Реклама на портале

I. По времени происхождения. Разрыв матки – симптомы и лечение, фото и видео

– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты . Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрывы матки встречаются в 0,1-0,5% всех родов, но это состояние угрожает жизни матери и плода и может стать причиной смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность осложнения, однако это не изменяет статистику. Объяснение кроется в причинах, предрасполагающих к разрыву матки в родах.

Факторы риска и основные причины

Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Основоположником одной из них является Бандль, который связывал патологию с механическими причинами. Он описывал процесс как перерастяжение нижнего сегмента матки, которое возникает из-за большого размера плода и одновременно узкого таза роженицы. Но теория не могла объяснить, почему травма случается при рождении ребенка небольшого размера.

Эту теорию дополнили исследования Я. Ф. Вербова, который считал, что для возникновения дефекта стенки необходимы патологически измененные ткани. Состояние возникает на фоне хронического эндометрита, после многократных абортов и выскабливаний, эндометриоза или рубцовых изменений.

В настоящее время причины разрыва матки значительно расширены. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию дефекта, а механические или насильственные действия запускают процесс.

К гистологическим причинам относят следующие:

  • после операций (кесарево сечение, пластика врожденной аномалии, удаление миоматозного узла, перфорация);
  • хронический воспалительный процесс;
  • плотное прикрепление плаценты;
  • дистрофические изменения после частых выскабливаний;
  • инфантилизм и врожденные аномалии развития;
  • биохимические изменения при затяжных родах.

Дефект может образоваться не только на месте рубца или измененной стенки, травма встречается в области рудиментарного рога. В таком случае разрыв происходит в сроке 16-20 недель беременности при условии, что плод прикрепился в области рудиментарного рога. Клинические проявления патологии напоминают трубный аборт.

Механические причины объединяют случаи, которые приводят к несоответствию размеров плода и таза женщины:

  • клинически или анатомически узкий таз;
  • гидроцефалия;
  • лобное предлежание или задний вид лицевого;
  • нарушение вставления головки;
  • поперечное или косое положение плода;
  • опухоли миометрия;
  • родовой канал с рубцовыми изменениями;
  • опухоли или костные деформации в тазу.

Появление осложнения иногда спровоцировано насильственными действиями, которые являются результатом неверного применения хирургических или акушерских манипуляций:

  • наложение акушерских щипцов;
  • прием Кристеллера;
  • извлечение плода за тазовый конец;
  • внутренний поворот;
  • выведение головки Мориссо-Левре;
  • освобождение запрокинутых ручек при тазовом предлежании;
  • плодоразрушающие операции.

К насильственным причинам относят случайные травмы, которые могут возникать вне родов.

Особенности механизма

Дискоординированый тип родовой деятельности становится одной из частых причин осложнения. Состояние развивается в результате родостимуляции, к которой отсутствуют показания, или при индивидуальных особенностях организма (о показаниях и противопоказаниях родовой стимуляции читайте ). К ним относится нарушение равновесия в вегетативной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такой разрыв происходит в родах на фоне повышенного тонуса миометрия. Схватки при стимуляции становятся чаще и не ослабляются.

Давление в матке изменяется скачкообразно, вместо постепенного расхождения мышечных волокон они резко растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.

Разрыв, который происходит преимущественно из-за механического препятствия, протекает по другому механизму. Плод не может продвигаться по родовому каналу, поэтому миометрий смещается ко дну, а нижний сегмент натягивается. Головка ребенка прижимает шейку к костям таза, развивается застой крови и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в этом состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткани больше не могут натягиваться, запускается следующий процесс:

  • разрыв стенок сосудов;
  • образование гематомы;
  • формирование трещины;
  • в заключении происходит неполный или полный разрыв матки.

Механизм насильственного разрыва во время родов связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Перерастяжение нижнего сегмента при состоянии клинически узкого таза и давление на маточное дно приведет к усилению натяжения тканей и появлению дефекта.

Принято считать, что здоровый миометрий не подвержен образованию разрыва. Если у здоровой женщины возникает несоответствие размера головки плода и родовых путей, то в норме роды остановятся. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания, воспаления характеризуются наличием соединительной ткани, нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому их иногда невозможно заметить во время обследования.

