Различные классификации ожирения. Ожирение. Основные причины, виды, принципы лечения ожирения. Связь ожирения и эмоциональных расстройств

К этой болезни приводит избыточное отложение жира в организме человека (тканях, клетчатке, органах). Превышение нормы веса на 20 и более процентов говорит о наличии проблемы, с которой нужно бороться. Диагностируется заболевание в любом возрасте, возникает как у мужчин, так и у женщин. Основная причина в 90% случаев – избыточное потребление пищи, переедание. Развитию болезни способствует малоподвижный образ жизни, проблемы со здоровьем (нарушение обмена веществ, эндокринные заболевания).

Виды­ ожирения

В медицине заболевание принято классифицировать по разным критериям: месту отложения жира, индексу массы тела, причинам развития и др. Распределение по категориям помогает построить правильную схему лечения. Основные классификации болезни:

• по ИМТ (индексу массы тела);
• этиопатогенетическая (по причинам и механизму развития болезни);
• клинико-патогенетическая (по механизмам, приводящим к жировым отложениям);
• по месту отложения жира;
• морфологическая (по виду изменения жировой ткани).

Классификация по причине развития ожирения

Согласно этой классификации, выделяют первичное ожирение и вторичное. За основу распределения по категориям взяты причины и механизмы, влияющие на развитие заболевания. Алиментарное ожирение (первичное) бывает:

• связано с нарушениями пищевой системы;
• связано с нервными расстройствами, стрессом;
• спровоцировано метаболическими осложнениями.

Часто наблюдается симптоматическое вторичное ожирение, вызванное заболеваниями и синдромами. Выделяют 4 типа патологии:

• наследственный (при генетической предрасположенности);
• гипофизарный, связанный с нарушениями гормонального фона, при эндокринных заболеваниях;
• медикаментозный, вызванный приемом гормонов, стероидов и др. лекарственных препаратов;
• экзогенно-конституциональный (при патологиях обмена веществ);
• церебральное ожирение, связанное с проблемами головного мозга.

Классификация по типу отложения жира в организме

Обследование больных с лишним весом дало медикам понять, что отложение жира в организме не отличается равномерным распределением . Так, в медицине структурировали данное заболевание по локализации жировой прослойки в организме. Согласно этой классификации, различают:

1. Андроидный тип. У заболевшего увеличивается верхняя часть туловища, живот, лицо, руки. Такой тип встречается в основном у представителей сильного пола. Также может наблюдаться абдоминальное ожирение по мужскому типу у женщин, которые вступают в период менопаузы.
2. Гиноидный тип­ – скопление жира в нижней части туловища (бедрах, ягодицах), при этом фигура приобретает форму «груши». Гиноидное ожирение по женскому типу способствует развитию заболеваний позвоночника, суставов нижних конечностей.
3. Смешанный тип болезни. Подкожные жировые отложения распределяются по телу равномерно, фигура принимает форму «яблока»; линии верхней части туловища, талии, ягодиц и бедер находятся на одном уровне.
4. Висцеральное ожирение у женщин – отложение жировых клеток во внутренних органах.

Морфологическая классификация ожирения

В этой классификации рассматривается поведение адипоцитов (жировых клеток) в организме больного человека. За основу взяты их качественные и количественные изменения. Согласно морфологической классификации, есть 3 вида болезни:

• Гипертрофический. Меняется размер адипоцитов, но количество жировых клеток неизменно.
• Гиперпластический. Количество жировых клеток в организме увеличивается.
• Смешанный. Жировые клетки не только растут в количестве, но и изменяются по размеру.

Степени ожирения

На показатель индекса массы тела (ИМТ) опираются для установления степени заболевания. Этот критерий рассчитывается по формуле: масса тела в кг, поделенная на рост (в метрах) в квадрате. К примеру, если вы весите 60 кг при росте 1,70 м, то расчеты будут такими: 60 / (1,70 *1,70) = 20,7. Классификация ожирения по ИМТ включает 3 степени (последние 3 строки в таблице):

Зависимость здоровья от массы тела		Показатель (ИМТ)
Недостаток веса		Женщины – ниже 19; мужчины – менее 20
		Женщины – 19-24; мужчины – 20-25
Избыточный вес (предожирение)		Женщины – 25-30; мужчины – 26-30
Ожирение	1 степень
	2 степень
	3 степень

Классификация ожирения у детей

Патологическим у ребенка считается превышение веса на 15 % и более от рекомендуемого в его возрасте. Типы ожирения у детей делятся на первичный и вторичный. Первый – вызван, как правило, ранним прикормом, заменой материнского молока коровьим или козьим; наблюдается у детей, которые часто переедают. Основой второго типа является наличие эндокринных заболеваний. Градация патологии у детей (по степеням):

1. Вес ребенка превышает норму 15-24%.
2. Лишний вес составляет от 25 до 49% от нормы.
3. Масса тела больше нормы на 50-99%.
4. Самая тяжелая степень – вес как минимум в 2 раза больше необходимой нормы.

Диагностика

Первичные признаки лишнего веса не всегда стимулируют больного обратиться к врачу и начать лечение. Часто люди размера «плюс» не считают себя полными, и поэтому не идут за консультацией к докторам. Для начала диагностики нужно провести подсчет индекса массы тела и определить, действительно ли проблема избыточного веса имеется. Необходимо учитывать и конституциональную особенность тела, мышечное строение.

