Контроль качества медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения — делаем ставку на объективность
Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения. Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.
Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы
С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.
На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.
Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора
Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля. Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.
Плановый контроль
Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.
Целевой контроль
Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.
Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?
Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы. Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации - эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям. Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.
К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста. Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.
Формы надзора и периодичность их проведения
Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:
- Медико-экономический контроль;
- Медико-экономическая экспертиза;
- Экспертиза качества медицинской помощи.
Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения. Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.
Медико-экономический контроль
В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи. Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.
Медико-экономическая экспертиза
Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.
Экспертиза качества медицинских услуг
Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.
Пример проведения экспертизы качества медуслуг
В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П. В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.
Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов. При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии. При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.
Таблица - Виды экспертизы качества и периодичность их проведения
| Вид экспертизы
|
Описание
|
Периодичность проведения
|
|---|---|---|
| Целевая
|
После предоставления страхового случая к оплате, на протяжении месяца должна быть проведена экспертиза. Контроль проводится немедленно в следующих ситуациях:
|
Целевые экспертизы не ограничены количественными критериями. Параметр соответствует количеству случаев, требующих проведения расследования
|
| Плановая
|
Мероприятие проводиться с целью оценки параметров медицинской помощи застрахованным лицам, идентифицируемых по групповым признакам. В ходе процедуры осуществляется контроль соответствия услуг регламентируемым требованиям страховой Программы
|
Процедура проводится в каждом медицинском учреждении не реже чем раз в год. Сроки проведения мероприятия определяются планом проверок
|
Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.
Говоря о качестве медицинских услуг, мы сталкиваемся в первую очередь с несовпадением взглядов врачей и пациентов, ведь для первых качество определяет компетентность специалиста, результаты лечения, а для вторых, как показывают опросы, – совокупность процессов обслуживания (запись на прием, отсутствие очередей, вежливость персонала, чистота, отсутствие осложнений после лечения и так далее). Так что же имеется в виду под качеством медицинских услуг? Разбираться будем вместе с Натальей Мысик, главным специалистом по качеству ФБУ «УРАЛТЕСТ», и Вероникой Кисловой, начальником отдела метрологического обеспечения, стандартизации и экспертных работ.
Из чего формируется представление о качестве медицинских услуг
ТЕРМИН!
Под качеством медицинских услуг понимается соответствие выполнения процедуры или услуги профессиональным медицинским стандартам и представлениям пациента.
КСТАТИ!
Если вам необходимо производить автоматический расчет зарплаты своих сотрудников салона красоты и видеть баланс взаиморасчетов, то в это реализовано максимально просто и удобно
Как уже было сказано, концепция качества является одновременно и всеобъемлющей, и разносторонней. Различают несколько показателей качества медицинских услуг:
- Профессионализм как непосредственное наличие необходимых знаний, навыков и умения для оказания медицинской помощи.
- Доступность или то, насколько просто человеку, вне зависимости от его местоположения, социального статуса, национальности и так далее можно получить медицинскую помощь.
- Результативность – улучшение состояния пациента в ходе лечения, достигнуты ли цели, которые ставил специалист.
- Отношения между специалистом и клиентом как поставщиком и потребителем услуг. Учитываются вежливость, внимательность.
- Оптимальность – баланс между нуждами населения в оказании медицинских услуг и имеющимися ресурсами.
- Безопасность − минимальная степень опасности, возможности осложнений, получения травм в ходе лечения.
- Комфорт как удовлетворенность клиента сервисом и условиями, созданными для лечения.
ФАКТ!
Качество медицинских услуг определяется как непосредственно медицинской, так и организационной составляющими.
Важно понимать, что система качества медицинских услуг формируется на протяжении всего процесса оказания этих услуг. Процесс этот включает в себя несколько видов деятельности, в ходе которой пациент сталкивается с сотрудниками, выполняющими разные роли, и чьи действия направлены на достижение общего результата. Естественно, что процесс предопределяет качество результата. Именно в силу этой причины, чтобы улучшить качество, в первую очередь, нужно сосредоточить свое внимание на процессе.
