Реклама на портале

Диффузный токсический зоб. Профилактика и лечение увеличения щитовидки у детей

Если щитовидная железа у ребенка работает неправильно, серьезные проблемы с состоянием всех систем организма не за горами.

Следствием такой работы может стать диффузный токсический зоб у детей, который без своевременного лечения оказывается причиной летального исхода. Но вовремя поставленный диагноз и начатое лечение делают прогноз благоприятным.

Зоб является аутоиммунным заболеванием, развивающимся из-за чрезмерной выработки гормонов щитовидной железой. Антитела повреждают ткани железы, и функциональность органа усиливается.

Обычно диагноз Базедова болезнь (другое название зоба) ставится в возрасте от 10 – 15 лет, но и младенцы подвержены этому заболеванию. Девочек среди пациентов с такой патологией больше, чем мальчиков. Из-за недуга страдают все системы в детском организме, а щитовидная железа сильно разрастается.

Пока наука только предполагает, какие причины провоцируют развитие диффузного токсического зоба.

Среди таких причин следующие:

  • респираторные заболевания бактериальной и вирусной природы;
  • предрасположенность к Базедовой болезни, унаследованная от близких родственников;
  • эмоциональные перегрузки;
  • частые стрессовые ситуации;
  • депрессивные состояния;
  • травмы головы;
  • иммунные нарушения;
  • долгое нахождение под солнцем;
  • йододефицит;
  • переохлаждение;
  • физическое переутомление;
  • сахарная болезнь;
  • нарушение пигментации кожи (витилиго);
  • сбои в работе надпочечников.

Симптомы:

  • Щитовидная железа сначала незначительно, а затем очень сильно увеличивается в размерах.
  • Усиливается потоотделение.
  • Ногти становятся ломкими.
  • Выпадают волосы.
  • Глаза широко открыты, блестят, веки припухшие, слезотечение, моргание редкое. Свет вызывает неприятные ощущения у больного. Зрение падает. Возможно воспаление слизистой оболочки глаз.
  • Сбои в работе ССС. В состоянии покоя ЧСС становится намного выше нормы. Шумы в сердце. Пульсовое давление (разница между «верхним» и «нижним» давлением) высокое.
  • Трудности с дыханием, если болезнь зашла в тяжелую стадию.
  • Несмотря на «волчий» аппетит, больной худеет.
  • Возможны расстройства пищеварения (жидкий стул, рвота). Болит живот.
  • Психоэмоциональные расстройства: ребенок часто капризничает, нервничает.
  • Проблемы с двигательным аппаратом.
  • Быстрое утомление, бессонница, невнимательность, большие сложности с запоминанием нового материала.
  • Гиперактивность.
  • Недержание мочи.
  • Количество эритроцитов в крови ребенка намного выше нормы.
  • Больному сложно выносить жару.
  • Жировой обмен нарушается.

Зоб — самое частое заболевание эндокринной системы. чаще всего поражает людей трудоспособного возраста.

Методы лечения болезни Базедова описаны . Операция, медикаменты, радиоактивный йод и другие способы терапии.

Если консервативная терапия не помогает, зоб щитовидной железы лечат при помощи хирургических методов. В этой статье подробная информация об оперативном вмешательстве при диффузном зобе.

Классификация

Первый вариант классификации. Выделяются следующие стадии заболевания:

  1. Железа незаметна. На ощупь врач может определить перешеек щитовидки. Изменения в организме незначительны.
  2. Железу можно прощупать, т. к. орган увеличен. Больной чувствует его во время глотания.
  3. Железа заметна даже без пальпации.
  4. Шея утолщается, зоб быстро растет.
  5. Зоб сильно разросся, офтальмопатия.

Второй вариант классификации включает в себя 3 стадии:

  1. Нейрогормональную. Организм отравляется из-за слишком сильной выработки гормонов. Щитовидка больше, чем должна быть в норме.
  2. Висцеропатическую. Функциональность внутренних органов патологически изменена.
  3. Кахетическую. Организм ребенка полностью истощен. Работа внутренних органов неправильна, а те изменения, которые в них произошли, необратимы. При отсутствии медицинской помощи больной умирает.

Степени тяжести Базедовой болезни:

  • Легкая. ЧСС больше 80 ударов в минуту. Больной резко теряет массу тела.
  • Средняя. ЧСС больше 100 ударов в минуту. Тело больного «тает»: снижение веса происходит очень быстро.
  • Тяжелая. ЧСС выше 120 ударов в минуту. Нервная система крайне возбуждена, психозы. Дистрофические изменения внутренних органов.

Осложнения

Тиреотоксический криз. Ребенок становится очень тревожным, он напуган.

Его кожа краснеет, становится влажной и горячей. Температура тела повышается до 41°C. На смену сильному возбуждению и жалобам на плохое самочувствие приходит нарушение сознания. Возможны галлюцинации.

Поведение больного становится неуправляемым. Руки дрожат, и эта дрожь может стать судорогами.

Систолическое давление резко повышается (оно может быть равно 230 миллиметрам ртутного столба). Ребенка рвет, у него жидкий стул. Кожа и слизистые могут приобрести желтушный оттенок. Возможно прекращение выделения мочи из-за патологических изменений в почках. Появляются признаки обезвоживания организма: сухость кожи, трещины на губах, вялость.