Убедившись, что отклонения от нормы есть, обратитесь к врачу. Сейчас в медицине существует несколько методов выявления ожирения:

1. Расчет по индексу массы тела. Метод считается самым популярным, но имеет существенный недостаток – нет учета индивидуальных особенностей строения тела.
2. Измерение окружности бедер и талии. Метод позволяет определить объем висцерального жира.
3. Антропометрический. При этом способе определяется толщина подкожного жира с помощью специального прибора – калипера.
4. Фотометрия. При помощи оптоволоконного датчика измеряется соотношение жировой и водной составляющих организма.
5. Гидростатический. Метод основан на сравнении разницы массы тела под водой и на суше.

Лечение

При первых признаках болезни запишитесь к эндокринологу, который занимается решением проблемы избыточного веса. Доктор проведет осмотр, даст консультацию, при необходимости выпишет направление к другим специалистам (гастроэнтерологу, гинекологу, диетологу). Психологи и психотерапевты тоже оказывают помощь людям с избыточным весом, используя разные методики кодирования, психологические программы.

При лечении пациентов с лишним весом используются такие методы:

• коррекция пищевого поведения;
• соблюдение диеты, правильного питания;
• ведение активного образа жизни (занятия спортом, прогулки);
• медикаментозная терапия;
• применение народных средств для ускорения обмена веществ, уменьшения аппетита;
• физиотерапия;
• психотерапия;
• хирургия (уменьшение желудка, липосакция).

Все типы ожирения лечатся по определенной программе, поэтому всегда лучше обратиться за помощью к специалистам. К примеру, экзогенно-конституциональное ожирение лечится под бдительным наблюдением врача, с применением психотерапии и физиотерапии. При экзогенном типе рекомендуется низкокалорийная диета, прием специальных добавок и лекарств, обязательное употребление свежих фруктов и овощей. При гиноидном типе активно употребляются углеводы, физические нагрузки должны быть небольшими, но продолжительными.

Фото ожирения по женскому типу у мужчин

Видео

В настоящее время единая классификация ожирения отсутствует. В качестве рабочей можно использовать следующую:

Ожирение общее (по И. И. Дедову и соавт., 2000)

Первичное, или экзогенно-конституциональное, или алиментарно-обменное, или «простое» (simple) ожирение

Гиноидальное (нижний тип, ягодично-бедренное)

Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное)

С отдельными компонентами метаболического синдрома

С развернутой симптоматикой метаболического синдрома

С выраженным нарушением пищевого поведения

Синдром ночной еды

Сезонные аффективные колебания

С гиперфагической реакцией на стресс

С пиквикским синдромом

Со вторичным поликистозом яичников

С синдромом апноэ во сне

При пубертантно-юношеском диспитуитаризме

Смешанное

Вторичное, симптоматическое

С установленным генетическим дефектом

В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением

Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур

Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)

Опухоли головного мозга, других церебральных структур

Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»

На фоне психических заболеваний

Эндокринное

Гипотиреоидное

Гипофункция половых желез

Гиперкортицизм

Гиперинсулинизм (инсулинома)

Ожирение местное

Сегментарное, липодистрофия

Липоматоз.

Стадии ожирения:

Прогрессирующая

Стабильная

Резидуальная (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

1. Формы ожирения: изменения в организме человека

Первичное ожирение. Наиболее распространена первичная форма ожирения, которая составляет более 75 % всех случаев заболевания. В ее развитии основным признается алиментарный, или экзогенный, фактор, который связан с избыточной энергетической ценностью питания при малой энергоотдаче, что способствует накоплению жировой ткани и формированию ожирения. Обменно-алиментарное, или экзогенно-конституциональное, ожирение связано с нарушением энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает ее расходование, в результате чего повышается синтез триглицеридов в жировой ткани. Основными являются два этиологических момента: алиментарный дисбаланс и снижение физической активности. Алиментарный дисбаланс обусловлен преобладанием в рационе главным образом животных жиров и углеводов или нарушением состава и режима питания (редкая и обильная еда, потребление основной доли суточной энергетической ценности пищи вечером). Избыточному потреблению пищи способствуют период беременности и родов у женщин, семейные привычки в питании и др.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что калории, источником которых является жир, сильнее способствуют прибавлению массы тела, чем те, источником которых служат белки и углеводы. Масса тела остается стабильной, если доля энергии, потребляемой в виде жира, эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще в этот день потреблено энергии. Считают, что у лиц с наследственной предрасположенностью к ожирению снижена способность к окислению жира. Способность мышц окислять жир существенно снижена в условиях гиподинамии, при отказе от курения и потребления кофе (никотин и кофеин повышают чувствительность жировой ткани к катехоламинам), некоторых эндокринных заболеваниях, при которых развивается вторичное, или симптоматическое, ожирение.

Симптоматическое ожирение. Синдромы, связанные с повреждением ЦНС. Церебральные формы ожирения важны с точки зрения этиологии, патогенеза и клиники. В этих случаях наиболее ярко представлены нарушения центрального аппарата регуляции ожирения. Церебральное ожирение возникает чаще всего на почве различных поражений головного мозга. Появлению ожирения предшествуют инфекционные заболевания (грипп, сыпной тиф, малярия и др.), травмы (контузия, ушиб, перелом костей черепа), органические поражения ЦНС (опухоли, остаточные явления энцефалита, болезнь Паркинсона, сифилитическое поражение мозговых оболочек, туберкулезное поражение и др.). Для диагностики требуется тщательное неврологическое обследование (выявление двигательных, чувствительных нарушений, сухожильных, кожных, подошвенных рефлексов, изучение состояния черепных и периферических нервов и т.д.). Необходимы обследование глазного дна, рентгенография турецкого седла, электроэнцефалография.

Синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля. Редкое заболевание, передающееся по наследству как аутосомно-рецессивный признак. Проявляется в детском возрасте слабоумием, замедлением полового развития, нарушением в развитии конечностей, черепа (акроцефалия), позвоночника (кифосколиоз), деформацией грудной клетки, врожденным пороком сердца, нарушением роста, куриной слепотой, дегенерацией сетчатки и склероза артериол, ослаблением слуха.

