Реклама на портале

Недостаточность второй фазы цикла симптомы и лечение. Что значит недостаточность лютеиновой фазы? Симптомы, причины и лечение. Недостаточность лютеиновой фазы лечение

Здравствуйте, дорогая Лариса Сергеевна! Спасибо Вам за поздравления и теплые пожелания с рождением нашей второй принцессы!

19.03.19 родилась наша с Вами принцесса-рыбка! Операция была плановая на 38 неделе, перед этим я находилась в предродовом отделении 2 недели, все прошло успешно. Муж присутствовал на родах, правда не в операционной, а в комнате, куда выносят ребенка. Девочка родилась просто замечательная, АПГАР 8/9, хорошо кушает, спокойная. Назвали Айомиде-Кристина, Айомиде - значит «Ко мне пришло счастье».

Меня действительно переполняет счастье, я до сих пор не верю что нас теперь четверо. Это как волшебный сон или чудесная сказка, но эту сказку сделали реальностью Вы и замечательный коллектив нашей родной Клиники МАМА!

Мы с мужем до сих пор в легком шоке, от того что оба наших протокола оказались успешными. Можно сказать, конечно, что нам просто повезло. Но мы понимаем, что это везение на самом деле результат Вашего высочайшего профессионализма, веры в успех, борьбы за нас до победного конца.

И вот мы родители двух замечательных здоровых девочек, с оптимизмом смотрим в будущее! Надеюсь в скором времени прийти в гости в нашу любимую клинику с обеими принцессами:)

Спасибо Вам за это безмерное счастье! Желаем крепкого здоровья, счастья, радости, успешных протоколов и исполнения всех мечтаний и планов!

С огромным уважением, Александра

Через год снова приеду в МАМУ!

Доброго времени суток, Татьяна Сергеевна!

Была уверена, что писала вам после своих родов со словами благодарности, и точно знаю что набирала это письмо. Но живу в частном секторе, стационарного интернета нет, а мобильный очень нестабильный.

Вот уже год и чуть больше двух месяцев как у нас родился сынуля. Благодаря вам и возможностям медицины появилась наша радость.

Недавно подписалась я на инстаграм, на вашу клинику, посмотрела фото, отзывы и захотелось вам написать.

У нас крупный мальчик, родился 4100 грамм. Голубоглазый блондин. Очень серьезный. Любит уже смотреть мульты, книжки листать (читает), собирать и разбирать пирамиду и конструкторы. Мы ходим в бассейн, учимся плавать.

Ждем, когда начнет говорить. С каждым днем становится все интересней.

Дума, наверное, через год снова приеду в МАМУ, а может и раньше, как знать.

Весточка с Нового Уренгоя.

Спасибо за сына, спасибо за счастье!

Дорогие волшебники клиники МАМА!

Сегодня нам годик! И каждый день этого года я вспоминала всех вас. Спасибо за радость и огромное счастье чувствовать себя любимыми и любящими родителями!

Не описать словами те чувства, которые переполняют нас с того момента, когда мы узнали, что все получилось. И все это благодаря вам, вашим стараниям! Храни вас Господь!!! Вы лучшие!!! Вы наш лучик надежды!!! Низкий поклон за ваш труд!!! Мы обязательно приедем ещё и за доченькой.

Лариса Сергеевна и Мария Александровна, благодарю Господа Бога, что судьба свела нас с вами. Сегодня и ваш праздник, ведь родился сыночек Ромашка, такой счастливый и красивый, благодаря вам!

У нас с вами все отлично получилось!

Добрый день, Юлия Михайловна!

У нас с вами все отлично получилось,25 марта я родила мальчика 3450 грамм и рост 54 см, здорового и красивого.

Хотим сказать вам большое спасибо, за профессионализм ваш и всех кто с нами работал.

За вашу доброту, заботу, и такие нужные парой консультации даже по переписке:)

Спасибо вам!

Мы счастливы и через пару лет придём за девочкой!

С Уважением, Ольга.

Спасибо огромное за счастье быть мамой!

Здравствуйте!

Хочу выразить благодарность врачам клиники: Коссович Ю. М., Якунной Л. С., Ельцовой Е. И. за их профессионализм, труд, доброжелательность, благодаря им и другим врачам, имена которых я уже плохо помню, к сожалению.

Почти два года назад 20 апреля 2017 года появилась на свет моя доченька, моя золотая девочка Злата.

Я искренне благодарна Вам за Ваши добрые сердца

Слышать дома детский плач,видеть детские,любящие тебя глаза,наивную искреннюю улыбку...

Вот,что для женщины является самым необыкновенно огромным счастье-понимать,что ты мама.

Пройдя долгий и тяжёлый 10-летний путь лечения бесплодия,пройдя множество процедур и различных схем лечения,я уже стала опускать руки,стали всё чаще посещать мысли,что я никогда не испытаю чувство материнства,было страшно...

С порога,начиная с поста охраны, меня удивила искренность, доброжелательность и порядочность сотрудников, которые там работают.

Конечно!ЭКО! это не панацея, но в руках таких специалистов с огромным опытом работы в этой области, это ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ ШАНС.