Среди последствий Базедовой болезни — кома, в которую может перейти тиреотоксический криз; сердечно-сосудистая недостаточность (развивается вследствие огромной нагрузки на сердце из-за болезни); тетания (судорожные приступы); паралич; бронхиальная астма из-за давления увеличенной щитовидной железы на трахею; необратимая офтальмопатия из-за появления рубцов на клетчатке вокруг глазных яблок; первичная гипертензия; сахарный диабет; у девушек — задержка полового созревания, сбои в менструальном цикле, киста яичников.

Диагностика и лечение

При подозрении на Базедову болезнь должны быть проведены следующие диагностические мероприятия:

  1. Анализ крови на гормоны. Определяется уровень этих органических веществ в крови.
  2. УЗИ щитовидной железы. О патологии говорят такие результаты исследования, как увеличенные размеры щитовидки, пониженная эхогенность органа, усиленный отток крови.
  3. Сцинтиграфия щитовидной железы. Проведение исследования назначается в редких случаях, т. к. для организма ребенка оно вредно. При стинтиграфии определяют степень поглощения йода железой.
  4. Радиоиммунологический анализ крови и мочи.
  5. Пальпация. Когда размеры железы становятся больше нормы, врач может определить это на ощупь.
  6. Визуальное определение болезни, когда увеличение щитовидки становится заметным визуально.

Лечение при небольшом увеличении железы

Если болезнь только начала развиваться, излечение возможно при помощи медикаментов в домашних условиях.

Медикаментозная терапия может быть курсовой или постоянной. Ребенку назначают лекарства на основе брома. Они способствуют замедлению синтеза тироксина.

Прописывают «Резерпин» (дозировка должна быть очень маленькой), витамин C.

Другие назначения делаются в соответствии с конкретной симптоматикой. Ребенка нужно оградить от всех стрессов, он должен отдыхать. Запрещаются большие физические нагрузки. Питание больного должно быть полноценным и регулярным с учетом того факта, что скорость метаболизма у него повышена.

Обязательные продукты:

  • молоко;
  • мясо;
  • яйца.

Нежелательно большое количество картофеля в блюдах, частое употребление арахиса, миндаля, бобов, чая, какао (в них много калия, что усугубляет состояние здоровья ребенка при Базедовой болезни).

Лечение при средней степени тяжести заболевания

Развитие зоба у ребенка во многих случаях происходит очень стремительно.

При сильном увеличении щитовидки назначается препарат «Мерказолил».

Больного лечат в стационарных условиях в течение месяца.

Если наблюдается положительная динамика, доза этого лекарства со временем уменьшается.

Резко ее снижать нельзя во избежание тиреотоксического криза, о котором говорилось выше.

Может быть назначено облучение щитовидной железы радиоактивным йодом. После проведения процедуры рост зоба прекращается, а железа начинает вырабатывать нормальное количество гормонов. Но для организма ребенка такой метод лечения опасен.

Чтобы устранить офтальмологические проблемы, прописывают «Преднизолон».

Оперативное лечение

При неэффективности медикаментозной терапии проводится операция.

Показания к оперативному вмешательству:

  • прием лекарств не способствует уменьшению щитовидной железы;
  • зоб перекрывает дыхательные пути;
  • на железе образовались узлы;
  • тяжелая степень офтальмопатии.

Железу удаляют полностью или частично. Ребенка нужно подготовить к операции. Чтобы подготовка была тщательной, необходимо три месяца. Операции предшествует введение глюкокортикоидов. Оно также должно быть сделано после нее.

В течение периода восстановления ребенок должен принимать медицинские препараты, способствующие нормализации всех функций организма.

Если сомнений не остается, и врач ставит ребенку диагноз диффузный токсический зоб, откладывать лечение на потом или надеяться, что все само пройдет, ни в коем случае нельзя.

Видео на тему


Каждая мама заботится о своем малыше и контролирует его здоровье. Но, к сожалению, не всегда удается предотвратить развитие некоторых заболеваний. Иногда это происходит по вине самих родителей, а порой, причиной служит генетическая предрасположенность.

Зоб эндемический у детей может развиваться на фоне разных факторов, но первопричиной всегда служит дефицит йода в организме. На самом деле, такая патология не редкость, поэтому маме не стоит паниковать. Тут главное вовремя распознать недуг и принять адекватные меры.

Болезнь щитовидной железы у детей возникает не просто так. Для его появления нужны причины. Хоть и проблема берет свое начало в нехватке йода (см. ), но просто так щитовидная железа не перестает его вырабатывать.

На первом месте среди всех причин стоит неправильное меню. Конечно, во внимание стоит принимать вкусы малыша. Тем не менее. Каждый день в рационе должны присутствовать рыба, мясо, йодсодержащие фрукты или овощи (см. ). Не обязательно малыша кормить всем одновременно.

Необходимо составить план питания на неделю и порционно давать ему каждый продукт. На самом деле, именно с продуктами в организм попадает самое большое количество йода. И это касается не только детей, но и взрослых.

Самое высокое содержание йода находится в морской капусте, морской рыбе, рыбьем жире, ламинарии, хурме, клубнике, морковке, картошке, капусте, перце, бананах, яйцах и молочных продуктах. То есть, ассортимент достаточно велик, чтобы разнообразить меню своего малыша.

Главное, продукты давать согласно его возраста. Чтобы проблем с дефицитом йода не было.

Стоит запомнить необходимую суточную дозу:

Также дефицит йода может быть спровоцирован нарушениями в пищеварительной системе. Некоторые заболевания ЖКТ приводят к тому, что йод не всасывается нормально. Отдельного внимания заслуживают лекарства.