Синдром Желино. Наряду с ожирением отмечаются кратковременные коматозные состояния, каталепсия (секундная потеря мышечного тонуса), падение без потери сознания, двойное видение, изменение ритма сна и бодрствования, галлюцинации. Заболевание встречается очень редко и часто начинается в климактерическом периоде. Могут наблюдаться гиперфагия и отеки.

Болезнь Бабинского-Фрелиха. Чаще всего встречается у мальчиков, у которых ожирение сочетается с недоразвитием половых признаков, нарушением роста, несахарным диабетом, расширением турецкого седла.

Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Встречается у женщин зрелого возраста и проявляется ожирением, утолщением внутренней пластинки лобной кости и вирилизацией.

Синдром Цондека. Тип Z ожирения, встречается в юношеском возрасте и включает гипогонадизм, феминизацию у мальчиков, вирилизацию у девушек. В настоящее время предполагают, что это частные формы болезни Кушинга.

Синдром Прадера-Вилли. Встречается редко и только у детей и проявляется карликовым ростом, синдромом мышечной атонии, недоразвитием вторичных половых признаков, сахарным диабетом, слабоумием, синдактилией.

Эндокринное ожирение. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма, гиперинсулинизма.

Гипотиреоз (микседема) - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией гормонов щитовидной железы. Первичный гипотиреоз может быть обусловлен врожденной аномалией, воспалительным процессом, недостатком йода в окружающей среде, повреждением щитовидной железы после введения радиоактивного йода, передозировке мерказолила. Вторичный возникает при поражении гипоталамо-гипофизарной системы. Чаще встречается у женщин и проявляется зябкостью, сонливостью, вялостью, снижением памяти, замедленной речью, артралгией, отечностью лица и конечностей, сухостью и бледностью кожных покровов, утолщением языка, охриплостью голоса, ломкостью и выпадением волос, снижением температуры тела, запором, брадикардией, гипотензией.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Может быть клиническим проявлением дисфункции подбугорья, гипофиза и коры надпочечников. Анатомическим субстратом может быть гипертрофия, аденома гипофиза. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Характерно лунообразное лицо, ожирение верхней половины туловища, артериальная гипертония, гирсутизм, розовые стрии, геморрагический диатез и подкожные кровоизлияния, акне, повышенная жажда, гипергликемия, остеопороз, аменорея, гипокалиемия, полнокровие, гипонатриемия.

Диабет «бородатых женщин». Связан с ожирением туловищного типа, гирсутизмом, нерезко выраженным диабетом, иногда - артериальной гипертонией. Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Кушинга и надпочечниково-половым синдромом.

Секретирующая инсулинома. Чаще всего диагностируется в возрасте 30-50 лет, причем в 75 % случаев встречается у женщин. Проявляется ожирением, гипогликемией, психическими расстройствами, непереносимостью голода, повышенной секрецией инсулина. Диагностируется с помощью ангиографии и сцинтиграфии поджелудочной железы, иногда необходима лапаторомия.

Адипозогениталъный синдром. Не всегда сочетается с ожирением, которое чаще встречается при приобретенной форме заболевания. Этот синдром следует дифференцировать с гермафродитизмом и с синдромом Кушинга.

Гипогонадизм. Обусловлен недостаточной секрецией андрогенов вследствие врожденного недоразвития половых желез, их токсическом, лучевом поражении, нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. Проявляется ганоидным типом ожирения. При поражении яичек до полового созревания (допубертантном) развиваются типичный евнухоидизм, высокий непропорциональный рост, удлиненные конечности, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса, гинекомастия, отсутствие оволосения на лице и теле, высокий голос, недоразвитие половых органов. При вторичном гипогонадизме наблюдается также ожирение, отсутствие потенции и полового влечения. При постпубертантной форме гипогонадизма симптомы выражены слабее.

Гиперпролактинемия возникает при повышении секреции пролактина гипофизом вследствие опухолевого процесса, применения лекарственных препаратов (нейролептики, церукал, противозачаточные средства и др.), первичного гипотиреоза. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению функции гонадотропинов и бесплодию. У женщин помимо ожирения наблюдаются аменорея, снижение либидо, гипоплазия матки, влагалища, у мужчин - олиго- или азоспермия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия.

Синдром Клинефельда . Чаще всего проявляется клинически в климактерическом периоде. Он может сочетаться с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе, гипертрофией молочных желез, недоразвитием яичек, оволосением по женскому типу, нарушением половой функции, азо- и олигоспермией, повышенным выделением гонадотропинов с мочой.

Синдром Штейна-Левенталя. Чрезмерное ожирение сочетается с дисменореей, бесплодием, недоразвитием матки, вирилизацией, нарушением половой сферы, упорной головной и абдоминальной болью, запором. Гинекологическое обследование дает возможность обнаружить кисты яичников и поставить диагноз.

Местное ожирение. Липофильная алиментарная дистрофия. Кажущееся ожирение зависит от отеков подкожной жировой ткани, появляется слоновость конечностей, мышечная адинамия, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, полиневрит, отечность околоушных желез, остеопороз, брадикардия, растрескивание слизистой оболочки уголков губ, глоссит и фарингит. Необходимо дифференцировать с микседемой.

Липоматоз. Относится к доброкачественной гиперплазии жировой ткани, иногда имеющей соединительнотканную капсулу или переходящей в область нормальной жировой ткани без отчетливых границ. Самой частой формой нарушения являются многочисленные липомы, которые локализуются симметрично на конечностях. Наблюдаются преимущественно у мужчин. Липомы при пальпации безболезненны и по гистологическому строению подобны нормальной жировой ткани. Адипоциты липом устойчивы к действию липолитических факторов.

