Тактика ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в полости матки после медикаментозного аборта. Операции прерывания беременности

Д анные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Тактика ведения женщин при подозре­нии на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.

Прилепская Вера Николаевна д-р мед. наук, проф., зам. дир. ФБГУ Научный центр акушерства, гинеко­логии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Гус Александр Иосифович д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Белоусов Дмитрий Михайлович канд. мед. наук, доц., отд-ние функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Куземин Андрей Александрович канд. мед. наук, научно-поликлиническое отд-ние ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Резюме : В статье приведены данные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Основное внимание уделено тактике ведения женщин при подозре­нии на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Указаны ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.

Ключевые слова: медикаментозный аборт, ультразвуковое исследование.

Искусственное прерывание беременности, к сожа­лению, продолжает оставаться одним из так назы­ваемых способов «планирования семьи» в нашей стране. По данным официальной статистики, из 10 беременностей только 3 завершаются родами, а 7 — абортами. Кроме того, каждый 10-й аборт произ­водится у подростков до 19 лет и более 2 тыс. абортов ежегодно у подростков до 14 лет .

Несмотря на достигнутые в России в течение по­следнего десятилетия успехи по снижению числа абортов, по данным Минздравсоцразвития РФ за 2010 г. зарегистрированы 1 054 820 абортов, из ко­торых наиболее щадящим медикаментозным мето­дом выполнены только 39 012.

Актуальность проблемы абортов для России связа­на также с тем, что в структуре причин материнской смертности аборт продолжает занимать ведущее место 19,6%. Сохраняются внебольничные абор­ты (0,09%), высок уровень повторных абортов (29,6%). Велика роль аборта как причины гинеколо­гической заболеваемости и бесплодия .

Известно, что прерывание беременности представ­ляет собой значительный риск для здоровья и жиз­ни вообще и репродуктивного здоровья женщин в частности. Стремление к снижению числа абортов, работа с населением в этом отношении одна из главных задач врача.

Если мы не можем в настоящее время отказаться от выполнения искусственных абортов, то должны, по крайней мере, свести риск возможных осложне­ний к минимуму. Поэтому совершенно очевиден поиск бережных технологий прерывания беремен­ности, альтернативных хирургическому аборту.

Одним из наиболее безопасных методов искус­ственного прерывания беременности является ме­дикаментозный аборт, который с 1988 г. внедрен в широкую медицинскую практику в мире, а с 1999 г. — и в нашей стране.

Медикаментозный аборт

Термин «фармацевтический, или медикаментозный аборт» означает прерывание беременности, вы­званное лекарственными средствами. Медикамен­тозный аборт является альтернативой хирургиче­скому вмешательству.

Медикаментозный аборт предоставляет женщинам дополнительные возможности прерывания бере­менности, этот метод следует предлагать как аль­тернативу хирургическому методу там, где это воз­можно (рекомендации Всемирной организации здравоохранения ВОЗ, 2000).

Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией: травма, инфекция, негативное влия­ние наркоза и др., не требует пребывания в стаци­онаре, является более щадящим для организма и лучше переносится психологически. Исследования показали, что многие женщины предпочитают ме­дикаментозный аборт хирургическому.

Известно, что риск осложнений снижается при пре­рывании беременности в наиболее ранние сроки. Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина наиболее эффективен при сроке беременности до 6 нед.

В случаях, когда возможен медикаментозный метод прерывания беременности, следует избегать мето­да вакуум-аспирации.

Вакуум-аспирация является наиболее подходящей технологией при сроке беременности более 6 нед. Расширение шеечного канала и выскабливание по­лости матки также является эффективным методом прерывания беременности, но наименее рекомен­дуемым в связи с большим риском возможных осложнений.

Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необхо­димости хирургического вмешательства. Эффек­тивность медикаментозного аборта составляет 95­98% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед беременно­сти).

Неудача метода возможна в 2-5% случаев и зави­сит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здо­ровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгна­ния плодного яйца, кровотечения.

В случае неэффективности метода прибегают к хи­рургическому аборту.

Срок беременности

С целью медикаметозного аборта во всем цивили­зованном мире применяется мифепристон.

Схема применения мифепристона дает хорошие результаты при сроке беременности до 6 нед. Есть данные, что при более поздних сроках препарат также может применяться, но эффективность его снижается.

Безопасность

Фармакологический аборт с применением мифе­пристона и мизопростола, проводимый под наблю­дением врача, является безопасным. Препараты не оказывают долгосрочного воздействия и не сказы­ваются на здоровье женщины.

Метод медикаментозного прерывания беременно­сти рекомендован ВОЗ как безопасная форма аборта .

Фертильность

Медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть уже в 1-м спонтанном менструальном цикле после проведен­ного фармакологического аборта, поэтому она должна использовать контрацепцию.

Переносимость

Медикаментозный аборт хорошо переносится жен­щинами. Болезненные ощущения (подобные мен­струальным) могут возникать при приеме простагландинов. Для снятия болевых ощущений можно использовать анальгетики.

При проведении процедуры фармакологического аборта необходимо знать следующее:
— Внематочная беременность. Медикаментозный аборт не наносит вреда здоровью женщины, но не прерывает внематочную беременность. Об­наружение плодного яйца в полости матки до проведения медикаментозного аборта являет­ся обязательным условием. Женщина с внема­точной беременностью нуждается в хирургиче­ском лечении.
— Тератогенный эффект. Очень низок процент беременностей (1-2%), которые могут продол­жать прогрессировать после приема лекарств, вызывающих медикаментозный аборт. В слу­чае, если беременность продолжается, а жен­щина изменила свое решение относительно проведения аборта, она должна быть преду­преждена, что существует риск врожденной па­тологии плода. Нет данных о том, что мифе­пристон оказывает тератогенное воздействие на зародыш. Однако есть данные о тератоген­ном действии мизопростола (простагландина). Несмотря на то, что риск развития врожденных пороков достаточно низок, необходимо обяза­тельно завершить аборт хирургическим путем в случае неудачного исхода медикаментозного аборта.

После искусственного прерывания 1-й беременно­сти (любым методом) женщинам с резусотрицательной кровью проводят иммунизацию ан­тирезус-иммуноглобулином человека с целью про­филактики в будущем резус-конфликта.

Показанием для медикаментозного аборта являет­ся желание женщины прервать беременность при сроке беременности до 6 нед (или 42 дня амено­реи).

