ОСТЕОМИЕЛИТ и ОСТЕОПОРОЗ

Ампутация дистальной фаланги на уровне основания. Размозжение и травматическая ампутация на уровне запястья и кисти

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:

Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

Гангрена.

Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

Преимущества метода:

Менее выраженная болезненность культи.

Наличие концевой опоры культи.

Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

Гангренозное поражение всей стопы.

Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

При ишемии:

Первой степени выполняется только санация очага;

Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

Распространение рубца на рабочую поверхность.

Избыток мягких тканей.

Отсутствие конусообразного сужения культи.

Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

Слишком высокое расположение мышц.

Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

Способность к самообслуживанию.

Возможность самостоятельного передвижения.

Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

Способность заниматься трудовой деятельностью.

Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

Ампутация кистей рук.

Вторая группа

Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

Удаление 1 и 2 пальцев.

Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

Операция по Шопару и Пирогову.

Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

Ампутация одной руки и глаза.

Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

Двусторонняя ампутация пальцев.

Высокая ампутация одной ноги или руки.

Удаление обеих стоп по Шарпу.

Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

Обучение использованию протеза;

Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.

Травматическая ампутация относится к случайным состояниям, характеризующимся полным или частичным отделение части тела в результате несчастного случая. При полной ампутации полностью отделяется конечность или другие выступающие части, при частичной - некоторые мягкие ткани, в частности кожа, мышцы и сухожилия, остаются прикрепленными к своей области. Травматическая ампутация чаще всего встречается в области конечностей, ушей, пальцев и носа.

Травматическая ампутация требует немедленного хирургического вмешательства, поскольку кровь в отделенной части тела быстро сворачивается, закупоривает сосуды, в тканях начинается некроз. Подобные условия делают невозможным обратное успешное присоединение части тела на свое место.

Опасные факторы, провоцирующие травматическую ампутацию

В отличие от хирургической ампутации, которая проводится по медицинским показаниям, травматическая, как видно из самого названия, становится итогом травмы, то есть несчастного случая, который произошел по вине самого пациента или в результате непреодолимых сил.

Травматическая ампутация - достаточно редкое явление. Потеря конечности обычно происходит непосредственно во время несчастного случая, однако в некоторых случаях, части тела отделяют уже хирургически через несколько дней по причине медицинских осложнений. Статистически, наиболее распространенными причинами травматических ампутаций являются:

Дорожно-транспортные происшествия с участием автомобилей, мотоциклов, велосипедов, поездов и т.д.).
Несчастный случай на производстве или в быту - оборудование, инструменты, бензопилы, пресс-машины, мясные машины, деревообрабатывающие станки и т.д.).
Сельскохозяйственные происшествия с участием машин и оборудования с острыми рабочими поверхностями.
Опасность поражения электрическим током.
Оружие, взрывчатые вещества, фейерверки и т.д.
Несчастные случаи в строительстве.
Двери, автомобильные и бытовые.
Взрывы бытового газа.
Другие несчастные случаи.

Первая доврачебная помощь при травматической ампутации пальцев, кистей или конечностей

В некоторых случаях ампутированные части тела могут быть успешно восстановлены на своем месте. Успех операции зависит от следующих факторов:

Какая часть тела была ампутирована.
Состояние ампутированной части.
Время с момента ампутации до получения медицинской помощи.
Общее здоровье потерпевшего.

Свидетелям травматической ампутации необходимо выполнять следующие инструкции в указанной последовательности.

Позвонить в экстренные службы и самостоятельно попытаться остановить кровотечение. Полная ампутация обусловлена разрывом крупных кровеносных сосудов. Кровь под высоким давлением, очень быстро выходит во внешнюю среду. В зависимости от диаметра сосуда, жизненно важный объем крови может покинуть тело в течение 5-10 минут, после чего возможен летальный исход. Поэтому необходимо как можно скорее остановить кровотечение.

Для остановки кровотечения необходимо

Если есть возможность, необходимо помыть руки с мылом и использовать стерильные латексные перчатки. Разумеется, подобные возможности встречаются крайне редко, поэтому нужно исходить из того, что есть в наличии. В любом случае, не стоит контактировать с поврежденными частями тела пострадавшего грязными руками. Лучше рану сразу прикрыть максимально чистым материалом, которые есть под рукой.
Если пострадавший находится в лежачем положении, следует поднять как можно выше область тела, из которой наблюдается кровотечение. Если пострадавший находится в другом положении - его необходимо уложить.
Следует удалить все видимые объекты в ране, которые легко удаляются. Затем нужно освободить рану от одежды. Если снять ее не представляется возможным, нужно вырезать свободное пространство вокруг раны.
При полной ампутации следует перетянуть культу куском прочной материи, ремнем, шнурком и другими доступными средствами. Устойчивое прямое давление рекомендуется оказывать в течение полных 15 минут. Если кровь пропитывает ткань на ране, можно нанести еще один слой, не затрагивая первый.
Если кровотечение не замедлилось и не остановилось в течение 15 минут, следует на одну-две минут , а затем вновь продолжить прямое давление. Таким образом нужно чередовать использование жгута вплоть до приезда скорой помощи. Нужно использовать все возможное, чтобы держать рану чистой и избегать дальнейших повреждений в этом районе.
Чаще всего кровотечение останавливается самостоятельно или замедляется после 15 минут. При этом кровь может продолжать сочиться в течение 45 минут.