ФАКТ!
Современный процесс оказания медицинских услуг изрядно растянут нецелесообразными, «лишними» промежуточными этапами, несогласованностью между разными подразделениями, участвующими в процессе, в результате чего снижается его качество.
ISO – международная стандартизация качества
Международная организация ИСО занимается разработкой и выпуском стандартов: ISO 9000: 2008 «Системы управления качеством, основы и терминология», ISO 9001:2008 «Системы менеджмента качества. Требования», ISO9004:2009 «Менеджмент с целью достижения устойчивого успеха организации. Подход с позиции менеджмента качества»
Несмотря на то, что эти стандарты не содержат конкретного ответа, как повышать качество медицинских услуг, но в них описывается общий алгоритм повышения качества, применимый к любому виду деятельности. Базовым и общеприменимым является стандарт качества ИСО 9001, в основе которого лежат процессный подход и клиентоориентированность. По сути, мы говорим о системе управления качеством медицинских услуг. В нем в форме направлений и требований к реализации процессов описываются взаимодействия процессов в ходе оказания услуг, предлагаются способы контроля результатов с целью улучшения качества, поиска подходящей методики оказания услуг и оптимизации этого процесса в целом.
ВАЖНО!
Внутренние стандарты качества обязаны отвечать требованиям законодательства, то есть учитывать законы и другие нормативные документы, в том числе санитарно-гигиенического, правового и экономического характера.
Создание и использование протоколов в медицинской практике
Все процедуры медицинской практики, проводимые в медицинских клиниках и салонах красоты с медицинской лицензией, подлежат обязательному документированию. Их основное предназначение – как раз создание четкой инструкции о порядке организации того или иного процесса в учреждении, чтобы были выполнены все требования. Во внутренних стандартах обозначаются цели процедуры, поставленные задачи, прописывается алгоритм действий, даются необходимые инструкции для сотрудников. Причем, последних нужно активно привлекать к созданию этих самых стандартов и инструкций, так как они имеют практический опыт и могут оценить реальные условия труда лучше, чем специалист со стороны. В общем и целом такие протоколы легче внедрить в рабочий процесс, ведь редко медицинские работники будут противиться принятию протоколов, в разработке которых принимали участие.
ТЕРМИН!
Протоколы и клинические стандарты – положения, систематически разработанные с целью помочь медработнику принять верное решение относительно оказываемой помощи в конкретных клинических ситуациях.
Медицинские протоколы и рабочие инструкции есть не что иное, как детализированное описание процедур. Чаще всего это алгоритмы, хотя встречаются и протоколы, выполненные в повествовательном ключе. Главное, чтобы с опорой на него можно было выделить ключевые моменты диагностической информации и, оценив эту информацию, принять решение.
ФАКТ!
Следование протоколу улучшает качество лечения и способствует сокращению ненужных анализов и назначенных медикаментов.
После того как разработчики составят протоколы, их необходимо согласовать с экспертами, которые, в свою очередь, оценивают ясность формулировок, реальность выполнения, верно ли выбраны ключевые моменты. Обновленный вариант протокола утверждается после того, как в него были внесены все необходимые правки.
Медицинские протоколы должны отвечать современным медицинским технологиям и применяющимся методам, теория соответствовать практике, поэтому важно поддерживать их в актуальном состоянии, своевременно обновлять. Не допустимо, чтобы протокол, тем более в медицинской сфере, был лишь формальностью. С этой целью администрация клиники должна регулярно пересматривать содержание и оформление протоколов и других внутренних документов, отслеживать правильность выполнения процедур.
Преимущества медицинских стандартов
Помимо прочего, наличие действующих инструкций облегчает процесс обучения нового персонала, дает представление о том, как устранять возникающие проблемы, информация о потребляемых ресурсах дает возможность упростить внедрение новых медицинских услуг.
ТЕРМИН!