Я никогда не думала, что люди, медицинские работники, могут настолько искренне, по человечески тебя понять, поддержать, помочь, переживать как за родного и близкого человека.

А ведь мы, пациенты все очень разные, и к каждому Вы находите подход.

Я искренне благодарна Вам за Ваши добрые сердца, заботливые теплые руки, низкий Вам поклон за Ваш высокий профессионализм и моего сынулю Илюшу.

Наш врач-репродуктолог замечательный человек Якунина Лариса Сергеевна,подсадка в апреле 2018 года, роды 4 января 2019, вес:3420, рост:52см.

Я всегда буду Вас помнить.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) - одна из распространенных репродуктивных проблем, связанная с нарушением функции яичников. С ней сталкиваются не только женщины, длительно страдающие , но и те, кто неоднократно потерял малышей на самых ранних сроках беременности. Причина такого неблагоприятного развития событий - в снижении выработки гормона прогестерона («главного» гормона беременности) желтым телом яичника, которое приводит к неполноценности эндометрия и нарушению процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Основные причины НЛФ

Недостаточность лютеиновой фазы цикла обусловлена рядом самых разных факторов, среди которых:

  • нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивных функций, оказывающие повреждающее воздействие на разные уровни системы «гипоталамус-гипофиз-яичники»

Сюда относят недостаточную выработку гормонов яичниками, гиперпролактинемию и гиперандрогению, патологические состояния щитовидной железы и надпочечников. В большинстве случаев все они формируются в результате травм, нейроинфекции, физических и психических стрессовых воздействий и т.п. и приводят к дисбалансу стероидных и гонадотропных гормонов, а в дальнейшем - к неправильному и неполноценному созреванию яйцеклетки, в том числе при сохранившейся овуляции.

  • изменения рецепторного аппарата внутренней оболочки матки – эндометрия

Эта группа факторов может быть вызвана хроническими инфекционно-воспалительными процессами в половых органах, спаечными процессами после выкидышей и абортов, аномалиями развития матки и придатков, задержкой полового созревания, гипо- или гиперфункцией щитовидной железы. Причина или невынашивания при неполноценном эндометрии - невозможность оплодотворенной яйцеклетки правильно прикрепиться к стенке матки и получать необходимые вещества для дальнейшего развития.


Сюда можно отнести недостаток липопротеидов низкой плотности в крови, необходимого для биосинтеза прогестерона (наблюдается при неполноценном питании, нарушениях обмена веществ, плохом кровоснабжении желтого тела), а также биохимические изменения состава перитонеальной жидкости.

Симптомы и методы диагностики НЛФ

Основными симптомами недостаточности лютеиновой фазы цикла, как правило, выступают:

  • нарушения менструального цикла (укорочение или удлинение продолжительности, болезненность менструаций)
  • появление скудных мажущих выделений перед менструацией
  • привычное невынашивание беременности
  • длительное бесплодие

Подтвердить же наличие подобных репродуктивных нарушений можно с помощью разных диагностических методов, таких как:

  • измерение базальной температуры (при НЛФ отмечается небольшая разница температур между фазами, укорочение продолжительности второй фазы цикла)
  • УЗИ с оценкой динамики роста фолликулов, толщины эндометрия и интенсивности кровотока в яичниках (часто определяется несоответствие размеров желтого тела и толщины эндометрия дню менструального цикла, изменение структуры желтого тела и снижение интенсивности кровотока вокруг него)
  • исследование гормонального статуса (может быть выявлен аномальный характер секреции ЛГ, снижение уровня ФСГ в первой фазе, эстрадиола - на всем протяжении цикла, низкий прогестерон в лютеиновой фазе , повышение уровня пролактина или андрогенов)
  • биопсия эндометрия (позволяет определить «запаздывание» секреторной реакции эндометрия на изменения гормонального фона)

В качестве дополнительного исследования при НЛФ иногда проводится гистеросальпингография, при которой довольно часто выявляется частичная или полная непроходимость маточных труб и снижение их тонуса.

Основные методы лечения НЛФ

За понятием недостаточности лютеиновой фазы могут скрываться не только гормональные, но и другие нарушения репродуктивной функции (генетические, иммунные и др.), являющиеся основной причиной невынашивания беременности и бесплодия. Поэтому проводимая терапия должна быть комплексной, направленной на устранение причины НЛФ и общее восстановление функций организма. Назначение врачами монолечения препаратами для восстановления уровня прогестерона во второй фазе цикла нередко оказывается безуспешным, поскольку лечение зачастую следует начинать с регуляции фолликулярной фазы, играющей важную роль в созревании яйцеклетки и росте эндометрия.

Так, наряду с прогестинами для восстановления способности к зачатию при гиперпролактинемии или гиперандрогении требуется длительное лечение препаратами, снижающими уровень пролактина и андрогенов. При гормональной недостаточности 1-й и 2-й фаз цикла возможно применение заместительной гормональной терапии, для формирования ребаунд эффекта - комбинированных оральных контрацептивов, а при ановуляции рекомендован прием препаратов для стимуляции яичников. При нарушении рецептивности эндометрия используются препараты, подавляющие местные воспалительные реакции (напроссин, индометацин), антибиотики (при наличии инфекции), иммуномодуляторы.