Многие родители, полагаясь на свои силы, начинают давать ребенку препараты без предварительной консультации с педиатром. Обычно инструкция рассказывает о том, что медсредство может воспрепятствовать всасыванию йода. Но, как показывает практика, мало кто на это обращает внимание. В результате, родители своими руками гробят здоровья ребенка.

Не стоит слушать бабушек, подружек, соседок и дать «вот это, потому что оно нам помогло». Каждый организм индивидуален, особенно у детей. Если кому-то помог определенный препарат, то это не значит, что он подходит в конкретном случае.

Очень часто диагностируют диффузный токсический зоб у детей. Такая форма зачастую развивается на фоне наследственной предрасположенности. К сожалению, в такой ситуации, родители не многое могут сделать, кроме как постоянно контролировать состояние своего ребенка.

Знание причин поможет в профилактике. Если контролировать питание и своевременно реагировать на разные детские заболевания. В частности проводить консультации с врачом. То проблем у ребенка не будет.

Симптоматика заболевания

Зоб имеет ряд своих признаков. Но! Его проявление может несколько варьироваться, так как тут в учет берется стадия заболевания, индивидуальные особенности организма, половая принадлежность, возраст. Тем не менее, есть ряд проявлений, которые характерны именно для этого недуга.

Симптомы зоба у детей могут быть следующими:

  • вялость – ребенок быстро утомляется, постепенно снижается его работоспособность;
  • малыш становится капризным, часто плачет;
  • появляются жалобы на головные боли;
  • чадо может жаловаться на болевые ощущения в области шеи.

Такие признаки характерны для начальных стадий заболевания. Но по мере прогрессирования проблемы, у ребенка возникнут проблемы со сглатыванием и дыханием (жалуется на «посторонний предмет» в горле), появляется непродуктивный кашель, обструктивный синдром.

При этих признаках родители должны срочно показать малыша эндокринологу и пройти назначенный курс обследования. В обратном случае, видео в этой статье наглядно демонстрирует, к чему может привести зоб.

По мере прогрессирования заболевания щитовидной железы, у ребенка может появиться постоянное ощущение пребывания в горле инородного предмета. В этом случае просто необходимо показать его специалисту!

Диагностика и лечение

При обращении к врачу, специалист проведет пальпацию щитовидной железы. При серьезной степени заболевания, орган увеличивается в размерах, что квалифицированный эскулап не сможет не прочувствовать.

Также потребуется сдать мочу и кровь для анализов, которые покажут уровень ТТГ, Т 3 и 4, тиреоглобулин (см. ). Обязательно к прохождению УЗИ щитовидной железы. По результатам анализов, врач поставит не только конкретную форму зоба. Но и назначит курс лечения.

Зоб у детей, лечение имеет следующего характера:

  1. Диета. Каждый день малышу дают какой-то продукт. В котором высокое содержание йода. Порцию и дозировку рассчитывает врач в каждом конкретном случае индивидуально.
  2. Лекарства. Малышу могут назначить йодсодержащие препараты. Родители должны соблюсти весь курс. Ни в коем случае нельзя самостоятельно его сокращать или продлять. Цена таких медикаментов разная, поэтому ее заранее лучше уточнить у врача. Специалист обычно подбирает сразу несколько вариантов из разных ценовых сегментов.
  3. Когда у ребенка диагностировали гипотиреоз, то ему дополнительно прописывают гормонотерапию . И вот тут нужно быть очень аккуратным, ведь такое лечение может даже навредить неокрепшему организму. Причем, чем младше малыш, тем осторожней нужно быть.
  4. Операция . Хирургического вмешательства не избежать, если зоб достиг значительных размеров. После проведения процедуры, ребенку назначат прием гормонов, которые помогут восстановить работу щитовидной железы.

Вся терапия направлена на то, чтобы вернуть щитовидной железе прежние размеры и восстановить ее функции. Поэтому лечение, тут порой бывает очень длительное. И это уже не говоря о том, что ребенку может быть придется всю жизнь принимать определенные лекарства и соблюдать диету.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, то у малыша могут возникнуть серьезные осложнения. Трудно заранее предугать, какую именно сферу затронет недуг, но проблема может коснуться умственного развития, физического состояния, расстройств центральной нервной системы. Поэтому, если ребенок все-таки имел в анамнезе зоб щитовидной железы, причем не важно, какой формы, то родители должны ежегодно проводить профилактическое обследование.

Для тех, кто еще не серьезно отнесся к вопросу о заболеваниях щитовидной железы, стоит ознакомиться с этим и подобными фото детей, которые получили осложнения из-за такой болезни.

Профилактика

Любое заболевание лучше предотвратить, чем потом его лечить. Поэтому родители, начиная с момента ввода прикорма должны уже изучать продукты, в которых содержится йод. Очень хорошо вместо специй использовать йодированную соль, но ее используют только на готовых блюдах, иначе все полезные вещества испарятся.

Также важно, чтобы безвозвратно ушел зоб у детей, лечение и другие рекомендации, прописанные врачом, строго соблюдать! Не стоит рисковать здоровьем малыша и давать самостоятельно какие-либо лекарства. Ведь так можно спровоцировать еще более серьезную проблему уже не только эндокринной системы, но и всего организма!

Диффузный токсический зоб – заболевание, связанное с повышенным образованием тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Их биологическое действие направлено на усиление процессов энергетического обмена в организме. Диффузный токсический зоб у детей встречается редко. Он проявляется быстрым развитием и нарастанием тяжести симптомов. У детей преобладают тяжелые формы тиреотоксикоза. Чаще болеют девочки. Заболевание обычно начинается в 8–10 лет. Врожденный тиреотоксикоз бывает очень редко.