Стандарт медицинской помощи – документ, определяющий набор медицинских услуг и требования к оказанию медицинской помощи в определенной клинической ситуации.
Внедряя стандарты и сертификацию системы качества, медицинская клиника или салон красоты с медицинской лицензией получают возможность выявить неэффективные звенья в деятельности, разумно использовать ресурсы, избежать дублирования работ, зафиксировать все производственные операции, провести структуризацию рабочих процессов и выстроить схемы, чем в результате повысить качество оказываемых медицинских услуг и оптимизировать их управление.
Интервью взяла Елена Возмищева
Качество - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Медицинская помощь – совокупность лечебных и профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, беременности и родах, а так же с целью предупреждения заболеваний и травм.
Медицинская услуга – это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника, направленных на удовлетворение потребностей пациента.
Качество исполнения – характеристика, отражающая степень, в которой товар или предоставляемые организацией услуги фактически удовлетворяют потребности клиентов.
Качество соответствия – характеристика, отражающая степень, в которой продукция или услуги, предоставляемые организацией, соответствуют внутренним спецификациям товара или услуги.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.
Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлением о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Ненадлежащее качество медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлением о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Основные характеристики качества медицинской помощи.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.
Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:
Профессиональная компетенция;
Доступность;
Межличностные взаимоотношения;
Эффективность;
Непрерывность;
Безопасность;
Удобство;
Соответствие ожиданиям пациентов.
Профессиональная компетенция: Она подразумевает наличие теоретических знаний и практических навыков медицинских работников, вспомогательного персонала и то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам.
Доступность медицинской помощи: Эта характеристика означает, что медицинская помощь не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Все барьеры должны быть сняты.
Межличностные взаимоотношения: Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важные элементы этих взаимоотношений - искусство слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.
Эффективность: Эффективность следует рассматривать как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам. Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены, при этом эффективно функционирующая система здравоохранения должна обеспечивать оптимальное качество медицинской помощи за счет рационального использования имеющихся ресурсов.
Непрерывность: означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки, неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, обеспечивая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения врача с пациентом.
Безопасность: означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других проявлений ятрогении. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи.
Удобство: подразумевается система мер, направленных на создание оптимального лечебно-охранительного режима: обеспечение комфорта и чистоты в медицинских учреждениях, рациональное размещение палат и лечебно-диагностических подразделений, оснащение их современной функциональной медицинской мебелью, организация режима дня больного, устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и др.
Соответствие ожиданиям пациентов: Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и оказывается своевременной. Пациенты чаще всего обращают внимание на удобство, результативность,доступность, непрерывность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медицинском персоналом. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от оценки качества жизни, связанного со здоровьем.
Результативность – «внешняя» эффективность, измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на научных данных).
Эффективность - внутренняя эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е.наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности.
Оптимальность - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья.
Приемлемость - соотношение оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.
Законность - соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах.
Справедливость, беспристрастность – принцип, который определяет обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения.
Основные элементы качества медицинской помощи (триада Донабедиана).
Доктор А. Донабедиан выделил три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: совершенствование структуры, процесса (технологии) и результата. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получала название «триады Донабедиана».
Качество технологий – компонент медицинской помощи, описывающий, насколько комплекс лечебных мероприятий конкретному больному был оптимален; технологии профилактики, диагностики, лечения, реабилитации – оценивается как соблюдение принципов стандартов.
Качество результата – компонент КМП, описывающий отношение достигнутых фактических результатов с реально достижимыми; достижение принятых клинических показателей и соотнесение их с экономическими (результат – затраты).
Качество структуры – описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д.
Т.о., для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимо:
создать соответствующую законодательную и нормативно-правовую базу по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи;
привести в соответствие с нормативно-правовой базой структуры и ресурсы (кадровые, финансовые, материальные и информационные);
создать соответствующие технологические стандарты и стандарты на результаты и эффективнее контролировать выполнение медицинских технологий.
Основные факторы внутренней среды, определяющие качество медицинской помощи.