Болезненные липомы (синдром Деркума) - многочисленные болезненные липомы, расположенные симметрично на туловище и конечностях, иногда сопровождающиеся генерализованным зудом и общей слабостью.

Клиническая картина. Обычно больные ожирением предъявляют многочисленные жалобы. Их беспокоят общее недомогание, головная боль, одышка даже при легкой физической нагрузке, повышенная утомляемость. При гипоталамо-гипофизарном ожирении нередко отмечаются жажда, повышенный аппетит, сонливость, внезапное чувство голода, сопровождающееся слабостью, потливостью, тремором, головокружением, которые возникают в вечерние и ночные часы. При гипотиреоидной форме больные предъявляют жалобы на вялость, апатию, зябкость, запор и др.

Часто жалобы обусловлены сопутствующими заболеваниями. При поражении органов пищеварения нередко наблюдаются изжога, боль в животе, тошнота, расстройство стула. При изменениях сердечно-сосудистой системы больных беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, отеки нижних конечностей. При нарушениях в костно-суставном аппарате отмечается боль в суставах, поясничной области и др.

В анамнезе жизни часто отягощенная наследственность, профессиональные факторы, особенности режима питания и образа жизни, перенесенные заболевания. Известно, что ожирение встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин, и в возрасте от 30 до 60 лет.

При объективном обследовании лиц с обменно-алиментарным ожирением наблюдается равномерное распределение жировой ткани по всему телу, при гипоталамо-гипофизарной - отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота. При гипоовариальном ожирении жировые отложения располагаются преимущественно в области таза и бедер, нередко в области затылка определяется «жировая подушка». Для гипотиреоидного ожирения характерно равномерное распределение жира с бледным оттенком и сухостью кожных покровов.

Кожные покровы обычно нормальной окраски, реже бледные или гиперемированы. Если ожирение развивается в период полового созревания, на коже живота, молочных желез, внутреннем поверхности плеч и бедер нередко обнаруживаются красноватого цвета узкие, неатрофичные стрии. У больных с андроидным типом ожирения и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, поэтому кожа влажная, сальная, с гнойничками, экзематизацией, пиодермией, фурункулезом. Типичны паховая и пупочная грыжи.

При гипоталамическом ожирении наблюдаются цианотичные стрии, пигментация в местах трения, черный акантоз. Частая при ожирении гиперинсулинемия является одним из факторов патогенеза артериальной гипертонии и синдрома поликистоза яичников. Гипертрихоз достаточно типичен для ожирения и объясняется формированием вторичного поликистоза яичников с ановуляцией. В отличие от выраженного гирсутизма при вторичном ожирении избыточный рост волос развит умеренно.

Ожирение - хронический патологический процесс, имеющий склонность к рецидивированию и характеризующийся метаболическими нарушениями, приводящими к чрезмерному накоплению жировой ткани в организме человека. Ожирение относится к числу наиболее серьезных проблем медицинского и социального-экономического плана, так как влияет на сокращение продолжительности жизни и ухудшение качества жизни больных.

Распространенность ожирения из года в год стремительно растет. В нашей стране ожирением страдает порядка трети из числа трудоспособного населения. Данные статистических исследований указывают на то, что женщин, страдающих ожирением, в два раза больше, чем мужчин.

Ожирение может разиваться на фоне ряда заболеваний, а может сочетаться с такими тяжелыми патологическими процессами, как сахарный диабет, онкологические заболевания, дисфункция половых органов. Кроме того, ожирение является одним из основных факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Классификация ожирения по индексу массы тела

Диагностика ожирения наряду с определением его степени, а также наличии риска его развития, опирается на показатели индекса массы тела, который определяется отношением массы тела исследуемого к его росту в метрах, возведенному в квадрат. Согласно классификации ожирения по индексу массы тела различают следующие типы массы тела:

1. Дефицит массы тела - при этом индекс массы тела меньше 18,5, а риск сопутствующих патологий минимален.

2. Нормальная масса тела , когда индекс массы тела находится в диапазоне 18,5 - 25,0

3. Предожирение - индекс массы тела варьирует в промежутке 25,0 - 30,0. В этом случае у исследуемых повышается риск сопутствующих заболеваний.

4. Ожирение 1 степени - индекс массы тела равен 30,0 - 35,0

5. Ожирение 2 степени - показатели индекса массы тела располагаются в диапазоне 35,0 - 40,0

6. Ожирение 3 степени диагностируют в случаях, когда индекс массы тела равен или превышает 40,0. Риск развития сопутствующих заболеваний при этом чрезвычайно велик.

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Одной из наиболее подробных классификаций, опирающихся на причины и механизмы развития ожирения, является этиопатогенетическая классификация избыточной массы тела, в которой выделяют две основных формы ожирения - первичную и вторичную. Первичное ожирение в свою очередь подразделяется на:

Ягодично-бедренное;

Абдоминальное;

С выраженными дефектами пищевого поведения;

Стрессовая гиперфагия;

Синдром "ночной еды";

С признаками метаболического синдрома.

Вторичное или симптоматическое ожирение делят на:

1. С установленным дефектом генов

2. Церебральное ожирение, развившееся на фоне новообразований головного мозга, инфекционных и системных поражений. Развитию данной формы ожирения может способствовать наличие у больного заболеваний психической сферы

3. Эндокринное ожирение, связанное с нарушениями в работе щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса, половых желез

4. Медикаментозное ожирение.