Такая измененная стенка способна растягиваться во время беременности, может выдержать сокращения при нормальных родах, но не способна перенести дополнительную нагрузку.

После любой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезом стенки, часть мышечных клеток по краю раны гибнет. В момент заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но восстановления структуры не происходит. Если после формирования рубца прошло недостаточно времени, а беременность наступила, то неполноценность его тканей может стать причиной разрыва матки по рубцу.

Варианты родовой травмы

Различают несколько различных вариантов разрыва матки, которые легли в основу разных подходов к классификации патологического состояния. Исходя из особенностей механизма формирования, выделяют:

  • самопроизвольный – возникает без внешнего воздействия из-за патологических изменений в стенке и нарушений родовой деятельности;
  • насильственный – при проведении акушерских манипуляций и операций.

Клиническое течение определяет стадию:

  • угрожающий;
  • начинающийся;
  • свершившийся.

Характер повреждений может быть различным:

  1. Трещиной называют небольшой надрыв участка маточной стенки.
  2. Неполный разрыв – это появление дефекта только в слизистой и мышечной оболочке. Внешняя серозная остается целой. Такой тип повреждения чаще наблюдается на боковых поверхностях нижнего сегмента или по ребру матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
  3. Полный дефект встречается чаще всего. Он характеризуется повреждением всех слоев стенки.

Разрывы матки: рис. 1 — по рубцу после кесарева сечения; рис. 2 — неполный, в нижнем сегменте с развитием гематомы

Чаще всего надрыв происходит в нижнем сегменте. Этот участок больше всего истончается в родах. Но возможна и другая локализация:

  • в маточном дне;
  • по боковым стенкам;
  • в теле;
  • отрыв матки от сводов влагалища.

Разрыв матки – это состояние, которое связано с периодом вынашивания плода. Поэтому причины разрыва вне беременности нельзя рассматривать с такой точки зрения. Нарушения целостности стенки у небеременных чаще относят к перфорации.

Клинические проявления разных стадий процесса

Признаки разрыва матки многообразны и зависят от стадии процесса. Для клинических проявлений имеет значение механизм и время, в которое происходит травма. Иногда при выраженных изменениях стенки симптомы на начальном этапе минимальны, происходит постепенное расползание тканей, которое тяжело диагностировать.

Угрожающий

При наличии несостоятельного рубца или воспалительных изменений тканей может произойти в сроке после 30 недель гестации. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины появляются следующие симптомы:

  • иррадиирующая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко локализовать;
  • снижение артериального давления;
  • скудные кровянистые выделения из половых путей;
  • снижение жизненных показателей плода.

В период родоразрешения угрожающий разрыв проявляется иной симптоматикой:

  • стремительная родовая деятельность;
  • перерастяжение нижнего сегмента и изменение формы живота;
  • резкая болезненность при касании матки;
  • сильный вагинальный отек и отечность половых органов;
  • непрекращающееся подтекание околоплодных вод.

Симптомы родовой травмы могут быть более стертыми из-за частого применения обезболивающих средств.

Начавшийся

Для следующего этапа характерны все перечисленные выше симптомы, но они могут наблюдаться в разных сочетаниях и будут более выраженные.

Схватки приобретают резкую болезненность, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль в животе в области матки сохраняется вне схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Кровянистые выделения из половых путей скудные, может быть задержка мочеиспускания или примеси крови в моче. Головка плода перестает продвигаться по родовым путям, над лоном появляется заметное выбухание.

Ухудшается состояние плода. Он может стать чрезмерно активным. По данным КТГ происходи замедление или ускорение сердечного ритма, тоны становятся приглушенные. Если на этом этапе не оказана помощь, то гибель плода наступает в 80% случаев.

Свершившийся

Симптомы произошедшего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала появляется резкая боль в животе. Женщина может ощутить, будто внутри что-то разорвалось. Схватки при этом резко прекращаются, а плод затихает и гибнет. Форма живота изменяется, под кожей ощущаются части тела плода. Состояние женщины тяжелое, преобладают признаки кровотечения:

  • снижение давления;
  • бледность кожи;
  • сухость во рту;
  • слабость, потеря сознания;
  • тахикардия;
  • плохо прощупывается пульс.