Эффективное управление качеством медицинской услуги возможно тогда, когда определены ведущие факторы, влияющие на ее качество:
- Соблюдение стандартов объемов мед. помощи
Правильность выбора мед. технологий и соблюдения их качества
Уровень организации работы персонала
Квалификация персонала
Материально – техническое обеспечение, его соответствие стандарту
Уровень финансирования
Уровень лекарственного обеспечения
Основные принципы управления качеством медицинской помощи.
Концепцию непрерывного улучшения качества, как новую философию управления, разработал американский специалист в области качества доктор В. Е. Деминг (W . E . Deming , 1986). Стержневым принципом философии Деминга является стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг. Основные положения нового подхода доктор Деминг сформулировал как четырнадцать принципов управления . По мнению автора, необходимо:
1. Создать постоянную цель для улучшения продукции и услуг (вводить новшества, вкладывать ресурсы, постоянное совершенствование). Практическое воплощение он находит в реализации знаменитого цикла PDCA, разработанного Демингом: планировать (Plan) – делать (Do) – проверять (Check) – улучшать (Act).
2. Воспринять новую философию . Нельзя дальше жить со сложившейся системой опозданий, отставаний, ошибок; дефектностью материалов и несовершенством рабочей силы. Необходимо изменить стиль управления для остановки продолжающегося спада в экономике; постоянно улучшать качество всех систем, процессов, деятельности внутри компании.
3. Перестать полагаться на инспекцию в достижении высокого качества .
Уничтожайте потребность в массовых проверках и инспекции как способе достижения качества, прежде всего путем «встраивания» качества в продукцию. Требуйте статистических свидетельств «встроенного» качества как в процессе производства, так и при выполнении закупочных функций.
4. Перестать судить о бизнесе на основании цены . Наряду с ценой, требуйте серьёзных подтверждений ее качества. При выборе поставщиков важно обращать внимание не только на цену закупаемой продукции, но и на совокупную стоимость владения данным ресурсом в течение всего срока его эксплуатации, включающую в себя и стоимость ремонтов, и запчасти, и убытки от простоев закупленных по дешевке ресурсов. Зачастую несложный экономический подсчет показывает, что лучше купить более дорогую, но качественную продукцию.
5. Постоянно и необратимо совершенствовать систему производства и обслуживания . Улучшайте постоянно, сегодня и всегда все процессы планирования, производства и оказания услуг. Постоянно выискивайте проблемы для того, чтобы улучшать все виды деятельности и функции в компании, повышать качество и производительность и, таким образом, постоянно уменьшать издержки.
6. Ввести обучение . Введите в практику современные подходы к подготовке и переподготовке для всех работников, включая руководителей и управляющих, с тем, чтобы лучше использовать возможности каждого из них. Для того, чтобы поспевать за изменениями в материалах, методах, конструкции изделий, оборудовании, технологии, функциях и методах обслуживания, требуются новые навыки и умения.
7. Учредить руководство . Усвойте и введите в практику лидерство как метод работы, имеющий целью помочь работникам выполнять их работу наилучшим образом. Руководители всех уровней должны отвечать не за голые цифры, а за качество. Улучшение качества автоматически приводит к повышению производительности.
8. Вытеснить страх . Поощряйте эффективные двухсторонние связи и используйте другие средства для искоренения страхов, опасений и враждебности внутри организации с тем, чтобы каждый мог работать более эффективно и продуктивно на благо компании.
9. Разрушать барьеры между подразделениями . Люди из различных функциональных подразделений должны работать в командах (бригадах) с тем, чтобы устранять проблемы, которые могут возникнуть с продукцией или услугами.
10. Покончить с лозунгами, призывами и заданиями в цифрах . Такие призывы только вызывают враждебное отношение; основная масса проблем низкого качества и производительности связана с системой и, таким образом, их решения находятся за пределами возможностей рядовых работников.
11. Отказаться от количественных квот или норм выработки . Зачастую приоритет качества в работе противоречит тем количественным нормам выработки, которые задаются для работников. Как же быть? Находить компромиссы между качеством и количеством, а не ударяться в одну из крайностей.