При наличии медицинских показаний к прерыванию беременности медикаментозный аборт также мо­жет быть использован, если срок беременности не превышает допустимый для метода срок.

Противопоказания для медикаментозного аборта:
— Внематочная беременность или подозрение на нее.
— Надпочечниковая недостаточность и/или дли­тельная кортикостероидная терапия.
— Заболевания крови (имеется риск кровотече­ний).
— Геморрагические нарушения и терапия антико­агулянтами.
— Почечная и печеночная недостаточность.
— Миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений).
— Присутствие внутриматочных средств в поло­сти матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт).
— Острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лече­ния одновременно с медикаментозным абор­том).
— Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол.
— Курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет (необходима консультация тера­певта).
— С осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сер­дечной недостаточности.

Критерии оценки эффективности медикамен­тозного аборта

Успешным медикаментозный аборт считается при нормальных размерах матки, отсутствии болезнен­ных ощущений у пациентки; возможны незначи­тельные слизисто-кровянистые выделения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтверждает отсутствие плодного яйца или его элементов в по­лости матки. Очень важно дифференцировать сгустки крови, фрагменты плодного яйца от истинно неполного аборта и продолжающейся беременно­сти. После гибели плода в матке могут оставаться нежизнеспособные плодные оболочки. Если при УЗИ обнаружены фрагменты плодного яйца в поло­сти матки, но женщина клинически здорова, то за­частую эффективной является тактика выжидания, за исключением случаев продолжающейся бере­менности.

При подозрении на неполный аборт рекомендуется по возможности исследование уровня Ьсубъединицы хорионического гонадотропина чело­века (ХГЧ) в периферической крови. Содержание ЬХГЧ в сыворотке крови после успешного медика­ментозного аборта через 2 нед после приема мифепристона должно быть ниже 1000 мЕд/л. Время, необходимое для достижения очень низкого уровня Ь-ХГЧ (ниже 50 мЕд/л), непосредственно связано с его начальным уровнем. Чтобы проследить дина­мику уровня Ь-ХГЧ, необходимо измерение уровня Ь-ХГЧ до начала аборта (чтобы сравнить результа­ты последовательных анализов). В связи с тем, что анализ Ь-ХГЧ дорог и не является строго обяза­тельным, то для диагностики осложнений лучше использовать УЗИ.

Осложнения

Как уже было сказано, эффективность метода со­ставляет 95-98%. В случае неэффективности ме­тода, оцененной на 14-й день после приема мифепристона (неполный аборт, продолжающаяся бе­ременность), необходимо завершить аборт хирур­гическим путем (вакуум-аспирацией или выскабли­ванием) (рис. 1).

Кровотечение. Сильное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемо­глобина, наблюдается редко. Примерно в 1% слу­чаев для остановки кровотечения может понадо­биться хирургическое вмешательство (вакуумаспирация или кюретаж полости матки). Потреб­ность в переливании крови возникает еще реже (0,1% случаев по данным ВОЗ).

Прогрессирующая беременность встречается в 0,1-1% случаев и диагностика ее обычно не вызы­вает труда. Отсутствие эффекта мифепристона, возможно, связано с особенностями рецепторной системы к прогестерону у некоторых женщин и/или генетически детерминированными особенностями ферментных систем печени, подвергающих мифепристон метаболизму (обнаружено, что у таких па­циенток нет пика концентрации мифепристона в сыворотке крови через 1,5 ч после приема).

При задержке остатков плодного яйца в полости матки очень часто возникают разногласия в веде­нии пациенток. Необходимо помнить, что «остатки плодного яйца в полости матки» клинический диа­гноз. Диагноз устанавливается на основании обще­го, гинекологического осмотров и УЗИ (расширен­ная полость матки более 10 мм, неоднородный эн­дометрий за счет гипои гиперэхогенных включе­ний). Частота данного осложнения зависит от срока беременности и репродуктивного анамнеза женщи­ны. Чем больше срок, при котором прерывается беременность, тем выше частота данного осложне­ния. В группу риска по клиническому диагнозу «остатки плодного яйца в полости матки» входят женщины, в анамнезе которых есть указания на наличие хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

Следует отметить, что неоднородность эндометрия и наличие сгустков крови в полости матки даже на 14-й день после приема мифепристона не всегда требуют аспирации. В случае нечеткой ультразву­ковой картины и отсутствия клинических проявле­ний задержки остатков плодного яйца (боли внизу живота, повышение температуры, интенсивные кровяные выделения), а также при гинекологиче­ском обследовании (мягкость, болезненность мат­ки) возможна выжидательная тактика и проведение так называемого «гормонального кюретажа» прогестагенами (норэтистерон или дидрогестерон с 16 по 25-й день от начала кровянистых выделений), а для профилактики возможных воспалительных осложнений назначение общепринятой антибак­териальной и общеукрепляющей терапии. Если у женщины нет признаков инфекции, кровотечения, т.е. имеется возможность выждать время до полного изгнания остатков плодного яйца из полости матки, целесообразно назначить дополнительную дозу мизопростола с целью усиления сократитель­ной деятельности матки .

Как правило, при оценке состояния эндометрия по­сле наступления менструации у 99% женщин по данным УЗИ визуализируется однородный эндо­метрий и только у 0,8% женщин на 4-5-й день мен­струальноподобной реакции по данным УЗИ сохра­няются гиперэхогенные структуры в полости матки, свидетельствующие о необходимости удаления остатков плодного яйца.

При неполном аборте и задержке отслоившегося плодного яйца в матке проводятся вакуумаспирация и/или инструментальная ревизия поло­сти матки малой кюреткой с последующим гистоло­гическим исследованием полученного материала.

Материал и методы исследования

Под наблюдением авторов находились 42 женщи­ны, желавшие прервать беременность, средний возраст которых составил 24,4±1,4 года. Нежела­тельная беременность у повторно беременных бы­ла в 11 (26,2%) случаях. Паритет обследованных женщин был следующего характера: 2 (4,8%) жен­щины имели по 2 здоровых ребенка, беременность ранее не прерывали; 1 (2,4%) пациентка в анамне­зе обследовалась по программе привычного невы­нашивания беременности, а в дальнейшем родила 2 здоровых детей; 5 (11,9%) женщин имели по 1 здоровому ребенку и не подвергались артифициальному аборту; 2 (4,8%) женщины ранее прибега­ли к медикаментозному прерыванию беременности без осложнений; 1 (2,4%) пациентка 2 раза подвер­галась вакуум-аспирации для прерывания неже­ланной беременности. Из исследования были ис­ключены пациентки с миомой матки и аденомиозом, после кесарева сечения, а также имевшие в анамнезе острые воспалительные заболевания женских половых органов.

