Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

кишечный свищ строение лечение

по циклу "Госпитальная Хирургия"

" Кишечные свищи "

Выполнил студент Лечебного факультета 5го курса

Идигов М.М.

г . Саратов 2016 год .

Кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величины дефекта в стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наиболее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно. Если учесть, что формированию кишечного свища предшествует, как правило, выраженный гнойно-воспалительный процесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истощению, но и к дополнительному инфицированию раны, образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугубляя гнойно-воспалительный процесс и увеличивая интоксикацию.

Лечение кишечных свищей является наиболее трудным разделом хирургии желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформированных кишечных свищей в какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с выработанными четкими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению с. относительно низкой послеоперационной летальностью, то в лечении больных с несформированными кишечными свищами много спорных и недостаточно разрешенных вопросов.

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсцессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях приходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и проводить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода.

Операции ликвидации кишечных свищей, в особенности множественных, относятся к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга, способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный вариант оперативного вмешательства.

Этиология, патогенез и строение кишечных свищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифицировать кишечные свищи по этиологическому признаку.

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного развития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка Кроме того различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависимости от конкретного исторического периода. До 30-х годов нашего века в связи с недостаточным охватом широких слоев населения квалифицированной медицинской помощью и низким уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных инфильтратов и абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в ближайшие годы после нее преобладали кишечные свищи огнестрельного происхождения [Баженова А.П., 1947]. В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент больных с данной патологией существенно изменился. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами кишечника связано с ростом обширных и вследствие этого травматичных операций.

Особую группу составляют тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в "классическом” виде, т.е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется "подвешиванием" с помощью резиновой трубки к передней брюшной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8-10-е сутки. Свищ должен перестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от передней брюшной стенки и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в предусмотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не относится к сложным хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия образуется толстокишечный свищ, осложненный каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю.Я., 1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии. На 6-м Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения, что может быть расценено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиологических и патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде, так как именно с выяснением этого вопроса связаны пути профилактики. Однако решить этот вопрос нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны.

Т.Н. Богницкая (1977) представила интересные данные о причинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: первая - наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая - тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной оперирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде кишечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии инфильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послужило причиной образования кишечного свища, так как часто имеется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические ошибки представляют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами образования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предрасполагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктивном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. Неправильно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспалительным процессом. При разделении спаек и выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные при выделении отростка участки кишечника следует перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое зашивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часто приводит к нагноению с образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и органов, чрезмерное "скелетирование” анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание кишки к ране передней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаточной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных свищей, бережное и умелое оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное воздействие на организм больного являются залогом снижения частоты этого нежелательного осложнения.

Строение кишечных свищей

Кишечным свищом называется патологическсе сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа - в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приводящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров - от очень маленького, до нескольких сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечные свищи называют неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отводящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора - пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное давление, большие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атро-фические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в мышечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образовании шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной - истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправлять не удается, даже при значительном давлении. Иногда можно наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки - шпоры, но и целого участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса кишки в области свищевого отверстия. Пролапс может захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться ущемлению с развитием некроза ущемленной стенки. При ущемлении пролапса необходимо его ликвидировать вправлением или путем операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи называются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное. и внутреннее отверстие. Длина свищевого канала зависит от толщины передней брюшной стенки, подвижности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окружающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет грануляционную ткань, называют переходными. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможна такая деформация свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый. И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может привести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного свища.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения - каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, - отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищевого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое - отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки - шпора. Одноустные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двуустные - только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного свища может быть различной и зависит, как правило, от патологического очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проекции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода формирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38°С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гнойного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее наступают различные изменения в организме, характерные для высокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериального давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он губовидным или трубчатым - будет зависеть от дальнейшего течения воспалительного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует особого внимания; в это время наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения - каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распространенного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некротических флегмон с резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные процессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезненности по ходу подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возникают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего перитонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении длительного времени, что, по-видимому, обусловлено ареактивностью резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не принимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей поблизости кишки, что может привести в самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. Комплексное обследование включает визуальное исследование раны со свищом, применение красителей внутрь или через клизму, рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затруднений, так как о наличии наружного кишечного свища свидетельствует появление в ране кишечного содержимого. Насколько просто установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предварительные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий "переваривающим” действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной - тощей, в гипогастральной - подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области - толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с использованием различных красителей, которые дают выпить больному. Из большого арсенала красителей наибольшее распространение получило применение метиленового синего. Ю.Я. Грицман и А.И. Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время операции, определили приближенно скорость продвижения красящего вещества по тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3-4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолютны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эвакуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метиленового синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определенной долей вероятности можно судить о высоте расположения кишечного свища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтверждается при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.