Кроме того, для улучшения работы яичников и восстановления эндометрия в зависимости от показаний могут применяться методы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, акупунктура, метаболическая, энзимо- и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота, витамины группы В, аскорбиновая кислота), прием адаптогенов. Также важно обратить внимание и на нормализацию психоэмоционального состояния, поэтому врач может рекомендовать пациентке прием седативных средств и психотерапевтическое лечение.

Недостаточность лютеиновой фазы симптомы

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса , травм, нейроинфекции и др. Установлено, что при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.

2. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза.

3. Функциональная гиперпролактинемия. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла гиперпролактинемия сочетается с гиперадрогенемией.

4. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.

5. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание простагландинов и их метаболитов, макрофагов , пероксидазы и др.).

6. Гипо- или гипертиреоз.

Диагностика недостаточности лютеиновой фазы

При диагностике НЛФ основываются на клинических проявлениях НЛФ и дополнительных методах исследования. Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. При Диагностика НЛФ применяют следующие методы.

Традиционным методом является измерение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуется укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 градусов. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня прогестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.

Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3-5 раз. Уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является показателем удовлетворительной функции желтого тела.

При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной температурой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры. Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.

УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.

Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать стигму на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Недостаточность лютеиновой фазы лечение

Лечение НЛФ - недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла можно начинать по типу заместительной терапии, а именно назначать раствор прогестерона во вторую фазу цикла за 10 дней до начала менструации. Беременность при этом отмечена более чем у 50% женщин.

Установлено, что норстероиды (норколут, преламут и др.) обладают лютеолитическим эффектом. Хориальный гонадотропин предпочтительно вводить на 2-4-6-й день повышения базальной температуры. Более раннее и позднее введение нецелесообразно: раннее введение может способствовать лютеинизации неовулирующего фолликула, позднее — оказать лютеолитическое действие. Введение ХГ можно сочетать с назначением кломифена либо пергонала, но под контролем уровня эстрадиола крови или УЗ-сканирования.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают в целях reboud-эффекта в течение 2-3 курсов.

Кломифен по обычной схеме: с 5-го по 9-й день цикла по 50 мг, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить ДО 100-150 мг/сут. Кломифен с 5-го по 9-й день цикла, ХГ по 2000-3000 ME 184 2-4-6-й день повышения базальной температуры. Пергонал в сочетании с ХГ.

При НЛФ, обусловленной латентной гиперпролактинемией и гиперандрогенией, рекомендуется лечение дексаметазоном — по 0,75 мг/сут. в течение 10 дней, затем по 0,5 мг/сут., и парлоделом по 2,5 мг/сут.

Имеются сообщения о благотворном влиянии терапии НЛФ люлиберином. Имеются сообщения о лечении НЛФ с помощью блокаторов простагландинов (индометацин, напроссин).

В заключение следует отметить, что НЛФ — это мультифакториальное патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому и лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведении патогенетической терапии.

Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Фанченко Н.Д., Иванец Т.Ю.

ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва

Проблемы изучения и коррекции нарушений репродуктивной функции в настоящее время приобретают не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%. Женский фактор бесплодия составляет более 50% в структуре бесплодия у супружеских пар. Бесплодие является симптомом самых разнообразных нарушений соматического и психического здоровья и возникает на фоне системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, аутоиммунных, психосоматических). К нарушению генеративной функции могут привести резкие изменения массы тела, повреждения ткани гонад в результате лечения онкозаболеваний (радиотерапия, химиотерапия), хронический стресс, интенсивные занятия спортом и т.д (1,5,20).

Соответственно, перед клиницистами, занимающимися восстановлением репродуктивного здоровья с применением современных вспомогательных медицинских технологий (ВРТ), встала проблема диагностики конкретных причин бесплодия (1,4). Это потребовало разработки алгоритма обследования супружеских пар и лабораторного мониторинга процесса терапии (10,13). В данной статье основное внимание уделяется современным методам лабораторного обследования женщин, нуждающихся в восстановлении генеративной функции.