Клинико - патогенетическая классификация ожирения

В зависимости от механизмов, способствующих развитию избыточной массы тела у человека, различают следующие формы ожирения :

Алиментарно-конституциональная, связанная с особенностями диеты, а также с наследственностью и развивающаяся обычно с детства;

Гипоталамическая, развивающаяся при повреждении гипоталамуса;

Эндокринная, причиной которой являются такие эндокринные патологии, как гипотиреоз, гиперкортицизм, гипогонадизм и др.;

Ятрогенная или медикаментозная форма ожирения, развитию которой способствует прием ряда лекарственных препаратов - кортикостероидов, некоторых антидепрессантов, нейролептиков, контрацептивов и т.п.

Классификация ожирения по типу локализации жировой ткани в организме

При обследовании больных ожирением выявляется специфическое распределение жировой ткани, систематизация которого позволяет выделить три формы ожирения:

По верхнему типу или андроидное ожирение ;

По нижнему типу или гиноидное ожирение ;

- смешанное или промежуточное ожирение .

При верхнем типе ожирения жировые отложения локализуются преимущественно в верхней части тела, в основном - в области живота, шеи и лица. Данный тип ожирения характерен для мужчин, у женщин можно встретить такой тип ожирения в период менопаузы. Развивается он после полового созревания. Исследования ряда авторов подтверждают взаимосвязь данного типа ожирения с возрастанием риска развития сахарного диабета и ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, инфаркта, ишемической болезни сердца и др.). Для определения риска развития заболеваний, связанных с обменными нарушениями проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяющие выявить преобладание одного из видов жировой ткани - подкожной или висцеральной (окутывающей внутренние органы брюшной полости). Данные исследования позволяют также произвести количественную оценку массы жировой ткани и её колубаний в ходе лечебных вмешательств.

Гиноидный тип ожирения характеризуется локализацией жировой ткани в нижней части тела (в бедренной и ягодичной областях) и чаще наблюдается у представительниц женского пола, фигура которых приобретает "грушеобразную" форму. Развивается чаще всего с раннего детства. Сопутствущей патологией при этом типе ожирения выступают болезни позвоночника, суставов и сосудов нижних конечностей.

Для смешанного типа ожирения характерна тенденция относительно равномерного распределения жировой ткани по организму.

Для дифференцирования той или иной формы ожирения ряд авторов рекомендует определять соотношение окружности талии и бедер. Если данный показатель превышает у мужчин 1,0, а у женщин - 0,85, можно говорить об ожирении по верхнему типу.

Классификация ожирения, основанная на морфологических изменениях жировой ткани

В зависимости от того, количественным или качественным изменениям подвергаются жировые клетки - адипоциты, различают следующие формы ожирения:

- гипертрофическое ожирение , при котором увеличиваются размеры каждой жировой клетки на фоне стабильного показателя их количества;

- гиперпластическое ожирение , для которого характерно увеличение количества адипоцитов; эта форма ожирения развивается обычно с детства и тяжело поддается коррекции вследствие того, что количество жировых клеток остается неизменным даже при резком похудании.

- смешанное ожирение , когда наряду с увеличением количества жировых клеток отмечается их укрупнение за счет возрастания содержания жира в них втрое.

• Ожирение

  Ожирение – хроническое заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме

• Консультация диетолога-эндокринолога

  Наиболее обоснованным и разумным является лечение ожирения в Санкт-Петербурге под контролем такого врача, как диетолог-эндокринолог. Отзывы пациентов, которым проводилось лечение ожирения и назначалась диета врачом диетологом-эндокринологом, свидетельствуют о высокой эффективности такого лечения

Ожирение характеризуется избытком жира в организме. Состояние, когда избыток жировой массы на 15 % превышает идеальный вес или на 10 % — максимально допустимый вес тела, считается ожирением.

Классификация ожирения исторически претерпела определенные изменения.

Классификация ожирения по выраженности избыточной массы тела

По М.Н. Егорову, Л.М. Левитскому (1964) и В.Г. Баранову (1972), врачи выделяли 4 степени ожирения:
— I степень — избыточная масса тела (МТ) превышает «идеальную» на 10-29 %;
— II степень — избыточная МТ превышает «идеальную» на 30-49 %;
— III степень ожирения — избыточная МТ превышает «идеальную» на 50,0-99,9 %;
— IV степень — избыточная МТ превышает «идеальную» на 100 % и более.

Что касается величины нормальной массы тела, то для ее расчета еще в 1868 году хирург и антрополог П. Брока предложил самую простую формулу: рост (в сантиметрах) минус 100, иначе —

М = Р - 100,

где М — нормальная масса тела в килограммах, Р — рост в сантиметрах.

Например, Ваш рост 169 см. Из 169 вычитаем 100, и получается, что Ваш нормальный вес, согласно формуле Брока, должен быть 69 кг. Этот способ определения нормального веса нашел широкое распространение благодаря своей простоте. Но он приемлем в основном у мужчин молодого возраста нормостенической конституции при росте до 170-172 см. В остальном он применим лишь для приблизительного расчета.

Ранее для диагностики ожирения было принято вычислять нормальную, или «идеальную», массу тела, для чего использовались различные показатели:
— при росте не ниже 155 см и не выше 170 см пользовались показателем Брока: рост (в см) - 100 = масса тела обследуемого лица;
— показатель Брейтмана: нормальная масса тела = рост (см) × 0,7 - 50;
— показатель Давенпорта: масса тела (в граммах) делится на рост (в см), возведенный в квадрат. Показатель выше 3,0 свидетельствует о наличии ожирения. Но величины массы и роста не совсем точно отражают жировую массу и ее отношение к норме.
— весо-росто-объемный показатель Борнгардта: идеальная масса тела (в кг) равна росту в см, умноженному на окружность грудной клетки (в см) и деленному на 240.