Причины и механизмы развития

Причинами тиреотоксикоза у детей часто становятся инфекционные заболевания, такие как хронический тонзиллит, коклюш, грипп и другие. Определенную роль играют гормональные сбои, возникающие в период становления менструального цикла у девушек. Существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию.

Механизм развития болезни во многом связан с дефицитом энергии для синтеза в организме белка. Поэтому возникает снижение массы тела и слабость мышцы сердца (миокардиодистрофия).

Клиническая картина

Щитовидная железа обычно равномерно увеличена. Узловые формы зоба встречаются редко. Увеличенная щитовидная железа хорошо видна на шее ребенка. При осмотре видна торопливость ребенка, резкие порывистые движения. Если ребенок вытянет руки перед собой, можно увидеть дрожь пальцев кистей. В положении стоя часто отмечается дрожание всего тела («симптом телеграфного столба»). Появляется так называемый хореический синдром. Он связан с поражением особого отдела мозга – полосатого тела. Синдром проявляется беспорядочным подергиванием рук, пальцев, головы, мускулатуры лица.

В большинстве случаев отмечается выраженное исхудание несмотря на хороший аппетит. Довольно часто встречается экзофтальм (пучеглазие) в сочетании с другими офтальмологическими симптомами (широкое раскрытие и усиленный блеск глаз, гиперпигментация век и другие).

Главным в клинической картине является патология сердечно-сосудистой системы. Диффузный токсический зоб у детей проявляется значительным учащением пульса, иногда до 140–160 ударов в минуту. Важным критерием тиреотоксикоза является отсутствие снижения частоты пульса во время сна. Ребенок жалуется на приступы сердцебиения, одышку, «замирания» в работе сердца. Расширяются границы сердца. Более резко, чем у взрослых, выражены нарушения на электрокардиограмме. Сердце испытывает значительную гемодинамическую перегрузку, связанную с большими объемами перекачиваемой крови. Несмотря на это, у детей не встречается мерцательная аритмия и выраженная недостаточность кровообращения.

На ранних стадиях заболевания возникают нарушения функции центральной нервной системы. Ребенок становится крайне раздражительным, суетливым и неусидчивым. Характерна плаксивость, снижение памяти, ослабление способности концентрировать внимание, бессонница. Эти симптомы резко ограничивают возможность ребенка продолжать учебу в школе, способствуют конфликтам в школе и в семье.

У девушек часто нарушается менструальный цикл.

Тяжелые случаи заболевания могут сопровождаться стойким повышением температуры тела до 37,5–38˚С, не поддающимся лечению жаропонижающими средствами.

Диагностика

Диагноз ставится на основании специфической клинической картины, данных об увеличении щитовидной железы при ее ультразвуковом исследовании, определении уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и тиреотропного гормона в крови.

Лечение

В лечении ранних стадий болезни могут использоваться препараты йода.

Наиболее частым средством, назначаемым при тиреотоксикозе, является мерказолил. Он назначается курсом с постепенным снижением дозировки и приемом в течение некоторого времени поддерживающей дозы.

При неэффективности лекарственной терапии проводят оперативное удаление всей щитовидной железы или ее части. В первом случае становится необходимым пожизненный прием гормонов щитовидной железы с заместительной целью.

Диффузный токсический зоб - это состояние патологическое, которое развивается вследствие усиленной работы щитовидной железы, заключающейся в большей выработке тиреоидных гормонов и их поступлении в кровь.

При этом заболевании поражаются различные системы, органы, нарушаются процессы обмена. В связи с этим проявления диффузного зоба отличаются полиморфизмом. Первое описание заболевания у пятилетнего ребенка встречается в медицинской литературе в 1902 году. С тех пор до настоящего времени о том, как проявляется и как лечится диффузный токсический зоб, опубликовано множество работ. Замечено, что на детский возраст приходится до 6% случаев этого заболевания. Подвержены ему чаще девочки. Развивается диффузный зоб преимущественно в подростковом возрасте. Описана данная патология и у младенцев. Есть также немногочисленные случаи врожденного тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб: этиология

Проводившиеся наблюдения за проявлениями заболевания показали, что часто причиной его возникновения у детей является инфекция. Диффузному токсическому зобу может предшествовать ангина, ОРЗ, скарлатина, обострившийся хронический тонзиллит, дифтерия, психическая травма, переохлаждение, избыточное солнечное облучение. В 30% случаев большую роль играет наследственный фактор.

Стоит указать также на особую склонность к диффузному токсическому зобу в подростковый период. Связано это с неустойчивостью эндокринной системы и сложной нервно-гуморальной перестройкой детского организма в это время.

Диффузный токсический зоб: симптомы

Для тиреотоксикоза характерны три клинических проявления: увеличение щитовидной железы, тахикардия, экзофтальм. Первый симптом наблюдается во всех случаях диффузного зоба. Как правило, или равномерно увеличиваются обе доли железы и перешеек, или только правая. Из-за ускоренного кровотока возникают и сосудистые симптомы: пульсация и вибрация при ощупывании, шум при выслушивании. Увеличение железы бывает четырех степеней:

I - она прощупывается, но ее еще нельзя рассмотреть при глотании;

II - во время поглощения пищи железа уже хорошо видна;

III - она заметна и при визуальном осмотре, шея утолщается;

IV - слишком увеличенная железа меняет очертания шеи.

