы выглядит вполне нормальным и свободно дышит. Однако при первой же попытке кормления в связи с попа­данием молока из пищевода в трахею возникает асфиксия - ребенок сине­ет, в легких выслушивается большое количество хрипов, быстро присоеди­няется инфекция. Лечение такого порока развития только оперативное и должно осуществляться сразу же после установления диагноза. Задержка ле­чения вызывает тяжелые, подчас необратимые, органические изменения ле­гочной ткани вследствие постоянного попадания в трахею пищи и желудоч­ного содержимого.

Принято различать верхние (нос, глотка), средние (гортань, трахея, доле­вые, сегментарные бронхи) и нижние (бронхиолы и альвеолы) дыхательные пути. Знание строения и функции различных отделов органов дыхания име­ет большое значение для понимания особенностей поражения органов ды­хания у детей.

Верхние дыхательные пути. Нос у новорожденного относительно мал, по­лости его развиты плохо, носовые ходы узкие (до 1 мм). Нижний носовой ход отсутствует. Хрящи носа очень мягкие. Слизистая оболочка носа нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. К 4 годам формируется нижний носовой ход. По мере увеличения лицевых костей (верхняя че­люсть) и прорезывания зубов увеличиваются длина и ширина носовых хо­дов. У новорожденных недостаточно развита пещеристая часть подслизистой ткани носа, которая развивается лишь к 8-9 годам. Этим объясняется относительная редкость кровотечений из носа у детей 1 года. Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, в связи с этим детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже -10° С. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения слизистой оболочки по­явление даже незначительного воспаления слизистой оболочки носа вызы­вает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади.

Хотя придаточные пазухи носа начинают формироваться во внутриут­робном периоде, к рождению они развиты недостаточно (табл. 1).

Таблица 1

Развитие придаточных пазух (синусов) носа

Название синуса	Срок внутриутробного развития, месс	Размер к рождению, мм	Срок наиболее быстрого развития	Срок обнаружения при рентгенологическом исследовании
Решетчатый			К 7-12 годам
Верхнечелюстной			От 2 до 7 лет
Лобный			Медленно до 7 лет, полностью развивается к 15-20 годам
Клиновидный			Медленно до 7 лет, полностью развивается к 15 годам

Этими особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гай­морит, фронтит, этмоидит, полисинусит (заболевание всех пазух) в раннем детском возрасте. При дыхании через нос воздух проходит с большим сопро­тивлением, чем при дыхании через рот, поэтому при носовом дыхании рабо­та дыхательных мышц возрастает и дыхание становится более глубоким. Ат­мосферный воздух, проходя через нос, согревается, увлажняется и очищает­ся. Согревание воздуха тем больше, чем ниже внешняя температура. Так, например, температура воздуха при прохождении через нос на уровне горта­ни лишь на 2...3° С ниже температуры тела. В носу происходит очищение вдыхаемого воздуха, причем в полости носа захватываются инородные тела размером больше 5-6 мкм (более мелкие частицы проникают в нижележа­щие отделы). В полость носа выделяется 0,5-1 л слизи в сутки, которая дви­жется в задних 2/3 носовой полости со скоростью 8-10 мм/мин, а в перед­ней трети - 1-2 мм/мин. Каждые 10 мин проходит новый слой слизи, кото­рая содержит бактерицидные вещества (лизоцим, комплемент и др.), секреторный иммуноглобулин А.

Глотка у новорожденного узка и мала. Лимфоглоточное кольцо развито слабо. Обе небные миндалины у новорожденных в норме не выходят из-за дужек мягкого неба в полость зева. На втором году жизни наблюдается ги­перплазия лимфоидной ткани, и миндалины выходят из-за передних дужек. Крипты в миндалинах развиты слабо, поэтому ангины у детей до года хотя и бывают, но реже, чем у более старших детей. К 4-10 годам миндалины уже развиты хорошо и могут легко гипертрофироваться. Миндалины по своему строению и функции близки к лимфатическим узлам.

Миндалины являются как бы фильтром для микроорганизмов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хрони­ческой инфекции. При этом они постепенно увеличиваются, гипертрофиру­ются - развивается хронический тонзиллит, который может протекать с об­щей интоксикацией и вызывать сенсибилизацию организма.

Носоглоточные миндалины могут увеличиваться - это так называемые аденоидные вегетации, которые нарушают нормальное носовое дыхание, а также, являясь значительным рецепторным полем, могут вызывать аллергизацию, интоксикацию организма и т. д. Дети с аденоидами отличаются не­внимательностью, что отражается на их учебе в школе. Кроме того, аденои­ды способствуют формированию неправильного прикуса.

Среди поражений верхних дыхательных путей у детей наиболее часто на­блюдаются риниты и ангины.

Средние и нижние дыхательные пути. Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму, хрящи ее нежные и податливые. Голосовая щель узкая и расположена высоко - на уровне IV шейного позвонка (у взрос­лых - на уровне VII шейного позвонка). Площадь поперечного сечения воз­душного пути под голосовыми складками равна в среднем 25 мм, а длина го­лосовых складок - 4-4,5 мм. Слизистая оболочка нежна, богата кровенос­ными и лимфатическими сосудами. Эластическая ткань развита слабо. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет угол сое­динения щитовидных пластинок у мальчиков заостряется, что становится особенно заметным к 7 годам; к 10 годам у мальчиков гортань похожа на гортань взрослого мужчины.

Голосовая щель остается узкой до 6-7 лет. Истинные голосовые складки у маленьких детей короче, чем у старших (от этого у них и высокий голос); с 12 лет голосовые складки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. Особенность строения гортани у детей раннего возраста объясняет и частоту ее поражения (ларингиты), причем нередко они сопровождаются затрудне­нием дыхания - крупом.

Трахея к рождению ребенка почти полностью сформирована. Она имеет воронкообразную форму. Ее верхний край располагается на уровне IV шей­ного (у взрослого на уровне VII) позвонка. Бифуркация трахеи лежит выше, чем у взрослого. Ее ориентировочно можно определить как место пересече­ния линий, проведенных от spinae scapulae к позвоночнику. Слизистая обо­лочка трахеи нежна и богата кровеносными сосудами. Эластическая ткань развита слабо, а хрящевой ее каркас мягкий и легко суживает просвет. С воз­растом происходит увеличение трахеи как в длину, так и в поперечнике, од­нако, по сравнению с ростом тела, скорость увеличения трахеи отстает, и лишь с периода полового созревания увеличение ее размеров ускоряется.