Гормональная регуляция менструального цикла

Нормальный менструальный цикл обеспечивается функционированием трех основных компонентов: аркуатных ядер гипоталамуса, гонадотрофов гипофиза и фолликулов яичников (14,16,18). Аркуатные ядра секретируют в портальную систему гонадолиберин приблизительно один раз в час. Гонадолиберин, взаимодействуя со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности гонадотрофов, стимулирует синтез, накопление и высвобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Высвобождение ЛГ и ФСГ из гипофиза происходит в импульсном режиме с частотой приблизительно 1 импульс в час (15,16). Гонадотропины в яичниках регулируют рост фолликулов и синтез половых гормонов. Половые гормоны яичника, в свою очередь, оказывают воздействие на гормон-секретирующую систему гипофиза, и тем самым, синхронизируют гормональные профили на протяжении менструального цикла (7). В начале фолликулиновой фазы цикла вступившие в рост под воздействием ФСГ фолликулы яичника увеличиваются в объеме, что сопровождается повышением концентрации секретируемого эстрадиола (Е2) (17). Кроме того, растущие фолликулы начинают синтезировать ингибин. Этот процесс продолжается в среднем 12 - 14 дней. В свою очередь эстрадиол и ингибин непосредственно воздействуют на гонадотрофы гипофиза и ингибируют продукцию ЛГ и ФСГ (отрицательная обратная связь). Если концентрация эстрадиола в крови поддерживается выше некоторой пороговой величины - 700 пмоль/л приблизительно в течение 36 - 48 часов, то его ингибирующее действие на гонадотрофы гипофиза прекращается и эстрадиол начинает стимулировать возникновение овуляторного пика гонадотропинов. Этот так называемый эффект положительной обратной связи направлен на гонадотрофы гипофиза.В ответ на увеличение концентрации гонадотропинов завершается созревание доминантного фолликула, происходит овуляция и начинается формирование желтого тела. В течение лютеиновой фазы менструального цикла концентрация гонадотропинов, циркулирующих в крови, приблизительно такая же, как и в фолликулиновую фазу. Прогестерон, вырабатываемый клетками желтого тела, а также ингибин воздействуют на гипоталамус и гонадотрофы гипофиза, тем самым опосредованно ингибируют развитие фолликулов (19). Желтое тело, образующееся на месте разорвавшегося фолликула, играет роль самостоятельной эндокринной железы, основная функция которой заключается в продукции прогестерона, эстрогенов и ингибина. Максимальная активность желтого тела отмечается в середине лютеиновой фазы. В конце нефертильного цикла желтое тело регрессирует. Установлено, что помимо ЛГ и ФСГ на функциональную активность гонад могут оказывать влияние пролактин, гормоны коры надпочечников и щитовидной железы.

Для обеспечения нормальной функциональной активности яичников необходим строго определенный уровень пролактина. Высокие концентрации этого гормона могут оказывать ингибирующее воздействие на процессы фоликулогенеза, снижать секреторную активность желтого тела.

Во многих случаях нарушения системы гипоталамус-гипофиз-гонады обусловлены патологией коры надпочечников. Часто наблюдается функциональная гиперандрогения, при которой повышается секреция дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) и тестостерона, при этом нет изменений активности ферментов стероидогенеза (9,12). В отличие от функциональной гиперандрогении врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром, АГС) возникает вследствие врожденных генетически обусловленных дефектов ферментных систем, обеспечивающих синтез кортизола (F).

Если эти дефекты присутствуют, даже у гетерозиготных носителей соответствующих мутаций повышенное содержание андрогенов в крови сопровождается повышением уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОП). Диагностика АГС основана на измерении концентрации 17-ОП в крови после введения кортикотропина (проба с АКТГ) (20).Нарушения функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), также являются факторами, препятствующими реализации репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.Исходя из приведенных выше закономерностей для установления причин дисфункции яичников необходимо получение данных о концентрации таких гормонов как ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, гормонов коры надпочечников (кортизол, ДГЭА-С, 17-ОП) и гормонов щитовидной железы (трийодтиронин - Т3, тироксин - Т4 и их свободные формы).

Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы

Для дифференциальной диагностики овуляторных и неовуляторных менструальных циклов достаточно определения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла. При ановуляторном цикле сохраняются циклические кровотечения (менструации), но не происходит овуляции и формирования желтого тела, в связи с чем концентрация прогестерона значительно ниже нормативной.Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - нарушение функциональной активности желтого тела - наблюдается у половины всех панциенток с дисфункцией яичников и характеризуется более низкой концентрацией прогестерона на 21 - 23 день менструального цикла по сравнению с таковой при наличии активно функционирующего желтого тела.

Однако, учитывая тот факт, что у здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста далеко не все циклы могут быть овуляторными, при обнаружении низкой концентрации прогестерона определение уровня этого гормона необходимо повторить на 21 - 23 день трех последовательных менструальных циклов. Отсутствие выраженного повышения концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы трех последовательных менструальных циклов свидетельствует о НЛФ или ановуляции в зависимости от уровня прогестерона (5,6,11).

Для установления причин НФЛ или отсутствия овуляции необходимо определение концентрации ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2, Т, F, ДГЭА-С и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) в раннюю (2 - 3 день) фолликулиновую фазу менструального цикла.

Выявленные и адекватно скорректированные нарушения функции щитовидной железы, как правило, приводят к восстановлению функции яичников и, тем самым, способности к репродукции.

При гиперпролактинемии пациентку направляют на соответствующее обследование для исключения или подтверждения наличия опухоли гипофиза. При проведении адекватной терапии и нормализации уровня пролактина способность к репродукции, как правило, восстанавливается. При нормальном уровне пролактина следует обратить внимание на концентрацию белковых (ЛГ, ФСГ) и стероидных (Е2,Т, F, ДГЭА-С) гормонов.