Еще симптомы

Следующий симптом - экзофтальм - наблюдается более чем в 75% случаев. Степень тиреотоксикоза и выпячивание глазного яблока не взаимосвязаны. При тяжелом течении диффузного зоба экзофтальм может быть выражен слабо и наоборот. Этот симптом остается даже после операции. Значительно поражается при тиреотоксикозе и сердце: отмечается тахикардия даже во время сна, одышка, небольшое расширение органа.

Диффузный токсический зоб: лечение

Заболевание средней и тяжелой степени требует пребывания детей в стационаре. Чтобы нормализировать деятельность ЦНС, применяют снотворные и седативные средства. На фоне этой терапии нужно вводить антитиреоидные препараты, которые тормозят образование в щитовидной железе гормонов и поступление их в кровь. Комплексная терапия включает также витамины. Если консервативное лечение не дает стойкого эффекта, а диффузный токсический зоб находится на III-IV степени, щитовидная железа подвергается резекции.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или базедова болезнь, - мультиорганное аутоиммунное расстройство, проявляющееся сочетанием гипертиреоза с гиперплазией щитовидной железы, офтальмопатией и миокардиодистрофией.

На подростков приходится до 24% случаев. Чаще они болеют в возрасте 10-15 лет. Девушки болеют в 8 раз чаще юношей.

Этиология и патогенез . В основе диффузного токсического зоба - полигенная аддитивная наследственная предрасположенность, но разрешающее действие - за экзогенными факторами. Аутоиммунный процесс против рецепторов ТТГ возникает вследствие провокации перекрестной иммунной реактивности. У многих лиц в анамнезе иерсиниоз. ДТЗ может возникать на фоне полиэндокринного аутоиммунного синдрома Шмидта (поражение островков Лангерганса, околощитовидных желез, тимуса, яичек, яичников, надпочечников, желудка, суставов). На переднем плане - дефицит лимфоцитарной супрессии. ДТЗ предшествуют инфекции, черепно-мозговые травмы, гиперинсоляция. Психоэмоциональный стресс лишь выявляет скрытый ДТЗ. Важна роль алкоголизма у родителей. Многие симптомы ДТЗ - аутоиммунные. Уровень ТТГ, как правило, снижен, но железа растет и бурно функционирует. Патогенез определяется аутоаллергией против клеток щитовидной железы и других тканей. Основные эффекторы - тиреостимулирующие аутоантитела (иммуно-глобулины класса IgG) - обнаружены как «длительно действующий стимулятор щитовидной железы». Их мишень - рецептор ТТГ. Они воспроизводят действие ТТГ в «продленном» варианте. Активизируются пролиферация тиреоцитов, освобождение гормонов щитовидной железе. Часто имеются не антирецепторные аутоантитела, их роль - свидетельская. Они связаны с АИТ, который может сопутствовать ДТЗ (хаситоксикоз) или осложнять его. Однако ДТЗ и АИТ - разные иммунопатологические поражения. Важнейшие черты ДТЗ - наличие аутоантител к рецептору ТТГ, тиреоидная гиперплазия и гиперфункция, но не воспаление щитовидной железы. При ДТЗ аутоаллергия не ограничивается интратиреоидными мишенями, а затрагивает другие органы и ткани. Миокардиодистрофия связана с аутоантителами к кардиомиоцитам. Аутоантитела к рецепторам ТТГ могут влиять на стероидогенез в надпочечниках и гонадах (отражается на половом созревании подростков). Все симптомы ДТЗ в основном зависят от аутоантител различной специфичности. Известное значение могут иметь и лимфоцитарные цитокины.

Симптомы . Вся клиника ДТЗ в большой мере зависит от аутоаллергического процесса. Начало его постепенное, с периодами обострений и ремиссий. Ему часто предшествуют нервно-психические расстройства: раздражительность, плаксивость по любому поводу, обидчивость, быстрая смена настроения, склонность к агрессивности. Нарушается концентрация внимания. Падает школьная успеваемость. Обращают внимание бестолковая деятельность подростка, суетливость («вечное движение»), иногда - излишняя говорливость, похудание при хорошем аппетите, потливость и непереносимость жары (сбрасывают одеяло во сне). Выраженная утомляемость, упорные головные боли. Появляются сердцебиения, боли в области сердца, мышечная слабость до миоплегий.

Постоянный и почти патогномоничный симптом ДТЗ - потеря массы тела. Повышение обмена веществ приводит к булимии. Постоянный признак - увеличение щитовидной железы до III, при тяжелом ДТЗ - до IV степени. У девушек железа более увеличена. При пальпации она мягкая, без узлов; при аускультации - сосудистые шумы («шум волчка»). Больных волнует увеличение размера шеи и ощущение ее сдавления, подростки избегают носить одежду с узким и тугим воротником, свитера, галстуки, не застегивают верхние пуговицы на рубашках. По вечерам - малая субфебрильная температура (частый повод обращения к фтизиатру). Всегда круглосуточная потливость без признаков дегидратации (защита организма от перегревания).