УЗИ проводилось с помощью ультразвукового ска­нера Siemens Antares V 4.0 (аппарат экспертного класса), оснащенного эндовагинальным датчиком высокой частоты (5,5-11 мГц) двукратно: 1-й раз для подтверждения факта наличия неосложненной маточной беременности, определения срока бере­менности и отсутствия сопутствующей органиче­ской патологии, 2-й на 5-7-й день после приема Миролюта (по общепринятой схеме) для оценки эффективности медикаментозного аборта.

При проведении УЗИ определение срока беремен­ности проводилось по классической методике: оценка 3 взаимно перпендикулярных внутренних диаметров плодного яйца и вычисление среднего, а в случае выявления эмбриона измерение копчико-теменного размера (КТР). Также оценивали наличие сердцебиения у эмбриона, толщину вор­синчатого хориона и наличие желтого тела (тел) в одном из яичников. Исходя из полученных фето­метрических данных, по таблице В.Н.Демидова (1984 г.) устанавливался гестационный срок. Паци­ентки, у которых КТР превышал 7 мм (что соответ­ствует сроку беременности 6 нед 2 дня), согласно утвержденной медицинской технологии «Медика­ментозный аборт на ранних сроках беременности» (2009 г.), исключались из исследования.

У 41 (97,6%) женщины обнаружено по 1 плодному яйцу в полости матки. У 1 (2,4%) пациентки выяв­лена дихориальная двойня. (Следует отметить, что эта беременная принимала комбинированные оральные контрацептивы в течение 3 лет в непре­рывном режиме, беременность возникла на фоне отмены препарата.)

Средний срок беременности составил 5,1±0,6 нед, толщина ворсинчатого хориона 5,0±0,1 мм (рис. 2). Желтые тела определялись в 2 яичниках практиче­ски с равной частотой: в правом у 18 (42,8%) женщин, в левом у 24 (57,1%) соответственно. Средний диаметр желтого тела составил 18,6±2,7 мм. У 2 (4,8%) беременных течение I триместра со­провождалось образованием ретрохориальных ге­матом небольших размеров без клинических про­явлений, что выявлено лишь при УЗИ (рис. 3).

Повторный ультразвуковой скрининг проводился на 10-13-е сутки от начала кровотечения из половых путей (такой дневной интервал обусловлен кален­дарными выходными днями).

Течение периода после приема мизопростола в большинстве случаев имело сходный характер: на 10-13-е сутки кровянистые выделения имели скуд­ный характер у 36 (85,7%), обильный у 4 (9,5%), у 2 (4,8%) пациенток эти выделения отсутствовали. При проведении ультразвукового скрининга особое внимание уделяли состоянию полости матки: рас­ширение полости матки за счет жидкой крови со сгустками отмечены у 36 (85,7%) женщин в среднем до 4,2±1,4 мм, при этом толщина срединного М-эха составляла 10,1±1,6 мм, эндометрий имел четкие границы и структурно соответствовал поздней пролиферативной фазе (рис. 4). У 6 (14,3%) пациенток отмечалось значительное (16,7±3,3 мм) расшире­ние полости матки за счет акустически плотных структур. Эти пациентки подвергались дополни­тельному обследованию. Авторами проведено цве­товое допплеровское картирование «проблемной зоны». У 5 (11,9%) пациенток выраженные явления гематометры не сопровождались признаками ак­тивной васкуляризации содержимого матки. Напро­тив, у 1 (2,4%) пациентки, у которой авторы заподо­зрили неполный аборт, «проблемная зона» имела активную васкуляризацию с низкорезистентным (индекс резистентности 0,42) артериальным кро­вотоком.

Наибольший интерес вызывали пациентки со зна­чительным расширением полости матки, у которых по данным УЗИ заподозрено неполное опорожне­ние полости матки (рис. 5). Женщинам со значи­тельным расширением полости матки решено про­вести анализ Ь-ХГЧ в сыворотке крови, где отмеча­лись следовые количества этого вещества. Выбра­на выжидательная тактика: после окончания мен­струации, которая протекала в виде обильных вы­делений из половых путей с отхождением плотных сгустков крови в 1-й день, проведено контрольное уЗи, при котором не выявлено значимых особен­ностей состояния полости матки.

Повышенный для этого периода после прерывания беременности уровень Ь-ХГЧ 223 Ме/мл имела 1 пациентка с признаками активной васкуляризации содержимого полости матки (рис. 6). Учитывая дан­ные обследования, решено провести вакуумаспирацию полости матки с последующим гистоло­гическим анализом полученного материала, где были обнаружены фрагменты хориальной ткани, а также явления лимфоидной инфильтрации ткани.

Обсуждение полученных результатов

Анализ проведенного исследования свидетель­ствует о высокой эффективности прерывания бе­ременности препаратом мифепристон: позитивный результат получен в 97,6% случаев. При изучении анамнеза и клинической ситуации у пациентки с остатками плодного яйца отмечено, что эта паци­ентка наблюдалась по программе привычного невынашивания беременности и подвергалась дву­кратному выскабливанию полости матки в связи с неразвивающейся беременностью малого срока. Наличие лимфоидной инфильтрации содержимого полости матки может свидетельствовать о наличии вялотекущего хронического эндометрита, в конеч­ном итоге эти факторы и могли привести к задерж­ке фрагментов плодного яйца в полости матки.

Следует отметить, что для исключения неоправ­данных хирургических мероприятий необходимо с особой ответственностью подойти к вопросу оценки состояния полости матки после медикаментозного прерывания беременности. Необходимо учесть, что в отличие от хирургического аборта, после приме­нения антипрогестинов в полости матки всегда скапливаются сгустки крови, фрагменты хориаль­ной ткани и эндометрия.

Расширение полости матки, порой даже значитель­ное, далеко не всегда свидетельствует о неполном аборте. Только сочетание выявленной патологии при УЗИ, повышенный уровень сывороточного ЬХГЧ, а также активная низкорезистентная васкуляризация содержимого полости матки должны наве­сти на мысль об остатках плодного яйца в полости матки. Наличие гематометры при отсутствии сопут­ствующих признаков не должно служить показани­ем к срочному применению хирургического вмеша­тельства, а требует выжидательной тактики и дальнейшего ультразвукового мониторинга и толь­ко при сохранении клинических и ультразвуковых признаков скопления крови в полости матки соот­ветствующей хирургической тактики (вакуумаспирации).