Из половых путей усиливается кровотечение. Матка принимает неправильную форму, смещается вверх. Разрыв по рубцу придает выбухающую конфигурацию, появляется выпячивание по передней стенке. При неполном разрыве и формировании гематомы она пальпируется как объемное образование, которое примыкает к боковой поверхности.

Если надрыв произошел в период изгнания плода, то ребенок может остаться живым и не иметь признаков кислородного голодания. Но сразу после рождения состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются признаки геморрагического шока.

Диагностические приемы

Еще в период вынашивания проводится обследование беременных и определение их в группу по риску аномалий родовой деятельности. Если в анамнезе имеются сведения об абортах, хроническом эндометрите, предыдущих родах путем кесарева сечения или операциях, это увеличивает шансы получить травму.

Обязательно проводится оценка состоятельности рубца. Роды через естественные пути после первого кесарева не противопоказаны, но чаще всего в постсоветских странах предпочитают провести второе кесарево.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.

Чем опасен разрыв матки, классификация патологии. Почему возникают проблемы при родах, по каким признакам их можно диагностировать. Лечение маточных разрывов и возможные осложнения. Как сохранить здоровье матери и ребенка.

Содержание статьи:

Разрыв матки при родах - это наиболее тяжелое осложнение, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Промедление может спровоцировать гибель матери и плода. Нарушение целостности стенок мышечного органа встречается в 0,2-0,6% случаев самостоятельных родов, в 3/4 случаев предварительное разрешение происходило с помощью оперативного вмешательства. Но это совсем не значит, что необходимо настаивать на повторном кесаревом сечении. Если роды проходят в специализированном учреждении, под контролем врача, то осложнение удастся предотвратить.

Что такое разрыв матки?


Нарушение целостности стенки матки или части, соединяющей полый орган репродуктивной системы с влагалищем, может быть самопроизвольным или насильственным. Принудительный разрыв происходит под влиянием внешнего вмешательства - акушерской ошибки при ведении родов или из-за механической травмы. Повреждение может быть полным, когда разрываются все оболочки, и неполным - периметрий (серозная оболочка) остается целым.

Виды разрывов матки по степени:

  • При разрыве матки 1 степени при родах глубина повреждения менее 2 см;
  • При повреждении 2 степени на влагалищный свод трещина не переходит;
  • 3 степень - разрыв достигает свода.
Разновидности разрывов по времени нарушения целостности:
  1. При беременности;
  2. На фоне родовой деятельности.
По развитию выделяют спонтанный и принудительный разрыв.

Виды спонтанных разрывов матки:

  • Гистопатический, при морфологических (структурных) изменениях миометрия - мышечного слоя;
  • Если родовая деятельность затрудняется механическими препятствиями;
  • Механогистохимический - смешанный тип, при сочетании вышеописанных состояний.
Типы принудительных разрывов:
  1. Чистый - при случайных травмах или ошибке при оперативных вмешательствах, из-за перерастяжения нижнего сегмента;
  2. Смешанный - если несколько негативных факторов совпадают.
По клиническому течению (на основании тактики ведения родов) бывают такие разрывы:
  • Риск разрыва, угрожающий;
  • Начавшийся;
  • Совершившийся.
По характеру разрыва выделяют такие виды:
  1. Трещина или гематома - образуется между листками широкой связки или под висцеральной брюшиной;
  2. Неполный - повреждение ограничивается миометрием или эндометрием;
  3. Полный - разрываются все ткани матки, образуется отверстие между брюшной и маточной полостью. Оно настолько обширное, что может пройти плод.
Разновидности по локализации разрыва матки:
  • Повреждение проходит по передней стенке;
  • Нарушается целостность дна матки;
  • Разрыв на задней стенке;
  • Мышечный орган отрывается от задних сводов.
Разрыв шейки матки при родах возникает чаще, но не вызывает настолько опасных осложнений. Повреждения также классифицируются по степеням:
  1. I - длина рассечения до 2 см;
  2. II - повреждение распространяется на всю шейку;
  3. III - трещина переходит на свод влагалища.

Объем медицинских манипуляций по оказанию помощи зависит от степени патологии и состояния роженицы.