Зоб, экзофтальм и частый пульс составляют «мерзебургскую триаду» (в Мерзебурге жил и работал Карл фон Базедов). При поражении сердца - тахикардия и редко мерцательная аритмия. Важный синдром - эндокринная офтальмопатия. Экзофтальм не всегда совпадает со степенью тиротоксикоза. Он обычно симметричен, появляется рано и у подростков обычно выражен умеренно. Характерны припухлость век и гиперемия конъюнктив. Нередки слезотечение, давление и рези в глазных яблоках, чувство попавших в глаза «соринок» или «песка», светобоязнь. Диплопия встречается редко, при асимметричном экзофтальме. «Претибиальная микседема» («инфильтративная дермопатия») передней поверхности голеней и тыла стоп по типу «апельсиновой корочки» выявляется у 5-10% больных. Тиреотоксическую офтальмопатию отягощает курение.

Диагностическое значение имеют глазные симптомы. Развивается яркий блеск глаз - симптом Краузе. Взгляд кажется испуганным, пристальным, застывшим, с редким миганием (симптом Штельвага). Важнейшее диагностическое значение имеет симптом Мебиуса (нарушение конвергенции глаз), который рано появляется и быстро исчезает от тиреостатиков. Значимы симптом Дальримпля (широкие глазные щели), симптом Грефе (отставание верхнего века от радужки при взоре вниз), симптом Еллинека (гиперпигментация век).

Кожа нежная, тонкая, теплая и влажная, как у новорожденного, типичны влажные и горячие ладони. Часто - зуд кожи. Избыток Тз и Т4 действует на передние рога спинного мозга, что вызывает дрожь всего тела (симптом «телеграфного столба»), но особенно тремор пальцев рук (симптом Шарко - Мари). В результате тремора портится почерк.

Из-за потливости и гипергликемий в результате преходящего симптоматического СД возникает жажда. Вследствие гипермоторики кишечника стул учащается до нескольких раз в сутки, но он обычно оформлен, реже - кашицеобразный. Поносы совершенно не характерны. Бывает рвота.

Выявляется вегетососудистая дистония по типу симпатикотонии. Растет систолическое АД за счет тахикардии и увеличения МО крови. Границы сердца чаще нормальные при выраженной тахикардии (100-200 уд/мин) и функциональных сердечных шумах. Звучность тонов сердца усиливается. Тахикардия не исчезает даже во сне. При измерении АД может определяться «бесконечный» II тон. Развивается «утомленное сердце». При тяжелом ДТЗ у старших подростков может быть синдром гиподинамии с одышкой, болями и глухими тонами, систолическим шумом на верхушке сердца, тахикардией, но без сердечной недостаточности. Дыхание обычно учащается. Изредка - аутоиммунные перикардиты и плевриты.

При тяжелом ДТЗ могут быть желтуха, нарушения печеночных проб как следствие аутоиммунного (тиреотоксического) гепатита.

У девушек возникают олигоменорея и вторичная аменорея , у юношей - снижаются либидо и потенция, иногда обнаруживается гинекомастия, хотя развитие вторичных половых признаков удовлетворительное.

Осложнения . 2-8% подростков могут реагировать на инфекции, травмы, хирургические вмешательства (в частности, на повреждение ткани железы во время струмэктомии), на отмену тиреостатиков, на лечение радиойодом, на мощный стресс, а также на тяжелое течение запущенной болезни развитием тиреотоксическим кризом (комой). Криз - кульминация всех симптомов ДТЗ: лихорадка (40° С и более), тахикардия (до 200 уд/мин), асфиксия и мерцательная аритмия, крайняя ажитация, беспокойство до психоза, спутанное сознание, тошнота, рвота, понос, полиурия, прогрессирующая дегидратация с потерей натрия, мышечная слабость, парезы, резкое расширение кожных сосудов, гипотензия, желтуха. Итогом могут быть коллапс, кома, сердечная недостаточность и смерть. Возможна тетания. Офтальмопатия может привести к рубцам в ретробульбарной клетчатке и стать необратимой. Из-за экзофтальма и инфицирования глаза может возникнуть бельмо. Пароксизмальные миоплегии дают клинику параличей и парезов. У больных с ДТЗ чаще, чем в популяции, формируется эссенциальная гипертензия. Давление зоба на трахею может вызвать рефлекторную бронхиальную астму . Может развиться симптоматический СД, исчезающий по выздоровлении.

У девушек с ДТЗ может быть поздний пубертат, нарушения месячных и киста яичников .

Классификация . ДТЗ классифицируется по степени увеличения щитовидной железы и по тяжести тиреотоксикоза: легкий среднетяжелый и тяжелый. При легкой степени тяжести пульс - до 100 уд/мин, потеря массы тела - до 20% исходной, основной обмен повышен до +30%, офтальмопатии нет. При средней степени тяжести пульс учащается до 130 уд/мин, потеря массы тела достигает 30%, основной обмен - + 60%, выражены глазные симптомы и признаки офтальмопатии. При тяжелой степени все показатели максимально выражены.