Преимущества медикаментозного прерывания бе­ременности ранних сроков с помощью мифепристона и мизопростола:
— Высокая эффективность метода, достигающая 95-98,6% и подтвержденная данными клиниче­ских исследований.
— Безопасность метода, обусловленная:

• низким процентом осложнений (см. главу «Осложнения». Возможные осложнения прогрессирующая беременность, задержка остатков плодного яйца, кровотечение лечатся традиционным методом вакуумаспирации содержимого полости матки);
• отсутствием риска, связанного с анестези­ей;
• отсутствием риска осложнений, связанных с самим хирургическим вмешательством: механическое повреждение эндои миометрия, травматизация цервикального ка­нала, риск перфорации матки;
• исключением опасности восходящей ин­фекции и связанных с ней осложнений при выполнении хирургического вмешатель­ства, так как не повреждается «запира­тельный» аппарат цервикального канала и нет проникновения инструментов в полость матки;
• исключением опасности передачи ВИЧинфекции, гепатитов В и С и др.;
• отсутствием отдаленного неблагоприятно­го влияния на репродуктивную функцию.

Высокая приемлемость метода медикаментозного прерывания беременности:
— Препарат хорошо переносится пациентками.
— Социологический опрос показал высокую удо­влетворенность методом и предоставленным пациентке правом выбора .

При применении так называемого таблетированного аборта отсутствует столь выраженная психоген­ная травма, как при хирургическом прерывании бе­ременности (пациентке сложно решиться на хирур­гическое вмешательство, психологически перене­сти аборт и т.д.), перечисленные преимущества особенно важны для первобеременных, для кото­рых мифепристон является препаратом выбора при прерывании нежелательной беременности.

Выводы

— Эффективность применения мизопростола в нашем исследовании составила 97,6 %.

— По данным УЗИ, до 11,9% случаев трактова­лись как неполный аборт, однако при осмотре через 1 мес эти пациентки не требовали хирур­гической ревизии полости матки.

— Четкими критериями для проведения вакуумаспирации содержимого полости матки после медикаментозного прерывания беременности по данным ультразвукового мониторинга явля­ются выраженное расширение полости матки гетерогенным содержимым (более 20 мм в средней 1/3 полости матки), активная васкуляризация этого содержимого (артериальный тип гемодинамики) и повышенные уровни сыворо­точного b-ХГЧ.

— Незначительные изменения, выявленные при УЗИ на 7-12-е сутки после начала приема ми­зопростола (умеренная гематометра и децидуометра) и отсутствие негативной динамики со­стояния со стороны полости матки после 1 -й менструации при медикаментозном прерыва­нии беременности не требуют активной хирур­гической тактики у таких пациенток. Рекомен­дуется динимическое клиническое и ультразву­ковое наблюдение.

Список использованной литературы

1. Аборт в I триместре беременности. Под ред. В.Н.Прилепской, А.А.Куземина. М.: ГэОтАРМедиа, 2010.
2. Прилепская В.Н., Волков В.И., Жердев Д.В. и др. Медикаментозное прерывание беременно­сти с помощью препарата мифепристон. Пла­нирование семьи, 2003; 3: 28-31.
3. Городничева Ж.А., Савельева И.С. Медикамен­тозный аборт. Вопросы гинекологии, акушер­ства и перинатологии, 2005; 2 (4).
4. ВОЗ. Безопасный аборт: рекомендации для си­стем здравоохранения по вопросам политики и практики. 2004.
5. Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG 2004; 111 (7): 715-25.
6. Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G et al. WHO multinational study of three misoprostol reg­imens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG 2003; 110: 808-18.
7. World Health Organisation Task Force on Post­ovulatory Methods of Fertility Regulation. Compar­ison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a ran­domized trial. BJOG 2000; 107: 524-30.
8. Блументаль П., Шелли К., Койаджи К.Д. и др. Вводное руководство по медикаментозному аборту. Пер. с англ. Gynuity 2004.
9. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С. и др. Медико-консультативная помощь при ис­кусственном аборте. Руководство для практи­ческих врачей и организаторов здравоохране­ния. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
10. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности. 2009.
11. Дикке Г.Б. и соавт. Особенности состояния эн­дометрия, по данным ультразвукового иссле­дования, как критерий эффективности медика­ментозного прерывания беременности. Фарматека, 2003; 11 (74): 75-8.
12. Гуртовой Б.Л., Чернуха Е.А. Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996.
13. Кулаков В.И. Применение препарата мифепристон в акушерской практике. Информационное письмо, 2003.
14. Петросян А.С., Кузнецова Т.В. и др. Примене­ние мифепристона для прерывания беремен­ности на ранних сроках. 2003.
15. Судха Таллури-Рао, Трейси Байрд. Медика­ментозный аборт: информация и руководство по обучению консультированию Пер. с англ. Ipas 2003.
16. Aubeny E, Peyron R, Turpin CL et al. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and in­creasing doses of misoprostol. Int J Fert Menopausal St 1995; 40 (Suppl. 2): 85-91.
17. Baird DT. Medical abortion in the first trimester. Best Practice Results. Clin Obstet Gynaecol 2002; 16 (2): 221-36.
18. Comparison of two doses of mifepristone in com­bination with misoprostol for early medical abor­tion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. BJOG 2000; 107 (4): 524-30.
19. Coughlin LB, Roberts D, Haddad NG, Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effec­tive? J Obstet Gynaecol 2004; 24 (1): 69-71.
20. Early Options. A Provider’s Guide to Medical Abor­tion. National Abortion Federation, Medical Educa­tion Series 2001.
21. Fiala C, Safar P, Bygdeman M, GemzellDanielsson K. Verifying the effectiveness of medi­cal abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109 (2): 190-5.
22. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67 (6): 463-5.
23. Kahn JG, Becker BJ, Macisaa L et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000; 61: 29-40.
24. Kruse B, Poppema S, Creinin MD, Paul M. Man­agement of side effects and complications in med­ical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (2 Suppl.): S65-75.
25. Papp C, Schatz F, Krikun G et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mife­pristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4 (4): 230-9.
26. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. WHO. Geneva 2003.