Другой способ констатации наружного кишечного свища заключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности лапароскопа. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи. Ввиду значительного многообразия кишечных свищей, требующих дифференцированного выбора диагностических методик, а также учитывая тяжелое состояние большинства больных, в каждом отдельном случае следует подбирать наименее травматичный метод исследования. При этом необходимо учитывать топографию и особенности свищевого хода, а также предполагаемую локализацию внутреннего отверстия.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследованы для выявления точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы - фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. При приеме бария внутрь контрастируются тонко-кишечные свищи, с помощью ирригоскопии - свищи толстой кишки. В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в 1 комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследования с клиническим наблюдением обеспечивает раннюю и точную диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких) выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) - косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в забрюшинном пространстве (деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинной клетчатки, тазовая флегмона и т.д.), которые имеют определенную рентгеносемиотику. Окончательно решить вопрос о наличии, характере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается гнойно-воспалительный процесс и в области раны, и в брюшной полости. Следовательно, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диафрагмы, легких и плевры, характерных для раннего этапа образования кишечных свищей. В комплексе применяемых рентгенологических методов в этот период значительно возрастает роль контрастных методов исследования, особенно фистулографии.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанавливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулографии используют различные контрастные вещества - барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контрастные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, предпочтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дренажи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки. Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения контрастного вещества в свободную брюшную полость.

Фистулография является ценным методом диагностики кишечных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее правильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и местоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога. Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервалами времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с кишечными свищами трудно переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом совместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения, являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндоскопическими методами. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применение эндоскопическая интубационная фисту-лография, встречная фистулография и фистулоскопия с селективной фистулографией [Ананьев В.Г., Кузьмин А.И., 1983].

Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

1) местного лечения;

2) общего лечения;

3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение . В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, нейтрализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого используют различные вещества. Получил распространение способ биологической нейтрализации пищеварительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым белком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа "бублик”, предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый "бублик”, внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола "бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость "бублика" засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резервуар для кишечного отделяемого может быть одно - или многократного применения и выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и др.). С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

Общее лечение . В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;

2) Проведение рационального питания;

3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;

4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функцию организма. Основным принципом разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Измерение количества выделяющегося кишечного содержимого позволило установить, что наименьший со-когонный эффект дает. белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. На этих принципах Н.К. Мюллер разработал оригинальную диетотерапию больных с кишечными свищами, которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. [Баженова А.П., 1945]. Диета, предложенная Н.К. Мюллером, заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 - 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтетические диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддержания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пищеварительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалансированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин). Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И.Ю. Юдаева и Л.М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электролитов помогают как данные общего клинического состояния больного, так и показатели гемодинамики и диуреза, особенно в остром начальном периоде образования кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения водно-электролитного обмена, сколько количественные. Необходимо обращать внимание на исходные данные - величину артериального и центрального венозного давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее компонентов, показатель гематокрита, а также на биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белковых и электролитных составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены недостаточно выражены, рекомендуют пользоваться методикой Сельдингера для катетеризации подключичной вены, считая ее наиболее целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение организма. Взвешивание больных часто указывает, что они теряют ежесуточно до 500 г массы тела, несмотря на введение больших количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание должно быть по возможности скорее заменено или дополнено энтеральным, чтобы период выключения пищеварения и всасывания в кишечнике был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано прямое переливание крови, обладающее стимулирующим, тонизирующим и дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища . Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образования кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая терапия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой кишки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном истечении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопределен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами подчеркивалось разнообразие их течения даже при однотипной локализации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным устанавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удлинение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция проводится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной области возможно одностороннее неполное отключение. Неполное выключение не всегда позволяет избежать всех отрицательных проявлений свища, особенно при значительном выделении кишечного содержимого. Поэтому большинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

...

Подобные документы

Определение, этиология, патогенез, классификация кишечных инфекций. Пищевые токсикоинфекции. Вирусные кишечные инфекции. Особенности сестринского ухода и наблюдение при острых кишечных инфекциях. Планы сестринского процесса для конкретного пациента.

дипломная работа , добавлен 23.01.2016


Характеристика острых кишечных антропонозных инфекций, вызываемая бактериями. Этиология, эпидемиология, клиническая картина брюшного тифа, дизентерии, холеры. Инкубационный период, диагностика, симптомы и признаки заболеваний; патологическая анатомия.

презентация , добавлен 16.04.2015


Общая характеристика кишечных инфекций. Фекально-оральный механизм передачи. Интенсивность и главные особенности эпидемического процесса. Лабораторная диагностика кишечных инфекций. Показания к госпитализации. Профилактика острых кишечных инфекций.

презентация , добавлен 20.04.2015


Кишечные инфекции: общий обзор и способы передачи. Характеристика эпидемического процесса кишечных инфекций при различных путях передачи возбудителя. Характеристика предпосылок и предвестников ухудшения эпидемиологической ситуации в отношении инфекций.

реферат , добавлен 21.04.2014


Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.

курсовая работа , добавлен 13.06.2014


Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

курсовая работа , добавлен 09.02.2009


Сшивание разрезанных тканей с помощью хирургических нитей (лигатуры). Причины образования абсцесса, наполняющегося гноем с последующим возникновением лигатурного свища. Клинические проявления лигатурных свищей, методы их диагностики и способы лечения.