Диаметр трахеи изменяется в течение дыхательного цикла. Особенно значительно изменяется просвет трахеи во время кашля - продольный и поперечный размеры уменьшаются на 1/3. В слизистой оболочке трахеи много желез - приблизительно по одной железе на 1 мм 2 поверхности. Бла­годаря секреции желез поверхность трахеи покрывается слоем слизи толщи­ной 5 мкм, скорость движения слизи 10-15 мм/мин, что обеспечивается движением ресничек реснитчатого эпителия (10-35 ресничек на 1 мкм 2).

Особенности строения трахеи у детей определяют ее частые изолирован­ные поражения (трахеиты), в виде комбинации с поражением гортани (ларинготрахеит) или бронхов (трахеобронхит).

Бронхи к моменту рождения сформированы достаточно хорошо. Слизи­стая оболочка имеет богатое кровоснабжение, покрыта тонким слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25-1 см/мин. В бронхиолах движение сли­зи более медленное (0,15-0,3 см/мин). Правый бронх является как бы про­должением трахеи, он короче и несколько шире левого.

Мышечные и эластические волокна у детей первого года жизни развиты еще слабо. С возрастом увеличиваются как длина, так и просвет бронхов. Особенно быстро растут бронхи на первом году жизни, затем их рост замед­ляется. В период начала полового созревания темп их роста вновь возраста­ет. К 12-13 годам длина главных бронхов удваивается, с возрастом увеличи­вается сопротивление к спадению бронхов. У детей острый бронхит является проявлением респираторной вирусной инфекции. Реже наблюдается астма­тический бронхит при респираторной аллергии. Нежностью строения сли­зистой оболочки бронхов, узостью их просвета объясняют также относите­льно частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдро­мом полной или частичной обструкции.

Масса легких при рождении равна 50-60 г, что составляет 1/50 массы те­ла. В дальнейшем она быстро увеличивается, причем особенно интенсивно в течение первых 2 мес жизни и в пубертатный период. Она удваивается к 6 мес, утраивается - к году жизни, увеличивается почти в 6 раз к 4-5 годам, в 10 раз - к 12-13 годам и в 20 раз - к 20 годам.

У новорожденных легочная ткань менее воздушна и отличается обиль­ным развитием кровеносных сосудов и рыхлой соединительной ткани в пе­регородках ацинусов. Эластическая ткань развита недостаточно, что и объ­ясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных ле­гочных заболеваниях. Так, соотношение эластина и коллагена в легких (сухая ткань) у детей до 8 мес составляет 1: 3,8, в то время как у взрослого - 1: 1,7. К рождению ребенка собственно дыхательная часть легких (ацинус, где происходит газообмен между воздухом и кровью) развита недостаточно.

Альвеолы начинают формироваться с 4-6-й недели жизни, и их количество очень быстро увеличивается в течение первого года, нарастая до 8 лет, после чего увеличение легких происходит за счет линейного размера альвеол.

Соответственно увеличению числа альвеол возрастает и дыхательная по­верхность, особенно значительно - в течение первого года.

Это соответствует большей потребности в кислороде детей. К рождению просвет терминальных бронхиол меньше 0,1 мм, к 2 годам он удваивается, к 4 - утраивается и к 18 годам увеличивается в 5 раз.

Узостью бронхиол объясняется частое возникновение ателектазов легких у детей раннего возраста. А. И. Струков выделил 4 периода в развитии лег­ких у детей.

В I периоде (от рождения до 2 лет) происходит особенно интенсивное развитие альвеол.

Во II периоде (от 2 до 5лет) интенсивно развиваются эластическая ткань, мышечные бронхи с перибронхиальной и включенной в нее лимфоидной тканью. Вероятно, этим объясняются возрастание числа случаев пневмонии с затяжным течением и начало формирования хронических пневмоний у де­тей в преддошкольном возрасте.

В III периоде (5-7лет) происходит окончательное созревание структуры ацинуса, чем объясняется более доброкачественное течение пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста.

В IV периоде (7-12 лет) происходит увеличение массы созревшей ткани легкого.

Как известно, правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней инижней, а левое - из двух: верхней и нижней. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно. У детей 1-го года жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли правого легкого имеют почти одинаковые размеры. Лишь к 2 годам размеры отдельных долей легкого со­ответствуют друг другу, как у взрослых.

Наряду с делением легких на доли в последние годы большое значение при­обретает знание сегментарного строения легких, так как оно объясняет особенности локализации поражений и всегда учитывается при оперативных вмешательствах на легких.

Как было сказано, формирование структуры легких происходит в зави­симости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый бронхи каждый из них делится на долевые, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет вид конуса или пирамиды с вершиной, направленной к корню легкого.

Анатомическая и функциональная особенности сегмента определяются наличием самостоятельной вентиляции, концевой артерией и межсегментарными перегородками из эластической соединительной ткани. Сегмен­тарный бронх с соответствующими кровеносными сосудами занимает опре­деленный участок в доле легкого. Сегментарное строение легких хорошо вы­ражено уже у новорожденных. В правом легком различают 10 сегментов, в левом легком - 9 (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное строение легких

Верхние левая и правая доли делятся на 3 сегмента: верхневерхушечный (1), верхнезадний (2) и верхнепередний (3). Иногда упоминают еще один дополни­тельный сегмент - подмышечный, который не считается самостоятельным.

Средняя правая доля делится на 2 сегмента: внутренний (4), расположен­ный медиально, и наружный (5), расположенный латерально. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из 2 сегментов - верхнеязычкового (4) и нижнеязычкового (5).

Нижняя доля правого легкого делится на 5 сегментов: базально-верхушеч­ный (6), базально-медиальный (7), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10).

Нижняя доля левого легкого делится на 4 сегмента: базально-верхушечный (6), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10).