А. Диагностика

1. Клиническая картина. Изгнание частей плодного яйца сопровождается кровотечением и схваткообразной болью внизу живота. Как больные, так и врачи могут ошибочно принять сгустки крови за части плодного яйца. При осмотре в зеркалах определяется сглаживание шейки матки, а при бимануальном исследовании — раскрытие внутреннего зева, части плодного яйца во влагалище или в канале шейки матки. Для оценки кровопотери выясняют, не было ли у больной головокружения или обмороков при вставании, оценивают постуральные изменения ЧСС и АД.

2. Лабораторные исследования

а. Общий анализ крови (при острой кровопотере не всегда отражает ее степень).

б. Определение Rh-фактора.

в. При сильном кровотечении, ортостатической гипотонии и тахикардии определяют группу крови и Rh-фактор.

г. При повторном аборте проводят цитогенетическое исследование остатков плодного яйца.

В. Лечение

1. Первые мероприятия. При сильном кровотечении устанавливают венозный катетер большого диаметра (не менее 16 G) и вводят 30 ед окситоцина в 1000 мл раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью 200 мл/ч или выше (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину, чем в поздние). Поскольку окситоцин обладает антидиуретическим действием, во время инфузии может уменьшиться диурез. В связи с этим инфузию прекращают сразу после остановки кровотечения. Абортцангом быстро удаляют доступные части плодного яйца из канала шейки матки и ее полости, после чего кровотечение, как правило, прекращается. После того как состояние больной стабилизируется, приступают к удалению остатков плодного яйца.

2. Удаление остатков плодного яйца

а. Техника операции. Больную укладывают на гинекологическое кресло, накрывают стерильными простынями (как в родах) и вводят седативные средства. Если возможности для проведения общей анестезии отсутствуют, вводят петидин, 35—50 мг в/в в течение 3—5 мин. Во время инфузии следят за частотой дыхания, в случае его угнетения вводят налоксон, 0,4 мг в/в струйно.

Шейку матки обнажают зеркалами. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором повидон-йода. Производят парацервикальную блокаду 1% раствором хлоропрокаина. Иглой 20 G (игла для люмбальной пункции) анестетик вводят под слизистую боковых сводов влагалища на 2, 4, 8 и 10 часах (по 3 мл в каждой точке, всего 12 мл). Во избежание попадания анестетика в крупный сосуд после прокола слизистой поршень шприца слегка потягивают в обратном направлении. При быстром введении у больной может появиться шум в ушах или металлический привкус во рту. При бимануальном исследовании определяют размеры и положение матки. Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище. Маточным зондом определяют направление канала шейки матки. При необходимости канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Хегара или Пратта до номера расширителя (в миллиметрах), соответствующего сроку беременности (в неделях). Например, при сроке беременности 9 нед используют расширители Хегара до №9. Удаление остатков плодного яйца начинают с вакуум-аспирации, так как она позволяет уменьшить кровопотерю и менее травматична. Диаметр насадки вакуумного аппарата должен быть на 1 мм меньше номера расширителя. Во избежание перфорации насадку вводят только до середины полости матки. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой.

б. Перфорация матки обычно происходит на сроке беременности более 12—14 нед. Лечение перфорации зависит от ее локализации, наличия или отсутствия внутреннего кровотечения, а также от того, чем произведена перфорация и удалены ли остатки плодного яйца. Перфорация насадкой вакуумного аппарата нередко сопровождается повреждением внутренних органов. При срединной перфорации расширителем, маточным зондом или кюреткой ранение крупных сосудов происходит редко. Для исключения кровотечения и перитонита показано наблюдение в течение 24—48 ч. Боковая перфорация может сопровождаться повреждением маточной артерии или ее ветвей. Показана лапароскопия. Если остатки плодного яйца не удалены, требуется вмешательство опытного врача. Выскабливание заканчивают под контролем лапароскопии или УЗИ. Перед повторным выскабливанием вводят окситоцин или метилэргометрин.

в. Во время выскабливания обращают внимание на пороки развития и заболевания матки, которые могут служить причиной самопроизвольного аборта.

г. После выскабливания, если оно прошло без осложнений, показано наблюдение в течение нескольких часов. При большой кровопотере повторяют общий анализ крови. Если состояние остается удовлетворительным, больную выписывают. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют в течение двух недель воздерживаться от половой жизни, спринцеваний и не пользоваться влагалищными тампонами. При большой кровопотере назначают железа (II) сульфат внутрь. Для обезболивания обычно назначают ибупрофен. Женщинам с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин в/м. При сохранении умеренных кровянистых выделений назначают метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 6 раз в сутки в течение 6 сут. В отсутствие осложнений осмотр проводят через 2 нед после выскабливания. При усилении кровотечения, появлении боли внизу живота, а также повышении температуры более 38°C больная должна немедленно обратиться к врачу. При подозрении на задержку частей плодного яйца производят УЗИ и повторное выскабливание полости матки. После этого, чтобы исключить внематочную беременность, исследуют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

д. Психологическая поддержка . После самопроизвольного аборта у женщины нередко развиваются чувство вины и депрессия. Важно предоставить ей возможность выразить свои чувства. С разговорами о будущей беременности лучше не торопиться. В случае тяжелой психологической травмы женщине советуют обратиться в группу психологической поддержки.

С целью удаления из матки остатков плодного яйца приме­няется пальцевое и инструментальное опорожнение матки . При этом не требуется, чтобы шейка матки была широко открыта, при недостаточном раскрытии можно применить расширение шеечного канала с помощью металлических расширителей. Обычно при неполном выкидыше нет необходимости прибегать к обезболиванию, так как наиболее болезненная часть опера­ции - расширение шейки - отпадает.

Инструментальный метод по сравнению с пальцевым менее опасен в смысле заноса инфекции в матку из влагалища, тре­бует меньше времени и напряжения во время манипуляций. Ос­новным недостатком инструментального метода является опас­ность повреждения стенки матки, что может сопровождаться кровотечением или прободением матки. Кроме того, при инстру­ментальном опорожнении матки труднее решить вопрос о том, все ли куски плодного яйца удалены. Бережное выполнение операции и известный практический опыт врача помогают из­бежать указанных осложнений при инструментальном опорож­нении матки, и этот метод является общепринятым.

Пальцевой метод удаления частей плодного яйца имеет на­ряду с преимуществами и ряд существенных недостатков, при­меняется сравнительно редко и, главным образом, при беремен­ности более 12 нед. Удале­ние плодного яйца пальцем возможно лишь при рас­крытии шейки матки, позво­ляющем войти пальцем в полость матки (рис. 8).