презентация , добавлен 22.01.2015


Роль медицинских сестер в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при кишечных инфекциях. Возбудители, патогенез и клиническая картина дизентерии, сальмонеллеза, ботулизма. Помощь при гипертермическом синдроме, диарее, рвоте, метеоризме.

курсовая работа , добавлен 14.12.2014


Сущность и значение повреждений околоушной железы, возникающих при ранениях холодным или огнестрельным оружием. Основные причины возникновения и особенности лечения слюнных свищей. Анализ актиномикоза, туберкулеза, сифилиса и кисты околоушной железы.

реферат , добавлен 29.05.2010


Клиническая картина и диагноз заболевания при обнаружении свищей. Применение жировой диеты Вольгемута и консервативное лечение. Техника проведения оперативного вмешательства. Симптомы гиперинсулинизма, обусловленного аденомой поджелудочной железы.

Кишечный свищ - патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.

Подробнее о заболевании

Кишечный свищ - патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.

Причины

К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.

Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.

Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.

Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.

Виды кишечных свищей

Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.

По типу свищи делятся на:

• наружные;
• внутренние;
• смешанные.

Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.

Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.

Симптомы

Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.

Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.

Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:

• сильная диарея;
• значительное похудение.

Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.

Что касается низких свищей, которые развиваются в то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.

Лечение

Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.

Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.

Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.

На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.

Хирургическое удаление

Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.

К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.

Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.

При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.

Народные средства

Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:

• Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
• Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
• Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
• Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.

Прогноз и профилактика

Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.

Заключение

Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.

Кишечный свищ - это отверстие в стенке кишки, соединяющее ее полость с поверхностью тела (наружный кишечный свищ) или с полым органом (внутренний кишечный свищ). Кишечные могут быть врожденными или образоваться в результате повреждения кишки при закрытой травме, а также проникающем ранении живота режущим, колющим, огнестрельным оружием; при повреждении стенки кишки изнутри инородными телами; при кишечных язв. Кишечный свищ может возникнуть и в результате некроза кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств.

Рис. 1. Кишечные свищи (схема): 1 - полный губовидный, кишечное содержимое выделяется наружу (стрелка); 2 - неполный губовидный, кишечное содержимое частично переходит в отводящее колено кишки (стрелка); 3 - трубчатый с длинным свищевым ходом.

Искусственные наружные кишечные свищи нередко накладывают с лечебной целью для питания больного [например, при ожогах или опухолях желудка (см. )] или для временной разгрузки кишечника при кишечной непроходимости, .

Кишечные свищи разделяют на губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с краем кожи (рис. 1,1 и 2), и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала (рис. 1,3).

Кишечные свищи бывают множественными, отверстия их могут быть различной величины, локализации и формы. Характерным для наружных кишечных свищей является выделение наружу кишечного содержимого и газов.

Рис. 2. Обработка кожи и нанесение защитной мази вокруг свища: 1 - обработка кожи и удаление кишечного содержимого с ее поверхности; 2 - наложение защитной мази.

При высоких свищах тонкой кишки отделяемое содержит малопереваренную пищу со значительной примесью желчи; вокруг свища обычно наблюдаются выраженные изменения кожи - дерматиты. Чтобы защитить кожу, ее покрывают толстым слоем 2% цинковой мази, пасты Лассара (рис. 2), смесью глины с и др. Под повязкой дерматиты протекают значительно тяжелее, поэтому больные должны лежать с открытым свищом под каркасом. Состояние таких больных отягощается значительной потерей с кишечным отделяемым питательных веществ и жидкости; быстро наступает истощение, обезвоживание, интоксикация. Чтобы избежать этого, необходимо внутривенно или подкожно вводить от двух до трех литров физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, витамины. Большое значение имеет и белковых кровезаменителей (см. ).

Для временного закрытия тонкокишечных свищей применяют различные обтураторы, которые механически прекращают поступление кишечного содержимого наружу. Губовидные свищи самопроизвольно не закрываются и наличие их служит показанием к операции. Трубчатые свищи в результате рубцевания канала, как правило, закрываются самостоятельно.

При кишечных свищах нижних отделов тонкой кишки и особенно толстой кишки выделения менее раздражают кожу и уход за ней особого труда не представляет. Питание больных не ограничивается. Больные со свищами толстой кишки могут лечиться амбулаторно. Если кишечный свищ толстой кишки не закрывается в течение 6-7 месяцев, показано оперативное лечение. Исключением являются искусственные кишечные свищи, наложенные с лечебной целью. Сроки их закрытия определяются специальными показаниями.

Свищи тонкой кишки существуют с древнейших времен, когда первобытный человек на охоте, в борьбе с грозными проявлениями природы или в кровопролитных схватках со своим собратом получал ранения живота с повреждением кишечника. Естественно, что описание наружных свищей кишечника стало возможным только с появлением письменности и людей, занимавшихся врачеванием, накопивших большой опыт и понявших необходимость передачи своих знаний последователям и потомкам. Поиски первых сведений о кишечных свищах ведут нас к трудам великого Гиппократа. Исторические справки о первых работах по кишечным свищам и развитии этой проблемы представлены в монографии С. А. Колесникова (1950) и двух книгах Б. А. Вицына (1950, 1965). Б. А. Вицын внес огромный вклад в разработку вопросов классификации и лечения кишечных свищей. Достаточно сказать, что он располагает самым большим материалом по кишечным свищам, насчитывающим к настоящему времени более 311 больных, из которых 88 имели свищи тонкой кишки.