Диагностика . Типичная клиника (зоб, глазные симптомы, похудание, тахикардия, потливость, тремор, раздражительность, гипохолестеринемия) подозрительны на ДТЗ. При ДТЗ уровни Т3 и Т4 повышаются, особенно Т4, а ТТГ - падает. В крови повышено количество аутоантител к тиреоглобулину, у большинства больных - также антитела к пероксидазе тиреоцитов в невысоких титрах. В сомнительных случаях (у подростков старше 20 лет) используют тест с подавлением функции щитовидной железы трийодтиронином. После пробы с поглощением йода-123 в течение 7-8 дней дают трийодтиро-нин в дозе 75-100 мкг/сут, а затем ее повторяют. В норме после пробы поглощение йода-123 падает на 50% и более, но при ДТЗ эффект подавления щитовидной железы отсутствует. Это доказывает, что гиперпродукцию Т3 и Т4 стимулирует не ТТГ, а тиреостимулирующие антитела, на которые трийодтиронин не влияет. Вообще с 1983 г. радионуклидное исследование щитовидной железы у лиц в возрасте до 20 лет в России запрещено. В крайних случаях используют короткоживущие изотопы йода или технеция. При ДТЗ - высокие значения поглощения тиротопных радионуклидов (кривая «горбатого» вида). При узлах в железе проводят ее сканирование с радиотехнецием. Оценить размеры щитовидной железы, ее плотность и наличие в ней узлов или кист позволяет УЗИ. Тепловидение выявляет однородную гипертермию вплоть до верхней трети шеи с превышением фоновой температуры на 1,5-3 °С. На ЭКГ - снижение вольтажа, сглаженность и инверсия зубца Т, двугорбость и растянутость зубца Р без перегрузки желудочков. Тенденция к росту МО (до 7-8 л/мин) повышает систолическое АД. Холестерин крови падает до 3,5-3 ммоль/л при норме у здоровых подростков - 4,58 ± 0,3 ммоль/л. На ранних стадиях ДТЗ гипоальбуминемия, повышение а- и (3-глобулинов, лимфоцитоз подтверждают иммунную природу ДТЗ. Изредка тиреостатики вызывают анемию и даже панцитопению. У части подростков выявляют гипергликемию (при ГТТ).

Пример диагноза. Диффузный токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Умеренная тиреотоксическая дистрофия миокарда. Предсердная экстрасистолия. Легкая аутоиммунная офтальмопатия.

Дифференциальный диагноз . Гипертиреоз может развиваться из-за гиперпродукции гормонов щитовидной железы, из-за ее деструкции и повышенного высвобождения запасенных гормонов (при тиреоидитах) и, наконец, при передозировке гормонов щитовидной железы (ятрогенный). Экзофтальм бывает и при ДТЗ, и при гипотиреозе, и при АИТ. Таким образом, ДТЗ дифференцируют с эндемическим зобом, нейроциркуляторной дистонией, АИТ, подострым тиреоидитом де Кервена, автономной гиперфункцией железы, миокардитом. При эндемическом зобе в покое и во сне пульс нормальный, ладони чаще холодные и влажные, уровень Т3 нормальный, а Т4 - с тенденцией к снижению. При неврозах обычны астенический фон, рассеянность, страхи, все окрашено в грустные тона, жалобы множественные (часто вызывают неотложную помощь на дом), тремор пальцев рук крупный, нет глазных симптомов, Т3 и Т4 в норме, поглощение радиойода - по невротическому типу. Для исключения неврастенической тахикардии у подростка важно определять частоту пульса во время сна. При АИТ железа более плотная, часто с узлами, на ранних стадиях может быть гипертиреоз, в крови повышен титр аутоантител к тиреопероксидазе, Т4 снижен, а ТТГ повышен. Подострый тиреоидит отличается болями в железе, лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ, потливостью и быстрым эффектом от преднизолона. Для миокардита характерны острофазовые реакции крови, кардиальная симптоматика, сердечная недостаточность, нормальные уровни Тз и Т4. При туберкулезе щитовидная железа нередко увеличивается, что требует фтизиатрического иммунологического обследования. Пробная терапия фтивазидом помогает уточнить характер патологии.

Исходы заболевания и прогноз . Прогноз благоприятный. Тиреостатическая терапия дает более стойкое излечение, чем у взрослых. У 60-70% подростков наступает ремиссия. При раннем прекращении лечения возникает обострение. Прогностически серьезен тиреотоксический криз. Летальность даже в современных условиях 20-25%. Гипокальциемия с тетанией чревата ларингоспазмом и асфиксией. При неудачной операции на железе может развиться гипотиреоз, гипопаратиреоз, парезы возвратного нерва с афонией. С возрастом появляется тенденция к росту АД. Возможен рецидив ДТЗ, под которым понимают тиреотоксикоз, повторяющийся через 2 года после достижения эутиреоза (при более раннем развитии его считают недолеченным).

Лечение . Подростки с ДТЗ в специальной диете не нуждаются, но исключают кофе, острые и пряные блюда, продукты, богатые йодом (морская капуста, фейхоа) и ограничивают богатые тиронином (сыр, шоколад). Терапия - консервативная и хирургическая.

Назначают производные имидазола - мерказолил и его аналоги (тиамазол, тиреозол, карбимазол, метимазол, неомерказол), начиная с 30 мг в сутки и постепенно снижая дозу под контролем пульса, массы, уровня холестерина, и показателей Т3 и Т4. Достигнув эутиреоза, оставляют индивидуальную поддерживающую дозу мерказолила (чаще 10-15 мг/сут) на 2-3 года, не более, так как есть данные о том, что такая длительная терапия способствует малигнизации. Могут возникать лейкопении, тромбоцитопений и реже - анемии. Если число лейкоцитов ниже 2,5*109/л, тиреостатики отменяют и назначают лейкоген, пентоксил, метацил, поливитамины, при панцитопении - глюкокортикоиды (преднизолон).