Рис. 8. Пальцевое опорожнение матки при выкидыше.

Пальцевое опорожнение матки более болезненно, чем инструментальное потому, что после введения в матку указательного пальца одной руки другая через брюш­ную стенку обхватывает матку и, придавливая книзу, как бы насаживает ее на палец, находящийся в матке. Это вызывает боли, жен­щина начинает напрягать брюшную стенку, мешает производи­мым манипуляциям. Оператор пытается преодолеть рефлектор­ное сокращение мышц живота, чем еще больше усиливает бо­лезненность. В ряде случаев, чтобы закончить начатую опера­цию и остановить кровотечение, врач вынужден бывает прибег­нуть к наркозу или перейти к инструментальному опорожнению матки.

Пальцевой метод опаснее и в смысле заноса инфекции, по­тому что как бы вы ни подготавливали руку, она, проходя через влагалище, занесет флору из него в шейку или даже в полость матки. Между тем при инструментальном опорожнении матки инструмент, не касаясь стенок влагалища, вводят непосредствен­но в шейку.

Однако пальцевой метод имеет существенные преимущества, а именно: палец оператора хорошо ощущает стенку матки и прикрепленные к ней части плодного яйца; отслойку и удаление из матки кусков оболочек производят бережно; пальцем не на­носят повреждений стенкам матки; обследуя пальцем полость матки и ее стенки, врач может хорошо проверить, полностью ли удалены куски плодного яйца. Производя пальцевое удаление плодного яйца при поздних выкидышах, следует учитывать, что на одной из стенок матки определяется шероховатая поверхность в области при­крепления детского места.

Врач, используя указан­ный метод, вначале береж­но отслаивает пальцем куски плодного яйца от подлежа­щей маточной стенки и по­степенно выталкивает их из полости матки во влагалище. Затем тщательно проверяет пальцем стенки матки и уда­ляет из полости оставшиеся куски плодного яйца. Рых­лые обрывки отпадающей оболочки выходят незаметно во время манипуляций.

Пальцевой метод нельзя полностью отвергать, но применяется он в редких случаях, а именно: при позд­них выкидышах с наличием сильного кровотечения и осо­бенно при инфицированных выкидышах, требующих не­отложной помощи. При позд­них выкидышах пальцевой метод может быть применен как первый этап операции, а после опорожнения матки, когда она сократится, произ­водят выскабливание с целью удаления остатков плодного яйца.

В большинстве случаев наиболее целесообразно при­менить инструментальный метод удаления остатков плодного яйца (кюретаж или вакуум-аспирацию) . Выскабливание полости мат­ки или инструментальное обследование ее необходимо производить под местной или кратковременной общей анестезией. С помощью зон­дирования матки (рис. 9) измеряют длину полости матки и шеечного канала. При доста­точном раскрытии канала шейки матки после зондирования при­ступают к операции выскабливания. Если шеечный канал не­достаточно раскрыт, то его расширяют металлическими расши­рителями Гегара, вводя их последовательно, номер за номером (рис. 10). При беременности до 2-2,5 мес канал шейки расши­ряют бужами до № 12, а при беременности около 3-х месяцев - до № 14.

Рис. 9. Зондирование матки.

Рис. 10. Расширение шейки матки металлическами бужами.

Больную укладывают на операционном столе в спинно-ягодичном положении. Сестра сбривает волосы на наружных поло­вых органах и лобке, обмывает эту область и внутренние по­верхности бедер 2% раствором хлорамина и насухо вытирает куском стерильной ваты. Наружные половые органы протирают спиртом, смазывают 5% настойкой йода; при этом заднепро­ходное отверстие прикрывают ватным тампончиком. На ноги больной одевают стерильные длинные матерчатые чулки; на­ружные половые органы укрывают стерильной салфеткой, име­ющей разрез в виде прямоугольника. Во влагалище вводят желобоватое зеркало, которое держит ассистент, стоящий справа от больной. Ватными шариками, захваченными длинным пинце­том, удаляют скопившиеся во влагалище кровяные сгустки и жид­кую кровь. Влагалищную часть шейки матки протирают спиртом и смазывают 5% настойкой йода. В глубине видна влагалищная часть шейки матки с широко открытым зевом и торчащими из него частями оболочек плодного яйца. Захватывают перед­нюю губу зева двумя пулевыми щипцами, и, удерживая их ле­вой рукой, подтягивают шейку матки ко входу во влагалище. После этого берут абортцанг и захватывают им части плодного яйца, лежащие в шеечном канале (рис. 11). Медленно вращая абортцанг, извлекают из шейки части плодных оболочек, про­питанных кровью. После этого оператор берет большую тупую кюретку (рис. 12) и, захватив ее тремя пальцами, как писчее перо, осторожно вводит без всякого насилия в полость матки и доходит до ее дна, которое ощущается как некоторое сопротив­ление продвижению кюретки (рис. 13).

Заметив глубину, на которую вошла кюретка, оператор при­ступает к выскабливанию, проводя кюретку сверху вниз и при­жимая ее к передней стенке матки. При этом от стенки матки отделяются остатки оболочек, которые и выпадают из широко открытого наружного зева. Оператор снова осторожно вводит кюретку до дна матки и затем делает энергичные движения кюреткой от дна до внутреннего зева, прижимая ее к стенке матки. Такие движения кюреткой проводят последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки, отделяя при­крепленные к ним части плодных оболочек, которые и выпадают во влагалище. По мере того, как производится выскабливание, кровотечение усиливается, что объясняется отделением оболочек от стенок матки. Это не должно смущать. Как только будут удалены из матки все остатки плодного яйца, она сократится и кровотечение прекратится.

Рис. 11. Абортцангом захватывают и удаляют части плодного яй­ца, лежащие в шеечном канале.

Рис. 12. Кюретки.

Рис. 13. Положение кюретки в руке при выскабливании матки: а - введение кюретки в полость матки; б - выведение кюретки из полости матки.

Для выскабливания оператор берет кюретку меньших раз­меров, осторожно вводит в полость матки и до дна и замечает, что последняя уменьшилась, так как матка сократилась. Малой кюреткой последовательно проверяют все стенки матки и, глав­ным образом, углы полости. При выскабливании слышится ха­рактерный хруст (звук, возникающий при движении кюретки по мускулатуре матки), соскоба больше не получается, а из матки выделяется небольшое количество пенистой кровяной жидкости. Выскабливание окончено. Кровотечение прекратилось. Удаляют пулевые щипцы, извлекают зеркало. Операция закончена.