У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в опреде­ленных сегментах, что связано с особенностями их аэрации, дренажной функцией их бронхов, эвакуацией из них секрета и возможностью попада­ния инфекции. Наиболее часто пневмония локализуется в нижней доле, а именно в базально-верхушечном сегменте (6). Этот сегмент в известной сте­пени изолирован от остальных сегментов нижней доли. Его сегментарный бронх отходит выше других сегментарных бронхов и идет под прямым углом прямо назад. Это создает условия для плохого дренирования, так как дети раннего возраста обычно длительно находятся в положении лежа. Наряду с поражением 6-го сегмента пневмония также часто локализуется в верхнезад­нем (2) сегменте верхней доли и базально-заднем (10) сегменте нижней до­ли. Именно этим и объясняется частая форма так называемых паравертебральных пневмоний. Особое место занимает поражение средней доли - при этой локализации пневмония протекает остро. Имеется даже термин «сред­недолевой синдром».

Среднебоковой (4) и среднепередний (5) сегментарные бронхи располо­жены в области бронхопульмональных лимфатических узлов; они имеют от­носительно узкий просвет, значительную длину и отходят под прямым углом. Вследствие этого бронхи легко сдавливаются увеличенными лимфатическими узлами, что внезапно приводит к выключению значительной дыхательной поверхности и является причиной развития тяжелой дыхательной недоста­точности.

Обеспечение организма кислородом – одна из важнейших функций любого живого организма. Дыхательная система детского организма имеет свои плюсы, но есть и недостатки.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного не совершенны. Органы дыхания очень тонкие и рыхлые.

Легкие у детей имеют меньше просветов, чем у взрослого. Система дыхания ребенка формируется в течение первых 7 лет и становится такой же, как у взрослого человека. После она лишь увеличивается в размерах по мере роста самого ребенка.

Функция дыхания заключается в обогащении клеток организма кислородом.

Органы дыхания человеческого организма состоят из носовой полости, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких. Воздух через ноздри попадает в носоглотку. Здесь с помощью слизи и большого количества желез воздух увлажняется и согревается. Слизь носоглотки очищает воздух от пыли, микробов и других вредных веществ.

Через гортань и трахеи воздух попадает в легкие. При вдохе в легкие поступает воздух, и с помощью альвеол происходит воздухообмен. Кислород поступает в легочную систему, одновременно удаляется и углекислый газ при выдохе.

Альвеолы тесно примыкают к клеткам капилляров, и при вдохе кислород легко проходит в легочные капилляры. От капилляров кровь с кислородом поступает в легочные вены и попадает в левую сердечную камеру. Оттуда она переносится ко всем органам человеческого организма.

Через капилляры, расположенные в различных органах организма, «отработанный» воздух с углекислым газом поступает в венозную систему. Далее через правый сердечный клапан кровь с углекислым газом попадает в легкие. Ну а далее, как уже говорилось выше, − выдох.

Запаса воздуха в легких хватает на 5-6 минут. Детская дыхательная система гораздо меньше взрослой, поэтому дыхание происходит гораздо чаще. За минуту ребенок может сделать до 60 вдохов.

Чтобы очистить поступаемый в организм воздух, необходимо, чтобы он прошел через железы и слизистую оболочку, расположенные в носу. Только здесь с помощью слизи и лейкоцитов происходит дезинфекция воздуха. При выдохе все частицы пыли и микробы покидают организм. Таким образом выстроена защитная система организма. Поэтому очень важно всегда дышать через нос (особенно на улице или общественных местах).

Особенности строения органов дыхательной системы у детей

Анатомо-физиологические особенности отличаются от строения дыхательной системы взрослого. У детей они характеризуются:

• узким просветом;
• короткой длиной хода;
• наличием васкулярных сосудов в слизистой;
• нежной оболочкой выстилающих тканей дыхательной системы;
• рыхлыми тканями лимфы.

Дыхательная система подвержена большему проникновению микробов в организм. Из-за этого дети часто болеют респираторными заболеваниями. С возрастом физиологические особенности пропадают. Система становится более устойчивой к среде, в которой находится детский организм.

У ребенка она состоит из дыхательных путей и респираторного отдела. Последний представляет собой сами легкие. Дыхательные пути, в свою очередь, разделяют на верхние и нижние.

Верхние пути

Верхние дыхательные пути ребенка имеют в своем строении нос, носоглоточное пространство и полость, носовой канал и глотку. Система верхних путей еще слабо развита, не способна отражать инфекционные проникновения и бороться с очагами заболеваний. Именно из-за плохого развития ребенок подвергнут частым заболеваниям: ОРВИ, ОРЗ, грипп.

Носовые ходы короткие и узкие. Даже самый маленький отек может сказаться на качестве дыхания через верхние дыхательные пути. Такое строение у детей младшего возраста обусловлено особенностями скелета лица. В этот же период развития ребенка уже развиты пазухи носа, но только только две: верхняя и средняя. Нижняя пазуха будет формироваться в течение первых 4 лет жизни малыша.

Оболочка носовых пазух имеет большое количество кровеносных сосудов. Любое повреждение слизистой, которая богата сосудами, может привести к травме. До 9 лет носовые кровотечения у ребенка отсутствуют из-за неразвитой пещеристой ткани. Если у малыша подобные явления наблюдаются, то ребенок может иметь патологию различного характера. В младенчестве у ребенка развиты только гайморовы пазухи; основной пазухи еще нет.

Лобная и решетчатая будут иметь привычный вид лишь к 2-летнему возрасту. Такое строение пазух носа младенца обеспечивает более полное очищение и увлажнение вдыхаемого воздуха, а также объясняет редкость таких заболеваний как гайморит. В некоторых случаях у детей все-таки может развиться хронический гайморит, причем в течение короткого промежутка времени.

Носослезный канал

Носослезный канал достаточно короткий и к глазу расположен очень близко.

Из-за такого строения при воспалении и развитии легочных заболеваний быстро появляется конъюнктивит.

Глотка у ребенка также короткая, узкая и небольшая. В глотке расположено лимфоидное кольцо, в котором находятся миндалины. У ребенка их 6. При осмотре врачом часто виден зев. Так называют скопление различных миндалин у основания глотки.