Виды свищей тонкой кишки

Этиология свищей меняется в различные периоды развития человечества и во многом зависит от культуры, образования и состояния медицинской помощи, и лишь один из первейших факторов, обусловливающих возникновение кишечных свищей, незыблемо существует с самых древних времен - это травма.

Первое место занимают огнестрельные ранения. Большое значение имеет состояние медицинской помощи населению. Б. А. Вицын (1965) пишет, что лет 40-70 назад одной из частых причин кишечных свищей были нелеченные ущемленные грыжи. В наши дни в связи с широкой сетью лечебных учреждений, охватывающей самые отдаленные уголки страны, и хорошо организованной службой санитарной авиации эта причина кишечных свищей встречается редко. Кишечные свищи при ущемленных грыжах могут быть в результате недостаточно квалифицированной помощи и повреждения кишки во время операции.

Из других причин следует указать возникновение кишечных, свищей после операций на органах брюшной полости и прежде всего по поводу аппендицита и острой кишечной непроходимости. Кишечные свищи могут быть связаны с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, язвами, гинекологическими заболеваниями, инородными телами. Редко встречаются врожденные свищи и свищи неясной этиологии.

Следует подчеркнуть большое значение в возникновении кишечных свищей хирургической техники. Грубые манипуляции, раздавливание кишечной стенки, десерозирование, разминание способствуют нарушению защитных барьеров, расстройству трофики, а следовательно, и образованию свищей. Б. А. Вицын и другие авторы справедливо считают, что одной из причин образования кишечных свищей является применение марлевых тампонов. Немалое значение имеет применяемый шовный материал, деликатность наложения анастомоза после резекции кишки и общее состояние больного. Понятно, что больше оснований к образованию кишечных свищей у истощенных больных, с гипопротеинемией, авитаминозом, расстройством сердечно-сосудистой деятельности и т. д. Свищи тонкой кишки, часто множественные, могут возникать после эвентрании кишечника в связи с глубокими трофическими нарушениями. Причиной свищей могут быть ушибы кишки, кровоизлияния.

Большую группу составляют свищи, образующиеся при аппендицитах, особенно в послеоперационном периоде. Образованию свищей тонкой кишки при острых аппендицитах способствуют инфильтраты и оперативные вмешательства, при которых удаление червеобразного отростка требует выделения из спаек петли подвздошной кишки. В патогенезе кишечных свищей основную роль играют (кроме повреждения стенки кишки) нарушение питания и инфекция.

Типов и вариантов кишечных свищей очень много. Меньшую опасность представляют свищи подвздошной кишки и наибольшую - свищи начального отдела тощей кишки, когда больной теряет огромное количество солей, ферментов, витаминов и питательных продуктов. Без своевременной и рациональной помощи при высоких свищах тощей кишки больные быстро погибают от катастрофически нарастающего истощения.

Свищи имеют разную локализацию и располагаются на любом отделе брюшной стенки. Чаще они одиночные, но после эвентрации и огнестрельных ранений могут быть множественные. Различают в основном два вида свищей: 1) трубчатые и 2) губовидные.

Трубчатыми называют такие свищи, когда просвет кишки открывается наружу посредством тонкого свищевого хода, образованного рубцовой тканью и выстланного грануляциями (рис. 60). Ход такого свища может быть прямым и извилистым, иногда многоканальным. Длина свищей широко варьирует. На брюшной стенке трубчатые свищи открываются, как правило, небольшим отверстием (в диаметре 0,5-1), окаймленным рубцовой тканью, лишенной эпидермиса. Кожа вокруг свища мацерирована и изъязвлена, причем чем выше свищ, тем резче выражены изменения кожи вокруг свища.

Губовидными называют свищи в том случае, когда края их образуются за счет стенки кишки. Слизистая кишки частично или значительно выворачивается наружу (см. рис. 60). Губовидные свищи значительно большего размера (по сравнению с трубчатыми) и встречаются чаще. Они имеют округлую или овальную форму размером 2×3 см, 3×3 см, 3х6 - 10 см и т. д.

Могут быть и смешанные свищи, когда одна часть его представлена рубцовой тканью и грануляциями, а другая - стенкой кишки (рис. 61).

Различают пристеночные свищи (разрушена незначительная часть кишки), частичные (некоторое количество кишечного содержимого попадает в отводящую петлю кишки) и полные (когда все кишечное содержимое выбрасывается наружу). Полные свищи бывают при разрушениях стенки кишки на большом протяжении, при облитерации или перегибе отводящего колена и при образовании шпоры (см. рис. 60). Губовидные свищи, как правило, короткие и прямые. Б. А. Вицын различает еще и решетчатые свищи, когда припаянная к краям разошедшейся раны петля кишки имеет несколько свищевых отверстий.

Отводящее колено свища претерпевает значительные изменения в связи с понижением или потерей функции и в результате воспалительного процесса стенок кишки. Большие изменения вплоть до резкого сужения на некотором протяжении развиваются при облитерации входа в отводящую петлю кишки.