По окончании выскабливания матке следует придать поло­жение с наклоном кпереди (рис. 14).

Рис. 14. Приведение матки после выскабливания в поло­жение антиверсии.

Абортцанг, имеющий закругление бранши, используемый для удаления частей плодного яйца, лежащих в шеечном канале, ускоряет опорожнение матки. Однако его применение, а особенно корнцанга, может привести к повреждениям матки и брюшных органов. Перфорационное отверстие, сделанное этими щипцеобразными инструментами, обычно большое, а врач, не заметив прободения, раскрывает инструмент, чтобы захватить плодное яйцо, и еще больше разрывает стенку матки. В раскрытый абортцанг или корнцанг может быть захвачена кишечная петля, ко­торую при извлечении отрывают от брыжейки. Кишку могут размозжить или разорвать, в результате чего содержимое ее вы­течет в брюшную полость, что может привести к кровотечению и перито­ниту.

Поэтому абортцангом лучше удалять лишь ви­димые глазом части плод­ного яйца, лежащие в шейке матки (см. рис. 11). Вводить абортцанг даль­ше внутреннего зева мо­жет себе позволить лишь квалифицированный аку­шер.

Корнцанг применять не следует. Самые тяжелые повреждения наблюдают­ся при использовании это­го инструмента.,

В СССР (1966 г.) был разработан метод и соз­дана аппаратура для пре­рывания беременности с помощью вакуумаспирации (Э. И. Мелке, 1961, 1966; А. В. Зубеев, 1962).

В последующем появилось много моделей вакуум-аппаратов для прерывания беременности как отечественных (В. С. Лесюк, 1962; Д. Андреев, 1963), так и иностранных авторов.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Аборт – представляет собой искусственное прерывание беременности, которое сопровождается гибелью плода, не способного существовать самостоятельно (отличие от преждевременных родов), или уничтожением зародыша.

Сроки проведения абортов – до 22 недель с момента зачатия или в более поздние сроки.
Основные показания к прерыванию беременности: внутриутробное развитие неправильное, гибель плода в утробе в результате замершей беременности и смертельная угроза матери, в т. ч. и внематочная беременность.
Методы прерывания беременности:

• медикаментозная провокация прерывания беременности (2-8 недель) – см. Медикаментозный аборт
• аспирация посредством вакуума (от двух до пяти недель)
• абразия – удаление плода хирургическим путем (в просторечии – «выскабливание»; от 6 до 12 недель, в некоторых случаях до 22 недель)
• позднее прерывание беременности – путем искусственно созданых преждевременных «родов» (на сроке, превышающем 22 недели). Ниже будут приведены все возможные осложнения после аборта: симптомы, лечение.

Осложнения после аборта и их симптомы

Процедура проведения аборта может повлечь за собой различные осложнения, которые нынче встречаются довольно часто. Даже самый удачно проведенный аборт наносит вред здоровью. Рано или поздно, но последствия обязательно настигнут женщину, пошедшую на этот шаг. Осложнения аборта – это не только психологические проблемы женщины. Очень часто они могут привести к необратимым физиологическим состояниям. Это и бесплодие, и даже смертная угроза для женщины. С каждым последующим абортом возрастает риск появления более серьезных осложнений.
Осложнения аборта бывают как ранние, так и поздние.

Ранние осложнения

К ним относятся осложнения, возникающие в ходе операции или спустя короткий промежуток времени после нее. Это кровотечения, воспалительные процессы (эндометрит, аднексит), маточная перфорация, воспаление брюшины (перитонит). Самым опасным из них является прокол стенки матки, поскольку может привести к повреждению других органов, что потребует незамедлительного хирургического вмешательства. Появившееся кровотечение с различной интенсивностью, возникшее из-за нарушения сократимости стенок матки, требует повторного обращения к врачу для прохождения процедуры выскабливания. Чем чаще проводится такая процедура, тем в большей степени истончаются стенки такого репродуктивного органа, как матка. Как следствие возникновения хронических очагов инфекции в женских половых органах и неполного удаления оставшихся частей плодного яйца, появляются воспалительные процессы органов. Их симптомы следующие: в нижней части живота появляются боли тянущего характера, это сопровождается повышением температуры и появлением гнойно-кровянистых выделений из половых путей, а также слабостью.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям относятся гормональные нарушения, бесплодие, возникновение эндометриоза, невынашивание (как последствие абортов и выскабливаний), хронизация острых процессов, а также осложненные беременности в будущем. Такие абортные осложнения появляются спустя время, и даже через годы. Причинами могут стать возникшие в полости матки спайки, перестройка гормонов. Проявлениями могут стать появление гормонально-зависимых заболеваний ( , эндометриоз, эндометрия, гиперплазия) и нарушение месячного цикла, даже небольшое.

Лечение осложнений после аборта

Симптомы и лечение осложнений после аборта находятся в зависимости от степени тяжести специфичной инфекции. Важно удостовериться, что в матке не присутствует остаточная плодная ткань. В случае подозрения на самопроизвольный аборт (выкидыш), необходима специальная помощь для того, чтобы убедиться, что полость матки свободна. Необходимо провести внутримышечную или внутривенную парентеральную антибиотикотерапию и инфузионную терапию и немедленное удаление остатков плодных тканей.
Другими словами, следует незамедлительно проводить антибиотикотерапию. В случае незначительной выраженности инфекции госпитализация может быть необязательной. Прием антибиотиков можно осуществлять внутрь. Если через 2-3 дня становится значительно лучше (ослабление болей, при обследовании болезненность матки становится меньше, температура тела нормальная), то проведение вакуум-аспирации или кюретажа не обязательно. Если симптоматика сохраняется, состояние ухудшается, болезненность матки усиливается, то во избежание наличия остатков плодной ткани проведение вакуум-аспирации и кюретажа скорее всего необходимо.
Симптомы присутствия инфекции:

• боли в области таза или живота;
• озноб и лихорадка;
• дурно-пахнущие влагалищные выделения;
• кровянистые выделения или длительное кровотечение;
• сонливость, мышечные боли, общая слабость;
• болезненные ощущения при движении шейки матки или болезненность придатков или самой матки при обследовании тазовой области;

После обнаружения этих признаков, при их развитии, женщинам необходимо немедленно обратиться за помощью. Это нужно сделать даже при невыраженной форме их проявления. Признаки инфекции, как правило, появляются через 2-3 дня после аборта, но сама инфекция начинается либо раньше, либо спустя несколько лет.
Симптомы присутствия остатков плодной ткани после родов или аборта:

• тазовые боли или боли в области живота;
• боли в спине;
• продолжительные и сильные кровотечения, которые могут вызвать шок (потливость, быстрый пульс, головокружение или обморочное состояние, липкая кожа);
• при обследовании тазовой области – мягкая, увеличенная болезненная матка;
• видимая в цервикальном канале ткань.