Все эти показатели, естественно, были относительными, но все же ими пользовались для определения степени ожирения.

Проверены временем расчеты М.Н. Егорова и Л.М. Левитского нормальной массы тела в зависимости от возраста.

В практической деятельности медики большинства стран для определения избыточного веса используют несколько другой расчет индекса массы тела — Body Mass Index (BMI) или индекс Кетле (Quetelet):

BMI = М/Р2,

где М — масса тела в килограммах, Р2 — рост в метрах, возведенный в квадрат.

Например, Ваш рост 1,8 метра, масса тела составляет 78 кг. Возводим в квадрат 1,8 м — получаем 3,24 квадратных метра. После этого делим 78 кг на 3,24 кв. м. Получаем цифру 24, которая и будет Вашим росто-весовым показателем, укладывающимся в границы нормы.

А.С. Аметов (2000) приводит классификацию Международной группы по ожирению (IOTF) (табл. 1).

Этот индекс достаточно надежно характеризует избыток МТ у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см). Человек пониженного питания считается, когда ИМТ менее 18,5. Нормальной массой тела считается, когда индекс Кетле более 18,5, но менее 25,0. Если он больше 25, но менее 30,0 — это уже избыточная МТ, но еще не ожирение. Ожирение диагностируется при ИМТ более 30,0. Далее степени ожирения подразделяются в цифровом значении или по степени тяжести. I степень ожирения (легкое ожирение) считается при ИМТ между 27,0 и 35,0; II степень ожирения (средней степени тяжести) диагностируется при индексе Кетле между 35,0 и 40,0; III степень ожирения (тяжелое ожирение) — при ИМТ выше 40,0, но менее 45,0. Некоторые врачи выделяют еще суперожирение — при индексе Кетле более 45,0.

Несколько отличается классификация ожирения по степени выраженности избытка МТ, приводимая в монографии М.М. Гинзбургом и Н.Н. Крюковым (2002). Авторы считают нормальной МТ, когда индекс Кетле менее 25,0, если он между 25,0 и 27,0, то это уже избыточная масса тела, при ИМТ между 27,0 и 28,5 — легкое ожирение. Когда ИМТ находится между 28,5 и 35,0, то это считается ожирением средней тяжести, при ИМТ между 35,0 и 40,0 — тяжелое ожирение и более 40,0 — ожирение очень тяжелое.

Определенные трудности возникают в определении степени ожирения у детей (масса мышц относительно меньше, чем у взрослых) и у лиц пожилого возраста, когда мышечная масса снижена. Еще в 1977 г. В.Г. Баранов разработал таблицу идеальной МТ в зависимости от пола и конституции у лиц старше 25 лет (табл. 2).

В настоящее время для определения идеальной МТ в большинстве стран мира пользуются данными, разработанными страховой компанией Metropolitan Life Insuranse Co (табл. 3).

Некоторые отечественные авторы, как уже указывалось ранее, до сих пор пользуются классификацией по степени выраженности избытка МТ (А.С. Аметов, 2000). При этом «идеальная» масса тела рассчитывается следующим образом:
— для мужчин — (рост в см - 100) - 10 %;
— для женщин — (рост в см - 100) - 15 %.

В настоящее время имеются различные калькуляторы, облегчающие определение степени ожирения.

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Ожирение в зависимости от его причин подразделяют на первичное и вторичное. Вторичное, или симптоматическое, ожирение некоторыми авторами (М.М. Гинзбург и Н.Н.Крюков, 2002) подразделяется на церебральное и эндокринно-метаболическое ожирение. Причинами церебрального ожирения могут быть органические заболевания центральной нервной системы и психические заболевания. Причинами эндокринно-метаболического ожирения могут быть генетические синдромы, синдром Кушинга, гипотиреоз, акромегалия, инсулома.

Первичное ожирение встречается у 90-95 % пациентов с избыточной массой тела. Оно подразделяется на алиментарно-конституциональную и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы. Но надежных и четких критериев дифференциального диагноза этих форм не существует.

А.С. Аметов (2000) приводит несколько иную, клинико-патогенетическую, классификацию ожирения:
1) алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное) ожирение;
2) гипоталамическое (гипоталамо-гипофизарное, диэнцефальный синдром) ожирение. Эта форма имеет разновидность — синдром пубертатно-юношеского диспитуитаризма;
3) эндокринное ожирение (при первичном заболевании эндокринных желез — гиперкортицизме (болезни или синдроме Иценко — Кушинга), гипотиреозе, гипогонадизме, инсуломе).

Но большинство западных специалистов (P. Arner, 1997; A. Astrup, 1998; Barlow et al., 1995; L. Groop et al., 2001 и др.) и некоторые отечественные авторы (И.В. Терещенко, 2002) не признают разделения ожирения на алиментарно-конституциональное и эндокринное (гипоталамическое), так как при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого увеличения МТ, которые сменяются длительными периодами стабилизации. Наличие или отсутствие осложнений скорее определяются степенью ожирения, формой распределения жира, возрастом и длительностью заболевания. В последние годы было установлено, что форма распределения жира (абдоминальная или глютеофеморальная) определяется генетическими и эндокринными механизмами, но никак не гипоталамической функцией (М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, 2000; N. Hashimoto, Y. Saito, 2000 и др.). Как отмечают авторы, при анализе конкретных случаев болезни довольно трудно выделить несомненно эндокринные формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.