Кишечные свищи сопровождаются изменением обменных процессов, обезвоживанием, гипопротеинемией, нарушением электролитного баланса и других показателей гомеостаза. Как уже было отмечено, чем выше локализуется свищ, тем большие изменения он вызывает в организме и быстрее приводит к необратимым изменениям в паренхиматозных органах.

Клиническая картина характеризуется выделением из свята кишечного содержимого, а также симптомами нарушения питания и интоксикации. Вот типичная клиническая картина у больного с большим свищом верхних отделов тощей кишки. Больного часто несут на носилках. Он худ и бледен, кости лицевого скелета туго обтянуты кожей, глаза беспокойно блестят, взгляд режущий, выражение лица страдальческое, губы сухие. Стонет. В стоне слышится раздражение, когда хлопочущие возле него сотрудники неосторожно касаются передней стенки живота. Если больного транспортировали несколько часов, то он буквально плавает в содержимом своего кишечника, издающем неприятный сладковатый запах. По снятии влажных и скользких полотенец и повязок, плывущих с брюшной стенки на зеленоватых слизистых массах, обнажается резко втянутый живот с торчащими реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Кожа вокруг свища, прикрытого выделяющимся кишечным содержимым, а иногда и вся брюшная стенка - ярко-красного цвета, она пылает, и на большой площади эпидермис отсутствует и собственно кожа, плохо приспособленная к защитной функции, отдана на волю кишечного содержимого, богатого ферментами. Стоны больного то усиливаются, то ослабевают. Он вскрикивает и дрожит при дотрагивании до кожи, лишенной эпидермиса, и вздыхает с облегчением, когда обширная раневая поверхность закрывается защитной пастой.

Из верхних отделов содержимое кишки, желтовато-зеленого цвета (содержит примесь желчи), пенистое, жидкое, с хлопьями, выделяется почти беспрерывно; из свищей терминального отдела подвздошной кишки отделяемое гуще, имеет желтый цвет, выделяется отдельными порциями, не содержит примеси непереваренных продуктов. Свищи непременно сопровождаются изменениями окружающей кожи, особенно резко выраженными при высоких свищах тонкой кишки. Отделяемое свищей тонкой кишки переваривает прилежащие ткани и кожу, что усугубляет течение процесса и требует постоянного ухода и специальных средств защиты.

Выраженность симптомов, количество выделяемого кишечного содержимого, общее состояние больного зависят от характера свища, его величины, формы и от силы нанесенного повреждения болезнью, вызвавшей свищ. Свищи топкой кишки без лечения приводят к обезвоживанию, истощению и гибели больного. Особенно быстро развязка наступает при свищах начального отдела тощей кишки.

Диагностика свища тонкой кишки не представляет никакого труда. Достаточно изучить анамнез, выяснить причину болезни и характер отделяемого, чтобы безошибочно сделать вывод о заболевании. Объективное исследование позволяет определить локализацию свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого. В задачу диагностики входит определение точной локализации свища по отношению к тонкой кишке, отношение вовлеченной петли к другим петлям и прилежащим органам: при трубчатых формах - направление свищевого хода и т. д. При сформировавшихся больших губовидных свищах целесообразно исследование свища пальцем, определение состояния приводящего и отводящего концов кишки, выраженности рубцового процесса, наличия инфильтрата, опухоли, инородного тела и т. д.

Неотъемлемой частью исследования является применение Рентгенологических методов: пассажа и фистулоеюнографии. Эти методы с большой точностью позволяют определить локализацию свища и соотношение пораженной петли с подлежащими органами. Фистулоеюнографию при трубчатых свищах выполнить нетрудно. Для этого надо подобрать к шприцу Жанэ наконечник или трубку диаметром, соответствующим свищевому ходу. При небольших губовидных свищах можно воспользоваться трубкой-обтуратором, рекомендуемым Б. А. Вицыным (рис. 62).

Важнейшим условием в дооперационной диагностике является подробное изучение гомеостаза. По крайней мере, надо точно учитывать количество принимаемой и выделяемой жидкости, результаты общих анализов мочи и крови, гематокрит, остаточный азот крови, хлориды и белки крови. Без этого невозможно провести рациональную подготовку к операции.

Трубка-обтуратор для фистулоеюнографии — диагностика свищей

Лечение больных с кишечными свищами-трудная, но благодарная задача. Добросовестный врач не однажды испытывал великую радость после изнурительного и кропотливого труда, потраченного на лечение, казалось бы, безнадежного больного.

Классификация лечения свищей тонкой кишки

В лечении больных со свищами тонкой кишки надо четко разделять три периода одинаковой значимости: 1) предоперационное лечение, 2) операция и 3) послеоперационное лечение.

В период предоперационного лечения необходимо обеспечить стойкую коррекцию гомеостаза переливанием необходимого количества жидкости, глюкозы, жиров, белковых препаратов, витаминов, солей. Больного, особенно с высокими свищами, надо взять на парентеральное питание. Решению этой первой и важнейшей задачи способствует уменьшение выброса наружу кишечного содержимого, обеспечение его поступления в отводящий конец кишки, рациональное энтеральное питание и применение лекарственных средств, угнетающих секрецию желез желудочно-кишечного тракта. Неотъемлемыми условиями лечения до операции должны быть также средства, повышающие защитные реакции организма, и интенсивное лечение раневой поверхности вокруг свища.