12. Устранить препятствия, мешающие людям гордиться своим мастерством . Это предполагает, помимо всего прочего, отказ от ежегодных аттестаций (оценок деятельности работников) и методов управления по целям. Такие методы, как доски почета и наградные грамоты, актуальны и на сегодняшний день.
13. Ввести интенсивную программу обучения . Источником успешного продвижения в достижении конкурентоспособности являются знания.
14. Действовать, чтобы осуществить изменения . Одна из первейших задач руководителя проекта – вовлечь всех сотрудников в работу над повышением качества. Причем сделать так, чтобы люди участвовали в ней добровольно и с энтузиазмом.
Суть подхода Деминга в том, что причины низкой эффективности и плохого качества чаще всего заложены в системе, а не в работниках. Поэтому для улучшения производственных результатов руководители должны корректировать саму систему.
8 принципов менеджмента качества :
Ориентация на потребителя (успех деятельности любой организации зависит от потребителей, как внешних, так и внутренних, поэтому необходимо понимать их текущие и прогнозировать будущие потребности)
Лидерство руководства (руководители здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП, для этого необходимо сформировать внутреннюю среду организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи: разр-ка политики и плана действий, тактики, идеологии и соответств микроклимата в коллективе)
Вовлечение сотрудников (работники здравоохранения всех уровней
составляют основу организации медицинской помощи, поэтому следует определить их потребности и ожидания, удовлетворенность работой, желание профессионального роста, что поможет обеспечить наиболее полное вовлечение их в производственный процесс и повышение трудовой мотивации)
Процессный подход (любая деятельность, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Чтобы эффективно функционировать, организации должны управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами)
Системный подход к управлению (процесс оказания медицинской помощи рассматривается как открытая динамическая система, состоящая из взаимосвязанных частей (подсистем), оказывающих влияние на вышестоящую систему, и сами подверженные ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает негативное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие)
Постоянное улучшение (повышение КМП невозможно без постоянной оптимизации процесса ее оказания в ответ на изменения внешней и внутренней среды учреждения здравоохранения на основе системного анализа поступающих данных, разработки корректирующих и предупреждающих действий, необходимых устранения причин возникающих проблем (несоответствия) и предупреждения повторного их возникновения)
Метод принятия решений, основанный на фактах (Эффективные решения основываются на объективном анализе данных и правильной их интерпретации, поэтому необходимо абстрагироваться от психологических особенностей восприятия и обработки информации)
Взаимовыгодные отношения с поставщиками (организация должна обеспечивать соответствие закупленной продукции установленным требованиям к закупкам. Она должна оценивать и выбирать поставщиков на основе их способности поставлять продукцию в соответствии со своими требованиями).
Основные элементы схемы управления качеством медицинской помощи (дизайн, обеспечение, контроль, непрерывное улучшение).
Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества.
Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн качества включает:
определение целевой группы потребителей медицинских услуг;
изучение запросов потребителей;
определение результата, отвечающего запросам потребителей;
разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.
Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы:
разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи;
приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных);
создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.
Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.
Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:
участников контроля;
средств контроля;
механизмов контроля.
Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:
Контроль со стороны производителей медицинских услуг;
Контроль со стороны потребителей медицинских услуг;
Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.
Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в себя набор следующих основных процедур:
Лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;
Аккредитацию медицинских учреждений;
Аттестацию медицинских работников;
Сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;
Лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.
Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня.
При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие:
первая - постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных
вторая - непрерывный процесс достижения этих стандартов.
Концепция всеобщего управления качеством (TQM , «японская модель»).
Концепция всеобщего управления качеством (total quality management, TQM) предполагает восприятие качества, которое охватывает организацию в целом - от снабженца до покупателя.
Модель Всеобщего контроля качества (Total Quality Control) была предложена Армандом Фейгенбаумом в начале 50х годов.