Более подробная этиопатогенетическая классификация ожирения приведена в руководстве для врачей «Ожирение» (2004 г.) под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко:
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
1.1. Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип).
1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
2.1. С установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением).
2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского — Пехкранц — Фрелиха):
2.2.1. Опухоли головного мозга.
2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания.
2.2.3. На фоне психических заболеваний.
2.3. Эндокринное:
2.3.1. Гипотиреоидное.
2.3.2. Гипоовариальное.
2.3.3. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.
2.3.4. Заболевания надпочечников.
2.4. Ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов).

Эта классификация, по мнению Г.А. Мельниченко и Т.И. Романцова (2004), наиболее приемлема для практической работы.

Классификация ожирения по анатомическому расположению жира

Учитывая, что регуляция количества жиров в организме может осуществляться путем увеличения размеров адипоцитов (гипертрофия) или путем увеличения их количества (гиперплазия), Ян Татонь (1988) разделял ожирение на гипертрофическое и гиперпластическое.

Существует классификация по признаку распределения жира, которая была предложена в 1956 г. и модифицирована в 1974 г. J. Vague. Согласно ей различают 2 типа ожирения: андроидное и гиноидное, которые, как уже было сказано, различаются по характеру распределения жира.

Андроидный, или мужской, тип ожирения еще называется верхним, потому что он характеризуется неравномерным распределением с избыточным отложением жира в области верхней половины туловища, на лице, шее, брюшной стенке, в брюшной полости, то есть увеличивается объем висцерального жира. На конечностях и ягодицах жира мало. Андроидный тип ожирения чаще называют туловищным, висцероабдоминальным, центральным, верхним, «яблочным» ожирением. По характеру распределения жира оно подобно ожирению при синдроме Иценко — Кушинга.

Но встречаются пациенты и со смешанным типом, включающим элементы как андроидного, так и гиноидного ожирения.

Гиноидный тип ожирения характеризуется равномерным распределением жира с преобладанием в области ягодиц и бедер. Поэтому этот тип чаще называют периферическим, глютеофеморальным, нижним, «грушевидным» ожирением.

Как доказано, туловищное ожирение развивается после полового созревания, у детей встречается редко, в связи с чем оно получило название «ожирение, начавшееся во взрослом состоянии» (onset mature obesity). По данным морфологических исследований, туловищное ожирение характеризуется увеличением объема жировых клеток без роста их количества и называется гипертрофическим.

Периферический тип ожирения в большинстве случаев начинается в детстве, характеризуется гиперплазией жировых клеток без отчетливого увеличения их объема и называется «ожирением в течение всей жизни» (long life obesity) и гиперпластическим. Поэтому В.А. Алмазов и др. (1999) предложили классификацию, учитывающую характер распределения жира, возраст и морфологические изменения жировых клеток (табл. 4).

При больших степенях периферического ожирения наряду с гиперплазией развивается гипертрофия адипоцитов, при высокой степени туловищного ожирения может происходить гиперплазия адипоцитов. Однако лица с высокой степенью туловищного (абдоминального) ожирения встречаются реже, чем люди с глютеофеморальным ожирением.

Но осложнения при глютеофеморальном ожирении встречаются реже, чем при туловищном ожирении. Последний тип ожирения зачастую приводит к атеросклерозу и его тяжелым последствиям.

Простой и надежный критерий подразделения ожирения по характеру распределения жировой ткани, который определяется с помощью коэффициента, включающего отношение размеров (окружности) талии и бедер: окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ).

Величина ОТ/ОБ для мужчин > 1,0 и женщин > 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. При глютеофеморальном распределении жира у женщин это отношение меньше 0,85. У мужчин граница подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0.

В определении типа ожирения (абдоминальный или глютеофеморальный) может помочь и размер окружности талии. Как показали данные ВОЗ (1997), размер талии является также косвенным критерием риска развития сопутствующих ожирению метаболических осложнений (табл. 5).

При постановке диагноза больному по указанным выше классификациям важно знать особенность течения самого заболевания. Поэтому была предложена классификация по направленности процесса (М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков, 2002).

Классификация ожиренияпо направленности процесса

Данная классификация отражает клиническое течение заболевания — нарастает МТ, остается стабильной или регрессирует. Однако до сих пор нет четких критериев количества и степени прибавки или регресса массы тела, чтобы говорить о прогрессировании или регрессе ожирения. Вполне можно согласиться с М.М. Гинзбургом и Н.Н. Крюковым, предлагающими считать колебания МТ порядка 2-3 кг в год в качестве стабильного ожирения, а если МТ увеличивается в год на 5 кг и более, то это следует считать прогрессирующим течением заболевания.

Использование перечисленных выше классификаций в диагностике ожирения дает представление об этиопатогенезе, степени и виде ожирения, а также позволяет определить тип распределения жира (отсюда — риск развития атеросклероза и метаболических осложнений). При этом диагностика направленности процесса и имеющихся осложнений ожирения позволяет назначить больному индивидуальное лечение. Можно поставить больному развернутый диагноз, например:
— основной диагноз: первичное абдоминальное ожирение III степени со стабильным (или прогрессирующим) течением;
— осложнения ожирения: гипертоническая болезнь II ст., ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации.

Из книги Ю.И. Седлецкого «Современные методы лечения ожирения»

Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела

К ожирению следует относить ситуации, когда избыток жировой массы на 15% превышает идеальный вес или на 10% - максимально допустимый вес тела.

Меньший избыток веса определяется как избыточная масса тела и рассматривается как предболезнь (Шурыгин Д.Я. и соавторы, 1980).

Имеется следующая классификация по степеням ожирения:

Таблица 4. Классификация ожирения по степени выраженности избытка веса (Шурыгин Д.Я. и соавторы, 1980)

Степень ожирения	% избытка
1	10-30
2	30-50
3	50-100
4	100

В Западной литературе избыток веса чаще оценивают по индексу массы тела или по индексу Кеттле. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат.