Коррекцию гомеостаза и парентеральное питание проводят по схемам, ранее подробно изложенным. Коррекция гомеостаза улучшает состояние больного, повышает его защитные реакции. Хорошим дополнением для этих целей является применение метилурацила и других средств (элеутерококк, настойка корня женьшень, пантокрин), повышающих защитные реакции организма. Угнетения функции желез желудочно-кишечного тракта добиваются введением атропина (по мл 0,1%-ного раствора 2 раза в сутки под кожу), назначением двууглекислой соды (2-4 грамма в сутки per os). Б. А. Вицын рекомендует периодическое назначение опия (по 6-8 капель 3 раза в день в течение 10 дней).

Большое значение имеет диетотерапия. Питание надо осуществлять через рот и через отводящее колено свища с помощью катетера. Прекращать энтеральное питание не следует. Прием пищи рекомендуется 5-6 раз в сутки.

Обтуратор и погружная трубка для лечения свищей тонкой кишки

Обтуратор для лечения свищей тонкой кишки

Основные этапы операции по поводу свищей тонкой кишки

Б. А. Вицын придерживается диеты Н. К. Мюллера, предусматривающей питание 3 раза плотной и 2 раза жидкой пищей. Состав продуктов: мясные блюда - в виде паровых котлет, яйца всмятку, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, сливочное масло по 20-30 г. в пище, белый хлеб, сухари, печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), пудинг, вермишель, желе, муссы, кисели; витамины в виде соков или в чистом виде. Рациональную схему питания рекомендует 3. М. Эвенштейн (1974). Jonas (1953) пишет о хорошем эффекте кормления больных арахисом, намоченным в соленой воде, при исключении другой пищи.

Для механической задержки выделения кишечного содержимого применяют различные пелоты, погружные трубки и обтураторы, конструируя их, сообразуясь с особенностями свища. Здесь нужны элементы творчества, настойчивость и терпение, Для наглядности приведем некоторые рисунки из работ Б. А. Вицына (рис. 63, 64). Tremolieres и соавт. (1963) для нейтрализации протеолитических ферментов орошают область свища раствором молочной кислоты 4,5: 1000, кишечное содержимое постоянно отсасывают через трубку, вставленную в просвет кишки. Кроме того, больным назначают высококалорийную пищу, оставляющую мало шлаков, переливание крови, белковых препаратов, витаминов и инъекции атропина.

Большого внимания и забот требует лечение кожи вокруг свища. Предложено множество различных средств, предохраняющих кожу от переваривающего действия кишечного содержимого. Но все они недостаточно эффективны, требуют периодической замены, комбинированного применения.

Некоторые авторы (Б. А. Вицын; А. И. Борисов, 1967, и др.) пользуются открытым методом лечения свищей, применяя ванны и обеспечивая частичную эвакуацию содержимого из свища. А. И. Борисов для защиты кожи при высоких свищах пользуется пленкообразующей жидкостью СБВ-14.

Больные нуждаются в частых перевязках. Для получения положительного результата врач не должен отходить от больного. Для таких больных надо делать отдельный сестринский пост и выделять врача, предельно освобожденного от других обязанностей.

Обязательным условием лечения является борьба с воспалением тканей вокруг свища, которая осуществляется всеми предыдущими средствами лечения и может быть дополнена при надобности вскрытием затеков, назначением водорастворимых сульфаниламидных препаратов или, при особых показаниях, антибиотиков.

В течение всего лечения надо следить за функцией толстой кишки и своевременно освобождать ее от кала.

Под влиянием интенсивного консервативного лечения можно добиться заживления трубчатых свищей. Губовидные свищи, как правило, консервативному лечению не поддаются.

Предложено много методов оперативного лечения кишечных свищей. Не будем останавливаться на анализе этих методов и давать им оценки. Приведем лишь основные принципы, которые обеспечивают неизменный успех. Идя на операцию по поводу ища тонкой кишки, надо ясно помнить о необходимости бережной, щадящей техники операции, о резком угнетении регенеративных способностей тканей в очаге патологического процесса, о снижении защитных реакций больного и о необходимости обеспечения профилактики инфекции. Эти представления должны лежать в основе хирургического лечения.

Существуют внебрюшинные и внутрибрюшинные доступы при выполнении операций по поводу свищей тонкой кишки. Внебрюшинные доступы можно использовать только при небольших прямых трубчатых свищах, позволяющих сделать операцию без повреждения стенки свища.