Структура миндалин и пространства около них очень рыхлая, податливая к «заселению» инфекций. Из-за этого инфекции легко попадают в организм, ребенок часто болеет респираторными заболеваниями. Они часто располагаются на миндалинах, аденоидах и других элементах дыхательной системы, расположенной в глотке. Глотка соединяется со слуховыми каналами.

Из-за такого строения инфекция может легко попасть в органы слуха ребенка. С возрастом каналы увеличиваются в размерах, и инфекции практически не проникают. Из-за частых заболеваний в глотке ребенок может быть подвергнут расстройствам нервной системы, это может объяснить плохую успеваемость в школе. Из-за такого типа дыхания возможно «приобретение» аденоидного лица: у ребенка отсутствует носовое дыхание, рот постоянно открыт, наблюдается одутловатость лица.

Надгортанник также очень мал у ребенка раннего возраста. Неправильное расположение может привести к «тяжелому» дыханию, которое отчетливо слышат другие. Надгортанник соединяется с нижними дыхательными путями. Во время приема пищи он закрывает проход пищи к легким. Выполняет защитную функцию.

Нижние пути

Нижние дыхательные пути состоят из гортани, трахеи и бронхов, легких и диафрагмы. Их строение также имеет отличия. В целом система нижних путей более развита.

При рождении гортань у малыша находится в положении, которое гораздо выше привычного. Она очень подвижна, и с течением времени положение изменяется.

Ее положение не бывает одинаковым, у каждого ребенка оно различно. Гортань имеет форму воронки, сужается к подсвязочному пространству, просвет гортани узкий. У новорожденного диаметр гортани составляет всего 4мм.

Ширина гортани увеличивается крайне медленно и лишь к 14 годам имеет диаметр в 10мм. Голосовые связки у детей короткие. Именно этот факт в дополнение к высокому расположению гортани объясняет высокий тембр голоса. К 10 годам голосовые связки удлиняются, и тембр меняется.

Щитовидные хрящи

Щитовидные хрящи имеют тупой угол. У мальчиков он становится острым к подростковому периоду, и можно увидеть уже мужскую гортань. Слизистая оболочка нежная и рыхлая. Большое количество лимфоидной ткани в гортани легко отекает при инфекционном заболевании, и возникает тяжелое дыхание.

Трахея

Трахея в детском организме также расположена выше привычного положения взрослого. Она находится на уровне 3 шейного позвонка, по мере роста тела трахея опускается на несколько позвонков ниже. Трахея имеет воронкообразную структуру, состоящую из 16 колец. С возрастом кольца сращиваются, и образуется плотная цилиндрическая форма трахеи.

Трахея относительно узкая. Она имеет большое количество мышц, благодаря которым меняется просвет трахеи при дыхании или кашле. Слизистая трахеи нежная и сухая. У новорожденных детей до 2 лет может наблюдаться храпящее дыхание. Это связано с мягкостью трахеи. С развитием всего организма и отдельных органов системы она становится более плотной, храпящий синдром исчезает.

Бронхи

Трахеи сращены с бронхиальным деревом. Оно состоит из правой и левой части. Размеры бронхов различны. Правая часть гораздо шире и короче, она является основной. Чаще всего правая часть является продолжением трахеи. Именно в этой части обнаруживают посторонние предметы, которые может вдохнуть ребенок.

Левая часть бронхов узкая и длинная. Количество ветвей в бронхах не меняется с возрастом, и распределение воздуха при дыхании остается постоянным. Бронхи имеют несколько слоев эпителия, мерцательная функция развивается в послеутробном периоде.

На эпителии находится слизь, которая оказывает очистительную функцию. Благодаря большому количеству ресничек слизь может двигаться. Ее скорость составляет около 1 см в минуту. Хрящи в бронхах также очень подвижны и легко меняют положение. При их раздражении может развиться астма.

Из-за слабого развития эластической ткани мускулатуры и непокрытием нервных волокон черепа сила кашля недостаточно развита. С возрастом кашлевой толчок приобретает большую силу. Это способствует активности бронхов и развитию мерцательной функции эпителия.

При респираторном заболевании количество слизи в бронхах также увеличивается. При незначительном увеличении просвет бронхов сокращается в несколько раз.

Это приводит к сложностям в дыхании. Кашель не помогает избавиться от инфекции в бронхах, и легочная ткань поддается болезни. Ткань легко набухает и закупоривает просветы.

Легкие

Легкие в детском организме имеют схожее строение с легкими взрослого человека. Они также разделены на сегменты: в правом легком выделяют 10 сегментов, в левом − только 9. Долей в правом легком у ребенка насчитывается 3 (тогда как в левом легком − только 2).

Сегменты легко разделены между собой бороздками и соединительной тканью. Особенностью строения легких детского организма является окончание легких в виде мешочка альвеол. Они напоминают кружевные края вязаной салфетки. С возрастом мешочки образуют новые альвеолы, ацинус имеет грозди альвеол стандартной формы.

У малыша, родившегося в срок, насчитывается около 24 миллионов альвеол. За 3 месяца жизни их становится в несколько раз больше. Но даже это количество альвеол у новорожденных в 3 раза сокращено. Внутренняя поверхность выстлана веществом сурфактант.

Именно оно позволяет альвеолам не слипаться между собой и всегда иметь круглую форму. Оно также выполняет защитную функцию от различных микробов, вирусов. Вещество образуется в последние месяцы внутриутробного развития. Недостаточность сурфактанта может вызвать респираторный синдром.

Альвеолы ребенка увеличиваются в размерах. Кроме того, количество альвеол в легких также растет. В первый год жизни диаметр составляет 0,05 мм, а к 5 годам увеличивается почти в 3 раза. Ткань между альвеолами содержит много сосудов, клетчатки и мало соединительной ткани.

Поэтому легкие маленьких детей менее воздушны. С возрастом этот «дефект» исчезает. Плотность альвеол позволяет респираторным воспалениям протекать без видимых причин.

Плевра у маленьких детей толстая и рыхлая, имеет множество складок, ворсинок, выростов. Именно в этих местах создаются очаги легочных инфекций.