Высокий уровень гонадотропинов при низком уровне эстрадиола свидетельствует о первичном поражении гонад - ситуации, неблагоприятной для терапии. Наоборот, низкий уровень гонадотропинов указывает на центральный генез заболевания и позволяет предположить эффективность применения заместительной гормональной терапии.

Аменорея

Первым диагностическим тестом при аменорее для исключения беременности или опухолей является определение концентрации хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Для выявления нарушений в системе гипоталамус/гипофиз необходимо определение концентрации пролактина, для исключения гиперандрогении - тестостерона и ДГЭА-С, а для исключения патологии тиреоидной системы - концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы. Если результаты этих определений не отличаются от нормативных показателей, целесообразно провести пробу с прогестероном.

При первичной аменорее наиболее важным лабораторным тестом является определение ФСГ, т.к. первичные нарушения функции гонад сопровождаются высоким уровнем ФСГ в крови. Желательно одновременно определять и концентрацию ЛГ, так как повышенный уровень ЛГ позволит подтвердить диагноз, особенно если соотношение концентраций ЛГ/ФСГ <1. Соответственно, при первичной аменорее в крови должно быть низкое содержание эстрадиола.

При вторичной аменорее после исключения беременности необходимо провести те же исследования. При олигоменорее обследование проводится или по алгоритму обследования регулярного менструального цикла, или по алгоритму обследования аменореи (в зависимости от срока последней менструации).

Алгоритм обследования бесплодных пар

Следует особо отметить, что лабораторное диагностическое обследование пациентов (супружеских пар), нуждающихся для восстановления фертильности в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение) не может ограничиться только обследованием состояния репродуктивной системы. Известно, что бесплодие не заболевание, а состояние, являющееся симптомом многих соматических заболеваний и нарушений регуляторных процессов на уровне гипоталамуса.

Расширенный алгоритм первичного обследования бесплодных пациенток включает определение состояния репродуктивной системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), тиреоидной системы, адреналовой системы (кортизол, ДГЭА-С), соматотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза (10). Кроме того, необходимо проведение исследования инфекционного статуса организма (наличие в крови специфических антител к инфекциям, передающимся половым путем) (см. табл.1) (20).

Табл. 1 Первичное обследование пациенток с нарушением репродуктивной функции
1. Сбор анамнеза, бимануальное и УЗ исследование;

Эндокринное обследование в раннюю фолликулиновую фазу: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, СТГ, Е2, Т, F, ТТГ, Т3, Т4;
При повышенном уровне базального Е2 -определение СА-125, повторное УЗИ репродуктивной системы
Эндокринное обследование в середине лютеиновой фазы: Р, Т, F;
Инфекционное обследование:

1) Общеклиническое исследование отделяемого мочеполовых органов (мазок);

2) Бактериологический анализ отделяемого мочеполовых органов;

3) Определение антител к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме, вирусу краснухи, хламидиям.

При обнаружении отклонений - дополнительное обследование и / или назначение соответствующего лечения. Контрольные исследования после лечения.

Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией продукции эстрадиола и, в связи с этим, пролиферативных процессов. Антиген СА-125 является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации (2,8).

При концентрации СА-125 > 20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников достаточно велика.
Проблемы, возникающие при интерпретации результатов лабораторных исследований

Чаще всего эти проблемы связаны с ошибками на преаналитическом этапе обследования. Секреция многих гормонов (пролактин, АКТГ, ТТГ, кортизол) имеет суточный (циркадианный) ритм, поэтому взятие крови необходимо осуществлять в определенное время (как правило, в 8 - 9 часов утра). Если в лабораторию поступает кровь, взятая в произвольное время, то диагностическая значимость результатов анализов резко снижается. У молодых мужчин секреция гонадотропинов также имеет суточный ритм. Помимо циркадианного ритма имеется и почасовой (цирхоральный) ритм секреции многих гормонов. При однократном взятии крови возможно попадание как на максимальное, так и на минимальное содержание гормона в данной пробе. Нередко при диагностике гипо- и гипергонадотропных состояний содержание гонадотропинов в крови соответствует нижним или верхним значениям «нормы», что вызывает недоумение у клиницистов и недоверие к работе лаборатории и качеству тест-систем (3). В этих случаях во избежание диагностических ошибок необходимы повторные определения концентрации ЛГ и ФСГ или определение содержания гормонов в смешанной пробе, полученной от 2- кратного взятия крови с интервалом 30 минут.
Кроме того, получение некорректных результатов может быть вызвано нарушением правил хранения биоматериала и его транспортировки в лабораторию.

При интерпретации лабораторного обследования необходимо учитывать возможную фармакотерапию пациента, так как многие препараты прямо или косвенно влияют на эндокринную систему. Так, нейролептики, трициклические антидепрессанты снижают уровень ФСГ и увеличивают концентрацию пролактина в сыворотке. Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона вызывают бромокриптин и рак предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек.