Брюшную стенку тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина, затем вытирают насухо салфеткой и дважды смазывают йодом. Вокруг наружного отверстия свища накладывают кисетный шов из толстой капроновой нити, на свищ кладут марлевый шарик, слегка смоченный 2%-ным раствором хлорамина, и над шариком туго завязывают шов. Двумя сходящимися овальными разрезами рассекают ткани в 2 см от кисетного шва и послойно рассекают их, держась около свищевого хода, но не повреждая его. Свищ отсепаровывают до стенки кишки, которую выделяют из спаек на такой площади, которая позволит без труда иссечь свищ и наложить двухэтажный шов. Если это не удается, надо спокойно идти на расширение раны и вскрытие брюшной полости. Свищ иссекают, и рану кишки ушивают узловыми швами в два этажа, обеспечивая соприкосновение серозных оболочек. Для наложения швов мы пользуемся тонкой {0,01 см) монолитной капроновой нитью. В рану на 2 минуты помещают салфетку, обильно смоченную 0,5%-ным раствором хлорамина. В это время обрабатывают руки 2%-ным раствором хлорамина. Рану зашивают наглухо. В некоторых случаях можно оставить полоску перчаточной резины на сутки.

Губовидные свищи и большие трубчатые свищи подлежат оперативному лечению со стороны брюшной полости. После тщательной обработки передней брюшной стенки отгораживают простынями широкое операционное поле. На свищ кладут марлевую салфетку, смоченную 2%-ным раствором хлорамина (отжатую), и покрывают ее небольшим полотенцем. После этого еще раз отгораживают операционное поле, в которое теперь свищ не попадает. В зависимости от величины и локализации свища наиболее удобным разрезом широко вскрывают брюшную полость. Осторожно разъединяют спайки, предварительно инфильтрируя их раствором новокаина, и подходят к патологическому субстрату (петле кишки, конгломерату петель). Затем надо тщательно разобраться в соотношениях органов, четко определить приводящее и отводящее колена кишки и поближе к брюшной стенке каждое из них перевязать толстой ниткой, а в 2 см от лигатуры пережать зажимом Кохера. Затем, предохраняя брюшную полость отжатыми салфетками, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина, пересекают оба конца между лигатурой и зажимом, культи смазывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. Отгородив участок кишки, подлежащий удалению, салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, восстанавливают непрерывность кишки наложением анастомоза конец в конец (рис. 65). После этого вокруг уходящего отрезка кишки рассекают брюшину и частично мышцы: перевязывают сосуды, если наступило кровотечение, и вновь закрывают удаляемую часть кишки салфеткой с раствором хлорамина.

Далее один из ассистентов открывает область свища так, чтобы операционные ноля не сообщались (поднимается и удерживается вторым помощником полотенце, отгораживающее основное операционное поле); инструментами удаляют полотенце и салфетку; повторно обрабатывают операционное поле. В свищ плотно укладывают отжатую (после смачивания в 2%-ном растворе хлорамина) салфетку и делают окаймляющие свищ разрезы кожи и подкожной клетчатки. Узловыми швами над салфеткой сшивают внутренние края ран и полностью изолируют свищ. Далее, постепенно рассекая ткани, проникают в брюшную полость, иссекают препарат из брюшной стенки и удаляют его с салфеткой, подаваемой оперирующим хирургом вместе с препаратом со стороны брюшной полости. Иссекать препарат надо экономно, дабы не получить в последующем послеоперационной грыжи.

В брюшную полость вводят 150-200 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с 1000000 ЕЛ пенициллина и рану ушивают наглухо. При сомнениях в полноценном анастомозе и состоянии тканей можно оставить в качестве дренажей резиновые полоски и тонкие синтетические трубки.

Описанную методику невозможно применить при множественных свищах тонкой кишки, развившихся после эвентрации и повторного расхождения краев раны. В таких случаях надо идти на иссечение краев раны, выделение пораженных петель кишок и резецировать их в пределах здоровых тканей. Трудным бывает у этих больных ушивание раны брюшной стенки, а от этого зависит успех операции. При таких ситуациях мы накладываем п-образные швы, отступая от краев раны на 2—3 см и, отдавая дань опыту хирургов далекого прошлого, завязываем их на пуговицах.

Основываясь на приведенных принципах лечения и скрупулезно выполняя описанную технику операций, мы выполнили серию восстановительных операций очень тяжелым больным и не помним неудачи.

Кишечные свищи являются хирургической патологией, частота диагностирования которых постепенно увеличивается, поскольку все чаще происходит развитие недугов кишечника воспалительного характера. Суть проблемы заключается в том, что у взрослых или детей происходит формирование противоестественных соединяющих ходов между кишечником и другими органами, а также кожей.

Причина появления недуга лишь одна – некроз кишечной стенки, но к такому состоянию может привести большое количество предрасполагающих факторов.

Симптомы свищей кишечника будут зависеть от места их локализации, морфологического строения и того промежутка времени, который прошёл с момента их формирования.

Подтвердить диагноз можно только при помощи различных методов инструментального обследования пациента. Лечение патологии проводится хирургическими методами, но в дополнение будет применяться консервативная терапия.

Этиология

Свищ кишечника – это противоестественный полый свищевой ход, который связывает просвет кишечной трубки с иными полостями человеческого тела, близлежащими органами и кожей.