Основные причины разрыва матки


Большинство женщин относится к кесареву сечению с предубеждением, считая, что здоровый младенец может родиться только самостоятельно, и отказываются от оперативного вмешательство даже после предупреждения об угрозе для жизни.

Факторами риска являются:

  • Плод, масса которого оценивается выше 4 кг. При этом нужно учитывать физиологические особенности женщины. Если параметры беременной отличаются от средних - астеническое сложение, малорослость, недостаток веса, то опасность представляет и меньший вес плода.
  • Многоплодная беременность.
  • Матка с рубцами после оперативных вмешательств различных типов - удаление миоматозных узлов, кесарево, ушивание стенок после перфорации.
  • Анатомические особенности полого органа - например, двурогость.
  • Патологии беременности - многоводие, инфицирование, угроза отслоения плаценты.
  • Если женщине до беременности пришлось сделать большое количество абортов.
  • Узкий таз матери, не соответствующий размеру головки плода.
  • Ненадлежащие предлежание: тазовое, поперечное, косое.
  • Новообразования матки различной этиологии, опухоли в области брюшины и паха, которые могут стать механическим препятствием при прохождении плода по родовым путям.
  • На шейке матки сформировались анатомические изменения после пластических операций, коагуляции, криодеструкции.
Причиной разрыва может стать стимуляция родовой деятельности окситоцином.

В современных роддомах, чтобы не пропустить микроповреждения стенок мышечного органа, после отделения последа проводится ревизия (тщательный осмотр) с помощью вагинального датчика УЗИ аппарата. При ручном обследовании не всегда можно заметить трещины на левой стенке.

Общие симптомы разрыва матки


Повреждение мышечного органа чаще происходит во время родовой деятельности, но в редких случаях встречается в третьем триместре беременности. Причинами, как уже упоминалось, являются предыдущие оперативные вмешательства.

Сначала появляется боль - выраженность зависит от степени патологии. Объем кровянистых выделений из влагалища зависит от характера разрыва. Если кровоизлияние происходит в брюшную полость, то влагалищный кровянистый секрет скудный. Как дополнительные признаки можно рассматривать выраженную тахикардию и дистресс плода.

Нарушение целостности мышечного органа при родовой деятельности вызывает: боль, отдающую в область эпигастрия и крестец, остановку потуг или, наоборот, частые сокращения мышц с вовлечением мускулатуры брюшного пресса, тошноту, переходящую в рвоту, изменение контура живота - он становится неправильной формы, пальпируются «провалы». Начинается выраженное кровотечение, нарастают симптомы геморрагического шока. Плод может выйти полностью или частично в брюшину.

На разрыв матки после родов указывает выраженное кровотечение из родовых путей, отсутствие потуг для отторжения плаценты, сильная боль живота, даже без механического воздействия, увеличивающаяся при пальпации. Появляется тошнота, переходящая в рвоту, по ребру матки формируется гематома. Кожа бледнеет, могут возникнуть симптомы геморрагического шока - кожный покров бледнеет, возникает тахикардия, появляется одышка, холодеют конечности.

Особенности лечения разрыва матки

Роды после разрыва матки прекращаются. Вместе со средствами для наркоза одновременно вводят релаксанты для остановки родовой деятельности. Медицинские мероприятия начинают без перевода в операционную - пациентка нетранспортабельна. Врач или акушер должен принять решение практически мгновенно. Нужно быстро установить количество и характер повреждений, состояние нижнего сегмента мышечного органа, оценить целостность прямой кишки и мочевого пузыря, которые также могут быть вовлечены в патологический процесс.

Виды оперативного вмешательства


При выборе метода и способа операции учитывают возраст и физиологический статус роженицы, морфологические изменения мышечного органа, возможное инфицирование.