Определенные трудности возникают при интерпретации результатов. Лабораторный мониторинг пациента желательно осуществлять в одной и той же лаборатории для того, чтобы избежать некорректного сравнения результатов, полученных на разном оборудовании, разными методами с использованием различных реагентов. С осторожностью следует интерпретировать пограничные значения, поскольку любой лабораторный метод имеет свою вариабельность. В ряде случаев даже у здоровых людей выявляются показатели, выходящие за пределы референсных значений.

Напряженная демографическая ситуация, характерная для большинства развитых стран и во многом обусловленная увеличением числа бесплодных браков, простимулировала интенсивное развитие исследований в области репродуктивного здоровья человека. Знания закономерностей функционирования репродуктивной системы позволило не только понять механизмы нарушений генеративного процесса, но и разработать адекватные лабораторные методы их диагностики и мониторинга. Более того, во многих случаях постановка правильного диагноза невозможна без соответствующих лабораторных исследований. Современные технологии предоставляют клиницистам спектр диагностических методов, позволяющих достоверно и быстро решать проблемы выбора эффективной терапии. Затруднения, возникающие при интерпретации результатов исследований, чаще всего связаны с преаналитическим этапом анализа и с упрощенной трактовкой референсных (нормативных) пределов.

В настоящее время лабораторная служба практически на всей территории страны имеет возможности для своевременного и достоверного выявления нарушений генеративной функции и мониторинга терапии.

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие это снег, который идет в июле, это солнце, восходящее на западе, это семена, которые засеяли несозревшими. То есть чепуха, несуразица, и полное отсутствие здравого смысла.

Организм можно сравнить с механизмом, работающим по четкой схеме. Все процессы в нем подчинены определенным законам и ритмам. Каждый процесс отлажен, за одним следует другой, и если на каком-то уровне происходит сбой, то страдает вся система.

Менструальный цикл - не исключение. Вспомните общепринятое название «месячные», это означает, что процесс регулярно повторяется из месяца в месяц, в одно и то же время, ну или примерно через одинаковые промежутки. По названию нетрудно понять, что тут действует определенный биологический цикл. Некоторые женщины так и говорят: «у меня месячные, как часы». Понятно, что речь идет о здоровых женщинах.

Итак, мы никогда не задумываемся о наших органах, когда они работают бесперебойно, мы просто этого не ощущаем. Организм дает нам возможность заниматься своими повседневными заботами, не требуя внимания. Почему? Все очень просто (хотя, если подумать, как сложно все устроено, совсем не просто, но нам не нужно в это вникать, так как организм сам знает, что делать). Так вот, просто во всех органах и системах, в их функционировании, главную роль играет регуляция процессов. Она многоуровневая, направленная от центра (структуры мозга: гипофиз, гипоталамус) к периферии (органы: матка, яичники). Состоит она из множества звеньев, а в роли проводников служат гормоны и другие биоактивные вещества. Иерархия в этой системе весьма сложная, а субординация соблюдается неукоснительно. Каждый знает свое дело и безоговорочно подчиняется раз и навсегда установленным правилам.

И как только где-то что-то дает сбой, то есть искажаются сигналы, поступающие от центра регуляции или нарушается их передача и восприятие на любом уровне, система начинает работать по принципу «испорченного телефона». Центр сигнализирует, импульсы извращаются, периферия не может распознать поступающие команды, и пытается справиться, ориентируясь на ложные сигналы или вовсе по собственному усмотрению, в свою очередь посылает повторные запросы или сигналы бедствия, центр не понимает, что происходит или вообще не получает их, усиливает или отменяет свои приказы, они опять не доходят или меняют смысл, периферия впадает в панику или наоборот, считает, что все делает верно, все повторяется, запутывается окончательно, наступает хаос. Но любая система стремится к равновесию, поэтому постепенно этот хаос и становится новым порядком с перепутанными или утраченными сигналами, с активно функционирующим (или бездействующим) центром и приспособившейся периферией.

Примерно так все и происходит при эндокринном бесплодии, а результатом наступившего нового порядка-хаоса является нарушение работы репродуктивной системы, то есть нарушение образования полноценной яйцеклетки и овуляции.

Итак, эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется по разным данным от 4 до 40 %.
Овуляция не происходит вообще - ановуляция

Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия (нет яйцеклетки, некому оплодотворяться, нет беременности - возникает бесплодие).

Хро-ническая ановуляция — патологическое состоя-ние, которое возникает из-за нарушений циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Основным признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). Результатом этого является многообразие клиничес-ких, биохимических, морфологических нарушений. Что в свою очередь проявляется широким спектром заболеваний: дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей. При хронической ановуляции бесплодие часто носит смешанный характер, поскольку нарушение овуляторной функции сопровождается частым присоединением трубного, внутриматочного и цервикального факторов. Это происходит из-за негативного влияния дисбаланса женских половых гормонов на тонус маточных труб, состояние эндометрия и свойства цервикальной слизи.

Размеры яичников могут варьировать в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2 %, нерегулярный — у 23,6 % аменорея — у 43,2 % из них.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ).