Средостение

Оно имеет достаточно большие размеры в сравнении с более взрослым организмом. Основной частью его является корень легкого. Орган состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов. Благодаря значительному размеру лимфатических узлов дети чаще заболевают (но при этом лимфатическую систему нельзя назвать недоразвитой или плохой).

Диафрагма у ребенка является важной частью дыхания. Она обеспечивает глубину вдоха. При ее плохом развитии у малыша можно наблюдать поверхностное дыхание, которое также может быть вызвано спазмами желудка, газами в кишечнике и другими расстройствами ЖКТ. Определить правильность развития диафрагмы можно с помощью пальпации грудной клетки.

Особенности функционирования органов дыхания у детей

Дыхание организма необходимо для питания органов кислородом. Его условно разделяют на внешнее и внутреннее. Внешнее дыхание начинается с поступления воздуха в верхние пути и заканчиваются газообменом в альвеолах. Эффективность внешнего дыхания обусловлена 3 факторами:

• вентиляцией альвеол;
• интенсивностью работы капилляров;
• диффузией газов.

Вентиляция альвеол зависит не только от работы легких, но и нервных сигналов, подаваемых из ЦНС. Нарушение приводит к повышению нагрузки на органы дыхания и их эффективность работы. Диффузия и интенсивность работы капилляров зависит от разности давления при газообмене и концентрации частиц.

Внутреннее дыхание зависит от метаболизма, происходящего в органах и клетках детского организма.

Функционирование органов дыхания у детей раннего возраста сопровождается следующими особенностями:

• поверхностным дыханием;
• одышкой;
• аритмичностью;
• дыхательной недостаточностью.

Своеобразие системы дыхания малыша вполне устраивает организм в кислородных потребностях. С первых дней жизни система быстро развивается и приспосабливается к новой среде.

Первая потребность в кислороде новорожденного обусловлена резким снижением уровня кислорода в организме в момент пережатия пуповины. Именно через этот орган плод в утробе матери питается кислородом. Кроме того, организм попадает в другую среду: сухую и холодную.

Сигналы о недостатке кислорода поступают в центральную нервную систему, а после передаются в органы дыхания. В момент рождения ребенка дыхательные пути очищаются от жидкостей: часть жидкости впитывается в ткани и лимфу малыша.

В первый год у детей очень часто наблюдается аритмия дыхания. Со временем она должна пройти, и дыхание войдет в привычный ритм.

Поверхностное дыхание обусловлено слабым развитием диафрагмы и особенностями строения грудной клетки. Частота дыхания у новорожденного составляет 40-60 вдохов минуту. С возрастом частота дыхания сокращается до 20 вдохов в минуту. Эта норма соответствует 10-летнему возрасту.

Число вдохов у взрослого человека не должно превышать 21 вдоха за одну минуту. Большая частота вдоха связана с его глубиной. Малыш не может сделать глубокий вдох из малого объема легких и неразвитой мускулатурой.

С первых лет жизни перкуторный тон малыша должен быть ясным с небольшим оттенком. Нормальные дыхательные шумы в каждом возрасте различны. В младенчестве дыхание кажется ослабленным. На самом деле таковы особенности поверхностного дыхания младенца. С двух лет дыхание слышится более отчетливо. Дети школьного возраста и старше имеют дыхание, как у взрослых.

Емкость легких ребенка гораздо ниже, чем у взрослых. Поэтому абсолютная величина объема дыхания гораздо ниже. Но в перерасчете на массу тела этот показатель гораздо выше. С возрастом показатели меняются. Газообмен у детей гораздо интенсивнее благодаря наличию большого количества васкуляризации легких. Этот процесс позволяет быстро доставлять кислород в органы и ткани организма и удалять углекислый газ.

Различить функциональные особенности дыхания ребенка помогут такие способы и признаки.

Опрос

Опрос ребенка или матери при визите к врачу позволит выявить возможные осложнения и особенности развития дыхательной системы. Здесь необходимо обратить внимание на наличие выделений из носа, дыхания, наличия кашля. При внешнем осмотре используются разные методы для выявления патологий и осложнений.

Цианоз и одышка

Цианоз выражается посинением отдельных участков кожи ребенка. Это могут быть носогубные складки, пальцы рук или ног. Он может проявляться при определенных манипуляциях или быть постоянным.

Одышка возникает при участии мускулатуры ребенка при дыхании или при наличии бронхолегочных заболеваний.

Кашель

По голосу ребенка можно определить наличие болезни. Сиплый и хриплый голос − явный свидетель инфекционного заболевания. Носовой голос говорит о наличии насморка. Редкий и периодический яркий крик малыша может свидетельствовать о периодических болях в животе или отите. Монотонный крик может свидетельствовать о поражениях нервной системы.

С помощью кашля можно оценить состояние здоровье малыша. Даже если нет кашля, то его можно вызвать искусственно и определить состояние маленького пациента. Например, сухой или влажный кашель свидетельствует о наличии респираторного заболевания. Кашель, заканчивающийся рвотой, может наблюдаться при коклюше.

При подозрении на какие-либо заболевания лучше всего пройти обследование с использованием современного медицинского оборудования. Это позволит с точностью определить характер заболевания или опровергнуть его.

В заключение

Дыхательная система ребенка в раннем возрасте плохо развита. Многие органы еще слабо развиты, имеют небольшие размеры или не до конца сформированы. Это способствует частым заболеваниям. Строение дыхательной системы очень похоже на систему взрослого человека.

Особенности строения органов дыхания верхних путей позволяют лучше увлажнить и очистить поступаемый в организм ребенка воздух. Из-за отсутствия некоторых пазух инфекции легко проникают в организм малыша и распространяются там. Нижние дыхательные пути лучше сформированы и имеют строение, которое похоже на строение взрослого организма.

Функционирование органов дыхания обусловлено частотой вдохов и выдохов, отсутствием ритмичности дыхания, особенностями строения и развития органов дыхания, газообмена, метаболизма и других факторов. Знание отличительных особенностей поможет родителям меньше беспокоиться за своего малыша, выявить возможные заболевания еще на ранней стадии.