Под Всеобщим контролем качества Фейгенбаум понимал такую систему, которая позволяла решать проблему качества продукции, и ее цены в зависимости от выгоды потребителей, производителей и дистрибьютеров. Фейгенбаум предложил рассматривать качество не как конечный результат производства изделия, а на каждом этапе его создания. Согласно данной концепции, модель Всеобщего контроля качества выглядела следующим образом:
Созданная Фейгенбаумом система Всеобщего контроля качества была внедрена в практику работы японских предприятий Э. Демингом.
Стратегия качества должна базироваться на непосредственном участии высшего руководства, владеющего основными положениями концепции TQM.
Из
рисунка видно, что наиболее важными
элементами TQM являются:
фокусирование всей деятельности компании на нужды и пожелания как внешних, так и внутренних потребителей;
обеспечение возможности и реального участия каждого в процессе достижения главной цели – удовлетворять запросы потребителя, эффективное участие каждого сотрудника;
сосредоточение внимание на процессах, рассматривая их как оптимальную систему достижения главной цели – максимизации ценности продукта для потребителя;
постоянное и непрерывное улучшение качества продукта;
базирование всех решений компании только на фактах, а не на интуиции или опыте ее работников.
В Японии после окончания Второй мировой войны совершенствование качества возвели в ранг государственной политики. Решение проблем качества в этой стране за довольно короткий срок было весьма успешным. Была создана система управления качеством, в которой всеобщий контроль качества представляет собой единый процесс обеспечения качества повсеместно на предприятиях, этот процесс осуществляется всем персоналом от президента до простых работников.
Основные подходы к управлению качеством в японских моделях сводятся к следующим моментам:
Узнать запросы потребителей
Узнать, что будут покупать потребители
Определить затраты, необходимые для достижения качества
Предупредить возможные дефекты и претензии
Предусмотреть корректирующие воздействие
Исключить необходимость проверки
Японская система выделяет четыре уровня качества :
1) соответствие стандарту (удовлетворение требованиям стандарта);
2) соответствие использованию (удовлетворение требованиям эксплуатации);
3)соответствие требованиям рынка;
4)соответствие скрытым потребностям (потребитель не подозревает, что ему хочется)
Отличительными элементами японской системы управления качеством являются:
Ориентация на совершенствование процессов и результатов труда во всех подразделениях;
Ориентация на контроль качества процессов, а не на качество продукции;
Ориентация на предотвращение возможности допущения дефектов;
Тщательное исследование и анализ возникающих проблем по принципу восходящего потока, т. е. «от последующей операции к предыдущей»;
Культивирование принципа: «Твой потребитель - исполнитель следующей производственной операции»;
Полное закрепление ответственности за качество труда за непосредственным исполнителем;
Активное использование человеческого фактора, развитие творческого потенциала рабочих и служащих, культивирование морали: «Нормальному человеку стыдно плохо работать» .
Большое внимание уделяется деятельности кружков качества. Это добровольные объединения работающих различного уровня и различных областей деятельности, собирающихся вне рабочеговремени с целью поиска мероприятий по улучшению качества. Подобные кружки работают под девизами: «Качество определяет судьбу предприятия», «Думай о качестве ежеминутно».
Основные правила работы кружков качества: регулярность собраний, добровольность участия, решение конкретных проблем, выявление, исследование и оценка проблем качества в ходе обсуждения.
В ходе работы кружка качества обеспечивается проведение причинно-следственного анализа, самообучение членов кружка, укрепляются связи между работающими, выявляются мероприятия по сокращению затрат и отходов производства. Для такой формы деятельности необходимы понимание целей деятельности фирмы, знание методов сбора данных, знание методов анализа.
На японских предприятиях популярна программа «пяти нулей»:
Не создавать условия для появления дефектов;
Не передавать дефектную продукцию на следующую стадию;
Не принимать дефектную продукцию с предыдущей стадии;
Не изменять технологические режимы;
Не повторять ошибок.