Это нарушение функции яичников, характеризующееся сниженной функцией желтого тела яичника. Происходит овуляция, образуется желтое тело, вырабатывающее гормон второй фазы цикла - прогестерон, который подготавливает организм женщины к возможной беременности. Без определенного уровня этого гормона беременность просто не наступит, даже если произойдет оплодотворение (что, кстати, тоже маловероятно с недостатком прогестерона).

Итак, у желтого тела снижена функция, оно работает слабо. Соответственно: происходит недостаточный синтез прогестерона, что ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5—25,2% .

Причины НЛФ:

  • Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции др.
  • Повышение уровня андрогенов яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения.
  • Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов (гормонов, ответственных за передачу импульсов от гипофиза и гипоталамуса), а также угнетать образование гормонов в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией.
  • Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
  • Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями.
  • Заболевания щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз).

Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менстру-ации. При постановке диагноза применяют: овуляторный тест, оценку уровня прогестерона в крови и его метаболитов в моче, биопсию эндометрия, УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла, также используется лапароскопия, произведенная после овуляции, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Лечение обычно начинают по типу заместительной терапии. Это значит, что если яичники не вырабатывают достаточное количества прогестерона, его добавляют в виде прогестеронсодержащих препаратов. Кроме того используются препараты, создающие искусственный цикл, подготавливающие пациентку к беременности, и после этого назначаются стимуляторы овуляции.

НЛФ — это патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышаете при выяснении причины НЛФ и проведении терапии, направленной на устранении этих причин. Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром).

Что это значит. В яичнике зреет фолликул, этот процесс должен завершиться созреванием ооцита, разрывом фолликула и выходом яйцеклетки. Однако до разрыва фолликула не доходит и почти созревшая яйцеклетка остается в яичнике, то есть овуляция не происходит. Соответственно, беременность не наступает.

Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12-17 до 31%.

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс, гиперандрогения и гиперпролактинемия.

Наиболее информативными для диагностики являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, произво-димая во вторую фазу цикла.

Специального лечения ЛНФ-синдрома не сущес-твует, так как до сих пор четко не установлены причины этой патологии. Также применяется заместительная гормонотерапия и стимуляция овуляции, что дает возможность женщинам с этими нарушениями забеременеть. Понятно, что в случае наступления беременности гормональные схемы не отменяются, так как причины заболевания никуда не исчезли, а роль репродуктивной системы взяли на себя назначенные гормоны.

Женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции, репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.

Ранее полагали, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами в антенатальной диагностике, стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка высок. При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении с самых ранних сроков ее, при необходимости — в условиях стационара. При доношенной беременности вопрос о тактике ведения родов также решается индивидуально с учетом возраста женщины, исхода предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.

Вы молоды, полны сил и счастливы в браке. Муж носит на руках, отношения со свекровью почти идеальные, коллеги на работе уважают, а начальство ставит в пример и регулярно повышает зарплату. Казалось бы, жизнь сложилась и нужно только радоваться, что удача выбрала вас объектом для обожания. Но один момент не даёт покоя: одна линия на тестовой полоске, определяющая наступление беременности, точнее, её отсутствие . Вроде и муж здоров, и вы ни на что не жалуетесь, а детей нет. Долго. Несколько лет. Безуспешные попытки, которые ни к чему не приводят. И когда вы, наконец, поймёте, что надо идти к врачу, он, скорей всего, поставит диагноз «эстроген-прогестероновая недостаточность», которую иногда ещё называют «недостаточность лютеиновой фазы» (НЛФ).

Сразу же хотим успокоить паникёров. Во-первых, никакого интереса для науки вы не представляете, так как НЛФ встречается у 3–4% женщин с подтверждённым диагнозом «бесплодие» и является причиной 5–7% выкидышей. Во-вторых, это именно диагноз, а совсем не приговор. В-третьих, если вовремя начать лечение, вы определённо окажетесь по другую сторону статистики и сможете оценить все прелести хронического недосыпа, когда малыша придётся баюкать всю ночь. Потому не стоит заниматься самобичеванием и утирать слезы при виде счастливых мамаш, гуляющих со своими детьми. Лучшее, что вы можете сделать, – пойти к врачу. Не завтра, не через месяц, не после сдачи важного проекта, а тогда, когда поймёте, что есть проблема. Потому стоит разобраться с НЛФ более внимательно.

Симптомы НЛФ

Они весьма разнообразны, но, к сожалению, могут являться проявлениями десятка других заболеваний. Потому правильная диагностика эстроген-прогестероновой недостаточности – задача достаточно сложная. Сле довательно, наличие только одного или двух симптомов не может являться однозначным признаком именно недостаточности лютеиновой фазы . В общем же случае выделяют четыре основные проявления НЛФ.

Залог успешного лечения – квалифицированная диагностика НЛФ. Потому, если вы действительно хотите детей, не стоит заниматься самолечением. Особенно это касается женщин в возрасте и тех, у кого в медицинской карте присутствуют те или иные заболевания (особенно протекающие годами).