Органы дыхания находятся в тесной связи с системой кровообращения. Они обогащают кровь кислородом, необходимым для окислительных процессов, протекающих во всех тканях.

Тканевое дыхание, то есть использование кислорода непосредственно из крови, возникает еще во внутриутробном периоде, вместе с развитием плода, а внешнее дыхание, т. е. обмен газами в легких, начинается у новорожденного вслед за перерезкой пуповины.

В чем заключается механизм дыхания?

При каждом вдохе грудная клетка расширяется. Давление воздуха в ней уменьшается и по законам физики наружный воздух поступает в легкие, заполняя образовавшееся здесь разряженное пространство. При выдохе грудная клетка сужается и воздух из легких устремляется наружу. Грудная клетка приводится в Движение благодаря работе межреберных мышц и диафрагмы (грудобрюшной преграды).

Актом дыхания управляет центр дыхания. Он расположен в продолговатом мозгу. Углекислота, накапливающаяся в крови, служит раздражителем дыхательного центра. Вдох сменяется выдохом рефлекторно (бессознательно). Но в регуляции дыхания принимает участие и высший отдел — кора больших полушарий; усилием воли можно на короткое время задержать дыхание или сделать его чаще, глубже.

Так называемые воздухопроводящие пути, т. е. носовые полости, гортань, бронхи, у ребенка относительно узки. Слизистая оболочка нежна. Она имеет густую сеть тончайших сосудов (капилляров), легко воспаляется, набухает; это приводит к выключению дыхания через нос.

А между тем, носовое дыхание очень важно . Оно согревает, увлажняет и очищает (что способствует сохранению зубной эмали) воздух, проходящий в легкие, раздражает нервные окончания, которые влияют на растяжение бронхов и легочных пузырьков.

Повышенный обмен веществ и в связи с этим увеличенная потребность в кислороде и активная двигательная деятельность ведут к увеличению жизненной емкости легких (количеству воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха).

У трехгодовалого ребенка жизненная емкость легких близка к 500 см кубических; к 7 годам она удваивается, к 10 возрастает в три раза, а к 13 - в четыре раза.

В связи с тем, что объем воздуха в воздухопроводящих путях у детей меньше, чем у взрослых, а потребность в окислительных процессах велика, ребенку приходится дышать чаще.

Количество дыхательных движений в минуту у новорожденного равно 45-40, у годовалого - 30, у шестилетнего - 20, у десятилетнего - 18. У физически тренированных людей частота дыханий в покое меньше. Это объясняется тем, что у них более глубокое дыхание. а коэффициент использования кислорода выше.

Гигиена и тренеровка дыхательных путей

Нужно обращать серьезное внимание на гигиену дыхания детей, в частности на закаливание и приучение к носовому дыханию.

Органы дыхания обеспечивают обмен газов между организмом человека и окружающей его средой. Без дыхания нет жизни. Человек поглощает из вдыхаемого им воздуха кислород и выделяет наружу углекислоту и пары воды. Прекращение поступления в организм кислорода вызывает смерть в несколько минут. За счёт поступившего в организм кислорода в клетках и тканях тела протекают окислительные процессы, представляющие собой весьма существенную часть обмена веществ. Выделяемая в результате окисления углекислота удаляется из организма через лёгкие в процессе выдоха.

По своему строению и по функциям органы дыхания у детей и подростков имеют ряд своеобразных особенностей, отличающих их от органов дыхания у взрослых. К основным особенностям органов дыхания у детей относятся нежность их тканей, лёгкая ранимость слизистых оболочек, выстилающих дыхательные пути, и обилие в слизистых оболочках и стенках дыхательных путей кровеносных и лимфатических сосудов.

Верхние дыхательные пути, начинающиеся с полостей носа и носоглотки, у детей значительно уже, чем у взрослых, и покрыты изнутри весьма нежной слизистой оболочкой. Полости носа у маленьких детей малы и недоразвиты, а надпереносья совсем нет, оно развивается только к 15 годам. Придаточные полости носа также ещё недостаточно развиты, а лобные пазухи развиваются и сформировываются тоже только к 15 годам.

Эти особенности в значительной мере обусловливают у детей более лёгкое проникновение инфекции в дыхательные пути (по статистике дети в два раза чаще взрослых заболевают гриппом), а также нарушения дыхания при различных воспалительных процессах в носу. Так, при насморке у детей раннего возраста появляется затруднённое дыхание, вызывающее необходимость участия в акте дыхания вспомогательных мышц, выражающегося в раздувании крыльев носа, а у детей более старшего возраста - в дыхании через рот. Последнее обстоятельство создаёт особо благоприятные условия для занесения в организм детей и подростков инфекции и проникновения в органы дыхания пылевых частиц.

Глотка у детей раннего возраста ещё узка. Миндалины у детей начинают развиваться к концу 1-го года жизни. У детей нередко возникает своеобразное заболевание, известное под названием аденоиды , т. е. разрастания особого вида лимфатической ткани (аденоидной), из которой состоят также парные миндалины зева. Наиболее часто аденоидные разращения бывают у детей в возрасте от 4 до 10 лет, хотя они встречаются и у подростков.

Усиление роста гортани у детей наблюдается с 5 лет, когда уже заметно и усиление её физиологических функций. Но особенно интенсивный рост гортани происходит у подростков, начиная с 13-14 лет. В это же время заметна дифференциация гортани в соответствии с полом. К концу периода половой зрелости гортань по своим размерам у юношей и девочек мало чем отличается от гортани взрослых.

С развитием и удлинением истинных голосовых связок, а равно и с укреплением хрящей гортани усиливаются тоны голоса. Развитие же и изменение формы соседних полостей носоглотки изменяют его звонкость и тембр. С возрастом у детей и подростков увеличивается и объём голоса.

В период полового созревания у подростков происходит резкое изменение голоса, особенно сильно проявляющееся у мальчиков («перелом голоса»). Внешне изменение голоса проявляется своеобразной охриплостью, легко переходящей в фальцет. Изменение голоса иногда происходит внезапно и объясняется усилением кровенаполнения и опуханием слизистой оболочки голосовых связок. В последующие годы юношества, а также в зрелые годы наблюдается разная высота голоса у мужчин и женщин. У мальчиков преобладающими звуками являются грудные, а у девочек - горловые.