Для устранения опасного осложнения могут проводиться операции следующих типов:

  1. Лапаротомия . Используется при разрыве по уже имеющемуся рубцу, если состояние стабильное, отсутствует непосредственная угроза для жизни матери и сердечный ритм плода в норме. В этом случае применяется метод Пфанненштиля - то есть рассекают уже имеющийся шов. Если состояние ухудшается, то разрез проводят по нижнему сегменту матки, извлекают плод и плаценту, которая в противном случае может сместиться в брюшную полость. Для временной остановки кровотечения брюшную аорту пережимают вручную.
  2. Ушивание разрыва . Проводится, если разрыв произошел уже после родов и повреждение незначительное. Истонченные края иссекаются, сопоставляются края миометрия с нормальным кровоснабжением. Может потребоваться ушивание маточных труб с созданием искусственной непроходимости. Если женщина желает сохранить репродуктивную функцию, трубы не перетягиваются.
  3. Гистерэктомия - удаление матки . Проводится при крупных повреждениях, когда мышечный орган сохранить невозможно. Если объем повреждения небольшой, целостность шейки матки не нарушена, выполняется надвлагалищная ампутация (субтотальная гистерэктомия). Если состояние женщины тяжелое, развивается сепсис и повреждена шейка матки, проводится тотальная гистерэктомия - удаляется матка вместе с шейкой. На шейку накладывают двойной шов: один - на слизистую цервикального канала, второй - на мышечный слой шейки.
В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят под общим наркозом. Может потребоваться использование препаратов, предотвращающих тромбообразование.

Консервативная терапия при разрыве матки


Пока проходит подготовка к операции, стараются стабилизировать состояние матери. Проводят внутривенную инфузию - срочно переливают кровь или препараты плазмы.

Необходимые препараты:

  • Антибиотики в течение 3-7 дней, выбор по решению врача.
  • Обезболивающие препараты в течение 3 дней.
  • Антикоагулянты - используются 2-3 дня - Варфарин или аналог Маркумар.
  • Инфузионное вливание продолжается - вводят кровезаменители: эритроцитную массу, солевые растворы, препараты декстрана.
  • Для улучшения свойств крови могут быть назначены Курантил или аналоги - Дипиридамол или Ангинал.
Терапевтическая схема корректируется на основании клинической картины.

Народная медицина при разрыве матки


Народная медицина предлагает свои средства для ускорения реабилитации.

Перед расширением терапевтической схемы необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Используются:

  1. Масло облепихи или шиповника . Тампоны, пропитанные масляным средством, накладывают на шов при перевязке или вводят во влагалище в течение 10 дней.
  2. Настой календулы для спринцевания от нагноения . Заваривают 2 столовые ложки высушенной травы 250 мл кипятка. Перед применением тщательно процеживают.
  3. Настойка пиона - обеззараживающее действие . Разводят 3 столовые ложки в 300 мл теплой воды. Омывают место операции и используют для подмывания.
  4. Сушеница при нагноении . Если развивается гнойно-воспалительный процесс, используют сушеницу. Заваривают крепкий отвар, омывают швы и применяют для пропитки влагалищных тампонов.
  5. Медовые тампоны . Во влагалище вводят смеси меда и сока алоэ, или меда и сливочного масла. Компоненты берут в равных количествах.

Для поддержки лактации рекомендуется обратиться к продуктам пчеловодства. Можно использовать Апилак или применять маточное молочко. Рекомендуется 3 раза в сутки съедать по 20 г маточного молочка, растворенного в молоке. Пропорции разведения - 1:2.

Возможные осложнения после разрыва матки


Последствия разрыва матки достаточно тяжелые. Даже если удается предотвратить внутриутробную гибель плода, из-за длительной гипоксии у него могут появиться тяжелые патологические изменения - ДЦП или легочные аномалии.

Осложнения у женщины имеют краткосрочный и долгосрочный характер.

К краткосрочным относятся:

  • Образование тромбов - при попытке остановить массивное кровотечение;
  • Нарушение работы нервной системы из-за болевого шока;
  • Тахикардия - как симптом геморрагического шока;
  • Сепсис - при присоединении бактериальной инфекции и развитии гнойно-воспалительного процесса.
Последствия долгосрочного характера:
  1. Бесплодие, если для сохранения жизни было принято решение удалить детородный орган.
  2. Развитие спаечного процесса. Поражаться могут не только органы малого таза, иногда спайки распространяются на брюшину. В дальнейшем патология вызывает боли в животе различного характера, нарушение работы внутренних органов.
  3. Разрыв шейки матки приводит к развитию цервикальной недостаточности при следующей беременности и сделает невозможными самостоятельные роды. Также повышается вероятность развития эрозии, предракового состояния.
Если младенец погиб при разрыве матки, у женщин часто появляется депрессия, которая может привести к психическим расстройствам. Но это не единственная причина развития эмоциональной нестабильности. Если рубец большой, женщины начинают стесняться своего тела, развиваются комплексы, снижается самооценка.