Устранения симпатикотонии достигают адреноблокаторами (анаприлин, обзидан, корданум, атенолол, эгилок). В легких случаях ДТЗ можно лечить одними адреноблокаторами, которые, способствуя превращению тироксина в неактивную форму трийодтиронина (в реверсивный Т3), снижают титр тиростимулирующих аутоантител и повышают количество Т-супрессоров (СБ8-лимфоцитов), снижают токсический эффект трийодтиронина на сердце и влияние на основной обмен, адреноблокаторы противопоказаны подросткам с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой . Тогда пользуются блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Использование радиойода в целях лечения подростков в нашей стране не разрешено. В США 131J применяют даже у детей, опираясь на данные, что при таком лечении риск бесплодия , лейкозов, рака щитовидной железы и наследуемых мутаций ничтожен. Показания - осложнения лекарственного лечения ДТЗ, рецидивы после струмэктомии, невозможность или нежелание подростка принимать таблетки. Препараты обычного йода не используют, так как при ДТЗ они не эффективны, и возникает наклонность железы к онкопатологии. При офтальмопатии используют глазные капли с дексаметазоном. Эффект оказывают солнцезащитные очки. При тяжелой офтальмопатии используют цитостатики, а также иммунодепрессоры (глюкокортикоиды), плазмосорбцию, по показаниям - струмэктомию. Крайнее средство - лучевая терапия гипофиза.

В подростковой практике отношение к операциям на щитовидной железе сдержанное: возможно развитие гипотиреоза. Если зоб большой, загрудинный, имеет узлы, если имеется рецидив тиреотоксикоза или непереносимость тиреостатиков (лейкопения), если зоб давит на пищевод, трахею, возвратный нерв, сосуды, показано хирургическое лечение. Ему должна предшествовать тиреостатическая терапия до эутиреоза. Перед операцией дают раствор Люголя (по 30 капель на молоке 3 раза в день в течение 10 дней) в целях профилактики внутриоперационных кровотечений и тиреотоксического криза из-за попадания в кровь избытка гормонов из зоны операции. Даже нескольких граммов оставленной ткани щитовидной железы достаточно для выработки нужного количества ее гормонов. Операцию при ДТЗ лучше выполнять после 15-16 лет. Операция выбора - субтотальная резекция железы. При тиреотоксическом кризе используют раствор Люголя, в котором из-за опасности развития гиперкалиемии йодид калия непременно должен быть заменен на йодид натрия. Его вводят в/в по 100-250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы. Сразу же дают мерказолил по 60-100 мг в сутки через зонд, а далее - по 10-20 мг 3 раза в день. Избыток Т3 и Т4 можно удалить из крови гемосорбцией, гемодиализом, плазмаферезом. Проводят в/в регидратацию 2-3 л физиологического раствора с 5% раствором глюкозы, целесообразно вводить гемодез, реополиглюкин. В/в вводят гидрокортизон или преднизолон. Назначают сердечные гликозиды, кофеин, камфору. Хороший эффект дает контрикал. Гипертермию снижают пузырями со льдом и с помощью вентилятора. Показаны витамины, антигистаминные препараты, р- и а-адреноблокаторы, при перевозбуждении - хлоралгидрат, барбитураты. Питание - зондовое, показан шоколад. Лечение криза занимает 7-10 дней.

Больным диффузным токсическим зобом создают полный покой. Рекомендуются тепловатый душ, солено-хвойные ванны, обтирания теплой водой, утренняя гимнастика. При тиреотоксикозе санаторно-курортное лечение не показано, но при эутиреозе больных в любое время года можно направить в местные санатории, с октября по май - в южные.

Критерием эффективности лечения являются нормализация размеров железы, пульса, АД, массы тела. Симптом Мебиуса - ориентир в оценке эффекта консервативной терапии.

Профилактика . Важно предупреждение инфекций (гриппа и особенно - иерсениозов, передающихся фекально-оральным путем и через грызунов), стрессов, избыточной инсоляции, воздействия любых излучений (особенно при плохой наследственности по диффузному токсическому зобу). Профилактика тиреотоксического криза достигается строгой антитиреоидной терапией, предупреждением психотравм, назначением раствора Люголя перед операцией, исключением лишней травматизации железы в процессе операции, санацией очагов оральной инфекции.

Диспансеризация . Диспансерная группа - Д-3. Легкие формы зоба лечат амбулаторно, прочие - только в стационаре. Наблюдение районным эндокринологом 2 раза в месяц - при амбулаторном лечении, 1 раз в мес - после выписки из стационара, 1 раз в квартал - после устранения тиреотоксикоза. Проводят термометрию, подсчет пульса, измерение АД и размера шеи, анализ крови, определение свободных Т3 и Т4, ТТГ, холестерина и гликемии. Подростки с ДТЗ 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОР-врачом, стоматологом. Снятие с учета - через 3 года эутиреоза или через 2 года после удачной операции.

Вопросы экспертизы . Группы здоровья - 4 или 5 в зависимости от тяжести ДТЗ. При легком течении ДТЗ - утренняя гимнастика, при других формах - ЛФК. Работающие подростки освобождаются от тяжелого труда, ночных смен, дежурств. Запрещено совмещать учебу с работой. Противопоказана работа с любыми излучениями, в физиотерапевтических кабинетах, с мониторами старой конструкции, в накуренных помещениях. Подростка с зобом необходимо освободить от школьных экзаменов до эутиреоза. Определение годности к службе в армии проводится только после лечения тиреостатиками в условиях стационара. При тяжелом ДТЗ и большом зобе подростки к службе в армии не годны. При средней степени тяжести - ограниченно годны после лечения. При легком зобе - решение индивидуальное. После операции - отсрочка от призыва на 6 мес. К поступлению в кадетские корпуса и в военно-учебные заведения не годны.