Одной из задач личной гигиены детей и подростков является забота об охранении и нормальном развитии у них голоса. В основном всё то, что относится к гигиене органов дыхания у детей и подростков, целиком может и должно быть использовано и для охранения их голоса (развитие органов дыхания при посредстве дыхательной гимнастики и других упражнений, постановка голоса при обучении речи и пению, борьба с пылью и содержание слизистых оболочек в чистоте, предупреждение простуды и т. п.). Особенно полезно для развития голосового аппарата у детей и подростков рациональное обучение их пению, а также громкое декламирование с правильными ударениями и модуляцией. Следует заметить, что такая гимнастика голосового аппарата содействует также развитию грудной клетки и лёгких.

Но если заботы об охранении и развитии голосового аппарата необходимы во все возрастные периоды, то особенно они важны в период полового созревания, когда происходит изменение голоса. В этом периоде не следует разрешать мальчикам и девочкам много петь и тем самым раздражать и утомлять их голосовой аппарат. Забвение этого положения может повлечь за собой тяжёлые последствия: воспалительные явления в гортани, в частности, поражение голосовых связок, порчу голоса и т. п. В случае появления красноты в горле и воспаления голосовых связок должно быть запрещено пение и устранены резкие перемены температуры.

Слизистая оболочка трахеи у детей весьма нежна, обильно пронизана капиллярами и имеет слабо развитую эластическую ткань.

Просвет бронхов у детей уже чем у взрослых, хрящи их ещё не окрепли. Мышечные и эластичные волокна бронхов у них развиты ещё в малой степени. Бронхи у детей также имеют более нежную слизистую оболочку и обильно снабжены кровеносными сосудами.

Всё это свидетельствует о том, что трахея и бронхи у детей более ранимы, чем у взрослых. Проникновение в них пылевых частиц, а также патогенных (болезнетворных) микроорганизмов представляет для детей значительно большую опасность по сравнению со взрослыми.

Лёгкие у детей развиты ещё в малой степени. Альвеолы у новорождённых имеют в 3-4 раза меньшую величину по сравнению со взрослыми. Так, средний диаметр альвеолы у новорождённого равен 0,07 мм, а у взрослого 0,2 мм. Только постепенно с возрастом размеры альвеол увеличиваются. Капилляры лёгких у детей развиты в значительно большей мере, чем крупные кровеносные сосуды, и просвет капилляров шире, чем у взрослых. Рост лёгких у детей и подростков протекает на протяжении всех периодов развития организма, но наиболее интенсивно они растут в первые 3 месяца жизни и в период полового созревания, т. е. в возрасте от 12 до 16 лет включительно. Интенсивный рост лёгких в период полового созревания требует особой заботы о гигиене органов дыхания у подростков, тем более, что антигигиенические условия в этом возрасте представляют угрозу в смысле заболеваний лёгких, в частности туберкулёзом .

Для развития лёгких у детей и подростков особенно необходимы упражнения мышц грудной клетки. Эти мышцы у детей развиты в меньшей мере, чем у взрослых. Поэтому отсутствие упражнений дыхательных мышц неблагоприятно отражается на развитии грудной клетки и лёгких.

Наиболее интенсивно грудная клетка растёт у подростков в период полового созревания, когда сильно развиваются дыхательные мышцы. По своей окружности грудная клетка у мальчиков во все периоды больше, чем у девочек, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда у девочек активно происходит половое созревание и когда у них активизируются все процессы роста.

Описанные особенности строения органов дыхания и механизма их деятельности у детей обусловливают характер их дыхательных движений. Дыхание у детей более поверхностно и в то же самое время более часто, чем у взрослого. В одну минуту число дыханий составляет:
- у новорождённого - 30-44 раза;
- у ребёнка 5 лет - 26 раз;
- у подростков 14-15 лет - 20 раз;
- у взрослого - 16-18 раз.

При движениях, физических упражнениях и физическом труде частота дыхания усиливается. Дыхание у детей раннего возраста не только поверхностное, но и неровное, неритмичное и может изменяться от разных причин, что объясняется недостаточной координацией дыхательных движений и лёгкой возбудимостью у них дыхательного центра в продолговатом мозгу. В течение первых 5-6 лет у детей глубокие вдохи чередуются с поверхностными, и промежутки между вдохами и выдохами имеют разную продолжительность. Недостаточность глубины дыхания у детей имеет большое значение в гигиеническом отношении, поскольку она полностью не обеспечивает достаточно энергичной вентиляции лёгких у детей. Это подтверждается также данными, характеризующими у детей жизненную ёмкость лёгких, являющуюся показателем вместимости лёгких и силы дыхательных мышц.

Жизненная ёмкость лёгких у детей 5 лет в среднем составляет 800-1 000 см3. Эти данные относительны, поскольку жизненная ёмкость лёгких у отдельных индивидуумов зависит от состояния здоровья, телосложения, степени тренированности и т. п. Другими исследователями получены меньшие данные. Поэтому здесь представляют интерес не столько абсолютные цифры, характеризующие жизненную ёмкость лёгких у детей и подростков того или иного возраста, сколько процесс изменения их по возрастам. Наибольшее нарастание жизненной ёмкости лёгких наблюдается у подростков в период полового созревания, т. е. в возрасте от 14 до 17 лет. Увеличение жизненной ёмкости лёгких в основном протекает до 20 лет, хотя и в последующие годы при соответствующей тренировке она может увеличиваться. Существенно отметить, что вследствие более поверхностного дыхания у детей значительная часть вдыхаемого воздуха не доходит до лёгочных пузырьков. Это обстоятельство также подтверждает факт недостаточной вентиляции лёгких у детей и подростков и выдвигает требование по возможности максимально длительного пребывания на свежем воздухе в состоянии активного движения и обеспечения доброкачественного воздуха в помещениях.