Чтобы обезопасить себя во время родов, женщине рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

  • Заранее планировать беременность, избегать абортов, вовремя пролечивать воспалительные процессы.
  • Если пациентка подвергалась оперативным вмешательствам на репродуктивных органах, необходимо подождать 1,5-2 года до зачатия.
  • Если на матке рубец, то всю беременность за ним наблюдают с помощью УЗИ. При появлении боли в нижней части живота следует обращаться к врачу.
Что такое разрыв матки - смотрите на видео:


В том случае когда рекомендуется сделать кесарево сечение, отказываться не стоит. Когда у женщины узкий таз, рубец на матке или плод крупных размеров, операция - возможность предотвратить опасное осложнение и сохранить жизнь матери и младенцу.

Разрыв матки - редко встречающееся патологическое состояние в медицине, заключающееся в нарушении целостности тела матки в период родовой деятельности или во время беременности. Встречается в 0,1-0,01% от всех случаев (чаще всего в третьем триместре). Для такого осложнения характерен очень высокий уровень смертности плода и роженицы - 40% и 5% соответственно.

В современной медицине принята классификация разрывов матки по Л. Персианинову, существующая с 1964 года. За основу берутся различные показатели.

По временному отрезку:

  • в период вынашивания плода;
  • во время родовой деятельности.

По патогенетическому симптому:

  • Самопроизвольный: механический тип (из-за препятствия в родовых путях), гистопатический (из-за нарушений тканей стенок матки), механогистохимический (сочетание 1 и 2 типов).
  • Насильственный: травматический (случайное физическое повреждение или грубое вмешательство во время родовой деятельности), смешанный (совмещение перерастяжения нижнего сегмента и травмирующего вмешательства).

По типу клинического протекания:

  • угрожающий;
  • начавшийся;
  • свершившийся.

По месту возникновения:

  • отрывание матки от сводов;
  • нижней части органа;
  • тела матки;

По характеру нарушения целостности ткани:

  • надрыв;
  • неполный - без проникновения в брюшную полость;
  • полный - с проникновением в брюшную полость.

Дифференциация разрывов важна на этапе выбора способов оказания первой медицинской помощи.

Причины

Выделяют несколько групп причин, провоцирующих разрыв матки.

Изменение тканей органа на клеточном уровне. Самая распространенная причина - более 90% от всех случаев. К изменениям относят присутствие областей трофических нарушений миометрия (из-за частых хирургических операций - кесарево сечение, выскабливание, более 3-х родов), частые эндометриты , рубцы .

Физический барьер для плода: анатомические и физиологические особенности роженицы и ребенка, мешающие нормальному прохождению плода через родовые пути. К таким особенностям относят: крупный плод, гидроцефалия, аномалии строения таза, наличие опухолей различной этиологии в области половых путей, асинклитическое вставление головки, неправильное положение плода (поперечное и разгибательное).

Насильственное воздействие. Самая редко распространенная причина. Нарушение целостности органа наступает в результате чрезмерного давления на орган специальными инструментами или руками во время вмешательства. Также сюда относят излишне продолжительную стимуляцию, поворот ребенка при запущенном поперечном предлежании, нарушение техники применения приема Кестлера.

Изначально причиной разрыва матки считали исключительно механическое воздействие - несоответствие размеров плода и таза (при гидроцефалии, неправильном предлежании). Но затем в 1911 году к факторам добавили и патологические изменения тканей.

По теории Вербова-Иванова симптомы угрожающего разрыва матки малозаметны и выражены только при произошедшем нарушении целостности органа.

Основное задание современного акушерства - выявление предрасположенности к разрыву матки и предупреждение патологии путем подбора оптимального способа родоразрешения.

Разрыв матки по рубцу возможен после нескольких операций на органе, включая кесарево сечение.