  1. Хроническое бесплодие на фоне постоянных неудач с зачатием. Важно понимать, что оно может быть вызвано не только эстроген-прогестероновой недостаточностью, но и различными заболеваниями, изменением гормонального фона, аллергической реакцией на сперму мужа или низким её качеством, а также множеством других причин, разобраться в которых под силу только квалифицированным специалистам (гинеколог, терапевт, андролог, маммолог и эндокринолог).

    2. Понижение температуры тела в нормальных условиях – признак недостаточности лютеиновой фазы

    Пониженная температура тела. Естественно, если вы несколько минут назад вернулись домой, а на улице «мороз и солнце, день чудесный», то никаких поводов для беспокойства нет. Если же термометр стабильно показывает 35,5, стоит задуматься о визите к врачу.

  2. Хронические заболевания органов ЖКТ, сопровождаемые вздутием живота. Взаимосвязь между этими симптомами и НЛФ объяснить нормальным бытовым языком достаточно тяжело, однако она все же существует. К сожалению, многие гинекологи в этом вопросе проявляют поразительную недальновидность, потому есть смысл сообщать своему лечащему врачу обо всех проблемах со здоровьем, даже если они, на первый взгляд, не имеют никакой связи с бесплодием.
  3. Заболевания молочных желёз. Обоснованное беспокойство у женщины должны вызвать уплотнения, постоянные тянущие боли, зуд и изменение нормального цвета кожи груди . Не исключено (хотя и маловероятно), что подобные симптомы указывают недостаточность лютеиновой фазы.

Факторы риска НЛФ

К вероятным и наиболее часто встречающимся причинам, провоцирующим заболевание, относят:


К менее вероятным медики относят следующие причины: маточные кровотечения, авитаминоз, лечение тех или иных заболеваний без соответствующего контроля.

Внимание! Важно помнить о том, что причиной выкидыша (и развившегося в результате НЛФ) могут стать проблемы с предыдущей беременностью: сбой во внутриутробном развитии плода или если она продолжалась больше срока (41-42 недели).

Лечение НЛФ

Важно отметить, что терапия НЛФ должна быть комплексной, так как только в этом случае обычно удаётся добиться полного излечения и успешной беременности .

В наших поликлиниках и медицинских центрах распространены два подхода к лечению недостаточности лютеиновой фазы. Первый заключается в купировании симптомов, бесконечном сборе анализов, еженедельных визитах к врачу и задушевных беседах с барышней в регистратуре, которая принимает у вас деньги (клиника-то коммерческая). Разумеется, рассчитывать на успех в этом случае не приходится, и подобную методику можно рекомендовать только тем дамам, которые привыкли быть в центре внимания, а к беременности относятся с прохладцей.

Внимание! Грамотная и эффективная терапия эстроген-прогестероновой недостаточности – процесс достаточно сложный и совсем не такой быстрый, как хотелось бы. Потому, повторимся, затягивать с визитом к врачу не стоит.

Правильный же подход предполагает целый комплекс мероприятий и направлен на борьбу с причинами НЛФ, а не с её внешними проявлениями .

Итак, что же может предложить пациентке врач?

Не стоит бояться боли или травм при сеансе аккупунктуры у профессионального доктора

  1. Сеансы акупунктуры. Считается, что лечебный эффект достигается за счёт торможения перекисного окисления липидов, стимуляции рецепторов органов малого таза, активизации антиоксидантной защиты и усиления стероидогенеза в яичниках. Традиционная медицина относится к этому методу достаточно прохладно, хотя и признает, что нередко он оказывается весьма полезным, но не как основной метод терапии.
  2. Физиотерапия. В первую очередь это интравагинальный фонофорез витамина Е, лечение слабыми электромагнитными полями (0,1 мВт/см, частота 57 герц, экспозиция 30 мин) и электрофорез с медью или цинком. При этом нередко удаётся добиться повышение уровня прогестерона, нормализации активности плазмы и проявления секреторной трансформации эндометрия.
  3. Лекарственная стимуляция овуляции (курс лечения микрофоллином и утрожестаном) в комплексе с витаминной терапией (B6, B12, T, фолиевая и аскорбиновая кислота).

Внимание! Процедура является достаточно опасной, потому должна проводиться строго (!) под контролем врача и при ежедневном УЗИ!

  1. Санаторно-курортное лечение, особенно при наличии воспалительных процессов в органах малого таза.
  2. Существенное уменьшение физических нагрузок. Помните, у Некрасова: «Коня на скаку остановит, в горящую избу войдёт»? Так вот, на время терапии вы должны стать нежными и слабыми, оставив подвиги сильному полу!
  3. Нормализация рациона питания с одновременным отказом от любых вредных привычек (курение, алкоголь).
  4. Гормональная терапия (инъекции прогестерона за 10 дней до начала менструации и обязательно под контролем врача).
  5. Использование хорионического гонадотропина (так называемый «гормон плаценты») и фоллитропинов (препараты, стимулирующие образование и развитие фолликула). Форма выпуска – порошок для приготовления инъекций (500 и 1000 ЕД в одном флаконе). Дозировка и длительность рассчитывается лечащим врачом индивидуально.

Препараты на основе хорионического гонадотропина

Хорионический гонадотропин