Индекс Кеттле достаточно надежно характеризует избыток массы тела у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см). При нормальной массе тела индекс Кеттле меньше 25,0. Если он больше 25,0, но меньше 27,0 - это избыточная масса тела, но еще не ожирение, если больше 27,0 - это ожирение.

Причем, если индекс Кетле меньше 28,5, говорят о легком ожирении, если меньше 35,0, то это ожирение средней степени тяжести, если индекс Кеттле меньше 40,0, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40,0 - это ожирение очень тяжелое.

Укажем, что определение наличия ожирения только по данным роста и массы тела пациента всегда несколько условно, так как эти величины не отражают точно жировую массу и ее отношение к норме.

Особенно затруднительно ориентироваться по росту и массе тела в детском возрасте. Так как в этой возрастной группе масса мышц относительно меньше, чем у взрослых. Аналогичные проблемы возникают и при определении степени выраженности ожирения у пожилых.

В этой возрастной группе так же наблюдается относительное снижение мышечной массы. Установить тяжесть ожирения и у детей и у пожилых можно было бы определяя у них непосредственно массу жира и ее отношение к массе тела. Однако, к сожалению, до настоящего времени отсутствуют простые, надежные и доступные способы определения массы жира в организме.

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Согласно данной классификации ожирение подразделяется на первичные и вторичные формы.

Вторичное или симптоматическое ожирение включает в себя эндокрино-метаболическое ожирение (ожирение при синдроме Кушинга, при гипотиреозе, при акромегалии и при инсуломе), а так же церебральное ожирение, связанное с заболеваниями и поражением головного мозга. Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания (Шурыгин Д.Я. и соавторы, 1980).

Первичное ожирение, на долю которого приходится 90-95% всех случаев заболевания, в свою очередь подразделяется на алиментарно-конституциональную и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы.

Необходимо отметить, что абсолютно надежных и четких критериев дифференциированного диагноза этих форм не существует. В руководствах, посвященных этому вопросу, указывается, что алиментарно-конституциональное ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно редко приводящая к развитию осложнений.

Отложение жира обычно пропорциональное и соответствующее полу. Нейро-эндокринное - наоборот, быстро прогрессирует, часто имеет осложнения (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет), могут наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли, нарушения сна, расстройства вигетатики и др., отложение жира непропорциональное (выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга или глютеофеморальное по типу синдрома Барракера-Сименса).

Отметим, в медицине Запада разделение ожирения на алиментарное и гипоталамическое отсутствует. Что касается отечественной медицины, то далеко не все авторы поддерживают подобное подразделение (Терещенко И.В., 1991).

Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого набора массы, которые сменяются длительными периодами стабилизации. Наличие или отсутствие осложнений скорее определяются степенью ожирения, формой распределения жира, возрастом и продолжительностью заболевания.

Форма распределения жира (абдоминальная или глютеофеморальная), как было установлено в недавних исследованиях, определяется генетическими и эндокринными механизмами (Гинзбург М.М., Козупица Г.С. 1996, Hashimoto N., Saito Y., 2000), но никак не гипоталамической дисфункцией.

Да и сама гипоталамическая дисфункция (гипоталамический синдром) может развиваться уже вторично на фоне существующего ожирения. Другими словами, при анализе конкретных случаев заболевания, бывает довольно трудно выделить несомненно нейроэндокринные формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункцией.

Классифиткация ожирения по признаку распределения жира

В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение по признаку распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира расположена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской или андроидальный тип ожирения) и глютеофеморальное с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожирения) (Гинзбург М.М., Козупица Г.С. 1996, Hashimoto N., Saito Y., 2000).

Такое разделение обусловлено тем, что при абдоминальном ожирении значительно чаще чем при глютеофеморальном наблюдаются осложнения.

Наиболее простой и достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира - это отношение размеров талии и бедер. При преимущественном глютнеофеморальном распределении жира у женщин это отношение меньше 0,81, соответственно, при абдоминальном - больше 0,81.

У мужчин граница подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составляет 1,0. Довольно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом желательно, что бы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщины меньше 80 см (Lean M.E.J., 1998).

В зависимости от того, на сколько показатели распределения жира у данного больного отстоят в ту или иную сторону от указанных виличин, можно было бы говорить о выраженном абдоминальном, абдоминальном, смешаненом, глютеофеморальном и выраженно глютеофеморальном распределении жира. Однако, да настоящего времени не разработаны согласованные критерии для подобного подразделения.

Классификация ожирения по напраленности процесса

В зависимости от того, нарастает в данный момент масса тела, остается стабильным или снижается, оправдано подразделение ожирения на прогрессирующее, стабильное или регрессирующее. Однако, до настоящего времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период следует набрать или потерять, что бы данное ожирение было отнесено к прогрессирующему или регрессирующему.

Мы полагаем, что колебания массы тела порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если масса тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основания онтести к прогрессирующему ожирению.

Классификация ожирения в зависимости от наличия или отсутствия осложнений

В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ожирение может быть подразделено на осложненное или неосложненное. Напомним, что в качестве типичных и наиболее частых осложнений ожирения можно рассматривать гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а так же инсулиннезависимый сахарный диабет.

Примерные формулировки диагноза

С учетом сказанного выше можно предложить следующие примерные формулировки диагноза:

Ожирение, первичное, второй степени (ИМТ = ...), со смешанным распредением жира, неосложненное, стабильное течение.

Ожирение , первичное, третьей степени (ИМТ = ...), с абдоминальным распределением жира, стабильное течение. Метаболический синдром. Умеренная артериальная гипертония.