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне:

• острого воспаления в червеобразном отростке;
• туберкулёза кишок;
• дивертикула кишечника;
• ущемлённой грыжи;
• разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки;
• проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника;
• осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану;
• актиномикоза;
• лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания;
• продолжительного использования систем дренирования;
• синдрома Крона;
• врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

Классификация

Существует большое количество разделений подобного заболевания. Первая классификация предусматривает нескольких разновидностей недуга, в зависимости от этиологического фактора. Из этого следует, что кишечные свищи бывают:

• врождёнными – в подавляющем большинстве случаев являются следствием аномалий развития кишечной трубки или кишечно-пупочного протока. Такие патологические каналы могут соединять кишечник с такими органами – мошонка, мочевой пузырь и влагалище;
• приобретёнными – половина из них приходится на послеоперационные свищи, а вторая половина обуславливается другими этиологическими факторами;
• искусственными – это означает, что они создаются специально, для того чтобы обеспечить пациенту с тяжёлым недугом, полноценное питание через зонд, а также для проведения декомпрессии кишечника.

По месту расположения свищевые ходы бывают:

• высокими – аномалия локализуется возле дуоденального отростка или в брыжеечной зоне поражённого органа;
• средними;
• низкими – канал размещается возле терминального отдела тонкой кишки.

По морфологическим особенностям выделяют:

• наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные;
• внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов;
• смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

По степени сформированности патология делится на:

• сформированные свищи – имеют чётко выраженный свищевой ход. Подобная разновидность также носит название трубчатого свища;
• несформированные или губовидные свищи.

По пассажу кишечно-желудочного содержимого, новообразования делятся на:

• полные – содержимое кишечника выходит полностью;
• неполные – содержимое отходит частично.

Из свищевого канала может выходить:

• слизь;
• каловые массы;
• гной;
• смешанное отделяемое.

Симптоматика

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами - временем возникновения, местом образования и строением:

• сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
• внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
• высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
• наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
• прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
• низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
• послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
• провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
• опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

• билирубина;
• панкреатических соков;
• желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

• УЗИ брюшной полости;
• ФЭГДС;
• рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
• спиральная КТ;
• ирригоскопия;
• фистулография;
• фиброколоноскопия.

Лечение

Устранение подобного расстройства всегда начинается с назначения консервативных методов, которые включают в себя:

• восполнение недостатка жидкости;
• приведение в норму электролитного баланса;
• ликвидацию очага инфекции – при наличии гнойной раны или кожного дерматита;
• дезинтоксикацию;
• выполнение перевязок с применением гипертонических растворов, а также антисептических мазей;
• приём лекарственных препаратов, для снижения проявления симптомов;
• формирование барьера между кожей и отделяемым из канала – это достигается при помощи использования паст, клея или полимерных плёнок. Также проводят обкладывание свища салфетками, которые были смочены в яичном белке или молоке. Механическая защита достигается путём применения аспираторов и обтураторов, что препятствуют отхождению выделений;
• налаживание питания как энтерального, так и парентерального.

Такие терапевтические методы также применяются для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение кишечных свищей предполагает их иссечение хода одновременно с поражённой зоной этого органа и наложение анастомоза.

После операции необходимо соблюдать вышеуказанные рекомендации.

Профилактика и прогноз

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.

Похожие материалы

Свищ прямой кишки (син. прямокишечный свищ, парапроктит, фистула прямой кишки) - патологический свищевой ход, который в норме отсутствует у людей. Заболевание имеет только хроническое течение, отчего характеризуется чередованием фаз обострения и ремиссии. Может развиваться у людей любого пола и возраста.

Дивертикулы пищевода – патологический процесс, который характеризуется деформированием стенки пищевода и выпячиванием всех её слоёв в виде мешочка в сторону средостения. В медицинской литературе дивертикул пищевода также имеет ещё одно название – эзофагеальный дивертикул. В гастроэнтерологии на долю именно такой локализации мешковидного выпячивания приходится около сорока процентов случаев. Чаще всего патология диагностируется у представителей мужского пола, которые перешагнули пятидесятилетний рубеж. Но также стоит отметить, что обычно у таких лиц имеется один или несколько предрасполагающих факторов - язвенная болезнь желудка, холецистит и прочие. Код по МКБ 10 – приобретённый тип K22.5, дивертикул пищевода - Q39.6.

Дистальный эзофагит – патологическое состояние, которое характеризуется прогрессированием воспалительного процесса в нижнем отделе пищеводной трубки (расположенном ближе к желудку). Такое заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме, и часто является не основным, а сопутствующим патологическим состоянием. Острый или хронический дистальный эзофагит может развиться у любого человека – ни возрастная категория, ни половая принадлежность роли не играют. Медицинская же статистика такова, что чаще патология прогрессирует у людей трудоспособного возраста, а также у пожилых.

Кандидозный эзофагит – патологическое состояние, при котором наблюдается поражение стенок этого органа грибками из рода Кандида. Чаще всего они поражают сначала слизистую ротовой полости (начальный отдел пищеварительной системы), после чего проникают в пищевод, где начинают активно размножаться, тем самым провоцируя проявление характерной клинической картины. Ни гендерная принадлежность, ни возрастная категория не влияет на развитие патологического состояния. Симптомы кандидозного эзофагита могут проявиться как у маленьких детей, так и взрослых людей из средней и старшей возрастной группы.