Травма такой силы, которая способна отделить конечность, будет вызывать состояние сильного шока у пострадавшего и значительные болевые ощущения. Просто свидетелю без лекарственных препаратов помочь здесь нечем, разве что быть готовым к ситуации, сопровождаемой шоковым состоянием. Признаки физиологического шока включают в себя:

Полная или частичная потеря сознания.
Чувство сильного головокружения у пострадавшего, которое усиливается при попытках сменить положение тела, чего ни в коем случае нельзя допускать.
Чувство повышенной слабости.
Пострадавший может вдруг оказаться не в состоянии отвечать на вопросы, быть в замешательстве, беспокойным, стремиться покинуть место происшествия, испытывать чувство повышенного страха. Одним словом - это стресс. Необходимо пытаться успокоить человека и не дать ему совершить необдуманных поступков.
Эмоциональный стресс может вызвать такие симптомы, как обморок, тошнота, рвота, неконтролируемые акты мочеиспускания и дефекации . К этому тоже нужно быть готовым. Обмороки вследствие эмоционального стресса могут быть спутаны с физиологическим шоком.

Уход за полностью ампутированной частью тела

Восстановление ампутированной части тела, если это будет возможным, проводится строго в условиях операционной. Отделенную конечность или другую часть тела, как правило, транспортируют в больницу с пострадавшим. Если часть тела не может быть найдена сразу, транспортировка пострадавшего в лечебное заведение ни в коем случае не задерживается. Ампутированную часть можно доставить не позже 24 часов после несчастного случая.

При обнаружении отделенной части, до приезда скорой помощи, необходимо:

Аккуратно смыть грязь и мусор чистой водой , если это возможно. Не следует тереть ампутированную часть тела, особенно в области раны.
Необходимо обернуть часть тела в сухую, стерильную марлю или ткань.
После следует поместить завернутое в полиэтиленовый пакет или водонепроницаемый контейнер.
Таким образом обработанную часть тела нужно поместить в максимально прохладное место.

Идеальным вариантом для этого будет холодильник или простая емкость со льдом. Если подобного не имеется под рукой - можно использовать холодную воду. Но следует помнить, что не защищенную от воды часть тела помещать в воду напрямую категорически запрещено.

Уход за частично ампутированной частью тела

Следует поднять травмированную область.

Обернуть или закрыть поврежденную поверхность стерильной повязкой или чистой тканью. Применить давление, если пострадавшая область кровоточит - это замедлит кровотечение, пока человек не получит медицинской помощи.
В случае частичной ампутации конечностей или пальцев следует аккуратно наложить шину на травмированную область , чтобы предотвратить движение и, как следствие, дальнейшее повреждение.

После доставки пострадавшего в условия операционной, будут предприняты все меры по поддержанию жизни пациента, обезболиванию, остановке кровотечения и снятия стресса. На втором этапе начинается операция по восстановлению отделенной части тела. В первую очередь антисептически обрабатываются обе стороны раневых поверхностей, затем последовательно соединяются крупные кровеносные сосуды, нервы, после - мышцы и кости.

Прогноз при травматической ампутации

Как уже указывалось, человек может испытывать психологическую травму и сильный эмоциональный дискомфорт в результате произошедшего с ним очень долгое время. Особенно это происходит в случаях, когда обратное восстановление конечности не представилось возможным. Многие переживают сильные расстройства аффекта до такой степени, что им требуется поддержка психолога или психотерапевта. Особенно это характерно для ветеранов военных действий, на фоне пережитых потрясений, у которых развивается постравматическое стрессовое расстройство. Потеря конечностей может представлять значительные или даже радикальные практические ограничения, что безусловно влияет на качество жизни.

Большая часть людей с ампутированными конечностями (50-80%) испытывают феномен фантомных конечностей - они «чувствуют» части тела, которых больше нет. Эти конечности могут показывать зуд, боль, жжение, чувство напряженности, сухости или влажности. Часто пациентам кажется, что ампутированная конечность или часть тела находится в движении.

Ученые объясняют фантомные конечности особенностями некоторых областей человеческого мозга, который посылает информацию в остальные части центральной и периферической нервной системы о конечностях, независимо от их существования. Ощущения и фантомные боли могут также происходить после удаления других частей тела, не только конечностей, например, после ампутации груди, удаления зуба или глаз.

Во многих случаях, фантомные проявления помогают в адаптации к протезу, так как позволяют человеку лучше чувствовать протез конечности. Для поддержки улучшенного сопротивления или удобства, комфорта или исцеления, некоторые типы искусственного продолжения тела можно вполне воспринимать за свою собственную анатомическую часть.