Наиболее известные японские модели управления качеством:
КРУЖКИ КАЧЕСТВА (Quality Сircle)
Программа «ПЯТИ НУЛЕЙ»
Система JIT (Just-In-Time)
Система КАНБАН
Европейский подход к управлению качеством.
Западная модель улучшения качеством заключается в нововведениях (в отличии от японской модели «непрерывного улучшения»)
Весь менеджмент направлен на снижение цен (а не на снижение дефектов), целью является прибыль, а не качество).
Европейский подход к качеству ориентирован на создание единой системы законов по оценке и подтверждению качества, согласование национальных стандартов и правил сертификации, создание региональной структуры организаций и лабораторий по сертификации продукции и систем качества. В этих условиях была создана система всеобщего управления качеством. Она включает:
входной контроль материалов;
контроль готовой продукции;
оценку качества продукции;
оценку качества производственных процессов;
контроль аппаратуры, дающей информацию о качестве;
использование информации о качестве;
обучение методам обеспечения качества;
гарантийное обслуживание;
создание атмосферы заинтересованного участия в повышении качества.
В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:
1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:
Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;
Контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
Участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.
Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
2. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:
Контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;
Определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;
Предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
Информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
Участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;
Заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;
Участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
Обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
Перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.
3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:
Контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;
Получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;
Получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;
Доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;
Перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.
4. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:
Организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
Участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.
5. Комитет общества по защите прав потребителей:
Изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;
Информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах ^ Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, - Здравоохранение, 2013, № 1.
Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.
Порядок проведения ведомственного контроля
Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.
1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:
Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;
Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др ^ Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Современные методы управлением и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, - М.: ГРАНТЪ, 2012.
2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:
Медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;
Экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.
3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.
На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.
Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.
Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль
Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:
A. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие ^ Линдербратен А.Л. «Оценка качества и эффективности медпомощи» Методические рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва, 2012. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
B. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:
Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
Неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
Жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
Несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
Наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.
Лекция 2Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи.
В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социально-экономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов).
Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.
В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги , затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?
Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства.
Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка , в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования.
В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна.
С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги).
В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей.
С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.
С общехозяйственной точки зрения, качество , по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.
Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения .
Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций.
В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.).
В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному».
Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий .
К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:
безопасность;
адекватность;
научно-технический и профессиональный уровень;
экономичность;
доступность;
результативность;
непрерывность;
удобство;
межличностные отношения;
удовлетворённость пациента.
БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается.
АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат.
НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить по-настоящему качественную медицинскую помощь.
Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений.
ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности.
В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций.
Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов.
Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими.
Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.
Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Контроль качества медицинской помощи
Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана
Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:
Индикаторы качества ресурсов (структуры).
Индикаторы качества процесса,
Индикаторы качества результатов.
медицинские кадры и их квалификация;
материальное обеспечение;
финансовые средства;
информационное обеспечение и т.п.
технология;
соблюдение стандартов;
диагностика;
лечение;
исходы лечения;
стоимость лечения;
среднюю длительность лечения;
доступность лечения;
безопасность лечения;
оптимальность лечения;
удовлетворённость пациента и т.п.
Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию.
Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.
Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное.
К общему можно отнести:
Конституцию РФ (12 декабря 1993г).
Гражданский кодекс.
Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)
Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)
К специальному законодательству относятся:
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
«Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)
С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:
Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически)
Система ведомственного контроля КМП
Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности , приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".
На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества:
ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями;
ступень – заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;
ступень – клинико-экспертные комиссии.
Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.
Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного).
Экспертизе обязательно подвергаются:
Случаи летальных исходов.
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.
Случаи с расхождением диагнозов.
Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.
Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая.
Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.
Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением.
Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Система вневедомственного контроля КМП
Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС.
Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования.
Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям:
проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО;
проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем;
изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества;
соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы.
контроля результата;
целевого контроля;
планового контроля.
медицинская эффективность услуги;
экономическая эффективность.
70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;
10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;
20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.