Признаки

Симптомы разрыва матки зависят от стадии патологического процесса. Определяют 3 стадии с характерными симптомами:

Угрожающий - излишнее растяжение тканей, но с сохранением их целостности. Сопровождается сильной болью внизу живота , повышением частоты дыхания и сердцебиения, нарастанием интенсивности схваток и сокращением промежутков между ними.

Характерны такие симптомы:

  • субфебрильная температура,
  • отек наружных половых органов,
  • задержка мочеиспускания.

Методом пальпации можно определить контракционное кольцо в средней трети живота. Ситуация негативно влияет на фетоплацентарный кровоток - нарушение вызывает гипоксию плода (недостаток кислорода), что чревато повреждением ЦНС, смертью ребенка.

Начавшийся. Заметны кровянистые выделения - результат надрыва слоя. Появляются резкие, судорожные и болезненные схватки. Отмечают наличие крови в моче, замедление сердцебиения плода и его активные движения, видна припухлость над лоном. Пациентка пребывает в сильном возбуждении, ощущает страх

Совершившийся. Женщина ощущает острую боль режущего характера, кожа и слизистые оболочки становятся бледными, возможна потеря сознания. Потуги, схватки прекращаются, выступает холодный и липкий пот.

Озноб сопровождается учащением сердцебиения, но при этом пульс едва прощупывается (нитевидный). Характерно западение глазных яблок, рвота. Артериальное давление снижается, части тела плода можно определить через живот (ребенок через разрыв матки попадает в брюшную полость). Возможна смерть плода.

Действия врача в момент угрозы разрыва имеют решающее значение для жизни женщины и плода.

Диагностика

Для первичной диагностики достаточно сбора анамнеза и физикального обследования пациентки. Реже используют УЗИ-диагностику .

Основная опасность таится в неправильном определении патологического состояния роженицы из-за ограниченного времени - ситуация требует немедленного хирургического вмешательства, иначе значительно возрастает риск летального исхода для пациентки и плода.

Для предотвращения серьезных последствий важен сбор анамнеза - именно информация о хронических болезнях мочеполовой системы, аномалиях развития органов, размерах плода, перенесенных операциях дает клиническую картину и позволяет оценить риск травмирования тканей.

Угрожающий разрыв матки должен быть заподозрен во всех ситуациях кроме тех, которые не имели ни одного фактора риска в анамнезе. Даже незначительная потеря времени при таком патологическом состоянии чревата смертью женщины и плода - поэтому целостность органа проверяется в первую очередь.

Физикальный осмотр при существующих рисках заключается в измерении артериального давления, ЧД, ЧСС, пальпации живота. Акушерское обследование важно для выяснения тонуса и размеров матки, определения положения плода. Если в результате акушерского и физикального обследования возникли сомнения, то проводится УЗИ для оценки стадии разрыва, толщины стенок органа. Для наблюдения за состоянием плода используют кардиотокографию.

Если существует вероятность разрыва такого состояния, то об этом должны быть информированы врачи, принимающие роды.

Лечение

Все действия при возникновении разрыва матки направлены на экстренное родоразрешение и остановку кровотечения из места разрыва.

Классификация разрывов и первая помощь:

  • Диагностированный угрожающий разрыв требует быстрого прекращения родовой деятельности с помощью миорелаксантов.
  • Начавшийся или свершившийся разрыв требуют хирургического вмешательства. В зависимости от объемов повреждения, во время срединной лапаротомии проводится ревизия брюшной и маточной полости, сшивание разрыва оболочки, экстирпация (при обширных повреждениях, инфицировании мягких тканей).
  • Неполный разрыв требует гемостаза и опорожнения гематомы. Показано восполнение объема циркулирующей крови заменителями крови и профилактические действия, направленные на исключение бактериальных осложнений.

Прогноз

Прогноз для женщины и плода во многом зависит от таких условий:

  • уровень тяжести травмирования;
  • объем потери крови;
  • своевременность оказанной медицинской помощи.

Для плода ситуация особо неблагоприятна - отслойка плаценты может стать причиной летального исхода.

Предвидеть возможное осложнение в виде разрыва матки - важная задача современного акушерства. При поступлении пациентки, имеющей в анамнезе один и более факторов, создающих риск патологических изменений, медперсонал должен приложить максимум усилий для недопущения нарушения целостности тканей, а также быть готовым к ургентному реагированию.