Еще один побочный эффект - гетеротопическое окостенение, особенно, когда травмы кости сочетаются с черепно-мозговой травмой. Мозг сигнализирует о росте кости, а рубцовая ткань может помешать протезированию. Такие случаи иногда требуют дальнейших операций. Этот тип повреждения особенно распространен среди солдат, раненных на взрывных устройствах.

В связи с технологическими достижениями в протезировании, многие инвалиды живут активной жизнью с небольшим ограничением. Такие организации, как Параолимпийские игры бросают вызов многим невзгодам жизни инвалида. Люди меют возможность участвовать в спортивных соревнованиях, в адаптивных видах спорта, водить автомобиль, играть на музыкальных инструментах, рисовать и заниматься своим любимым делом, которое им было доступно до несчастного случая.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· неотложная помощь - окончательная остановка кровотечения;
· выведение пострадавшего из состояния травматического шока и стабилизация показателей гемодинамики и дыхания;
· экстренное оперативное вмешательство, которое проводится по правилам неотложной хирургии. Основная цель оперативного вмешательства - реплантация кисти.

Хирургическое вмешательство:

Травматологический этап - остеосинтез (кости часто приходится укорачивать на длину до 1 см, чтобы предупредить натяжение сосудисто-нервных пучков). Остеосинтез отломков с помощью компрессирующих винтов-шурупов. Остеосинтез отломков с помощью титановых блокируемых пластин, спиц.

Микрохирургический этап - восстановление целостности сухожилий разгибателей пальцев. Восстановление целостности сухожилий сгибателей пальцев. Ауто и аллопластика сухожилий. Перемещение сухожилий. Восстановление целостности артерий с использованием микрохирургической техники и оптики. Сшивание нервов с использованием микрохирургической техники и оптики. Восстановление целостности вен с использованием микрохирургической техники и оптики. Реконструктивное восстановление сосудисто-нервного пучка с использованием микрохирургической техники и оптики.
Свободное, без натяжения ушивание кожной раны.

NB! формирование культи при невозможности реплантации кисти при сильном размозжении тканей, опасности развития анаэробной инфекции

Немедикаментозное лечение;
· режим I,II,III;
· диета - №15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД - В) . Гепарин/его фракционированные аналоги. Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально/подкожно под контролем АЧТВ.

Антибактериальная терапия применяется для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД - А) . При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.
Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).

Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - А) .
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
NB! Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.

Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД - В)
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки.

Назначаются эмпирические препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования.
Таблица - 1. Схема эмпирической терапии.

Степень тяжести	Вероятный возбудитель	Препарат	Дозировка
Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств)	Staphylococcus aureus; Streptococcus spp	Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Цефуроксим	625 мг 3р/сут; 1000мг 2р/сут; 500мг2/сут.
Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия)	Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes MRSA	Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол	1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут

NB! Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Антикоагулянтная терапия
1	Гепарин	Парентерально (профилактика и лечение). Начальная доза 5000 ME внутривенно, затем подкожно или внутривенно в виде инфузии. Поддерживающие дозы: непрерывно внутривенно по 1000-1250 МЕ/ч, 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида; регулярно внутривенно по 5000-10 000 ME каждые 4-6 ч; подкожно каждые 6 ч по 5000 ME.	5-7 суток под контролем АЧТВ	А
	Периоперационная антибиотикопрофилактика при проведении оперативного вмешательства
2	Цефазолин	1-2 г в/в	однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч)	А
	При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин	1 г в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	А
	Антибиотикотерапия при инфицировании
4	Амоксициллин клавуланат	в/в 1,2 г каждые 6-8 ч.	7-10 дней	А
5	Цефуроксим Или	в/в и в/м 2,25-4,5 г/сут в 3 введения	7-10 дней	А
6	Цефтриаксон	в/в и в/м 1,0-2,0 г/сут в одно введение	7-10 дней	А
7	Цефтазидим	в/в и в/м 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки)	7-10 дней	А
8	Ципрофлоксацин	в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч	7-10 дней	А
9	Моксифлоксацин	в/в 400 мг 1 раз в сутки	7-10 дней	А
	Опиоидные анальгетики
10	Трамадол	в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг.	1-3 сут.	А
	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
11	Кетопрофен	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	В
12	Кеторолак	вводят 10-60 мг в первое введение, затем- по 30 мг каждые 6 часов	в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней.	В
	Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови
13	Ацетилсалициловая кислота	100 -300 мг/сут перорально;	длительно	В
14	Клопидогрель	75 - 300 мг 1 раз в сутки перорально;	длительно	В
	Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции
15	Пентоксифиллин	100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки.		В

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: при наличии неврологической патологии;
· консультация терапевта: при изменениях на ЭКГ, сопутствующей патологии;
· консультация нефролога при ОПН на фоне реперфузионного синдрома.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· травматический и геморрагический шок, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· восстановление кровотока и чувствительности;
· стабильный остеосинтез репонированных костных отломков;
· восстановление двигательной и хватательной функции кисти;
· первичное заживление ран.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».

Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : двухлоскутный. Осложнения Основное правило – соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.

Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения : кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения : кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.