Однако частота и глубина дыхания, взятые для суждения порознь друг от друга, не могут служить в качестве достаточного критерия для оценки величины вентиляции лёгких. Правильное решение этого вопроса даёт так называемый минутный объём дыхания, т. е. объём дыхания, умноженный на число вдохов, в минуту. У взрослого минутный объём дыхания доходит до 10 л (10 000 см3), хотя может быть и меньшим. У детей и подростков минутный объём дыхания меньше, он составляет:
- у новорождённого - 650-700 см3;
- у ребёнка 1 года - 2 600 см3;
- у ребёнка 5 лет - 5 800 см3;
- у подростков 12 лет - 8000 см3;
- у взрослого - 10 000 см3.

Энергетический обмен у детей протекает интенсивнее, чем у взрослых. В связи с этим дети нуждаются в относительно большем количестве воздуха, чем взрослые. Это подтверждается также и тем, что минутный объём дыхания по отношению, к 1 кг веса тела у детей и подростков больше, чем у взрослых, и он понижается по мере их роста. Так, минутный объём лёгких по отношению к 1 кг веса тела составляет:
- у грудного ребёнка - 220 см3
- у ребёнка 6 лет - 168 см3;
- у подростка 14 лет - 128 см3;
- у взрослого 96 см3.

Потребность в более интенсивной вентиляции лёгких у детей и подростков связана с построением и развитием тканей и нарастанием массы тела.

Дыхательные движения оказывают положительное влияние на весь организм. Так, движения диафрагмы и межрёберных мышц оказывают массажирующее действие на органы грудной и брюшной полостей. Чем глубже дыхание, тем сильнее будет это массажирующее действие. Но кроме этого ритм дыхания воздействует на организм при посредстве нервной системы. Так, известно его влияние на частоту сокращений сердца и кровяное давление.

Смена вдоха и выдоха оказывает своё влияние и на умственную работу. При напряжении мысли обычно несколько задерживается дыхание. Внимание усиливается при выдохе и задержке дыхания, и оно ослабляется и рассеивается при вдохе. Отсюда очевидно, что при учащённом дыхании затруднительна сосредоточенная мысль и вообще продуктивная умственная работа. Поэтому, прежде чем приступить к серьёзной умственной работе, необходимо успокоить дыхание. Замечено, что правильное ритмическое дыхание содействует сосредоточенной умственной работе.

Переходя к гигиене органов дыхания у детей и подростков, следует прежде всего указать на необходимость постоянной заботы о нормальном развитии грудной клетки. Основным в этом направлении является: правильное положение тела, особенно во время сидения за партой и дома при приготовлении уроков, дыхательная гимнастика и другие физические упражнения, развивающие мускулатуру, управляющую движениями грудной клетки. Особенно полезны в этом отношении такие виды спорта, как плавание, гребля, катание на коньках и ходьба на лыжах.

Приучение детей к правильному дыханию также является одним из важных гигиенических положений. Правильное дыхание - это прежде всего равномерное, ритмическое дыхание. Правильное дыхание мыслимо только через нос. Дыхание при открытом рте бывает у детей либо при насморке, либо при иных воспалительных явлениях в верхних дыхательных путях, либо при аденоидных разрастаниях в носоглотке. При дыхании через нос создаётся своего рода барьер для проникновения в дыхательные пути патогенных микроорганизмов и пылевых частиц. Кроме этого при дыхании через нос холодный атмосферный воздух согревается в полостях носа и попадает в гортань и нижележащие дыхательные пути не охлаждённым, что бывает при дыхании через рот. Таким образом, дыхание через нос предохраняет детей и подростков от заболеваний бронхитом и катаром глубоких дыхательных путей. Особенно важно дышать через нос при быстрой ходьбе в зимние морозы, так как при этом углубляется дыхание, а дыхание через рот влечёт за собой резкое охлаждение дыхательных путей.

Сухость воздуха, нередко раздражающая дыхательные пути, при дыхании через нос уменьшается, так как в полостях носа происходит увлажнение воздуха при посредстве влажной слизистой оболочки. Дыхание через нос, являясь признаком здорового организма, обеспечивает ритмичность дыхания и сравнительно большую его глубину, что в свою очередь оказывает положительное влияние на вентиляцию лёгких.

Одним из важных требований гигиены органов дыхания у детей и подростков является необходимость приучать детей ходить и стоять в выпрямленном положении, так как это содействует расширению грудной клетки, облегчает деятельность лёгких и обеспечивает более глубокое дыхание. Наоборот, при согнутом положении туловища создаются обратные условия, нарушающие нормальную деятельность и развитие лёгких, и ими поглощается меньшее количество воздуха, а вместе с ним и кислорода.

В системе организации быта и учебной работы детей и подростков необходимо обращать особое внимание на то, чтобы они возможно больше времени проводили на свежем воздухе и чтобы их пребывание на нём было связано с движениями. Поэтому столь важно в летнее время, а по возможности и во время зимних каникул вывозить детей и подростков на дачи, в пионерские лагери, лесные школы, где бы они могли быть на свежем воздухе.

В зимнее время года для детей дошкольного возраста необходимо быть на свежем воздухе не менее 5 часов в день, не подряд, а с промежутками, за исключением сильных морозов ниже 15°, в особенности при ветре; для детей младшего школьного возраста - не менее 4 часов и старшего школьного возраста - не менее 3 часов в день. В этих же целях необходимо предоставлять учащимся в школах возможность проводить перемены между уроками, особенно большую перемену, на школьном участке. По этим же соображениям следует обязательно поддерживать воздух в квартире и классе постоянно свежим и систематически, по нескольку раз в день, вентилировать жилые и школьные помещения.

Все приведённые выше гигиенические мероприятия, помимо их значения для нормального развития и деятельности органов дыхания, являются одним из важнейших средств закаливания дыхательной системы и не менее важны с точки зрения предупреждения заболеваний в этой области. Заболевания органов дыхания у детей и подростков наиболее часто наблюдаются в зимнее и весеннее время. Поэтому особое значение в этом направлении приобретают: рациональная одежда для детей и подростков в соответствии с сезоном, закаливающий уход за кожей и постепенное приучение организма к переменам температуры. Следует иметь в виду, что изнеженность и боязливое избегание свежего воздуха являются одним из главных факторов, содействующих возникновению катаральных поражений органов дыхания (