Часто инфекция сопровождается симптомами присутствия остатков плодной ткани, являя собой благодатную среду для роста бактерий. В данном случае предполагается удаление остаточной ткани или сгустков крови путем вакуум-аспирации или кюретажем с последующим вводом метилэргометрила или других производных окситоцина с целью поддержания в матке хорошего тонуса и изгнания сгустков крови или остатков ткани.

Внутриматочные контрацептивы

Петля Липпса (запрещена к использованию ) при продольном сканировании определяется в виде округлых гиперэхогенных включений в полости матки, дистальней которых отчетливо визуализируется акустическая тень. При поперечном сканировании петли Липпса видно несколько линейных гипереэхогенных включений на нескольких уровнях от дна до внутреннего зева . Т-образные контрацептивы продольно сканируются в виде линейной гиперэхогенной структуры с эхотенью, а поперечно, как маленькое округлое гиперэхогенное образование, также с выраженной акустической тенью. (рис. 1-5)

Рисунок 1	Рисунок 2 (менструация)
Рисунок 3 (менструация)	Рисунок 4
Рисунок 5

Критерием правильного расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) является визуализация его дистального конца в проекции дна полости матки (рис. 1). При определении дистального отдела ВМК в верхней трети цервикального канала, а проксимального отдела в нижнем отделе полости матки, можно сделать вывод о частичной экспульсии ВМК в цервикальный канал (рис. 6), или низком расположении ВМК. Для полной экспульсии ВМК в цервикальный канал характерна эхокартина, при которой весь ВМК расположен в цервикальном канале (рис. 7). Весьма трудной диагностической задачей является поиск нормально или низко расположенного ВМК во время беременности (рис. 8). Часто это не удается, особенно на больших сроках. Еще одним вариантом неправильного расположения ВМК в полости матки является его косое расположение. Критерием этого патологического состояния является невозможность проследить ВМК на всем протяжении при строго сагиттальном сканировании полости матки (рис. 9). Ультразвуковое исследование также позволяет визуализировать такие осложнения ВМК, как перфорацию миометрия (рис. 9-б) и фрагментирование контрацептива.

Остатки плодного яйца

Эхографическая картина остатков плодного яйца после прерывания беременности очень разнообразна. Это связано со сроком беременности, на котором производился аборт, а также с тем, каким морфологическим субстратом представлены остатки - хориальная и децидуальная ткань, фрагменты эмбриона, сгустки крови, жидкая кровь, и пр. (рис. 10-13). Дифференциальная ультразвуковая диагностика этих структур может быть весьма затруднена ввиду схожести эхографических признаков (неоднородное гетерогенное содержимое). Как справедливо указывает А.М. Стыгар , в этих случаях решающее значение имеют данные динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются, тогда как хориальная ткань мало поддается деструкции. Автор рекомендует выжидательную тактику при наличии образований менее 1 см в диаметре - во время очередной менструации они могут "выйти". При визуализации гематометры (рис. 10) тактика зависит от степени расширения полости матки. Незначительное расширение (до 1-2 см) однородным эхонегативным содержимым не обязательно повод для кюретажа - возможно консервативное лечение в течение нескольких дней. Расширение полости матки более чем на 2 см является показанием для выскабливания.

Плацентарные полипы

Так называемые плацентарные полипы, представляющие из себя фрагменты хориальной или плацентарной ткани, широким основанием зафиксированные на стенке полости матки, могут быть весьма "крепким орешком" для сонолога. Это связано с тем, что в отличие от железистых полипов, плацентарные полипы часто имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, с трудом дифференцируясь от окружающих тканей, а нередко попросту сливаясь с ними (рис. 14-15). По нашим данным, неоценимую роль в установлении правильного диагноза играет допплерографическое исследование, легко визуализирующее мощную сосудистую ножку плацентарного полипа (рис. 16) с очень высокой скоростью (МАС 40-100 см/с) и весьма низкой резистентностью (ИР 0.30-0.45), как это показано на рис. 17-18.

Перфорация матки

Эхографический диагноз перфорации матки ставится на основании визуализации дефекта маточной стенки различной степени выраженности. Чаще всего перфорационное отверстие определяется в виде гиперэхогенного линейного образования небольшой толщины (3-5 мм). В приводимом случае (рис. 19-20) перфорация осложнилась обширной гематомой (обследование было произведено через несколько дней после возникновения перфорационного отверстия).

Артериовенозная аномалия

Артериовенозная аномалия матки долгое время считалась крайне редкой патологией . Однако сегодня можно уверенно считать это мнение своеобразным "пережитком серо-шкальной эпохи". Практически все врачи, использующие трансвагинальную цветовую допплерографию, начинают достаточно регулярно встречать это патологическое состояние. Артериовенозная аномалия чаще всего появляется после трофобластической болезни или осложненного аборта. На основании эхографического исследования диагноз может быть только заподозрен, поскольку эхокартина неспецифична, представляя из себя единичные, или множественные эхонегативные образования неправильной формы в толще миометрия (рис. 21). С включением цветового допплеровского блока диагноз артериовенозной аномалии ставится с легкостью на основании визуализации своеобразного "цветового клубка" (рис. 22-23), в сосудах которого определяется очень высокая скорость и низкая резистентность кровотока (рис. 24). Допплерографический мониторинг нередко позволяет выбрать консервативную тактику ведения этой патологии. В нашей практике два случая послеабортных артериовенозных аномалий самостоятельно редуцировались в течение 1 и 2 месяцев. При этом эхоструктура миометрия в зоне интереса становилась практически однородной, а "цветовые клубки" артерио-венозных шунтов исчезали.

Артериовенозная аномалия – энергетическая допплерография

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
3. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.

Copyright © 2000-2006 "Искра Медикал Корпорейшн", Буланов М.Н.

Все права защищены. Никакая часть данной страницы (включая текст, иллюстрации и файлы) не может быть воспроизведена в какой-либо форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.